Asfixia perinatal definición
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Asfixia perinatal definición Document Transcript

  • 1. ORIGINALJ. GONZÁLEZ DE DIOS Definición de asfixia perinatal en la bibliografía médica: necesidad de un consenso J. González de Dios DEFINITION OF PERINATAL ASPHYXIA IN MEDICAL LITERATURE: THE NEED OF A CONSENSUS Summary. Introduction. The pathophysiological definition of perinatal asphyxia (PA) is not operative in clinical practice; by this, several criteria have been proposed: abnormalities in electronic fetal monitoring, meconium-stained amniotic fluid, metabolic acidemia, low Apgar score, postasphyctic neurologic and extraneurologic involvement, etc. Aims. 1) To analyze the different definition criteria of PA in international medical literature; 2) to compare the studies in Spain about PA, and to know the epidemiological differences in relation with the definition of PA used. Matherial and methods. Bibliographic searching in PubMed data base during the period 1994-1999, using the key word ‘perinatal asphyxia’. We review the articles published in these medical journals: Pediatrics, J Pediatrics, Eur J Pediatr, Pediatr Res, Am J Obstet Gynecol, Br Med J, N Engl J Med, An Esp Pediatr and Rev Neurol. Inclusion criteria: original articles with the definition of PA in term-newborns; we excluded other types of articles (letters to editor, review...) and experimental models with animals. In a second part, we review 11 epidemiological studies about PA published in Spain. Results. Twenty-four articles meet the inclusion criteria: 5 in Pediatr Res, 4 in Pediatrics, 4 in J Pediatr, 3 in Eur J Pediatr, 3 in An Esp Pediatr, 3 in Rev Neurol, 1 in Am J Obstet Gynecol and 1 in N Engl J Med. Each study use a different definition: we found differences in the number and combination of criteria, and also in the cutt-of points of quantitative variables (Apgar score and umbilical pH). It is not frequent to classify the severity of asphyctic event. We found important epidemiological differences in the 11 Spanish studies found in the literature about PA: the frequency of PA varies from 1.46 to 14.8% of alive newborns, the frequency of postasphyctic encephalopathy varies from 8.6 to 89%, and the frequency of neurologic sequelae varies from 11.2 to 30.5%. Conclusions. It is necessary to establish a common definition of PA (to differentiate between severe PA, the most important type, and non-severe PA, the most frequent type), wich allow homogeneous comparisons in the epidemiological studies in relation to incidence and morbi-mortality of PA. [REV NEUROL 2002; 35: 628-34] Key words. Bibliometry. Definition. Perinatal asphyxia.INTRODUCCIÓN 2. Comparar los estudios sobre AP realizados en España, y va-A pesar del amplio uso del término asfixia perinatal (AP), no existe lorar las diferencias epidemiológicas encontradas sobre laconsenso sobre su definición [1-3]. Desde el punto de vista fisio- base de la definición de AP adoptada.patológico se puede definir como la agresión producida al feto orecién nacido (RN) por la falta de oxígeno o la falta de una perfu- MATERIAL Y MÉTODOSsión tisular adecuada, que generalmente se asocia con acidosis Metodología para analizar los diferentes criteriosláctica e hipercapnia. Sin embargo, la definición fisiopatológica de AP utilizados en la bibliografía médicade la AP no es operativa en la clínica, en donde se han barajado Búsqueda en el sistema bibliográfico PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/distintos criterios, algunos de los cuales son: alteraciones de la pubmed/) durante un período de 6 años (período 1994-1999), con la utiliza-frecuencia cardíaca fetal (FCF), presencia de líquido amniótico ción como palabra clave: perinatal asphyxia. Criterios de inclusión: artícu-meconial, acidosis metabólica, bajas puntuaciones del test de Apgar, los originales en los que conste la definición de AP en RN a término,signos clínicos de lesión cerebral postasfíctica, manifestaciones publicados en revistas de Pediatría, Neurología, Obstetricia y Medicinaclínicas extraneurológicas –principalmente fracaso para iniciar general; se seleccionan las revistas disponibles en nuestra biblioteca para lamovimientos respiratorios tras el nacimiento–, etc. revisión manual de los artículos que cumplen los criterios de inclusión. En estos criterios se mezclan los conceptos de sufrimiento fetal Criterios de exclusión: otro tipo de artículos (editoriales, notas clínicas, cartas al director, artículos de revisión, etc.), y estudios de experimentaciónagudo o distrés fetal –alteraciones de la FCF, líquido meconial y pH animal.de cuero cabelludo–, AP –Apgar y pH de arteria umbilical– y en- En la revisión bibliométrica