estandares centrados en la gestion

UNIVERSIDAD OMI
MODULO DE TECNOLOGIA APLICADA A LA
ADMINISTRACION
PROFESOR:
MARCELA RANGEL GERMAN

ESTÁNDARES PARA LA CERTIFICACIÓN DE HOSPITALES 2012

ESTÁNDARES CENTRADOS EN LA GESTION

PRESENTADO POR:
DRA CRISTINA MAJALCA MARTINEZ
DR JESUS GERARDO AVILA VARGAS

MEJORAS EN LA CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE

PERPECTIVA GENERAL
Enfoque global para mejora de la calidad y seguridad del paciente donde la
reducción de los riesgos para el paciente y el personal forman parte de las
acciones de calidad dichos riesgos se encuentran en los procesos clínicos y
en el entorno físico lo que incluye:
 Liderazgo y planificación de la calidad y seguridad del paciente.
 Diseño de procesos clínicos y de gestión.
 Uso de indicadores.
 Análisis y comparación de datos.
 Implementación de mejoras.
Esta dirigido a: lideres, que impactaran en la cultura organizacional,
reduciendo los riesgos de manera proactiva, el uso de datos para entender y
definir prioridades, la demostración de mejoras sostenidas.
Este documento servirá como guia al personal de salud para obtener los
máximos beneficios involucrando a mas de una área.

LIDERAZGO Y PLANIFICACION CALIDAD Y SEGURIDAD PARA EL
PACIENTE (QPS)
ESTANDAR OBJETIVOS PROPOSITO ELEMENTOS MEDIBLES

QPS1 Lideres del establecimiento Reducir los riesgos, es necesario Formación del comité , sesionan
participan control del plan de contar con líder provienen del mensual lo encabeza el director
QPS cuerpo de gobierno se articula los diferentes comités,
comprometen en pro de mejoras existe un programa aprobado,
forma parte del comité de participan en la elaboración del
calidad y seguridad del plan, participan en el control,
paciente son responsables de la definen el proceso son
calidad evalúan e instrumentan responsables de la
instrumentación .

QPS 1.1 Colaboración de los directivos Impulsan la cultura de calidad, Colaboración entre los lideres
para implementar el plan impacten sobre los procesos y para llevar a cabo el programa
sistemas críticos del hospital con abarca todo el establecimiento,
colaboración y compromiso, ocupa de la coordinación entre
requiere un enfoque los componentes emplea
multidisciplinario , coordinación enfoque sistémico.
entre áreas, y un enfoque
sistémico.

QSP 1.2 Los directivos responsables Definición de prioridades Identificación de riesgos y
priorizan que procesos deben empleando datos e información. problemas relacionados,
controlarse y que actividad de establecer prioridades, correcta
mejora de calidad se llevara a implementación y seguimiento
cabo. de metas.

QPS 1.3 Proporciona apoyo tecnológico Acumulación de datos e Los responsables requieren
y de otro tipo al plan QSP información, comparación con tecnología se les proporciona al
otros. igual que respaldo de acuerdo a
los recursos del establecimiento.

LIDERAZGO Y PLANIFICACION
CALIDAD Y SEGURIDAD PARA EL PACIENTE (QPS)

QPS1.4 Se comunica al personal la Es esencial la información de Se les comunica al personal
información a cerca de la manera regular y por diversos por diversos medios canales
mejora de la calidad y canales y procesos las efectivos y formales el
seguridad del paciente. metas los objetivos etc. cumplimiento de las metas.
QPS 1.5 El personal capacitado para Participación en la La existencia de un programa
participar en el plan o recolección de datos y la de capacitación para el
programa planeación e implementación personal y acorde a un rol ,
de mejoras el personal recibe participación del personal en
capacitación como parte de la capacitación.
las tareas habituales,
personal docente para
impartir la capacitación.

DISEÑO DE PROCESOS CLINICOS Y GESTION (QPS)

QPS2 En el establecimiento de Diseñar nuevos procesos y Coincide con la misión y los
atención medica se modificar los existentes los planes , cubre las
modifican y diseñan sistemas cuales son sustentados por necesidades del paciente,
de procesos conforme a los reglas, con información de emplea las normas
principios de mejora en otras unidades o buenas existentes, cuenta con
calidad practicas coincide con la información relevante, utiliza
misión cubre necesidades la información existente y la
emplea las normas cuenta integra y conecta a los
con información relevante , procesos.
integra y conecta procesos y
sistemas.
QPS 2.1 Utilización de guías de Estandarización de los Se emplean las guías, sirven
practicas clínicas y protocolos procesos , reducción de para estandarización
de atención para riesgos, procesos de procesos, se avalúan por su
proporcionar atención clínica. atención, oportuna y expedita aplicabilidad, se adaptan a la
son elaboradas de acuerdo a tecnología se actualizan
evidencia científica periódicamente.
disponible, se integran de
acuerdo a las patologías
existentes se adaptan a la
tecnología respaldadas por
personal calificado.


QPS 3 medidas clave Los directivos identifican Se cuenta con recursos limitados Directivos identifican los
medidas clave para mejorar los son los mas importantes a indicadores , teniendo en cuenta
procesos y resultados clínicos mejorar desde el 3 hasta 21 las medidas de respaldo y con
de gestión y controlar la los procesos.
implementación de metas

INDICADORES DE Método de monitorización LA CALIDADde riesgos es
QPS 3.1 medidas clave MEJORA DE La identificación Aplicar herramienta correcta
confiable de acuerdo a los importante la planeación para recolección de datos y
procesos que se quieran mejorar evaluar la frecuencia del proceso
seleccionado

QSP 3.2 medidas clave Correcta implementación y Control de áreas que se
seguimiento de las 6 metas pretenden mejorar y evaluar
internacionales de seguridad efectividad de la mejora
para el paciente

QPS 3.3 Enfoque clínico Incluye al menos un indicador Área identificada como estándar
relacionado con la prevención de y los datos del indicador para
control de eventos que ponen en analizar el área de mejora
riesgo la seguridad del paciente

