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    Derrame Pleural Derrame Pleural Presentation Transcript

    • DERRAME PLEURAL
      • Normal
      • - Volumen y composición de líquido
      • pleural se mantiene constante
      • - Balance de presiones hidrostática y oncótica
      • - Permeabilidad de capilares pleurales
      • y linfáticos
    • DERRAME PLEURAL
      • Normal
      • - Pleura parietal Arterias sistémicas
      • - Pleura visceral Arterias bronquiales
      • - Intercambio de líquido y proteínas se lleva a
      • cabo casi totalmente en pleura parietal
    • DERRAME PLEURAL
      • Normal
      • - Tasa formación líquido pleural es de 0.01 ml/kg/hora
      • - Capacidad de absorción 0.20 ml/kg/hora
    • DERRAME PLEURAL
      • Normal
      • Aproximadamente 3 ml de líquido.
      • Objetivo: lubricar desplazamiento pleura parietal y visceral.
    • PONER FOTO DE ULTRASONIDO NORMAL DE PLEURA DEL BREATHE
    • DERRAME PLEURAL
      • - Factores que condicionan acumulación líquido
      • Presiones venas pulmonares sistémicas
      • Permeabilidad microcirculación pleural
      • Presión oncótica en:
      • - Líquido pleural
      • - Circulación pleural
      • - Linfáticos
    • P Hidro P Hidro P. onco P. onco VASO PLEURAL
    •  
    • DERRAME PLEURAL
      • - Estos factores se engloban en ecuación Starling.
      • QT=KF [(Pmv - Ppmv) –  (  mv -  pmv)
      • - Excepto:
      • Líquido ascitis
      • Obstrucción linfática
    • Starling
      • 3 elementos:
      • Directamente proporcional a presión hidrostática
      • Inversamente proporcional a presión oncótica.
      • Ambos dependientes de coeficiente de filtración.
    • P Hidro P Hidro Insuficiencia cardíaca P. Hidrostática Sobrecarga de volumen Insuficiencia renal
    • P Oncótica P Oncótica P. Hidrostática Sd. nefrótico Desnutrición Cirrosis
    • Permeabilidad capilar Neoplasias autoinmune Neumonía TEP
    • DERRAME PLEURAL
      • - ¿De donde puede provenir el líquido?
      • - Espacios intersticiales del pulmón
      • - Capilares pleura parietal
      • - Capilares pleura visceral
      • - Cavidad peritoneal
    • DERRAME PLEURAL
      • Líquido se acumula primero en:
      • Seno costodiafragmático posterior
      • Para obliterar seno C - D posterior
        • Al menos 150 ml
      • Obliterar seno C - D lateral
        • 200 – 300 ml
    •  
    •  
    • DERRAME PLEURAL
      • CRITERIOS EXUDADO
    • Criterios de Light
      • Tasa LDH pleura/LDH sérica > 0.6
      • Tasa proteínas pleura/proteínas suero > 0.5
      • LDH > 2/3 valor sérico normal
      Light RW. Ann Intern Med 1972;77: 507-513
    • ¿qué les llama la atención?
      • Que se repiten 2 elementos.
      • Cuando se crean modelos que combinan diferentes pruebas se evita en lo posible repetir dos pruebas que miden el mismo elemento en el mismo paciente.
      • De aquí que sea lo mismo aplicar uno u otro criterio sobre DHL.
      • ¿cómo evalúan la eficacia de los criterios de Light?
    • Principios
      • Una sola prueba tiene mayor especificidad y menor sensibilidad.
      • Los modelos que combinan varias pruebas aumentan sensibilidad y disminuyen especificidad.
      • ¿qué les interesa más en una etapa inicial en que catalogarán un derrame como exudado o trasudado
      • La prueba aislada con mayor precisión es la DHL de líquido pleural
      • Nivel de corte de 163 (> 82% del límite superior normal en suero).
      • Área bajo la curva de 0.89.
    • Joseph J, Sahn S. Thorax 2001; 56: 867-870
    • Criterios de Light
      • Sensibilidad: 97.9%
      • Especificidad: 74.3%
      • Implica toma de muestras de líquido pleural
      • Toma de muestras de sangre
      • Al mismo tiempo (sin intervención terapéutica que pueda modificar composición de líquido pleural)
      • Esto significa que (especificidad de 75%):
      • 15 a 25% en terreno clínico, de los derrames serán clasificados como exudados cuando en realidad son trasudados.
