APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO Dr. Alejandro Gómez Gómez Facultad de Medicina Centro Respiratorio de San Luis 2008
Gravedad Lesiones graves sin consecuencia Tratados No tratados Alteraciones respiratorias durante el sueño
SLEEP HEART HEALTH STUDY
PREVALENCIA  IAH>5 y somnolencia H 7.5% H 35-65 a “Check Up” 658 Zarir 2004 IAH>10 y somnolencia H 3.4% M 3% Poblacional  ...
RIESGOS A LA SALUD  1.58 (1.02-2.46) EVC 1.27 (0.99-1.62) Cardiopatía isquémica 2.2 (1.3-3.8) Accidentes ocupacionales 6.3...
TRATAR TEMPRANO Lavie et al, Eur Respir J 2005; 25: 514–520 RDI > 50 (= p/RDI > 30
FACTORES DE RIESGO <ul><li>Edad  </li></ul><ul><li>sexo masculino  </li></ul><ul><li>Obesidad  </li></ul><ul><li>ronquido ...
AOS  <ul><li>Mayor prevalencia en afroamericanos (OR 1.88 IC 95% 1.03-3.52) </li></ul><ul><li>Meetze y cols informaron que...
DIFERENCIAS RACIALES RONQUIDO   O’Connor GT. Sleep 2003 2.25 (1.48-3.42) 2.30 (1.43-3.69) Hispano 1.15 (0.49-2.68) 1.30 (0...
OBESIDAD (IMC  30) Prevalencia en México Vázquez JC.  Rev Inv Clin 2002; 54:453. (%) Mujeres
 
Lugaresi E , Cirignotta F, Gerardi R,  et al.  Snoring and sleep apnea: natural history of heavy snorers disease. In: Guil...
 
 
 
AOS  <ul><li>La apnea obstructiva del sueño (AOS) es un trastorno en el que ocurren oclusiones repetitivas totales o casi ...
FISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIA HIPOPNEA
FISIOPATOLOGIA APNEA
 
APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO
OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA
MODELO DE LA VAS COMO RESISTENCIA DE STARLING
- - - - - -
PP Pn Rn Php, Rhp Pmusdi Pmus vas Pcrit Cvas
AOS <ul><li>La AOS se define de acuerdo al índice de apnea/hipopnea (IAH) que representa el promedio de apneas e hipopneas...
 
54,000 ptes de consulta (medicina gral). 68  tuvieron AOS (96% de ptes referidos a estudio de sueño)   . Sólo 0.13% del to...
Lavie L. Sleep Med Rev 2003; 7: 35
Efectos de CPAP en trastornos del ritmo 45 AOS, 35 con algún grado de arritmia, 8 con trastornos significativos Chest 2000...
AOS Y CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
Cohortes prospectivas en clínicas de sueño <ul><li>Seguimiento prospectivo de 308 roncadores en 7 años  </li></ul><ul><li>...
Peker Y et al Eur Respir J 2006; 28: 596–602
Morbilidad cardiovascular
Peker et al, AJRCCM, 2002 n = 182 % RP DE AOS Y MORBILIDAD ASOCIADA Seguimiento a 7 años
AOS y Cardiopatía isquémica <ul><li>Si se analiza en conjunto con diversos factores “estresantes” durante el sueño </li></...
CHEST 2005; 128:3407–3412 EI Placa
IP et al.  AJRCCM 2004 Efectos de CPAP en disfunción endotelial
Sin neoplasias o enf. autoinmunes Kahler CM. Am J Respir Crit Care Med 2001; 165: 67 AOS Y CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
Circulation 2002; 105: 2462
Inflamación sistémica Factor de riesgo cardiovascular
Niveles elevados de fibrinógeno Capacidad fribrinolitica reducida Actividad plaquetaria exagerada Causas: actividad simpát...
Reducción de tono adrenérgico con CPAP Hedner Eur Respir J1995;8:222-229 Narkiewicz Circulation 1999;100:2332-35
Meta-análisis:reducción de TA con CPAP The Impact of Continuous Positive Airway Pressure on Blood Pressure in Patients Wit...
<ul><ul><li>70 to 95 % AOS en ptes sin caída de TA nocturna </li></ul></ul>AOS Y TA NOCTURNA <ul><ul><li>Pankow, Chest 199...
Peppard PE N Engl J Med 2000;342: 1378 Cohorte de Wisconsin Sleep Cohort Study
1 1.66 2.74 4.54 1 1.65 2.71 4.47 1 1.42 2.03 2.89 0.00 2.50 5.00 AHI = 0 N=187 AHI 0-5 N=507 AHI 5- 15 N=132 AHI > 15 N=6...
Peppard PE N Engl J Med 2000;342: 1378
Sajkov D. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165:152-158 mean PAP: Presión media  de arteria pulmonar SAOS E HAP
AOS Y EVC
Riesgo relativo en función de AHI Yaggi et al NEJM  2005;353:2034-41
 
 
DIAGNOSTICO <ul><li>El estándar de oro para el diagnóstico es el estudio poligráfico durante el sueño </li></ul><ul><li>Un...
 
