mediopie - mediotarsal - Lisfranc - fractura de escafoide, cuñas y cuboide pie

1. Hospital Regional – Ramón Carrillo
Servicio de Traumatología
Dr. Targa Juan José

2. Generalidades




La región mediotarsiana es la zona menos móvil del
pie e incluye los siguientes huesos: escafoides,
cuboides y las tres cuñas.
Las lesiones típicas de esta zona son fracturas
múltiples o bien fracturas-luxación.
La fractura más común del escafoides es la del borde
dorsal. A continuación cabe citar las fracturas del
tubérculo y luego las del cuerpo del escafoides, que
pueden ser transversas u horizontales.
Las fracturas del cuboides y las cuñas suelen
aparecer conjuntamente y son el resultado típico de
lesiones de aplastamiento.

3. Anatomía
Cuboides: 4 caras, 1
base y arista
c. dorsal – rugosa
inclinada hacia abajo y
afuera.
c. plantar – canal del
peroneo lateral largo.
c. post – se art. con el
calcáneo.
c. ant – se art. con 4° y 5°
metatarsianos.
c. int – art. con escafoides


4. Escafoides: o h.
navicular. Presenta 2
caras, 2 bordes y 2
extremidades.
c. post – art. con la
cabeza del astragalo.
c. ant - % por crestas en
3 carillas art con los 3
cuneiformes.
extremidades: int y ext.
En la int – tuberculo
del escafoide – se
inserta el tendon del
tibial post


5. Cuneiformes: por delante del escafoides. 1°,
2° y 3° (de adentro hacia fuera)
1° cuneiforme – eminencia redondeada –
inserta el tibial anterior


6. Articulación escafoidocuboidea
Medios de unión: capsula articular + 3
ligamentos que la refuerzan.
Ligamento dorsal
Ligamento plantar
Ligamento interóseo:


7. Articulación escafoidocuneales
Medios de unión: capsula articular
reforzada con ligamentos:
Dorsales
Plantares


8. Articulación Intercuneales
A la capsula articular se le agregan
2 lig dorsales
1 lig plantar
2 lig interóseos

Articulacíon cuneocuboidea
La capsula reforzada por 3 ligamentos:
Dorsal
plantar
interóseo

9. Art. Tarsometatarsiana de
Lisfranc
Los 3 cuneiformes y el cuboides están
articulados entre si de manera que
forman una bóveda ósea de concavidad
inferior, el arco tarsiano.
 Siguiendo una dirección semejante los
metatarsianos forman el arco
metatarsiano.


10. Las superficies articulares: el 1°
metatarsiano corresponde la 1°cuña. El
2° se articula al 1°,2° y 3° cuña. El 3°mt
con la 3° cuña, el 4° y 5° con el
cuboides
 Capsula articular
 Ligamentos:
-dorsales: 7
-plantares: 2
-interoseos: 3


11. *L. interóseos – une el 1°
cuneiforme al
2°metatarsiano –
Ligamento de
Lisfranc (2 ases, uno
dorsal y otro volar)
El 2°mt, enclavado en la
mortaja cuneal, es
casi inmóvil. El 1°, 4° y
5° son los mas
móviles.

13. Consideraciones generales





Son poco frecuentes
Muchas veces no son reconocidas
Se producen por mecanismo de torsión o
también de flexión plantar del medio pie
Su falta de tratamiento provoca una
inestabilidad de la parte media del pie
En el tratamiento la reducción debe ser
anatómica para restaurar lo que constituye
el soporte del arco longitudinal del pie.

14. Clasificación de las
fracturas

Las fracturas de la región mediotarsiana
se clasifican en base a su anatomía.

15. Fx de Escafoides
Clasificación de Sangeorzan y col
Tipo I: Fracturas por astillamiento
dorsal.
 Tipo II: Fracturas del tubérculo.
 Tipo III: Fracturas del cuerpo.
 Tipo IV: Fracturas por aplastamiento y
conminusión.


17. Mecanismo de lesión

Las fracturas por astillamiento de tipo I - flexión intensa con
inversión del pie. La cápsula articular astragaloescafoidea se
halla forzada y puede arrancar la cara dorsal proximal del
escafoides.

Las tipo II - se deben típicamente a una fuerza intensa de
eversión sobre el pie. Produce una tensión en el tendón del
tibial posterior que puede llegar a arrancar una porción del
tubérculo del escafoides.

Las fracturas tipos III y IV, poco frecuentes - hiperextensión
forzada con compresión, traumatismo directo o flexión extrema
con rotación

18. Fx de Cuboides y Cuñas

19. 
La longitud de la columna lateral es muy
importante para mantener la forma y la
función del pie.

Por lo tanto, la longitud cuboidea debe ser
mantenida.

