ABORDAJE  D EL PACIENTE CON SINCOPE
NO CONFUNDIR TERMINOS .... <ul><li>Mareo </li></ul><ul><li>Presíncope </li></ul><ul><li>Vertigo </li></ul><ul><li>Síncope ...
CONCEPTO <ul><li>Es la pérdida súbita y transitoria de la conciencia ,  así como del tono postural,  inicio rápido,  con r...
SINCOPE <ul><li>Es una condición común. </li></ul><ul><li>Puede ser peligroso e incapacitante. </li></ul><ul><li>Los enfer...
FRECUENCIA <ul><li>Representa el 3% de las consultas de urgencia y el  1% de las  admisiones hospitalarias.  </li></ul><ul...
FISIOPATOLOGIA BAJO GASTO CARDIACO PRESION DE PERFUSION CEREBRAL BAJA DISMINUCION DE SUSTRATOS ENERGETICOS DISMINUCION DE ...
MECANISMO S QUE SE REQUIEREN PARA UNA ADECUADA PERFUSION CEREBRAL ... . <ul><li>Baroreceptores arteriales, los cuales ajus...
AJUSTE DE LA PRESION  ARTERIAL ANTE EL ORTOSTATISMO Aumenta la  capacitancia venosa de 0.5 a 1 L Primeros 10 segundos Aume...
OBJETIVO PRIMARIO.... BUSQUEDA DE LA CAUSA (S) <ul><li>Neuralmente mediado </li></ul><ul><ul><li>Vasovagal, Sd seno caroti...
CLASIFICACION: 5 GRUPOS <ul><li>Vascular:  40 % </li></ul><ul><li>Cardiaco: 20% </li></ul><ul><li>Neurológico: 10% </li></...
SINCOPE DE ORIGEN VASCULAR <ul><li>Ortostático </li></ul><ul><ul><li>Drogas </li></ul></ul><ul><ul><li>Falla Autonómica pr...
USO DE DROGAS <ul><li>Diuréticos </li></ul><ul><li>Bloqueadores alfa </li></ul><ul><li>IECAs </li></ul><ul><li>Alcohol </l...
AUTONOMICO SECUNDARIO <ul><li>Edad </li></ul><ul><li>Enfermedades sistémicas </li></ul><ul><ul><li>Diabetes, Insuficiencia...
SINCOPE VASOVAGAL RETORNO VENOSO FRECUENCIA CARDIACA Y  VASOCONSTRICCION ESTIMULACION DE FIBRAS  CARDIACAS C SINTOMAS DE D...
SINCOPE DE ORIGEN CARDIACO   <ul><li>Bradiarritmias  </li></ul><ul><ul><li>Bloqueos AV, enfermedad del nodo sinusal </li><...
SINCOPE DE CAUSA NEUROLOGICA <ul><li>Migraña  </li></ul><ul><li>Crisis convulsiva </li></ul><ul><li>Isquemia cerebral tran...
SINCOPE DE CAUSA METABOLICA <ul><li>Hipoglucemia </li></ul><ul><li>Hipoxemia </li></ul><ul><li>Hiperventilación </li></ul>...
DIAGNOSTICO <ul><li>Es complicado determinar la causa precisa. </li></ul><ul><li>Generalmente el síncope es esporádico. </...
INTERROGATORIO Y EXPLORACION <ul><li>La historia clínica y el examen físico es lo mas importante en el estudio de un pacie...
SITUACIÓN EN QUE OCURRIÓ?? <ul><li>Posición: supina, sentado o de pie. </li></ul><ul><li>Actividad?? En reposo, cambio de ...
IDENTIFICAR PRODROMOS <ul><li>Síntomas asociados: </li></ul><ul><ul><li>Nausea o vómito </li></ul></ul><ul><ul><li>Diafore...
PREGUNTAS ACERCA DEL EVENTO  ( TESTIGO) <ul><li>Manera de caer </li></ul><ul><li>Coloración de la piel </li></ul><ul><li>D...
PREGUNTAS SOBRE ANTECEDENTES <ul><li>H. familiar de MS, enfermedad cardiaca </li></ul><ul><li>Enfermedad cardiaca </li></u...
ELEMENTOS TIPICOS DE SINCOPE VASOVAGAL <ul><li>Se asocia a factor precipitante( dolor, miedo, estrés emocional, posición d...
