Capítulo 11. 3. Traumatismo torácico
1. INTRODUCCIÓN
El traumatismo torácico, causa directamente la muerte en uno de cada ...
• Expulsión del vehículo: el salir despedido fuera del vehículo multiplica según algunos
autores por 300 la gravedad de la...
contusión producirá una lesión local, caracterizada por hemorragia intersticial, alveolar y
lesiones de edema pulmonar loc...
complicación a descartar el neumotórax a tensión, que va a ser siempre un diagnóstico
clínico.
4. 3. LESIONES TORACICAS A ...
forma inmediata al drenaje mediante tubo torácico. La infusión de líquidos que para nosotros
resulta más adecuada es la de...
5. 2. FORMAS CLINICAS DE PRESENTACION Y SU MANEJO ESPECIFICO
En función de la gravedad inicial y del predominio de los sín...
evolutiva , estando relacionados balances positivos de líquidos, cristaloides y coloides con el
desarrollo no sólo de sínd...
Las lesiones de grandes vasos mediastínicos y en especial de la aorta son frecuentes
hallazgos en las autopsias de pacient...
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traumáticas torácicas , podemos observ...
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Traumatismo torácico

  1. 1. Capítulo 11. 3. Traumatismo torácico 1. INTRODUCCIÓN El traumatismo torácico, causa directamente la muerte en uno de cada cuatro traumatizados graves; muchos de ellos fallecen antes de llegar al Hospital. Muchas de estas muertes se pueden evitar con un diagnóstico y un tratamiento precoces realizados en el Área de Urgencias, junto con un conocimiento de los factores y mecanismos fisiopatológicos que se asocian al traumatismo torácico. Hay que señalar que casi las 2/3 partes de los traumas torácicos están asociados a otras lesiones preferentemente craneoencefálicas, ortopédicas o abdominales lo que hace aumentar su complejidad y priorización tanto a la hora de establecer procedimientos de manejo diagnósticos como de tratamiento. Actualmente en nuestro país la inmensa mayoría de estos traumatismos son cerrados y su manejo terapéutico inicial se basa en su mayor parte en procedimientos simples de reanimación basados en los protocolos de resucitación cardiopulmonar avanzadas o técnicas de mediana complejidad como el drenaje torácico. Queremos de esta forma señalar que el manejo inicial en su mayor parte debe de ser iniciado por el médico que examina primero al paciente en el Área de Urgencias, para ser continuado posteriormente en áreas de Cuidados Intensivos o en quirófano. En este tipo de trauma la edad y sobre todo las comorbilidades que presente el paciente son de una gran importancia; la asociación de enfermedad pulmonar obstructiva crónica o de cualquier otra patología respiratoria va a condicionar la evolución y el tipo de tratamiento a instaurar , a la vez que va a incrementar de forma muy importante la mortalidad y las complicaciones asociadas y la estancia hospitalaria en estos casos. 2. CLASIFICACION DEL TRAUMATISMO TORACICO. MECANISMOS DE LESION, BIOMECANICA. La clasificación del traumatismo torácico según el mecanismo de producción es ya clásica pudiéndose dividir en traumatismos penetrantes y traumatismos cerrados , esta clasificación diferencia así mismo el manejo diagnóstico y terapéutico que sigue siendo básicamente quirúrgico en los primeros y basado en técnicas de soporte vital y raramente quirúrgico en los segundos. En nuestro ambiente, el traumatismo torácico penetrante, definido como aquel en el que se produce una solución de continuidad de la pared torácica con la consiguiente comunicación de la cavidad torácica con la atmósfera, es raro e infrecuente, sobre todo aquel producido por arma de fuego que sigue siendo excepcional en la mayoría de ambientes. El traumatismo torácico cerrado es el dominante por lo que nos centraremos en él fundamentalmente. La biomecánica o interpretación de las lesiones según el mecanismo y energía que la producen es un concepto que cada vez debe de imperar más en la interpretación del traumatismo torácico ya que como veremos según el mecanismo de lesión podemos esperar lesiones específicas , como por ejemplo la rotura de aorta en casos de deceleraciones bruscas y adelantarnos precozmente al diagnóstico e incluso descartar determinadas lesiones. Así pues, de aquí debemos de deducir que en el manejo del trauma torácico el conocimiento del mecanismo de lesión debe ser un parámetro a conocer y de enorme importancia en su manejo inicial. Las lesiones torácicas cerradas se dividen según el mecanismo del impacto por, • Impacto frontal del vehículo: serán lesiones de pared torácica anterior contusión miocárdica, neumotórax, contusión pulmonar y en grandes desaceleraciones, rotura de grandes vasos fundamentalmente de aorta. En este caso los pacientes sin cinturón de seguridad presentarán lesiones mucho mas graves • Impacto lateral, trauma de pared torácica con contusión pulmonar, neumotórax, rotura de diafragma.
