Curso de Emergencias PAC-EVES 2011 Urgencias Otorrinolaringológicas ORL

1. J. Javier Blanquer Gregori Médico de Familia y Comunitaria aranhd@ono.com Curso Emergencias PACEVES-2011 ORL

2. Abordaje de las urgencias otorrinolaringológicas Síndrome vertiginoso agudo. Epistaxis Otitis, faringitis y laringitis ODONTALGIA EVES- 2011 2

3. Vértigo Abordaje de la patología ORL EVES- 2011 3

4. Concepto Una ilusión rotatoria en el espacio, ya sea por el propio paciente o del medio que le rodea. Se clasifican en Central y Periférico: El diagnóstico diferencial entre ellos es de vital importancia: La causa de vértigo central asienta en los núcleos vestibulares o por encima de estos. La causa de vértigo periférico radica en la primero neurona o el el órgano principal (máculas del utrículo o en las crestas de los canales semicirculares) EVES- 2011 4

5. Concepto Inestabilidad Dificultad para mantenerse en bipedestación, pero desaparece cuando el paciente está sentado o en decúbito. Suelen presentarlo personas añosas a consecuencia de alteraciones leves de la función vestibular o déficit sensorial múltiple. Presbivértigo Síndrome geriátrico como consecuencia del deterioro del sistema vestibular. Cinetosis Alteración de la sensibilidad a la estimulación vestibular producida generalmente durante viajes en barco, automóvil y avión. EVES- 2011 5

6. Diagnóstico Anamnesis: Antecedentes, perfil temporal y síntomas acompañantes nos permitirán diferenciar entre central y periférico. Exploración: Desde que el paciente entra en la consulta. Exploración cardiovascular, neurológica, ORL, … ECG Maniobras básicas de exploración. El vértigo periférico debe ser Completo (nistagmo, Romberg, índices y marcha en estrella), Proporcionado (todas las alteraciones clínicas tienen similar intensidad) y Armónico (fase rápida del nistagmo a un lado y Romberg, índices y marcha al otro). EVES- 2011 6

7. Anamnesis EVES- 2011 7

8. Exploración EVES- 2011 8

9. Exploración EVES- 2011 9

10. Maniobras Test de Romberg. http://www.youtube.com/watch?v=UBD5zydGNtU Prueba de los índices de Barany http://youtu.be/OFMacD5Bldw Prueba posicional de Dix-Hallpike. http://youtu.be/yygRb_sLlh0 Prueba de la marcha de Babinski-Weil Prueba de Unterberger EVES- 2011 10

11. Maniobras de exploración EVES- 2011 11

12. Vértigo periférico EVES- 2011 12

13. Vértigo central EVES- 2011 13

14. Tratamiento Adopción de una postura que disminuya el vértigo (habitualmente decúbito lateral sobre el lado del oído afectado) (grado de recomendación C). Durante la fase aguda, en ausencia de focalidadneurológica, utilizamos sedantes vestibulares: Sulpiride (cáps 50 mg; vial 100 mg). Cada 8-12 horas. Tietilperacin (torecán, cáps o sup). 6,5 mg/8-12 h. Betahistina (Serccáps 8 mg). Cada 8 horas Evitar la asociación y su duración más de 7-10 días Ansiolíticos (diazepam); Antieméticos (metoclopramida) EVES- 2011 14

15. Manejo extrahospitalarioVértigo EVES- 2011 15

16. Epistaxis Abordaje de la patología ORL EVES- 2011 16

17. Diagnóstico Anamnesis. Forma de presentación, episodios previos y tratamiento, comorbilidad, medicación actual, causa desencadenante y/o traumatismos. Factores desencadenantes: Catarro, HTA, Anticoagulantes, rinitis seca, traumatismos, calor. Exploración rinoscopia anterior y faringoscopia. Toma de constantes y exploración general. EVES- 2011 17