 
AOS <ul><li>Dx AOS: </li></ul><ul><ul><li>AHI (índice apnea-hipopnea) > 5 (10-15). </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cese o d...
CPAP= 6 cmH 2 O
SUEÑO NORMAL
ESTUDIO SIMPLIFICADO DE RESPIRACION NOCTURNA 88 70 ≥  15 Olson 1999 98 88 ≥  15 Vázquez JC 2000 94 41 ND Schafer 1997 91 6...
JC Vázquez Thorax. 2000 Apr;55(4):302-7.
ESTUDIO SIMPLIFICADO DE RESPIRACION NOCTURNA
EXPERIENCIA CLÍNICA EN CENTRO RESPIRATORIO (CLÍNICA DE SUEÑO) Drs. Mario Bernal/ Alejandro Gómez Dra. Claudia Escanamé T.R...
Trabajo conjunto con <ul><li>Dr. Luis Torre B. </li></ul><ul><li>Dr. Juan Carlos Vázquez García </li></ul><ul><li>Dr. José...
33 10 1 1 1.55 60 2 18 P 33 Ma Andrea López 19 48 24 1 1 35 1.75 105 3 3 P 38 Gallegos Cruz Delfino 18 48 20 1 1 35 1.6 90...
<ul><li>A todo paciente:  </li></ul><ul><li>Cuestionario estandarizado de sueño. </li></ul><ul><li>Escala de EPWORTH. </li...
 
 
Flemons WW. OSA. N Engl J Med 2002; 347: 498-504
<ul><li>PSMN: $ 11,000 MN </li></ul><ul><li>ESS con 8 canales: $ 3,500 MN </li></ul><ul><li>ESS 3 canales: $ 1,800 MN </li...
Probabilidad clínica moderada o alta ESS 3 canales Fundamento: Prob Clínica pretest alta Estudio que compruebe RDI 15 a 30...
Flemons WW. OSA. N Engl J Med 2002; 347: 498-504
Probabilidad intermedia Evaluación pretest cuidadosa (protocolo con cuestionario y EF) ESS 8 canales + RDI > 30: ensayo co...
Prob baja Casos especiales Sospecha de trastorno neurológico (detectado en evaluación clínica inicial) Síntomas leves vigi...
Ronquido Establecer probabilidad de AOS Probabilidad de AOS ESS (3 u 8 canales según probabilidad) Se descarta AOS Valorar...
Diagnosis and Initial Management of Obstructive Sleep Apnea without Polysomnography  A Randomized Validation Study  Alan T...
 
 
Caso 1 <ul><li>Delfino:  </li></ul><ul><ul><li>37 años de edad. </li></ul></ul><ul><ul><li>Ha visitado múltiples especiali...
<ul><li>EF:  </li></ul><ul><li>IMC 38 </li></ul><ul><li>Se duerme sentado y durante el interrogatorio. </li></ul><ul><li>F...
 
 
 
 
 
 
TRATAMIENTO <ul><li>Dx: SAOS grave </li></ul><ul><li>IAH: 80 eventos/hr </li></ul><ul><li>¿Cirugía? </li></ul><ul><li>NO <...
<ul><li>CPAP a 3 meses: </li></ul><ul><li>Evolución excelente. </li></ul><ul><li>EPWORTH: 8 (previo de 24) </li></ul><ul><...
CASO 2 <ul><li>Masculino 50 años de edad </li></ul><ul><li>Tuvo un IAM reciente </li></ul><ul><li>Le preocupa a su esposa ...
<ul><li>EF: </li></ul><ul><li>IMC: 35 </li></ul><ul><li>Cuello: 42 cms </li></ul><ul><li>Mallampati II </li></ul><ul><li>A...
 
