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Aplicación práctica de las técnicas de tensión contratensión

  1. 1. E – 26-065-A-10 Aplicación práctica de las técnicas de tensión-contratensión en kinesiterapia G. Barette, X. Dufour, A. Cerioli El kinesiterapeuta debe tratar a menudo a pacientes que presentan un exceso de tensión muscular (contracturas). En tal situación suele recurrirse a las técnicas de estiramiento postisométrico de tipo «contraer-relajar». Ahora bien, este enfoque tiene sus límites, sobre todo en fase aguda (postoperatorio, raquialgias, etc.). Sin embargo, hay otra manera de tratar estas disfunciones: la técnica de tensión-contratensión (strain-counterstrain), que consiste en encontrar una posición de bienestar, la mayoría de las veces con acortamiento del músculo, posibilitando la relajación de los puntos duros y dolorosos conocidos como «puntos sensibles» (tender points). En este artículo se hará una rese˜ a histórica de la n técnica, que data de la década de 1980, y se expondrán las opiniones de distintos autores sobre el tema. La técnica de liberación tisular, con bases fisiológicas diversas y a veces discutidas, se anteponen en el arsenal terapéutico al fortalecimiento muscular. La clave del éxito reside en la calidad del posicionamiento pasivo del paciente y del mantenimiento de esta posición en función de las zonas que se van a tratar. Es una técnica funcional suave, atraumática y con pocas contraindicaciones. Las diversas posiciones terapéuticas, que han sido codificadas por los autores (con algunas variaciones), permiten definir los principios generales y las secuencias terapéuticas. Algunos ejemplos de tratamiento permitirán al lector comprender mejor este enfoque, que hasta ahora carece de una validación científica indiscutible. © 2013 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados. Palabras clave: Tensión-contratensión; Acortamiento muscular; Contractura; Posición de bienestar; Punto sensible; Técnica funcional Plan ■ Introducción Rese˜ a histórica de la técnica n Elaboración y desarrollo de una técnica de pleno derecho Otros autores Enfoque terapéutico de las técnicas de tensión-contratensión 4 ■ Enfoque regional Columna vertebral Miembro inferior Miembro superior Casos clínicos 11 11 12 13 13 ■ Conclusión 13 3 ■ 9 9 9 11 3 ■ Terapéutica Objetivación de un punto sensible Tratamiento de un punto sensible Secuencia de tratamiento 2 ■ 9 9 9 2 ■ 9 Contraindicaciones Contraindicaciones absolutas Contraindicaciones relativas ■ ■ Indicaciones ■ ■ Técnica o método 4 ■ Bases fisiológicas de la tensión-contratensión Técnica actual Fisiopatología Cómo la tensión-contratensión permite resolver este problema Estudios 5 5 5 EMC - Kinesiterapia - Medicina física Volume 34 > n◦ 1 > febrero 2013 http://dx.doi.org/10.1016/S1293-2965(12)63975-9 7 8 1
  2. 2. E – 26-065-A-10 Aplicación práctica de las técnicas de tensión-contratensión en kinesiterapia El arte de la terapéutica manual es antiguo. Tengo en alta estima a quienes me sucederán de generación en generación y cuyos trabajos contribuirán al desarrollo del arte natural de curar. Hipócrates (460-370 a.C.). Introducción Herencia de la medicina griega y romana, la kinesiterapia se basa en conocimientos anatómicos, biomecánicos, fisiológicos y médicos dirigidos a restaurar o suplir las capacidades deficitarias de una persona. Históricamente vinculada al sistema musculoesquelético, desde el punto de vista etimológico se refiere a la terapia por el movimiento, que en sus comienzos surgió de la comprobación de una falta de fuerza o debilidad muscular. Debido a la evolución constante de la práctica y de la profundización de los conocimientos en las ciencias médin cas, la kinesiterapia se orientó con el paso de los a˜ os hacia la terapia del movimiento, buscando la restricción de la movilidad y los medios para remediarla. De este cambio de paradigma han nacido nuevas técnicas, muchas veces empíricas, producto de la observación y de la práctica. La técnica de Jones, también conocida como de tensióncontratensión (strain-counterstrain), se incluye entre las técnicas manuales funcionales, de componente neuromuscular, que consideran el cuerpo en su totalidad. Forma parte de las técnicas osteopáticas que fueron surgiendo a continuación de las prácticas estructurales definidas por Still a fines del siglo XIX y proseguidas por sus sucesores. Se volverá a hablar de la oposición y la complementariedad entre las técnicas funcionales y estructurales. “ Punto fundamental Definición de osteopatía «La osteopatía es un acercamiento diagnóstico y terapéutico manual a las disfunciones de movilidad articular y tisular en general, en lo que concierne a su influencia en el desarrollo de las enfermedades». (Académie d’Ostéopathie de Bélgica) El osteópata dispone de diversos enfoques terapéuticos, a los que recurre según las necesidades específicas del paciente y sus propias afinidades y conocimientos [1] . Se distinguen [2] : • técnicas de movilización articular pasiva lenta (técnica general osteopática, técnicas funcionales directas o indirectas, etc.) o rápida (técnica de alta velocidad y baja amplitud, técnica de baja velocidad y alta amplitud, etc.); • técnicas de movilización articular activa (técnica de Mitchell, etc.); • técnicas de movilización articular mixtas (técnicas de Sutherland, etc.); • técnicas reflejas (tratamientos reflejos del tejido conjuntivo, puntos de Knapp, puntos de Head, puntos gatillo (triggers points), tratamientos neuromusculares, etc.); • técnicas de movilización de los tejidos blandos y perióseos (craneales, viscerales, fasciales, etc.); • técnicas líquidas, sin manipulaciones, que conciernen a todas las estructuras del cuerpo; • técnicas psicocognitivas (empatía, desarrollo de la autoconfianza, positivismo, etc.). 2 Esta técnica consiste en obtener la relajación muscular y un aumento de movilidad mediante el acortamiento pasivo del músculo responsable de la restricción del movimiento. Se trata, pues, de una técnica o de un método de tratamiento de los trastornos funcionales del aparato locomotor que afectan a la columna vertebral y a los miembros. La técnica es atraumática y su originalidad reside en la participación activa del paciente, que ayuda al terapeuta a localizar las zonas de disfunción y coloca el músculo en la posición ideal de relajación máxima. Jones, creador de la técnica, la define como un procedimiento de alivio del dolor mediante el posicionamiento pasivo de una articulación en posición de bienestar máximo. Esta definición es lo contrario del concepto de barrera motriz y dolorosa. Jones se ubica entonces en un lugar que ofrece una alternativa a las técnicas estructurales definidas por Still y Fryette. El trabajo realizado por Jones ha permin tido determinar a lo largo de los a˜ os los diversos puntos que permiten aplicar el tratamiento. Este muestreo avanzó tanto que el propio Jones no vacilaba en recomendar, en las actualizaciones de su obra, las técnicas de tal o cual colega como más eficaces que las propias. Rese˜ a histórica n de la técnica Como ya se ha comentado, la técnica fue elaborada por Lawrence Jones, doctor en osteopatía desde 1936, que ejercía la medicina en esta especialidad. Jones había recibido una formación osteopática bien tradicional y practicaba sobre todo técnicas estructurales. Él mismo admitía tener éxitos y fracaso terapéuticos con estas técnicas. La actualización de la técnica se basó en un hallazgo fortuito y empírico. Según la historia recogida de las publicaciones, Jones recibió en su consulta a un joven deportista afectado por una psoítis recidivante. Cabe se˜ alar, por otra parte, que el primer caso siempre fue n descrito como una psoítis, aunque en algunas versiones se mantiene que se trataba de un paciente de mediana edad que había desarrollado la afección al erguirse bruscamente después de haber estado inclinado hacia delante. Se intentaron sin éxito todos los tratamientos estructurales y quiroprácticos. Según el relato de algunos autores [3–5] , el paciente llegó a la consulta médica de Jones con el tronco en flexión y quejándose de dolores nocturnos que le impedían dormir. Tras haber intentado tratarlo de manera estructural sin ningún beneficio, Jones le indicó que buscara una posición en la que pudiera descansar con menos dolor. Cuando el paciente encontró una posición confortable, Jones le pidió que la mantuviera por algún tiempo (unos 20 minutos) para que pudiera memorizarla y repetirla en su domicilio. Al ayudar al paciente a levantarse, Jones observó que el paciente podía mantenerse derecho sin sentir dolor. Desconfiando de este hallazgo, Jones pensó en desecharlo porque era contrario a todos los conocimientos médicos de la época [3, 6] . Sin embargo, aquella sesión fue el punto de partida de la comprensión del fenómeno. Jones intentó entonces encontrar casos similares. En las publicaciones se mencionan varios de ellos, de los cuales los más representativos del método fueron los siguientes: • un obrero que solía dormir la siesta en un sofá, tenía la costumbre de dormirse con un brazo colgando. Su n mujer, por temor a que se hiciera da˜ o, le levantaba el brazo y se lo ponía sobre el pecho. Un día en que la mujer se había ausentado, el sonido del teléfono despertó al obrero, quien, sorprendido, estiró rápidamente el brazo antes de coger el auricular y sintió un dolor intenso en el bíceps. Tras un mes con dolor, fue a la consulta de Jones; la exploración reveló un punto doloroso en el tríceps, una atrofia del bíceps y una pérdida de movilidad del codo. Jones lo trató colocando el codo EMC - Kinesiterapia - Medicina física