18. Actitud Tranquilizar al paciente, si es necesario utilizando medicación (p. ej., diazepam 5 mg por vía sublingual, con especial cuidado en pacientes con apnea del sueño o alcoholismo). Colocar al paciente en posición sentada, con la cabeza ligeramente inclinada hacia delante, para evitar la deglución de restos hemáticos. Realizar una compresión digital externa en ambos lados de la pirámide nasal (no en huesos propios) durante 10 min. Aplicar frío en nuca y frente para producir vasoconstricción. EVES- 2011 18

19. Actitud Valorar estado hemodinámico, control de la Presión arterial y frecuencia cardíaca. Si se considera que el paciente puede requerirlo, instaurar perfusión intravenosa de líquidos y derivar al paciente a un centro hospitalario con otorrinolaringólogo de guardia. Limpiar, en primer lugar, el área nasal, pidiendo al paciente que se suene la nariz, y/o irrigar las fosas nasales con suero fisiológico. Valorar la orofaringepara descartar el sangrado posterior. Si con medidas generales no cede realizar taponamiento EVES- 2011 19

20. Taponamiento nasal Colocar algodón empapado con vasoconstrictor (si no existen contraindicaciones), por ejemplo un hemostático local (Epistaxol®). En su ausencia puede utilizarse agua oxigenada. Ante un punto único de sangrado, con pequeño débito de sangre, realizar una cauterización: Con nitrato de plata (Argenpal®), alrededor del punto primero y después en él, con precaución porque podría abrir más el vaso u otros cercanos. No cauterizar en ambos lados del tabique porque podría causar perforación septal. EVES- 2011 20

21. Taponamiento Otra posibilidad es usar esponjas sintéticas (Merocel®) De colocación es más rápida y se amoldan a la fosa nasal. Primero limpiar la fosa, insertar la esponja y después humedecer con suero fisiológico (o antifibrinolíticos[Caproamin®], si no existe contraindicación). Habitualmente es necesario que la colocación del taponamiento anterior sea bilateral. Si la hemorragia no cede: Derivar a un centro hospitalario, porque si no cesa la epistaxis con el taponamiento anterior, será necesaria la colocación de un taponamiento posterior. Todo taponamiento posterior debe ir acompañado de taponamiento anterior bilateral. EVES- 2011 21

22. Taponamiento anterior EVES- 2011 22

23. Tratamiento y seguimiento Ante todo taponamiento nasal anterior se debe pautar: Cobertura antibiótica (amoxicilina ± ácido clavulánico500 mg/8 h; en caso de alergia, eritromicina 500 mg/6 h), antihistamínicos y analgesia durante los días que lleve el taponamiento. Se debe informar al paciente de las posibles molestias: cefalea, epífora, sequedad bucal, obstrucción nasal, febrícula. El taponamiento se retira ambulatoriamente entre los 3-7 días (habitualmente al cuarto día). EVES- 2011 23

24. Tratamiento y seguimiento Recomendaciones para el paciente: Dieta blanda y fría. Dormir semincorporado. Evitar la realización de esfuerzos/ejercicio físico durante15-30 días. Evitar estreñimiento. Evitar el consumo de alcohol y tabaco. Evitar la sauna y/o duchas con agua muy caliente durante 15 días. Evitar estornudos enérgicos y sonarse la nariz. Evitar ambientes secos y polvorientos. Ante una nueva epistaxis, aplicar frío en la nuca y un algodón impregnado con agua oxigenada en la fosa nasal, comprimir digitalmente de manera firme y constante en las alas nasales durante 10 min. Si no cede, acudir a urgencias. Ante epistaxis autolimitadas o mínimasdespués de retirar el taponamiento nasal, se debe indicar: hidratación y lubricación nasal con suero fisiológico, agua de mar o pomadas específicas (Rinovitex®, Rinocussivitamínico®). Si el paciente es rinítico, se puede indicar un antihistamínico por vía oral. entre los 3-7 días (habitualmente al cuarto día). EVES- 2011 24