QPS 3.4 enfoque clínico Incluye un indicador relacionado Área identificada como estándar
con la evaluación del paciente. y los datos del indicador para
analizar el área de mejora

QPS 3.5 enfoque clínico Incluye un indicador relacionado Área identificada como estándar
con los servicios de laboratorio y los datos del indicador para

QPS 3.6 enfoque clínico Incluye al menos un indicador Área identificada como estándar
con los servicios de radiología y y los datos del indicador para
diagnostico de imagen analizar el área de mejora


QPS 3.7 enfoque clínico Un indicador relacionado con los Área identificada como estándar
procedimientos quirúrgicos y los datos del indicador para
INDICADORES DE MEJORA DE LA CALIDAD analizar el área de mejora

QPS 3.8 enfoque clínico Al menos un indicador con el Área identificada como estándar
uso de medicamentos y los datos del indicador para

QSP 3.9 enfoque clínico Un indicador por lo menos los Área identificada como estándar
errores de medición y cuasi y los datos del indicador para
fallas de medicación analizar el área de mejora

QPS 3.10 Enfoque clínico Un indicador de empleo de Área identificada como estándar
anestesia y sedación. y los datos del indicador para

QPS 3.11 enfoque clínico Al menos un indicador el uso de Área identificada como estándar
hemoderivados y sangre y los datos del indicador para

QPS 3.12 enfoque clínico Un indicador con el contenido de Área identificada como estándar
los expedientes clínicos. y los datos del indicador para

QPS 3.13 enfoque clínico Un indicador relacionado con la Área identificada como estándar
prevención reducción y y los datos del indicador para
vigilancia de las infecciones analizar el área de mejora


QPS 3.14 enfoque de gestión Un indicador relacionado con el Área identificada como estándar y los
INDICADORES DE MEJORA DE LA CALIDAD
abasto de insumos y
medicamentos
datos del indicador para analizar el área
de mejora

QPS 3.15 enfoque de gestión Indicador relacionado Área identificada como estándar y los
verificación del cumplimiento de datos del indicador para analizar el área
una disposición legal en materia de mejorar
de salud seguridad o higiene.

QSP 3.16 enfoque de gestión Indicador con la administración Área identificada como estándar y los
de riesgos entorno al personal datos del indicador para analizar el área
de mejora

QPS 3.17 Enfoque de gestión Indicador relacionado con la Área identificada como estándar y los
planeación organización y datos del indicador para analizar el área
dirección de recursos de mejora

QPS 3.18 enfoque de gestión Indicador relacionado con Área identificada como estándar y los
expectativas y satisfacción del datos del indicador para analizar el área
paciente y su familia de mejora

QPS 3.19 enfoque gestión Indicador con expectativas y la Área identificada como estándar y los
satisfacción personal datos del indicador para analizar el área
de mejora

QPS 3.20 enfoque gestión Indicador datos demográficos y Área identificada como estándar y los
dx clínicos datos del indicador para analizar el área
de mejora

QPS 3.21 enfoque de gestión Indicador administración Área identificada como estándar y los
financiera datos del indicador para analizar el área
de mejora

ANALISIS DE DATOS

QPS 4 El personal con experiencia, Transformación de los datos en Categorizar, agrupar, transformar
conocimiento y habilidades información útil se requiere personal en información útil, herramientas
adecuadas agrupa y analiza que entienda el manejo de la de estadística.
sistemáticamente los datos información comprensión estadística
QPS 4.1 Frecuencia de análisis de datos Categorizan, agrupan, y analizan Frecuencia de análisis de datos
adecuada al proceso de estudio datos la frecuencia depende de la
y cumple los requisitos actividad del área que se esta
midiendo
QSP 4.2 Proceso del análisis incluye Compara consigo mismo en otro Dentro a largo tiempo comparar
comparaciones internas , tiempo con otras organizaciones, con con similares y estándares de
externas y con estándares de estándares reconocidos, practicas calidad reconocidos, y mejores
mejores practicas identificadas practicas conocidas.
QPS 5 Directivos emplean un proceso Definición de evento centinela muerte Seguimiento de muerte materna,
definido para identificar a los imprevista, perdida permanente de cirugía incorrecta, perdida
eventos centinela función ,cirugía incorrecta, muerte permanente de una función,
materna muerte imprevista análisis cuando
ocurre, toman medidas al respecto
QPS 6 Análisis a profundidad de los Cambio de patrones de los que se discrepancias importantes
datos cuando a partir de ellos esperaba, eventos adversos, adversas a sedación Todo lo
se hacen evidentes tendencias y reacciones confirmadas por referido anteriormente mas brote
variaciones no deseadas transfusión a medicamentos errores de enfermedades infecciosas.
medicación,
QPS 7 Identificación , reporte y análisis Búsqueda localización de ocurrencia Definición de cuasi falla proceso
de cuasi falla de eventos adversos de reporte, toma de medidas para
reducirlas, capacitación para
identificarlas

MEJORA

QPS 8 Se logran se mantienen las Empleo de la enfermedad Planifica e implementa
mejoras en la calidad y proveniente del análisis de mejoras utilizando método
seguridad datos para reducir eventos seleccionado documenta
adversos mejoras logradas establece
medidas correctivas.
QPS 9 Emprende actividades de Utilización de los recursos Se identifican áreas de o
mejora para las áreas adecuados e involucra al prioridad, se adjudican
prioritarias que se identifican personal , áreas y servicios recursos, se implementan los
previamente mas cercanos, recolecta los cambios, se demuestra el
datos asegura que la mejora cambio con datos disponibles,
sea sostenida difunde las se hacen cambios de política
mejoras logradas para planificar se documenta
y se difunde.
QSP 10 Se implementa un programa Análisis de Cusi fallas y Identificación sistémica de
permanente de identificación procesos de alto riesgo que áreas de alto riesgo,
y reducción de eventos podrían resultar de un evento priorizan estos riesgos una
adversos y riesgos centinela, adopten y vez al año. Uso de
inesperados, comprendan el enfoque y se herramientas proactivas de
enlisten los procesos de alto reducción de riesgos, tomar
riesgo y usen una medidas para rediseñar los
herramienta proactiva procesos de alto riesgo.