seleccionamos sólo los artículos originales,cefalopatía hipoxicoisquémica (EHI). Estos tres conceptos se inte- ya que se consideran las publicaciones que tienen mayor probabilidad derrelacionan, pero cabe diferenciarlos entre sí. Según esto, la AP es reflejar la producción científica de mayor calidad. Cada artículo original seuna condición compleja y con criterios confusos, y de la que se revisa manualmente, y se analiza todo el artículo, pero con especial interéssolicita una redefinición en el terreno de la práctica clínica [4]. por los apartados Material y métodos y Resultados; cada uno de los artículos originales recibió un código numérico de identificación y se efectuó la Los objetivos de nuestro estudio son: revisión de las variables sometidas a análisis según el número de orden 1. Analizar los diferentes criterios de definición de AP utiliza- asignado. dos en la bibliografía médica internacional. Se revisaron los artículos de un total de 10 revistas, ocho internacionales (Pediatrics, J Pediatr, Eur J Pediatr, Pediatr Res, Am J Obstet Gynecol, Br Med J, N Engl J Med, Lancet) y dos nacionales (An Esp Pediatr, revistaRecibido: 18.12.00. Aceptado tras revisión externa sin modificaciones: 02.09.02. oficial de la Asociación Española de Pediatría, y Rev Neurol, revista oficial de la Sociedad Española de Neurología Pediátrica). Todas las revistas ana-Departamento de Pediatría. Hospital Universitario San Juan. Facultad de lizadas, salvo An Esp Pediatr, se incluyen en el Science Citation Index, loMedicina. Universidad Miguel Hernández. Alicante, España. que refleja, en cierta forma, la calidad de los estudios revisados. No se haCorrespondencia: Dr. Javier González de Dios. Prof. Manuel Sala, 6, 3.º A. pretendido realizar una revisión sistemática de la bibliografía publicadaE-03003 Alicante. E-mail: gonzalez_jav@gva.es sobre AP, sino efectuar un muestreo de trabajos publicados en revistas 2002, REVISTA DE NEUROLOGÍA médicas, donde se encuentra la mejor evidencia pediátrica en la práctica628 REV NEUROL 2002; 35 (7): 628-634
  • 2. ASFIXIA PERINATAL Metodología para comparar las diferencias epidemiológicasTabla Ia. Criterios de definición de asfixia perinatal en la bibliografía médica. de los estudios sobre AP realizados en EspañaReferencia [6] [7] [8] [9] [10] [11] Revisión de los estudios sobre AP realizados en España y publicados en revistas nacionales o internacionales. Análisis de las diferencias epidemioló-N.º de criterios 1 ≥3 ≥1 1 4 1 gicas encontradas en cada estudio (frecuencia de AP, EHI y secuelas neuro-necesarios lógicas) sobre la base de los diferentes criterios utilizados.Alteraciones Sí Sí Síde la FCF RESULTADOS Criterios de AP utilizados en la bibliografía médicaLíquido amniótico Sí Símeconial Detectamos un total de 24 artículos que cumplían los criterios de inclusión y exclusión referidos en la metodología del trabajo bibliométrico, con el em-pH de cuero <7,20 pleo de la base de datos informatizada PubMed, distribuidos en las siguientescabelludo revistas: cinco artículos en Pediatr Res [6-10], cuatro en Pediatrics [11-14],pH arteria <7,10 <7,20 <7,10 cuatro en J Pediatr [15-18], tres en Eur J Pediatr [19-21], tres en An Espumbilical EB ≥10 EB> –15 EB> –10 Pediatr [22-24], tres en Rev Neurol [25-27], uno en Am J Obstetr Gynecol [28] y uno en N Engl J Med [29].pH posnatal <7,10 De los 24 artículos, se diferenciaron un total de 17 grupos de trabajo. En(1.ª hora de vida) EB> –15 EB> –10 la tablas Ia, Ib y Ic se expresan los diferentes criterios utilizados en cada grupo de trabajo. Cabe destacar que, de los 17 grupos de trabajo, se diferencian unApgar al 1.er minuto ≤5 total de 17 definiciones diferentes: la definición de AP se basó en al menosApgar al 5.º minuto ≤5 <8 <6 ≤6 un criterio en seis grupos de trabajo, en al menos dos criterios en cuatro, en al menos tres criterios en cinco y en al menos cuatro criterios en dos.Reanimación Sí Sí Sólo uno de los grupos de trabajo considera la gravedad del episodio asfíc-neonatal tico –diferencia entre AP grave y no grave– [22], y en otros tres sólo consi- deran en su definición los casos de AP grave [16,19,20].Encefalopatía Sí Sí Síhipoxicoisquémica A continuación se analizan las características de los diferentes criterios utilizados en la bibliografía:Enfermedad – Alteraciones de la FCF: presente en la definición de siete grupos de trabajohipoxicoisquémica a (42%). Sólo dos grupos de trabajo definen aquellas alteraciones del registro cardiotocográfico consideradas como patológicas [22,15]. Nunca conside-FCF: frecuencia cardíaca fetal; EB: exceso de bases. a Se considera fundamental-mente el fracaso en mantener la respiración espontánea. rado como criterio aislado en la definición de AP. – Líquido