      • Lo que primero me interesa es que no se me escape ningún exudado.
      • Debido a que la mayoría de las pruebas aisladas tienen características operacionales similares.
      • Se pueden utilizar en diversas combinaciones para mejorar su eficiencia en el terreno clínico.
    • Heffner JE, Chest 1997;111: 970-79
    • MODELOS CON COMBINACIONES
    • ¿qué ventajas ofrece?
      • Evita tomar muestra de sangre.
      • Comodidad
      • Costo
      • Misma sensibilidad y especificidad
    • Modelo propuesto
      • Proteínas en líquido pleural > 2.9 mg/dl.
      • DHL > 67% del límite superior al normal en suero.
      • Colesterol en líquido pleural > 45mg/dl
      • Misma sensibilidad y especificidad que criterios de Light.
      • Por supuesto:
      • Siempre clasificará en forma errónea algunos trasudados.
      • 15-20% de falsos positivos
    • Principio
      • Utilizar el abordaje Bayesiano
      • Enfatiza que:
      • El valor de una prueba diagnóstica está limitado a aumentar o disminuir la sospecha clínica pretest de la sospecha de una condición clínica.
    • DERRAME PLEURAL
      • - Radiografía más sensible
      • para detectar derrame pequeño
      • 1o. Decúbito lateral
      • 2o. Lateral
    • DERRAME PLEURAL
      • - El ejercicio clínico de >utilidad
      • derrame pleural
      • - Construir diagnóstico diferencial
      • - Toracocentesis estudio inicial
    • DERRAME PLEURAL
      • - Trasudado
      • - No más estudios
      • - No enfermedad pleural
      • - Derrame reflejo de enfermedad sistémica
      • - Presión oncótica
      • Presión hidrostática
      • Ascitis
      • - Exudado Permeabilidad capilares pleurales
    • TRASUDADOS
      • I. Cardíaca
      • Hidrotórax hepático
      • Sd. nefrótico
      • Diálisis peritoneal
      • Hipoalbuminemia
      • Urinotórax
      • Atelectasia
      • Pericarditis constrictiva
      • Pulmón atrapado
      • Obstrucción venosa
      • Malignidad
      • TEP
      • Hipotiroidismo
      • Sarcoidosis
      Siempre trasudados Exudados que pueden ser trasudados
    • EXUDADO
      • Implica patología que afecta espacio pleural.
      • Requiere de estudio del espacio pleural.
      • Estudios invasivos (biopsia cerrada o abierta, toracoscopia, toracotomía).
    • DERRAME PLEURAL
      • Exudado Trasudado
      • Toracocentesis >10mm decúbito lateral
    • DERRAME PLEURAL
      • - Causa más común
      • 1o. Insuficiencia cardíaca congestiva
      • 2o. Neumonía
      • 3o. Neoplasia
      • 4o. TEP
    • ABORDAJE INICIAL
      • El cuadro clínico
      • +
      • EF
      • +
      • Análisis de líquido
      • DIAGNÓSTICO EN 75%
    • PASO INICIAL
      • Cuadro clínico:
        • Fiebre
        • Dolor pleurítico
        • Tos, expectoración purulenta o hemoptoica
      • Leucocitosis
    • ESTUDIO
      • Exploración física:
        • Enfermedad sistémica
        • Plétora yugular, galope, edema de MsIs (Sd. HT venosa sistémica e IC).
        • Insuficiencia hepática.
        • Enfermedad renal.
        • Neoplasia con afección sistémica.
        • TB, hongos (hígado, bazo, piel).
    • ESTUDIO
      • Estudios complementarios:
        • Rx de tórax PA, lateral, decúbito lateral.
        • TAC de tórax.
        • US de tórax.
        • Análisis especiales líquido pleural.
        • Biopsia pleural cerrada.
        • Biopsia pleural abierta
        • Toracoscopia.
    •  
    •  
    •  
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    • DERRAME PLEURAL
      • ¿ Toracocentesis siempre indicada ?
