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DERRAME PLEURAL <ul><li>- Factores que condicionan acumulación líquido </li></ul><ul><li>Presiones venas pulmonares sistém...
P Hidro P Hidro P. onco P. onco VASO PLEURAL
 
DERRAME PLEURAL <ul><li>- Estos factores se engloban en ecuación Starling. </li></ul><ul><li>QT=KF   [(Pmv - Ppmv) –   (...
Starling <ul><li>3 elementos: </li></ul><ul><li>Directamente proporcional a presión hidrostática </li></ul><ul><li>Inversa...
P Hidro P Hidro Insuficiencia cardíaca P. Hidrostática Sobrecarga de volumen Insuficiencia renal
P Oncótica P Oncótica P. Hidrostática Sd. nefrótico Desnutrición Cirrosis
Permeabilidad capilar Neoplasias autoinmune Neumonía TEP
DERRAME PLEURAL <ul><li>- ¿De donde puede provenir el líquido? </li></ul><ul><li>- Espacios intersticiales del pulmón </li...
DERRAME PLEURAL <ul><li>Líquido se acumula primero en: </li></ul><ul><li>Seno costodiafragmático posterior </li></ul><ul><...
 
 
DERRAME PLEURAL <ul><li>CRITERIOS EXUDADO </li></ul>
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Joseph J, Sahn S. Thorax 2001; 56: 867-870
Criterios de Light <ul><li>Sensibilidad: 97.9% </li></ul><ul><li>Especificidad: 74.3% </li></ul><ul><li>Implica toma de mu...
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<ul><li>Debido a que la mayoría de las pruebas aisladas tienen características operacionales similares. </li></ul><ul><li>...
Heffner JE, Chest 1997;111: 970-79
MODELOS CON  COMBINACIONES
¿qué ventajas ofrece? <ul><li>Evita tomar muestra de sangre. </li></ul><ul><li>Comodidad </li></ul><ul><li>Costo </li></ul...
Modelo propuesto <ul><li>Proteínas en líquido pleural > 2.9 mg/dl. </li></ul><ul><li>DHL > 67% del límite superior al norm...
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DERRAME PLEURAL <ul><li>-  Trasudado </li></ul><ul><li>-  No más estudios </li></ul><ul><li>- No enfermedad pleural </li><...
TRASUDADOS <ul><li>I. Cardíaca </li></ul><ul><li>Hidrotórax hepático </li></ul><ul><li>Sd. nefrótico </li></ul><ul><li>Diá...
EXUDADO <ul><li>Implica patología que afecta espacio pleural. </li></ul><ul><li>Requiere de estudio del espacio pleural. <...
DERRAME PLEURAL <ul><li>Exudado  Trasudado </li></ul><ul><li>Toracocentesis  >10mm decúbito lateral </li></ul>
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ABORDAJE INICIAL <ul><li>El cuadro clínico </li></ul><ul><li>+ </li></ul><ul><li>EF </li></ul><ul><li>+ </li></ul><ul><li>...
PASO INICIAL <ul><li>Cuadro clínico: </li></ul><ul><ul><li>Fiebre </li></ul></ul><ul><ul><li>Dolor pleurítico </li></ul></...
ESTUDIO <ul><li>Exploración física: </li></ul><ul><ul><li>Enfermedad sistémica </li></ul></ul><ul><ul><li>Plétora yugular,...
ESTUDIO <ul><li>Estudios complementarios: </li></ul><ul><ul><li>Rx de tórax PA, lateral, decúbito lateral. </li></ul></ul>...
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DERRAME PLEURAL <ul><li>¿  Toracocentesis siempre indicada ? </li></ul>
DERRAME PLEURAL <ul><li>Insuficiencia cardíaca con derrame bilateral simétrico </li></ul><ul><li>Insuficiencia renal </li>...
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DERRAME PLEURAL <ul><li>Derrame paraneumónico </li></ul><ul><ul><li>Bacterias llegan a espacio pleural </li></ul></ul><ul>...
 