  2. 2. • Expulsión del vehículo: el salir despedido fuera del vehículo multiplica según algunos autores por 300 la gravedad de las lesiones y su mortalidad,. En estos casos de forma sistemática deberemos de descartar la rotura de aorta torácica. • Lesiones por vuelco del vehículo: en este tipo de accidentes podemos observar cualquiera de las lesiones anteriores, sobre todo si el paciente no portaba cinturón de seguridad • Atropello: no son las lesiones torácicas las mas típicas en estos casos, excepto en niños por su estatura y por golpe directo del vehículo. • Motociclistas: aquí las lesiones torácicas son superponibles a las descritas en los mecanismos de expulsión del vehículo. • Caídas desde grandes alturas: en este tipo de accidentes se sumarían las lesiones por desaceleración con las directas superponibles a los traumas frontales y laterales. • Explosiones: son típicas las contusiones pulmonares y neumotórax. Traumatismos torácicos abiertos , en nuestro medio más del 90% son por arma blanca . • Lesiones por arma de fuego: en todos los casos no se podrá descartar nunca inicialmente lesiones cardíacas o vasculares. • Lesiones por arma blanca: deberemos sospechar una lesión cardiaca siempre que la herida de entrada esté dentro del rectángulo central torácico delimitado lateralmente por una línea que uniría el punto medio de la clavícula con la mamilas y el reborde anterior de la última costilla. 3. FISIOPATOLOGIA. Desde un punto de vista general podemos decir que la hipoxia tisular, la hipercapnia y la acidosis complican frecuentemente el trauma torácico. La hipoxia es resultante de factores múltiples que se entrelazan como la hipovolemia (hemorragias) , trastornos de ventilación/perfusión ( contusión pulmonar, hematomas, colapso alveolar, etc..) y/o cambios en el equilibrio de las presiones intratorácicas ( neumotórax a tensión, abierto, o tórax inestable ) La hipercapnia implica hipoventilación asociada a una ventilación alterada o ineficaz provocada por trastornos de la presión intratorácica o disminución del nivel de conciencia . Desde un punto de vista práctico debemos tener en cuenta que la hipoxemia aguda es realmente el trastorno más peligroso y letal que complica al trauma torácico grave y debe de ser tratado de forma inmediata. 3. 1. MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS ESPECIFICOS 1.- En el caso de tórax inestable, volét costal, cuyo grado de inestabilidad depende del número de fracturas o fragmentos costales anteriores, originara un aumento del trabajo respiratorio, hoy en día se achaca más que a un mecanismo de péndulo e hipoventilación alveolar, con poca relevancia excepto en casos de obstrucción de la vía aérea superior , al grado de lesión pulmonar subyacente; esto conducirá a mecanismo de alteración de la ventilación/perfusión (V/Q) y en casos graves a un elevado shunt pulmonar que será el responsable de hipoxemia. A estas alteraciones y por la disminución de movimientos respiratorios de la pared costal secundaria al dolor , o por distensión abdominal subyacente se pueden asociar una disminución de la capacidad residual funcional pulmonar (CRF) que originará una disminución de la compliance pulmonar asociada a un incremento del trabajo respiratorio que puede hacer fracasar la musculatura respiratoria, sobre todo en pacientes con patología pulmonar obstructiva crónica previa. 2.- En los traumatismos abiertos , la solución de continuidad de la pared torácica y pleural permitirá que el aire entre con mayor facilidad en la inspiración a través de la herida que por la vía aérea; este factor que es lógicamente mayor cuanto mayor es el área de la herida torácica contribuirá además a la aparición de un neumotórax homolateral, que puede llegar a ser a tensión por un mecanismo valvular. 3.- En la contusión pulmonar la lesión parenquimatosa se puede producir tanto por un mecanismo directo sobre el parénquima como por una hipertensión pulmonar brusca que origine, junto a una hipertensión alveolar, desgarros micro-macroscópicos a este nivel. La