PREVENCION Y CONTROL DE INFECCIONES
Objetivo: es identificar y disminuir los riesgos de contraer y transmitir
infecciones entre pacientes al propio personal los voluntarios
visitantes y estudiantes.
Los riesgos difieren de cada institución dependiendo de las actividades
de la institución y de la población.
El programa tiene lideres identificados , personal capacitado, métodos
sistemáticos en forma proactiva, y con políticas bien establecidas.

PREVENCION Y CONTROL DE INFECCIONES (PCI)

PCI 1 Supervisión por parte de la Cuenta con supervisión Se cuenta con una unidad de
jefatura las actividades de adecuada y el nivel de riesgo vigilancia epidemiológica
programa el cual es una se encuentra capacitado ya hospitalaria de acuerdo a los
persona calificada. sea por cursos experiencia recursos del hospital
etc. supervisa y controla el
personal cumple el perfil del
puesto.
PCI 2 El comité de control y Involucra a todas las aéreas Marca los lineamientos que
enfermedades nosocomiales y los integra al comité de debe de tener la unidad de
y la unidad de vigilancia infecciones define los vigilancia y como estructurar
epidemiológica hagan criterios de infecciones y a un comité de vigilancia.
participes al personal medico diseña estrategias para
y paramédico del hospital. recolección y vigilancia.
PCI 3 El programa esta basado en La información es esencial Se basa en conocimiento
conocimientos científicos para comprender e actuales, practicas clínicas, y
actuales guías de practica implementar actividades y leyes y reglamentos
clínica y leyes lineamientos y aplica las vigentes.
leyes vigentes.
PCI 4 Proporcionan recursos Personal adecuado recursos Asignación de recursos para
adecuados para respaldo de tecnológicos, físicos, implementación del plan se
este programa administrativos adecuados de asegura su acceso y
acuerdo al tamaño de la disponibilidad de estos.
institución para una mejora de
calidad.

ENFOQUE DEL PROGRAMA

PCI 5 Diseña e implementa un Atención a todos en general se adecua Existencia del plan que incluya actividades
programa para reducir riesgos de al tamaño de la institución y su objetivo de vigilancia investigación de brotes guía,
infecciones. reducción de riesgos reducción de riesgos.

PCI 5.1 Inclusión del programa todas las Se incluyen todas las áreas Inclusión de todas las áreas del hospital.
aéreas de afluencia de la
institución.

PCI 6 Establecimiento de prioridades o Se identifican las mas importantes en Todas aquellas que requieran
programas de prevención y esta unidad sitio, dispositivos y instrumentación en cavidades e inserción
control procedimientos asociados. de catéteres enfermedades infecciosas en
piso y emergentes .
PCI 7 Riesgo de infección e implementa Revisión y control de todos los Reducción de riesgo de infecciones en
estrategias para reducirlos procesos se implementa políticas y procesos políticas e implementar la buena
buenas practicas practica

PCI 7.1 Aseguramiento con higiene y Limpieza y desinfección de equipos, Métodos de limpieza y esterilización
esterilización de quipos manejo especificar materiales desechables, realización de procedimientos, buenas
de ropas hospitalarias reusables y ver vida media de equipos practicas, desgaste de equipos desecho ,
recolección y análisis de datos, manejo de
fómites.

PCI 7.2 Desecho adecuado de los Recolección y eliminación de desechos Desecho de residuos peligros ubicación e
residuos peligrosos peligrosos con identificación de los identificación de material para residuos
envases operación del área de deposito deposito de cadáveres
de cadáveres


ENFOQUE DEL PROGRAMA para
PCI 7.3 Cuenta con una política
desecho objetos punzocortantes
Un desafío a la seguridad
cuando no se desechan de
Políticas de manejo de objetos
punzocortantes y características
y agujas manera segura del material en el que se
contenga dichos productos.

PCI 7.4 Funcionamiento del servicio de Sistemas que deben estar Minimizar el riesgo de infección
alimentación y de los controles funcionando efectivamente, higiene en los servicios de
mecánicos y de ingeniería unidades de enfriamiento, preparación de alimentos,
refrigeración, calentadores de traslado control biológico de
agua, cocina, laboratorios laboratorios y cocinas así como
a personal.

PCI 7.5 Reducción del riesgo de Planificar, coordinar dichos Evaluación del impacto de la
infecciones durante la eventos demolición , construcción o
remodelación demolición y adecuación de las áreas sobre
construcción de nuevas áreas en la calidad del aire.
hospital


PCI 8 PROC AISLAMIENTO Establecer barreras y Establecer los métodos de Aislamiento conforme a las
procedimiento de aislamiento aislamiento y de barrera para normas y guías así como las
para proteger a los pacientes evitar contagio de infecciones . políticas .
incluyendo los
inmunocoprometidos

TECNICA DE BARRERA E HIGIENE EN LAS MANOS

PCI 9 Aplicación de medidas de Lineamientos capacitación y Identificación de áreas aisladas e
protección universales y llevar a recursos para higiene de manos higiene de manos
cabo la higiene de manos

MEJORA DE LA CALIDAD Y LA SEGURIDAD DEL PACIENTE


PCI 10 Programa de prevención integrado al Diseñado para reducir el Forma parte del plan de mejora de la calidad en la
programa de seguridad del paciente riesgo de infección atención participa el responsable del plan

PCI 10.1 Rastrea riesgos tasas y tendencias Control y rastreo de casos. Rastreo de riesgos, tasas de infección, y tendencias
de infecciones en la atención medica de las infecciones asociadas intrahospitalarias.

PCI 10.2 Uso de indicadores relacionados con Utilización de la información Empleo de indicadores de prevención y reducción
la prevención y reducción de para erradicar infecciones de infecciones.
infecciones desde punto vista
epidemiológico
PCI 10.3 Emplea información de riesgos tasas Se rediseñan los procesos basados en los datos de
y tendencias para diseño y información para reducir al mínimo posible las
modificación de procesos para infecciones.
reducción de riesgos
PCI 10.4 Comparación de tasas con otras Comparación con otras tasas de otras
organizaciones. organizaciones, aplicación de mejores practicas.