ELEMENTOS TIPICOS DE SINCOPE ORTOSTÁTICO <ul><li>Se documenta hipotensión ortostática en los primeros minutos al ponerse d...
ELEMENTOS DEL SINCOPE ASOCIADO A ARRITMIAS <ul><li>Bradicardia sinusal menos de 40 LPM, pausas mayores de 3 segundos, bloq...
CUANDO HOSPITALIZAR???? <ul><li>Altamente recomendable en: </li></ul><ul><ul><li>Sospecha de enfermedad cardiaca </li></ul...
HALLAZGOS EN ECG QUE APOYAN EL INGRESO PARA ESTUDIO <ul><li>Infarto agudo del miocardio </li></ul><ul><li>Bloqueo AV compl...
INTERROGATORIO Y EXPLORACION <ul><li>El examen físico debe incluir: </li></ul><ul><ul><li>Signos vitales. </li></ul></ul><...
CAUSAS COMUNES POR EDAD PEDIATRICOS Y JOVENES ADULTOS EN EDAD MEDIA ANCIANOS NEUROCARDIO- GENICO PSIQUIATRICO QT LARGO  SD...
MASAJE DE SENO CAROTIDEO
ELECTROCARDIOGRAMA <ul><li>Poco sensible. Establece el Dx en un 5%, y lo sugiere en un 5% adicional. </li></ul><ul><li>Un ...
ECOCARDIOGRAMA <ul><li>Opiniones contradictorias en cuanto a su uso en pacientes con exploración física y electrocardiogra...
HOLTER <ul><li>Poco útil hacerlo de rutina, ya que la baja frecuencia de síncope difícilmente va a coincidir con el regist...
HOLTER <ul><li>Algunos hallazgos pueden ser coincidentes en pacientes asintomáticos: </li></ul><ul><ul><li>Bradicardia sin...
HOLTER EN SINCOPE
GRABADORA DE EVENTOS IMPLANTABLE <ul><li>Algunos pacientes tienen síncope muy esporádico, una o dos veces por año. </li></...
 
 
 
ESTUDIO ELECTROFISIOLOGICO <ul><li>Util para establecer el diagnóstico en las siguientes patologías: </li></ul><ul><ul><li...
INDICACIONES E.E.F. <ul><li>Clase I </li></ul><ul><ul><li>Pacientes con sospecha de enfermedad estructural y síncope inexp...
PRUEBAS NEUROLOGICAS <ul><li>El síncope aislado es poco frecuente en problema neurológico. </li></ul><ul><li>En muchos sit...
PRUEBAS DE ESTRÉS ó CATETERISMO <ul><li>Indicado en pacientes: </li></ul><ul><ul><li>con síncope y dolor precordial. </li>...
PRUEBA DE INCLINACION <ul><li>Se utiliza como método diagnóstico desde 1986, p rueba estándar para la evaluación del sínco...
PRUEBA DE INCLINACION <ul><li>Estudio ambulatorio, Ayuno </li></ul><ul><li>Canalizar vena periférica </li></ul><ul><li>Mon...
PRUEBA DE INCLINACION <ul><li>TIPO DE RESPUESTA: </li></ul><ul><ul><li>CARDIOINHIBITORIA:  caracterizada por bradicardia o...
PRUEBA DE INCLINACION <ul><li>Indicada en: </li></ul><ul><ul><li>Síncope recurrente o único en paciente de alto riesgo sin...
ABORDAJE DE PACIENTES CON SINCOPE Paciente con síncope Historia clínica, examen físico, ECG  Diagnóstico clínico probable ...
MANEJO DEL PACIENTE <ul><ul><li>Manejo específico de acuerdo a la causa </li></ul></ul><ul><ul><li>Sincope mediado neuralm...
PRONOSTICO   <ul><li>En síncope por enfermedad  cardiaca  mortalidad a un año de 18 a 33%. </li></ul><ul><li>Síncope en >4...