 
 
 
 
 
 
RESPIRA ARTÍCULOS RESPIRATORIOS Y OXIGENOTERAPIA <ul><li>CONCLUSION y COMENTARIOS </li></ul><ul><li>Los resultados del reg...
CASO 3 <ul><li>Femenino de 33 años </li></ul><ul><li>QP: Insomnio intermitente (a cualquier hora), inicia su sueño normal....
<ul><li>EF:  </li></ul><ul><li>IMC 30 </li></ul><ul><li>Cuello: 30 cms </li></ul><ul><li>Amígdalas I. Mallampati II </li><...
 
 
 
 
 
 
 
 
Los movimientos periódicos de piernas parecen estar relacionados con las apneas Será valorada por ORL (rinomanometría)
CASO 4 <ul><li>Masculino 50 años de edad </li></ul><ul><li>Investigador. </li></ul><ul><li>Le preocupa que ronca mucho y s...
<ul><li>EF: </li></ul><ul><li>IMC 28 </li></ul><ul><li>Cuello: 35 cms, </li></ul><ul><li>Mallampati II, amígdalas I </li><...
 
 
 
 
 
 
 
 
de 13 segundos, 47 hipopneas y 43 desaturaciones mayores a 3%. El  índice de apnea-hipopnea fue de 7.9 eventos∙hr-1  y el ...
<ul><li>Problema principal: ronquido crónico </li></ul><ul><li>Apnea leve </li></ul><ul><li>No requiere CPAP. </li></ul><u...
TRATAMIENTO
Flemons WW. OSA. N Engl J Med 2002; 347: 498-504
TRATAMIENTO  <ul><li>La sobrevida a 5 años en sujetos no tratados es de 0.8 (IC 0.72-0.88) mientras que en los tratados es...
Pmusdi Pmus vas Pcrit Cvas CPAP
INTERFASES
PROBLEMATICA <ul><li>MASIFICACION POR TRANSICIONES </li></ul><ul><ul><li>Demográfica (cada vez más ancianos). </li></ul></...
ESTRATEGIAS <ul><li>PREVENCION:  campañas contra la obesidad, el tabaco y a favor del ejercicio e higiene del sueño.  </li...
 
 
 
PREVALENCIA DE NIÑOS RONCADORES EN MEXICO 9.1% 7.8% Preescolares Escolares Roncadores habituales Roncadores habituales
ESTIMACION DE SAOS (0.6%) NIÑOS RONCADORES HABITUALES Y CON EPISODIOS DE APNEAS OBSERVADAS POR LOS PADRES Preescolares Esc...
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SAOS

