1. PUERPERIO Y
LACTANCIA
JANER F. MARTINEZ R.
GINECOLOGIA – XIB

2. PUERPERIO
INMEDIATO
MEDIATO
Primeras 24 horas
Desde 24 h- primeros 10
días postparto
ALEJADOO
Día 11 a 42 días
TARDIO
Después de los 42 días
del parto y extiende
hasta los 364 días
cumplidos

3. La atención del puerperio
requiere:
1. Determinar el periodo en que transcurre.
2. Evaluar las transformaciones progresivas
anatómicas y funcionales.
3. Evaluar el desarrollo de la glándula mamaria,
inicio y mantenimiento de la lactancia.
4. Evaluar la normalidad o patologías
involucradas.

5. UTERO
Entuertos: Contracciones
intensas, dolorosas y
frecuentes.
Disminuye de tamaño y
cambia su forma.
2-3 días postparto.
Mas comunes en multíparas.

6. 24 hrs postparto
Intensas
Regulares
Coordinadas
Trombosis
Progresivamente
Amamantamiento

7. Involución uterina
Corte del útero a los 12 días del puerperio

8. Diferentes momentos del útero postparto

9. Cambios en la longitud
UTERO
Disminución rápida y progresiva de su peso:
1° semana: 500 g
2° semana: 300 g.
6° semana: < 100g.
Superficie uterina:
1° semana: 31%.
2° y 3° semana: 48%.
Posteriormente: 18%.

10. Datos ecográficos
Líquido en cavidad endometrial
5 semanas para
que el útero
vuelva a su
estado
pregestacional…
78%

11. UTERO
ALUMBRAMIENTO
Fondo contraído a nivel del
ombligo
7° día: palpable en hipogastrio
TAMAÑO DE CÉLULAS MIOMETRIALES

12. UTERO
REGENERACIÓN DE
ENDOMETRIO
2° y 3° día
5° y 6° día

13. 1-2 días
3-4 días
PERSISTEN ENTRE 4-8 SEMANAS
7° día

14. Reconstitución del
Endometrio
Rápida.
7° día: Superficie epitelial bien
definida y estroma con
características pre-gestacionales.
16° días: Proliferativo (hialinización
e infiltración leucocitaria).

15. Restauración del lecho
placentario
Requiere 6-8 semanas.
Postparto: No mas de 9 cm2
8 semanas: 2 cm2
Arteriolas
ENDARTERITIS
FIBRINOIDE
Hialinización
ENDOMETRIO ( 6° semana)
Hialinización
TROMBOSAN
Venas

16. Cuello uterino
2 o 3 cm (1°
semana)
1 cm

17. Cuello uterino
Estudio histológico:
EDEMA
HEMORRAGIA
Hiperplasia e hipertrofia
glandular
6°
semana

18. Cuello uterino
2 primeras semanas:
Úlcera.
Laceración.
Desgarro.
Áreas amarillas.
6° y 12° semana:
Reepitelización.
Retracción de epitelio columnar
evertido muy variable

19. TROMPA DE FALOPIO
Histológicos:
1° semana: Reducción de células secretoras.
2° semana: Epitelio con marcada atrofia y ausencia de
cilios.
6° y 8° semana: Epitelio similar a F. folicular.

20. VAGINA E INTROITO
Periodo postparto inmediato:
Lisa.
Edematosa.
Fláccida.
3° semana: vascularización y
edema y aparece primeras
rugosidades.

21. VAGINA E INTROITO
3°-4° semana: Atrofia marcada (recupera a
6°-10°).
4°-6° semana: Epitelio empieza a proliferar.
Madres con amenorrea y LME: Atrofia mas
marcada y prolongada.