PCI 10.5 Los resultados se comunican a Información a todo el personal involucrado en este
directivos y personal operativo programa.

PCI 10.6 Notificación a la oficina sanitaria Elaboración de reportes de notificación mensual de
correspondiente acuerdo a la normatividad vigente

TECNICA DE BARRERA E HIGIENE EN LAS MANOS

PCI 11 Impartir educación sobre Capacitación continua todo el personal Educación varias técnicas
practicas de control de y de forma periódica e implementación incluirles políticas y
infecciones a todo personal y de practicas de prevención y control procedimientos valoración de
pacientes. la importancia del programa

GOBIERNO LIDERAZGO Y DIRECCION (GLD)
PARA una atención segura se requiere un liderazgo efectivo el cual
viene de varios sectores que incluye a los mandos altos, medios
siendo la obligación de los directivos la identificación con la misión y
contar con los recursos necesarios, el liderazgo comienza con la
comprensión de responsabilidades la autoridad de las personas y el
trabajo conjunto.
Esto ayuda a superar las barreras percibidas y los problemas de
comunicación, entre todos todo esto encaminado al beneficio de los
pacientes.

GOBIERNO DEL ESTABLECIMIENTO

GLD 1 Responsabilidades del Supervisa el hospital día con Responsabilidades,
gobierno se describen día cumple las actividades, evaluación
similares ben en los estatutos responsabilidades del documentada, se cuenta con
gobierno se describen en un organigrama establecido.
documento y será evaluado
GLD 1.1 Aprueba y hace publica la Aprobación de la misión, Aprueba misión y revisión
misión del hospital aprobación de los planes periódica de la misma.
estratégicos y de gestión
aprobación de programas de
educación
GLD 1.2 Aprueba las políticas, planes propone Mandos medios y Aprueba los planes y
y programas para superiores programas delega
funcionamiento hospital. responsabilidades aprueba
programas de educación.
GLD 1.3 Aprueba el presupuesto y Aprueba presupuestos y
asigna recursos para cumplir asigna recursos
con la misión.
GLD 1.4 Nombra al director o gerente Designa director o gerente y
general del hospital. evalúa su desempeño
GLD 1.5 Colabora con directivos comunicación con directivos
y coopera con ellos.
GLD 1.6 Aprueba programas de Aprueba el plan de calidad y
calidad y seguridad y toma recibe informes de evolución
decisiones basado en los
informes que se le presentan

LIDERAZGO DEL ESTABLECIMIENTO
GLD 2 Director responsable de hacer Responsabilidad diaria en abasto , Funcionamiento diario, posee el perfil
funcionar el hospital cumplir las leyes mantenimiento, administración financiera y director, recomienda políticas, asegura
y normatividad gestión de calidad. su cumplimiento, responde a los informes
administra recursos.
GLD 3 Los lideres identificados y Formales e informales, reconocidos en la Una misión colectiva donde se incluyen
responsables del cumplimiento de la definición de la misión lideres formales e informales.
misión
GLD 3.1 Desarrollan planes cubriendo las Refleja la misión cobertura de las Planificación estratégica con lideres
necesidades de atención medica necesidades propios y de otros grupos

GLD 3.2 Planifica los servicios clínicos Planificar y diseñar para responder a las Los planes describen los servicios que
necesarios para cubrir las necesidades de la población . se dan, coincidiendo con la misión.
necesidades de los pacientes.
GLD 3.2.1 Utilización de los insumos y Equipo adecuado función correcta, en Identifica las recomendaciones
medicamentos recomendados por las algunas áreas, para su uso planificado y en gubernamentales en el uso de equipos.
organizaciones sanitarias situación de urgencia.
GLD 3.3 Supervisión de servicios subrogados Contratos dados a terceros evaluación de Supervisión de contratos sobre
los términos y condiciones reciben informes necesidades, control de costos
autorizaciones correspondientes evalúan
el contrato.
GLD 3.4 Profesionales de la salud en mejora Educación en los procesos de mejora de Desempeño profesional educación del
de la calidad participación activa calidad, estimulo a lideres, desempeño proceso de mejora.
proceso profesional.

GLD 3.5 Programas estandarizados de Beneficio a largo plazo tener personal Planificación reclutamiento, selección,
reclutamiento educación y retención altamente calificado evitar fugas de este retención, practica ética y supervisión
de todo el personal personal calidad.

GLD 4 Planificación estructura efectiva para Responsabilidad para los pacientes, Estructura organizada con lideres
apoyo de responsabilidades y apoyándose en la implementación de los depende del tamaño del hospital.
autoridad. programas

DIRECCION DE DEPARTAMENTOS Y SERVICIOS
GLD 5 Personal calificado emite Desempeño de cada uno de los Persona capacitada dirige cada
directrices en cada área servicios clínicos área
GLD 5.1 Responsables cada área Coordinación uniforme entre el Responsables de cada área
identifican por escrito los servicio y después entre servicios empleando un formato único
servicios que se otorgaran similares así mismo el personal de unifican los servicios de acuerdo a
las necesidades del paciente
GLD 5.1.1 Integración de los servicios y se Enfermería realiza lo propio Describen los servicios que
coordinan entre si con los demás proporcionan
servicios
GLD 5.2 Requerimiento por servicios en Requerimiento por servicios en Solicitud de recursos acorde a otros
espacios material físico y humano espacios material físico y humano y servicios
y recursos que requieren. recursos que requieren.