  1. 1. APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO Dr. Alejandro Gómez Gómez Facultad de Medicina Centro Respiratorio de San Luis 2008
  2. 2. Gravedad Lesiones graves sin consecuencia Tratados No tratados Alteraciones respiratorias durante el sueño
  3. 3. SLEEP HEART HEALTH STUDY
  4. 4. PREVALENCIA IAH>5 y somnolencia H 7.5% H 35-65 a “Check Up” 658 Zarir 2004 IAH>10 y somnolencia H 3.4% M 3% Poblacional 30-70 a 2141 Durán J 2001 IAH>10 y somnolencia H 3.9% M 1.2% Poblacional > 20 a 1741 Bixler 2001 IAH>10 y somnolencia H 3.3% Poblacional H >20 a 4364 Bixler 1998 Encuesta H 3.5% M 1.5% Poblacional 35-64 a 4972 Ohayon 1997 IAH>5 y somnolencia H 4% M 2% W. S. C 30-60 a 602 Young 1993 DX PREV POBLACION n AUTOR
  5. 5. RIESGOS A LA SALUD 1.58 (1.02-2.46) EVC 1.27 (0.99-1.62) Cardiopatía isquémica 2.2 (1.3-3.8) Accidentes ocupacionales 6.3 (2.4-16.2) Accidentes vehiculares 2.9 (1.5-5.6) HAS OR (IC 95%) MORBILIDAD
  6. 6. TRATAR TEMPRANO Lavie et al, Eur Respir J 2005; 25: 514–520 RDI > 50 (= p/RDI > 30
  7. 7. FACTORES DE RIESGO <ul><li>Edad </li></ul><ul><li>sexo masculino </li></ul><ul><li>Obesidad </li></ul><ul><li>ronquido habitual </li></ul><ul><li>incremento en la circunferencia del cuello </li></ul><ul><li>anormalidades craneofaciales </li></ul><ul><li>hipotiroidismo </li></ul><ul><li>Acromegalia </li></ul><ul><li>Menopausia </li></ul><ul><li>ingesta de alcohol </li></ul><ul><li>consumo del tabaco </li></ul>Young T, Am J Respir Crit Care Med 2002; 165:1217-1239. Young T, Arch Intern Med 2002; 162:893-900 .
  8. 8. AOS <ul><li>Mayor prevalencia en afroamericanos (OR 1.88 IC 95% 1.03-3.52) </li></ul><ul><li>Meetze y cols informaron que los hombres de raza negra portadores de OSA desaturan más que los de raza blanca </li></ul><ul><li>O’Connor y cols informaron que el ronquido es más frecuente en mujeres y hombres hispanos (OR 2.25 IC 1.48-3.42, OR 2.30 IC 1.43-3.69) comparado con población no hispana. </li></ul>O’Connor, Sleep 2003; 26(1):74-79. Meetze, Laryngoscope 2002; 112:1271-1274 Redline S, AJRCCM 1997 ; 155:186-192.
  9. 9. DIFERENCIAS RACIALES RONQUIDO O’Connor GT. Sleep 2003 2.25 (1.48-3.42) 2.30 (1.43-3.69) Hispano 1.15 (0.49-2.68) 1.30 (0.67-2.52) Asia pacifico 1.13 (0.83-1.52) 0.88 (0.64-1.22) Indio-americano 1.55 (1.13-2.13) 1.19 (0.87-1.62) Negra 1.0 1.0 Blanca no-H MUJERES n=4368 HOMBRES n=4627 GRUPO
  10. 10. OBESIDAD (IMC  30) Prevalencia en México Vázquez JC. Rev Inv Clin 2002; 54:453. (%) Mujeres
  11. 12. Lugaresi E , Cirignotta F, Gerardi R, et al. Snoring and sleep apnea: natural history of heavy snorers disease. In: Guilleminault C, Partinen M, eds. Obstructive sleep apnea syndrome: clinical research and treatment. New York: Raven Press, 1990:25–36
  12. 16. AOS <ul><li>La apnea obstructiva del sueño (AOS) es un trastorno en el que ocurren oclusiones repetitivas totales o casi totales de la vía aérea superior durante el sueño. </li></ul><ul><li>Las apneas e hipopneas se asocian frecuentemente a disminución de la saturación arterial de oxígeno (SpO 2 ) y/o alertamientos durante el sueño. </li></ul>
  13. 17. FISIOPATOLOGIA
  14. 18. FISIOPATOLOGIA HIPOPNEA
  15. 19. FISIOPATOLOGIA APNEA
  16. 21. APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO
  17. 22. OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA
  18. 23. MODELO DE LA VAS COMO RESISTENCIA DE STARLING
  19. 24. - - - - - -
  20. 25. PP Pn Rn Php, Rhp Pmusdi Pmus vas Pcrit Cvas
  21. 26. AOS <ul><li>La AOS se define de acuerdo al índice de apnea/hipopnea (IAH) que representa el promedio de apneas e hipopneas por hora de sueño y se usa para establecer anormalidad con diferentes niveles de corte </li></ul><ul><li>Cuando la AOS se asocia a síntomas diurnos, se denomina síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS). </li></ul>