Derrame paraneumónico <ul><li>Espacio pleural es dinámico. </li></ul><ul><li>En infecciones es aún más dinámico. </li></ul...
Derrame paraneumónico <ul><li>¿Qué actitud tomar? </li></ul><ul><li>Si el derrame es pequeño:10-20%. </li></ul><ul><li>Obs...
Derrame paraneumónico <ul><li>Si el derrame es 30% o más (10 mm en decúbito lateral) </li></ul><ul><li>Toracocentesis en e...
Derrame paraneumónico <ul><li>¿Objetivo? </li></ul><ul><li>Adelantarme a las complicaciones </li></ul><ul><li>Espacio muy ...
Derrame paraneumónico <ul><li>¿Qué diferencia hace el adelantarme a complicaciones? </li></ul><ul><li>Drenar un derrame an...
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DERRAME PLEURAL <ul><li>Fem. 80 años.  Disnea de grandes esfuerzos, inapetencia, DMNID </li></ul><ul><li>Rx: derrame pleur...
 
Derrame pleural masivo <ul><li>70% neoplasias. </li></ul><ul><li>Otras: </li></ul><ul><ul><li>TB </li></ul></ul><ul><ul><l...
DERRAME PLEURAL <ul><li>Dx: TB pleural </li></ul><ul><li>Células 4000  > 90% linfocitos </li></ul><ul><li>Dx diferencial: ...
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DERRAME PLEURAL <ul><li>¿Por qué TB? </li></ul><ul><ul><li>Derrame pleural  hipersensibilidad </li></ul></ul><ul><ul><li>D...
 
 
 
CASOS MENOS FRECUENTES
 
 
 
Obstrucción venosa , vena braquiocefálica izq distal a  desembocadura de conducto torácico Muthuswamy P, Alausa M, Reilly ...
 
Urinotórax: Creatinina líquido pleural/creatinina sérica >1
 
 
 
 
 
