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HISTORIA CLINICA
Corazon Riñon Estomago Higado y Vias Biliares
Pulmones Intestino Delgado Colon
Catedratico: Dr. Fausto Varela
Pasantia: Pediatria I
Tema: Historia Clinica
Pediatrica
Expositor: Jihan Simon Hasbun
ANAMNESIS
Datos
Generales
Sx Principal
Enfermedad
Actual
Historia
Pasada
Estado de
Salud Actual
DATOS DE FILIACION
Nombre y
Apellido
Raza
Edad/
Fecha de
Nacimiento
Sexo Escolaridad
Datos de la
Madre
Datos del
Padre
Residencia
ANTECEDENTES MATERNOS
Gestas Paras Cesareas
Abortos Obito
Hijos
Vivos
ANTECEDENTES FAMILIARES
Hermanos
peso <2500g
Desnutricion
severa en
hermanos
Parentesco
entre padres
Enfermedades
congenitas y
hereditarias
Asma Alergias Obesidad
Convulsiones
por epilepsia
Diabetes Oncologicos Cardiopatias TBC
HTA
Alcoholismo y
Drogadiccion
Otros
ANTECEDENTES PATOLOGICOS del
NIÑO
Diarrea
Desnutricion u
obesidad
Sindromes
convulsivos
Enfermedad
neurologica
Asma Bronquial
Alergias Fiebre Reumatica Cardiopatias ITUs HTA
Edema
Anemia severa o
rebelde
Endocrinopatias
Enfermedad
infecto contagiosa
Infecciones
respiratorias al
año
Trastornos del
desarrollo o
conducta
Hospitalizaciones
anteriores
• En una HClx pediatrica tiene especial interes conocer
su desarrollo psico-motor y si ha cumplido o no con el
plan de vacunacion.
• El registro debe realizarse siguiendo un orden
– Cronologico
– Por tipo de patologia
– Clinicas o Quirurgicas
• Se debe recordar que hay enfermedades que
– Dejan inmunidad o secuelas
– Pueden repetirse o facilitar la apiricion de otras
Historia Pasada de Salud
Historia del RN Historia Alimenticia
Historia de Crec. y
Desarrollo
Prenatal Natal
Neonatal
Materna Artificial Sólidos Habitos
Alimenticios
Des. Social
Des. Lenguaje Hitos del
Desarrollo
Crec. Fisico
Estado Actual de
Salud
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embarazo?
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durante el parto
Grupo Rh
Alojamiento
conjunto?
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Gestacional
APGAR Peso al nacer Talla al nacer
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Cefalico
Sufrimiento
fetal
Reanimacion
MOTIVO DE CONSULTA
• Se debe interrogar a la madre (en caso de
un lactante o preescolar) sobre la causa o
motivo por el cual concurre, se
preguntara:
– En que puedo ayudarle?
– Por que viene?
– Cual es su molestia?
SINTOMA PRINCIPAL
• Se priorizaran en orden de gravedad los
signos o sintomas que la madre o
informante refiere en el motivo de consulta
sobre la enfermedad del niño.
HISTORIA DE ENFERMEDAD
ACTUAL
• Es el nucleo del interrogatorio.
• Se indaga sobre el origen, la evolucion
cronologica, caracteristicas de todos y
cada uno de los sintomas o signos del
paciente.
• De la minuciosidad de este rastreo
depende el éxito del diagnostico y
tratamiento.
• Los signos y sintomas referidos deben
escribirse en terminos medicos con el fin
de formar un sindrome y asi llegar a un
diagnostico.
• EJEMPLO:
– Signos o sintomas: “me duele cuando hago pipi, el
pipi me sale rojo, hago pipi mas veces que antes, a
veces siento frio y se me pone la piel de gallina”
– HEA: px femenina de 20 años de edad refiere
disuria, hematuria, poliaquiuria, fiebre no
cuantificada acompañada de escalofrios de inicio
subito con 3 dias de evolucion. Niega atenuantes,
exacerbantes o sintomas acompañanates.
– Dx: ITU
• A medida que el medico avance ira
formandose una idea del sindrome que
puede presentar y en consecuencias hara
preguntas dirigidas, pero SIN orientar la
respuesta.
