INSUFICIENCIA RENAL CRONICA  CONSIDERACIONES EN CEC Pef. Alicia Alvarez A.
DIABETES INSULINO DEPENDIENTES <ul><li>Disfunción en la autorregulación entre flujo – metabolismo.(capacidad del cerebro p...
AUTORREGULACION CEREBRAL Figura 1. Curvas de autorregulación cerebral. FSC: flujo sanguíneo cerebral; PAM: presión arteria...
Función renal en cirugía cardíaca con circulación extracorpórea: Pacientes valvulares y coronarios <ul><li>La disfunción r...
EVALUACION   <ul><li>Procedimientos previos. </li></ul><ul><li>Antecedentes. </li></ul><ul><li>Balance Hídrico. </li></ul>...
BOMBA <ul><li>Centrifuga  </li></ul><ul><li>Calibración  </li></ul><ul><li>Drenaje venoso (P. neg.) </li></ul><ul><li>Ceba...
BOMBAS <ul><li>CENTRIFUGA. </li></ul><ul><li>ROLETE. </li></ul>
RVS <ul><ul><li>Fórmula: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>RVS = ( (PAM – PVC) X 80 ) / GC </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><l...
ANALGESIA <ul><li>Aumento de la glicemia  Dolor </li></ul><ul><li>Hipertensión / Hipotensión  </li></ul><ul><ul><li>Flujo ...
HIPERGLICEMIA <ul><li>Descartar dolor  </li></ul><ul><ul><li>Analgésicos  (anestesiólogo) </li></ul></ul><ul><li>Monitoriz...
HIPERPOTASEMIA <ul><li>Hemifiltraci Ó n </li></ul><ul><li>Reducir sangre de banco. </li></ul><ul><li>Autotransfusión. </li...
DIFERENCIAS <ul><li>Tipo de anestesia? </li></ul><ul><li>Manejo de dosis? </li></ul><ul><li>Monitoreo de la glucosa </li><...
 
ANESTESIA <ul><li>Agentes inhalados: </li></ul><ul><ul><li>Deprimen el miocardio (dosis-dependiente), isoflurano el menor,...
EFECTOS CARDIOVASCULARES  DE LOS HIPNÓTICOS 0 – – – – +  0.1-0.3 MIDAZOLAM – –  – – – – – – – – – – – – – – 1.0-2.5 PROPOF...
EFECTOS CARDIOVASCULARES  DE LOS ANESTÉSICOS VOLÁTILES ? ++  – – – DESFLUORANO + ++  – – – – SEVOFLURANO ++ – – – – – HALO...
EFECTOS CARDIOVASCULARES  DE LOS OPIOIDES 0 – – –  –  – – 0.1-0.2 REMIFENTANIL 0 0 –  – – 0.01-0.03 SUFENTANYL 0 0 – – –  ...
<ul><li>CEC con manejo anestésico halogenados: </li></ul><ul><ul><li>RVS tendencias altas  </li></ul></ul><ul><ul><li>Uso ...
CEC y ANESTESIA <ul><li>Técnicas </li></ul><ul><ul><ul><li>Halogenados  (isofluorane-sevofluorane) </li></ul></ul></ul><ul...
FACTORES QUE DISMUNUYEN LA RVS <ul><li>Antecedentes del paciente:   uso prolongado </li></ul><ul><ul><li>Antihipertensivos...
FACTORES QUE ELEVAN LA RVS <ul><li>Bajo nivel de anestesia  (falta de hipnosis y/o analgesia) </li></ul><ul><li>Hipotermia...
MANEJO DE RVS ALTAS <ul><li>Utilización de nitratos EV. </li></ul><ul><ul><li>Nitroglicerina  </li></ul></ul><ul><ul><li>N...
MANEJO DE LAS RVS BAJAS <ul><li>Aumento del flujo. </li></ul><ul><li>Disminución de drogas anestésicas. </li></ul>
FLUJOS EN CEC <ul><li>Hipoflujo: </li></ul><ul><ul><li>Pobre intercambio a nivel tisular </li></ul></ul><ul><ul><li>Acidos...
CARDIOPLEGIA <ul><li>Sanguínea  </li></ul><ul><li>Fría, intermitente. </li></ul><ul><li>Anterograda / Retrograda. </li></u...
CONCLUSIONES <ul><li>Conocer al paciente para plantear una técnica adecuada de perfusi Ó n. </li></ul><ul><li>Trabajar en ...
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Cirugía Cardiaca en Insuficiencia Renal

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Cirugía Cardiaca en Insuficiencia Renal

  1. 1. INSUFICIENCIA RENAL CRONICA CONSIDERACIONES EN CEC Pef. Alicia Alvarez A.