25. Manejo extrahospitalarioEpistaxis EVES- 2011 25

26. Faringitis…. Abordaje de la patología ORL EVES- 2011 26

27. Faringoamigdalitis Los procesos inflamatorios del anillo de Waldeyer son frecuentes, especialmente en niños. En la faringoamigdalitis resulta difícil discernir el origen viral o bacteriano. Recomendamos utilizar los criterios Centor. Es importante descartar otras patologías y formas complicadas: Flemón/absceso periamigdalino. Mononucleosis infecciosa: sintomatología de amigdalitis con placas color grisáceo, adenopatías múltiples y esplenomegalia. Angina de Plaut-Vincent aparece úlcera profunda en polo amigdalar superior, unilateral con membrana amarillenta de aspecto necrótico. En la angina de Ludwig hay edema de suelo de la boca y elevación de la lengua con riesgo de obstrucción respiratoria. EVES- 2011 27

28. Criterios Centor EVES 2011 28 Criterios Centor para adultos: Temperatura axilar >38 ºC Ausencia de tos Adenopatías laterocervicales dolorosas Exudado amigdalar La ausencia de tos y/o la presencia de adenopatías. Más predictivos de origen bacteriano Estreptococo-H. que el exudado Centor RM ,et al. Med Decis Making 1981;1:239-46. McIsaac WJ et al. CMAJ 2000; 163:811-5

29. Cuando hacer test StrepA EVES 2011 29 R. Centor: Anales Medicina Interna 2009;151. “Fusobacteriumnecrophorum. Brotes de Faringoamigdalitis en pacientes de 15-24 años. Incidencia 10% En ausencia de inmunodepresión, antecedentes de fiebre reumática o contexto de brote comunitario de infección por StreptococcusPyogenes. Ante la presencia de dos o más criterios Centor Realizaremos la prueba de detección antigénica. Valor predictivo negativo de la prueba 98,7%: Su negatividad descarta asociar tratamiento antibiótico. Con menos de dos criterios Centor: Iniciaremos tratamiento sintomático.

30. Que Antibiótico si fuera necesario EVES 2011 30 Elección: Penicilina V 1,2 M UI/12 horas; 8-10 días. Penidilina G-Benzatina1,2 M UI unidosis (incumplimiento). Alergia penicilina: Josamicina 1 g/12 horas; 8-10 días. Clindamicina 300 mg/8 horas; 8 días. Alternativa: No mejoría en 48-72 horas: Clindamicina. …. Infecciones de repetición valorar. Dolor de garganta. AMF 2009;5(5)

31. 31 Actitud ante consulta No Contexto: brote comunitario; inmunodepresión o fiebre reumatica Si Antibioticoterapia Criterios Centor ≥ 2 Negativa Positivo < 2 Tratamiento Sintomático Penicilina V oral; 8 días Odinofagia Prueba Antigénica Rápida StrepA Alergia a penicilina o no respuesta. Clindamicina Josamicina

32. 32 1 2 1 MIN 5 MIN Procedimiento con OSOM StrepA de Genzyme 10 X Añadir 3 gotas de reactivo 1 (rosa) + 3 gotas de reactivo 2 en un tubo. La solución se vuelve de color amarillo claro Introducir la torunda con la muestra. Mezclar la solución enérgicamente, girando la torunda 10 veces. Dejar reposar durante 1 minuto Extraer la torunda, exprimiendo con los dedos, para sacar la mayor cantidad de líquido posible Introducir una tira de prueba en el tubo, con las flechas hacia abajo. Leer los resultados a los 5 minutos

34. Una línea roja de control del procedimiento, sin una línea de color azul

35. Resultado positivo:

36. Cualquier línea de color azul, junto con una línea de control de color rojo

37. Resultado no válido:

39. Tratamiento Laringitis viral: Reposo de voz, descanso ambiente caliente y húmedo (inhalaciones de vapor), hidratación oral, gargarismos con antisepticos y productos naturales (miel, limón). Evitar tabaco y mantener una ingesta moderada de alcohol. Los antibióticos no están indicados salvo sobreinfección o pacientes de alto riesgo con síntomas intensos. Laringitis bacteriana: Humedificación, hidratación, cefalosporinas de segunda y tercera generación (ceftriaxona 1 g/8h i.v.) y corticoides. Si hay dificultad respiratoria es necesario soporte ventilatorio. EVES- 2011 35