amniótico meconial: presente en la definición de cuatro grupos de tra- bajo (24%). En dos grupos se define el meconio como intenso (o en ‘puré de guisantes’) [10,29] y en uno como moderado-intenso en partos de presentaciónclínica [5]. De los distintos artículos detectados se consideraron los criterios de vértice [22]. Nunca considerado como criterio aislado en la definición de AP.de definición de AP en los diferentes grupos de trabajo; es decir, general- – Acidosis en pH fetal de cuero cabelludo: sólo considerado en dos gruposmente un grupo de trabajo publica sus artículos sobre AP sobre la base de de trabajo (12%) [10,13], y se establece como punto de corte un pH <7,20.los mismos criterios. Nunca se considera como criterio aislado en la definición de AP. En la definición de AP se valoraron los siguientes criterios en los estudios – Acidosis en gasometría umbilical, concretamente el pH de arteria umbi-analizados: lical (pHAU): presente en la definición de 12 grupos de trabajo (71%), y – Alteraciones de la FCF en el registro cardiotocográfico. Los principales en dos casos se baraja como criterio aislado de AP [9,28]. Se han conside- marcadores de distrés fetal son: bradicardia fetal, deceleraciones tardías rado tres puntos de corte de acidosis umbilical: pHAU <7,20, <7,10 y (DIPS II) y deceleraciones variables repetidas y profundas, pérdida de la <7,00. En cinco grupos de trabajos se considera, además del valor del variabilidad, ritmo comprimido o silente. pHAU, el valor del exceso de bases [7,9,10,16,21], y se considera la impor- – Líquido amniótico meconial moderado-intenso (en ‘puré de guisante’) en tancia de la acidosis metabólica (sobre la respiratoria o mixta), si bien los los partos de presentación de vértice; se excluye la presencia de meconio puntos de corte varían entre > –10 y –15 mEq/l. en partos en podálica o meconio en aguas posteriores. – Acidosis posnatal: presente en la definición de cuatro grupos de trabajo – Acidosis metabólica, valorada en tres momentos: antes del nacimiento (24%), y en un caso se baraja como criterio aislado de AP [9]. Generalmen- (pH de cuero cabelludo), al nacimiento (gasometría de cordón umbili- te se considera el pH en la primera hora de vida, y se define mediante el cal, principalmente el pH de arteria umbilical) y tras el nacimiento (pH exceso de base (los puntos de corte varían entre > –10 y –15 mEq/l), si bien en la primera hora de vida). Se estiman los diferentes puntos de corte en dos casos también se concreta el pH como <7,20. del pH considerados como criterio de definición de AP en los trabajos; – Puntuación de Apgar: es el criterio más utilizado, presente en la definición también se estiman los distintos puntos de corte del valor en exceso de de 14 grupos de trabajo (82%), en dos casos como criterio aislado de AP bases. [8,20]. Todos los artículos utilizan el valor del Apgar a los 5 minutos, pero – Puntuación de Apgar al 1.er y 5.º minuto de vida: se examinan los diferentes se consideran distintos puntos de corte (<8, <7, <6, ≤6, ≤5 y ≤3); cuatro puntos de corte del Apgar considerados como criterio de definición de AP grupos utilizan también el valor del Apgar en el 1.er minuto, también con en los trabajos. distintos puntos de corte (<3, <4, ≤6 y ≤5). – Reanimación neonatal: se considera como reanimación, generalmente la – Necesidad de reanimación: presente en la definición de seis grupos de necesidad de oxigenoterapia con presión positiva durante más de 1 minuto trabajo (35%), en ningún caso como criterio aislado de AP. o superior (ventilación mecánica, masaje cardíaco o uso de drogas). – Presencia de EHI: presente en la definición de seis grupos de trabajo – EHI: conjunto de manifestaciones neurológicas y neuropatológicas que (35%), en tres casos como criterio aislado de AP [6,9,20]. ocurren en el RN a término tras un episodio asfíctico, y en el que se – Presencia de enfermedad hipoxicoisquémica, principalmente considera- reconocen tres grados (leve, moderado y grave), según la importancia de da el fracaso de la respiración espontánea: presente en dos grupos de la sintomatología clínica. trabajo (12%), nunca como criterio aislado de AP. – Enfermedad hipoxicoisquémica: conjunto de manifestaciones extraneu- rológicas (medio interno, pulmonar, cardiovascular, renal y digestivo) Estudios sobre AP realizados en España asociadas a la lesión hipoxicoisquémica multisistémica de la AP. El En las tablas IIa, IIb y IIc se esquematizan los principales estudios epidemio- criterio más utilizado en este apartado es el fracaso en iniciar la respira- lógicos sobre AP y EHI realizados en España [13,26,30-38], que muestran las ción espontánea. diferencias constatadas a partir de los diferentes criterios de inclusión de AP:REV NEUROL 2002; 35 (7): 628-634 629
