1. E – 26-008-A-07
Conducta diagnóstica y técnicas
de evaluación en kinesiterapia
respiratoria
M. Antonello, D. Delplanque, B. Selleron
La kinesiterapia respiratoria rara vez permite curar una deficiencia o una disfunción. En
cambio, suele ser más útil para la prevención o el tratamiento de las complicaciones
de una afección pulmonar aguda o crónica. En sentido paliativo, también participa en
la educación de los pacientes con vistas al autocontrol de una enfermedad pulmonar
crónica. Sus indicaciones abarcan todas las etapas de la vida (desde el lactante hasta
el anciano), en un contexto agudo o estable, desde la reanimación hasta la rehabilitación en una unidad de cuidados sanitarios, en modo ambulatorio o en la práctica
privada. Se dirige a un paciente que presenta una discapacidad temporal o definitiva,
imputable a una disfunción que perturba las capacidades de adaptación al esfuerzo de
cualquier origen; en estas capacidades se intrincan el aparato cardiovascular, los pulmones, los músculos, los sistemas de activación, etc. Sus principales campos de acción
son: el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda o crónica, el tratamiento de
una disfunción aguda de la mecánica ventilatoria externa, el tratamiento de una obstrucción y sus consecuencias sobre la mecánica ventilatoria, además del aprendizaje del
control de la respiración para autocontrolar una enfermedad obstructiva crónica, el tratamiento de una acumulación aguda de secreciones bronquiales o crónica en el caso de
una enfermedad hipersecretora, la readaptación al esfuerzo, la reducción de la disnea y
la mejora de la calidad de vida. En la mayoría de estos objetivos, alcanza una dimensión
de educación terapéutica. El proceso intelectual fundamental que preside el ejercicio de
la kinesiterapia respiratoria se basa en el análisis fisiopatológico de los mecanismos que
conducen a la disfunción o a la discapacidad. A partir de un diagnóstico médico y de
una prescripción de rehabilitación, la finalidad de la conducta diagnóstica es establecer
una representación de la situación clínica y de su probable progresión, pero también
evaluar los recursos de la kinesiterapia para modificar el pronóstico. El fin es formular un
diagnóstico kinesiterápico del cual deriven un proyecto terapéutico, objetivos y elecciones
técnicas.
© 2012 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Kinesiterapia respiratoria; Rehabilitación respiratoria; Conducta diagnóstica;
Diagnóstico kinesiterápico
Plan
Introducción
■
Introducción
1
■
De la conducta diagnóstica al proyecto de
tratamiento
Elaboración del diagnóstico
Proyecto de kinesiterapia
2
2
2
Evaluación de las disfunciones en kinesiterapia
respiratoria
Entrevista clínica
Evaluación de cada disfunción
2
3
4
■
■
Conclusión
EMC - Kinesiterapia - Medicina física
Volume 33 > n◦ 3 > agosto 2012
http://dx.doi.org/10.1016/S1293-2965(12)62680-2
12
La kinesiterapia respiratoria forma parte de una estrategia terapéutica global, multidisciplinaria o, mejor aún,
transdisciplinaria, en la que cada profesional aporta sus
competencias personales y las integra en las de los demás.
Sus indicaciones se extienden a todas las etapas de la
vida (desde el lactante hasta el anciano), en un contexto
agudo o estable, por una enfermedad transitoria o crónica,
desde la reanimación hasta la rehabilitación en una unidad de cuidados sanitarios, en modo ambulatorio o en la
práctica privada.
Se dirige a un paciente que presenta una discapacidad temporal o definitiva, imputable a una disfunción
que perturba las capacidades de adaptación al esfuerzo de
1

2. E – 26-008-A-07
Conducta diagnóstica y técnicas de evaluación en kinesiterapia respiratoria
cualquier origen; en estas capacidades se intrincan el
aparato cardiovascular, los pulmones, los músculos, los
sistemas de activación, etc.
En función del contexto clínico, puede ser:
• curativa, para tratar una deficiencia (rara vez) o, más a
menudo, corregir una disfunción;
• preventiva, para evitar la descompensación de una
enfermedad crónica o intentar limitarla e incluso retrasar su agravamiento;
• paliativa, para compensar o controlar una discapacidad.
Se indica para:
• el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda
(IRA) o crónica (IRC);
• el tratamiento de una disfunción aguda de la mecánica ventilatoria externa (pleuresía, postoperatorio de
cirugía abdominal o torácica, etc.);
• la optimización del tratamiento de una obstrucción
y de sus consecuencias sobre la mecánica ventilatoria externa, sobre todo el aprendizaje del control
de la respiración en una enfermedad obstructiva crónica (asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica
[EPOC], etc.);
• el tratamiento de la acumulación de secreciones aguda
(infección bronquial) o crónica en el caso de una enfermedad hipersecretora (bronquitis crónica, enfermedad
pulmonar obstructiva crónica, bronquiectasia, mucoviscidosis);
• la readaptación al esfuerzo, la reducción de la disnea y
la mejora de la calidad de vida.