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Sincope

  1. 1. ABORDAJE D EL PACIENTE CON SINCOPE
  2. 2. NO CONFUNDIR TERMINOS .... <ul><li>Mareo </li></ul><ul><li>Presíncope </li></ul><ul><li>Vertigo </li></ul><ul><li>Síncope psicógeno </li></ul><ul><li>Isquemia cerebral transitoria </li></ul><ul><li>Crisis convulsiva </li></ul>Benditt, JACC 2003; 41: 791
  3. 3. CONCEPTO <ul><li>Es la pérdida súbita y transitoria de la conciencia , así como del tono postural, inicio rápido, con recuperación espontánea, completa y pronta , cuyo mecanismo es la hipoperfusión cerebral global transitoria. </li></ul>Benditt, The evaluation of syncope, Eur Soc Cardiol, 2003
  4. 4. SINCOPE <ul><li>Es una condición común. </li></ul><ul><li>Puede ser peligroso e incapacitante. </li></ul><ul><li>Los enfermos reportan una reducción importante de su calidad de vida , incluso similar a pacientes con EPOC, diálisis o dolor crónico. </li></ul><ul><li>Es un reto diagnóstico. </li></ul>Morichetti, Min Med 1998; 89: 211
  5. 5. FRECUENCIA <ul><li>Representa el 3% de las consultas de urgencia y el 1% de las admisiones hospitalarias. </li></ul><ul><li>De un 3% hasta un 50% de las personas presentan un evento de síncope en su vida. </li></ul>Lewis, Pediatr Clin 1999;46:205
  6. 6. FISIOPATOLOGIA BAJO GASTO CARDIACO PRESION DE PERFUSION CEREBRAL BAJA DISMINUCION DE SUSTRATOS ENERGETICOS DISMINUCION DE FLUJO CEREBRAL SINCOPE
  7. 7. MECANISMO S QUE SE REQUIEREN PARA UNA ADECUADA PERFUSION CEREBRAL ... . <ul><li>Baroreceptores arteriales, los cuales ajustan resistencias periféricas. </li></ul><ul><li>Regulación del volumen intravascular, influencia renal y hormonal. </li></ul><ul><li>Autoregulación cerebral. </li></ul><ul><li>Estos mecanismos compensadores están alterados en pacientes mayores de edad o enfermos. </li></ul><ul><li>Si agregamos otros factores ( vasodilatadores, diuréticos, deshidratación, hemorragia), pueden favorecer el síncope. </li></ul>Leitch, Circulation 1992; 85: 1064
  8. 8. AJUSTE DE LA PRESION ARTERIAL ANTE EL ORTOSTATISMO Aumenta la capacitancia venosa de 0.5 a 1 L Primeros 10 segundos Aumento la filtración del plasma al intersticio Reduce 15% VP Siguientes 10 minutos de pie GASTO CARDIACO Activación de los mecanismos compensadores para mantener la presión arterial
  9. 9. OBJETIVO PRIMARIO.... BUSQUEDA DE LA CAUSA (S) <ul><li>Neuralmente mediado </li></ul><ul><ul><li>Vasovagal, Sd seno carotideo, situacional </li></ul></ul><ul><li>Ortostático </li></ul><ul><ul><li>Falla autonómica primaria o secundaria, depleción de volumen, drogas, etc. </li></ul></ul><ul><li>Arritmias cardiacas </li></ul><ul><ul><li>Taquicardias, trastornos de la conducción </li></ul></ul><ul><li>Enfermedad cardiaca o cardiopulmonar </li></ul><ul><ul><li>Mixoma, estenosis aórtica, infarto, TEP </li></ul></ul><ul><li>Cerebrovascular </li></ul>Brignole, JACC 1993; 22:1123
  10. 10. CLASIFICACION: 5 GRUPOS <ul><li>Vascular: 40 % </li></ul><ul><li>Cardiaco: 20% </li></ul><ul><li>Neurológico: 10% </li></ul><ul><li>Misceláneas , Metabólicas: <5% </li></ul><ul><li>Causa desconocida: 20% </li></ul>
