Leucemias agudas

LEUCEMIAS AGUDAS
Universidad Anáhuac Mayab
Juan Antonio Huembes Camacho

¿ Qué es la leucemia ?
 Proliferación neoplásica de cualquier tejido
hematopoyético.
 Se clasifica según la célula de la cual origina
la enfermedad (blastos)
 La leucemia aguda es la neoplasia más
común en niños < 15 años
José Carlos Jaime Pérez. Hematología: la sangre y sus enfermedades.Leucemia Linfoblástica Aguda. 2 ed. pp.
77-82

Williams. Hematología. Leucemia Linfoblástica Aguda. 8 ed. Disponible en:
http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=358&sectionid=39835916

FACTORES DE RIESGO
 Trisomias (Sx de Down)
 Síndrome de Bloom
 Ataxia telangiectasia
 Exposición a benceno
 Radiación ionizante
 Tabaquismo
 Edad >30 años (en el caso de LLA en adultos)

Leucemia Linfoblástica Aguda
 Desorden maligno que se origina de un progenitor
de linfocito B o T.
 Representa el 76 % de leucemias en < 15 años y
afecta principalmente a varones.
 Hechos relacionados con el desarrollo de LLA
son:
 Expresión aberrante de protooncogenes
 Translocaciones cromosómica que origina “genes de
fusión”  kinasas y factores de transcripción
alterados.
 Hiperdiploidia resultante en la presencia de >50
cromosomas.Williams. Hematología. Leucemia Linfoblástica Aguda. 8 ed. Disponible en:

Gen de fusión
 Cromosoma Filadelfia:
 Translocación 9,22 (intercambio de genes entre
ambos cromosomas).
 Proteína BCR-ABL.
 Mecanismos proliferativos, de supervivencia y
autorrenovación alterados.
 Se encuentra principalmente en la Leucemia
Granulocítica crónica.
 25% presente en LLA del aduto.
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TEL-AML 1
 Gen de fusión
 Translocación 12,21
 Se encuentra en pacientes con LLA CALLA +
 Es el más frecuente en niños y con mejor
pronóstico.
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Fisiopatología
 Origen prenatal
 La célula anormal es el blasto.
 Órgano afectado predominantemente es la
MO.
 Invasión de blastos a la MO produce
alteración con las demás células.
 Puede infiltrar en cualquier órgano o tejido:
 Bazo
 Ganglios
 Hígado
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CLASIFICACIÓN
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CUADRO CLÍNICO
 Fatiga y/o debilidad (92 %)
 Artralgia (80%)
 Fiebre (80%, Resuelve en 72 horas posterior a Tx)
 Esplenomegalia (86%)
 Adenomegalia (76%)
 Hepatomegalia (74%)
 Dolor esternal (69%)
 Palidez
 Pérdida de peso (66%)
 Petequias (51%)
 Hemorragia (equimosis) (27%)
 Infecciones (17%)José Carlos Jaime Pérez. Hematología: la sangre y sus enfermedades.Leucemia Linfoblástica Aguda. 2 ed. pp.
77-82

Síndrome de la vena cava
superior
 Se presenta en niños en un 10% y en adultos en un
15%
 Tos
 Disnea
 Ortopnea
 Disfagia
 Estridor
 Cianosis
 Edema Facial
 PIC incrementada
 Pudiendo presentar
síncope

 Todos los datos clínicos se explican por la
disminución de:
 Hemoglobina
 Hematocrito
 Plaquetas
 Nuetrofilos
Y por un aumento de:
 Blastos en la MO, bazo, sangre, hígado y
ganglios.

Complicaciones y presentaciones
poco comunes.
 Hemorragia e infecciones son las
complicaciones más más graves y las más
comunes.
 Leucemia cutis
 Síndrome de Mikulicz
 Priapismo
 Infiltración del SNC (70%):
 Paralisis de nervios craneales
 Síntomas de hipertensión intracraneana.

DIAGNÓSTICO
 Biometría hemática
 Leucocitosis
 Alto porcentaje de blastos
 Anemia
 Trombocitopenia
 Cariotipo
 Citofluorometría/Ac monoclonales
 Aspirado de MO
 25 % de linfoblastos como mínimo para establecer el Dx
 Frotis
 Blastos en sangre periférica
 Manchado de Romanowsky en películas de MO
 Clasificar variantes morfológicas (L1,L2,L3)
 Wright-Giemsa
 May-Grünwald-Giemsa