EXPLORACION FISICA
• Secuencia de Examinacion
• Infantes y Niños Pequeños:
• Iniciar con maniobras simples no estresantes, y dejar las
estresantes para el final.
• Niños mayores y Adolescentes:
• Utilizar la misma secuencia que con los adultos
RECIEN NACIDO
• Inmediatamente al nacer:
AUSCULTAR
• Torax Anterior
PALPAR
• Abdomen
INSPECCIONAR
• Cabeza
• Cara
• Cavidad Oral
• Extremidades
• Genitales
• Perineo
0 PUNTOS 1 PUNTO 2 PUNTOS
FRECUENCIA
CARDIACA
No hay <100 >100
RESPIRACION Ausente Debil o Irregular Fuerte
TONO
MUSCULAR
Ninguno Alguna flexion Movimiento
Activo
IRRITABILIDAD Sin respuesta a
estimulo
Llanto debil Estornudos/ tos/
pataleo
COLOR Todo azul Extremidades
azules
Rosadito
APGAR
1x’ 5x’
8-10 Normal 8-10 Normal
5-7 Depresion leve del SNC 0-7 Alto riesgo de disfuncion de
SNC y otros organos
0-4 Depresion severa del SNC
Resucitacion INMEDIATA
• Exploracion Inicial
– Debe realizarse lo antes posible
– Las 2 primeras horas o hasta que el RN se estabilice deben
controlarse c/30 mins los SV
– La madre debe estar presente durante la ExF
– Explicarle a la madre cualquier variación anatómica por pequeña
que sea.
– No sembrar alarmas injustificadas.
120-160 l/min 30-60 r/min
• Observar tono muscular activo y pasivo y cualquier
postura anormal.
• Mioclonías: movs. temblorosos y toscos de tobillos y
mandibula (son benignos en RN). Se producen
durante el movimiento
• Convulsiones: se producen durante el reposo
ASPECTO GENERAL
• Edema: puede o no ser
de fovea positiva
– Generalizado:
prematuridad,
hipoproteinemia
(Eritriblastosis fetal), etc
– Localizado: malformacion
congenita del sist.
Linfatico. o Sd. De Turner
PIEL
Acrocianosis Palidez Manchas Mongolicas
Espina Bifida Oculta Eritema Toxico
Melanosis Pustulosa
No Icterico Ictericia
CRANEO
• Registrar el
PERIMETRO
CEFALICO
(50cm nños, 35cm
niñas).
• El cráneo puede estar
moldeado.
Sinostosis Craneal
Fontanelas
Transluminacion Craneal
CARA
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Orejas de Implantacion baja
OJOS
• Si se levanta al niño y
se inclina
suavemente hacia
adelante y atrás, los
parpados suelen
abrirse de forma
espontanea.
• Reflejo pupilar (28-30
semanas de
gestacion) Leucocoria
OIDOS
• Timpano se ve corto y recto, suele ser de
color gris mate.
• Observar
– Posicion
– Forma
– Caracteristica
Historia Clinica Pediatrica RECIEN NACIDO
NARIZ
• Orificios nasales deben ser simetricos y
permeables.
• Luxacion de cartilago (asimetria de
narinas)
• Atresia de coanas (insuficiencia
respiratoria)
BOCA
• Inspeccionar paladar duro y blando para
descartar hendidura completa o
submucosa.
• Uvula bifida
• Perlas de Epstein
CUELLO
Lindafedenopatias
• Examinar la movilidad del cuello.
• La presencia de rigidez de nuca puede
indicar irritacion meningea.
• Brudzinski y Kerning
Historia Clinica Pediatrica RECIEN NACIDO
TORAX
• Puede aparecer
secrecion lactea (NO
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• Buscar pezones
supernumerarios
• Buscar indicios de
Sd. De Turner
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PULMONES
• Medir FR y Ritmo durante 1x’ completo
con el niño en reposo.
• Respiracion >60x’ durante periodos de
respiracion regular: CARDIACO,
PULMONAR, ACIDOSIS
30-60 r/min
• El prematuro puede respirar con un ritmo
Cheyne-Stokes.
• Respiracion jadeante, movs
espasmodicos de la boca y barbilla son
signos de afectacion grave del centro
respiratorio.