22. VAGINA E INTROITO
3° semana
Laceraciones
múltiples
Caruncula Mirtiforme
Recupera el
aspecto
pregestacional
Relajación
muscular

23. MAMAS
Estudio histológico:
Crecimiento de lóbulos mamarios:
Número y tamaño de alveólos.
Proliferación vascular.
Hiperplasia del sistema ducto-alveolar.
Grado de secreción de los ácinos y
dilatación de los alveolos es variable.
2°-4° día pp

24. MAMAS
Calostro
Color amarillo-limón.
Puede extraerse a 2° día.
Mas minerales, aminoácidos y proteínas.
Menos azúcar y grasa.
Secreción hasta ap. 5 días.
Leche Materna
Suspensión de grasa y proteínas
en una solución de carbohidratos
y minerales.
600 ml/día.
Aminoácidos esenciales derivan
de la sangre y los no esenciales
del mismo o se sintetizan en la g.
Mamaria.
Madura al mes.
Proteínas: Lactoalbúmina y
caseína.
Posee anticuerpos e IgA; complemento,
macrófagos, lactoferrina, linfocitos,
lactoperoxidasa y lisozimas.
Los alveolos producen ac. grasos
a partir de glucosa.

25. APARATO
CARDIOVASCULAR 6° semana
Puerperio
inmediato
3er día
Volumen sanguíneo
16 %
40%
Gasto cardiaco
1° semana
13 %
1° semana
2° semana
40%
Resistencia periférica= 0,4mmHg/mL/kg/min

26. HEMATOLÓGICOS
1° semana
15%
Masa
eritrocitari
a
Leucocitos
25,000 x mm3
Granulocitos
120 días
siguientes
Valores
pregestacional
es

27. HEMATOLÓGICOS
DESPRENDIMIENTO
DE PLACENTA
1° semana
Recuento de
plaquetas
Recuento de
plaquetas
Las reservas de Hierro se ven disminuidas en el 33% de madres que
recibieron suplemento yen 56% en las que no recibieron.

28. Cambios en la coagulación sanguínea y fibrinólisis
durante el puerperio

29. APARATO RESPIRATORIO
1° semana
Volumen
residual
Capacidad
máxima
respiratoria
6 primeros meses
Recuperació
n total

30. APARATO RESPIRATORIO
Cambios Acido-Base:
1ros días pp:
PCO2 (35-40 mmHg).
Mantiene aumento de consumo de O2 en reposo, con
respuesta menos eficiente a ejercicio.

31. APARATO DIGESTIVO
1°semana: Cierta atonía
intestinal.
Cesa el reflujo, pirosis y retardo
del vaciamiento gástrico.
Aumenta la motilidad intestinal

32. APARATO DIGESTIVO
Hígado:
Primeras 3 semanas (normaliza):
Excreción bromosulfaleína.
Metabolismo lipídico.
Actividad enzimática.
20 días pp: Niveles séricos de fosfatasa
alcalina normales.

33. TRACTO URINARIO
Puerperio inmediato:
Mucosa vesical: EDEMATOSA (18%
puerperas).
Riñon: Aumento de 1.5 cm.
Uréteres: Dilatación no obstructiva (81%):
Mujer con embarazo previo y no estaba
enferma del TU, quedan con dilatación
persistente del ureteral.

34. TRACTO URINARIO
Parámetros de función renal:
Primeros 5 días: Elevados.
A término de 1° semana:
Normal: Clearance de creatinina.
Aumenta: Nitrógeno ureico (20 mg/dL).
6 primeras semanas: Retorno de función renal.

35. AGUA Y ELECTROLITOS
EMBARAZO
Extracelular
6,5 L
Contenido
intrauterino
8,5 L
Agua
Tejidos
maternos
Intracelula
r2L
Consecuencia del
parto.
Perdida de LA.
Perdida insensibles
durante el parto.
Alumbramiento.
Puerperio inmediato.
Disminución promedio
de peso maternos de
5,5 kg

36. AGUA Y ELECTROLITOS
Balance Hídrico:
1° semana: Perdida de 2L.
1.5 L por semana en 5 semanas siguientes.
Electrolitos séricos:
Aumento en nro de cationes y aniones respecto a valores
pregestacionales.
Aumento de Sodio (disminución de progesterona plasmática).
Aumento de Potasio (destrucción celular).