  3. 3. contusión producirá una lesión local, caracterizada por hemorragia intersticial, alveolar y lesiones de edema pulmonar local. por aumento de la permeabilidad de la membrana alveolo- capilar. Esta situación se puede extender de forma difusa a ambos pulmones mediante la liberación de sustancias mediadoras y la activación de las diferentes cascadas enzimáticas, citokinas, etc.. , todo ello terminará en la aparición de un síndrome de distress respiratorio del adulto con las alteraciones iniciales V/Q y shunt progresivo que originarán una grave hipoxemia, que complicará este tipo de traumatismos torácicos graves. 4.- La contusión miocárdica que se origina por mecanismos de compresión directa o por mecanismos de aceleración/desaceleración es un cuadro que complica mas las evolución hemodinámica clínicamente. Su verdadera repercusión e incidencia sigue sin estar bien valorada y conocida; no todos los autores la definen de la misma forma e incluso algunos la denominan confusión miocárdica. De todas formas y aparte de los arritmias cardiacas que suele ser la forma de presentación mas habitual, su presencia debe de ser sospechada y valorada mediante monitorización hemodinámica en todo paciente con trauma torácico y trastornos hemodinámicos. La rotura cardiaca y la aparición de taponamiento cardiaco son prácticamente privativas del trauma penetrante. 4. VALORACION CLINICA INICIAL. La valoración clínica inicial se basará en cuatro apartados que deben de seguirse de forma absolutamente ordenada: información sobre el mecanismo de la lesión, exploración clínica inicial centrada en signos y síntomas muy concretos , en tercer lugar descartar de forma inmediata posibles lesiones potencialmente mortales y finalmente manejo terapéutico inicial mediante maniobras de reanimación y estabilización. 4. 1. INFORMACION SOBRE EL MECANISMO Conocer desde el principio el mecanismo directo , abierto, indirecto, por desaceleración brusca, expulsión, y cómo se ha producido el traumatismo torácico va a ser de gran ayuda. Como ya hemos visto anteriormente ayuda a enfocar desde el principio y descartar lesiones concretas y extremadamente graves, pudiendo de esta forma adelantarnos a complicaciones que pueden matar al paciente. 4. 2. EXPLORACION CLINICA INICIAL. Esta exploración que debe de ser extremadamente cuidadosa y ordenada se basa en parámetros muy fáciles de explorar y que dan una información muy acertada sobre las posibles lesiones intratorácicas asociadas 4. 2. 1. Patrón respiratorio: la exploración de tipo de respiración, dificultad, tiraje, retracción supraclavicular, informa sobre posibles obstrucción de la vía aérea superior o sobre la gravedad de las lesiones añadidas. • Simetría torácica, o asimetría tanto a la inspección como a la auscultación. Informa rápidamente sobre posibles hemo-neumotórax. Asociación de volet costal/tórax inestable; asociación de fracturas costales múltiples y lesión parenquimatosa asociada., y finalmente sobre posibles heridas abiertas. • Dolor , a la palpación y compresión torácica nos indicará sobre lesiones de la parrilla costal y esternón, así como la tolerancia clínica al mismo muy importante de forma evolutiva. • Enfisema subcutáneo.- Es un signo de extraordinaria importancia. Su presencia así como su localización, a nivel de hemitórax, anterior, bilateral o a nivel de cuello nos está dando la información fiable sobre que existe una lesión de la vía aérea a cualquiera de los niveles de traquea/laringe hasta nivel alveolar, y debe de ser valorado como tal. 4. 2. 2. Estado hemodinámico. Son importantes no sólo la situación hemodinámica valorada por la frecuencia cardiaca y la presión arterial sistémica sino también la exploración de un signos de gran importancia y extremadamente válido, la ausencia o la presencia de distensión de las venas yugulares en el cuello. La presencia de ingurgitación yugular es sugerente no sólo de disfunción cardiaca, contusión, o incluso derrame pericárdico , sino que sobre todo lo que nos indica y en la primera
  4. 4. complicación a descartar el neumotórax a tensión, que va a ser siempre un diagnóstico clínico. 4. 3. LESIONES TORACICAS A DESCARTAR DE FORMA INMEDIATA. Basándonos en estos datos clínicos que hemos explorado anteriormente pasaremos de forma inmediata a descartar una serie de lesiones que por su gravedad pueden matar al paciente en cualquier momento. 4. 3. 1. Obstrucción de la vía aérea superior. Es la primera de las lesiones a descartar de forma inmediata; en caso de presentarse esta situación la resolveremos mediante las técnicas de intubación traqueal habitual o por cricotiroidotomía. 4. 3. 2. Neumotórax a tensión. Se presenta y desarrolla generalmente a pacientes en ventilación mecánica, hay que recordar que el diagnóstico de neumotórax a tensión es clínico basado en datos respiratorios y hemodinámicos, no radiológico. Una vez detectado debe ser drenado de forma inmediata sin esperar a radiología de urgencia. 4. 3. 3. Neumotórax abierto. Su gravedad depende directamente del tamaño del orificio en la pared torácica; el manejo inicial va a consistir solamente en sellar inmediatamente mediante apósitos que tapen el paso de aire mientras se valoran otras lesiones y la cirugía. 4. 3. 