  11. 11. SINCOPE DE ORIGEN VASCULAR <ul><li>Ortostático </li></ul><ul><ul><li>Drogas </li></ul></ul><ul><ul><li>Falla Autonómica primaria o secundaria. </li></ul></ul><ul><ul><li>Sd. de Taquicardia Ortostática Postural (POTs) </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipovolemia </li></ul></ul><ul><ul><li>Postprandial </li></ul></ul><ul><li>Mediadas por reflejo </li></ul><ul><ul><li>Neurocardiogénico o vasovagal </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipersensibilidad seno carotídeo </li></ul></ul><ul><ul><li>Situacionales </li></ul></ul>
  12. 12. USO DE DROGAS <ul><li>Diuréticos </li></ul><ul><li>Bloqueadores alfa </li></ul><ul><li>IECAs </li></ul><ul><li>Alcohol </li></ul><ul><li>Tranquilizantes (Fenotiacinas) </li></ul><ul><li>Vasodilatadores </li></ul>
  13. 13. AUTONOMICO SECUNDARIO <ul><li>Edad </li></ul><ul><li>Enfermedades sistémicas </li></ul><ul><ul><li>Diabetes, Insuficiencia renal, alcoholismo </li></ul></ul><ul><li>Infecciones del Sistema nervioso </li></ul><ul><li>Lesiones medulares </li></ul><ul><li>Mal de Parkinson </li></ul>Benarroch, Mayo Clin Proc 1993 ; 68: 998-1001
  14. 14. SINCOPE VASOVAGAL RETORNO VENOSO FRECUENCIA CARDIACA Y VASOCONSTRICCION ESTIMULACION DE FIBRAS CARDIACAS C SINTOMAS DE DESCARGA ADRENERGICA RESPUESTA VASOVAGAL S I N C O P E
  15. 15. SINCOPE DE ORIGEN CARDIACO <ul><li>Bradiarritmias </li></ul><ul><ul><li>Bloqueos AV, enfermedad del nodo sinusal </li></ul></ul><ul><li>Taquiarritmias </li></ul><ul><ul><li>Ventricular </li></ul></ul><ul><li>Obstrucciones al flujo </li></ul><ul><ul><li>Estenosis aórtica y mitral, TEP masiva, mixoma, miocardiopatía hipertrófica asimétrica </li></ul></ul>Kapoor, Medicine 1990 ; 69: 160-175,
  16. 16. SINCOPE DE CAUSA NEUROLOGICA <ul><li>Migraña </li></ul><ul><li>Crisis convulsiva </li></ul><ul><li>Isquemia cerebral transitoria </li></ul><ul><li>Las mayoría de las veces el cuadro neurológico “ típico” da el diagnóstico </li></ul>Grubb, PACE 1998 ; 21: 652-658,
  17. 17. SINCOPE DE CAUSA METABOLICA <ul><li>Hipoglucemia </li></ul><ul><li>Hipoxemia </li></ul><ul><li>Hiperventilación </li></ul><ul><li>Otras: psiquiátricas </li></ul><ul><ul><li>Histeria </li></ul></ul><ul><ul><li>Pánico </li></ul></ul><ul><ul><li>Ansiedad </li></ul></ul>
  18. 18. DIAGNOSTICO <ul><li>Es complicado determinar la causa precisa. </li></ul><ul><li>Generalmente el síncope es esporádico. </li></ul><ul><li>Difícil documentar mediante un ECG el momento del síncope. </li></ul><ul><li>Por estas razones lo primero es tratar de orientar a un diagnóstico probable de la causa del síncope. </li></ul>
  19. 19. INTERROGATORIO Y EXPLORACION <ul><li>La historia clínica y el examen físico es lo mas importante en el estudio de un paciente con síncope. </li></ul><ul><li>Un estudio prospectivo de 433 pacientes en un 58% se confirmó el diagnóstico clínico. </li></ul>Jackman, JACC 2000 ; 155: 1245-50,
  20. 20. SITUACIÓN EN QUE OCURRIÓ?? <ul><li>Posición: supina, sentado o de pie. </li></ul><ul><li>Actividad?? En reposo, cambio de postura, relación con ejercicio?? Durante o posterior a defecar, toser o deglutir. </li></ul><ul><li>Circunstancia. Lugar concurrido o caliente, ortostatismo prolongado, postprandial, movimientos de cuello, asociado con miedo, dolor intenso o cambios emocionales. </li></ul>Calkins Am J med 1995; 98: 365
  21. 21. IDENTIFICAR PRODROMOS <ul><li>Síntomas asociados: </li></ul><ul><ul><li>Nausea o vómito </li></ul></ul><ul><ul><li>Diaforesis </li></ul></ul><ul><ul><li>Sensación de frio </li></ul></ul><ul><ul><li>Aura visual </li></ul></ul><ul><ul><li>Visión borrosa, </li></ul></ul><ul><ul><li>Palpitaciones, </li></ul></ul><ul><ul><li>Malestar abdominal </li></ul></ul>Calkins Am J med 1995; 98: 365
