Patologias Quirurgicas mas comunes de los tres compartimientos mediastinicos basado principalmente en Schwartz Principios de Cirugia 9na edicion.

1. PATOLOGIAS QUIRURGICAS DEL
MEDIASTINO
PRINCIPIOS DE CIRUGÍA

2. UNIVERSIDAD CATOLICA DE
HONDURAS
Pasantía: Cirugía II
Catedrático: Dr. Juan Ramón Barahona
Expositor: Jihan Simón Hasbun

3. ANATOMIA
Fuente: Brunicardi, C. Anderson, D. Billiar, T. Dunn, D. Hunter, J. Matthews, J. Pollock, R. (2010). Principios de
Cirugía de Schwartz. 9th ed. México: McGraw Hill Interamericana. p569.

4. • COMPARTIMIENTO ANTERIOR:
– Entre el esternón y la superficie anterior del corazón y
los grandes vasos.
– CONTENIDO:
•
•
•
•
Glándula del timo o su remanente
La arteria y la vena mamarias internas
Los ganglios linfáticos
La grasa

5. • COMPARTIMIENTO MEDIO (VISCERAL)
– Entre los grandes vasos y la tráquea
– COTENIDO:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
El pericardio y las estructuras que envuelve
La aorta ascendente y transversa
La SVC y la vena cava inferior
La arteria y la vena braquiocefálicas
Los nervios frénicos
Los troncos superiores del nervio vago
La tráquea
Los bronquios principales y sus ganglios linfáticos
Las porciones centrales de las arterias
Venas pulmonares.

6. Mediastino Visceral
Netter, F. (2007). Atlas de Anatomía Humana. 4th ed. United States: Elsevier Inc.. pg.211.

7. • COMPARTIMIENTO POSTERIOR
– En sentido dorsal a estos dos compartimientos se
encuentran los surcos paravertebrales, a ambos lados
de la columna vertebral, así como el área periesofágica.
– CONTENIDO
•
•
•
•
•
Aorta descendente
Esófago
Conducto torácico
Venas ácigos y hemiácigos
Ganglios linfáticos.

8. Visión lateral derecha
Netter, F. (2007). Atlas de Anatomía Humana. 4th ed. United States: Elsevier Inc.. pg.230.

9. Visión lateral izquierda
Netter, F. (2007). Atlas de Anatomía Humana. 4th ed. United States: Elsevier Inc.. pg.230.

10. ANTECEDENTES Y EXPLORACION
FISICA
• El tipo de anomalía mediastínica que se presenta
varia en grado considerable de acuerdo con la
edad del paciente.
• Tumores mas frecuentes en adultos según
compartimiento:
– Anterior: TIMOMAS
– Posterior: NEURÓGENOS
– Los quistes pueden producirse en cualquier
compartimiento

11. Fuente: Brunicardi, C. Anderson, D. Billiar, T. Dunn, D. Hunter, J. Matthews, J. Pollock, R. (2010). Principios de
Cirugía de Schwartz. 9th ed. México: McGraw Hill Interamericana. p570.

12. • Tumores mas frecuentes en niños:
– Posterior: NEUROGENOS
– Anterior o medio: LINFOMA
– Timomas son MUY inusuales
• Hasta 66% de los tumores mediastínicos se
mantienen asintomáticos y se descubren
accidentalmente.

13. Fuente: Brunicardi, C. Anderson, D. Billiar, T. Dunn, D. Hunter, J. Matthews, J. Pollock, R. (2010). Principios de
Cirugía de Schwartz. 9th ed. México: McGraw Hill Interamericana. p569.

14. • De manera conjunta,
los antecedentes y la
exploración física, junto
con los datos de
imagen, pueden
sugerir un diagnostico
especifico
Fuente: Brunicardi, C. Anderson, D. Billiar, T. Dunn, D. Hunter, J. Matthews, J.
Pollock, R. (2010). Principios de Cirugía de Schwartz. 9th ed. México: McGraw
Hill Interamericana. p571.