4. Hemotórax masivo. Su presencia, más de 1500 ml suele ser secundaria a traumas abiertos que lesionan vasos intercostales o mediastínicos, debe de ser tratado mediante drenaje torácico, restauración de la sangre perdida mediante cristaloides y concentrado de hematíes y mediante técnicas de diagnóstico por imagen que aclaren su origen; de todas formas e independientemente, la persistencia de sangrado a un ritmo superior a 200 ml hora es indicación de toracotomía urgente. 4. 3. 5. tórax inestable. Deberemos de tener en cuenta lo antes posible que el trastorno mas importante que origina es la hipoxemia aguda y de presentación muy rápida en pacientes ancianos o con patología respiratoria previa. En estos casos no se debe de demorar la intubación y ventilación mecánica que deberá ser de lo más precoz. 4. 3. 6. Taponamiento cardiaco. Esta complicación es extremadamente rara en los traumatismos cerrados; sí se debe de sospechar su aparición en cualquier traumatismo torácico abierto que curse con cuadro de shock con o sin signos de hipertensión venosa. Ante la sospecha se debe de proceder al drenaje mediante toracotomía de urgencias o punción pericárdica momentáneamente. 4. 4. MANIOBRAS DE REANIMACION Y ESTABILIZACION INICIALES Se basan en los principios de la resucitación cardiopulmonar y soporte vital avanzado; por orden se realizará las siguientes técnicas: 1.- Apertura y permeabilización de la vía aérea mediante intubación traqueal , cuidando siempre la posibilidad del traumatismo cervical a la hora de hiperextender el cuello. La cricoidotomia o traqueostomía de urgencias se indicaría en los casos en que es imposible la intubación traqueal. 2.- Mantener la respiración; este capítulo incluye tanto la oxigenación como la ventilación . Inicialmente se realizará mediante bolsas de ambú o respiradores portátiles, se tendrá en cuenta previamente el haber descartado un neumotórax a tensión. 3.- Mantener la hemodinámica del paciente, teniendo en cuenta inicialmente la causa mas frecuente que es la hipovolemia, procediendo a la inserción de dos a mas catéteres , al valorar el estado hemodinámico se debe de descartar siempre la posibilidad del neumotórax a tensión mediante la inspección, auscultación y la presencia de ingurgitación yugular , procediendo de
  5. 5. forma inmediata al drenaje mediante tubo torácico. La infusión de líquidos que para nosotros resulta más adecuada es la de cristaloides, concretamente el suero salino isotónico en la menor cantidad posible para mantener las cifras de presión arterial sistémica , ya que es bien conocida la relación y el agravamiento de una temida complicación en estos pacientes: el distress respiratorio del adulto. 4.- Toracotomía. El manejo inicial en el área de Urgencias hoy en día tiene sentido y ha quedado relegado a las lesiones traumáticas penetrantes , tanto por arma de fuego como blanca que hagan sospechar lesión del paquete vascular mediastínico. Se debe de realizar siempre por un equipo quirúrgico entrenado. 5. CUADROS CLINICOS Una vez explorado el paciente y descartadas o tratadas las lesiones potencialmente letales de forma inmediata y adecuada, pasaremos a hacer un recuento de las posibles estructuras torácicas que se han podido lesionar con motivo del traumatismo torácico, su forma de presentación y en función de ello el manejo diagnostico y terapéutico de base o incluso definitivo en el paciente. 5. 1. LESIONES TRAUMATICAS TORACICAS A DESCARTAR 5. 1. 1. Lesiones de pared torácica Incluye lesiones costales y de esternón. Son las lesiones mas frecuentes en este tipo de traumas. Su ausencia, en jóvenes y niños es frecuente y muchas veces es sugerente lesión pulmonar severa teniendo que ser descartado el neumotórax. - Fracturas de 3 primeras costillas, se producen en traumas severos de gran energía, clásicamente asociada a lesiones de vía aérea principal y grandes vasos. - Fracturas costales de la 9ª a la 12ª, obligan a descartar lesiones abdominales acompañantes. - La presencia de dos o más fracturas costales en 2 áreas de la parrilla costal va a anunciarnos complicaciones graves como el tórax inestable y lesiones pulmonares subyacentes. 5. 1. 2. Lesiones de la cavidad pleural La presencia de neumotórax va a detectar una pérdida de integridad en la vía aérea a nivel alveolar; siempre que este sea bilateral, deberemos descartar una lesión tan grave como la rotura de traquea intratorácica o un bronquio principal. El hemotórax debe de ser valorado en tres vertientes, la causa que lo origina debe de ser siempre aclarada, su volumen y si es uni o bien bilateral. Deberemos establecer siempre su causa y volúmenes iniciales superiores a 600- 800 ml , así como sangrados persistentes después de la estabilización inicial van a ser sugerentes de lesión vascular intratorácica, desde una arteria intercostal hasta lesiones vasculares mediastínicas. 5. 1. 