GLD 5.3 Criterios para selección personal Características del personal de Elaboración de criterios para
y recomiendan personal que acuerdo a su preparación profesional selección y para su selección.
tengan el perfil
GLD 5.4 Brindar orientación y capacitación Conocimiento de responsabilidades Programa de inducción al puesto
a todo el personal de acuerdo a inducción de puesto y capacitación de evaluar que cumplan dicho
sus responsabilidades equipo. programa

GLD 5.5 Responsables del área controlan Implementación del plan por Evaluación de los servicios
sus servicios y desempeño competencias a través de indicadores prestados de acuerdo a indicadores
costo-efectividad de los servicios de atención, encuestas, quejas,
prestados costo efectividad

ETICA DEL ESTABLECIMIENTO

GLD 6 Marco para el manejo ético que Responsabilidad ética y legal para el Protección del paciente sus derechos
asegura que la atención se paciente crean documentos para la marco ético de manejo,
lleva a cabo de acuerdo a las orientación de los mismos. conformación de comité de bioética
normales éticas y legales según la normatividad, comité de
protegiendo al paciente y sus bioseguridad esta conformado según
derechos. la normatividad
GLD 6.1 El marco ético incluye Divulgar, describir honestamente, Divulgación de los propietarios del
mercadotecnia, admisiones, ofrecer políticas, facturar los servicios, hospital, describir servicios, ofrecer
transferencias, altas resolución de conflictos formación de políticas, factura de servicios,
divulgaciones, y todo conflicto comités bioética, comité de resolución de conflictos.
comercial que pueda no ser lo bioseguridad,
mejor para el paciente.
GLD 6.2 Respalda la toma de decisiones Manejo ético que respalda a cada
éticas respecto a la atención uno de los integrantes del hospital,
medica. apoyo disponible para el paciente.

GESTION Y SEGURIDAD DE LAS INSTALACIONES
Objetivo tener una instalación segura y funcional con reducción y
control de los riesgos, prevenir accidentes y lesiones, mantener
condiciones seguras.
A través de planificación, educación, y control de los recursos
necesarios , tomando en cuenta las seis áreas de interés
1.- Seguridad y protección equipos edificio terreno, protección contra
perdidas y destrucción.
2.- Materiales y sustancias peligrosas.
3.- Manejo de emergencias.
4.- Seguridad contra incendios.
5.- Equipos médicos.
6.- Sistemas de servicios basicos.

GESTIÓN Y SEGURIDAD DE LAS INSTALACIONES (FMS) LIDERAZGO Y PLANEACIÓN


FMS 1 Cumple con las leyes, Leyes y reglamentaciones Conocer leyes y requisitos,
reglamentos y requisitos de la relacionados con la instalación alternativas aprobadas que el
instalación establecimiento cumpla con las
condiciones en las inspecciones.
FMS 2 Mantiene un plan por escrito Manejo de riesgos del entorno sobre Plan documentado para cada una
que describe manejo de seguridad y protección, materiales y de los siguientes riesgos
riesgos para pacientes y sustancias peligrosas emergencias seguridad y protección, materiales y
personal del hospital seguridad contra incendios, equipo sustancias peligrosas emergencias
medico y sistemas de servicios seguridad contra incendios, equipo
básicos . medico y sistemas de servicios
básicos . Con planes vigentes y
actualizados
FMS 3 Calificar supervisar e Programa de manejo de riesgos se Implementacion de la comision de
implementar el programa de deben de nombrar personal seguridad e higiene
manejo de riesgos. capacitado para:
FMS 3.1 Información sobre incidentes y Planificar, implementar, educar, probar Existencia del plan y programa
accidentes actos y condiciones y controlar, revisiones y
inseguras o peligrosas para modificaciones, informes anuales,
respaldar la reducción de gestión de una organización
riesgos. coherente.

SEGURIDAD Y PROTECCION Y MATERIALES PELIGROSOS Y MANEJO DE EMERGENCIAS

FMS 4 Entorno físico seguro y Utilización de los recursos disponibles Requiere dictámenes periódicos la
protegido para ofrecer una instalación segura, cedula de hospitales preparados
durante remodelación, con una para desastres.
inspección integral es importante que
el edificio sea resistente y adecuado.
FMS 4.1 Estructura de edificios plan Programas para prevención de
para reducir riesgos desastres y áreas protegidas
dictámenes de seguridad
FMS 4.2 Actualización o Sustitución de Actualiza construcciones o las
sistemas edificios o sustituye
componentes claves basado
en las inspecciones y los
reglamentos vigentes
FMS 5 Mat Programa de manejo , Identifica y controla manejo de Inventario de materiales peligrosos
peligrosos almacenamiento uso seguro y materiales peligrosos según la manejo almacenamiento distribución
destino final materiales normatividad vigente uso y eliminación de los mismos
peligrosos NOM 052 SEMARNAT 2005 sigue las normas existentes dota de
equipos protectores a su personal
FMS 6 Plan para responder a posibles Programa que prevé procesos de Este es indispensable en hospitales
Manejo emergencias epidemias y probabilidad , rol en estos eventos considerados como cedula de
emergencias desastres naturales. comunicación en estos casos, clasificación hospitales preparados
duración, actividades clínicas roles de para enfrentar desastres.
actividad del personal acciones del
comité
FMS 6.1 Se somete a prueba su Plan o programa someterlo a
capacidad de respuesta prueba una vez al año y
participación de todo el personal

SEGURIDAD CONTRA INCENDIOS Y EQUIPO MEDICO

FMS 7 Planifica e implementa un plan Alta probabilidad de presentarse es Formación de un programa integral asi
para asegurar que todas las necesario identificar las áreas de mayor como revisión de puntos calves, para
personas estén a salvo del fuego u riesgo, manejo seguro de materiales reducción de riesgos evacuación
otras emergencias dentro del inflamables, mantenimiento de sistemas adecuada del inmueble control etc
hospital evacuación segura, ejecución de los
programas dos veces por año