• Ruidos respiratorios broncovesiculares.
• ↓ ruidos respiratorios, aparicion de estertores,
retracciones y cianosis debe solicitar Rx de
Torax.
ALETEO
NASAL
TIRAJE
INTERCOSTAL ENF. PULMONAR
CORAZON
• Inspeccionar cuidadosamente la
existencia de cianosis.
• Palpar los pulsos perifericos y el punto de
impulso maximo (PIM)
120-160 l/min
• Auscultar el ritmo cardiaco. Ritmo >220
l/min indica una taquicardia
supraventricular.
• Evaluar S1 y S2 cuidadosamente.
ABDOMEN
• Se suele palpar el higado 2cm debajo del
reborde costal.
• Con palpacion profunda se puede
determinar el tamaño y la localizacion del
riñon.
• En las Rx tomadas durante las 24h de
vida debe encontrarse aire en recto
• Masas abdominales:
alteraciones renales
son la causa mas
frecuente Hidronefrosis
Displasia Renal Multiquistica
• Tumores solidos
Neuroblastoma
Teratoma
• Distension
abdominal: hace
pensar en obstruccion
o perforacion del TGI.
• Onfalitis: inflamacion
aguda local del tejido
periumbilical que
puede extenderse
hacia la pared
abdominal.
GENITALES
• Varones: los
testiculos deben
localizarse en el
escroto o palparse en
el canal inguinal.
• Las masas mas
comunes son
hidroceles y hernias
inguinales.
Puede ser una niña masculinizada
• Niñas: inspeccionar
el himen por posible
imperforacion.
Hidrometrocolpos
ANO
• Se debe comprobar la
permeabilidad del ano
introduciendo
suavemente el dedo
meñique o una sonda
rectal.
• Expulsion de meconio
no descarta AI.
Puede haber fistula
rectovaginal
Ano Imperforado
MUSCULOESQUELETICO
• Detecar
anormalidades en
manos, pies, caderas,
espina.
Polidactilia
Sindactilia
• Examinar cuidadosamente las caderas.
• Ortolani y Barlow
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• Evaluar reflejos primitivos.
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BARLOW
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Sexualidad en el Adulto Mayor
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Historia Clinica Pediatrica RECIEN NACIDO

  • 1. HISTORIA CLINICA Corazon Riñon Estomago Higado y Vias Biliares Pulmones Intestino Delgado Colon
  • 2. Catedratico: Dr. Fausto Varela Pasantia: Pediatria I Tema: Historia Clinica Pediatrica Expositor: Jihan Simon Hasbun
  • 4. DATOS DE FILIACION Nombre y Apellido Raza Edad/ Fecha de Nacimiento Sexo Escolaridad Datos de la Madre Datos del Padre Residencia
  • 5. ANTECEDENTES MATERNOS Gestas Paras Cesareas Abortos Obito Hijos Vivos
  • 6. ANTECEDENTES FAMILIARES Hermanos peso <2500g Desnutricion severa en hermanos Parentesco entre padres Enfermedades congenitas y hereditarias Asma Alergias Obesidad Convulsiones por epilepsia Diabetes Oncologicos Cardiopatias TBC HTA Alcoholismo y Drogadiccion Otros
  • 7. ANTECEDENTES PATOLOGICOS del NIÑO Diarrea Desnutricion u obesidad Sindromes convulsivos Enfermedad neurologica Asma Bronquial Alergias Fiebre Reumatica Cardiopatias ITUs HTA Edema Anemia severa o rebelde Endocrinopatias Enfermedad infecto contagiosa Infecciones respiratorias al año Trastornos del desarrollo o conducta Hospitalizaciones anteriores
  • 8. • En una HClx pediatrica tiene especial interes conocer su desarrollo psico-motor y si ha cumplido o no con el plan de vacunacion. • El registro debe realizarse siguiendo un orden – Cronologico – Por tipo de patologia – Clinicas o Quirurgicas • Se debe recordar que hay enfermedades que – Dejan inmunidad o secuelas – Pueden repetirse o facilitar la apiricion de otras
  • 9. Historia Pasada de Salud Historia del RN Historia Alimenticia Historia de Crec. y Desarrollo Prenatal Natal Neonatal Materna Artificial Sólidos Habitos Alimenticios Des. Social Des. Lenguaje Hitos del Desarrollo Crec. Fisico Estado Actual de Salud Alergias Inmunizaciones Examenes de Lab y Gabinete
  • 10. ANTECEDENTES PERINATALES Embarazo deseado? Toxicomanias? Parto en Hospital o Domicilio? Parto vaginal normal, forceps o cesarea? Enfermedades durante el embarazo? Medicamentos durante el embarazo? Presentacion No. De productos Complicaciones durante el parto Grupo Rh Alojamiento conjunto? Edad Gestacional APGAR Peso al nacer Talla al nacer Perimetro Cefalico Sufrimiento fetal Reanimacion
  • 11. MOTIVO DE CONSULTA • Se debe interrogar a la madre (en caso de un lactante o preescolar) sobre la causa o motivo por el cual concurre, se preguntara: – En que puedo ayudarle? – Por que viene? – Cual es su molestia?