  3. 3. Aplicación práctica de las técnicas de tensión-contratensión en kinesiterapia en extensión, es decir, como estaba al desencadenarse el fenómeno doloroso restrictivo. Tras unas pocas sesiones se comprobó una mejoría funcional evidente. Cabe se˜ alar que el punto sensible (tender point) se localizaba n en el músculo antagonista al de la disfunción [3] ; • un ejecutivo consultó por dolores agudos en la región lumbar. El síntoma doloroso apareció a raíz de un enderezamiento brusco, al llamarlo su esposa, mientras él estaba inclinado en su jardín. La exploración demostró un punto doloroso en la parte anterior de la pelvis y el tratamiento se efectuó mediante la flexión del tronco, reproduciendo la situación en la que se produjo la lesión. Para recuperar la movilidad y disipar los dolores lumbares bastó una sola sesión, ya que el paciente consultó inmediatamente después del accidente. Éste es el concepto de intervención lo más cercana posible al momento en que se produce la lesión. Cuanto más rápida es la acción terapéutica, antes desaparece el dolor [3] . Las diversas observaciones que Jones efectuó en los pacientes que acudían a su consulta lo condujeron a sacar conclusiones prácticas que luego retomaron los autores en su conjunto, a saber: • la posición en acortamiento y su mantenimiento permiten recuperar la movilidad; • el fenómeno disfuncional no es producto de la tensión en sí, sino de la reacción del cuerpo a la tensión; • el retorno lento y controlado a la posición neutra sería determinante para el éxito del tratamiento; • el mantenimiento de la posición en la que se produjo la lesión causa una elongación muscular de un lado y acortamiento muscular del otro; • el dolor o el síntoma del paciente suele encontrarse del lado del músculo estirado, es decir, el opuesto al del músculo espasmódico; • la presencia, en el músculo mantenido en acortan miento, de peque˜ as zonas en tensión y localmente dolorosas se pone de manifiesto con la palpación [3] . Jones quedó íntimamente convencido de que, al conn trario de lo que le habían ense˜ ado, el responsable del trastorno funcional es el músculo (a causa de la restricción del movimiento) y no, como parecía enunciar Still, la estructura ósea. Dejó de lado el dogma osteopático para dedicarse sólo a su descubrimiento, al que en un artículo de 1964 denominó «corrección espontánea mediante posicionamiento» o «spontaneous release by positionning» [7] , a modo de información sobre el fundamento del método. Acababa de nacer un nuevo procedimiento de terapia manual. Elaboración y desarrollo de una técnica de pleno derecho Jones dedicó toda su vida al desarrollo de su descubrimiento. Demostró que el paciente afectado por una restricción de movilidad es incapaz de invertir el proceso por sí solo. El paciente se adapta y compensa a efectos de respetar la regla de no dolor, de manera que «la tensión o la reacción del cuerpo desencadena un proceso perjudicial que sigue actuando de forma inadecuada y se convierte en fuente de irritación» [6] . Para Jones, «la clara posición lesional en la que el cuerpo mantiene la articulación afectada revela un acortamiento de los tejidos» [6] , lo que causa la restricción de movimiento. Los autores en su conjunto están de acuerdo con la terminología aplicada a esta técnica. Así, se la ha descrito como «funcional indirecta», lejos de cualquier barrera de restricción, lo que permite la relajación del músculo implicado y devuelve a los tejidos su flexibilidad. Se la puede considerar posicional a partir de la minimización de las fuerzas realizadas por el paciente en el tratamiento [4, 6, 8] . Con el fin de esclarecer EMC - Kinesiterapia - Medicina física E – 26-065-A-10 el nexo causal (la tensión) con el tratamiento (la contratensión o acortamiento), Jones cambió la denominación de la técnica por «tensión-contratensión» (TCT) o «straincounterstrain» (SCS). La definió como «un procedimiento de posicionamiento pasivo que coloca el cuerpo en una posición de bienestar máximo, aliviando el dolor por la reducción y el cese de la actividad inadecuada del propioceptor que mantiene la disfunción, permitiendo así la restauración del movimiento». Jones usa, de modo voluntario, una explicación simple y breve de los mecanismos neurofisiológicos aplicados a esta técnica. «Antes que pensar en soluciones dogmáticas o hipotéticas [...] no lo sé. Soy un facultativo práctico y dejo a los demás la tarea de explicar el porqué de la técnica. Sólo sé una cosa, quizá ni eso, y es que alivia a mis pacientes» [3] . En el momento en que Jones formula sus ideas respecto a la contratensión, Korr [9] publica un artículo sobre la propiocepción y la función somática que ayuda a explicar el papel de la propiocepción en el tono muscular y la respuesta a la disfunción. Gran parte del modelo explicativo se basa entonces en el sistema gamma y su efecto en el tono muscular. Por consiguiente, según Jones, el origen de la restricción de movilidad es neuromuscular. El creador de la técnica aclara, sin embargo, que no debe considen rarse esto como un postulado. Se˜ ala que la sensación n dolorosa es un dato esencial y no debe desde˜ arse, pues lo primero que espera una persona que acude a la consulta es la interrupción del dolor. Después, otros autores aportaron su parte en la construcción del concepto de tensión-contratensión. Van Buskirk [10] describió la influencia fundamental de la nocicepción en la disfunción somática. También se consideró el papel del sistema circulatorio, pero hasta ahora no ha sido explicado totalmente [11] . Durante este período, Jones se dedicó a fijar los límites de aplicación de su técnica, excluyendo sobre todo las n afecciones con heridas o da˜ os tisulares. Se limitó básicamente a la restricción de movimiento inducido por un espasmo muscular de origen neuromuscular. Gran cantidad de críticas del ámbito de la osteopatía incluían la acusación de plagio de técnicas preexistentes. Él no negaba haberse inspirado en algunos conceptos comunes aprendidos durante su formación (sobre todo de Hoover con relación al enfoque facilitador del tratamiento). Sin embargo, justificó simplemente su técnica por su mirada puramente funcional. En el centro de su técnica colocó al músculo causante de la disfunción en lugar de, como sostiene la escuela osteopática, la estructura ósea. Gracias a su experiencia creciente, pudo establecer que «el accidente inicial provoca una tensión muscular que pone a la articulación en un estado anómalo e instaura una barrera de movimiento». Para el tratamiento propuso la reproducción pasiva de la posición traumática inicial en la que se desencadenó el proceso patológico. Más adelante se volverá sobre la definición del término «punto sensible». Otros autores Myers fue discípulo directo de Jones. Su enfoque, explicado en su obra [5] , se sitúa entre la TCT y las técnicas de Travell [12] . Además, en la introducción explica que Jones y Travell mantuvieron contacto epistolar con la intención de definir los conceptos de punto sensible (PS) y de punto gatillo (PG). Al principio, Jones había denominado puntos gatillo a los puntos específicos, pero fue tras ponerse de acuerdo con Travell cuando los denominó puntos sensibles. Es cierto que existen diferencias notables entre los dos puntos. El punto sensible es un punto local que indica el nivel de la disfunción, mientras que el punto gatillo se expresa por un dolor proyectado (zona diana [target zone]). Sin embargo, la mejor respuesta a esta problemática la da el propio Myers, que trata las zonas musculares 3
  4. 4. E – 26-065-A-10 Aplicación práctica de las técnicas de tensión-contratensión en kinesiterapia Cuadro 1. Comparaciones entre punto gatillo (trigger point) y punto sensible (tender point). Punto gatillo Punto sensible Dolor característico Sin dolor característico Localizado en el tejido muscular Localizado en músculos, tendones, ligamentos y fascias Localmente sensible Localmente sensible Sobresalto cuando el punto es comprimido Sobresalto cuando el punto es comprimido Dolor que se irradia con la compresión Sin irradiación del dolor Presente en una banda tensa de tejido muscular Sin banda tisular en tensión Contracción refleja a causa de una palpación sostenida Sin respuesta refleja Dermatografismo en la zona del punto dio origen a las técnicas funcionales en las que se definen tres conceptos: punto de equilibrio, escucha tisular mediante la palpación de las zonas afectadas y diagnóstico funcional. Busca posiciones de relajación y de máximo bienestar con el fin de facilitar la corrección de la zona en estado de disfunción. Jones admitió haberse inspirado en los estudios de Hoover. Se advierte, pues, que la técnica de Jones aparece en un momento en el que diversos especialistas parecen estar convencidos de que van a encontrar una alternativa a las técnicas de alta velocidad-baja amplitud (high velocity low amplitude [HVLA]). La técnica de Jones apareció en 1960 y fue mejorando con el paso de los a˜ os. La ventaja de las técnicas funcionales es que no aplin can el concepto de HVLA. Por lo tanto, están totalmente al alcance del kinesiterapeuta, puesto que son asimilables a las técnicas de movilización específica que forman parte de sus competencias. Algunos institutos de kinesiterapia han empezado a incluir este enfoque en sus programas de formación inicial. Esto conduce a plantear la cuestión que se analiza en el epígrafe siguiente: ¿método o técnica? Sin dermatografismo Técnica o método disfuncionales mediante las técnicas de Jones pero se ayuda para el diagnóstico de las zonas miofasciales de Travell. Esta combinación facilita e incluso afina el diagnóstico diferencial. Se volverá un poco más adelante sobre las diferencias fundamentales y las complementariedades entre ambos puntos (Cuadro 1). D’Ambrogio [13] , en