  22. 28. 54,000 ptes de consulta (medicina gral). 68 tuvieron AOS (96% de ptes referidos a estudio de sueño) . Sólo 0.13% del total de pacientes fueron referidos para estudio Kramer N, et al. Role of primary care physicians in rocognizing OSAArch Intern Med 1999; 159: 965-968
  23. 29. Lavie L. Sleep Med Rev 2003; 7: 35
  24. 30. Efectos de CPAP en trastornos del ritmo 45 AOS, 35 con algún grado de arritmia, 8 con trastornos significativos Chest 2000;118;591-595 Joseph Harbison, Philip O’Reilly and Walter T. McNicholas
  25. 31. AOS Y CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
  26. 32. Cohortes prospectivas en clínicas de sueño <ul><li>Seguimiento prospectivo de 308 roncadores en 7 años </li></ul><ul><li>Swedish Hospital Discharge Register, National Cause of Death Registry. </li></ul>Peker Y et al Eur Respir J 2006; 28: 596–602
  27. 33. Peker Y et al Eur Respir J 2006; 28: 596–602
  28. 34. Morbilidad cardiovascular
  29. 35. Peker et al, AJRCCM, 2002 n = 182 % RP DE AOS Y MORBILIDAD ASOCIADA Seguimiento a 7 años
  30. 36. AOS y Cardiopatía isquémica <ul><li>Si se analiza en conjunto con diversos factores “estresantes” durante el sueño </li></ul><ul><li>AOS puede tener una contribución: </li></ul><ul><ul><li>Patogénesis de CI </li></ul></ul><ul><ul><li>Progresión de CI </li></ul></ul>
  31. 37. CHEST 2005; 128:3407–3412 EI Placa
  32. 38. IP et al. AJRCCM 2004 Efectos de CPAP en disfunción endotelial
  33. 39. Sin neoplasias o enf. autoinmunes Kahler CM. Am J Respir Crit Care Med 2001; 165: 67 AOS Y CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
  34. 40. Circulation 2002; 105: 2462
  35. 41. Inflamación sistémica Factor de riesgo cardiovascular
  36. 42. Niveles elevados de fibrinógeno Capacidad fribrinolitica reducida Actividad plaquetaria exagerada Causas: actividad simpática e hipoxemia
  37. 43. Reducción de tono adrenérgico con CPAP Hedner Eur Respir J1995;8:222-229 Narkiewicz Circulation 1999;100:2332-35
  38. 44. Meta-análisis:reducción de TA con CPAP The Impact of Continuous Positive Airway Pressure on Blood Pressure in Patients With Obstructive Sleep Apnea Syndrome Evidence From a Meta-analysis of Placebo-Controlled Randomized Trials Patrick Haentjens, MD, PhD; Alain Van Meerhaeghe, MD; et al Arch Intern Med, 2007 in press.
  39. 45. <ul><ul><li>70 to 95 % AOS en ptes sin caída de TA nocturna </li></ul></ul>AOS Y TA NOCTURNA <ul><ul><li>Pankow, Chest 1997 - Portaluppi, J Hypertens 1997 </li></ul></ul>
  40. 46. Peppard PE N Engl J Med 2000;342: 1378 Cohorte de Wisconsin Sleep Cohort Study
  41. 47. 1 1.66 2.74 4.54 1 1.65 2.71 4.47 1 1.42 2.03 2.89 0.00 2.50 5.00 AHI = 0 N=187 AHI 0-5 N=507 AHI 5- 15 N=132 AHI > 15 N=67 / baseline BP / baseline BP + usual CVRF / baseline BP + usual CVRF + BMI HT RR (4 year follow-up) Risk adjusted for: RELACIÓN DOSIS RESPUESTA ENTRE AHI Y TA (RR) Peppard et al N Engl J Med 2000;342: 1378–1384
  42. 48. Peppard PE N Engl J Med 2000;342: 1378
  43. 49. Sajkov D. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165:152-158 mean PAP: Presión media de arteria pulmonar SAOS E HAP
  44. 50. AOS Y EVC
  45. 51. Riesgo relativo en función de AHI Yaggi et al NEJM 2005;353:2034-41
  46. 54. DIAGNOSTICO <ul><li>El estándar de oro para el diagnóstico es el estudio poligráfico durante el sueño </li></ul><ul><li>Una alternativa son los estudios simplificados de respiración nocturna utilizando monitores portátiles (R=0.97) </li></ul><ul><li>Los monitores portátiles han mostrado sensibilidad de 98% y especificidad de 88% </li></ul>Phillipson, Am Rev Respir Dis 1989; 139:559-568 Vázquez JC. Thorax 2000. Flemons, N Engl J Med 2002; 347(7): 498-504