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Derrame Pleural

  1. 1. DERRAME PLEURAL <ul><li>Normal </li></ul><ul><li>- Volumen y composición de líquido </li></ul><ul><li> pleural se mantiene constante </li></ul><ul><li>- Balance de presiones hidrostática y oncótica </li></ul><ul><li>- Permeabilidad de capilares pleurales </li></ul><ul><li> y linfáticos </li></ul><ul><li> </li></ul>
  2. 2. DERRAME PLEURAL <ul><li>Normal </li></ul><ul><li>- Pleura parietal Arterias sistémicas </li></ul><ul><li>- Pleura visceral Arterias bronquiales </li></ul><ul><li>- Intercambio de líquido y proteínas se lleva a </li></ul><ul><li>cabo casi totalmente en pleura parietal </li></ul><ul><li> </li></ul>
  3. 3. DERRAME PLEURAL <ul><li>Normal </li></ul><ul><li>- Tasa formación líquido pleural es de 0.01 ml/kg/hora </li></ul><ul><li>- Capacidad de absorción 0.20 ml/kg/hora </li></ul>
  4. 4. DERRAME PLEURAL <ul><li>Normal </li></ul><ul><li>Aproximadamente 3 ml de líquido. </li></ul><ul><li>Objetivo: lubricar desplazamiento pleura parietal y visceral. </li></ul>
  5. 5. PONER FOTO DE ULTRASONIDO NORMAL DE PLEURA DEL BREATHE
  6. 6. DERRAME PLEURAL <ul><li>- Factores que condicionan acumulación líquido </li></ul><ul><li>Presiones venas pulmonares sistémicas </li></ul><ul><li>Permeabilidad microcirculación pleural </li></ul><ul><li>Presión oncótica en: </li></ul><ul><li>- Líquido pleural </li></ul><ul><li>- Circulación pleural </li></ul><ul><li>- Linfáticos </li></ul>
  7. 7. P Hidro P Hidro P. onco P. onco VASO PLEURAL
  8. 9. DERRAME PLEURAL <ul><li>- Estos factores se engloban en ecuación Starling. </li></ul><ul><li>QT=KF [(Pmv - Ppmv) –  (  mv -  pmv) </li></ul><ul><li>- Excepto: </li></ul><ul><li>Líquido ascitis </li></ul><ul><li>Obstrucción linfática </li></ul>
  9. 10. Starling <ul><li>3 elementos: </li></ul><ul><li>Directamente proporcional a presión hidrostática </li></ul><ul><li>Inversamente proporcional a presión oncótica. </li></ul><ul><li>Ambos dependientes de coeficiente de filtración. </li></ul>
  10. 11. P Hidro P Hidro Insuficiencia cardíaca P. Hidrostática Sobrecarga de volumen Insuficiencia renal
  11. 12. P Oncótica P Oncótica P. Hidrostática Sd. nefrótico Desnutrición Cirrosis
  12. 13. Permeabilidad capilar Neoplasias autoinmune Neumonía TEP
  13. 14. DERRAME PLEURAL <ul><li>- ¿De donde puede provenir el líquido? </li></ul><ul><li>- Espacios intersticiales del pulmón </li></ul><ul><li>- Capilares pleura parietal </li></ul><ul><li>- Capilares pleura visceral </li></ul><ul><li>- Cavidad peritoneal </li></ul>
  14. 15. DERRAME PLEURAL <ul><li>Líquido se acumula primero en: </li></ul><ul><li>Seno costodiafragmático posterior </li></ul><ul><li>Para obliterar seno C - D posterior </li></ul><ul><ul><li>Al menos 150 ml </li></ul></ul><ul><li>Obliterar seno C - D lateral </li></ul><ul><ul><li>200 – 300 ml </li></ul></ul>
  15. 18. DERRAME PLEURAL <ul><li>CRITERIOS EXUDADO </li></ul>
  16. 19. Criterios de Light <ul><li>Tasa LDH pleura/LDH sérica > 0.6 </li></ul><ul><li>Tasa proteínas pleura/proteínas suero > 0.5 </li></ul><ul><li>LDH > 2/3 valor sérico normal </li></ul>Light RW. Ann Intern Med 1972;77: 507-513
  17. 20. ¿qué les llama la atención? <ul><li>Que se repiten 2 elementos. </li></ul><ul><li>Cuando se crean modelos que combinan diferentes pruebas se evita en lo posible repetir dos pruebas que miden el mismo elemento en el mismo paciente. </li></ul>
  18. 21. <ul><li>De aquí que sea lo mismo aplicar uno u otro criterio sobre DHL. </li></ul><ul><li>¿cómo evalúan la eficacia de los criterios de Light? </li></ul>
