1. MANEJO DEL PACIENTE EN ETAPA TERMINAL DRA. ATALI FLORES GUTIERREZ Anestesióloga - algóloga

4. II. DEFINICIÓN DE ENFERMEDAD TERMINAL Sanz Ortiz, j. Principios y práctica de los cuidados paliativos (editorial) Medicina clínica barcelona, 1989; 92:143-145 1.- Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva, incurable 2.- Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico 3.- Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes 4.- Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terapéutico, muy relacionado con la presencia, explícita o no de la muerte. 5.- Pronóstico de vida menor de 6 meses

5. III. DEFINICIÓN DE ENFERMEDAD TERMINAL Sanz Ortiz, j. Principios y práctica de los cuidados paliativos (editorial) Medicina clínica barcelona, 1989; 92:143-145 RECORDAR NO ETIQUETAR A UN ENFERMO TERMINAL COMO UN PACIENTE POTENCIALMENTE CURABLE

8. III. OBJETIVOS Y BASES INSTRUMENTOS BÁSICOS 1.- Control de síntomas 2.- Apoyo emocional y comunicación con la familia 3.- cambios en la organización que permitan trabajo interdisciplinario 4.- Equipo multidisciplinario

11. V. ANALGÉSICOS, PRINCIPIOS GENERALES Sanz Ortiz, j. Principios y práctica de los cuidados paliativos (editorial) Medicina clínica barcelona, 1989; 92:143-145 Es lo que el paciente dice que le duele, describe y NO lo que los demás piensan que debe de ser

15. VI. PREJUICIOS SOBRE EL USO DE MORFINA Krsiak M. ,How to advance in treating pain with opioids: less myths--less pain Cesk Fysiol. 2004;53(1):34-8 LOS PACIENTES QUE RECIBEN OPIACEOS SE VUELVEN ADICTOS Dependencia psicológica es el termino medico para el uso compulsivo de una sustancia que se consume a pesar del daño que causa y sin ningún propósito médico, que conlleva cambios aberrantes en el comportamiento. ADICCIÓN: Una incidencia de .003% De 39 000 pacientes sucesivamente internados, 11,882 recibieron opiáceos. ¿Cuántos se volvieron adictos?

21. VII. TRATAMIENTO DEL DOLOR Sanz Ortiz, j. Principios y práctica de los cuidados paliativos (editorial) Medicina clínica barcelona, 1989; 92:143-145 EVALUACIÓN DEL DOLOR Escala de graduación numérica Escala Verbal Análoga Ninguno Leve Moderado Grave Agudísimo

22. VII. TRATAMIENTO DEL DOLOR Sanz Ortiz, j. Principios y práctica de los cuidados paliativos (editorial) Medicina clínica barcelona, 1989; 92:143-145 ESCALERA ANALGESICA DE LA OMS OPIOIDES DEBILES AINES ADYUVANTES VIGILANCIA CONTINUA DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO DOLOR MODERADO AINES Y ADYUVANTES CONTROL DE EFECTOS SECUNDARIOS DOLOR LEVE ONCOLOGICO Y DOLOR CRONICO NO ONCOLOGICO DOLOR AGUDO ANALGESIA PREVENTIVA OPIACEOS AINES ADYUVANTES CONSENTIMIENTO INFORMADO DOLOR SEVERO

25. VII. TRATAMIENTO DEL DOLOR METODOS TERAPEUTICOS 6-8 6 6 0.004 0.002 0.002/H 0.006 0.004 0.004 SL SC IV Buprenorfina Agonista parcial 3-4 3-4 0.05-0.1 0.05-0.1/H 0.05-0.1 0.05-0.1 SC IV Nalbufina Agonistas- antagonistas CONTINUA 0.06-0.09/H 0.03-0.05 IV alfentanilo CONTINUA 0.0003-0.0016/H 0.008-0.0016 /H IV Fentanilo 4 3-4 CONTINUA 0.5-1.0 0.1-0.2 0.01-0.04/H 0.5-1.0 0.15 0.15 VO SC IV Morfina Agonistas Frecuencia (hora) Dosis Mantenimiento (mg/Kg) Dosis carga (mg/Kg) Via admon Agente

26. VII. TRATAMIENTO DEL DOLOR Receptores opiáceos + + + Peldaño 2 3 y Tipo de Opiáceo Actividad Agonista ActividadAntagonista mu kappa sigma mu kappa sigma Antagonistas Puros (naloxona) AgonistasAntagonistas (nalbufina) Agonistas Parciale s (bup r enorfina) Agonistas Puros (morfina, codeína , metadona, fentanil + + + + + + +

27. 4 8 10 14 16 20 24 Horas P.R.N Valles de dolor Dolor Analgesia Toxicidad PRN

28. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR Dolor Analgesia Toxicidad 0 2 4 6 8 Horas Impregnación Rescate Mantenimiento

29. VII. TRATAMIENTO DEL DOLOR EFECTOS AGUDOS ESPERADOS DE LOS OPIÁCEOS PD.: No importa que tan intenso sea el efecto, se corrige disminuyendo dosis o el intervalo de administración o revirtiendo parcial o totalmente el efecto con naloxona Pacientes vírgenes al uso de opiáceos las primeras 24-72hrs Pacientes vírgenes al uso de opiáceos las primeras 24-48hrs Depresión Respiratoria ( naloxona) Retención Urinaria (sondeo) Prurito ( antihistamínicos, naloxona*) Nausea (metoclopramida) Vómito (metoclopramida,cisaprida) Estreñimiento (fibra, agua, masaje y laxantes) Mareo (difenidol) Sedación (metilfenidato) Pacientes sensibles, de bajo peso, con falla hepática o renal

32. VIII. TRATAMIENTO DE LOS SÍNTOMAS DIGESTIVOS NÁUSEAS Y VÓMITOS presentes 60% casos Infección Uremia Úlcera péptica Sin relación con cáncer o tratamiento Fármacos Quimioterapia Radioterapia Sec. Tratamiento Toxicidad tumoral Lesión gástrica Dolor Estreñimiento Edema cerebral Obstrucción intest Hipercalcemia hepatomegalia Sec.al cáncer

39. XIII. ATENCIÓN A LA FAMILIA Educación a la familia Soporte práctico y emocional Ayuda en rehabilitación Servicios de Apoyo Recursos Humanos Recursos Físicos

40. XIV. LOS ÚLTIMOS DÍAS: ATENCIÓN A LA AGONÍA ¿cómo será la muerte? ¿tendrá convulsiones? ¿sangrará? ¿vomitará? ¿se ahogará? ¿cómo reconoceré que ha muerto? ¿qué tengo que hacer ahora?