Derrame Pleural
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  • 1. DERRAME PLEURAL
    • Normal
    • - Volumen y composición de líquido
    • pleural se mantiene constante
    • - Balance de presiones hidrostática y oncótica
    • - Permeabilidad de capilares pleurales
    • y linfáticos
  • 2. DERRAME PLEURAL
    • Normal
    • - Pleura parietal Arterias sistémicas
    • - Pleura visceral Arterias bronquiales
    • - Intercambio de líquido y proteínas se lleva a
    • cabo casi totalmente en pleura parietal
  • 3. DERRAME PLEURAL
    • Normal
    • - Tasa formación líquido pleural es de 0.01 ml/kg/hora
    • - Capacidad de absorción 0.20 ml/kg/hora
  • 4. DERRAME PLEURAL
    • Normal
    • Aproximadamente 3 ml de líquido.
    • Objetivo: lubricar desplazamiento pleura parietal y visceral.
  • 5. PONER FOTO DE ULTRASONIDO NORMAL DE PLEURA DEL BREATHE
  • 6. DERRAME PLEURAL
    • - Factores que condicionan acumulación líquido
    • Presiones venas pulmonares sistémicas
    • Permeabilidad microcirculación pleural
    • Presión oncótica en:
    • - Líquido pleural
    • - Circulación pleural
    • - Linfáticos
  • 7. P Hidro P Hidro P. onco P. onco VASO PLEURAL
  • 8.  
  • 9. DERRAME PLEURAL
    • - Estos factores se engloban en ecuación Starling.
    • QT=KF [(Pmv - Ppmv) –  (  mv -  pmv)
    • - Excepto:
    • Líquido ascitis
    • Obstrucción linfática
  • 10. Starling
    • 3 elementos:
    • Directamente proporcional a presión hidrostática
    • Inversamente proporcional a presión oncótica.
    • Ambos dependientes de coeficiente de filtración.
  • 11. P Hidro P Hidro Insuficiencia cardíaca P. Hidrostática Sobrecarga de volumen Insuficiencia renal
  • 12. P Oncótica P Oncótica P. Hidrostática Sd. nefrótico Desnutrición Cirrosis
  • 13. Permeabilidad capilar Neoplasias autoinmune Neumonía TEP
  • 14. DERRAME PLEURAL
    • - ¿De donde puede provenir el líquido?
    • - Espacios intersticiales del pulmón
    • - Capilares pleura parietal
    • - Capilares pleura visceral
    • - Cavidad peritoneal
  • 15. DERRAME PLEURAL
    • Líquido se acumula primero en:
    • Seno costodiafragmático posterior
    • Para obliterar seno C - D posterior
      • Al menos 150 ml
    • Obliterar seno C - D lateral
      • 200 – 300 ml
  • 16.  
  • 17.  
  • 18. DERRAME PLEURAL
    • CRITERIOS EXUDADO
  • 19. Criterios de Light
    • Tasa LDH pleura/LDH sérica > 0.6
    • Tasa proteínas pleura/proteínas suero > 0.5
    • LDH > 2/3 valor sérico normal
    Light RW. Ann Intern Med 1972;77: 507-513
  • 20. ¿qué les llama la atención?
    • Que se repiten 2 elementos.
    • Cuando se crean modelos que combinan diferentes pruebas se evita en lo posible repetir dos pruebas que miden el mismo elemento en el mismo paciente.
  • 21.
    • De aquí que sea lo mismo aplicar uno u otro criterio sobre DHL.
    • ¿cómo evalúan la eficacia de los criterios de Light?
  • 22. Principios
    • Una sola prueba tiene mayor especificidad y menor sensibilidad.
    • Los modelos que combinan varias pruebas aumentan sensibilidad y disminuyen especificidad.
    • ¿qué les interesa más en una etapa inicial en que catalogarán un derrame como exudado o trasudado
  • 23.
    • La prueba aislada con mayor precisión es la DHL de líquido pleural
    • Nivel de corte de 163 (> 82% del límite superior normal en suero).
    • Área bajo la curva de 0.89.
  • 24. Joseph J, Sahn S. Thorax 2001; 56: 867-870
  • 25. Criterios de Light
    • Sensibilidad: 97.9%
    • Especificidad: 74.3%
    • Implica toma de muestras de líquido pleural
    • Toma de muestras de sangre
    • Al mismo tiempo (sin intervención terapéutica que pueda modificar composición de líquido pleural)
  • 26.
    • Esto significa que (especificidad de 75%):
    • 15 a 25% en terreno clínico, de los derrames serán clasificados como exudados cuando en realidad son trasudados.
    • Lo que primero me interesa es que no se me escape ningún exudado.
  • 27.
    • Debido a que la mayoría de las pruebas aisladas tienen características operacionales similares.