  • 3. J. GONZÁLEZ DE DIOSTabla Ib. Criterios de definición de asfixia perinatal en la bibliografía médica. Tabla Ic. Criterios de definición de asfixia perinatal en la literatura médica.Referencia [12] [13] [15] [16] [17] [19] Referencia [20] [21] [22] [28] [29]N.º de criterios ≥2 ≥3 3 3 4 2 N.º de criterios ≥1 2 ≥2 b 1 ≥3necesarios necesariosAlteraciones Sí Alteraciones de la FCF Sí Sí Síde la FCF Líquido amniótico Sí SíLíquido amniótico meconialmeconial pH de cuero cabelludopH de cuero <7,20cabelludo pH arteria umbilical ≤7,20 <7,20 <7,00 EB≥ –15 <7,10pH arteria ≤7,09 <7,20 <7,20 ≤7,00 <7,20umbilical <7,10 EB> –15 pH posnatal ≤7,20 <7,00 (1.ª hora de vida) EB≥ –14pH posnatal Bic Apgar al 1.er minuto <3 ≤6(1.ª hora de vida) <12 ≤3Apgar al 1.er minuto <4 Apgar al 5.º minuto ≤6 <5 ≤7 ≤6 ≤5Apgar al 5.º minuto ≤ 6 <7 ≤3 ≤3 ≤3 <7 Reanimación neonatal Sí Sí SíReanimación Síneonatal Encefalopatía Sí hipoxicoisquémicaEncefalopatía Sí Síhipoxicoisquémica Enfermedad hipoxicoisquémica aEnfermedad Sí Síhipoxicoisquémica a FCF: frecuencia cardíaca fetal; EB: exceso de bases. a Se considera fundamental- mente el fracaso en mantener la respiración espontánea; b Se consideran dosFCF: frecuencia cardíaca fetal; EB: exceso de bases; bic: bicarbonato. a Se con- grados de AP: AP no grave (pHAU <7,20, Apgar 1 min ≤6, Apgar 5 min ≤7) y APsidera fundamentalmente el fracaso en mantener la respiración espontánea. grave (pHAU <7,10, Apgar 1 min ≤3, Apgar 5 min ≤5). – La frecuencia de AP respecto al número de RN vivos se mueve en un amplio En algún estudio se ha considerado también como criterio ais- intervalo: entre el 1,46 [30] y el 14,8% [31]. En cuatro estudios se diferen- lado de AP el pH posnatal [9], y la presencia de EHI [6,9,20]. cia la gravedad de la AP [26,33-35]. Considerar como criterio suficiente de AP la presencia exclusiva de – La frecuencia de EHI en pacientes con AP varía entre el 8,6 [31] y el 89% [36], EHI es confuso e incorrecto, como posteriormente se comentará. lo que se explica por la distinta definición de AP adoptada en cada trabajo. Nunca se consideran como criterios aislados de AP las alte- – La frecuencia de secuelas se ha valorado menos en los estudios sobre AP raciones de la FCF, la presencia de líquido meconial, ni el pH de [13,26,32], y oscila entre el 11,2 y el 30,5% de los pacientes asfícticos. cuero cabelludo, lo que resulta lógico, porque únicamente son marcadores de distrés fetal. Tampoco se consideran criterios ais- lados de AP la necesidad de reanimación neonatal, ni la enferme-DISCUSIÓN dad hipoxicoisquémica detectada tras el evento asfíctico –en esteCriterios de AP utilizados en la bibliografía médica apartado se considera principalmente el fracaso en mantener laDestaca, en primer lugar, la falta de acuerdo en la definición de respiración espontánea–.AP en RN a término: en los 17 grupos de trabajo detectados en la A continuación realizaremos un breve comentario de los cri-revisión bibliográfica se diferencian 17 definiciones diferentes. terios adoptados por distintos autores para la definición de AP.Existe disparidad en el número de criterios utilizados, así comoen los puntos de corte de las variables cuantitativas (Apgar, pHAU), Alteraciones de la frecuencia cardíaca fetalcomo observamos en las tablas Ia, Ib y Ic. Se considera un método aceptable para el diagnóstico del sufri- La mayoría de los grupos de trabajo (11 de los 17) exigen más miento fetal agudo o distrés fetal, pero tiene poco valor para elde un criterio para la definición de AP. Sólo seis grupos de trabajo diagnóstico de AP, al menos de forma aislada. Podemos recono-consideran un solo criterio como suficiente para su definición cer dos problemas en su interpretación: en primer lugar, definir[6,8,9,11,20,28]. qué patrones de FCF se consideran patológicos –no plantean du- Los criterios más utilizados son la puntuación baja en el test de das la bradicardia profunda y persistente, así como la pérdida deApgar –fundamentalmente al 5.º minuto–, utilizado en el 82% de los variabilidad fetal–; en segundo lugar, reconocer la variabilidadestudios, y el pHAU, utilizado en el 71%. Debemos señalar la falta inter e intraindividual en la interpretación de un mismo registrode uniformidad en los puntos de corte considerados para estos dos cardiotocográfico.clásicos criterios de AP (Tablas Ia, Ib y Ic): en el caso de la puntua- Así pues, el papel del registro cardiotocográfico en la moni-ción de Apgar al 5.º minuto oscila en un amplio intervalo, entre <8 torización del parto es controvertido. Generalmente, no se hay ≤3; en el caso del pHAU se diferencian tres puntos de corte: <7,20, encontrado relación entre las anomalías de la FCF y los signos de<7,10 y <7,00. Tanto el pHAU [9,29] como el Apgar al 5.º minuto asfixia al nacimiento (Apgar, pHAU), morbimortalidad neonatal[8,20] se han considerado como criterios aislados de AP. [39,40], ni secuelas neurológicas [41,42]. Ante estos datos, algu-630 REV NEUROL 2002; 35 (7): 628-634
