pielonefritis aguda y crónica

1. INFECCIÓN DE LA PORCIÓN SUPERIOR DE LAS VÍAS URINARIAS:
PIELONEFRITIS AGUDA
La pielonefritis es una infección bacteriana de la pelvis renal, túbulos y tejido intersticial
de uno o ambos riñones. Las UTI superiores se relacionan con una cubierta de
anticuerpos en las bacterias de la orina. (Los
anticuerpos cubren las bacterias en la médula renal;
cuando las bacterias se excretan por la orina, la
cubierta de anticuerpos puede descubrirse mediante la
prueba de inmunofluorescencia). Las bacterias llegan
a la vejiga por la uretra y ascienden hacia el riñón. Si
bien los riñones reciben del 20 al 25% del gasto
cardiaco, las bacterias rara vez llegan ahí con la
sangre; menos del 3% de los casos se debe a
diseminación hematógena (Warren et al., 1999).
La pielonefritis por lo general es secundaria a reflujo
ureterovesical, en el cual una válvula incompetente
permite a la orina regresar (reflujo) a los uréteres. Entre otras causas del trastorno se
encuentran obstrucción del aparato urinario (que aumenta la susceptibilidad de los
riñones a la infección), tumores de la vejiga, estenosis hiperplasia prostática benigna y
cálculos renales. La pielonefritis puede ser aguda o crónica.
Los riñones de los pacientes que padecen pielonefritis aguda suelen estar crecidos por
infiltraciones intersticiales de células inflamatorias. Probablemente se observen
abscesos en la capsula suprarrenal y en la unión corticomedular. Al cabo del tiempo
pueden aparecer atrofia y destrucción de los túbulos y glomérulos. Cuando la
pielonefritis se vuelve crónica, los riñones presentan cicatrices, se contraen y dejan de
funcionar.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los pacientes con pielonefritis aguda tienen escalofríos y fiebre, leucocitosis, bacteriuria
y piuria, dolor en el flanco y sensibilidad, en el ángulo costovertebral.
Además, con frecuencia tienen síntomas de afección de la porción
inferior del aparato urinario, como disuria y polaquiuria.

2. VALORACIÓN Y HALLAZGOS DIAGNÓSTICOS
Se realizan un ultrasonido o una tomografía computarizada para localizar cualquier
obstrucción en el aparato urinario. El alivio de la obstrucción es esencial para salvar el
riñón de la destrucción. La pielografía intravenosa rara vez está indicada en caso de
pielonefritis aguda debido a que los hallazgos son normales hasta el 75% de los
pacientes. Las imágenes con radionúclidos que emplean leucocitos marcados con citrato
de galio e indio- 111 son útiles para identificar sitios ocultos de infección que tal vez no
se visualicen en la tomografía computadorizada o en el ultrasonido. Los cultivos de orina
y las pruebas de sensibilidad se realizan para determinar el microorganismo causal de
modo que se prescriban agentes antimicrobianos apropiados.
TRATAMIENTO MÉDICO
Los pacientes con pielonefritis no complicada suelen tratarse como pacientes externos
si no están deshidratados, no experimentan náusea o vómito y no tienen signos o
síntomas de sepsis. Además, deben ser responsables y confiables para asegurar que
todos los medicamentos se tomen según prescripciones. Otros pacientes, lo que incluye
a todas las embarazadas, deben hospitalizarse por lo menos durante dos o tres días
para tratamiento parenteral. Los agentes orales se emplean una vez que el paciente está
afebril y muestra mejoría clínica.
FARMACOTERAPIA
Para los pacientes externos se recomienda un curso de dos semanas de antibióticos
debido a que la enfermedad del parénquima renal es más difícil de erradicar que las
infecciones de la mucosa vesical. Los agentes que se prescriben con frecuencia incluyen
trimetoprim- sulfametoxazol, ciprofloxacina,
gentamicina con o sin ampicilina o una
cefalosporina de tercera generación. Estos
fármacos deben usarse con gran cautela si el
paciente tiene disfunción renal o hepática. Un
problema posible en el tratamiento de la
pielonefritis aguda es la infección crónica o
recurrente y asintomática que persiste por
meses o años. Después del régimen inicial con antibióticos, el paciente puede requerir
tratamiento con antibióticos hasta por seis semanas si se detecta evidencia de una
recaída. Se realiza un cultivo de seguimiento a las dos semanas de haber completado
el tratamiento con antibióticos para verificar que la infección desapareció.

3. INFECCION DE LA PORCIÓN SUPERIOR DE LAS VIAS URINARIAS:
PIELONEFRITIS CRÓNICA
Los ataques repetidos de pielonefritis aguda pueden conducir a
pielonefritis crónica. Las evidencias recientes sugieren que la
pielonefritis crónica es cada vez menos una causa común de
nefropatía en etapa terminal, en tanto que la enfermedad
renovascular es cada vez más una de las causas frecuentes.
MANIFESTACIONES CLINICAS
El paciente con pielonefritis crónica por lo general no tiene síntomas de infección a
menos que ocurre una exacerbación aguda. Los signos más notorios son fatiga, cefalea,
falta de apetito poliuria, sed excesiva y pérdida de peso. La infección persiste y
recurrente llega a producir cicatrización progresiva de los riñones e insuficiencia renal.
VALORACION Y HALLAZGOS DIAGNÓSTICOS
El grado de la enfermedad se puede valorar mediante urograma intravenoso y
mediciones del nitrógeno ureico en sangre, concentración y depuración de creatinina.
Se deben erradicar las bacterias de la orina en caso de estar presentes.
COMPLICACIONES
Las complicaciones de la pielonefritis crónica incluyen nefropatía en etapa terminal (por
pérdida progresiva de nefronas secundaria a inflamación cronica y cicatrización),
hipertensión y formación de cálculos renales (por infección cronica con microrganismo
que degradan la urea.
TRATAMIENTO MEDICO
La elección del antimicrobiano se determina mediante la identificación de
microorganismo patógeno por cultivo. Si no es posible que la orina se encuentre libre de
bacterias, se utiliza nitrofurantoína o una
combinación de sulfametoxazol y trimetoprim para
suprimir su desarrollo. La función renal trastornada
altera la excreción de los antimicrobianos y requiere
vigilancia cuidadosa del funcionamiento renal; esto
es de especial importancia si los medicamentos son
muy tóxicos para los riñones.

4. TRATAMIENTO DE ENFERMERIA
El paciente puede requerir hospitalización o ser tratado como paciente externo. Cuando
el sujeto se hospitaliza, se miden y registran con cuidados los ingresos y pérdidas de
líquidos. A menos que este contraindicado, se estimula el consumo de líquidos (3 a 4
L/día) para diluir la orina, disminuir la sensación de ardor al orinar y evitar la
deshidratación. La enfermera valora la temperatura del paciente cada 4h y administra
antipiréticos y antibióticos según estén prescritos. Con frecuencia la persona está más
cómoda si se le mantiene en reposo en cama durante la fase aguda de la enfermedad.
Las enseñanzas para el paciente se centran en la prevención de infecciones del aparato
urinario mediante el consumo de una cantidad suficiente de líquidos, vaciado regular de
la vejiga y cumplimiento con las recomendaciones de higiene perineal. La importancia
de tomar los medicamentos antimicrobianos exactamente como se prescribieron debe
destacarse al paciente, al igual que la necesidad de acudir a las citas de vigilancia.