3. Lesiones pulmonares En este sentido las lesiones mas frecuentes son las contusiones pulmonares que son un marcador muy fiel de gravedad y mal pronóstico en el sentido de desarrollo de insuficiencia respiratoria . Las lesiones radiológicas muy precoces visualizables ya en Urgencias pueden ser sugerentes más de aspiración de contenido gástrico u orofaringeo . 5. 1. 4. Lesiones del diafragma Son más frecuentes en heridas penetrantes de tórax; se localizan fundamentalmente en las del hemidiafragma izquierdo . En los traumas cerrados implican un importante impacto de gran energía con aumento súbito de presiones intraabdominales; se suelen sospechar desde el principio por radiología simple . 5. 1. 5. Lesiones mediastínicas En forma de aire y sobre todo la presencia de posibles hematomas mediastínicos. Las imágenes radiológicas sugestivas de ensanchamiento-desplazamiento mediastínico o bien o el borramiento del botón aórtico o de la línea de la aorta descendente deben de ser investigadas de forma que se descarten lesiones vasculares a ese nivel. Las lesiones cardíacas son extremadamente raras en los traumas cerrados.
  6. 6. 5. 2. FORMAS CLINICAS DE PRESENTACION Y SU MANEJO ESPECIFICO En función de la gravedad inicial y del predominio de los síntomas y signos anteriores vamos a dividir el trauma torácico desde el punto de vista clínico en tres grandes grupos: -Traumatismos de pared torácica. -Traumatismos torácicos que cursan con insuficiencia respiratoria aguda (IRA). -Traumatismos torácicos asociado a cuadro de shock y acompañado o no de IRA 5. 2. 1. Trauma / contusión de pared torácica Este tipo de trauma es con mucho el más frecuente, en el dominan el dolor torácico de tipo mecánico que se exacerba con los movimientos respiratorios y en los que la dificultad respiratoria es secundaria al dolor que producen los movimientos respiratorios de la caja torácica. El manejo clínico se realizaría en función de los siguientes aspectos: 5. 2. 1. 1. Estado de salud previo: Es muy importante conocer los antecedentes respiratorios del paciente si padecía este paciente de una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) ya que estos pacientes la restricción respiratoria que impone el dolor junto con la dificultad para la expectoración hará disminuir la capacidad residual funcional (CRF) , con la consiguiente descompensación y desarrollo de una insuficiencia respiratoria crónica agudizada. En pacientes con insuficiencia cardiaca compensada la sobrecarga que impondrá la taquipnea y la polipnea puede así mismo aumentar la postcarga del ventrículo izquierdo y hacerlo fracasar. En los pacientes de edad avanzada donde las fracturas costales son mucho más fáciles lógicamente se suman varios de los factores antes expuestos. 5. 2. 1. 2. Descartar lesiones asociadas. El segundo paso será descartar lesiones asociadas, bien a nivel pulmonar como contusiones, mixtas tipo tórax inestable y por supuesto lesiones pleurales tipo neumotórax, muy frecuentes en paciente con EPOC tipo enfisematoso o presencia de hemotórax que puedan plantear un patrón restrictivo sobreañadido. 5. 2. 1. 3. Plantear la pauta de analgesia más eficaz y que controle el dolor de la forma más adecuada. Los derivados mórficos son de primera indicación en este tipo de dolor, lógicamente evitando cualquier tipo de depresión respiratoria. La pauta de un bolo de morfina seguida de perfusión continua es un pauta segura, eficaz y de muy fácil manejo. Otra alternativa actualmente en desuso es el bloqueo intercostal que constituye un buen método, pero hoy en día con la analgesia raquídea tipo epidural se consiguen excelentes resultados sin deprimir el reflejo tusígeno. Finalmente hay que descartar claramente cualquier tipo de procedimientos de fijación, perfusión IV, valoración de la analgesia epidural. 5. 2. 1. 4. Control y prevención de la descompensación respiratoria. La ventilación mecánica no invasiva constituye hoy en día una alternativa a la ventilación mecánica convencional sin los inconvenientes de la intubación traqueal. Este tipo de ventilación estaría indicada en pacientes con traumas de pared torácica con antecedentes tipo EPOC o I. cardiaca y con esta modalidad podemos evitar que fracasen la caja torácica , su musculatura respiratoria o incluso hemodinámicamente. A este respecto la bi-PAP constituye una modalidad bien tolerada por el paciente y eficaz en este tipo de situaciones. 5. 2. 2. Traumatismos torácicos que cursan con insuficiencia respiratoria aguda (IRA). 5. 2. 2. 1. Valoración origen de la IRA. Un criterio que ayuda a valorar la etiopatogenia de esta IRA es la cronología o tiempo que tarda en aparecer. Infiltrados que aparecen ya a su ingreso en Urgencias es más probable que se deban a mecanismos de aspiración de contenido gástrico u orofaringeo, ya que el infiltrado radiológico de la contusión pulmonar no suele aparecer antes de las 6 horas. La IRA debe de ser tratada de forma precozmente con intubación traqueal y ventilación mecánica. Desde el punto de vista hemodinámico una vez estabilizado el paciente no se deben de infundir líquidos en exceso; está demostrado el empeoramiento del cuadro de forma