  • 4. ASFIXIA PERINATALTabla IIa. Estudios sobre asfixia perinatal realizados en España. El pH posnatal –generalmente en la primera hora de vida– indica la intensidad del evento asfíctico, principalmente definido Esqué Esqué Jiménez Jiménez a partir de valores pH <7,20 y EB < –10. A diferencia de Penrice 1982 1984-5 1983-6 1982-9 [30] [31] [32] [33] et al [9], no compartimos que pueda considerarse como signo aislado de AP, dada la posibilidad de resultados falsos positivosDefinición de asfixia & & & $ y negativos, por aspectos no relacionados directamente con el Leve Grave evento asfíctico. La acidosis en cordón umbilical –principalmente el pHAU–Alteraciones de la FCF Sí Sí Sí Sí Sí es un signo frecuentemente utilizado en la definición de AP, siLA meconial Sí bien en numerosos estudios se ha visto su falta de correlación con la puntuación de Apgar [46,47]. Esta falta de correlación entre lospH de cuero cabelludo <7,20 <7,20 <7,20 <7,20 <7,20 criterios clínicos (puntuación de Apgar) y bioquímicos (pHAU)pH arteria umbilical <7,20 <7,20 <7,15 ≤7,15 <7,10 de la AP nos orientan a que la definición de esta entidad se esta- blezca de forma más coherente sobre la base de un conjunto deApgar 1.er minuto ≤3 parámetros, y no por un sólo criterio.Apgar 5.º minuto ≤6 ≤6 ≤6 ≤6 También se ha encontrado una pobre correlación del pHAU con el pronóstico neurológico: la incidencia de acidosis intrapar-Reanimación neonatal Sí Sí Sí Sí to –definida arbitrariamente como pHAU <7,20– es del 5-15%,Signos de EHI Sí Sí mientras que la incidencia de parálisis cerebral persiste relativa- a mente estable en uno de cada 2.000 nacimientos; de manera queEnfermedad HI la posibilidad de encontrar RN sanos con pHAU acidóticos seN.º AP 215 1977 235 305 eleva. Esta pobre correlación entre el pHAU y el pronóstico neu- rológico se debe, en parte, a que el punto de corte (cutt-off) deAP/RN vivos 1,46% 14,8% 3,36% ? acidosis en 7,20 se reconoce que es un valor arbitrariamente altoEHI/AP 43,7% 8,6% 39,6% 49,8% [48]; para evitar esto, y mejorar la sensibilidad de la prueba, se han utilizado también otros dos puntos de corte: <7,10 y <7,00.Secuelas ? ? 11,2% ? Sobre la base de estos resultados, algunos grupos recomien-&: es suficiente con un signo para definir la AP; $: preciso todos los signos; AP: dan la realización de gasometría de cordón umbilical en todos losasfixia perinatal; EHI: encefalopatía hipoxicoisquémica; FCF: frecuencia cardíacafetal; HI: hipoxicoisquémica; LA: líquido amniótico; RN: recién nacido. a Se con- partos [49,50], mientras otros sugieren que sólo se realice ensidera fundamentalmente el fracaso en mantener la respiración espontánea. determinados estudios [51,52]. Puntuación de Apgar Aunque extensamente utilizado en la práctica, se ha polemizadonos autores [39] preconizan su uso en los embarazos y partos de sobre su valor real en la determinación de la AP, y se ha observadomayor riesgo, puesto que no se ha demostrado su mayor utilidad que es un débil predictor de daño cerebral postasfíctico y que puedeen los partos normales o de bajo riesgo, y se ha revalorizado el verse influido por otros factores no asfícticos; por ello, debe con-método de auscultación tradicional con estetoscopio. siderarse principalmente como un marcador de vitalidad. Además, la puntuación de Apgar describe puntualmente un hecho, pero noLíquido amniótico meconial refleja el tiempo de asfixia intraparto [53-55]. La relación de unaPara obstetras y pediatras todavía es un tema de polémica la re- baja puntuación del Apgar con AP es mayor si se encuentra asocia-lación entre el líquido amniótico meconial con el distrés fetal o do con acidosis en el pHAU, si bien esta relación no se encuentraAP. Parece bastante indicativo si se observa meconio intenso siempre [56]. La puntuación de Apgar al 5.