    • Se pueden utilizar en diversas combinaciones para mejorar su eficiencia en el terreno clínico.
  • 28. Heffner JE, Chest 1997;111: 970-79
  • 29. MODELOS CON COMBINACIONES
  • 30. ¿qué ventajas ofrece?
    • Evita tomar muestra de sangre.
    • Comodidad
    • Costo
    • Misma sensibilidad y especificidad
  • 31. Modelo propuesto
    • Proteínas en líquido pleural > 2.9 mg/dl.
    • DHL > 67% del límite superior al normal en suero.
    • Colesterol en líquido pleural > 45mg/dl
    • Misma sensibilidad y especificidad que criterios de Light.
  • 32.
    • Por supuesto:
    • Siempre clasificará en forma errónea algunos trasudados.
    • 15-20% de falsos positivos
  • 33. Principio
    • Utilizar el abordaje Bayesiano
    • Enfatiza que:
    • El valor de una prueba diagnóstica está limitado a aumentar o disminuir la sospecha clínica pretest de la sospecha de una condición clínica.
  • 34. DERRAME PLEURAL
    • - Radiografía más sensible
    • para detectar derrame pequeño
    • 1o. Decúbito lateral
    • 2o. Lateral
  • 35. DERRAME PLEURAL
    • - El ejercicio clínico de >utilidad
    • derrame pleural
    • - Construir diagnóstico diferencial
    • - Toracocentesis estudio inicial
  • 36. DERRAME PLEURAL
    • - Trasudado
    • - No más estudios
    • - No enfermedad pleural
    • - Derrame reflejo de enfermedad sistémica
    • - Presión oncótica
    • Presión hidrostática
    • Ascitis
    • - Exudado Permeabilidad capilares pleurales
  • 37. TRASUDADOS
    • I. Cardíaca
    • Hidrotórax hepático
    • Sd. nefrótico
    • Diálisis peritoneal
    • Hipoalbuminemia
    • Urinotórax
    • Atelectasia
    • Pericarditis constrictiva
    • Pulmón atrapado
    • Obstrucción venosa
    • Malignidad
    • TEP
    • Hipotiroidismo
    • Sarcoidosis
    Siempre trasudados Exudados que pueden ser trasudados
  • 38. EXUDADO
    • Implica patología que afecta espacio pleural.
    • Requiere de estudio del espacio pleural.
    • Estudios invasivos (biopsia cerrada o abierta, toracoscopia, toracotomía).
  • 39. DERRAME PLEURAL
    • Exudado Trasudado
    • Toracocentesis >10mm decúbito lateral
  • 40. DERRAME PLEURAL
    • - Causa más común
    • 1o. Insuficiencia cardíaca congestiva
    • 2o. Neumonía
    • 3o. Neoplasia
    • 4o. TEP
  • 41. ABORDAJE INICIAL
    • El cuadro clínico
    • +
    • EF
    • +
    • Análisis de líquido
    • DIAGNÓSTICO EN 75%
  • 42. PASO INICIAL
    • Cuadro clínico:
      • Fiebre
      • Dolor pleurítico
      • Tos, expectoración purulenta o hemoptoica
    • Leucocitosis
  • 43. ESTUDIO
    • Exploración física:
      • Enfermedad sistémica
      • Plétora yugular, galope, edema de MsIs (Sd. HT venosa sistémica e IC).
      • Insuficiencia hepática.
      • Enfermedad renal.
      • Neoplasia con afección sistémica.
      • TB, hongos (hígado, bazo, piel).
  • 44. ESTUDIO
    • Estudios complementarios:
      • Rx de tórax PA, lateral, decúbito lateral.
      • TAC de tórax.
      • US de tórax.
      • Análisis especiales líquido pleural.
      • Biopsia pleural cerrada.
      • Biopsia pleural abierta
      • Toracoscopia.
  • 45.  
  • 46.  
  • 47.  
  • 48.  
  • 49.  
  • 50.  
  • 51.  
  • 52.  
  • 53.  
  • 54.  
  • 55.  
  • 56.  
  • 57. DERRAME PLEURAL
    • ¿ Toracocentesis siempre indicada ?
  • 58. DERRAME PLEURAL
    • Insuficiencia cardíaca con derrame bilateral simétrico
    • Insuficiencia renal
    • - Asimétrico, fiebre o dolor pleurítico
  • 59. DERRAME PLEURAL
    • Masc. insuficiencia cardíaca derrame pleural bilateral asimétrico
    • - Líquido sanguinoliento derecho
    • - pH 7.4 células 2,000 PMN 89% prot. 5gr. LDH
    • 300
    • - Dolor pleurítico agudo
  • 60.  