40. Manejo extrahospitalarioFaringitis Traqueitis otitis EVES- 2011 36

41. Otalgia Abordaje de la patología ORL EVES- 2011 37

42. Otitis agudas El término otitis traduce la aparición rápida de signos y síntomas en el oído. Dependiendo de la localización, las otitis se dividen en externas y medias. Representan las urgencias ORL más frecuentes. EVES- 2011 38

43. Cuadro clínico Otitis agudas EVES- 2011 39

44. Cuadro clínico Otitis agudas EVES- 2011 40

45. Diagnóstico diferencial Otitis EVES- 2011 41

46. Otitis externas OE Difusa (oído del nadador u otitis de las piscinas): En un 90% de los casos Pseudomonasaeruginosa, seguido de Staphylococcusaureus, Proteusvulgaris, Escherichiacoli y Enterobacteraerogenes. OE Localizada aguda: Forúnculo que suele localizarse en la cara posteroinferior del CAE. El germen más frecuente es Staphylococcusaureus y lo favorecen tanto la humedad como los rascados. OE micóticau otomicosis: Representa el 10-20% restante y en ella la presencia de Aspergillus sp. y Candidaalbicans en el CAE se ha asociado frecuentemente con el uso tópico de fluoroquinolonas. EVES- 2011 42

47. Otitis externas OE Bullosa: Causada por Pseudomonaaeruginasa y/o Micoplasmapneumoniae. OE externa maligna: Cuadro grave especialmente en diabéticos e inmunodeprimidos. Por extensión de la infección a estructuras óseas próximas al canal auditivo. Se asemeja la OE difusa. PseudomonaAeruginasa. OE víricas: Miringitis Bullosa: en el cusro de un catarro común, por lo que su agente productor es el mismo (Rinovirus, virus RS, parainfluenza, adenovirus, etc…). Herpes Zoster ótico EVES- 2011 43

48. Tratamiento otitis externas EVES- 2011 44 OE forúnculo: Calor seco y analgésico. No indicado Antibiótico tópico, si sintomas graves con afectación sistémica: cloxacilina 500 mg/6 horas (10 d); si alergia eritromicina 500 mg/6 h o claritromicina 500 mg/12 horas. Drenaje si es de gran tamaño. OE difusa: Higiene adecuada evitando bastoncillos. Fases iniciales antibiótico tópico en gotas ácido acético al 2% o la asociación polimixima B más neomicina, durante 7 a 10 días o gotas de gentamicina cada 8 horas, o ciprofloxacino cada 12 horas durante 7-10 días. Si hay mucho edema asociar corticoides asociados en gotas y tratamiento sisntomático del dolor e inflamación. En caso de celulitis asociada, adenopatías, fiebre o afectación del estado general: Amoxi-clavulanico 500/125 c/8 horas o cloxacilina 0,5-1 g cada 6 horas. Eritromicina/claritromicina si alergias Ciprofloxacino 500-750 mg/12 horas si inmunodeprimidos.

49. Tratamiento otitis externas OE externa micótica: Aspiración del conducto CAE. Pomadas antifúngicas, fluconazol, ketoconazol o clotrimazol; durante 10-15 días OE externa bullosa: Igual que la OE difusa. OE maligna: tratamiento hospitalario Antibióticos a altas dosis por vía parenteral (quinolonas, aminoglucosidos o macrólidos). Control de la glucemia. Miringitis bullosa: Debe asociarse antibiótico al tratamiento del catarro común. Herpes Zoster ótico: Famciclovir 750 mg/d o aciclovir 800 mg/d durante 7 días, junto con antisépticos tópicos. EVES- 2011 45

50. Tratamiento Otitis Externa EVES- 2011 46

51. Otitis media Otitis media aguda Infección del oído medio que afecta frecuentemente a niños (el 90% de niños antes de los 5 años presenta algún episodio de otitis media aguda [OMA]). Etreptococcuspneumoniae(30%), Haemophilusinfluenzae (20-25%) y Moraxellacatarrhalis (10-15%); la etiología viral es muy discutida y se cree que la infección viral de vías respiratorias actúa como factor favorecedor o desencadenante de la OMA. Otitis media secretora o serosa Cursa con contenido líquido en el oído medio sin perforación timpánica. Está relacionado con la disfunción tubárica, que en niños coexiste con la hipertrofia adenoidea y la alergia, En el paciente adulto obliga a descartar la presencia de masas que comprometan el correcto funcionamiento de la trompa de Eustaquio. Clínica: hipoacusia transmisiva, autofonía y otalgia ocasional. Mediante otoscopia el contenido líquido del oído medio se visualiza de coloración anaranjada o azulada en cuadros de larga evolución; en ocasiones se visualizan otros signos de disfunción tubáricacomo retracciones timpánicas EVES- 2011 47