  19. 22. Principios <ul><li>Una sola prueba tiene mayor especificidad y menor sensibilidad. </li></ul><ul><li>Los modelos que combinan varias pruebas aumentan sensibilidad y disminuyen especificidad. </li></ul><ul><li>¿qué les interesa más en una etapa inicial en que catalogarán un derrame como exudado o trasudado </li></ul>
  20. 23. <ul><li>La prueba aislada con mayor precisión es la DHL de líquido pleural </li></ul><ul><li>Nivel de corte de 163 (> 82% del límite superior normal en suero). </li></ul><ul><li>Área bajo la curva de 0.89. </li></ul>
  21. 24. Joseph J, Sahn S. Thorax 2001; 56: 867-870
  22. 25. Criterios de Light <ul><li>Sensibilidad: 97.9% </li></ul><ul><li>Especificidad: 74.3% </li></ul><ul><li>Implica toma de muestras de líquido pleural </li></ul><ul><li>Toma de muestras de sangre </li></ul><ul><li>Al mismo tiempo (sin intervención terapéutica que pueda modificar composición de líquido pleural) </li></ul>
  23. 26. <ul><li>Esto significa que (especificidad de 75%): </li></ul><ul><li>15 a 25% en terreno clínico, de los derrames serán clasificados como exudados cuando en realidad son trasudados. </li></ul><ul><li>Lo que primero me interesa es que no se me escape ningún exudado. </li></ul>
  24. 27. <ul><li>Debido a que la mayoría de las pruebas aisladas tienen características operacionales similares. </li></ul><ul><li>Se pueden utilizar en diversas combinaciones para mejorar su eficiencia en el terreno clínico. </li></ul>
  25. 28. Heffner JE, Chest 1997;111: 970-79
  26. 29. MODELOS CON COMBINACIONES
  27. 30. ¿qué ventajas ofrece? <ul><li>Evita tomar muestra de sangre. </li></ul><ul><li>Comodidad </li></ul><ul><li>Costo </li></ul><ul><li>Misma sensibilidad y especificidad </li></ul>
  28. 31. Modelo propuesto <ul><li>Proteínas en líquido pleural > 2.9 mg/dl. </li></ul><ul><li>DHL > 67% del límite superior al normal en suero. </li></ul><ul><li>Colesterol en líquido pleural > 45mg/dl </li></ul><ul><li>Misma sensibilidad y especificidad que criterios de Light. </li></ul>
  29. 32. <ul><li>Por supuesto: </li></ul><ul><li>Siempre clasificará en forma errónea algunos trasudados. </li></ul><ul><li>15-20% de falsos positivos </li></ul>
  30. 33. Principio <ul><li>Utilizar el abordaje Bayesiano </li></ul><ul><li>Enfatiza que: </li></ul><ul><li>El valor de una prueba diagnóstica está limitado a aumentar o disminuir la sospecha clínica pretest de la sospecha de una condición clínica. </li></ul>
  31. 34. DERRAME PLEURAL <ul><li>- Radiografía más sensible </li></ul><ul><li>para detectar derrame pequeño </li></ul><ul><li>1o. Decúbito lateral </li></ul><ul><li>2o. Lateral </li></ul>
  32. 35. DERRAME PLEURAL <ul><li>- El ejercicio clínico de >utilidad </li></ul><ul><li>derrame pleural </li></ul><ul><li>- Construir diagnóstico diferencial </li></ul><ul><li>- Toracocentesis estudio inicial </li></ul>
  33. 36. DERRAME PLEURAL <ul><li>- Trasudado </li></ul><ul><li>- No más estudios </li></ul><ul><li>- No enfermedad pleural </li></ul><ul><li>- Derrame reflejo de enfermedad sistémica </li></ul><ul><li>- Presión oncótica </li></ul><ul><li> Presión hidrostática </li></ul><ul><li> Ascitis </li></ul><ul><li>- Exudado Permeabilidad capilares pleurales </li></ul>
  34. 37. TRASUDADOS <ul><li>I. Cardíaca </li></ul><ul><li>Hidrotórax hepático </li></ul><ul><li>Sd. nefrótico </li></ul><ul><li>Diálisis peritoneal </li></ul><ul><li>Hipoalbuminemia </li></ul><ul><li>Urinotórax </li></ul><ul><li>Atelectasia </li></ul><ul><li>Pericarditis constrictiva </li></ul><ul><li>Pulmón atrapado </li></ul><ul><li>Obstrucción venosa </li></ul><ul><li>Malignidad </li></ul><ul><li>TEP </li></ul><ul><li>Hipotiroidismo </li></ul><ul><li>Sarcoidosis </li></ul>Siempre trasudados Exudados que pueden ser trasudados