  7. 7. evolutiva , estando relacionados balances positivos de líquidos, cristaloides y coloides con el desarrollo no sólo de síndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA), sino también con su mortalidad. La IRA secundaria al SDRA ocurre de forma multifactorial en estos pacientes y suele aparecer evolutivamente no antes de las 24-36 horas después del trauma. 5. 2. 2. 2. Cuantificación de lesiones asociadas. La contusiones pulmonares graves que cursan con IRA se acompañan de forma casi constante de otras lesiones torácicas, costales las más frecuentes pero también pleurales y vasculares , que posteriormente analizaremos . La asociación de neumotórax suele ser habitual a trauma graves, el neumotórax a tensión debe de ser descartado en función de los criterios clínicos ya explicados. Ante la persistencia de fuga aérea en el drenaje torácico , de neumotórax bilateral o la aparición de signos de colapso pulmonar en la radiología deberemos de descartar una lesión de vía aérea principal, especialmente una disrupción o rotura traqueo-bronquial. El lugar más frecuente suele ser el bronquio principal derecho a unos 2 cm de la carina. El hemotórax suele ser moderado y autolimitado en aquellos casos secundarios a lesiones de pulmonares y es un hallazgo habitual. 5. 2. 2. 3. Características de la ventilación mecánica en la IRA traumática. No existen criterios específicos para la ventilación mecánica postraumática; sin embargo pensamos que son importantes dos aspectos. En primer lugar la ventilación mecánica en estos pacientes no debe de alcanzar valores elevados de presión en vías aéreas, ya que están asociados a aparición de barotraumas, este factor es todavía más importante en el paciente traumático ya que en muchas ocasiones ya presenta neumotórax o bien presenta lesiones secundarias al trauma que lo van a favorecer de forma especial, así mismo podemos ver dificultada la resolución del neumotórax por persistencia de una fístula broncopleural por persistencia de fuga debido a altas presiones en vías aéreas.. El otro aspecto que nos parece importante resaltar es la aplicación precoz de PEEP, aunque la aplicación precoz clínicamente no ha demostrado mejorar la mortalidad ni disminuir la incidencia de ARDS en pacientes con factores de riesgo, pensamos que el reclutamiento precoz de unidades alveolares cerradas por la hemorragia o el edema es muy importante y ayuda a la estabilización de la mecánica pulmonar. Así pues de estos comentarios se deduce que recomendamos volúmenes corrientes inferiores a 10 ml/kg peso, PEEP precoz entre 5 y 12 cm H20 , junto con una sedación adecuada que evite que el paciente se desadapte del respirador. 5. 2. 3. T. Torácico con cuadro de shock acompañado o no de IRA La pauta de actuación a seguir debe de ser por orden, debe de ser a.- Descartar de forma inmediata el neumotórax a tensión. b.- Descartar un hemotórax masivo , volumen superior a 1.500 ml, Rx portátil, drenaje inmediato mediante tubo torácico de grueso calibre , valoración de la autotransfusión del líquido drenado, así como las medidas de estabilización hemodinámicas habituales, mediante transfusión de cristaloides y concentrado de hematíes. Independientemente de la causa, en un hemotórax en el que persiste un drenaje en cantidad superior a 200 ml / h se debe de valorar la necesidad de toracotomía exploradora. c.- Establecer la causa del cuadro de hemorragia. La pauta diagnóstica inicial debe de centrarse en descartar lesiones vasculares mediastínicas como causa del shock, por ejemplo las lesiones vasculares suelen originar sangrados pleurales izquierdos, raramente derechos. La valoración inicial debe de descartar con radiología portátil de tórax , lesiones mediastínicas en forma de ensanchamiento, desviación de estructuras como la tráquea o el esófago. Una vez sospechadas deberemos pasar a técnicas diagnosticas por imagen que permiten con mayor sensibilidad y especificidad confirmar dicho diagnóstico y que a continuación exponemos. Los sangrados por lesiones de la arteria mamaria o intercostales son relativamente raros en los traumas cerrados y suelen relacionarse más con mecanismos penetrantes: heridas, drenajes torácicos, etc.; el manejo debe de ser quirúrgico. d.- Descartar lesiones abdominales, pélvicas, focos de fracturas asociadas que sean responsables del cuadro de shock hemorrágico. 5. 2. 4. Traumatismo torácico con sospecha de lesiones de grandes vasos mediastínicos.