FMS 7.1 Programa de prevención, Programa de seguridad contra incendios
detección temprana extinción y participación activa
salida de la instalación en
respuesta a incendio
FMS 7.2 Prueba del plan de seguridad e Los tres apartados van encaminados a
incluye todos los dispositivos la prevención.
relacionados con la detección
temprana y sus resultados son
documentados.
FMS 7.3 Implementa programa para Aplicable a todos tanto personal como Implementación, ejecución, vigilancia y
eliminar el tabaquismo entre pacientes dentro de las instalaciones. reporte del programa
personal y pacientes
FMS 8 Planifica e implementa programa Inventario de equipo medico, inspección Plan o programa de manejo de equipo
Equipo para inspeccionar, probar y prueba de equipo médicos, mantenimiento medico inventario, mantenimiento,
Medico mantener equipo medico y se preventivo , correctivo o sustitución. inspección regular mantenimiento
documentan resultados. preventivo y correctivo.
FMS 8.1 Recoge datos de control para el Datos de documentación del plan o
plan o programa de gestión de programa
equipo medico para planificar
necesidades.
FMS 8.2 Retiro de circulación de productos Identificar, recuperar, devolver y destruir Programa implementado para retiro de
y equipos productos médicos circulación de equipo medico

SISTEMAS DE SERVICIOS BASICOS

FMS 9 Disponibilidad de agua potable Como se proporcionan servicios Agua potable y energía eléctrica las
y energía eléctrica 24 hrs día médicos las 24 hrs es fundamental 24 hrs los 7 días a la semana
contar con un abasto de los servicios
básicos
FMS 9.1 Procesos de emergencia para Protección de emergencias Identificar áreas de riesgo
proteger los ocupantes de las corrección de las mismas.
instalaciones con interrupción
agua y luz
FMS 9.2 Prueba de los sistemas básicos Procurar reducir riesgos en dichos
periódicamente y documentar lugares planificar fuentes
resultados alternativas
FMS 10 Sistemas de agua, Funcionamiento adecuado que cubran Identificar los sistemas básicos,
electricidad, desechos, las necesidades de atención, donde inspección periódica, pruebas
ventilación, gas medico y se presta atención a los componentes periódicas, mantenimiento, mejora
demás sistemas claves se críticos de los sistemas
someten a inspección
periódicas y mantenimiento
correctivo.
FMS 10.1 Control periódico de la calidad Control periódico del agua sobre
del agua todo servicio de hemodiálisis
FMS 10.2 Programa de gestión de los En base a experiencias previas de Gestión de servicios básicos
servicios básicos estos datos problemas de calidad de los servicios Documentación y control
se utilizan para planificar a planificación.
largo plazo y actuar o sustituir
sistemas de servicios básicos

EDUCACION AL PERSONAL


FMS 11 Educa y capacita a todo el Es necesario que se encuentre el Educación planificada de los roles y
personal acerca de sus roles personal que labora en la institución conocimiento de sus
para proporcionar una capacitado para desempeñar las responsabilidades incluye a los
instalación segura funciones de identificación y visitantes y personal externo del
reducción de riesgos. hospital
FMS 11.1 Personal capacitado y conoce Así como conocer los planes y la Demostrar su rol en una emergencia
sus roles dentro de los planes realización de pruebas periódicas asi notificar y minimizar riesgos y
de protección contra incendios como evaluar su desempeño y demostrar procedimientos
y emergencias del documentarlo
establecimiento
FMS 11.2 Personal capacitado para Capacitado para operar el equipo
operar y mantener el equipo medico y sistemas básicos
medico y sistemas de servicio
básicos.
FMS 11.3 Se prueba periódicamente el Conocimiento del personal respecto
conocimiento del personal a su rol de mantenimiento en las
mediante demostraciones instalaciones prueba al personal
simulacros los cuales se capacitado.
documentan

CALIFICACIONES Y EDUCACION DEL PERSONAL
(SQE)
Objetivo: La necesidad de contar con un personal calificado y
capacitado para cumplir con la misión en la atención del paciente,
que trabajen de manera conjunta el reclutamiento y selección del
personal se logra mejor mediante un proceso coordinado eficiente
y estandarizado, así mismo se le debe de ofrecer al personal las
oportunidades de desarrollo necesarias.
La presencia de personal autorizado para el ejercicio independiente
son personal externo que se le otorgan privilegios para que realicen
sus actividades en pro del paciente.

PLANIFICACION

SQE 1 Definición educación aptitudes Algunos factores influyen como es la Variedad de pacientes estándares
conocimiento y demás requisitos misión el tipo de paciente, los servicios misión la tecnología la educación y
deseados para todo el personal que presta los estándares de evaluación. aptitudes.

SQE 1.1 Descripción del puesto y descripción actualizada del puesto y Después de descripción del puente tiene
responsabilidades funciones así como responsabilidades responsabilidades
SQE 2 Elaboran e Implementan procesos Proceso eficiente y coordinado para Procesos de reclutamiento, selección,
para reclutar, seleccionar designar reclutar, seleccionar personal y designar designación de personal. Proceso
al personal personal. uniforme y esta implementado.
SQE 3 Proceso definido para asegurar Calificación a través del proceso para Proceso definido para coincidir así
conocimiento y aptitudes del coincidir con le puesto incluir evaluaciones como las aptitudes del personal nuevos
personal clínico según las y adiestramientos. miembros evaluados, se define
necesidades de los pacientes frecuencia de evaluación.
SQE 4 Proceso definido para asegurar Busca personal que cumpla con los Proceso definido para coincidir así
que el personal no clínico sean requisitos de los cargos no clínicos como las aptitudes del personal nuevos
coherentes con las necesidades recibiendo el nivel de adiestramiento miembros evaluados, se define
de los pacientes. necesario frecuencia de evaluación.
SQE 5 Información de documentos de Expediente sobre competencias de cada Se mantiene y actualiza la información
evaluación del personal en áreas trabajador del personal contiene habilidades y
correspondientes competencias así como su historial
laboral se mantiene actualizado.
SQE 6 Cuenta con programa de Es necesario contar con la cantidad Programa por escrito
asignación de personal en apropiada del personal , planificación de
diferentes áreas acuerdo a características del instituto

SQE 6.1 Programa de asignación que se Asignación de una área u otra considerar Efectividad del programa de la
revisa y se actualiza las solicitudes del personal asignación de personal
permanentemente Políticas y procedimientos en cada rublo

