nuevos aco

1. Eficacia.
Seguridad.
Manejo clínico.

2.  El ictus se asocia a una considerable
mortalidad:
 Cada año, 15 millones de personas sufren un
ictus en todo el mundo, de los que 5 millones
mueren 1
 Alrededor de 795.000 individuos padecen un
ictus cada año en EEUU; el ictus es responsable
de 1 de cada 18 muertes2
 El ictus es una de las principales causas de
discapacidad grave a largo plazo:
 Las discapacidades incluyen parálisis; dolor;
pérdida del habla y entendimiento; trastornos
de la memoria, pensamiento y procesos
emocionales3
 El número absoluto de casos de ictus sigue
aumentando en todo el mundo entre la
población de edad avanzada1
1. WHO 2004 disponible en http://www.who.int/cardiovascular_diseases/en/cvd_atlas_15_burden_ictus.pdf;
2. Lloyd-Jones et al, Circulation 2009; 3. NINDS 2008 disponible en
http://www.ninds.nih.gov/disorders/ictus/postictusrehab.htm#disabilities
2

3.  La FA es responsable de ~15% de
Discapacidad grave (% de pacientes con
todos los ictus1–3
80
 La FA no tratada conlleva un riesgo 73
70 FA
del 5% anual de primer ictus Sin FA
60 58
Además
 Riesgo elevado de recurrencia: 12% 50
anual en pacientes con ictus previo4 40
33
36
ictus)
30
 La discapacidad tras un ictus 30
relacionado con FA es mayor que 20 16 16
tras un ictus no relacionado con FA5 11
10
 La mortalidad, incluida la muerte
0
precoz (a los 30 días) , es superior
Fase 3 6 12
con un ictus relacionado con la FA aguda meses meses meses
que con un ictus sin FA (OR de FA
Tiempo después del acontecimiento
frente a Sin FA = 1,84)5 de ictus
1, Go et al, 2001; 2, Wolf et al, 1991; 3, Singer et al, 2008; 4, Hart et al, 1998; 5, Lin et al, 1996
3

4. Estudio italiano de base poblacional1 Estudio retrospectivo de
cohorte española2
Estimación del ictus recurrente en pacientes con y Estimación de ictus recurrente en pacientes sin
sin FA anticoagular con y sin FA
(p=0.0398) (p<0.0001)
10 50
Probabilidad acumulada
Con FA Con FA
Probabilidad acumulada
8 Sin FA 40 Sin FA
de recurrencia (%)
de recurrencia (%)
6 30
4 20
2 10
0 0
0 2 4 6 8 10 12 0 2 4 6
Meses desde el episodio Años
1. Marini C et al, 2005; 2. Penado S et al, 2003.
4

5. Datos del Condado de Olmsted, 20061
(suponiendo un incremento continuo de la incidencia de FA) 15.9
16 15.2
Datos del Condado de Olmsted, 20061 14.3
(suponiendo que no incremente más la incidencia de FA)
14 Datos del estudio ATRIA, 13.1
Pacientes con FA (millones)
20002 11.7
12
10.2 12.1
11.7
10 8.9 11.1
10.3
7.7 9.4
8 6.7
5.9 8.4
5.1 7.5
6 6.8
6.1
5.6 5.42 5.61
4 5.1 4.78 5.16
4.34
3.80
2 2.94 3.33
2.26 2.44 2.66
2.08
0
1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050
Año
1. Miyasaka Y et al, 2006; 2. Go AS et al, 2001.
5

6.  Tres objetivos:
 Control de la frecuencia
 Control de la velocidad
anormal de la frecuencia
cardiaca
 Control del ritmo
 Corrección de los trastornos
del ritmo sinusal.
 Prevención del tromboembolismo.
 Tratamiento antitrombótico.
1, Fuster et al, Circulation 2006; 2, National Collaborating Centre for Chronic Conditions, 2006;
3, Wyse et al, N Engl J Med 2002; 4, Van Gelder et al, N Engl J Med 2002; 5, Lip & Tse, Lancet 2007
6

7. Pauta posológica simplificada sin restricciones Menor posibilidad
en la alimentación, anticoagulación previsible de interacción con
y sin necesidad de vigilancia periódica de la fármacos y
coagulación.
alimentos
Pueden administrarse a dosis fijas
Menos recursos Menor impacto Mejor
humanos en la vida cumplimiento
diaria del
paciente
Reducción de Mayor eficacia y
costes Mejor CdV seguridad
administrativos
1. Ansell J et al, 2004; 2. Mueck W et al, 2007; 3. Mueck W et al, 2008; 4. Mueck W et al, 2008;
5. Raghavan N et al, 2009; 6. Shantsila E, Lip GY. 2008.
7

8. ORAL PARENTERAL
TF/VIIa
DIRECTO INDIRECTO
X IX
Los AVK inhiben la síntesis
hepática de varios factores
IXa
de la coagulación VIIIa
Va AT Fondaparinux
Rivaroxaban
Apixaban
Xa
Edoxaban
Betrixaban AT HBPM
II
AT HNF
Dabigatran
IIa
AZD 0837
Fibrinogen Fibrina
Adaptado de Weitz et al, 2005; Weitz et al, 2008
8 8