  8. 8. Las lesiones de grandes vasos mediastínicos y en especial de la aorta son frecuentes hallazgos en las autopsias de pacientes que fallecen en el lugar del accidente y en cuyo mecanismo intervienen fuerzas importantes de aceleración-desaceleración, ejemplos accidentes . Se dice que el 90% de las roturas traumáticas de aorta (RTA) fallecen el lugar del accidente, el 10% durante su traslado y sólo llega al hospital el 10% restante. Hay que resaltar que no todos los pacientes con este cuadro llegan en situación crítica, sino que muchos de ellos inicialmente en las Urgencias ingresan de forma relativamente estable y que la sospecha diagnóstica va a venir dada por datos del mecanismo del accidente y radiológicos rutinarios. El diagnóstico de RTA se va a basar en establecer un índice de sospecha importante basado en los siguientes supuestos: Mecanismos del trauma: desaceleraciones bruscas, caídas desde altura, expulsión del vehículo, que originan una diferente desaceleración del cayado con la aorta descendente, originando la disrupción de la aorta a nivel del istmo, por debajo de la subclavia izquierda (90% casos), lugar donde se fija la arteria No visualización del arco aórtico/aorta descendente en la Rx tórax. Hemotórax sin lesiones asociadas o en cantidad desproporcionada. Compresión o desplazamiento de traquea o esófago. Una vez sospechado este cuadro pasaremos a descartar la lesión mediante técnicas de imagen más sensibles y más especificas, actualmente las utilizadas son tres: la tomografía computarizada (TC) de alta resolución con contraste, la ecocardiografía tranesofágica (ETE) y la aortografía. Más adelante comentaremos sus diferentes características e indicaciones en el contexto del manejo de esta lesión. 6.- CUANTIFICACION DE LAS LESIONES TORACICAS 6. 1. TECNICAS DIAGNOSTICAS PARA CUANTIFICACION DE LAS LESIONES Los dos métodos actuales útiles y disponibles en la cuantificación de las lesiones traumáticas intratorácicas son la radiología simple y la tomografía computarizada (TC) de tórax. Podemos analizar ambas técnicas de imagen no sólo en términos de sensibilidad , especificidad y disponibilidad de la técnica, sino que también en términos de accesibilidad y disponibilidad de estas técnicas para un determinado tipo de pacientes con unas características de gravedad y con medida de soporte vital avanzado. Tabla 2 Técnicas diagnósticas de cuantificación. Características comparativas RX TC Accesibilidad Disponibilidad Transporte Sensibilidad Especificidad Coste Todos Constante No +/++ +/++ + Estables Variable SI / monitor +++ +++ ¿ ? RX TC Pared costal. Pleura Pulmón. Mediastino. Otras. +++ ++ +/++ + +/++ ------- +++ +++ ++/+++ +++ Es evidente que la TC constituye una técnica más sensible, detecta mas lesiones, es decir tiene menos falsos negativos y además más especifica, no detecta falsas lesiones, menos falsos positivos que la radiología de tórax , pero es evidente que precisa trasladar al paciente previa estabilización hemodinámica y respiratoria monitoreado junto con todas las técnicas de soporte vital aplicadas.. En cuento al sistema de costes comparativos de ambas no se puede decir a priori que es mucho más barata sino que no son comparables en nuestro medio.