Diagnóstico clínico
 Síndrome anémico
 Síndrome purpúrico
 Síndrome hemorrágico
 Síndrome infiltrativo
 Síndrome consuntivo (>10% del peso corporal
en 60 días o > 3Kg en 1 mes)
 Dolor oseo
 Ataque al estado general
 Fatiga crónica
Guía de referencia rápida CENETEC. Diagnóstico y tratamiento de LLA en adultos. Disponible
en:http://www.cvsp.cucs.udg.mx/guias/TODAS/IMSS_142_08_LEUCEMIA_LINFOBLASTICA_AGUDA_EN_EL_AD

Clasificaciones morfológicas
-Células de tamaño
pequeño
-Escaso citoplasma
-Forma de núcleo regular
*Mas uniforme y menos
indiferenciada.
-Linfoblastos de tamaño
variable
-Nucléolos más
evudentes
-Menos indiferenciados
-Moderado aumento de
citoplasma.
-Células grandes e
indiferenciadas
-Nucléolos evidentes
-Numerosas vacuolas
*Similar al Linfoma de
Burkitt
L2L1 L3

Diferenciación entre LLA y LMA
 El estudio citomorfologico con método de
Romanowsky no es suficiente para realizar un
DDx.
 Se recurre a la tinción con Mieloperoxidasa.
 Granuos rojos pardo en citoplasma en células
mieloides.  LMA.

Diagnóstico Diferencial
 Púrpura trombocitopenica idiopática
 Anemia aplásica
 Mononucleosis infecciosa
 Leucemia mieloide aguda
 Artritis reumatoide juvenil
 Fiebre reumática
 Retinoblastoma

Tratamiento
 El tratamiento se divide en 4 etapas:
 Etapa I: Inducir la remisión.
 Erradicar >99% de la masa leucémica.
 Restaurar hematopoyesis normal.
 Alcanzar un estado funcional normal.
 Etapa II: Profilaxis al SNC.
 Etapa III: Intensificación posinducción.
 Etapa IV: Mantenimiento o terapia continua de
erradicación (2-3 años)
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ETAPA I
 Glucocorticoides
 Prednisona
 Dexametasona
 Vincristina
 Antraciclina
 L-Asparginasa
 Ciclofosfamida
 “REMISIÓN” COMPLETA: Presencia de <0.01%
de linfoblastos entre las células nucleadas de la
MO.

ETAPA II
 Profilaxis del SNC para evitar infiltrados.
 Citarabina
 Metotrexate
 Administración intratecal.

ETAPA III
 Una vez que el paciente está en
remisión, pretende erradicar las células
residuales.
 Citabarina y Metotrexate a dosis altas.
 Mercaptopurina o tioguanina y ciclofosfamida
fraccionada. Evitan la recaida en MO y SNC.

ETAPA IV
 Administración diaria de meracaptopurina VO.
 1 vez/semana de Metotrexate VO
 Terapia intratecal por 2-3 años.
 *SI TODAS LAS FASES SE COMPLETARON
SIN RECAIDAS se pasa a vigilancia por 2
años.

Tratamiento preventivo
 Evitar Sx de lisis tumoral :
 Hiperhidratación
 Alcanlinización de la orina
 Alopurinol
 Considerar terapia con antimicrobianos,
antimicoticos o antivirales en pacientes con
neutropenia y fiebre.
 Factores estimulantes de colonias (neutropenia)
 Catéter central.
 Transfusión de concentrados eritrocitarios (Hb
>10 gr/dl)
 Aféresis plaquetaria (> 20 mil)

Definición
 Neoplasia maligna del tejido hematopoyético que se
caracteriza por:
 Acumulación anormal de blastos en la MO principalmente.
 Producción anormal de células sanguíneas.
 Se acompaña de anemia y trombocitopenia con neutrofilos
normales o bajos
 Predominante en adultos (80%)
 Es una de las neoplasias más agresivas y resistentes a
quimioterapia.
 Existen 8 tipos de LMA
Williams. Hematología. Leucemia Mieloblástica Aguda. 8 ed. Disponible en: http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid

 LMA es un grupo heterogéneo de leucemias
que proceden de líneas celulares precursoras:
 Mieloides
 Eritroides
 Megacariocíticas
 Monociticas
Guía de referencia rápida CENETEC. Diagnóstico y tratamiento de LMAen adultos. Disponible en:
http://www.cvsp.cucs.udg.mx/guias/TODAS/IMSS_142_08_LEUCEMIA_LINFOBLASTICA_AGUDA_EN_EL_ADULT

Factores de riesgo
 Edad > 60 años (6 veces más riesgo)
 Exposición a benceno
 Radioterapia
 Quimioterapia
 Síndrome mielodisplásico
 Anemia de Fanconi
 Trisomía 21

Patogenesis
 Resultado de una serie de mutaciones
somáticas, resultado de una translocación
cromosómica (75%)
 Aneuploidia (número anormal)
 Seudoploidia (estructura anormal)
 Translocación más frecuente 15,17 (LMA M3) en
México.
 Se puede desarrollar de otros desordenes
célula hematopoyética multipotencial (p.ej.
Policitemia vera, anemia sideroblástica, etc.) o
de células progenitoras de linaje más
diferenciado.