su obra sobre la TCT, lleva más lejos el origen de los PS. Los compara con los puntos «Ah Shi», usados en acupuntura desde hace mucho tiempo, identificados en épocas de la dinastía Tang (618-907 a.C.). Este concepto de punto ya se encuentra en los estudios del sueco Helleday sobre las miofibrosis. Hay otros autores, pero sobre todo fue Chapman quien describió la asociación entre algunos reflejos y el sistema linfático. Esta interacción tal vez explicaría la decisión de Jones de actuar directamente sobre algunos puntos a nivel perióstico y no sobre el tejido muscular, según se plantea en las bases de la técnica. Sin embargo, autores como Chaitow o Melzak no observan ninguna diferencia notable entre los PS, los PG y los puntos de acupuntura Ah Shi. Chaitow insiste en el hecho de que los dos tipos de puntos son idénticos y las acciones, parecidas. En conclusión, para D’Ambrogio los puntos sensibles fueron descubiertos hace algunos miles n de a˜ os en China y redescubiertos bajo nombres distintos por autores de otros horizontes. A pesar de esto, Jones fue el único que asoció el PS con el posicionamiento de la articulación en estado de disfunción; en esto reside la originalidad de su trabajo. Enfoque terapéutico de las técnicas de tensión-contratensión ¿Osteopatía o terapia manual? La TCT es, histórican mente, una técnica que forma parte de la ense˜ anza osteopática. Sin embargo, su descubrimiento hizo que Jones se alejara de la osteopatía estructural, tal como había sido definida por Still [14] . Surgió entonces otro término, el de «osteopatía funcional», también conocido como técnica indirecta. Estos enfoques técnicos son obra de dos personas muy conocidas en el ámbito de la osteopatía. Sutherland es quien puso a punto las técnicas de tratamiento y de evaluación del cráneo. Su técnica iba en el sentido del movimiento más amplio para corregir las disfunciones craneales. Había observado que los tejidos se relajaban con más facilidad. El otro autor, Hoover, 4 Era inevitable plantearse la pregunta de si se trataba de un método o de una técnica. ¿Cuál es la diferencia? El método se define como una manera ordenada de conducir una acción, mientras que la técnica se define como un medio para alcanzar un fin. Las experiencias han demostrado los límites de los métodos de rehabilitación rígidos. Cuando hay que aplicar protocolos estrictos, los fracasos son frecuentes o los terapeutas terminan atrapados en prácticas repetitivas. Si la técnica sirve a un objetivo, éste ha de establecerse previamente mediante una valoración precisa y completa que haga posible un diagnóstico de exclusión y, si es necesario, diferencial. La técnica de tensión-contratensión debería encontrar su lugar en el arsenal terapéutico desde una práctica racional de la kinesiterapia. Los sistemas de salud varían según los países, lo que podría explicar las diferencias en los modos de aprendizaje y aplicación de una técnica en función de la formación inicial y de la validez de los diplomas. Lo más complicado sigue siendo la adquisición de la destreza manual pero, como en todas las técnicas de terapia manual, la clave es la práctica sostenida. Los puntos se memorizan por repetición y el trabajo se facilita cuando se dispone de una cartografía precisa. En este sentido, se considera que la TCT forma parte de las técnicas que cualquier terapeuta manual debe conocer. Luego, cada uno afinará la sensación del tacto a partir de la práctica constante y la memorización de los puntos, hasta acostumbrarse a la técnica y permitir la regularidad en el tratamiento. Jones, sin embargo, advierte que no siempre se obtienen los resultados esperados [3] y que a veces es necesario volver a las técnicas estructurales. En la relajación miofascial esponn tánea y los puntos sensibles [15] , Debroux se˜ ala índices de éxitos: los propios, el 65% de los casos en los que la técnica de tensión basta por sí sola, o los de Burnotte. Al respecto, cita los resultados de un estudio de este autor n (1984), quien se˜ ala que la técnica de energía muscular suprime los puntos gatillo en dos tercios de los casos, la técnica HVLA en tres cuartos de los casos y las técnicas de contratensión en dos tercios de los casos. Ante el fracaso, recomienda asociar sin duda una técnica funcional y una técnica estructural, pues cada una tiene sus objetivos específicos. Las funcionales actúan más bien en el sentido de la corrección de los factores neurofisiológicos, mientras que las estructurales lo hacen sobre el componente biomecánico. Esta riqueza técnica corresponde a la posibilidad de asociar y completar las acciones. En la última edición de su libro, Jones agradece a algunos de sus colegas las correcciones y mejoras aportadas a la técnica con su enfoque personal. EMC - Kinesiterapia - Medicina física
  5. 5. E – 26-065-A-10 Aplicación práctica de las técnicas de tensión-contratensión en kinesiterapia En nuestra práctica, la sesión suele iniciarse con una técnica de Jones y continúa con otra de palancas cortas (HVLA), aprovechando el «silencio muscular» para dar el toque final a la rearmonización articular. Consideramos que el enfoque de Jones es interesante, pues no supone grandes riesgos para la tensión articular. Este enfoque terapéutico no contempla los conceptos de barrera y dolor. Atrae por sus posibilidades de uso en pacientes pusilánimes y supone una alternativa a las técnicas de «contraer-relajar». Es una técnica de terapia manual que, por las razones antedichas, pueden aplicar tanto los osteópatas como los kinesiterapeutas. Quienes deseen ir hasta el final del procedimiento pueden formarse en el método. La paradoja entre un método y una técnica es que la técnica siempre puede mejorarse, mientras que el método evoluciona poco. Además, un estudio de las publicaciones pone de manifiesto algunas modificaciones en el tratamiento y sus modalidades. Así, la posición de mantenimiento de 90 segundos no es una necesidad absoluta, pues cada paciente es un caso especial y un terapeuta con experiencia, junto a un paciente que sabe relajarse, permite obtener resultados con mayor rapidez. Rennie ha combinado las posiciones de tensión con ejercicios específicos. Rennie [11] , Myers [5] y Ravin [16] advirtieron que un número determinado de puntos gatillo se situaba en una zona idéntica a las de los puntos sensibles. Intentaron tratar el punto gatillo en una posición de relajación máxima derivada de la tensión-contratensión y lograron su propósito. Además, una de las fuentes de confusión para los estudiantes procede del propio Jones, quien fue modificando n con el paso de los a˜ os el nombre de los puntos sensibles y produjo una confusión que todavía persiste. Al respecto, algunos de los puntos son denominados de acuerdo con la disfunción, otros con la proximidad del punto de referencia, otros con el diagnóstico y, por último, algunos por el nombre del músculo donde se localiza el PS. Así pues, está claro que para evitar confusiones debe darse mayor precisión a la nomenclatura de los puntos. En las líneas siguientes se intentará hacer una relectura de las bases fisiológicas que estableciera Korr en la década de 1970, para tratar de averiguar si las explicaciones de aquella época son válidas en la actualidad o si habrá que profundizar aún más en los principios fisiológicos. Desde luego, la aplicación práctica sigue siendo tan eficaz como la de muchas técnicas kinesiterápicas. Bases fisiológicas de la tensión-contratensión Técnica actual Jones propuso un mecanismo de lesión referido a los puntos sensibles y emitió una teoría sobre la manera en que la técnica desencadena la respuesta apropiada con base en principios fisiológicos. Así, describió el mecanismo lesional de la forma siguiente: • un suceso determinado provoca la una elongación rápida de un músculo; • una retroalimentación aferente indica una posible lesión miofascial en el transcurso de un estiramiento; • el cuerpo trata de prevenir las lesiones miofasciales mediante la contracción rápida de los tejidos miofasciales afectados (acortamiento del agonista), con la consecuencia de una elongación del músculo antagonista; • el acortamiento rápido del agonista y la elongación simultánea del antagonista inducen un reflejo inapropiado, que se manifiesta por un punto sensible en el músculo antagonista. Esto se aproxima a la definición de la técnica según el Educationnal Council on Osteopathic Principles: «un EMC - Kinesiterapia - Medicina física 1 2 1 1 2 2 1 2 1 2 1 2 2 A 1 1 1 2 2 B C Figura 1. Modelización de la disfunción somática. Estado del músculo. A. Neutro. B. Tensión. C. Disfunción. sistema de diagnóstico y de tratamiento que considera que la disfunción es un reflejo de estiramiento inapropiado y continuo, inhibido al adoptar una posición de estiramiento moderado en la dirección exactamente contraria n a la del reflejo. Esto se acompa˜ a de un posicionamiento dirigido de manera específica sobre el punto sensible para obtener la respuesta terapéutica buscada». Existen, pues, numerosos postulados en cuanto al modo de acción de la técnica, pero la mayoría incluye las relaciones entre aferencias Ia y eferencias gamma, así como la nocicepción. Fisiopatología Korr, a continuación de sus estudios de fisiología fundamental, intentó establecer una relación entre disfunción somática y limitación del juego articular por mediación de los mecanorreceptores. Este enfoque ha sido completado con una teoría basada en los nociceptores. Korr [9] , en su modelo neurológico, hace responsable del origen de la disfunción articular al huso neuromuscular (HNM) o a las terminaciones nerviosas propioceptivas. Este concepto encuentra sus orígenes en: • el grado de disminución de la amplitud o de la movilidad articular