º minuto es la que pre-durante el trabajo del parto, en presentación de vértice [43], de senta mayor concordancia con la acidosis metabólica [57] y mejorforma que la posibilidad de que la puntuación del Apgar sea baja correlación con el riesgo de secuelas neurológicas [58].se incrementa [44]. En algunos trabajos [45] se observa que lapresencia de meconio es un marcador de estrés fetal per se, al Reanimación neonatalencontrar simultáneamente incrementos significativos en los ni- La mayor gravedad de la AP se relaciona, lógicamente, con medi-veles de catecolaminas. De forma aislada, este marcador no es das de reanimación más profundas, para conseguir una adecuadapatognómico de sufrimiento fetal, pero debe alertarnos sobre esta adaptación neonatal. En cualquier caso, sólo describe una actitudposibilidad y valorar conjuntamente con otras pruebas de bienes- terapéutica, que se aplica a muy diversos problemas al nacimiento.tar fetal, principalmente con el registro cardiotocográfico. Encefalopatía hipoxicoisquémicaAcidosis metabólica Conviene separar claramente la EHI de la AP, ya que, aunque seSe estudia en tres momentos: antes del nacimientos (pH de cuero interconectan íntimamente, en absoluto son similares. La asfixiacabelludo), al nacimiento (pH de cordón) y tras el nacimiento es causa, mientras que la encefalopatía es efecto, y no siempre la(pH posnatal). asfixia va a provocar lesión encefálica, ni en todas las lesiones El pH de cuero cabelludo, prácticamente ha caído en desuso. encuadrables como EHI se va a encontrar el factor asfixia. PorSu conocimiento permite valorar la actitud tocúrgica ante el ha- ello, consideramos un error que el diagnóstico de la AP se definallazgo de otros marcadores de sufrimiento fetal (alteraciones de exclusivamente por el diagnóstico de la EHI, tal como ocurre enla FCF o líquido meconial). Existe acuerdo en considerar como algunos trabajos de nuestra revisión [6,9,20].punto de corte patológico un valor <7,20. Diversos estudios concluyen que el mejor indicador pronós-REV NEUROL 2002; 35 (7): 628-634 631
  • 5. J. GONZÁLEZ DE DIOSTabla IIb. Estudios sobre asfixia perinatal realizados en España. Tabla IIc. Estudios sobre asfixia perinatal realizados en España. López De Dios Castro Monleón Samalea García-Alix González de Dios 1982-9 1987-8 1984-6 1988 1992 1990-2 1991-5 [34] [35] [36] [37] [38] [13] [26]Definición de asfixia $ $ $ Definición de asfixia $ & $ $ Leve Grave Moderada Grave No grave GraveAlteraciones de la FCF Sí Sí Sí Sí Alteraciones de la FCF Sí Sí SíLA meconial Sí Sí LA meconial Sí SípH de cuero cabelludo <7,20 <7,10 pH de cuero cabelludo <7,20 <7,20pH arteria umbilical ≤7,15 <7,10 <7,20 <7,10 pH arteria umbilical <7 20 <7,20 <7,20 <7,20 <7,10Apgar 1.er minuto ≤3 3-4 <3 Apgar 1.er minuto ≤6 ≤6 ≤3 4-6 ≤3Apgar 5.º minuto ≤6 6-7 ≤5 ≤3 Apgar 5.º minuto ≤6 ≤6 6-7 ≤5Reanimación neonatal Sí Sí Sí Sí Reanimación neonatal Sí SíSignos de EHI Signos de EHI aEnfermedad HI Sí Enfermedad HI aN.º AP 297 137 65 N.º AP 122 40 69 156AP/RN vivos ? 4,68% ? AP/RN vivos ? ? ? 4,66%EHI/AP 48,8% 63,7% 89% EHI/AP ? ? 71% 25,6%Secuelas ? ? ? Secuelas ? ? 30,5% 16,5%&: es suficiente con un signo para definir la AP; $: preciso todos los signos; AP: &: es suficiente con un signo para definir la AP; $: preciso todos los signos; AP:asfixia perinatal; EHI: encefalopatía hipoxicoisquémica; FCF: frecuencia cardíaca asfixia perinatal; EHI: encefalopatía hipoxicoisquémica; FCF: frecuencia cardíacafetal; HI: hipoxicoisquémica; LA: líquido amniótico; RN: recién nacido. a Se con- fetal; HI: hipoxicoisquémica; LA: líquido amniótico; RN: recién nacido. a Se con-sidera fundamentalmente el fracaso en mantener la respiración espontánea. sidera fundamentalmente el fracaso en mantener la respiración espontánea.tico de la AP es la presencia y gravedad de la encefalopatía pos- ción por el sobrediagnóstico de AP, principalmente por las impli-tasfíctica [59,60]. En general, no se desarrollan secuelas neuroló- caciones legales para obstetras y pediatras, y, en este sentido, segicas en la AP, a menos que se presente clínica de encefalopatía han publicado recientes trabajos que intentan definir qué grado dedurante el período neonatal. AP provoca parálisis cerebral [4,62,63]. La distinta definición de AP adoptada por los autores conllevaEnfermedad hipoxicoisquémica que las comparaciones epidemiológicas de incidencia, resultadosDe los distintos órganos y sistemas afectos por la enfermedad terapéuticos y pronóstico sean muy difíciles de establecer, talpostasfíctica multisistémica, el retraso en establecerse la respira- como analizamos en el siguiente apartado.ción espontánea es el síntoma que principalmente se ha conside-rado un criterio de AP –especialmente de AP grave–, si bien Estudios sobre AP realizados en Españadepende de otros muchos factores, como sedación materna, anes- El motivo principal de las diferencias epidemiológicas encontra-tesia, prematuridad, enfermedad neuromuscular, etc. La impor- das reside en la distinta definición del término AP en cada grupotancia de las manifestaciones extraneurológicas se remarca en los de trabajo (Tablas IIa, IIb y IIc). Así, la comparación entre estu-criterios de la American Academy of Pediatrics y American Co- dios es difícil, pues la falta de uniformidad de criterios hace quellege of Obstetricians and Gynecologist, que han