ORIENTACION Y EDUCACION

SQE 7 Todo el personal recibe Para un correcto desempeño de sus Personal de recién ingreso recibe
orientación sobre el funciones incluye reporte de eventos orientación sobre funcionamiento
funcionamiento del servicio o adversos servicio
unidad a la que es asignado y
sus responsabilidades

SQE 8 Todo el personal recibe Para tener un desempeño aceptable Programa para educación del
educación permanente para personal para identificación de
mejorar sus aptitudes necesidades

SQE 8.1 Personal en contacto con el Identificación del personal a capacitar Personal medico y paramédico que
paciente reciben capacitación en técnicas de reanimación y nivel de requiere capacitación en técnicas de
en técnicas de reanimación capacitación. reanimación básica y avanzada

SQE 8.2 Pone a su disposición Los lideres apoyan la capacitación con Pone a su disposición espacios
instalaciones y tiempo para su programas de educación en lugares de adecuados para capacitación.
educación al personal la institución.

SQE 8.3 Formación de profesionales Campos clínicos para el desarrollo Supervisión de los programas acepta
orientada por parámetros profesional con supervisión asistencia parámetros de programa académico
educativos definidos por documentación ordenada con la habilita certificación de programas
programa académico normatividad vigente supervisa trabajos

SQE 8.3.1 Internos de pregrado y NOM 234 SSA1 -2003 Con un medico responsable control,
residentes son supervisados y NOM 090-SSA1 -1994 supervisión, de los internos y de los
evaluados de acuerdo a la residentes emite reportes de avance
normatividad

SQE 8.4 Programa de salud y seguridad satisfacción salud del personal con la Programa de salud para el personal
del personal evaluación del perfil de los puestos evaluación de riesgos de salud
dotación de equipo para el personal dotación de equipo capacitación de
actos seguros seguimiento medico al
personal.

PERSONAL MEDICO Y ENFERMERIA


SQE 9 Proceso para recabar, verificar y Calificación de los especialistas en salud Identificación del personal se
evaluar las competencias del se requiere verificar de fuentes original de documenta su competencia con
personal medico habilitado sin la documentación correspondiente y tener documentos se mantiene un expediente
supervisión un reporte de esta investigación de sus documentos y revisión cada 3
años
SQE 10 Autorizar a todo personal medico Sobre el permiso de privilegios se emite Autorización del uso de instalaciones
a admitir y tratar pacientes y documento que es otorgamiento de para atención de pacientes revisión
prestar servicios clínicos. privilegios lo que puede realizar cada anual del desempeño
medico se efectúan cada tres años
SQE 10.1 Los privilegio describen las Los privilegio describen actividades.
actividades y atención clínica que
se han autorizado.
SQE 11 Evaluación permanente del Realizar una revisión de procedimientos Evaluación permanente del ejercicio
ejercicio profesional para conocer clínicos el uso de patrones de sangre profesional que incluye evaluación
la calidad y seguridad de atención solicitar análisis de procedimientos datos extraordinaria.
que brinda cada miembro del de morbilidad y mortalidad.
personal medico
SQE 12 Recabar verificar y evaluar las necesita asegurarse que cada personal Procedimiento estandarizado que
calificaciones del personal de de enfermería calificado con evidencia concentra las calificaciones de cada
enfermería directa de competencias. miembro se mantiene un expediente de
competencia.
SQE 13 Procedimiento estandarizado para Revisión de competencias La habilitación educación y capacitación
identificar las responsabilidades y experiencia del personal o de
laborales del personal de enfermería
enfermería
SQE 14 Participación del personal de Exige que participe activamente en los Participan en las actividades de mejora
enfermería en actividades de programas de mejora de la calidad
mejora de calidad evaluación de
su desempeño cuando se indique

OTROS PROFESIONALES DE LA SALUD


SQE 15 Procedimiento estandarizado Verificación de la fuente original plan Procedimientos estandarizados
para recabar verificar y evaluar de evidencia reúne y mantiene un para las calificaciones tener archivo
las calificaciones de otros archivo que concentra calificaciones individualizado
profesionales de salud
SQE 16 Identificar las Identificar los tipos de actividad Se usa su habilidad para mejora de
responsabilidades laborales y establecer el nivel de supervisión calidad
asignar tareas basándose en participación en mejora de calidad
las calificaciones
SQE 17 Proceso efectivo para la Se usa su habilidad para mejora de
participación de profesionales calidad
en mejora de calidad

MANEJO DE LA COMUNICACIÓN Y LA INFORMACION
(MCI)
Objetivo Para brindar, coordinar e integrar los servicios, en los hospitales
se confía en la información científica, la que brindan los pacientes, la
que se deriva de la atención prestada y de sus resultados, así como del
desempeño de todo el establecimiento. Al igual que los recursos
humanos, materiales y financieros, la información es un recurso que las
autoridades deben manejar en forma efectiva.
Con el tiempo, las organizaciones de salud se vuelven más efectivas en:
identificar las necesidades de información;
diseñar un sistema de manejo de la información;
definir y capturar datos; analizar datos y transformarlos en información;
transmitir e informar datos e información; e integrar y utilizar la
información

COMUNICACIÓN CON LA COMUNIDAD Y LOS PACIENTES Y DENTRO Y FUERA


MCI 1 comunica con la comunidad a la identifican los grupos comunitarios y implementa una estrategia de
que da servicio para facilitar el los grupos de población que reciben comunicación con estos grupos
acceso sus servicios
MCI 2 informa a los pacientes y información completa sobre la atención El establecimiento proporciona
familiares sobre la atención que que reciben y los servicios que ofrece información sobre la atención y los
reciben el establecimiento servicios que ofrece a los pacientes y
sus familiares.
MCI 3 comunicación y la educación se presta especial atención al formato, educación del paciente y de su
del paciente y de su familia se lenguaje e idioma empleados para familia se dan en un formato
ofrecen en un formato comunicarse e impartir educación a los comprensible.
comprensible pacientes y sus familiares
MCI 4 La comunicación es efectiva en La comunicación efectiva dentro de un comunicación efectiva en el
todo el establecimiento establecimiento de atención médica es establecimiento, entre sus
un tema que involucra al liderazgo profesionales, áreas y servicios