que caracteriza a la disfunción somática; • la función muscular que actúa como freno para «resistir» el movimiento articular. Korr desarrolla su modelo a partir de un doble concepto: «los movimientos libres» y «los movimientos resistidos», basados en el comportamiento de una articulación afectada por una disfunción, en la que el movimiento libre es indoloro en algunos sectores y resistente con dolores en los sectores opuestos. Llegó a la conclusión de que la contracción unilateral de los músculos es la que coloca a la articulación en una posición determinada. La contracción de los músculos impide el movimiento de elongación o de estiramiento (movimiento resistido) y permite libertad de movimientos en las direcciones que tienden a aproximar las inserciones musculares. Para Korr, existe un flujo de actividad gamma que aumenta las descargas procedentes del HNM y que es responsable de un espasmo muscular, el cual fija la articulación en una posición tal que le impide volver a la posición neutra. En tensión-contratensión, según Kusunose [3] , la intervención del huso muscular en la disfunción somática es primordial. La idea es partir de una articulación en reposo y ver qué pasa cuando se aplican los conceptos de tensión y contratensión. Damos por sentado que el lector conoce la acción de los diversos husos neuromusculares y su inervación propia. Sin embargo, en los textos anexos se mencionarán las grandes líneas de este sistema. Para Silvestre [4] , se trata de la secuencia de una articulación genérica. Tiene un músculo A y un músculo B (Fig. 1). La frecuencia de descarga de las terminaciones nerviosas anuloespirales se representa más adelante. Se encuentra la descripción clásica que intenta demostrar la disfunción. 5
  6. 6. E – 26-065-A-10 Aplicación práctica de las técnicas de tensión-contratensión en kinesiterapia La Figura 1A representa una articulación en posición neutra, es decir, con los músculos agonistas y antagonistas relajados. La actividad eléctrica es idéntica en ambos lados. La Figura 1B representa una articulación sometida a una tensión. El músculo A se estira de modo anómalo y el B se contrae al máximo. La frecuencia de descarga aumenta en el músculo A debido al estiramiento de los husos, mientras que la actividad eléctrica en el músculo B es casi nula. El acortamiento del músculo inhibe la actividad aferente de los husos, mientras que el estiramiento del músculo A inhibe recíprocamente el B. Pueden verse dos situaciones: vuelta a la normalidad por un movimiento lento que acorta de forma progresiva el músculo A y el HNM vuelve a ser normal. Sólo se trata de una situación de estiramiento exagerado, sin más. En cambio si, como se muestra en la Figura 1C, el organismo reacciona a la posición de tensión con un movimiento rápido («reacción de pánico de Korr») para tratar de recuperar la posición neutra, el músculo B y sus husos sufren un estiramiento instantáneo. La función de los husos del músculo B es detectar las variaciones rápidas de las fibras extrafusales. La respuesta de descarga de las terminaciones espiraladas es proporcional a esta variación. Los husos del músculo B informan al sistema nervioso central (SNC) sobre el estiramiento, incluso antes de que el músculo alcance su longitud normal de reposo. Esto ocasiona un espasmo en el músculo B y no en el A, como hubiera podido esperarse. El músculo B fija la articulación en una posición determinada y se resiste a cualquier tentativa de elongación dirigida a recuperar una posición normal. Según Korr, la reacción sería más intensa ante la existencia del postulado siguiente: el SNC, al no recibir informaciones del huso neuromuscular, aumentaría de manera significativa las descargas gamma hacia las fibras intrafusales para mantener el huso en actividad o hacer que la reanude. Esta facilitación gamma (high gamma gain) aumentaría la sensibilidad del huso al estiramiento. Se comprende entonces que, durante una reacción de pánico, el músculo contraído en exceso reacciona con tal intensidad que la consecuencia es la limitación de amplitud. Según Korr, cuanto mayor sea la actividad gamma, más aumentan la contracción muscular y la resistencia al estiramiento. Esto puede expresarse también por el hecho de que el huso incita la contracción en un músculo que ya se encuentra totalmente contraído. Para Jones y Korr, la disfunción somática es una consecuencia de la reacción del organismo a una tensión y no una consecuencia del estiramiento. Se comprende entonces que la respuesta a esta problemática sea la tensión-contratensión, la cual, por medio de la posición de bienestar, relaja el espasmo muscular al reducir la actividad aberrante del HNM. Esto se consigue reproduciendo la posición inicial de tensión o aplicando una contratensión. El retorno a la posición neutra se hace lentamente para impedir cualquier reactivación del proceso en el huso neuromuscular. Aunque esta teoría parece interesante, una revisión de las publicaciones arroja una luz distinta sobre el concepto de disfunción, ya que hay otros mecanismos capaces de proporcionar una mirada nueva con relación al enfoque de los estudios de Korr. Una vía de investigación sería la acción de los nociceptores para explicar el dolor que acompa˜ a a la contractura. Sin embargo, Korr [9] aportó en n 1975 el siguiente matiz: «La hipótesis sostiene solamente que el segmento lesionado se comporta como si la actividad de la motoneurona gamma (la acumulación) estuviera aumentada. Al someter esta hipótesis a consideración, esté o no fundada, sería propicio que estimulara ensayos y cuestionamientos en la práctica clínica y analítica, con el resultado de una mejor comprensión, de teorías más sólidas y de una mayor eficacia en la práctica diaria». Luego, 6 la hipótesis fue citada como un aspecto principal de la disfunción por Jones [3] y Mitchell Jr. [17] , autores de Strain and counterstrain y de Muscle energy techniques, respectivamente. A partir de una explicación científica defendible, basada en la observación clínica y en la reacción al tratamiento, la teoría parece satisfacer a muchos osteópatas. Las reacciones somáticas desencadenadas por un estado visceral especial despertaron mucho interés, como lo demuestra la explicación exhaustiva y los diagramas de un artículo de Schaefer, Bailey y Grainger [18] . n Curiosamente, Mitchell a˜ adió una reserva: «Hoy día, en la espera de investigaciones analíticas más pertinentes, la teoría sobre las técnicas de energía muscular (muscle energy techniques) se fundamenta en el empirismo clínico». Muchos creyeron esta hipótesis a pies juntillas y la consideraron basada en hechos concretos. Sin embargo, está puesta en tela de juicio por el modelo nociceptivo, que es otro aspecto de la herencia legada por el concepto de «segmento facilitado» por vía parasimpática. No se explicarán aquí los distintos mecanismos de control del dolor y sus diversos circuitos, ya que hay varias obras específicas de las que se tratarán de extraer los elementos de mayor interés para el terapeuta. Van Buskirk [10] emitió una hipótesis sobre la causa de la facilitación segmentaria anterógrada a la disfunción, sugiriendo que la causa primaria de la hipertonía muscular persistente era consecutiva a un factor aferente nociceptivo antes que a una causa propioceptiva (Fig. 2). Para Silvestre y Baecher [4] , el eje de la comprensión de la contratensión es el nociceptor. La disfunción somática no es un simple trastorno musculoesquelético aislado, sino más bien el nexo entre las restricciones musculoesqueléticas locales y una variedad de fenómenos que incluyen el dolor, la extensión de la restricción, la estimulación del sistema nervioso autónomo (SNA), las disfunciones viscerales y las alteraciones del sistema inmunitario. El modelo de Van Buskirk estudia por etapas el modo en que el nociceptor puede generar la disfunción somática: • un traumatismo menor activa los nociceptores en un área de un músculo determinado; n • la activación de los nociceptores envía se˜ ales por todas las ramificaciones del nociceptor y hacia la médula (sentidos drómico y antidrómico); n • las se˜ ales axonales liberan transmisores peptídicos que producen una vasodilatación, la extravasación de líquidos y la afluencia de células inmunitarias hacia el foco traumático. Estas células liberan otros mediadores que aumentan la vasodilatación y la extravasación locales, reduciendo el umbral de nocicepción. El reflejo axonal se extiende hacia el SNC y hacia la periferia. Las se˜ ales intramedulares estimulan por vía sináptica a n las neuronas medulares. Estas neuronas pueden enviar se˜ ales: n • al SNC para el reconocimiento del dolor, entre otras cosas un componente cognitivo-conductual; • al sistema intermediolateral para estimular las neuronas preganglionares del SNA; • a la reserva de motoneuronas para generar reflejos de defensa. Los reflejos nociautónomos producen respuestas tan variadas como efectos sobre el tono cardíaco, vasoconstricción o vasodilatación, estasis gastrointestinal o broncodilatación. La respuesta simpática es máxima en el segmento vertebral afectado, por lo que la persistencia de la actividad simpática produce un efecto perjudicial en el órgano correspondiente. La función inmunitaria local también puede estar disminuida. Los reflejos nociceptivos incluyen respuestas segmentarias específicas y, a menudo, multisegmentarias. Su función es reducir los influjos nociceptivos, pero en EMC - Kinesiterapia - Medicina física