    • DERRAME PLEURAL
      • Insuficiencia cardíaca con derrame bilateral simétrico
      • Insuficiencia renal
      • - Asimétrico, fiebre o dolor pleurítico
    • DERRAME PLEURAL
      • Masc. insuficiencia cardíaca derrame pleural bilateral asimétrico
      • - Líquido sanguinoliento derecho
      • - pH 7.4 células 2,000 PMN 89% prot. 5gr. LDH
      • 300
      • - Dolor pleurítico agudo
    •  
    • DERRAME PLEURAL
      • TEP
    •  
    • DERRAME PLEURAL
      • - Aspecto
      • - Líquido sanguinoliento Neoplasia
      • TEP
      • Muy raro TB
      • - Amarillo - verdoso AR
      • - Blanco lechoso Quilotórax
    •  
    • DERRAME PLEURAL
      • Masc 58 años, DMNID.
      • Cuadro agudo, tos, expectoración amarilla, disnea
      • Rx: derrame pleural 30% htx derecho
      • Líquido: pH 7.1
      • Glucosa 40 mg%
      • DHL 1000
      • Proteínas 5 gr
      • Células 10,000
      • 85% PMN
    •  
    • DERRAME PLEURAL
      • Derrame paraneumínico complicado
      • GLC>40 mg% DHL >1000 pH< 7.2
      • Drenar ya que posibilidad de progresar a empiema es alta
    • DERRAME PLEURAL
      • Derrame paraneumónico
        • Bacterias llegan a espacio pleural
        • Inflamación
        • Metabolismo bacteriano:
              • CO 2 pH
              • DHL
              • Glucosa
    •  
    • Derrame paraneumónico
      • Espacio pleural es dinámico.
      • En infecciones es aún más dinámico.
      • Empiema transcurso de horas.
      • Multiloculado transcurso de horas
    • Derrame paraneumónico
      • ¿Qué actitud tomar?
      • Si el derrame es pequeño:10-20%.
      • Observar.
      • Rx de tórax al día siguiente o antes si empeora dolor pleural.
      • ¿Si aumenta líquido pleural?
      toracocentesis
    • Derrame paraneumónico
      • Si el derrame es 30% o más (10 mm en decúbito lateral)
      • Toracocentesis en el momento.
      • Glc < 40 mg/dl
      • DHL > 1000
      • Leucocitos > 8,000-10,000
      • Drenar completamente
      Glucosa > peso
    • Derrame paraneumónico
      • ¿Objetivo?
      • Adelantarme a las complicaciones
      • Espacio muy dinámico.
      • Cambios importantes pueden ocurrir en horas
    • Derrame paraneumónico
      • ¿Qué diferencia hace el adelantarme a complicaciones?
      • Drenar un derrame antes de que se formen septos de fibrina.
      • Evite una cirugía
    •  
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    • DERRAME PLEURAL
      • Fem. 80 años. Disnea de grandes esfuerzos, inapetencia, DMNID
      • Rx: derrame pleural derecho 80%
      • Líquido: pH 7.4
      • DHL 500
      • Glucosa 60 mg%
      • Células 4000
      • Linfocitos 90%
    •  
    • Derrame pleural masivo
      • 70% neoplasias.
      • Otras:
        • TB
        • Otras infecciones
        • Hidrotórax hepático
        • Diálisis
    • DERRAME PLEURAL
      • Dx: TB pleural
      • Células 4000 > 90% linfocitos
      • Dx diferencial: neoplasia vs TB
      • ¿Qué estudio realizarían?
    • DERRAME PLEURAL
      • Dx malignidad
      • 1. Citología líquido pleural 60 - 70%
      • 75-85%
      • 2. Biopsia cerrada 20 - 30%
      • 3. Biopsia toracoscopía 95%
    • DERRAME PLEURAL
      • Dx TB
        • BAAR líquido 5-10%
        • Cultivo líquido 30%
        • Granulomas biopsia 60%
        • 85%
        • Cultivo biopsia 65%
        • ADA 85-90% Muy específico
    • DERRAME PLEURAL
      • ¿Por qué TB?
        • Derrame pleural hipersensibilidad
        • DHL no tan alta
        • Glucosa 80% normal
        • pH genralmente normal
        • Células linfocitos> 90%
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    • CASOS MENOS FRECUENTES
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    • Obstrucción venosa , vena braquiocefálica izq distal a desembocadura de conducto torácico Muthuswamy P, Alausa M, Reilly B. Clinical problem-solving. The effusion that would not go away.N Engl J Med. 2001 Sep 6;345(10):756-9.
    •  
    • Urinotórax: Creatinina líquido pleural/creatinina sérica >1
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