20. Diagnóstico

Dx por radiografía.

A veces TAC o RMN.

21. Tratamiento
Consideraciones
 La articulación talonavicular permite el
movimiento del retropié en todos los planos.
Por lo tanto, es extremadamente importante
para mantener la función TN , ya que tiene
una función protectora para las
articulaciones adyacente

22. Fracturas de escafoide

Es importante mantener
la concavidad del
escafoides .
En las fracturas simples,
dispositivos de
compresión de
reducción puede dar
lugar a compresión
excesiva y la pérdida de
forma y congruencia.

23. 
En las fracturas
conminutas del
navicular , existe un
gran peligro de
perder la geometría
habitual. Debe
hacerse todo lo
posible para
reconstruir la forma
del navicular

24. 
El navicular tiene una forma oval en sección transversal.
Las ramas pequeñas de las arterias tibiales y pedios
dorsal posterior comprenden el suministro de sangre del
escafoides . Las áreas medial y lateral son más o menos
bien suministrado mientras que la sección central tiene el
suministro de sangre más marginales

25. Coloque el tornillo
del Schanz en la
base del cuello
del astragalo

29. Fracturas del Cuboides

34. Fracturas de Cuneas

38. Luxofractura de Lisfranc
La articulacion tarsometatarsiana lleva
el nombre de Jacques lisfranc.
 En la caida de caballos, el pie quedaba
atrapado en el estribo que producia un
movimiento violento de flexión y
pronación / supinación que ocacionaba
la luxofractura, acompañada por
lesiones de las partes blandas,
inmediatas o tardias.


39. Epidemiología
Lesiones relativamente infrecuentes:

0,2% de todas las fracturas y luxaciones
Alta incidencia de errores dx

20% son mal dx especialmente en ptes
politraumatizados

40. Mecanismo de lesión
La articulación esta formada por artrodias, de
escaso movimiento, especialmente en el
segundo y tercer metatarsiano, aumentando
hacia los marginales (1°, 4° y 5°)
 Se requiere una fuerza considerable para
desplazar los elementos de esta articulación.
 La fracturaluxacion mas severa – pronacion
forzada del antepie


41. Se destacan la luxación:



Lateral, por pronación del antepie
Medial del 1° rayo, por supinación del antepie
Total, si se fx el 2° MTT

42. 
Los desplazamientos pueden ser hacia
dorsal o plantar, según el punto exacto
donde se aplican las fuerzas

44. Clínica




- INFLAMACIÓN: El pie muy muy inflamado. Generalmente
más dorsal, Sd Compartimental.
- DOLOR: Desproporcionado para la lesión (puede provocar
vómito o desmayo) que aumenta a la palpación de la
articulación TMT.
- INESTABILIDAD: Si se provoca (Al paciente le duele!)
- EQUÍMOSIS plantar: Muy frecuente

45. Sd compartimental

48. Diagnóstico
Esta lesión en muchas ocasiones pasa desapercibida. Ha que sospecharla
para diagnosticarla.
- HISTORIA y CLÍNICA: Concuerda el mecanismo y la clínica es
compatible.
- RADIOLOGÍA:
- Rx AP
- Rx LATERAL
- Rx OBLICUA (30º)
- Rx de ESTRÉS: Cuando las anteriores no dejan claro el diagnóstico
es una opción. Forzando la luxación y la reducción.
- TAC: Cuando con las anteriores aún tenemos dudas
- RMN: Confirma el diagnóstico y permite evaluar lesión de partes
blandas.

50. paralelismo

51. paralelismo

59. Angulos de la oblicuidad de la articulación
cuneo MTT

60. Angulos de la oblicuidad de la articulación
cuneo MTT

61. Lesiones ocultas


Antecedente traumático de mediana energía
Clínica sugestiva de lesión importante
- Dolor y tumefacción en mediopié
- Sg de equimosis plantar

62. 
Pedir dx, comparativas, con stress de la
articulación mediotarsiana

64. Clasificación

De Hardcastle

De Myerson

De equipo pierna tobillo y pie (EPTP Bs As)

65. Clasif de Hardcastle
(anatómica)
No propone tto para cada tipo
 No hace referencia a las lesiones
ocultas
 No permite realizar pronostico


66. Clasificación de Myerson

72. Tratamiento

79. Postoperatorio
Tipo 1B: 2 semanas de valva. FKT.
Carga 20% a los 15 dias, carga parcial
(50%) a la 4° sem. Y carga completa 8°
semana
 Tipo 2A: idem anterior
 Tipo 2B: yeso por 6 semanas sin carga
walker boot 6 semanas mas
con carga


80. Retiro tornillos de posición en los tipos 1B y
2ª a los 4 meses post-op (osteolisis)
(mejora sintomatología y evita la rotura de los mismos)