  7. 7. Aplicación práctica de las técnicas de tensión-contratensión en kinesiterapia E – 26-065-A-10 Figura 2. Modelo de Van Buskirk. Estiramiento Estímulo nociceptivo Activación de los nociceptores Reflejos medulares de protección (reflejo de flexión) Actividad muscular local en excursión interna Vasodilatación y edema tisular Mantenimiento del acortamiento muscular Efectos posibles sobre la respuesta inmunitaria local Reorganización de los tejidos conjuntivos circundantes en una forma acortada (evita la contracción permanente) Efectos posibles sobre las vísceras Alteración de la movilidad articular local (hipomovilidad) algunos casos pueden manifestarse por un acortamiento de los músculos lesionados debido a la acción de fibras vecinas no traumatizadas. En otros casos, los músculos se contraen para protegerlas estructuras subyacentes lesionadas (concepto de cadena disfuncional). El cuerpo intenta entonces minimizar la transmisión nociceptiva a nivel medular, poniendo en juego algunos efectos primarios y secundarios en función del tiempo de evolución de la lesión. Los efectos de los reflejos axonales y la vasodilatación simpática producen una limitación mecánica del movimiento, sea cual sea el origen de la lesión muscular (primario o secundario). El edema tisular y los mediadores liberados estimulan los nociceptores locales. Se manifiesta entonces un cambio del estado de contracción. La tracción del músculo contraído para volver a llevarlo a su posición neutra estimula los nociceptores ya sensibilizados, que a su vez aumentan el reflejo de defensa. El músculo periarticular no puede aliviarse en una posición de relajación máxima, ya que esta posición provoca tensiones compensadoras en otras estructuras, por ejemplo, los antagonistas y los músculos activados n para estabilizar el cuerpo. Las se˜ ales nociceptivas son responsables de una modificación de la posición neutra inicial, la cual se desplaza hacia una posición de nuevo equilibrio articular. Si esta actividad persiste en el tiempo, la consecuencia es la liberación de sustancias de degradación muscular que refuerzan la estimulación de los nociceptores. El organismo, debido a esta persistencia y al gasto energético, evoluciona hacia la cronicidad (desde algunas horas a varios días) y termina en una reorganización del tejido conjuntivo por parte de los fibrocitos. Una vez más, el equilibrio tisular se altera y acaba en la reducción de las capacidades de resistencia de los tejidos de sostén. Esta reorganización se produce esencialmente en los músculos acortados mientras que en los músculos estirados el tejido conjuntivo no se modifica si las tensiones de estiramiento no son exageradas. EMC - Kinesiterapia - Medicina física Activación del sistema simpático Inhibición de los mecanorreceptores Al final, la articulación no alcanza un equilibrio gravitacional ni funcional, razón por la cual favorece la activación nociceptiva y una posible percepción dolorosa [4] . La disfunción somática incluye: • una resistencia considerable al movimiento en la dirección opuesta al acortamiento inicial; • una activación crónica del nociceptor, que puede sentirse o no como dolor; • una activación permanente del sistema nervioso autónomo, responsable de los trastornos viscerales e inmunitarios. Cómo la tensión-contratensión permite resolver este problema En la técnica de Jones, los tejidos contraídos deben contraerse todavía más. Este acortamiento permite suprimir las tensiones internas y desactivar los nociceptores. Al mantener la posición durante 90 segundos, la circulación local mejora, porque ya no está sometida a la estimulación crónica simpática. La inflamación local y el edema tisular disminuyen a medida que las sustancias químicas nocivas son eliminadas. El estiramiento pasivo y lento luego del retorno a la posición neutra devuelve al tejido conjuntivo la capacidad para elongarse y deslizarse, absorbiendo las tensiones e impidiendo su transmisión a las terminaciones nociceptivas. Esta explicación se acerca a las tesis de Travell y Simmons, que interpretaron los mismos mecanismos mediante dos puntos: el dolor y la reorganización del tejido conjuntivo. Sin embargo, estos modelos se basan en el concepto de dolor consciente y de tentativa de evitación, mientras que el anteriormente descrito parte del concepto de una manifestación refleja que conduce a la disfunción somática. Si bien este modelo despierta interés, su validación choca con varios obstáculos. Los límites se refieren a la 7
  8. 8. E – 26-065-A-10 Aplicación práctica de las técnicas de tensión-contratensión en kinesiterapia implementación de diversos medios que demuestran la interacción de los elementos centrales con los elementos periféricos y sus controles. La originalidad del modelo presentado por Van Buskirk es la identificación, en la disfunción somática, del nociceptor como elemento sensorial que vincula entre sí las limitaciones musculares, la estimulación del sistema nervioso autónomo y las modificaciones circulatorias e inmunitarias resultantes. Esta línea de pensamiento está apoyada por Willard [19] , quien cita los estudios de Anderson y Winterson para refutar la hipótesis del arco reflejo gamma. En el informe de Willard, la persistencia de la contracción por la vía alfagamma no podría producirse tras la resección de la raíz dorsal de los nervios espinales, condición del experimento en cuestión. Más recientemente, Willard refutó el concepto del «segmento facilitado» por vía parasimpática, que podría justificar la disfunción somática, y se inclina más bien hacia la sensibilización central como factor causal del dolor crónico asociado a la disfunción somática. Esta última modelización incluye y amplía una parte de los estudios de Steinmetz et al [20, 21] , dirigidos a afinar los modelos de facilitación, suponiendo la influencia de una sensibilización espinal neuronal como causa del dolor persistente, igual a lo que se observa en los modelos animales. El punto sensible ha sido descrito por Jones como una peque˜ a zona tensa y sensible de más o menos 1 cm, con n una sensación edematosa en la superficie de los músculos y las fascias. También se los encuentra adyacentes a las zonas ligamentosas o en el cuerpo de algunos músculos. Se localizan en la zona de disfunción somática, convirtiéndose así en una herramienta diagnóstica. Entre otras cuestiones, el mérito del trabajo de Jones es haber identificado los puntos anteriores en el contexto de la disfunción posterior, lo que permitió encontrar algunas soluciones para los problemas lumbares posteriores. En conclusión, faltan algunas investigaciones con relación a la técnica elaborada por Jones. En realidad hay pocos estudios, pero en algunos publicados de forma reciente se llega a una conclusión distinta. Estudios Un estudio relevante de 2010 tamiza los efectos de la técnica sobre las lumbalgias [22] . Investigadores de la Universidad de Queensland (Lewis, Khan, Souvlis y Sterling) decidieron estudiar mejor la técnica de tensión-contratensión. En el estudio participaron 28 voluntarios (al principio 31), que respondieron el General Health Questionnaire-28 [GHQ-28]) y el Oswestry Disability Questionnaire (OSW). También marcaron en un esquema las zonas dolorosas (en el contexto de lumbalgias [low back pain]), que fueron cuantificadas con una escala visual analógica (EVA). Todos los participantes, repartidos en cuatro grupos, recibieron tres intervenciones distintas y, en una planificación diferente, una intervención TCT (T, la técnica de tensión-contratensión original), una TCT simulada (P) y una intervención controlada (C). El estudio duró 5 días. Tratamientos. Intervenciones Intervención de tensión-contratensión El tratamiento se efectúa mediante un posicionamiento pasivo, hasta reducir los dolores de los puntos sensibles con base en una escala sensitiva y durante 90 segundos. Después de la prueba, se vuelve a la posición inicial de manera lenta y progresiva. Intervención de tensión-contratensión simulada El tratamiento es similar, con la salvedad de que la posición escogida de manera voluntaria es distinta a la de la intervención TCT. Una vez encontrada la posición 8 Cuadro 2. Términos que designan los parámetros de disfunción según el glosario de la terminología osteopática. TART Tissue texture change Asymetry Restriction of motion Tenderness STAR Sensitivity Changes in tissue texture abnormality Asymetry Range of motion change in quality and quantity anterior (la de la intervención TCT), se la modifica para dar una información distinta que permita verificar la veracidad de las pretensiones de la técnica de TCT. Intervención de control Se coloca al paciente durante 6 minutos en la posición que suele adoptar cuando se acuesta. Resultados Los resultados se obtienen a partir de las mediciones siguientes: • presiones que desencadenan los dolores (PPT, pressure pain threshold); • variaciones eléctricas de los umbrales de detección (EDT, electrical detection threshold); • umbrales de dolores (EPT, electrical pain threshold); • cuestionarios y EVA. Efectos inmediatos Presiones que desencadenan los dolores Las tres formas de tratamiento permiten mejorar las PPT, de manera que para provocar dolor después del tratamiento es necesario apoyar más fuerte. Variaciones eléctricas de los umbrales de detección y umbrales de dolor Los umbrales eléctricos de detección y de dolor también aumentan en los tres tratamientos. Los mejores resultados se obtienen con la intervención de control. Efectos a corto plazo No se ha observado ninguna diferencia significativa entre los tres tratamientos, los cuestionarios y la EVA. Conclusión Se trata del primer estudio serio sobre una valoración conjunta de la actividad eléctrica y sus variaciones, en comparación con una TCT simulada. Se demostró que la técnica TCT induce un aumento inmediato de PPT (disminución del dolor a la palpación), aunque no específico de la TCT como lo revelan los resultados de la prueba simulada y de la intervención de control. Los autores sugieren que los resultados sólo son expresión del contacto manual, como también se verifica en los últimos estudios sobre las fascias (2009) y su dinámica autorreguladora nerviosa, el estudio de Hou et al (2002), de Fryer y n Hodgson (2005) y el de Fernandez de las Pe˜ as et al (2006). No se han obtenido resultados respecto al mantenimiento de la disminución del dolor más allá de las 2496 horas siguientes a la intervención. Tampoco se observó una reducción del dolor en la EVA con una técnica específica de TCT. Según diversos enfoques, surgen los conceptos de TART (Tissue texture change, Asymetry, Restriction of motion, Tenderness) o STAR (Sensitivity, Changes in tissue texture abnormality, Asymetry, Range of motion change in quality and quantity) que caracterizan a la disfunción somática (Cuadro 2). Presenta un cuadro multifactorial con modificación anómala de la textura del tejido, asimetría, EMC - Kinesiterapia - Medicina física