15. VALORACION
DIAGNOSTICA

16. ESTUDIOS DE IMAGEN Y
MARCADORES SERICOS
• Radiografía de Tórax: hallazgos
incidentales, poco claros
• Tomografía Computarizada (CT): mayor valor
diagnóstico
• Resonancia Magnética: determinar invasión de
estructuras vasculares o vertebrales

17. Fuente: Brunicardi, C. Anderson, D. Billiar, T. Dunn, D. Hunter, J. Matthews, J. Pollock, R. (2010). Principios de
Cirugía de Schwartz. 9th ed. México: McGraw Hill Interamericana. p571.

18. • El uso de marcadores séricos durante la valoración
de una tumoración en mediastino puede resultar
invaluable en algunos sujetos.
• Los tumores de células germinales de tipo
seminomatoso y no seminomatoso se pueden
diagnosticar y distinguir a menudo de otros a partir
de las concentraciones de la fetoproteina α (AFP)
y gonadotropina corionica humana (hCG).

19. • Los resultados tienen una especificidad cercana a
100% si la concentración de AFP o hCG es >500
ng/ml.
• Algunos centros inician la quimioterapia a partir
solo de este resultado sin obtención de biopsia.

20. BIOPSIA MEDIANTE TECNICAS NO QX
• Hay controversia en cuanto a las indicaciones y los
pasos para tomar decisiones sobre la practica de
una biopsia diagnostica en el caso de masas
mediastínicas.
• Es posible que una biopsia preoperatoria sea
innecesaria e incluso riesgosa

21. • En quienes el tratamiento primario podría no ser
quirúrgico, es esencial la práctica de biopsia.
• La aspiración con aguja de una masa mediastínica
se podría considerar riesgosa o con baja
posibilidad diagnostica, incluso cuando el
procedimiento histologico parezca un objetivo
razonable.

22. • La biopsia percutánea puede implicar
complicaciones técnicas debido al recubrimiento
óseo de la cavidad torácica y la proximidad del
tejido pulmonar, el corazón y los grandes vasos.
• La biopsia mediante FNA lleva al mínimo estos
riesgos potenciales y tal vez sea una técnica eficaz
para la detección de tejido tiroideo, tumores
diversos, carcinomas, seminomas, procesos
inflamatorios y quistes del mediastino

23. Barrios, A.. (2012). Punción con Aguja Fina de Mediastino. Sociedad Española de Anatomía Patológica. 2 (2), p24.

24. • Ya que hasta el 60% de los pacientes con masas
en mediastino anterior el tx no es quirúrgico el
clinico debe basarse en
Antecedentes
Exploración
Física
Datos
Laboratoriales
CT
Para determinar el dx de enfermedad linfoproliferativa
o no linfoproliferativa

25. • Si las características clínicas sugieren que la masa
mediastínica pertenece al grupo linfoproliferativo, el
enfermo debe ser objeto de biopsia quirúrgica
• Si las manifestaciones clínicas indican que se trata
de una anomalía no linfoproliferativa, recomiendan
la realización de FNA antes de recurrir a una
resección quirúrgica

26. • La biopsia guiada con CT ha sido el recurso mas
útil para investigar tumores que son claramente
extirpables y para valorar la sospecha de
neoplasias carcinomatosas.
• Para tumoraciones mediastínicas que sugieren un
linfoma, es preferible obtener muestras mas
grandes de tejido con mediastinoscopía con el
propósito de obtener muestras de adenopatía
paratraqueal.

27. Mediastinoscopía
S. Yendumari “Mediastinoscopy and MLND for lung cancer”. OTGS 2006

29. • En el caso de lesiones en otra ubicación, son
preferibles las biopsias toracoscópicas.
• Si una tumoración en el mediastino anterior parece
localizada y es congruente con un timoma, se
• efectúa la resección quirúrgica

30. BIOPSIAS QX Y RESECCION DE
MASAS MEDIASTINICAS
• En los tumores mediastínicos en los cuales es
imposible efectuar una biopsia con aguja guiada
mediante CT o en quienes no se obtiene tejido
suficiente para el diagnostico, se indica una biopsia
quirúrgica

31. • El acceso para la biopsia es mediante una
ESTERNOTOMIA MEDIA

32. • Si después de practicar la esternotomía se observa
que es posible resecar la lesión en su totalidad, ha de
llevarse a cabo una ablación completa en el
momento.
• Una mediastinotomía anterior (es decir, el
procedimiento de Chamberlain) es la técnica
idónea cuando hay tumores en posición anterior o
extensión paraesternal notoria.