  • 12. SINTOMA PRINCIPAL • Se priorizaran en orden de gravedad los signos o sintomas que la madre o informante refiere en el motivo de consulta sobre la enfermedad del niño.
  • 13. HISTORIA DE ENFERMEDAD ACTUAL • Es el nucleo del interrogatorio. • Se indaga sobre el origen, la evolucion cronologica, caracteristicas de todos y cada uno de los sintomas o signos del paciente.
  • 14. • De la minuciosidad de este rastreo depende el éxito del diagnostico y tratamiento. • Los signos y sintomas referidos deben escribirse en terminos medicos con el fin de formar un sindrome y asi llegar a un diagnostico.
  • 15. • EJEMPLO: – Signos o sintomas: “me duele cuando hago pipi, el pipi me sale rojo, hago pipi mas veces que antes, a veces siento frio y se me pone la piel de gallina” – HEA: px femenina de 20 años de edad refiere disuria, hematuria, poliaquiuria, fiebre no cuantificada acompañada de escalofrios de inicio subito con 3 dias de evolucion. Niega atenuantes, exacerbantes o sintomas acompañanates. – Dx: ITU
  • 16. • A medida que el medico avance ira formandose una idea del sindrome que puede presentar y en consecuencias hara preguntas dirigidas, pero SIN orientar la respuesta.
  • 17. EXPLORACION FISICA • Secuencia de Examinacion • Infantes y Niños Pequeños: • Iniciar con maniobras simples no estresantes, y dejar las estresantes para el final. • Niños mayores y Adolescentes: • Utilizar la misma secuencia que con los adultos
  • 18. RECIEN NACIDO • Inmediatamente al nacer: AUSCULTAR • Torax Anterior PALPAR • Abdomen INSPECCIONAR • Cabeza • Cara • Cavidad Oral • Extremidades • Genitales • Perineo
  • 19. 0 PUNTOS 1 PUNTO 2 PUNTOS FRECUENCIA CARDIACA No hay <100 >100 RESPIRACION Ausente Debil o Irregular Fuerte TONO MUSCULAR Ninguno Alguna flexion Movimiento Activo IRRITABILIDAD Sin respuesta a estimulo Llanto debil Estornudos/ tos/ pataleo COLOR Todo azul Extremidades azules Rosadito APGAR
  • 20. 1x’ 5x’ 8-10 Normal 8-10 Normal 5-7 Depresion leve del SNC 0-7 Alto riesgo de disfuncion de SNC y otros organos 0-4 Depresion severa del SNC Resucitacion INMEDIATA
  • 21. • Exploracion Inicial – Debe realizarse lo antes posible – Las 2 primeras horas o hasta que el RN se estabilice deben controlarse c/30 mins los SV – La madre debe estar presente durante la ExF – Explicarle a la madre cualquier variación anatómica por pequeña que sea. – No sembrar alarmas injustificadas. 120-160 l/min 30-60 r/min
  • 22. • Observar tono muscular activo y pasivo y cualquier postura anormal. • Mioclonías: movs. temblorosos y toscos de tobillos y mandibula (son benignos en RN). Se producen durante el movimiento • Convulsiones: se producen durante el reposo ASPECTO GENERAL
  • 23. • Edema: puede o no ser de fovea positiva – Generalizado: prematuridad, hipoproteinemia (Eritriblastosis fetal), etc – Localizado: malformacion congenita del sist. Linfatico. o Sd. De Turner
  • 24. PIEL Acrocianosis Palidez Manchas Mongolicas Espina Bifida Oculta Eritema Toxico Melanosis Pustulosa
  • 26. CRANEO • Registrar el PERIMETRO CEFALICO (50cm nños, 35cm niñas). • El cráneo puede estar moldeado.