  9. 9. Aplicación práctica de las técnicas de tensión-contratensión en kinesiterapia restricción de movimiento y de sensibilidad. Como se ha comentado, la técnica se incluye en la categoría de los enfoques funcionales y de las técnicas indirectas. El paciente se coloca en un estado de relajación que permite invertir los trastornos tisulares hallados. Los autores sostienen que la habilidad manual del terapeuta es la que ayuda a encontrar la mejor posición posible, desde luego con la participación del paciente. Todo esto nos conduce a una nueva definición de la disfunción somática. Se trata de una disfunción de todo el complejo corporal (físico, mental y espiritual) que suele manifestarse como una restricción mecánica del aparato locomotor (sistema esquelético, articular, miofascial [tejido conjuntivo], n estructural) y que a menudo se acompa˜ a de sensibilidad (dolor), unilateralidad, restricción de movilidad y cambios de la textura tisular. De manera causal o adaptativa se asocian alteraciones vasculares, viscerales, linfáticas y del sistema nervioso [23] . Indicaciones La primera indicación es el exceso de tensión muscular sin mantenimiento de la postura (lo que Gilles Péninou denomina «renitencia» [24] ). La contractura es mioeléctrica y correspondería a una actividad aberrante del huso neuromuscular [9] . Las zonas de tensión se deben buscar de forma sistemática en el lado contrario al correspondiente a la queja espontánea del paciente. Existe entonces un nexo posible con la postura del paciente: ejemplo de la cervicalgia con la cabeza en anteposición por exceso de tensión del plano anterior (esternocleidomastoideo [ECM], escalenos). Así, las técnicas de inhibición muscular se adaptarían más en fase «aguda» o «subaguda» que en fase crónica, en la cual la contractura miometabólica asocia un trastorno de la disposición de los puentes de actina-miosina en el cuerpo muscular y una hipoextensibilidad del músculo como consecuencia del cambio tisular (modificación de la orientación de las fibras de colágeno, puentes fibrosos). Esta fase de tensión muscular parece responder más a las técnicas miotensoras (estiramiento poscontracción) [25] . Por extensión, la técnica puede indicarse para lesiones articulares como un esguince, una lesión intervertebral según Maigne [26] (síndrome de las facetas) o la desviación articular de Sohier [27] , debido a los cambios del huso neuromuscular y a las reacciones neurovegetativas que desencadenan (inflamación, liberación de bradicinina, n etc.). Además, Myers [5] se˜ ala en su obra un nexo sistemático entre la percepción de puntos sensibles que no se localizan en los músculos y el músculo vecino potencialmente responsable. La necesidad de aplicar, por ejemplo, un programa de fortalecimiento muscular o ergonómico en el contexto de una readaptación raquídea también puede ir precedida de la aplicación de este tipo de técnicas. Así, los ejercicios podrán hacerse en condiciones de bienestar mejoradas. Se trata de instaurar un proceso terapéutico ampliamente desarrollado en terapia manual: «liberar» por medio de la inhibición muscular, «sostener» las estructuras liberadas con el trabajo muscular y mantener el resultado en el tiempo con consejos ergonómicos y un autoprograma de ejercicios [28] . Esta estrategia goza de amplia aceptación en las publicaciones. El hecho de que estas técnicas no tengan contraindicaciones hace posible un uso especialmente interesante en las fases postoperatorias, ya que el acercamiento relativo impuesto a las estructuras no genera tensiones nefastas en las zonas fragilizadas por la cirugía. Las técnicas de inhibición muscular cobran un interés especial en la práctica diaria cuando no es posible aplicar las técnicas más «convencionales» (movilización EMC - Kinesiterapia - Medicina física E – 26-065-A-10 articular, estiramiento, etc.) debido a la incomodidad que provocan. La movilización se efectúa con suavidad en una dirección no dolorosa, en búsqueda de una posición de bienestar de la estructura afectada [3] . La aplicación de la técnica con suavidad permite tratar a pacientes frágiles y ancianos (mujeres embarazadas, osteoporosis, etc.). Contraindicaciones Contraindicaciones absolutas Las contraindicaciones absolutas son: • un traumatismo tisular relacionado con el posicionamiento del paciente; • una enfermedad grave con estrictas restricciones de posicionamiento que impiden el tratamiento; • la inestabilidad de la zona que debe posicionarse y la posibilidad de provocar efectos adversos neurológicos o vasculares; • síndromes vasculares o neurológicos, como insuficiencia basilar o lesión del agujero nervioso, cuando la posición del tratamiento expone al riesgo de agravar la enfermedad; • espondilosis degenerativa grave, con fusión local y ausencia de movimiento en el sitio en el que normalmente debería efectuarse el tratamiento posicional. Contraindicaciones relativas Las contraindicaciones relativas son: • pacientes que no pueden relajarse de manera voluntaria, situación que complica el posicionamiento adecuado; • pacientes «estoicos» que no pueden discernir la intensidad del dolor y sus modificaciones después del posicionamiento; • pacientes que no pueden comprender las instrucciones y las preguntas formuladas por el terapeuta (por ejemplo, lactantes); • pacientes afectados por una enfermedad de sistema, artritis, enfermedad de Parkinson, etc., en quienes un posicionamiento de relajación exacerba los síntomas. Terapéutica Objetivación de un punto sensible Se trata de un punto de tensión en la piel que expresa diversos tipos de tensiones: cutáneas, musculares, conjuntivas o aponeuróticas. El dolor en dicho punto es provocado con una presión de una intensidad cuatro veces menor que la necesaria para causarlo en otra zona cutánea. Este concepto, que abarca más que la estructura muscular en sí misma, corresponde a las adaptaciones de los tejidos después de un estrés (strain) físico. Para los anglosajones, esta idea más global corresponde al principio del síndrome. El límite de la clasificación en síndrome es una menor especificidad, pero permite un pragmatismo muy útil en la clínica y la práctica diaria. Tratamiento de un punto sensible • • • • • El método se describe comúnmente en cinco etapas [4, 6] : identificar un PS significativo; posicionar en situación de relajación máxima; mantener la posición 90 segundos, con verificaciones a los 30, 60 y 90 segundos; volver al estado anterior con lentitud y de forma pasiva; confirmar la relajación. 9
  10. 10. E – 26-065-A-10 Aplicación práctica de las técnicas de tensión-contratensión en kinesiterapia A Figura 3. Cartografía de los puntos sensibles según (A, B) D’Ambrogio y Se describirán las cinco etapas para que cada uno encuentre los detalles prácticos y las modalidades de la técnica. Identificar un punto sensible significativo La búsqueda del PS se emprende tras una anamnesis que haya permitido poner de manifiesto un principio de disfunción, rigidez o lesión, es decir, una alteración funcional. La zona establecida será motivo de una palpación minuciosa y sistemática en busca de reacciones de dolor ante una presión débil, según una cartografía determinada por diversos autores (Fig. 3). La sensibilidad debe ser claramente excesiva en relación con una presión habitualmente no dolorosa o en comparación con el lado contrario; el paciente puede expresar su reacción verbalmente o por un movimiento de defensa o de retirada. El terapeuta con experiencia puede limitarse a menudo a una presión más débil para acotar las reacciones, estableciendo un diagnóstico palpatorio por la presencia de una mayor consistencia y de induraciones en el tejido conjuntivo. Si el terapeuta encuentra varios PS en una misma zona, debe considerar dos hipótesis: tratar el punto central o tratar el más doloroso, esperando obtener una repercusión sobre los puntos vecinos. Posicionamiento en situación de relajación máxima El principio descubierto por Jones de manera empírica para obtener la relajación consiste en posicionar al paciente en una situación parecida a la que produjo la lesión inicial, es decir, para la mayoría de los puntos, en una situación corta entre la excursión interna y la excursión media. Mientras se aplica la técnica, es fundamental obtener una relajación perfecta en la posición más indolora posible de la zona en cuestión, de modo que el apoyo sobre el PS no despierte dolor. Después de encontrar esta posición se empiezan a contar los 90 segundos. Durante este lapso, el paciente debe permanecer sin moverse y el terapeuta mantiene el contacto con el PS, pero no debe apoyar para estimular el punto, lo que sí podría ocurrir en digitopuntura o en las técnicas de punto gatillo. 