33. Mediastinostomía
ACS Surgery “Principles and Practice” 2007

34. • La ESTERNOTOMIA MEDIA o la TORACOTOMIA
LATERAL constituyen los estándares de referencia
para la resección de la mayoría de las masas
mediastínicas.

35. NEOPLASIAS

36. TIMO
• HIPERPLASIA DEL TIMO
– Hiperplasia Tímica por Rebote
– quimioterSe detecta con mayor frecuencia después de la
apia para el tratamiento del linfoma o los tumores de
células germinales.
– Primero atrofia de la glandula, luego crecimiento intenso
– Aproximadamente 9 meses posterior a quimioterapia

37. Hiperplasia Timica
N. Cañete Abajo, S. Juanpere Marti, J. Codina Font, A. Villar Cánovas, G. Sánchez Núñez, P. Ortuño
Muro; Girona/ESDOI:10.1594/seram2012/S-1097

38. • TIMOMA
–
–
–
–
Neoplasia mas frecuente del mediastino anterior
40 a 60 años de edad
Asintomático
Puede coexistir con la Miastenia Gravis y otros
síndromes
– Los síntomas están relacionados con el efecto de masa:
TOS
DOLOR
TORACICO
SVC
DISNEA

39. – Diagnóstico:
Biopsia
Guiada por
CT
Citoqueratina
– Estadificacion según Masoaka
Fuente: Brunicardi, C. Anderson, D. Billiar, T. Dunn, D. Hunter, J. Matthews, J. Pollock, R. (2010). Principios de
Cirugía de Schwartz. 9th ed. México: McGraw Hill Interamericana. p573.

40. Timoma Encapsulado

41. – Tratamiento:
Esternotomia
Media
Quimioterapia
Radioterapia

42. • CARCINOMA DEL TIMO
– Aspecto maligno inequívoco a nivel microscópico
– Propensión a la invasión local temprana y formación de
metástasis profusas.
– La mayoría recurre y son resistentes a quimioterapia
– MAL PRONÓSTICO

43. Carcinoma Tímico

44. • TIMOLIPOMA
– Benignos
– Infrecuentes
– Alcanzan grandes tamaños antes del dx
– CT: tejido adiposo mezclado con glandula
– No invaden estructuras adyacentes

45. Timolipoma
Nishimura O, Naito Y, Noguchi Y, et al. Thymolipoma: a report of three cases. Jpn J Surg. Mar 1990;20(2):234-7.

46. TUMORES NEURÓGENOS
• Se originan a partir de:
Células de la
vaina de los
nervios
(Schwann)
Células
Ganglionares
Células del
Sistema
Paraganglionar
• La incidencia, el tipo celular y el riesgo de
enfermedad maligna de estas neoplasias se
correlacionan de modo estrecho con la edad del
sujeto.

47. • Los tumores de la vaina nerviosa predominan
• en el adulto.
• Asintomáticos de hallazgos incidentales
• En niños la mayoría son malignos

48. Brunicardi, C. Anderson, D. Billiar, T. Dunn, D. Hunter, J. Matthews, J. Pollock, R. (2010). Principios de
Cirugía de Schwartz. 9th ed. México: McGraw Hill Interamericana. P575.

49. TUMORES DE LA VAINA NERVIOSA
1. NEURILEMOMA
–
Schwannomas
–
Celulas de Schwann de los nervios intercostales
–
Benignos
–
Histologia: Regiones tipo A y tipo B

50. Regiones Histológicas de Antoni

51. – Dx: MRI en “reloj de arena”
– Se recomienda la resección de todos los tumores de la
vaina nerviosa.
– TORACOTOMIA ABIERTA pero se ha observado que la
técnica de VATS es mas segura y eficaz.