37. CAMBIOS ENDOCRINOS
Lactógeno placentario:
1 er día: Niveles no detectables.
Gonadotrofina coriónico humana:
primeras 48-96 h: 1 UI/L
7° día: 100 UI/L

38. CAMBIOS ENDOCRINOS
Estrógenos:
Luego de 3h la concentración plasmática de 17 β –estradiol
cae a un 10 % del valor del anteparto.
7° día: niveles mas bajos.
La recuperación de los niveles plasmáticos, se alcanza
entre:
Mujer que no amamanta: 24-48 h.
Mujer que amamanta: después de las 13 semanas.

39. CAMBIOS ENDOCRINOS
Progesterona:
24 h pp: 5-6 ng/ml.
3° día: <1 ng/ml (fase lútea).
Prolactina:
Primeras 24 h: Nivel promedio 180 ng/ml.
A l0s 7 días: Desciende a 88 ng/ml
Madres en LME y anovulación: 60,2 ng/ml (primeras 10 semanas).

41. CAMBIOS ENDOCRINOS
Hormona folículo estimulante (FSH):
Muy bajas durante los 10-12 primero días.
Alcanzan niveles similares a la F. folicular durante la 3°
semana.
Hormona Luteinizante (LH):
1° semana: 20 mUI/ml
Fines de 2° semana: 8,7 mUI/ml

42. CAMBIOS ENDOCRINOS
Deficiencia de factores antiinsulínicos:
Desaparición del Lactógeno placentario.
Bajos niveles de la Hormona de Crecimiento.
Revierte a la 6°-8° semana.
Marcado aumento de tiroxina plasmática durante las 12
sgts al parto (normalizan al 3°-4° dia).

44. HEMORRAGIAS DEL
PUERPERIO
H. postparto:
Ginecorragia que supera la
perdida sanguínea normal
del parto y postparto
inmediato y que acontece
dentro de las 24 h del
puerperio.

45. H. postparto
CAUSAS
Atonía uterina (90%).
Desgarros o rupturas del
tracto genital (6%).
Retención de restos
placentarios o membranas
(3-4%).
F. RIESGO
Sobredistensión
uterina.
Gran multiparidad.
Parto prolongado.

46. Manejo
Reconocimiento
precoz
Corrección de
Hipovolemia
Control de causas
específicas

47. H. postparto
Tratamiento:
Reposición rápida de volumen plasmático.
Monitorización de signos vitales.
Mantener una adecuada presión venosa central y
diuresis.
Identificar la causa.

48. H. postparto
Manejo de Atonía:
Estimulación mecánica de las contracciones uterinas (masajes).
Ocitocina E.V. 20-40 U/500 ml en Solución Ringer Lactato.
Methilergonovina 0.2 mg E.V.
TAPONAMIENTO.
INT. QUIRÚRGICA.
PROSTAGLANDINAS (F2α, 15-methylprostaglandina F2 y E2).
Manejo de Restos placentarios:
Moverlos digitalmente o revisión instrumental.

49. H. postparto
Manejo de los Desgarros del canal de parto
(comisuras*):
Sutura de desgarros.
Taponamiento con gasas y compresas (hemorragia
vaginal es venosa).
Laparotomía (ruptura uterina): sutura de laceración
o histerectomía.

50. HEMORRAGIAS DEL
PUERPERIO
H. tardía del puerperio:
Ginecorragia que antecede después de las 24 h
postparto.
Mayoría de casos: 6°-10° día.
Casos severos: 4°-6° semana.

51. HEMORRAGIAS DEL
PUERPERIO
CAUSAS:
Subinvolución uterina.
Presencia de restos
placentarios.
Endometritis.
Miomas submucosos.
Coriocarcinoma.
MANEJO:
Agentes oxitócicos.
Curetaje (legra) en forma
simultánea con
oxitócicos.

52. Shock Hipovolémico
Severa: > 1500 ml
sangre
Débito cardíaco y
mecanismos
compensadores
Taquicardia.
Hipotermia.
Piel fría y húmeda.
Compromiso sensorial.
La vasoconstricción e hipo
perfusión de tejidos
Acidosis láctica
Daño capilar
Coagulopatía intravascular
diseminada

53. Manejo
MONITORIZAR
PVC
Presión arterial
periférica
Sonda vesical

54. Shock Hipovolémico
Tratamiento:
Controlar hemorragia y reponer perdidas de volumen.
Para grandes volúmenes agregar Albumina y Plasma
fresco.
Si se mantiene HIPOTENSA e HIPOPERFUNDIDA:
Infusión E.V. Dopamina 5-10 µg/min.