definido unos no se refieran al mismo fenómeno clínico o bioquímico.rigurosos criterios que deben existir cuando ocurre AP, que tiene La frecuencia de AP en nuestro país oscila entre el 1,46 y ella posibilidad de causar diversos déficit neurológicos [61]: 14,8% de los RN a término; esta amplia diferencia la señala el 1. Acidosis metabólica o mixta persistente en arteria umbilical mismo grupo de trabajo en dos estudios efectuados con distinta (pHAU <7,00). metodología: el primero [30], de carácter retrospectivo, y el se- 2. Persistencia de una puntuación de Apgar de 0-3 por más de 5 gundo [31], prospectivo, cada uno de ellos sometido a unos ses- minutos. gos determinados. Esto nos demuestra la importancia de la meto- 3. Afectación neurológica neonatal. dología de estudio en la valoración de cualquier estudio epide- 4. Disfunción multiorgánica. miológico. Globalmente, en la mayoría de los trabajos, la frecuencia de AP varía entre el 1 y 5% de los RN a término.En este punto, conviene diferenciar los criterios de definición de Algunos trabajos consideran suficiente un criterio de AP, mien-AP de los criterios pronósticos: diagnosticar a un RN de AP no tras otros indican la presencia de varios criterios para incluirlos enimplica que el paciente tenga que desarrollar secuelas neurológi- el estudio. Cuanto más estrictos sean los criterios de AP, encon-cas, y, en este sentido, sí consideramos útil clasificar la AP en dos traremos una mayor frecuencia de encefalopatía y secuelas. Cier-grados: AP grave y AP no grave. Existe una especial preocupa- tos estudios definen la AP desde términos muy estrictos, como es632 REV NEUROL 2002; 35 (7): 628-634
  • 6. ASFIXIA PERINATALel caso de la serie de Castro et al [36] y García-Alix et al [13], lo graves –cuantitativamente las más frecuentes– de las formasque se deriva en una elevada frecuencia de EHI y secuelas; pero de AP graves –cualitativamente más importantes, y con ma-presenta el inconveniente de obviar las habituales situaciones de yor importancia pronóstica en el futuro desarrollo de secuelasAP no grave. neurológicas–. No se deben confundir los criterios de defini- Como conclusiones de nuestro estudio, cabe plantear los si- ción de AP con los criterios pronósticos de esta entidad.guientes puntos: 1. La definición de AP debe basarse en la combinación de varios Se precisa establecer un consenso sobre la definición de AP que criterios. Consideramos que la definición debería incluir los permita establecer comparaciones homogéneas en los estudios conceptos clásicos de puntuación de Apgar y/o pHAU, apo- epidemiológicos, respecto a la frecuencia de AP y su morbimor- yados por criterios prenatales (alteraciones de la FCF, líquido talidad. Sería deseable que las dos sociedades científicas implica- meconial, pH de cuero cabelludo) o posnatales (tipo de reani- das en la atención de estos pacientes (Sociedad Española de mación neonatal, pH posnatal, manifestaciones neurológicas Neonatología y Sociedad Española de Neurología Pediátrica) y extraneurológicas postasfícticas). plantearan criterios uniformes en la definición de AP, para que 2. En la definición convendría diferenciar las formas de AP no todos describamos el mismo fenómeno clínico y/o bioquímico. BIBLIOGRAFÍA 1. Carter BS, Haverkamp AD, Merenstein GB. The definition of acute peri- 22. González de Dios J, Moya M, Carratalá F. 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  • 7. J. GONZÁLEZ DE DIOS 43. Starks GC. Correlation of meconium-stained amniotic fluid early intra- 53. Sykes GS, Molly PM, Johson WG, Ashworth F, Stirrat GM, Turnbull partum fetal pH and Apgar scores as predictor of perinatal outcome. AG. Do Apgar scores indicate asphyxia? Lancet 1982; 1: 494-6. Obstet Gynecol 1980; 56: 604-9. 54. Silverman F, Suidan J, Wasserman M, Antoine C, Young BK. The Ap- 44. McDonald D, Grant A, Sheridan-Pereira M, Boylan P, Chalmers I. The gar scores: is it enough? Obstet Gynecol 1985; 66: 331-6. Dublin randomized controlled trial of intrapartum fetal heart rate mon- 55. Levene MI, Grindulis H, Sands C, Moore JP. Comparison of two meth- itoring. Am J Obstet Gynecol 1985; 152: 524-39. ods of predicting outcome in perinatal asphyxia. Lancet 1986; 1: 67-9. 45. García-Alix A, Perlman JA, Amon E. Cathecolamine levels and associ- 56. Josten BE, Johnson TRB, Nelson JP. 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A definição fisiopatológica de asfixia perina-perinatal (AP) no es operativa en la práctica clínica, en donde se han tal (AP) não é prática na prática clínica, aonde se confundirambarajado distintos criterios: alteraciones en el registro cardiotocográ- critérios distintos: alterações no registo cardiotocográfico, pre-fico, presencia de líquido amniótico meconial, acidosis metabólica, sença de líquido amniótico meconial, acidose metabólica, baixasbajas puntuaciones del test de Apgar, signos clínicos neurológicos y pontuações no teste de Apgar, sinais clínicos neurológicos e não-extraneurológicos de lesión postasfíctica, etc. Objetivos. 