15.  Farmacocinética
Stroke Prevention in Atrial Fibrillation:Understanding the New Oral Anticoagulants Dabigatran, Rivaroxaban, and Apixaban Tan Ru
San,1, 2 Mark Yan Yee Chan,3 TeoWee Siong,1, 4 Tang Kok Foo,5 Ng Kheng Siang,6 Sze Huar Lee,7 and Ching Chi Keong1, 2.
Thrombosis Volume 2012, Article ID 108983, 10 pages doi:10.1155/2012/108983

16.  Indicaciones y posología.

17.  Prevención primaria de tromboembolismo venoso en pacientes adultos
sometidos a cirugía de reemplazo total de cadera y rodilla.
 Dabigatran : 220mg una vez al día ( 2 caps de 110mg) al día siguiente de la cirugía o 110mg
( 1-4 horas después de la cirugía si se empieza el mismo día).
 Dosis 150mg / día ( 2 caps 75mg) en :
 Insuficiencia renal moderada ( 30-50ml/min).
 Asocia inhibidores de la glicoproteina –P : amiodarona, quinidina o verapamilo ( 75mg /día).
 Edad avanzada ( >75 años).
 Rivaroxaban: 10mg cada 24 horas ( dosis única) entre 6-10 horas tras cirugía.
 Apixaban: 2,5mg cada 12 horas entre 12-24 horas tras cirugía

18.  Prevención del ictus y embolismo sistémico en adultos con fibrilación
auricular no valvular.

19. Prevención del ictus y embolismo sistémico en adultos con fibrilación auricular no
valvular.

20.  Prevención del ictus y embolismo sistémico en adultos
con fibrilación auricular no valvular.
 APIXABAN ( ARISTOTLE).
Granger CB, et all. ARISTOTLE Committees and Investigators. Apixaban versus warfarina in patients with atrial fibrillation.
N Engl J Med. 2011;365:981-992

21.  Tratamiento de la trombosis venosa profunda.
R

22.  Contraindicaciones.
 Insuficiencia renal.
 Dabigatran ( insuficiencia renal grave AcCr<30).
 Insuficiencia hepática asociada a coagulopatía y en
cirrosis B y C Child. Rivaroxaban y apixaban.

23.  Interacciones de significado clínico.
 Inductores de la gp-P: Rifampicina, carbamacepina o
fenitoina (↓ concentración).
 Inhibidores de gp-P ( ↑ concentración ):
 Antimicoticos azólicos ( Ketoconazol, itraconazol,
posaconazol) . Citocromo 3 A 4 . Contraindicados.
 Ciclosporina y tacrolimus. Contraindicado dabigatran.
 Inhibidores de la proteasa VIH : Ritonavir . Contraindicados
Rivaroxaban y apixaban.
 Amiodarona, verapamil y dronedarona ( ↑ actividad
Dabigatran).
 Antiagregantes u otros anticoagulantes.

24.  Elección del anticoagulante.
 Pacientes en FANV que deben permanecer con AVK.

25.  Elección del anticoagulante.
 Pacientes que deberían pasar de AVK a NACO.

26.  Elección del anticoagulante.
 Pacientes que deberían comenzar con NACO.

27.  Pruebas de coagulación.
APTT TP TT TE INR
AVK X X X
Dabigatran X X X
Rivaroxaban X X x
Apixaban X X

28.  Monitorización del efecto anticoagulante.
 Test globales de coagulación ( APTT, TP, TT)
 Niveles pico ( 2-3h ) de la última toma. Niveles Valle,
previo a la siguiente toma.
 Valorar AclCr.

29.  Monitorización de Efectos adversos.
 Seguimiento 3- 6 primeros meses y posteriormente
c/6-12meses.
 Función renal : Dabigatran y Rivaroxaban.

30.  Tipos de Hemorragia
 Leve
 Moderada
Complicaciones hemorragicas.
 Grave

31. REVERSIÓN ANTE CIRUGÍA.
 CIRUGÍA PROGRAMADA. CIRUGÍA URGENCIA
 Riesgo hemorrágico.  Suspender y esperar 12 horas.
 Función renal.  Sopesar el riesgo hemorrágico
con la urgencia de intervención.
 CCP, CCPA o FVIIar.
 ¡ OJO! Anestesia epidural o
espinal ( PL).
 Reanudar TTO tras Qx.
 Abdominal o urológica ( no
hemorragia activa por drenajes).
 Buena hemostasia : 4-6h .
 Dabigatran : 75mg Rivaroxaban 10mg.
 Ileo: HBPM ( puente).

32.  Transición entre anticoagulantes.
HBPM y AVK al suspender Xarelto.
INR<3 Si Acr>50 a las 24-48heliminado Rivaroxaban.
Si Acr 30-50 a 48h eliminado Rivarox .
INR <= 2 Mantener HBPM y AVK hasta INR estable.
Acr>50ml/min : 2 días antes de suspensión de dabigatrán.
Acr 31-50 : 1 día antes de la suspensión.
Acr< 30 : suspender dabigatrán y hacer APTT < 2 iniciar sintrom.
0-2h antes de suspensión. Perfusión a las 24 h de la última
dosis Xarelto.
Momento de suspensión
de la bomba. Acr>30ml/m 12h tras suspensión dabigatrán.
Acr<30ml/m 24h tras suspensión.
HBPM a 24h última dosis
Iniciar 12 h de última dosis o Xarelto.
24h si terapéuticas
Acr >50ml/m iniciar a 12h de ultima dosis.
Acr 30-50: 24h tras última dosis.
Acr<30 : 48h tras última dosis.