  2. 2. DIABETES INSULINO DEPENDIENTES <ul><li>Disfunción en la autorregulación entre flujo – metabolismo.(capacidad del cerebro para mantener el flujo sanguíneo cerebral a pesar de los cambios de PAM) </li></ul><ul><li>Fase de recalentamiento son incapaces de elevar el flujo sanguíneo cerebral, > extracción de O 2 , al contrario de los no diabéticos . </li></ul>* Croughwell N, Lyth M, Quill T.. Diabetic patients have abnormal autoregulation during cardiopulmonary bypass. Circulation 1990;82(Supl IV):407-12.   
  3. 3. AUTORREGULACION CEREBRAL Figura 1. Curvas de autorregulación cerebral. FSC: flujo sanguíneo cerebral; PAM: presión arterial media.
  4. 4. Función renal en cirugía cardíaca con circulación extracorpórea: Pacientes valvulares y coronarios <ul><li>La disfunción renal es una de las complicaciones más importantes asociada a cirugía cardíaca con circulación extracorpórea (CEC). Tiene un impacto importante en la morbilidad y mortalidad de los pacientes1-5 . La disfunción renal preoperatoria sigue siendo el predictor independiente más importante de daño renal postoperatorio, en cirugía cardíaca y no cardíaca. Otros predictores son, el uso de inótropos, edad avanzada, insuficiencia cardíaca, enfermedad valvular, cirugía de urgencia y sangrado. Todos ellos, juntos o en forma individual, pueden condicionar disfunción renal o insuficiencia renal aguda. Entre 1% y 3% de los pacientes operados con CEC presenta insuficiencia renal aguda, sin embargo un porcentaje muy superior presenta disfunción renal perioperatoria, cuadro de menor mortalidad pero con morbilidad asociada importante. </li></ul><ul><li>Departamentos de Anestesiología, Nefrología, y Enfermedades Cardiovasculares, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile. </li></ul><ul><li>Universidad Santo Tomás, Santiago, Chile. </li></ul><ul><li>Rev. méd. Chile v.136 n.4 Santiago abr. 2008 </li></ul>
  5. 5. EVALUACION <ul><li>Procedimientos previos. </li></ul><ul><li>Antecedentes. </li></ul><ul><li>Balance Hídrico. </li></ul><ul><li>Drogas. </li></ul><ul><li>Análisis de laboratorio. </li></ul>
  6. 6. BOMBA <ul><li>Centrifuga </li></ul><ul><li>Calibración </li></ul><ul><li>Drenaje venoso (P. neg.) </li></ul><ul><li>Cebado: </li></ul><ul><ul><li>Manitol 2 CC. X Kg. </li></ul></ul><ul><ul><li>Cloruro de Na. </li></ul></ul><ul><ul><li>Heparina 50 mg. </li></ul></ul><ul><li>Hemodilución (Hto. 22%) </li></ul>
  7. 7. BOMBAS <ul><li>CENTRIFUGA. </li></ul><ul><li>ROLETE. </li></ul>
  8. 8. RVS <ul><ul><li>Fórmula: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>RVS = ( (PAM – PVC) X 80 ) / GC </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Valor normal : 0.800 – 1200 dinas </li></ul></ul></ul>
  9. 9. ANALGESIA <ul><li>Aumento de la glicemia Dolor </li></ul><ul><li>Hipertensión / Hipotensión </li></ul><ul><ul><li>Flujo urinario </li></ul></ul>
  10. 10. HIPERGLICEMIA <ul><li>Descartar dolor </li></ul><ul><ul><li>Analgésicos (anestesiólogo) </li></ul></ul><ul><li>Monitorización Biespectral. </li></ul><ul><li>Cardioplegia. </li></ul><ul><li>Indicación medica. </li></ul>
  11. 11. HIPERPOTASEMIA <ul><li>Hemifiltraci Ó n </li></ul><ul><li>Reducir sangre de banco. </li></ul><ul><li>Autotransfusión. </li></ul><ul><li>Drogas. </li></ul>
  12. 12. DIFERENCIAS <ul><li>Tipo de anestesia? </li></ul><ul><li>Manejo de dosis? </li></ul><ul><li>Monitoreo de la glucosa </li></ul><ul><li>Monitoreo de la inconsciencia vs. disminución de drogas anestésicas </li></ul>
  13. 14. ANESTESIA <ul><li>Agentes inhalados: </li></ul><ul><ul><li>Deprimen el miocardio (dosis-dependiente), isoflurano el menor, con dosis bajas se conserva la estabilidad hemodinámica. </li></ul></ul><ul><ul><li>CEC (vaporizador en línea) causa vasodilatación y mejora el recalentamiento. </li></ul></ul>