Clasificación Franco-Americana-
Británica (FAB)
 M0- Mieloblástica muy indiferenciada (25%)
 M1- Mieloblástica con mínima diferenciación
 M2- Mieloblástica con diferenciación
 M3- Piomielocítica (LPA) (25-30%) EUA: 5-
10%
 M4- Mielomonoblástica
 M5- Monoblástica  Tiende a infiltrar en las
encías.
 M6- Eritroleucemia
 M7- Megacarioblástica

Leucemia mielobástica M3
(Piomielocitica)
 Es la más frecuente en México.
 Se caracteriza por vincularse con el desarrollo
de CID.
 Alta mortalidad por hemorragias (SNC).
 Destrucción de gránulos de piomieloblastos
liberan proteina similar a tromboplastina tisular
procoagulante.
José Carlos Jaime Pérez. Hematología: la sangre y sus enfermedades.Leucemia Mieloblástica Aguda. 2 ed.
pp. 77-82

Síntomas y signos
 La forma en que se presenta la enfermedad se
divide en 3:
 Síntomas generales.
 Alteración de órganos específicos.
 Sarcoma granulocitico.

Síntomas Generales
Sx
Anémico
Palidez
Fatiga
Debilidad
Palpitaciones
Disnea de
esfuerzo
Petequias
Hemorragias

Afección de órganos
específicos
 Piel
 Lesiones no específicas: maculas, pápulas, vesículas, Síndrome de Sweet.
 Leucemia cutis
 Sarcoma granulocítico
 Órganos sensoriales: Es inusual pero afecta:
 Retina, coroides, iris nervio óptico
 Otitis externa o interna, tumor de mastoides con lesión de VII NC
 Tracto GI: Afecta a cualquier nivel
 Gingivorragia
 Enterocolitis, etc.
 Tracto respiratorio
 Obstrucción laríngea
 Infiltrados en parénquima
 Sistema Circulatorio
 Infiltrados pericardicos, Falla cardíaca, arritmias
 Sistema urogenital
 Hemorragia de pelvis renal o sistema colector
 Osteoarticular
 Gota o seudogota
Williams. Hematología. Leucemia Linfoblástica Aguda. 8 ed. Disponible en: http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid

Sx de Sweet:
-Fiebre
-Leucocitosis
-Pápula eritematosas con placas
*Infiltrados neutrofílicos

Cuadro clínico y diagnóstico
 Sospecha clínica
 Síndrome febril
 Síndrome anémico
 Síndrome purpúrico
 Dolor óseo (poco frecuente)
 Sarcoma granulocítico (algunos casos)
 Visceromegalias
 Infiltrado en encías y/o piel
 Infiltrado a espacio epidural y/u órbitas
 CID y hemorragias  LPA
pp. 77-82

DIAGNÓSTICO
 Biometría hemática
 Frotis de sangre periférica y MO.
 Se requiere 20% de blastos para una buena muestra y
establecer el Dx.
 Blastos con granulaciones citoplasmáticas
 Cuerpos de Auer
 Tinción con Mieloperoxidasa o Sudán Negro.
 Citometria de flujo
 Se usa para determinar el linaje celular.
 Cariotipo obligado.
 Prueba de Fish  Detección del gen PLM-RAR, para
detección precoz de LPA.
pp. 77-82

Otros estudios
 Química sanguínea
 PFH
 ES
 Tiempos de coagulación y fibrinógeno
 Dímero D
 Serología para CMV
 Rx de Torax
 ECG
 Punción lumbar en pacientes sintomáticos

Estratificación de riesgo
 Riesgo bajo:
 Leucos < 10 000
 Plaquetas >40 000
 Alto riesgo
 > 60 años
 Leucos >10 000

TRATAMIENTO
 El objetivo es erradicar >99% de la masa leucémica, restaurar la
hematopoyesis normal y alcanzar un estado funcional normal.
 El mejor esquema de tratamiento es el 7 + 3
 Citarabina (Primeros 7 días) + Antraciclina (siguientes 3 días.)
 El uso de factores de crecimiento hematopoyético no proporciona
ventajas.
 La LMA M3 es la única que responde a ATRA (ác. Transretinoico)
 Transplante de células progenitoras hematopoyéticas autólogo:
 Sobrevida de 31 % a 5 años en pacientes de Alto riesgo
 Sobrevida de 64% a 5 años en pacientes de Bajo riesgo

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