52. Tratamiento Otitis Media aguda EVES- 2011 48 Pacientes sanos con síntomas moderados o diagnóstico incierto, niños mayores de 2 años sin factores de riesgo ni afectación importante del estado general. Tratamiento analgésico y observar si se resuelve el cuadro sin tratamiento antibiótico en las primeras 48-72 h (grado de recomendación B). En niños menores de 2 años sin diagnóstico de certeza, en pacientes de más de 2 años con infección grave (fiebre > 39°C y otalgia intensa) y en pacientes en los que tras la observación persiste la clínica: Administrar antibiótico. El tratamiento de primera elección es la amoxicilina a dosis elevadas (80-90 mg/kg/día durante 10 días[grado de recomendación B]). En pacientes que no respondan a la amoxicilina o que presenten una infección grave, administrar amoxicilina + ácido clavulánico, macrólidos o cefalosporinas. En pacientes alérgicos a la penicilina se aconseja el uso de macrólidos.

53. Tratamiento Otitis Media Serosa EVES- 2011 49 El tratamiento tiene bajo nivel de evidencia: Antihistamínicos, antiinflamatorios esteroideos y mejorar la permeabilidad nasal con corticoides en administración tópica. En caso de persistencia: paracentesis y colocación de un drenaje transtimpánico asociado a adenoidectomía en caso de hipertrofia. Se debe remitir al otorrinolaringólogo en caso de persistencia en 1-2 meses y siempre en caso de sospecha de neoplasia de cavum.

54. Criterios derivación ORL EVES- 2011 50

55. Patología de la boca Abordaje de la patología ORL EVES- 2011 51

56. Patología de la boca El dolor es el motivo más frecuente de atención urgente odontoestamotológica. Podemos diferenciar en dolor sintomático: Dolor dental Dolor Glándula salivar. Patología de las mucosas. Neuralgias: Neuralgia esencial del trigémino Neuralgia del glosofaríngeo. Neuralgias faciales EVES- 2011 52

57. Actitud ante dolor dental Analgésicos: AAS (500 mg./6h), paracetamol (500-1000 mg./6 horas); paracetamol-codeina (500-30 mg./6h), metamizol (1 g/6h). Antibióticos: Tratamiento empírico de la infección: amoxicilina-clavulánico (500/125 mg./8 h); espiramicina (1-2 g/12h) sola o asociada a metronidazol (250 mg./8h), clindamicina (300 mg./8h). En caso de necesidad usar la vía parenteral: lincomicina (600 mg. i.m./24 h). Como Coadyuvantes: En caso de periodontitis, absceso o flemón se usan AINE y, si el proceso inflamatorio es muy intenso, corticoides orales. Derivación al odontólogo: para tratamiento específico. La derivación será urgente sólo en caso de absceso o flemón si se cree indicado drenaje. EVES- 2011 53

58. Bibliografía Manejo extrahospitalariodolor Manual de Urgencias y Emergencias. semFyC. 2008. semfyc ed. Guiad’actuació en urgències per a l’Atenció Primaria. camFiC. 2008. semfyc ed. Urgencias. AMF.2007:3(4). Manejo del vétigoen atención primaria. AMF 2009;5(5) Técnica de taponamiento anterior. AMF. 2006;2(1) Epistaxis y traumatismos faciales. AMF 2009;5(5) Dolor de garganta. AMF 2009;5(5) Otalgia y otorrea en atención primaria. AMF 2009;5(5) Patología básica de ORL para el médico de atención primaria. FMC protocolos. 54 EVES- 2011