  22. 22. PREGUNTAS ACERCA DEL EVENTO ( TESTIGO) <ul><li>Manera de caer </li></ul><ul><li>Coloración de la piel </li></ul><ul><li>Duración de la pérdida de la conciencia </li></ul><ul><li>Movimientos anormales y duración </li></ul><ul><li>Lesiones en lengua </li></ul>Calkins Am J med 1995; 98: 365
  23. 23. PREGUNTAS SOBRE ANTECEDENTES <ul><li>H. familiar de MS, enfermedad cardiaca </li></ul><ul><li>Enfermedad cardiaca </li></ul><ul><li>Enfermedad neurológica </li></ul><ul><li>Trastornos metabólicos </li></ul><ul><li>Medicamentos </li></ul><ul><li>Historia de sincopes previos </li></ul>Calkins Am J med 1995; 98: 365
  24. 24. ELEMENTOS TIPICOS DE SINCOPE VASOVAGAL <ul><li>Se asocia a factor precipitante( dolor, miedo, estrés emocional, posición de pie prolongada, instrumentación). </li></ul><ul><li>Prodromos típicos: nausea, vomito, sudoración, sensación de frio, cansancio, malestar intestinal, angustia y desesperación. </li></ul>Calkins Am J med 1995; 98: 365
  25. 25. ELEMENTOS TIPICOS DE SINCOPE ORTOSTÁTICO <ul><li>Se documenta hipotensión ortostática en los primeros minutos al ponerse de pie, disminuye la Presión sistolica 20 mmmHg o a menos de 90 mmHg se asocia a síntomas como presincope o síncope. </li></ul>Calkins Am J med 1995; 98: 365
  26. 26. ELEMENTOS DEL SINCOPE ASOCIADO A ARRITMIAS <ul><li>Bradicardia sinusal menos de 40 LPM, pausas mayores de 3 segundos, bloqueo AV de segundo o tercer grado, bloqueo de rama derecha alternante con rama izquierda, taquicardia paroxistica supra o ventricular, disfuncion de marcapaso asociado a sintomas. </li></ul>Calkins Am J med 1995; 98: 365
  27. 27. CUANDO HOSPITALIZAR???? <ul><li>Altamente recomendable en: </li></ul><ul><ul><li>Sospecha de enfermedad cardiaca </li></ul></ul><ul><ul><li>Alteraciones en el ECG que sugieran sincope por arritmias </li></ul></ul><ul><ul><li>Síncope que ocasiono lesión severa </li></ul></ul><ul><ul><li>Síncope en ejercicio </li></ul></ul><ul><ul><li>Historia de muerte subita </li></ul></ul>Shaw, Br med J 2003: 326: 73
  28. 28. HALLAZGOS EN ECG QUE APOYAN EL INGRESO PARA ESTUDIO <ul><li>Infarto agudo del miocardio </li></ul><ul><li>Bloqueo AV completo </li></ul><ul><li>Síndrome Brugada </li></ul><ul><li>TEP </li></ul><ul><li>QT largo </li></ul><ul><li>Sd de WPW </li></ul>Shaw, Br med J 2003: 326: 73
  29. 29. INTERROGATORIO Y EXPLORACION <ul><li>El examen físico debe incluir: </li></ul><ul><ul><li>Signos vitales. </li></ul></ul><ul><ul><li>TA en varias posiciones. </li></ul></ul><ul><ul><li>Búsqueda de eventos auscultatorios en precordio. </li></ul></ul><ul><ul><li>Masaje carotídeo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Examen neurológico. </li></ul></ul>
  30. 30. CAUSAS COMUNES POR EDAD PEDIATRICOS Y JOVENES ADULTOS EN EDAD MEDIA ANCIANOS NEUROCARDIO- GENICO PSIQUIATRICO QT LARGO SD. WOLF PARKINSON W. SITUACIONAL NEUROCARDIO- GENICO SITUACIONAL ORTOSTATICO CARDIACO - ARRITMIAS - MECANICO DROGAS CARDIACO - ARRITMIAS - MECANICO AUTONOMICO SITUACIONAL S.CAROTIDEO ORTOSTATICO DROGAS NEUROCARDIO- GENICO Current Opin Cardiol 1999
  31. 31. MASAJE DE SENO CAROTIDEO