1. Analizar neurológicos de lesão pós-asfixia, etc. Objectivos. 1) Analisar oslos diferentes criterios de definición de AP utilizados en la literatura diferentes critérios de definição de AP realizados em Espanha, emédica internacional y 2. Comparar los estudios sobre AP realizados 2) Avaliar as diferenças epidemiológicas encontradas sobre a baseen España, y valorar las diferencias epidemiológicas encontradas sobre da definição de AP adoptada. Materiais e métodos. Pesquisa bi-la base de la definición de AP adoptada. Material y métodos. Búsqueda bliográfica no sistema PubMed durante o período 1994-1999 combibliográfica en sistema PubMed durante el período 1994-1999 con la a utilização da palavra-chave ‘perinatal asphyxia’. Foram revis-utilización de la palabra clave ‘perinatal asphyxia’. Se revisaron los tos os artigos das seguintes revistas: Pediatrics, J Pediatrics, Eurartículos de las siguientes revistas: Pediatrics, J Pediatrics, Eur J Pe- J Pediatr, Pediatr Res, Am J Obstet Gynecol, BMJ, N Engl J Med,diatr, Pediatr Res, Am J Obstet Gynecol, BMJ, N Engl J Med, An Esp An Esp Pediatr y Rev Neurol. Critérios de inclusão: artigos origi-Pediatr y Rev Neurol. Criterios de inclusión: artículos originales sobre nais sobre AP em recém-nascidos (RN) de termo, em que conste aAP en recién nacidos (RN) a término en los que conste la definición definição aplicada em cada trabalho; foram excluídos outros tiposaplicada en cada trabajo; se excluyen otros tipos de artículos (cartas de artigos (cartas ao director, revisões, etc.) e os estudos compa-al director, revisiones, etc.) y los estudios experimentales con anima- rativos com animais. Numa segunda parte, são revistos 11 estudosles. En una segunda parte, se revisan 11 estudios epidemiológicos epidemiológicos sobre AP realizados em Espanha. Resultados. Umsobre AP realizados en España. Resultados. Cumplieron los criterios total de 24 artigos cumpriam os critérios de inclusão: cinco emde inclusión un total de 24 artículos: cinco en Pediatr Res, cuatro en Pediatr Res, quatro em Pediatrics, quatro em J Pediatr, três em EurPediatrics, cuatro en J Pediatr, tres en Eur J Pediatr, tres en An Esp J Pediatr, três em An Esp Pediatr, três em Rev Neurol, um em AmPediatr, tres en Rev Neurol, uno en Am J Obstet Gynecol y uno en N J Obstet Gynecol e um em N Engl J Med. Confirma-se que cadaEngl J Med. Se confirma que cada grupo de trabajo utiliza una defini- grupo de trabalho utiliza uma definição diferente, tanto no númeroción diferente tanto en el número como en la combinación de criterios como na combinação de critérios utilizados, assim como nos pon-utilizados, así como en los puntos de corte de las variables cuantitativas tos de corte das variáveis quantitativas (Apgar e pH umbilical).(Apgar y pH umbilical). No es habitual diferenciar la gravedad del Não é habitual diferenciar a gravidade do evento asfíxítico. Dos 11evento asfíctico. De los 11 estudios sobre AP realizados en nuestro estudos de AP realizados no nosso país, encontramos importantespaís, encontramos importantes diferencias epidemiológicas: la fre- diferenças epidemiológicas: a frequência de AP varia entre 1,46 ecuencia de AP varía entre el 1,46 y 14,8% de los RN vivos, la frecuencia 14,8% dos RN vivos, a frequência de encefalopatias em doentesde encefalopatía en pacientes con AP varía entre el 8,6 y 89%, y la com AP varia entre 8,6 e 89%, e a frequência de sequelas neuro-frecuencia de secuelas neurológicas postasfícticas varía entre el 11,2 lógicas pós-asfíxíticas varia entre 11,2 e 30,5%. Conclusões. Éy 30,5%. Conclusiones. Se precisa establecer un consenso sobre la necessário estabelecer um consenso sobre a definição de AP (di-definición de AP (diferenciar las formas graves, cualitativamente las ferenciar as formas graves, qualitativamente as mais importantes,más importantes, y las formas no graves, cuantitativamente las más e as formas não graves, quantitativamente as mais frequentes), quefrecuentes), que permita establecer comparaciones homogéneas en los permita estabelecer comparações homogéneas nos estudos epide-estudios epidemiológicos respecto a la incidencia y morbimortalidad miológicos no que diz respeito à incidência e à mortalidade da AP.de la AP. [REV NEUROL 2002; 35: 628-34] [REV NEUROL 2002; 35: 628-34]Palabras clave. Asfixia perinatal. Bibliometría. Definición. Palavras chave. Asfixia perinatal. Bibliometria. Definição.634 REV NEUROL 2002; 35 (7): 628-634