52. Neurilemoma
Brunicardi, C. Anderson, D. Billiar, T. Dunn, D. Hunter, J. Matthews, J. Pollock, R.
(2010). Principios de Cirugía de Schwartz. 9th ed. México: McGraw Hill Interamericana.
P575.

53. 2. NEUROFIBROMA
– Componentes de la vaina nerviosa y celulas neurales
– Hasta 40% de los individuos con fibromas en el
mediastino padece neurofibromatosis generalizada
(enfermedad de von Recklinghausen).

54. Neurofibromatosis

55. – Los neurofibrosarcomas tienen mal pronostico debido a
su crecimiento rápido e invasión local agresiva a lo largo
de los segmentos nerviosos.
– La resección quirúrgica completa es la base del
tratamiento.
– La radioterapia o la quimioterapia coadyuvantes no
aportan un beneficio significativo

56. TUMORES DE CELULAS
GANGLIONARES
1. GANGLIONEUROMA
–
Benignos bien diferenciados
– Células ganglionares bien diferenciadas sobre un fondo
de células de Schwann
– Asintomáticos o diarrea consecutiva (Peptido Intestinal
Vasoactivo)

57. – Propensión a extenderse hacia las vértebras
– Reseccion completa curativa
– Baja probabilidad de recurrencia

59. 2. GANGLIONEUROBLASTOMA
–
Mezcla de cels. Ganglionares benignas y neuroblastos
malignos
–
Se forman en niños <3 años de edad
–
Patrón nodular tiene alta probabilidad de producir
metástasis
–
Patrón difuso poca probabilidad de metástasis
–
Resección quirúrgica

60. 3. NEUROBLASTOMA
–
GRAN MALIGNIDAD
– anomalía maligna solida extracraneal mas común en
niños y la intratorácica mas frecuente durante la niñez.
– Sitio primario: glándula suprarrenal
–
Son resecables

61. TUMORES PARAGANGLIONARES
Quimiodectomas
•
Feocromocitomas
Ubicación torácica mas frecuente es el surco
costovertebral

62. – Feocromocitomas son neoplasias productoras de
catecolaminas
– Inducir síntomas hemodinámicos que ponen en riesgo la
vida, de tal modo que es importante su extirpación.
– Dx:
Cuantificacion
alta de
Catecolaminas
en orina
CT

63. – El cuidado preoperatorio requiere el uso de
bloqueadores adrenérgicos α y β para prevenir
hipertensión maligna y arritmias durante la intervención
quirúrgica

64. LINFOMA
• Lesión maligna mas habitual en el mediastino.
• Hodgkin/No Hodgkin: sitio primario es mediastino
en la mayoría de los casos.

65. TUMORES MEDIASTÍNICOS DE
CÉLULAS GERMINALES
• Poco frecuentes
• Constituyen la enfermedad maligna mas común en
varones jóvenes de 15 a 35 anos de edad.
• Sitio primario: GONADAS
Teratomas
Seminomas
No
Seminomatosos

66. • Procede de células germinales primitivas
totipotenciales “alojadas por error” en el mediastino
durante el desarrollo embrionario.
• Pueden haber concentraciones elevadas de hCG y
AFP
• Biopsia con aguja fina
• Mediastinotomía anterior

67. 1. TERATOMA
–
Tipo mas habitual de tumores de células germinales
–
Contienen 2 o 3 capas de tejido embrionario

68. – Teratocarcinomas son muy agresivos, no responden a
quimio o radioterapia.- MAL PRONÓSTICO

69. 2. SEMINOMA
–
Muy avanzados al momento del dx
–
Sintomas de compresión local
SVC
–
Disnea
Tx con quimioterapia
Molestias
torácicas

70. 3. No seminomatosos
–
Malformaciones voluminosas e irregulares en
mediastino anterior
–
Necrosis, hemorragia o formación de quistes en la CT
Carcinomas de
cels.
embrionarias
Coriocarcinomas
Tumores del seno
endodermico
Mixtos