  14. 15. EFECTOS CARDIOVASCULARES DE LOS HIPNÓTICOS 0 – – – – + 0.1-0.3 MIDAZOLAM – – – – – – – – – – – – – – – – 1.0-2.5 PROPOFOL GC RVS PAS FC DOSIS mg/kg DROGA 0 No altera + Aumento ligero ++ Aumento moderado – Disminución ligera – – Disminución moderada – – – Gran disminución FC = Frecuencia cardíaca PAS = Presión arterial sistémica RVS = Resistencia vascular sistémica GC= Gasto cardíaco
  15. 16. EFECTOS CARDIOVASCULARES DE LOS ANESTÉSICOS VOLÁTILES ? ++ – – – DESFLUORANO + ++ – – – – SEVOFLURANO ++ – – – – – HALOTANO GC FC RVS CONTRACTILIDAD MIOCÁRDICA DROGA 0 No altera + Aumento ligero ++ Aumento moderado – Disminución ligera – – Disminución moderada – – – Gran disminución FC = Frecuencia cardíaca PAS = Presión arterial sistémica RVS = Resistencia vascular sistémica GC= Gasto cardíaco
  16. 17. EFECTOS CARDIOVASCULARES DE LOS OPIOIDES 0 – – – – – – 0.1-0.2 REMIFENTANIL 0 0 – – – 0.01-0.03 SUFENTANYL 0 0 – – – 0.05-0.2 FENTANYL – – – – – – – 0 1-3 MORFINA GC RVS PAS FC DOSIS mg/kg DROGA 0 No altera + Aumento ligero ++ Aumento moderado – Disminución ligera – – Disminución moderada – – – Gran disminución FC = Frecuencia cardíaca PAS = Presión arterial sistémica RVS = Resistencia vascular sistémica GC= Gasto cardíaco
  17. 18. <ul><li>CEC con manejo anestésico halogenados: </li></ul><ul><ul><li>RVS tendencias altas </li></ul></ul><ul><ul><li>Uso de Isoflurano en CEC </li></ul></ul><ul><li>CEC con manejo anestésico endovenosos </li></ul><ul><ul><li>RVS bajas </li></ul></ul><ul><ul><li>Uso de vasoconstrictores en CEC </li></ul></ul>
  18. 19. CEC y ANESTESIA <ul><li>Técnicas </li></ul><ul><ul><ul><li>Halogenados (isofluorane-sevofluorane) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Endovenosos (Propofol-remifentanilo ) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mixta: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>(Remifentanilo – Sevoflurane) </li></ul></ul></ul>
  19. 20. FACTORES QUE DISMUNUYEN LA RVS <ul><li>Antecedentes del paciente: uso prolongado </li></ul><ul><ul><li>Antihipertensivos (inhibidores de la angiotensina: captopril, enalapril, otros) </li></ul></ul><ul><ul><li>Betabloqueadores (atenolol, propanolol, otros) </li></ul></ul><ul><ul><li>Nitratos (isorbide, nitroglicerina parches, otros) </li></ul></ul><ul><li>Drogas anestésicas: </li></ul><ul><ul><li>Aumento en la concentración de fármacos (hipnosis y analgesia) </li></ul></ul><ul><ul><li>Bloqueo neuromuscular (epidural) </li></ul></ul>
  20. 21. FACTORES QUE ELEVAN LA RVS <ul><li>Bajo nivel de anestesia (falta de hipnosis y/o analgesia) </li></ul><ul><li>Hipotermia </li></ul><ul><li>Aumento de catecolaminas circulantes (T. CEC) </li></ul>
  21. 22. MANEJO DE RVS ALTAS <ul><li>Utilización de nitratos EV. </li></ul><ul><ul><li>Nitroglicerina </li></ul></ul><ul><ul><li>Nitroprusiato de sodio </li></ul></ul><ul><li>Otras drogas: Dexmetomedina (precedex) (bradicardia y baja la RVS) </li></ul>
  22. 23. MANEJO DE LAS RVS BAJAS <ul><li>Aumento del flujo. </li></ul><ul><li>Disminución de drogas anestésicas. </li></ul>
  23. 24. FLUJOS EN CEC <ul><li>Hipoflujo: </li></ul><ul><ul><li>Pobre intercambio a nivel tisular </li></ul></ul><ul><ul><li>Acidosis </li></ul></ul><ul><ul><li>Isquemia e incremento de lactato </li></ul></ul><ul><li>Hiperflujo: </li></ul><ul><ul><li>Compensa la caída de PAM </li></ul></ul><ul><ul><li>Mejora el aporte de oxígeno </li></ul></ul><ul><ul><li>2.6 – 3.0Lts/m 2 </li></ul></ul>
  24. 25. CARDIOPLEGIA <ul><li>Sanguínea </li></ul><ul><li>Fría, intermitente. </li></ul><ul><li>Anterograda / Retrograda. </li></ul><ul><li>Monitorización de presión. </li></ul>
  25. 26. CONCLUSIONES <ul><li>Conocer al paciente para plantear una técnica adecuada de perfusi Ó n. </li></ul><ul><li>Trabajar en equipo Cirujano / Anestesiólogo / Perfusionista. </li></ul><ul><li>Contar con una bomba centrifuga. </li></ul><ul><li>Contar con un recuperador sanguíneo. </li></ul>
  26. 27. MUCHAS GRACIAS

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