  47. 57. AOS <ul><li>Dx AOS: </li></ul><ul><ul><li>AHI (índice apnea-hipopnea) > 5 (10-15). </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cese o disminución de flujo de aire. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Esfuerzo respiratorio persistente </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Obstructiva. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Microdespertar asociado. </li></ul></ul>
  48. 58. CPAP= 6 cmH 2 O
  49. 59. SUEÑO NORMAL
  50. 60. ESTUDIO SIMPLIFICADO DE RESPIRACION NOCTURNA 88 70 ≥ 15 Olson 1999 98 88 ≥ 15 Vázquez JC 2000 94 41 ND Schafer 1997 91 69 ND Rodríguez 1996 89 57 ≥ 15 Lacassagne 1997 SENSIBILIDAD (%) ESPECIFICIDAD (%) IR AUTOR
  51. 61. JC Vázquez Thorax. 2000 Apr;55(4):302-7.
  52. 62. ESTUDIO SIMPLIFICADO DE RESPIRACION NOCTURNA
  53. 63. EXPERIENCIA CLÍNICA EN CENTRO RESPIRATORIO (CLÍNICA DE SUEÑO) Drs. Mario Bernal/ Alejandro Gómez Dra. Claudia Escanamé T.R. Omar Castillo Asistente: Alicia Pérez Rdz
  54. 64. Trabajo conjunto con <ul><li>Dr. Luis Torre B. </li></ul><ul><li>Dr. Juan Carlos Vázquez García </li></ul><ul><li>Dr. José Rogelio Pérez-Padilla </li></ul><ul><li>Dr. Armando Castorena </li></ul><ul><li>Neumólogos y ORL, todos somnólogos </li></ul><ul><li>Dirigen el centro con mayor experiencia en México (INER) </li></ul>
  55. 65. 33 10 1 1 1.55 60 2 18 P 33 Ma Andrea López 19 48 24 1 1 35 1.75 105 3 3 P 38 Gallegos Cruz Delfino 18 48 20 1 1 35 1.6 90 2 14 P 77 Almazán Jesús 17 44 12 1 1 27 1.72 80 1 8 P 47 Arévalo Rdz José Luis 16 51 20 1 1 48 1.73 144 3 15 P 57 Blazquez García Víctor Manuel 15 41 6 1 1 44 1.42 89 2 12 P 64 Vázquez Buendía Ma Carmen 14 40 12 1 1 38 1.52 87 3 14 P 60 Villarreal Vda de Gómez Juana 13 P Gabriel Saucedo Humara 12 46 24 1 1 39 1.6 100 3 3 P 57 Blanquito Carlos 11 Noriega (Venado) 10 46 18 1 1 28 1.57 65 2 15 P 80 Carlos del Valle 9 HC Cruz pte de Bocas 8 46 14 1 1 1.8 95 3 18 P 50 Arredondo G Arnoldo 7 45 20 1 1 1.65 80 3 18 P Lic Fajardo 6 43 22 1 1 30 1.8 94 3 1 HC 70 Eduviges 5 44 20 1 1 33 1.55 85 3 3 HC 60 Claudio Aranda 4 41 12 1 1 31.25 1.6 80 2 2 P 76 Miguel Rivera Hernández 3 43 18 1 1 37.5 1.55 90 2 11 P 82 Ana María Ortuño 2 44 20 1 1 29.4 1.75 90 3 6 P 87 Luis Solana 1
  56. 66. <ul><li>A todo paciente: </li></ul><ul><li>Cuestionario estandarizado de sueño. </li></ul><ul><li>Escala de EPWORTH. </li></ul><ul><li>Nariz, amígdalas, faringe, Mallampati, circunferencia cuello, IMC </li></ul><ul><li>Probabilidad clínica pretest: circunferencia modificada de Flemons. </li></ul><ul><li>Dx diferencial (HAP, hipoxemia, CO2 elevado) </li></ul>
  57. 69. Flemons WW. OSA. N Engl J Med 2002; 347: 498-504
  58. 70. <ul><li>PSMN: $ 11,000 MN </li></ul><ul><li>ESS con 8 canales: $ 3,500 MN </li></ul><ul><li>ESS 3 canales: $ 1,800 MN </li></ul>
  59. 71. Probabilidad clínica moderada o alta ESS 3 canales Fundamento: Prob Clínica pretest alta Estudio que compruebe RDI 15 a 30 <ul><li>Dispositivo oral </li></ul><ul><li>Radiofrecuencia </li></ul><ul><li>Valorar resistencia </li></ul><ul><li>nasal </li></ul>+ RDI > 30: ensayo con CPAP 7 a 15 días
  60. 72. Flemons WW. OSA. N Engl J Med 2002; 347: 498-504
  61. 73. Probabilidad intermedia Evaluación pretest cuidadosa (protocolo con cuestionario y EF) ESS 8 canales + RDI > 30: ensayo con CPAP No respuesta: PSMN Con este algoritmo: Resolvemos 90% casos con trastornos respiratorios del sueño que se presentan en la práctica clínica diaria
  62. 74. Prob baja Casos especiales Sospecha de trastorno neurológico (detectado en evaluación clínica inicial) Síntomas leves vigilancia Síntomas moderados o graves ESS O PSMN según disponibilidad