71. – Frecuentemente invaden tejidos adyacentes y producen
metástasis.
– Es común encontrar concentraciones elevadas de
hCG, AFP y Deshidrogenasa Láctica (LDH)
– Tx de elección es quimioterapia
– Resección quirúrgica de masas residuales

72. QUISTES MEDIASTÍNICOS
1. QUISTE PRIMARIO DEL MEDIASTINO
–
Mayoría se encuentra en compartimiento medio
–
CT se observa tumoración con consistencia parecida al
agua

73. 2. QUISTE PERICÁRDICO
–
Asintomáticos
–
Hallazgos incidentales
–
Liquido claro
–
Angulo costofrénico derecho
–
Resección o aspiración en caso de ser muy grandes o
sintomáticos

74. Quiste Pericárdico

75. Quiste Pericárdico

76. 3. QUISTE BRONCOGENO
–
Se presentan durante la embriogénesis
– ubicación mas frecuente en el mediastino es en un punto
posterior a la carina, como el bronquio principal
– En niños es sintomático
– En adultos dolor torácico, tos, disnea, fiebre
– Pueden presentar adherencias que dificultan la
resección

77. 4. QUISTE ENTERICO
–
Deben extirparse
–
Están propensos a crecer y originar consecuencias
graves
Hemorragia
Infección
Perforación

78. 5. QUISTE TIMICO
–
Asintomáticos
–
Hallazgos incidentales
–
No constituyen un problema
–
Descartar otras neoplasias

79. Quiste Tímico

80. GLANDULAS ENDOCRINAS
ECTOPICAS
• Origen tiroideo
• No causan toxicidad y pueden extirparse vía
cervical
• En caso de encontrar glándulas paratiroideas en
mediastino debe hacerse toracoscopía

81. MEDIASTINITIS
1. MEDIASTINITIS AGUDA
–
Proceso infeccioso FULMINANTE que se disemina en
concordancia con los planos de la fascia del mediastino
–
Se origina con frecuencia por:
Perforaciones
Esofágicas
Infecciones en
Esternón
Infecciones en
orofaringe o
cuello
Otros

82. Brunicardi, C. Anderson, D. Billiar, T. Dunn, D. Hunter, J. Matthews, J. Pollock, R. (2010). Principios de
Cirugía de Schwartz. 9th ed. México: McGraw Hill Interamericana. P577.

83. – Signos y síntomas incluyen
Fiebre
Dolor
Torácico
Disfagia
Dificultad
Respiratoria
Crepitación
subcutánea

84. – Puede evolucionar rapidamente hasta septicemia, shock
y muerte.
– Es una URGENCIA QUIRÚRGICA
– El tx debe ser enfocado a la corrección del problema
primario
– Otro aspecto importante es la desbridacion y el drenaje
de los planos afectados

85. 2. MEDIASTINITIS CRONICA
–
Mediastinitis esclerosante o fibrosante
–
Inflamacion cronica del mediastino que induce fibrosis y
cicatrizacion (avanza)
–
Infecciones granulomatosas:
TUBERCULOSIS/HISTOPLASMOSIS
–
Origen en los ganglios linfáticos
–
Sintomas leves o SVC o SVI

86. – No existe tx definitivo
– Paliación exitosa con el uso de procedimientos menos
penetrantes (como dilatación y colocación de
endoprotesis en vías respiratorias, esófago o SVC).

87. GRACIAS POR SU
ATENCION

88. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
• Brunicardi, C. Anderson, D. Billiar, T. Dunn, D. Hunter, J. Matthews, J.
Pollock, R. (2010). Principios de Cirugía de Schwartz. 9th ed. México:
McGraw Hill Interamericana. P568-577.
• Netter, F. (2007). Atlas de Anatomía Humana. 4th ed. United States:
Elsevier Inc. pg.230-235.
• Barrios, A. Punción con Aguja Fina de Mediastino. Sociedad Española
de Anatomía Patológica, p24.
• N. Cañete Abajo, S. Juanpere Marti, J. Codina Font, A. Villar
Cánovas, G. Sánchez Núñez, P. Ortuño Muro;
Girona/ESDOI:10.1594/seram2012/S-1097