  35. 38. EXUDADO <ul><li>Implica patología que afecta espacio pleural. </li></ul><ul><li>Requiere de estudio del espacio pleural. </li></ul><ul><li>Estudios invasivos (biopsia cerrada o abierta, toracoscopia, toracotomía). </li></ul>
  36. 39. DERRAME PLEURAL <ul><li>Exudado Trasudado </li></ul><ul><li>Toracocentesis >10mm decúbito lateral </li></ul>
  37. 40. DERRAME PLEURAL <ul><li>- Causa más común </li></ul><ul><li>1o. Insuficiencia cardíaca congestiva </li></ul><ul><li>2o. Neumonía </li></ul><ul><li>3o. Neoplasia </li></ul><ul><li>4o. TEP </li></ul>
  38. 41. ABORDAJE INICIAL <ul><li>El cuadro clínico </li></ul><ul><li>+ </li></ul><ul><li>EF </li></ul><ul><li>+ </li></ul><ul><li>Análisis de líquido </li></ul><ul><li>DIAGNÓSTICO EN 75% </li></ul>
  39. 42. PASO INICIAL <ul><li>Cuadro clínico: </li></ul><ul><ul><li>Fiebre </li></ul></ul><ul><ul><li>Dolor pleurítico </li></ul></ul><ul><ul><li>Tos, expectoración purulenta o hemoptoica </li></ul></ul><ul><li>Leucocitosis </li></ul>
  40. 43. ESTUDIO <ul><li>Exploración física: </li></ul><ul><ul><li>Enfermedad sistémica </li></ul></ul><ul><ul><li>Plétora yugular, galope, edema de MsIs (Sd. HT venosa sistémica e IC). </li></ul></ul><ul><ul><li>Insuficiencia hepática. </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermedad renal. </li></ul></ul><ul><ul><li>Neoplasia con afección sistémica. </li></ul></ul><ul><ul><li>TB, hongos (hígado, bazo, piel). </li></ul></ul>
  41. 44. ESTUDIO <ul><li>Estudios complementarios: </li></ul><ul><ul><li>Rx de tórax PA, lateral, decúbito lateral. </li></ul></ul><ul><ul><li>TAC de tórax. </li></ul></ul><ul><ul><li>US de tórax. </li></ul></ul><ul><ul><li>Análisis especiales líquido pleural. </li></ul></ul><ul><ul><li>Biopsia pleural cerrada. </li></ul></ul><ul><ul><li>Biopsia pleural abierta </li></ul></ul><ul><ul><li>Toracoscopia. </li></ul></ul>
  42. 57. DERRAME PLEURAL <ul><li>¿ Toracocentesis siempre indicada ? </li></ul>
  43. 58. DERRAME PLEURAL <ul><li>Insuficiencia cardíaca con derrame bilateral simétrico </li></ul><ul><li>Insuficiencia renal </li></ul><ul><li>- Asimétrico, fiebre o dolor pleurítico </li></ul>
  44. 59. DERRAME PLEURAL <ul><li>Masc. insuficiencia cardíaca derrame pleural bilateral asimétrico </li></ul><ul><li>- Líquido sanguinoliento derecho </li></ul><ul><li>- pH 7.4 células 2,000 PMN 89% prot. 5gr. LDH </li></ul><ul><li>300 </li></ul><ul><li>- Dolor pleurítico agudo </li></ul>
  45. 61. DERRAME PLEURAL <ul><li>TEP </li></ul>
  46. 63. DERRAME PLEURAL <ul><li>- Aspecto </li></ul><ul><li>- Líquido sanguinoliento Neoplasia </li></ul><ul><li>TEP </li></ul><ul><li>Muy raro TB </li></ul><ul><li>- Amarillo - verdoso AR </li></ul><ul><li>- Blanco lechoso Quilotórax </li></ul>
  47. 65. DERRAME PLEURAL <ul><li>Masc 58 años, DMNID. </li></ul><ul><li>Cuadro agudo, tos, expectoración amarilla, disnea </li></ul><ul><li>Rx: derrame pleural 30% htx derecho </li></ul><ul><li>Líquido: pH 7.1 </li></ul><ul><li>Glucosa 40 mg% </li></ul><ul><li>DHL 1000 </li></ul><ul><li>Proteínas 5 gr </li></ul><ul><li>Células 10,000 </li></ul><ul><li>85% PMN </li></ul>
  48. 67. DERRAME PLEURAL <ul><li>Derrame paraneumínico complicado </li></ul><ul><li>GLC>40 mg% DHL >1000 pH< 7.2 </li></ul><ul><li>Drenar ya que posibilidad de progresar a empiema es alta </li></ul>