  63. 75. Ronquido Establecer probabilidad de AOS Probabilidad de AOS ESS (3 u 8 canales según probabilidad) Se descarta AOS Valorar nariz radiofrecuencia Se comprueba AOS Rp: según gravedad de AOS Leve
  64. 76. Diagnosis and Initial Management of Obstructive Sleep Apnea without Polysomnography A Randomized Validation Study Alan T. Mulgrew , MB; Nurit Fox, MSc , CCRP; Najib T. Ayas , MD, MPH; and C. Frank Ryan, MB 6 February 2007 | Volume 146 Issue 3 | Pages 157-166
  65. 79. Caso 1 <ul><li>Delfino: </li></ul><ul><ul><li>37 años de edad. </li></ul></ul><ul><ul><li>Ha visitado múltiples especialistas por: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Edema de MsIs </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Poliglobulia (eritrocitosis) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fatiga, somnolencia durante el día. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Endocrinos, M. Interna, cardiólogos y hematólogos </li></ul></ul>
  66. 80. <ul><li>EF: </li></ul><ul><li>IMC 38 </li></ul><ul><li>Se duerme sentado y durante el interrogatorio. </li></ul><ul><li>Facies pletórica. </li></ul><ul><li>Hb 20, Hto 60 </li></ul><ul><li>Edema MsIs </li></ul><ul><li>Mallampati III, amígdalas I, nariz OK </li></ul><ul><li>Cuello: 46 cms </li></ul>
  67. 87. TRATAMIENTO <ul><li>Dx: SAOS grave </li></ul><ul><li>IAH: 80 eventos/hr </li></ul><ul><li>¿Cirugía? </li></ul><ul><li>NO </li></ul><ul><li>¿Guarda oral? </li></ul><ul><li>NO </li></ul><ul><li>CPAP </li></ul>
  68. 88. <ul><li>CPAP a 3 meses: </li></ul><ul><li>Evolución excelente. </li></ul><ul><li>EPWORTH: 8 (previo de 24) </li></ul><ul><li>No ronquidos, no apneas </li></ul><ul><li>Baja de peso, desapareció edema MsIs. </li></ul><ul><li>Recuperó su trabajo. </li></ul><ul><li>Mejora en calidad de vida: excelente. </li></ul><ul><li>RDI residual: 6 eventos/hora </li></ul>
  69. 89. CASO 2 <ul><li>Masculino 50 años de edad </li></ul><ul><li>Tuvo un IAM reciente </li></ul><ul><li>Le preocupa a su esposa que ronca y tiene apneas observadas </li></ul><ul><li>Obesidad (IMC 35) </li></ul><ul><li>No hay somnolencia diurna excesiva </li></ul>
  70. 90. <ul><li>EF: </li></ul><ul><li>IMC: 35 </li></ul><ul><li>Cuello: 42 cms </li></ul><ul><li>Mallampati II </li></ul><ul><li>Amígdalas I, nariz OK </li></ul><ul><li>No retrognatia </li></ul><ul><li>Cuello corto. </li></ul>
  71. 98. RESPIRA ARTÍCULOS RESPIRATORIOS Y OXIGENOTERAPIA <ul><li>CONCLUSION y COMENTARIOS </li></ul><ul><li>Los resultados del registro son compatibles con apnea obstructiva del sueño leve. </li></ul><ul><li>No se documentó hipoxemia nocturna. </li></ul><ul><li>A pesar del antecedente de cardiopatía isquémica aguda reciente, su índice de apneas centrales es 2.1 lo cual es normal. No se documentó respiración periódica. </li></ul><ul><li>Es INDISPENSABLE mantener su peso en ideal. </li></ul><ul><li>Se recomienda tratamiento conservador con pérdida de peso y evitar el consumo de tabaco y alcohol. </li></ul><ul><li>No amerita tratamiento con CPAP. </li></ul><ul><li>Una vez que llegue a su peso ideal se sugiere repetir el estudio para confirmar la normalización de su patrón respiratorio. </li></ul><ul><li>Atentamente </li></ul><ul><li>Dr. Luis Torre Bouscoulet </li></ul><ul><li>Medicina Interna- Neumología-Trastornos Respiratorios del Sueño. </li></ul><ul><li>Ho spital Médica Sur. Consultorio 505. Torre 2. Col Toriello Guerra. CP 14050. México D.F. Tel 5171-0388 </li></ul><ul><li>[email_address] </li></ul>
  72. 99. CASO 3 <ul><li>Femenino de 33 años </li></ul><ul><li>QP: Insomnio intermitente (a cualquier hora), inicia su sueño normal. </li></ul><ul><li>Referido por psiquiatra </li></ul><ul><li>A la paciente y su esposo le preocupa que ronca, tiene apneas observadas y sacudidas de MsIs durante la noche. </li></ul><ul><li>Afecta su vida en forma importante </li></ul>