10 B Roth [13] . Algunos terapeutas usan la EVA para medir la mejoría según la opinión del paciente, quien presta una ayuda al tratamiento mediante las indicaciones verbales que formula. Sin embargo, hay que desconfiar de algunos pacientes con baja percepción o que no aceptan que el terapeuta, en sólo algunos segundos de tratamiento, pueda disminuir de manera significativa dolores que en n algunos casos pueden tener a˜ os de evolución. Si no es posible obtener del paciente una respuesta verbal favorable, la palpación es el único medio para encontrar la posición de relajación máxima. “ Punto fundamental Las técnicas de inhibición muscular se han ense˜ ado mal durante mucho tiempo o han sido n confundidas con las de punto gatillo. En institutos de formación en kinesiterapia u osteopatía se ha descrito a menudo un apoyo para estimular el punto en cuestión. Esta práctica es un error de traducción de las prácticas que realizaban los pioneros de la inhibición muscular y una necedad fisiológica. En general, el posicionamiento se busca en dos etapas. Se coloca al paciente en la posición de relajación, también llamada posición de bienestar o de confort. A continuación, hay que ajustar cada uno de los parámetros minuciosamente para obtener el resultado óptimo (tune the point). Para los que conocieron el ajuste de los sintonizadores con aguja, el mismo procedimiento se usa para encontrar la posición ideal. Dado que las posiciones son tridimensionales, lo más simple es poner a prueba cada plano de manera sucesiva, más o menos en flexión, luego más o menos en abducción o aducción y, por último, más o menos en rotación. A veces, es necesario un último ajuste en el primer plano probado para encontrar la posición óptima, denominada punto móvil (mobile point) (Fig. 4). EMC - Kinesiterapia - Medicina física
  11. 11. Aplicación práctica de las técnicas de tensión-contratensión en kinesiterapia Escala de dolor o sensibilidad Dolor máximo, tensión, sensibilidad Movimiento amplio, poco cambio 3 Movimiento reducido, mucho cambio E – 26-065-A-10 Al cabo de 30 segundos, el terapeuta verifica, mediante una presión sobre el PS, que el posicionamiento todavía produce la relajación máxima sin dolor. Si no es así, debe buscarse una posición más favorable. La misma operación se efectúa después de 60 segundos. A veces, el punto cede antes o después de los 90 segundos. Silvestre puso de manifiesto otro fenómeno palpatorio: el pulso terapéutico [4] . Parece ser «una vasodilatación tisular de origen simpático generada por el tratamiento». Permitiría marcar el final del tratamiento cuando disminuye y, por ejemplo, se hace sincrónico con el pulso radial. En algunos casos, sólo sería perceptible después de los 90 segundos de mantenimiento de la posición. Retorno lento y pasivo Retorno lento Punto 2 móvil 1 Amplitud articular Figura 4. Concepto de punto móvil [4] . La línea media representa la posición neutra del sistema articular, es decir, la posición 1. En general, el paciente llega con una gran tensión, es decir, en la posición 3. Usando los tres planos del espacio (flexión o extensión, inclinación lateral, rotación), se lo conduce de forma lenta y pasiva hacia la posición de bienestar óptima. De manera progresiva, pasará de la posición 3 a la posición 2, posición de bienestar óptimo en la cual la tensión es mínima. “ Punto fundamental La curva (Fig. 4) muestra que el umbral doloroso apenas varía en toda la excursión externa e interna máxima. En cambio, hay una excursión muy corta durante la cual el dolor disminuye por completo. La expresión punto móvil quizá debería traducirse como posición móvil, para evitar confundir el término «punto» entre punto móvil y punto sensible. Este último es una zona de tensión representada por un punto doloroso, mientras que el punto móvil es una posición que alivia por completo el dolor en ese punto, que corresponde a una intensa disminución de las tensiones locales. Mantenimiento de la posición de relajación Los 90 segundos se empiezan a contar en cuanto se encuentra el punto móvil. Este tiempo es el establecido por Jones y se trata del tiempo mínimo a partir del cual han cedido todos los PS. Es un tiempo empírico con algunas justificaciones en los modelos fisiopatológicos descritos, pero sin ninguna certeza científica. Durante el desarrollo de la técnica hay que mantener el contacto con el punto, pero sin apoyo ni estimulación, por tres razones: • tener la seguridad de evaluar el mismo punto a lo largo de la técnica y no correr el riesgo de perturbar las sensaciones debido a un cambio de emplazamiento; • mantener un control sensorial y palpatorio de la zona para evaluar los cambios de textura o de consistencia del tejido conjuntivo que pudieran producirse durante el desarrollo de la técnica; • poner a prueba el punto de forma intermedia a los 30 y 60 segundos y luego verificar que la relajación se mantiene tras el retorno a la posición neutra. EMC - Kinesiterapia - Medicina física El retorno a la situación neutra es muy importante, de modo que no respetar esta etapa podría anular todos los beneficios obtenidos durante los 90 segundos. Por tanto, es esencial respetarla para evitar el riesgo de tener que volver a empezar. Hay que prevenir al paciente acerca de que el retorno debe ser pasivo y lento y que su «ayuda» sería perjudicial. Esta regla cobra más peso en los primeros grados del movimiento. Si, a pesar de las indicaciones, la contracción reaparece durante el retorno a la posición neutra, hay que interrumpir el retorno, pedirle al paciente que se relaje nuevamente, anular por completo la contracción y volver a empezar. Verificar la relajación Después de volver a la posición neutra, es necesario estudiar la sensibilidad del punto. Se considera que la técnica ha sido exitosa si el dolor remanente es inferior a un tercio del dolor inicial. Si no es así, se ha cometido un error en la elección de los PS o en la aplicación de la técnica. Secuencia de tratamiento La secuencia de tratamiento consta de varias etapas: • se comienza siempre por los puntos del tronco; • los puntos cercanos al eje se tratan en el plano sagital; • los puntos próximos a la lateralidad se tratan en inclinación o en rotación; • los puntos de la raíz de los miembros se tratan antes que los periféricos; • en presencia de puntos sensibles múltiples, es preferible tratar primero los de mayor intensidad; • si los puntos están «alineados», el tratamiento comienza por los situados a mitad de la cadena; • la progresión es proximal-distal (del eje hacia las extremidades). Por ejemplo, la presencia de síntomas en el codo necesita, antes del tratamiento de esta zona, el de los puntos sensibles de la región cervical y del hombro. Este proceder «a distancia» se realiza de forma corriente en terapia manual y en osteopatía. Enfoque regional Columna vertebral Región cervical Plano anterior Los puntos anteriores del cuello, situados a la altura del vértice de las apófisis transversas, se tratan mediante flexión, inclinación y rotación contralateral al punto. El punto sensible situado en la parte superior del extremo medial de la cara posterior de la clavícula se trata con la excursión interna del músculo ECM según Jones [3] o como los puntos precedentes según Debroux [15] . 11
  12. 12. E – 26-065-A-10 Aplicación práctica de las técnicas de tensión-contratensión en kinesiterapia Plano posterior Los puntos sensibles situados sobre las apófisis espinosas y ligeramente hacia los lados de éstas se tratan colocando el cuello en extensión. Los puntos situados a lo largo de los procesos articulares posteriores se tratan mediante extensión, inclinación homolateral y rotación contralateral. Los puntos sensibles en los músculos trapecio y elevador de la escápula se tratan mediante inclinación y rotación homolaterales de la cabeza, asociadas a elevación n del mu˜ ón del hombro (puede ser necesario aumentar la elevación de la escápula mediante su tracción por el elevador). Dos casos especiales: un punto situado por debajo del inion se trata básicamente en flexión cervical alta («doble mentón») y los puntos situados en sentido lateral sobre la línea curva occipital se tratan mediante anteposición de la cabeza (extensión cervical alta). Región torácica Plano anterior El paciente está sentado o en decúbito dorsal. Los puntos esternales, esternocostales y abdominales de la línea media se tratan mediante flexión de la región cervicotorácica o del complejo lumbopelvifemoral. Si son n laterales, es posible a˜ adir inclinación homolateral y rotación contralateral. Plano posterior El paciente se coloca en decúbito prono. Los puntos situados sobre las apófisis espinosas se tratan mediante extensión pura, mientras que para los situados sobre las transversas es necesario asociar una rotación homolateral de la cintura escapular (región superior y media) o de la cintura pélvica (región media e inferior) y una inclinación contralateral. Costillas El paciente se coloca en posición sentada. Los puntos anteriores sobre la línea media axilar se tratan mediante un movimiento de «cierre» hacia ellos: flexión, inclinación y rotación homolaterales. Los puntos posteriores, situados a lo largo de los ángulos posteriores de las costillas, se tratan mediante la asociación de extensión, rotación e inclinación contralaterales. Para el tratamiento del punto sensible de la primera costilla, situado justo por delante del trapecio superior, se asocia hiperextensión, inclinación contralateral y rotación homolateral moderadas. Región lumbar Plano anterior El plano anterior se alcanza más fácilmente con el paciente en decúbito supino. Los puntos situados por dentro de la espina ilíaca anterosuperior y a ambos lados de la espina ilíaca anteroinferior se