El documento define los eventos adversos como lesiones o complicaciones involuntarias que ocurren durante la atención médica y son más atribuibles a esta que a la enfermedad subyacente. Explica que la mayoría de eventos adversos son evitables y están relacionados con errores humanos, ya sea por acción u omisión. También destaca que los eventos adversos deben analizarse para determinar si ocurrieron por no seguir la evidencia científica disponible.
1. EVENTOS
ADVERSOS
ESE NUESTRA SEÑORA DE LAS
NIEVES
PROGRAMA PARA EL MEJORAMIENTO
DE LA CALIDAD
F.T. JOHN JAIRO PIMIENTO
LOS SANTOS - SANTANDER
PROGRAMA PARA EL MEJORAMIENTO
DE LA CALIDAD 2014 - LOS SANTOS
2. EVENTOS ADVERSOS
“Entendemos como eventos adversos a las
lesiones o complicaciones involuntarias
que ocurren durante la atención en salud,
los cuales son mas atribuibles a esta que a
la enfermedad subyacente y que pueden
conducir a la muerte, la incapacidad o al
deterioro en el estado de salud del
paciente, a la demora del alta, a la
prolongación del tiempo de estancia
hospitalizado y al incremento de los costos
de no-calidad”.
RESOLUCION 1446 DE 2006
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3. EVENTOS ADVERSOS
Los eventos adversos son uno de los
principales elementos a través de los
cuales los diversos actores en los
diferentes niveles del Sistema pueden
verificar si los procesos estandarizados o
las acciones de mejoramiento
efectivamente se están traduciendo en
resultados en la calidad de los servicios
que recibe el usuario.
RESOLUCION 1446 DE 2006 PROGRAMA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA
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4. EVENTOS ADVERSOS
Claramente, implica un daño
involuntario. Cualquier análisis de evento
adverso debe partir de la base de que
nadie en el equipo de salud ni en la
institución tiene la intención de hacerle
daño al paciente.
El Evento Adverso siempre debe estar
acompañado de una NO
INTENCIONALIDAD.
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5. EVENTOS ADVERSOS
Daño causado por la atención en salud y
no por la patología de base. EJEMPLO:
Supongamos la canalización de un
catéter subclavio como procedimiento
de rutina, para la administración de
quimioterapia oncológica, y que durante
el procedimiento se presenta un
neumotórax.
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6. EVENTOS ADVERSOS
¿Es un evento adverso cuando se somete
a un paciente a cirugía sin la suficiente
profundidad Analgésica?
¿Es un evento adverso si se somete a una
transfusión de sangre a una persona la
cual su creencia religiosa no se lo
permite?
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7. EVENTOS ADVERSOS
La mayoría de los eventos adversos existentes
en toda institución son evitables y estos están
siempre acompañados por un error que
generalmente se desencadena por un error
humano.
Existen dos tipos de errores: La acción y la
omisión pueden causar tanto los errores de
planeación como los de ejecución. Error por
acción es el resultante de “hacer lo que no
había que hacer”, mientras el error por
omisión es el causado por “no hacer lo que
había que hacer”.
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8. EVENTOS ADVERSOS
La única forma de identificar un Evento
adverso y saber y se dio por acción o
omisión es utilizando la evidencia
científica, ya sea incorporada en un
protocolo, una guía clínica o un
procedimiento asistencial, o consultada
directamente de la literatura técnica.
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9. EVENTOS ADVERSOS
Los eventos adversos no evitables son
campo de acción de la investigación
científica y los desarrollos tecnológicos —
por ejemplo, cómo prevenir que un
paciente tuviera cáncer o cómo evitar
que muera un paciente con cáncer muy
avanzado—. Los eventos adversos no
evitables escapan al ámbito del tema de
la seguridad del paciente.
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11. EVENTOS ADVERSOS
ESTOS SON ALGUNOS EVENTOS ADVERSOS EN LAS IPS:
Cirugías o procedimientos cancelados por factores
atribuibles al desempeño de la organización o de los
profesionales
Pacientes con trombosis venosa profunda a quienes
no se les realiza control de pruebas de coagulación
Ingreso no programado a UCI luego de
procedimiento que implica la administración de
anestesia
Pacientes con neumonías broncoaspirativas en
pediatría o UCI neonatal
Pacientes con úlceras de posición
Distocia inadvertida
Shock hipovolémico post - partoPROGRAMA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA
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12. EVENTOS ADVERSOS
Maternas con convulsión intrahospitalaria
Cirugía en parte equivocada o en paciente
equivocado
Pacientes con hipotensión severa en post -
quirúrgico
Pacientes con infarto en las siguientes 72 horas
post – quirúrgico
Reingreso al servicio de urgencias por misma
causa antes de 72 Horas
Reingreso a hospitalización por la misma causa
antes de 15 días
Entrega equivocada de un neonato
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13. EVENTO ADVERSO
Robo intra – institucional de niños
Fuga de pacientes psiquiátricos hospitalizados
Suicidio de pacientes internados
Consumo intra - institucional de sicoactivos
Caídas desde su propia altura intra - institucional
Retención de cuerpos extraños en pacientes
internados
Quemaduras por lámparas de fototerapia y para
electrocauterio
Estancia prolongada por no disponibilidad de
insumos o medicamentos
Utilización inadecuada de elementos con otra
indicación
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14. EVENTOS ADVERSOS
Flebitis en sitios de venopunción
Ruptura prematura de membranas sin conducta
definida
Entrega equivocada de reportes de laboratorio
Revisión de reemplazos articulares por inicio tardío
de la rehabilitación
Luxación post - quirúrgica en reemplazo de
cadera
Accidentes postransfusionales
Asalto sexual en la institución
Neumotórax por ventilación mecánica
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15. EVENTOS ADVERSOS
Asfixia perinatal
Deterioro del paciente en la clasificación
en la escala de Glasgow sin tratamiento
Secuelas post - reanimación
Pérdida de pertenencias de usuarios
Pacientes con diagnóstico que
apendicitis que no son atendidos después
de 12 horas de realizado el diagnóstico
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