55. INFECCION PUERPERAL
Endometritis:
Mas frecuente en tracto genital.
Incidencia:
4.1%: Cesárea.
0.4%: Parto.

56. Endometritis
Factores de riesgo
Estado general del paciente:
Trabajo de parto:
Anemia.
RPM.
Desnutrición.
Corioamnionitis.
Embarazo no controlado.
Monitorización fetal interna.
Obesidad.
Nivel socioeconómico bajo.
Numero de tactos vaginales.
• Riesgo operatorio:
▫ Técnica deficiente.
▫ Extracción manual de la
placenta.
▫ Operación de urgencia.
▫ Hemorragia.

57. Endometritis
Microorganismos causales:
Estreptococo anaerobio.
E. coli.
Otros coliformes y bacteroides.
Mycoplasma hominis.
Chlamydia trachomatis.
Streptococcus pyogenes.
Clostridium perfringes.
Staphylococcus aureus.

58. Endometritis
Cuadro clínico (Diagnostico):
Fiebre (2°-8° día pp).
Taquicardia.
Sensibilidad a la palpación uterina.
Subinvolución uterina.
Viraje e aspecto de los loquios (turbios o purulentos,
mal olor).
Si sobrepasa cavidad uterina: Masas anexiales o
en Fondo de saco de Douglas

59. Endometritis
Tratamiento:
Antibioticoterapia específica.
Penicilina y Clorafenicol o un Aminoglucósido.
Gentamicina y Clindamicina.
Cotrimoxazol y Metronidazol.

60. Parametritis
Masa con características inflamatorias desde el útero
hacia el hueso iliaco.
Típica propagación por vía conjuntiva-linfática.
La remisión total a veces requiere de varios meses
después de cirugías para desaparecer los exudados y
proceso inflamatorios (celulitis leños).

61. Flebitis pelviana
Sospechar:
Presencia de pulso mayor que la correspondiente a la
T° y algunos signos de compromiso venoso intestinal o
vesical.
Embolia pulmonar, cuadro séptico o edema pálido y
doloroso en MMII.
Fiebre o febrícula resistentes al tratamiento antibiótico
y sin evidencia de otro foco séptico.

62. Flebitis pelviana
CAUSAS:
Tratamiento:
Antibioticoterapia específica.
Extirpar el foco séptico.
Infección: flebitis séptica
(Bacteroides)
Anticoagulantes:
Heparina 5.000-10000 U E.V. c/4-6
h
Hemorragia por Heparina:
Dosis equivalentes de Sulfato de
Protamina E.V.
Aspirina y corticoides (tromboflebitis
pelviana).

63. Pelvioperitonitis
Irritación peritoneal baja que puede seguir un
absceso de Douglas.
Fiebre tipo supurativo, suboclusión intestinal, pujo,
tenesmo y expulsión de mucus o pus por ano.
No produce abdomen en tabla.

64. Pelvioperitonitis
Signos abdominales: Dolor difuso, defensa
parcialmente involuntaria y ausencia de RH.
Diagnostico: LAPAROTOMIA.
Medidas generales: Posición semisentada.
CONDUCTA QUIRÚRGICA: Peritonitis generalizada,
absceso en fondo de saco de Douglas o persistencia
de masa o proceso inflamatorio residual.

65. MASTITIS
Infección parenquimatosa de las
glándulas mamarias.
1/3 de madres en lactancia.
Unilateral.
M. supurativa: 3°-4° semana pp

66. Mastitis
Signos y síntomas:
Causas:
Escalofrió.
Staphylococcus aureus.
Fiebre.
Estafilococo (-) coagulasa.
Taquicardia.
Streptococo viridans.
Mama se endurece y
enrojece.
Dolor intenso.
10%

67. Mastitis
Tratamiento (previa extracción de leche):
Infección DESAPARECE en las primeras 48 h si tto
antes de la Supuración
Dicloxacilina 500 mg V.O. c/6 h.
Si sospecha de MRSA: Vancomicina.
Mantener tto 10-14 días.