tratan, respectivamente, mediante flexión e inclinación homolateral o contralateral y rotación homolateral o contralateral de la cintura pélvica. El punto situado a pocos centímetros (lateralmente) sobre la sínfisis púbica se trata mediante la combinación de flexión marcada, inclinación y rotación moderadas, según los autores. Plano posterior El paciente se coloca en decúbito prono. Los puntos (infrecuentes) situados sobre las apófisis espinosas se tratan mediante extensión pura, mientras que para los situados sobre las transversas es necesario asociar una rotación de la cintura pélvica y una inclinación contralateral. Un punto sensible situado a la altura del cuadrado lumbar (sobre todo frente a L3) se trata en posición «de rana» 12 unilateral: en decúbito prono, con inclinación homolateral toracolumbar y flexión-abducción-rotación lateral de la cadera sobre la superficie de la mesa. Miembro inferior Región de la pelvis y de la cadera Plano anterior El paciente está en decúbito supino. El punto situado sobre la parte superior del pubis, por fuera de la sínfisis, se trata en flexión pura de al menos 120◦ , mientras que los situados sobre la rama isquiopúbica pueden tratarse mediante la posición del loto (flexión, abducción y rotación lateral de la cadera), como el del iliopsoas (palpación abdominal profunda equidistante del ombligo y de la espina ilíaca anterosuperior) y de la región trocantérea anterior. Plano posterior El paciente se coloca en decúbito prono. Por fuera de la espina ilíaca posterosuperior se localiza un punto que debe tratarse mediante extensión y abducción coxofemoral, lo que también permite alcanzar los puntos trocantéreos inferior y posterior. Un punto sensible a nivel del músculo piriforme (equidistante del sacro y de la parte posterolateral del trocánter mayor) puede tratarse, con el paciente en decúbito prono o supino, mediante flexión, abducción y rotación lateral de la cadera. Rodilla El paciente se coloca en decúbito supino. Los puntos sobre el contorno de la rótula (en especial sobre los retináculos), se pueden tratar mediante un movimiento de traslación hacia ellos. Si se localizan sobre el tendón rotuliano, es necesario asociar recurvatum y una rotación moderada. El punto situado en la fosa poplítea se trata mediante un deslizamiento anterior de la tibia, con la rodilla en flexión moderada (correspondencia con el ligamento cruzado posterointerno, según Jones); los puntos palpables en los extremos de esta fosa (a la altura de la inserción de los gastrocnemios) se tratan mediante un deslizamiento posterior. Tobillo y pie Los puntos situados sobre los contornos de los maléolos se tratan en posición de «cierre» del pie sobre el punto identificado: el plano medial con una supinación del retropié, sobre todo, y el plano lateral con una pronación. Para tratar el tendón de Aquiles hay que combinar la flexión plantar de la astragalocrural y la tracción posterior del calcáneo, lo que permite tratar al mismo tiempo posibles puntos situados en el cuerpo de los gastrocnemios. Región dorsal Para Jones, el tratamiento de un punto situado sobre el cuboides necesita una potente dorsiflexión de la parte lateral del pie, mientras que Debroux indica la inversión del antepié y la aplicación de una fuerza contra el cuboides desde la cara plantar. La «abertura» del arco medial sirve para tratar el punto del escafoides del tarso (parte superior). La tarsometatarsiana se trata en posición de «cierre» de la paleta metatarsiana hacia los puntos sensibles. El tratamiento de los puntos situados en las articulaciones metatarsofalángicas se efectúa también en posición de «cierre» de la falange correspondiente (extensión, inclinación y rotación). Región plantar La zona del cuboides se trata mediante una potente eversión de la mitad lateral del pie, mientras que la del escafoides exige su inversión. EMC - Kinesiterapia - Medicina física
  13. 13. Aplicación práctica de las técnicas de tensión-contratensión en kinesiterapia La extensión de la aponeurosis plantar (sobre todo a nivel de la tuberosidad medial) puede tratarse mediante una potente flexión plantar del pie, con la rodilla flexionada. Miembro superior Hombro Los puntos anteriores y posteriores de la región escapular suelen ser tendinosos. Se tratan mediante una excursión medial suficiente del músculo. La zona de la bolsa serosa subacromial (palpable en la parte posteroinferior del acromion) puede tratarse, según los autores, con una flexión del brazo a 90◦ asociada a una rotación medial o mediante elevación y rotación lateral. Los puntos situados en la parte anterior y posterior de la acromioclavicular se tratan mediante la combinación de aducción y tracción del miembro y, respectivamente, flexión o extensión. Codo El punto situado en la parte anterolateral de la cabeza radial se trata mediante la extensión completa del codo, asociada a supinación y valgo. La zona de los epicóndilos mediales se trata mediante extensión, pronación y varo. Según Debroux y Jones, la parte alta del pronador redondo se trata con flexión a 90◦ y pronación completa. La zona del olécranon se trata mediante un recurvatum en supinación, junto a un movimiento frontal hacia el punto sensible. Conclusión A la luz de lo explicado, se revela una técnica cuyas bases fisiológicas y fisiopatológicas se han modificado con n el paso de los a˜ os. Los estudios científicos van en la dirección de una modificación de las bases reconocidas en la década de 1980. Sin embargo, la técnica sigue siendo eficaz en términos de estudio y de enfoque clínico. Bibliografía [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] Mu˜ eca y mano n Los puntos situados sobre la articulación radiocarpiana responden a una posición de «cierre» de la mano hacia ellos. Para tratar los puntos situados en las caras palmar y dorsal, en general basta con una rotación suficiente del resto de los dedos hacia el punto sensible. Las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas se tratan movilizando la falange correspondiente hacia el punto sensible. [10] [11] [12] [13] Casos clínicos [14] Caso de un paciente lumbálgico El tratamiento de un paciente lumbálgico puede efectuarse en dos etapas, siempre en relación con los síntomas. Los puntos anteriores deben tratarse en primer lugar: iliopsoas, puntos abdominales y pélvicos. Después se trata la zona posterior (cuadrado lumbar, masa espinal, piriforme, puntos pélvicos posteriores). El terapeuta puede ampliar la acción a los puntos de la región torácica anterior que contribuye a la posible «fijación» de la cifosis torácica, responsable de una hipermovilidad lumbar dolorosa. Caso de un paciente con escapulalgia El hombro doloroso se asocia a menudo a la presencia de estructuras anteriores sensibles y acortadas, coexistentes con una sagitalización y una basculación anterior de las escápulas. Las técnicas de inhibición se dirigen, pues, hacia los músculos subescapular, pectorales mayor y menor y serrato anterior. El terapeuta debe explorar los puntos costales superiores (primeras cuatro costillas), que pueden ser la causa de una «fijación» escapular que obstaculiza la elevación del brazo y, en consecuencia, favorece el conflicto subacromial. La asociación de una hipercifosis necesita en ocasiones el tratamiento de los puntos torácicos anteriores. EMC - Kinesiterapia - Medicina física E – 26-065-A-10 [15] [16] [17] [18] [19] [20] [21] [22] [23] [24] Rehacek E, Vaucher P. Choosing Interventions in Osteopathy, A Grounded Theory Study, Osteopathic Centre of Areuse, Switzerland, 2007 (inédit). Ward Robert C, American Osteopathic Association. 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  14. 14. E – 26-065-A-10 Aplicación práctica de las técnicas de tensión-contratensión en kinesiterapia [25] Haute Autorité de Santé. Masso-kinésithérapie dans les cervicalgies communes et dans le cadre du « coup du lapin » ou whiplash, mai 2003. [26] Maigne R. Douleurs d’origine vertébrale. Comprendre diagnostiquer et traiter. Paris: Elsevier Masson; 2006. [27] Sohier R. La kinésithérapie analytique de la lombalgie. Paris: Kinésciences; 2006. [28] Dufour X, Barette G. Rééducation des patients lombalgiques en fonction de l’étiologie. Kinesither Scient 2010;(n◦ 513):25–34. Para saber más Jones LH. Strain-counterstrain. 2nd edition. Indianapolis : American Academy Osteopathy; 1995. Ferreira B. Approche explicative des fondements de la technique et de son application thérapeutique. Mémoire de fin d’études publié sur kineformation. Nicholas S, Nicholas EA. Technique de counterstrain ou tension myofasciale minimale. In: Atlas des techniques ostéopathiques. Paris: Maloine; 2011. p. 129-80. G. Barette, Masseur-kinésithérapeute, moniteur-cadre en massokinésithérapie, ostéopathe DO, enseignant en Institut de formation en massokinésithérapie [IFMK] et à l’Institut de thérapie manuelle de Paris [ITMP] (gilles.barette@orange.fr). X. Dufour, Masseur-kinésithérapeute, ostéopathe DO, enseignant en IFMK et à l’ITMP. A. Cerioli, Masseur-kinésithérapeute, cadre pédagogique à l’IFMK CEERRF [93], thérapeute manuel certifié, enseignant en institut de formation en massokinésithérapie et à l’ITMP. 99, rue Gabriel-Péri, 93370 Montfermeil, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Barette G, Dufour X, Cerioli A. Aplicación práctica de las técnicas de tensión-contratensión en kinesiterapia. EMC - Kinesiterapia - Medicina física 2013;34(1):1-14 [Artículo E – 26-065-A-10]. Disponibles en www.em-consulte.com/es Algoritmos 14 Ilustraciones complementarias Videos/ Animaciones Aspectos legales Información al paciente Informaciones complementarias Autoevaluación Caso clinico EMC - Kinesiterapia - Medicina física

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