  • 31. OJOS • Si se levanta al niño y se inclina suavemente hacia adelante y atrás, los parpados suelen abrirse de forma espontanea. • Reflejo pupilar (28-30 semanas de gestacion) Leucocoria
  • 32. OIDOS • Timpano se ve corto y recto, suele ser de color gris mate. • Observar – Posicion – Forma – Caracteristica
  • 34. NARIZ • Orificios nasales deben ser simetricos y permeables. • Luxacion de cartilago (asimetria de narinas) • Atresia de coanas (insuficiencia respiratoria)
  • 35. BOCA • Inspeccionar paladar duro y blando para descartar hendidura completa o submucosa. • Uvula bifida • Perlas de Epstein
  • 37. • Examinar la movilidad del cuello. • La presencia de rigidez de nuca puede indicar irritacion meningea. • Brudzinski y Kerning
  • 39. TORAX • Puede aparecer secrecion lactea (NO EXPRIMIR) • Buscar pezones supernumerarios • Buscar indicios de Sd. De Turner Mastitis
  • 40. PULMONES • Medir FR y Ritmo durante 1x’ completo con el niño en reposo. • Respiracion >60x’ durante periodos de respiracion regular: CARDIACO, PULMONAR, ACIDOSIS 30-60 r/min
  • 41. • El prematuro puede respirar con un ritmo Cheyne-Stokes. • Respiracion jadeante, movs espasmodicos de la boca y barbilla son signos de afectacion grave del centro respiratorio.
  • 42. • Ruidos respiratorios broncovesiculares. • ↓ ruidos respiratorios, aparicion de estertores, retracciones y cianosis debe solicitar Rx de Torax. ALETEO NASAL TIRAJE INTERCOSTAL ENF. PULMONAR
  • 43. CORAZON • Inspeccionar cuidadosamente la existencia de cianosis. • Palpar los pulsos perifericos y el punto de impulso maximo (PIM) 120-160 l/min
  • 44. • Auscultar el ritmo cardiaco. Ritmo >220 l/min indica una taquicardia supraventricular. • Evaluar S1 y S2 cuidadosamente.
  • 45. ABDOMEN • Se suele palpar el higado 2cm debajo del reborde costal. • Con palpacion profunda se puede determinar el tamaño y la localizacion del riñon. • En las Rx tomadas durante las 24h de vida debe encontrarse aire en recto
  • 46. • Masas abdominales: alteraciones renales son la causa mas frecuente Hidronefrosis Displasia Renal Multiquistica
  • 48. • Distension abdominal: hace pensar en obstruccion o perforacion del TGI.
  • 49. • Onfalitis: inflamacion aguda local del tejido periumbilical que puede extenderse hacia la pared abdominal.
  • 50. GENITALES • Varones: los testiculos deben localizarse en el escroto o palparse en el canal inguinal. • Las masas mas comunes son hidroceles y hernias inguinales.
  • 51. Puede ser una niña masculinizada
  • 52. • Niñas: inspeccionar el himen por posible imperforacion. Hidrometrocolpos
  • 53. ANO • Se debe comprobar la permeabilidad del ano introduciendo suavemente el dedo meñique o una sonda rectal. • Expulsion de meconio no descarta AI. Puede haber fistula rectovaginal Ano Imperforado
  • 54. MUSCULOESQUELETICO • Detecar anormalidades en manos, pies, caderas, espina. Polidactilia Sindactilia
  • 55. • Examinar cuidadosamente las caderas. • Ortolani y Barlow
  • 58. NEUROLOGICO • Evaluar reflejos primitivos. – Reflejo de succion – Reflejo de Moro – Reflejo de Galant – Reflejo de Landau – Reflejo palmar y plantar – Reflejo de soporte – Reflejo de asimetria – Reflejo de paracaida