  32. 32. ELECTROCARDIOGRAMA <ul><li>Poco sensible. Establece el Dx en un 5%, y lo sugiere en un 5% adicional. </li></ul><ul><li>Un ECG normal generalmente descarta origen cardiaco. </li></ul><ul><li>Hallazgos: </li></ul><ul><ul><li>QT largo </li></ul></ul><ul><ul><li>Necrosis </li></ul></ul><ul><ul><li>Sd. WPW </li></ul></ul><ul><ul><li>Bloqueo AV avanzado </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipertrofia de cavidades </li></ul></ul>Ewy, Circulation 1990 ; 82:2323-2345,
  33. 33. ECOCARDIOGRAMA <ul><li>Opiniones contradictorias en cuanto a su uso en pacientes con exploración física y electrocardiograma normal. </li></ul><ul><li>Sin embargo puede descartar definitivamente la posibilidad de enfermedad cardiaca oculta. </li></ul>Krumholz, JACC 1994 ; 24: 125-131
  34. 34. HOLTER <ul><li>Poco útil hacerlo de rutina, ya que la baja frecuencia de síncope difícilmente va a coincidir con el registro. </li></ul><ul><li>Cuando llega a coincidir (posibilidad del 0.1%), será de gran utilidad ya que descarta o confirma la presencia de arritmias. </li></ul><ul><li>De mayor utilidad solo en pacientes muy sintomáticos. </li></ul>Steinberg, JACC 19 99; 23: 99-106,
  35. 35. HOLTER <ul><li>Algunos hallazgos pueden ser coincidentes en pacientes asintomáticos: </li></ul><ul><ul><li>Bradicardia sinusal. </li></ul></ul><ul><ul><li>Bloqueo AV menor. </li></ul></ul><ul><ul><li>Taquicardia supra o ventricular no sostenida. </li></ul></ul><ul><li>Ante éstos resultados, se puede continuar con otra ruta diagnóstica. </li></ul>Linzer, Am J cardiol 1990 ; 66: 214-219,
  36. 36. HOLTER EN SINCOPE
  37. 37. GRABADORA DE EVENTOS IMPLANTABLE <ul><li>Algunos pacientes tienen síncope muy esporádico, una o dos veces por año. </li></ul><ul><li>Se coloca esta grabadora con duración de 14 meses, la cual se puede interrogar. </li></ul><ul><li>Se coloca subcutáneo como un marcapaso </li></ul><ul><li>Reveal de Medtronic ( 6 cm x 2 cm). </li></ul>Krahn Circulation 1999 ; 99 406-410,
  38. 41. ESTUDIO ELECTROFISIOLOGICO <ul><li>Util para establecer el diagnóstico en las siguientes patologías: </li></ul><ul><ul><li>Enfermedad del nodo sinusal </li></ul></ul><ul><ul><li>Taquicardia supraventricular </li></ul></ul><ul><ul><li>Taquicardia ventricular </li></ul></ul><ul><ul><li>Bloqueo AV </li></ul></ul>Fogel, Am J Cardiol 1997 ; 79:207-208,
  39. 42. INDICACIONES E.E.F. <ul><li>Clase I </li></ul><ul><ul><li>Pacientes con sospecha de enfermedad estructural y síncope inexplicado. </li></ul></ul><ul><li>Clase III </li></ul><ul><ul><li>No se debe realizar cuando existe una causa clara del sincope y que el resultado del EEF no influirá en el tratamiento </li></ul></ul>Zipes, JACC 1995 ; 26: 555-573,
  40. 43. PRUEBAS NEUROLOGICAS <ul><li>El síncope aislado es poco frecuente en problema neurológico. </li></ul><ul><li>En muchos sitios se sobreutilizan éstos estudios ( TAC, EEG, doppler carotideo), se realizan hasta en un 50% de los pacientes. </li></ul><ul><li>Davis, encontró que el 29% de los pacientes con “convulsiones de difícil manejo”, o tenían en realidad una causa cardiovascular (hipersensibilidad del seno carotídeo o síncope neuralmente mediado). </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Davis, Arch Intern Med 1990 ; 150:2027-2029, </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  41. 44. PRUEBAS DE ESTRÉS ó CATETERISMO <ul><li>Indicado en pacientes: </li></ul><ul><ul><li>con síncope y dolor precordial. </li></ul></ul><ul><ul><li>pacientes jóvenes con síncope al realizar ejercicio. </li></ul></ul><ul><li>Búsqueda de lesiones coronarias o anormalidades en el origen de las coronarias. </li></ul>Middlekauf, Am Heart J 1993 ; 125: 121-127:
  42. 45. PRUEBA DE INCLINACION <ul><li>Se utiliza como método diagnóstico desde 1986, p rueba estándar para la evaluación del síncope. </li></ul><ul><li>Se han publicado una gran cantidad de estudios con variantes en la inclinación, duración del estudio y reto farmacológico. </li></ul><ul><li>El promedio de pruebas positivas oscila entre el 26 y 82%, mientras que en los controles es entre el 0 y 7%. </li></ul>Natale, Circulation 1995 ; 92: 54-58,
  43. 46. PRUEBA DE INCLINACION <ul><li>Estudio ambulatorio, Ayuno </li></ul><ul><li>Canalizar vena periférica </li></ul><ul><li>Monitorizar </li></ul><ul><li>ETAPA BASAL </li></ul><ul><ul><li>5 minutos acostado </li></ul></ul><ul><ul><li>De pie a 70º por 20 a 30 minutos </li></ul></ul><ul><li>RETO FARMACOLOGICO </li></ul><ul><ul><li>10 a 12 minutos de pie </li></ul></ul><ul><ul><li>Isoproterenol o isorbid. </li></ul></ul>Sumiyoshi, Am J cardiol 1998 ; 82: 1117-1118,
  44. 47. PRUEBA DE INCLINACION <ul><li>TIPO DE RESPUESTA: </li></ul><ul><ul><li>CARDIOINHIBITORIA: caracterizada por bradicardia o asistolia predominante. </li></ul></ul><ul><ul><li>VASODEPRESORA : Se manifiesta por hipotensión predominante. </li></ul></ul><ul><ul><li>MIXTA : Los dos hallazgos previos aparecen juntos. </li></ul></ul>
  45. 48. PRUEBA DE INCLINACION <ul><li>Indicada en: </li></ul><ul><ul><li>Síncope recurrente o único en paciente de alto riesgo sin enfermedad estructural y que otras causas han sido descartadas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Como parte de estudio en síncope por ejercicio. </li></ul></ul><ul><li>No indicada en: </li></ul><ul><ul><li>Pacientes con síncope único , altamente sugestivo de ser vasovagal y que no le ocasionó lesión, tampoco útil en sincope situacional. </li></ul></ul>Benditt, JACC 2000 ; 31: 263-275:
  46. 49. ABORDAJE DE PACIENTES CON SINCOPE Paciente con síncope Historia clínica, examen físico, ECG Diagnóstico clínico probable Neuroregulaciòn CARDIACO Arritmias Obstructivo Trastorno neurológico Prueba de inclinación TAC. RNM EEG 2 ó 3 2 1 3 2 1 ó 2 Tratamiento específico + + + Holter ECO, EEF ECO Cateterismo
  47. 50. MANEJO DEL PACIENTE <ul><ul><li>Manejo específico de acuerdo a la causa </li></ul></ul><ul><ul><li>Sincope mediado neuralmente: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Betabloqueador, ingesta de sal </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Vasopresores, inhibidores de la recaptura de la serotonina, fludrocortisona </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Marcapaso en pacientes con síncope maligno. </li></ul></ul></ul>Girolamo, JACC 1999 ; 33:1227-1230,
  48. 51. PRONOSTICO <ul><li>En síncope por enfermedad cardiaca mortalidad a un año de 18 a 33%. </li></ul><ul><li>Síncope en >45 años, I. Cardiaca e historia de arritmias 80% a un año. </li></ul><ul><li>Síncope no cardiaco es de 0 a 12 % . </li></ul><ul><li>El sincope de origen inexplicado 6%. </li></ul><ul><li>La severidad de la enfermedad cardiaca de base es el predictor de mortalidad mas importante. </li></ul>Haver, Postgrad med 2003; 113: 31

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