  49. 68. DERRAME PLEURAL <ul><li>Derrame paraneumónico </li></ul><ul><ul><li>Bacterias llegan a espacio pleural </li></ul></ul><ul><ul><li>Inflamación </li></ul></ul><ul><ul><li>Metabolismo bacteriano: </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>CO 2 pH </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>DHL </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Glucosa </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  50. 70. Derrame paraneumónico <ul><li>Espacio pleural es dinámico. </li></ul><ul><li>En infecciones es aún más dinámico. </li></ul><ul><li>Empiema transcurso de horas. </li></ul><ul><li>Multiloculado transcurso de horas </li></ul>
  51. 71. Derrame paraneumónico <ul><li>¿Qué actitud tomar? </li></ul><ul><li>Si el derrame es pequeño:10-20%. </li></ul><ul><li>Observar. </li></ul><ul><li>Rx de tórax al día siguiente o antes si empeora dolor pleural. </li></ul><ul><li>¿Si aumenta líquido pleural? </li></ul>toracocentesis
  52. 72. Derrame paraneumónico <ul><li>Si el derrame es 30% o más (10 mm en decúbito lateral) </li></ul><ul><li>Toracocentesis en el momento. </li></ul><ul><li>Glc < 40 mg/dl </li></ul><ul><li>DHL > 1000 </li></ul><ul><li>Leucocitos > 8,000-10,000 </li></ul><ul><li>Drenar completamente </li></ul>Glucosa > peso
  53. 73. Derrame paraneumónico <ul><li>¿Objetivo? </li></ul><ul><li>Adelantarme a las complicaciones </li></ul><ul><li>Espacio muy dinámico. </li></ul><ul><li>Cambios importantes pueden ocurrir en horas </li></ul>
  54. 74. Derrame paraneumónico <ul><li>¿Qué diferencia hace el adelantarme a complicaciones? </li></ul><ul><li>Drenar un derrame antes de que se formen septos de fibrina. </li></ul><ul><li>Evite una cirugía </li></ul>
  55. 89. DERRAME PLEURAL <ul><li>Fem. 80 años. Disnea de grandes esfuerzos, inapetencia, DMNID </li></ul><ul><li>Rx: derrame pleural derecho 80% </li></ul><ul><li>Líquido: pH 7.4 </li></ul><ul><li>DHL 500 </li></ul><ul><li>Glucosa 60 mg% </li></ul><ul><li>Células 4000 </li></ul><ul><li>Linfocitos 90% </li></ul>
  56. 91. Derrame pleural masivo <ul><li>70% neoplasias. </li></ul><ul><li>Otras: </li></ul><ul><ul><li>TB </li></ul></ul><ul><ul><li>Otras infecciones </li></ul></ul><ul><ul><li>Hidrotórax hepático </li></ul></ul><ul><ul><li>Diálisis </li></ul></ul>
  57. 92. DERRAME PLEURAL <ul><li>Dx: TB pleural </li></ul><ul><li>Células 4000 > 90% linfocitos </li></ul><ul><li>Dx diferencial: neoplasia vs TB </li></ul><ul><li>¿Qué estudio realizarían? </li></ul>
  58. 93. DERRAME PLEURAL <ul><li>Dx malignidad </li></ul><ul><li>1. Citología líquido pleural 60 - 70% </li></ul><ul><li> 75-85% </li></ul><ul><li>2. Biopsia cerrada 20 - 30% </li></ul><ul><li>3. Biopsia toracoscopía 95% </li></ul>
  59. 94. DERRAME PLEURAL <ul><li>Dx TB </li></ul><ul><ul><li>BAAR líquido 5-10% </li></ul></ul><ul><ul><li>Cultivo líquido 30% </li></ul></ul><ul><ul><li>Granulomas biopsia 60% </li></ul></ul><ul><ul><li>85% </li></ul></ul><ul><ul><li>Cultivo biopsia 65% </li></ul></ul><ul><ul><li>ADA 85-90% Muy específico </li></ul></ul>
  60. 95. DERRAME PLEURAL <ul><li>¿Por qué TB? </li></ul><ul><ul><li>Derrame pleural hipersensibilidad </li></ul></ul><ul><ul><li>DHL no tan alta </li></ul></ul><ul><ul><li>Glucosa 80% normal </li></ul></ul><ul><ul><li>pH genralmente normal </li></ul></ul><ul><ul><li>Células linfocitos> 90% </li></ul></ul>
  61. 99. CASOS MENOS FRECUENTES
  62. 103. Obstrucción venosa , vena braquiocefálica izq distal a desembocadura de conducto torácico Muthuswamy P, Alausa M, Reilly B. Clinical problem-solving. The effusion that would not go away.N Engl J Med. 2001 Sep 6;345(10):756-9.
  63. 105. Urinotórax: Creatinina líquido pleural/creatinina sérica >1
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