  73. 100. <ul><li>EF: </li></ul><ul><li>IMC 30 </li></ul><ul><li>Cuello: 30 cms </li></ul><ul><li>Amígdalas I. Mallampati II </li></ul><ul><li>Obstrucción nasal: rinitis alérgica perenne </li></ul><ul><li>No retrognatia, no datos hipotiroidismo </li></ul>
  74. 109. Los movimientos periódicos de piernas parecen estar relacionados con las apneas Será valorada por ORL (rinomanometría)
  75. 110. CASO 4 <ul><li>Masculino 50 años de edad </li></ul><ul><li>Investigador. </li></ul><ul><li>Le preocupa que ronca mucho y su esposa le ha dicho que tiene apneas </li></ul><ul><li>Cierta falta de concentración en trabajo. </li></ul><ul><li>No hay somnolencia diurna excesiva </li></ul>
  76. 111. <ul><li>EF: </li></ul><ul><li>IMC 28 </li></ul><ul><li>Cuello: 35 cms, </li></ul><ul><li>Mallampati II, amígdalas I </li></ul><ul><li>Nariz SDP </li></ul><ul><li>Todo normal </li></ul>
  77. 120. de 13 segundos, 47 hipopneas y 43 desaturaciones mayores a 3%. El índice de apnea-hipopnea fue de 7.9 eventos∙hr-1 y el índice de desaturaciones fue de 4.1 eventos∙hr-1. Presentó 13 apneas-hipopneas asociadas a desaturación mayor de 3% para un índice de 1.2 eventos∙hr-1. CONCLUSION y COMENTARIOS Los resultados son compatibles con apnea obstructiva del sueño leve. La mayor parte de la noche mantiene un patrón respiratorio regular y el índice de desaturación es normal. En ausencia de somnolencia excesiva diurna, no es candidato a tratamiento con CPAP. Se recomienda tratamiento conservador manteniendo su peso en el ideal y siguiendo las recomendaciones generales que se mencionan abajo. Atentamente Dr. Luis Torre Bouscoulet Medicina Interna- Neumología-Trastornos Respiratorios del Sueño. Hospital Médica Sur. Consultorio 505. Torre 2. Col Toriello Guerra. CP 14050. México D.F. Tel 5171-0388 [email_address]
  78. 121. <ul><li>Problema principal: ronquido crónico </li></ul><ul><li>Apnea leve </li></ul><ul><li>No requiere CPAP. </li></ul><ul><li>Si le molesta ronquido (paciente o cónyuge): </li></ul><ul><ul><li>Dispositivos orales </li></ul></ul><ul><ul><li>Cirugía con radiofrecuencia </li></ul></ul>IMPORTANTE: Primero estudio de sueño Primero: descartar y clasificar gravedad de AOS Segundo: posibilidad de cirugía
  79. 122. TRATAMIENTO
  80. 123. Flemons WW. OSA. N Engl J Med 2002; 347: 498-504
  81. 124. TRATAMIENTO <ul><li>La sobrevida a 5 años en sujetos no tratados es de 0.8 (IC 0.72-0.88) mientras que en los tratados es de 0.97 (IC 0.94-0.99) </li></ul>
  82. 125. Pmusdi Pmus vas Pcrit Cvas CPAP
  83. 126. INTERFASES
  84. 127. PROBLEMATICA <ul><li>MASIFICACION POR TRANSICIONES </li></ul><ul><ul><li>Demográfica (cada vez más ancianos). </li></ul></ul><ul><ul><li>Nutricional (cada vez mas obesos). </li></ul></ul><ul><ul><li>Hábitos (cada vez mas fumadores). </li></ul></ul><ul><li>PECULIARIDADES </li></ul><ul><ul><li>Población en altitud. </li></ul></ul><ul><li>CARENCIAS </li></ul><ul><ul><li>Pocos centros y personal entrenado </li></ul></ul><ul><ul><li>Pocos recursos. </li></ul></ul>
  85. 128. ESTRATEGIAS <ul><li>PREVENCION: campañas contra la obesidad, el tabaco y a favor del ejercicio e higiene del sueño. </li></ul><ul><li>Bajar el aspecto tecnológico CPAP, BIPAP, Oxígeno y PSG. </li></ul><ul><li>Mejorar el entrenamiento médico y de la población. </li></ul><ul><li>Involucrar otros especialistas y médicos generales. </li></ul>
  86. 132. PREVALENCIA DE NIÑOS RONCADORES EN MEXICO 9.1% 7.8% Preescolares Escolares Roncadores habituales Roncadores habituales
  87. 133. ESTIMACION DE SAOS (0.6%) NIÑOS RONCADORES HABITUALES Y CON EPISODIOS DE APNEAS OBSERVADAS POR LOS PADRES Preescolares Escolares (1.4%)

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