  • 61. DERRAME PLEURAL
    • TEP
  • 62.  
  • 63. DERRAME PLEURAL
    • - Aspecto
    • - Líquido sanguinoliento Neoplasia
    • TEP
    • Muy raro TB
    • - Amarillo - verdoso AR
    • - Blanco lechoso Quilotórax
  • 64.  
  • 65. DERRAME PLEURAL
    • Masc 58 años, DMNID.
    • Cuadro agudo, tos, expectoración amarilla, disnea
    • Rx: derrame pleural 30% htx derecho
    • Líquido: pH 7.1
    • Glucosa 40 mg%
    • DHL 1000
    • Proteínas 5 gr
    • Células 10,000
    • 85% PMN
  • 66.  
  • 67. DERRAME PLEURAL
    • Derrame paraneumínico complicado
    • GLC>40 mg% DHL >1000 pH< 7.2
    • Drenar ya que posibilidad de progresar a empiema es alta
  • 68. DERRAME PLEURAL
    • Derrame paraneumónico
      • Bacterias llegan a espacio pleural
      • Inflamación
      • Metabolismo bacteriano:
            • CO 2 pH
            • DHL
            • Glucosa
  • 69.  
  • 70. Derrame paraneumónico
    • Espacio pleural es dinámico.
    • En infecciones es aún más dinámico.
    • Empiema transcurso de horas.
    • Multiloculado transcurso de horas
  • 71. Derrame paraneumónico
    • ¿Qué actitud tomar?
    • Si el derrame es pequeño:10-20%.
    • Observar.
    • Rx de tórax al día siguiente o antes si empeora dolor pleural.
    • ¿Si aumenta líquido pleural?
    toracocentesis
  • 72. Derrame paraneumónico
    • Si el derrame es 30% o más (10 mm en decúbito lateral)
    • Toracocentesis en el momento.
    • Glc < 40 mg/dl
    • DHL > 1000
    • Leucocitos > 8,000-10,000
    • Drenar completamente
    Glucosa > peso
  • 73. Derrame paraneumónico
    • ¿Objetivo?
    • Adelantarme a las complicaciones
    • Espacio muy dinámico.
    • Cambios importantes pueden ocurrir en horas
  • 74. Derrame paraneumónico
    • ¿Qué diferencia hace el adelantarme a complicaciones?
    • Drenar un derrame antes de que se formen septos de fibrina.
    • Evite una cirugía
  • 75.  
  • 76.  
  • 77.  
  • 78.  
  • 79.  
  • 80.  
  • 81.  
  • 82.  
  • 83.  
  • 84.  
  • 85.  
  • 86.  
  • 87.  
  • 88.  
  • 89. DERRAME PLEURAL
    • Fem. 80 años. Disnea de grandes esfuerzos, inapetencia, DMNID
    • Rx: derrame pleural derecho 80%
    • Líquido: pH 7.4
    • DHL 500
    • Glucosa 60 mg%
    • Células 4000
    • Linfocitos 90%
  • 90.  
  • 91. Derrame pleural masivo
    • 70% neoplasias.
    • Otras:
      • TB
      • Otras infecciones
      • Hidrotórax hepático
      • Diálisis
  • 92. DERRAME PLEURAL
    • Dx: TB pleural
    • Células 4000 > 90% linfocitos
    • Dx diferencial: neoplasia vs TB
    • ¿Qué estudio realizarían?
  • 93. DERRAME PLEURAL
    • Dx malignidad
    • 1. Citología líquido pleural 60 - 70%
    • 75-85%
    • 2. Biopsia cerrada 20 - 30%
    • 3. Biopsia toracoscopía 95%
  • 94. DERRAME PLEURAL
    • Dx TB
      • BAAR líquido 5-10%
      • Cultivo líquido 30%
      • Granulomas biopsia 60%
      • 85%
      • Cultivo biopsia 65%
      • ADA 85-90% Muy específico
  • 95. DERRAME PLEURAL
    • ¿Por qué TB?
      • Derrame pleural hipersensibilidad
      • DHL no tan alta
      • Glucosa 80% normal
      • pH genralmente normal
      • Células linfocitos> 90%
  • 96.  
  • 97.  
  • 98.  
  • 99. CASOS MENOS FRECUENTES
  • 100.  
  • 101.  
  • 102.  
  • 103. Obstrucción venosa , vena braquiocefálica izq distal a desembocadura de conducto torácico Muthuswamy P, Alausa M, Reilly B. Clinical problem-solving. The effusion that would not go away.N Engl J Med. 2001 Sep 6;345(10):756-9.
  • 104.  
  • 105. Urinotórax: Creatinina líquido pleural/creatinina sérica >1
  • 106.  
  • 107.  
  • 108.  
  • 109.  
  • 110.