  9. 9. Si comparamos la capacidad diagnóstica de ambas técnicas en las diferentes lesiones traumáticas torácicas , podemos observar que sólo a nivel de lesiones costales es más favorable la Rx, siendo superior tanto a nivel pulmonar, pleural y mediastínico. La TC demuestra lesiones parenquimatosas, pleurales hemotórax y neumotórax fundamentalmente anteriores que la Rx no muestra, así mismo diagnostica lesiones cardíacas no habituales, derrames pericárdicos y a nivel mediastínico clarifica mucha de las lesiones a nivel aórtico. De todo lo anterior no queremos concluir que en todo traumatismo torácico deba realizarse de forma rutinaria una TC. Sí debería de realizarse en todos los casos de traumas graves una vez estabilizado para cuantificar las lesiones, y cuanto más si a este paciente le es realizada una tomografía por cualquier otro motivo, aunque con esta técnica se deriven un 10% de los cambios terapéuticos importantes, fundamentalmente en neumotórax anteriores, y en otro 20% modificaciones adicionales, neumotórax parcelares, y hemotórax no detectados inicialmente. 6. 2. DIAGNOSTICO DE LAS LESIONES VASCULARES MEDIASTINICAS. La sospecha diagnostica va a partir siempre de una radiología anormal junto con criterios y/o mecanismo de trauma compatible. A partir de aquí se establecen pautas diagnósticas sensibles y específicas. En primer lugar la TC, como antes se ha comentado esta disponible, es fácilmente interpretable y puede aclarar y descartar causas no vasculares , hasta muy recientemente y sólo en Centros con dilatada experiencia en RTA , este diagnóstico se ha validado sobre todo con la realización de la aortografía, considerada como el estándar de oro, de cara al tratamiento quirúrgico. Desde hace unos años la ETE supone una alternativa diagnóstica de alta sensibilidad y especificidad, tiene la ventaja de ser una técnica segura, realizable a cabecera de cama pero el inconveniente de ser muy operador-dependiente, y en todo caso no superior a la aortografía. Actualmente y aunque algún Centro muy experimentado indique la cirugía basada en la TC de alta resolución , pensamos que la sospecha de RTA debe de ser confirmada mediante una aortografía. La TC estaría indicada en pacientes estables con radiología normal o dudosa. La ETE tiene su indicación y en el futuro cada vez más sin duda, en pacientes inestables hemodinámicamente en aquellos Centros donde la experiencia y la disponibilidad de la técnica así lo aconseje. El papel de la resonancia magnética nuclear no va a ser comentado, ya que no aporta ventajas diagnósticas sobre los métodos expuestos
  10. 10. Si comparamos la capacidad diagnóstica de ambas técnicas en las diferentes lesiones traumáticas torácicas , podemos observar que sólo a nivel de lesiones costales es más favorable la Rx, siendo superior tanto a nivel pulmonar, pleural y mediastínico. La TC demuestra lesiones parenquimatosas, pleurales hemotórax y neumotórax fundamentalmente anteriores que la Rx no muestra, así mismo diagnostica lesiones cardíacas no habituales, derrames pericárdicos y a nivel mediastínico clarifica mucha de las lesiones a nivel aórtico. De todo lo anterior no queremos concluir que en todo traumatismo torácico deba realizarse de forma rutinaria una TC. Sí debería de realizarse en todos los casos de traumas graves una vez estabilizado para cuantificar las lesiones, y cuanto más si a este paciente le es realizada una tomografía por cualquier otro motivo, aunque con esta técnica se deriven un 10% de los cambios terapéuticos importantes, fundamentalmente en neumotórax anteriores, y en otro 20% modificaciones adicionales, neumotórax parcelares, y hemotórax no detectados inicialmente. 6. 2. DIAGNOSTICO DE LAS LESIONES VASCULARES MEDIASTINICAS. La sospecha diagnostica va a partir siempre de una radiología anormal junto con criterios y/o mecanismo de trauma compatible. A partir de aquí se establecen pautas diagnósticas sensibles y específicas. En primer lugar la TC, como antes se ha comentado esta disponible, es fácilmente interpretable y puede aclarar y descartar causas no vasculares , hasta muy recientemente y sólo en Centros con dilatada experiencia en RTA , este diagnóstico se ha validado sobre todo con la realización de la aortografía, considerada como el estándar de oro, de cara al tratamiento quirúrgico. Desde hace unos años la ETE supone una alternativa diagnóstica de alta sensibilidad y especificidad, tiene la ventaja de ser una técnica segura, realizable a cabecera de cama pero el inconveniente de ser muy operador-dependiente, y en todo caso no superior a la aortografía. Actualmente y aunque algún Centro muy experimentado indique la cirugía basada en la TC de alta resolución , pensamos que la sospecha de RTA debe de ser confirmada mediante una aortografía. La TC estaría indicada en pacientes estables con radiología normal o dudosa. La ETE tiene su indicación y en el futuro cada vez más sin duda, en pacientes inestables hemodinámicamente en aquellos Centros donde la experiencia y la disponibilidad de la técnica así lo aconseje. El papel de la resonancia magnética nuclear no va a ser comentado, ya que no aporta ventajas diagnósticas sobre los métodos expuestos

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