COMUNICACIÓN CON LA COMUNIDAD Y LOS PACIENTES Y DENTRO Y FUERA


MCI 5 aseguran de que haya una Los directores y responsables de áreas aseguran una comunicación efectiva
comunicación y una elaboran métodos formales para tanto entre los servicios clínicos y no
coordinación efectivas entre las mejorar la comunicación clínicos
personas y departamentos
responsables
MCI 6 La información sobre la La información esencial puede
atención al paciente y la comunicarse por medios verbales, proceso para comunicar información
respuesta a la atención escritos y/o electrónicos. Cada del paciente entre los profesionales
establecimiento decide qué
información debe ser comunicada
MCI 7 El expediente clínico del expediente clínico es una fuente La política determina qué
paciente está a disposición de primaria de información en el proceso prestadores de atención tienen
los prestadores de atención de atención y evolución del paciente acceso al expediente clínico
MCI 8 La información relacionada con la continuidad de la atención al resumen de la atención se
la atención al paciente se paciente requiere que la información transfieren junto al paciente a otro
transfiere junto con el esencial relacionada con el servicio dentro
Del hospital



MCI 9 planifica y diseña procesos de también tiene en cuenta la misión del necesidades de información de
manejo de la información para establecimiento, los servicios quienes hacen la gestión del
cumplir con las necesidades de prestados, los recursos, el acceso a la establecimiento.
información tecnología y el apoyo para una
comunicación
MCI 10 Se mantienen la mantiene la confidencialidad de los política escrita que se ocupa la
confidencialidad de la datos y la información confidencialidad de la información
información conforme a las leyes
MCI 11 Se mantiene la seguridad de la sólo permiten al personal autorizado el política que se ocupa de la
información acceso a los datos y la información así seguridad de la información
clasificada
MCI 12 política sobre el tiempo de deberán conservarse por un periodo política sobre la conservación y
retención de los expedientes, mínimo de 5 años, contados a partir retención de los expedientes clínicos
datos e información de la fecha del último acto médico y demás datos e información
MCI 13 listado de códigos de facilitan la comparación de datos e códigos de diagnóstico
diagnóstico estandardizados información dentro de una unidad y estandarizados, y tratamiento y se
entre unidades controla su uso.



MCI 14 Necesidades de datos e métodos de difusión de datos e Los usuarios reciben los datos y la
información de las personas información al usuario se adaptan información de manera oportuna
dentro y fuera del para satisfacer sus expectativas
establecimiento se satisfacen
de manera oportuna
MCI 15 utilización de la tecnología de importante inversión de recursos para participa en las decisiones de
manejo de la información un establecimiento de atención tecnología de la información
médica
MCI 16 expedientes y la información expedientes clínicos activos se Los expedientes clínicos y la
están protegidos contra guardan en áreas a las que sólo tiene información están protegidos contra
pérdidas acceso el personal pérdidas o destrucción.
MCI 17 capacitación sobre los recolecta, analiza y usa los datos y capacitación sobre los principios del
principios del manejo de la capacitación manejo de la manejo de la información.
información. información
MCI18 políticas y procedimientos políticas y procedimientos por parte de elaboración y actualización de
personal autorizado políticas y procedimientos

EXPEDIENTE CLINICO

CMI 19 inicia y mantiene un expediente Se asigna al expediente un identificador Se abre un expediente clínico para cada
clínico para cada paciente exclusivo para el paciente paciente
CMI 19.1 identificar al paciente, apoyar el información suficiente para respaldar el Seguimiento y observación de la norma
diagnóstico, justificar el diagnóstico, justificar el tratamiento
tratamiento. administrado y documentar el curso y los
resultados
CMI 19.1.1 NOM-168-SSA1-1998 del NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Observación y seguimiento de las
Expediente Clínico Clínico y a lo solicitado por los Estándares norma de expedientes
para la Certificación de Hospitales del
Consejo de Salubridad Genera
CMI 19.1.1.1 Servicio de Urgencias incluye la
hora de llegada, las conclusiones
al terminar el tratamiento, el
estado del paciente al alta .

CMI 19.2 personal autorizado para ingresar categoría de información se basa en la Los médicos autorizadas para ingresar
información en el expediente necesidad y está definido por cargo laboral información en el expediente clínico de
clínico determinan formato y función, incluido el personal en un paciente están identificadas en la
formación política del establecimiento

CMI 19.3 El medico identifica a su autoría autor de cada ingreso de información en
con: nombre, firma y fecha en que el expediente clínico de un paciente y se
se ingresó en el expediente clínico consigna el nombre y la firma

CMI19.4 evalúa periódicamente el formato del expediente clínico del El contenido de los expedientes se
contenido de los expedientes paciente, cumpliendo lo señalado en la revisa y analiza de acuerdo a lo exigido
clínicos NOM-168-SSA1-1998, y cuenta con un por la NOM-168-SSA1-1998
proceso para evaluar el contenido de los
expedientes

AGRUPACION Y CATEGORIZACION DE LA INFORMACION
CMI 20 agrupación y categorización de proporcionan un perfil del Respaldo de la atención del
los datos y la información establecimiento en el tiempo, y paciente
respaldan la atención brindada permiten comparar el desempeño del
al paciente establecimiento con el de otras
organizaciones
CMI 20.1 cuenta con un proceso para constituyen una parte importante las Respaldo de la atención del
categorizar y agrupar datos e actividades de mejora del desempeño paciente
información del establecimiento. En particular, los
datos agrupados y categorizados
sobre el manejo de riesgos, gestión
del sistema de servicios básicos,
prevención y control de infecciones y
control de utilización
CMI 20.2 respalda la atención brindada Cruzamiento de información con
al paciente, la educación, la otras unidades
investigación y la gestión con
información oportuna de
fuentes actuales.
CMI 20.3 proceso para usar bases de Procesamiento de bases de datos
datos externas o participar en externas y compartir información.
las mismas

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