Cada uno de estos aspectos alcanza dimensiones de
tratamiento y de educación terapéutica estrechamente
relacionadas.
Es una especialidad transversal cuya práctica está subordinada a la adquisición de conocimientos teóricos multidisciplinarios, así como al dominio de competencias técnicas en materia de evaluación, vigilancia y tratamiento.
El proceso intelectual fundamental que preside el ejercicio de la kinesiterapia respiratoria se basa en el análisis
fisiopatológico de los mecanismos que conducen a la disfunción o a la discapacidad. Es un proceso sintético e
integrador que tiene en cuenta de forma constante las
interrelaciones de las funciones y también la repercusión
de los métodos terapéuticos sobre cada una de ellas.
De la conducta diagnóstica
al proyecto de tratamiento
La conducta diagnóstica pone en relación datos teóricos (propios del conocimiento) y prácticos (propios de la
experiencia o de la situación concreta) que constituyen
una problemática clínica.
Es un razonamiento abierto que integra informaciones
procedentes de otros campos y que asocia problemática,
expresión y validación de hipótesis, interpretación y decisión a efectos de formular un diagnóstico kinesiterápico.
Consiste en un registro de las disfunciones que justifican objetivos prácticos de kinesiterapia en el contexto
de un proyecto global de tratamiento, cuyo fin es permitirle al paciente realizar su proyecto de vida. Aúna las
deficiencias, incapacidades o discapacidades del paciente,
pero también reconoce los aspectos positivos (integridad,
actividad, participación) sobre los que éste puede apoyarse, así como los factores ambientales facilitadores o,
al contrario, entorpecedores [1] .
Este diagnóstico puede mejorarse a partir de las nuevas
informaciones que surgen del tratamiento o de la modificación del contexto.
• referirse de inmediato a una representación fisiopatológica de las disfunciones potencialmente presentes,
que deben ser evaluadas a través de su manifestación
clínica;
• valorar la probable progresión de la enfermedad según
su historia natural;
• por último, evaluar los recursos terapéuticos que se
recomiendan para modificar el pronóstico. Aquí se han
de examinar, en particular, la pertinencia y la eficiencia de la kinesiterapia (relación beneficios/riesgos de la
intervención kinesiterápica).
Se orienta entonces hacia la determinación de indicadores jerarquizados y considerados como los más pertinentes
«con intención de tratar». Estos indicadores, a continuación, se interpretarán y valorarán en función del paciente
y del contexto.
Por último, se trata de reconocer al paciente en su
humanidad y su diferencia para enfocar su proyecto de
vida sin modificarlo con el prisma de las convicciones propias del terapeuta. La evaluación por el propio paciente
de su calidad de vida (sin reducirla a la influencia de
la enfermedad, como suele ocurrir bastante a menudo
en los instrumentos que propone la medicina, sino
considerando la salud como un estado de bienestar multidimensional) es un enfoque pertinente. Así, el paciente
ya no es considerado sólo en términos de «menos» sino
de «más», con vistas a aprovechar un proyecto de rehabilitación en el sentido etimológico de «volver a ser capaz
de».
La interrelación y la evaluación de los resultados de la
exploración constituyen una etapa de reflexión y de análisis que debería permitir precisar y luego formalizar la
problemática kinesiterápica. La apreciación de las repercusiones de las disfunciones sobre el proyecto de vida
del paciente, completada por una reflexión pronóstica,
permite entonces definir las miras del proyecto de kinesiterapia y los objetos que hay que alcanzar en función de su
factibilidad y de la disponibilidad de medios terapéuticos
adecuados.
Proyecto de kinesiterapia
Una vez establecida la meta global de la kinesiterapia en
términos de calidad de vida, cada objetivo del proyecto
terapéutico se formula en cuanto a los resultados que
pretenden lograrse y a los medios más pertinentes para
hacerlo. Esta etapa permite sopesar las elecciones técnicas
(relación beneficios/riesgos), prever la evaluación del proceso de rehabilitación y planificar su aplicación (protocolo
de las sesiones de kinesiterapia).
Elaborado de forma simultánea con estas etapas, el sistema de evaluación permite juzgar la adaptación de las
técnicas, el alcance de las metas e incluso la validez del
proyecto y de las hipótesis formuladas en cada etapa. Los
bucles de regulación de este sistema deben permitir la integración de las modificaciones inducidas a corto, medio
y largo plazo mediante el ejercicio de la kinesiterapia
(posibles informaciones complementarias, imprevisibles
en términos de razonamiento clínico).
En resumen, la estrategia terapéutica debe ser razonada
(argumentación), de calidad (validación de las técnicas,
consensos), eficaz y beneficiosa (evaluación del tratamiento) y debe llevarse a cabo al menor coste posible.
Elaboración del diagnóstico
Evaluación de las
disfunciones en kinesiterapia
respiratoria
La evaluación kinesiterápica comienza a partir de la
prescripción y el diagnóstico médicos (Fig. 1), que permiten:
La mayoría de los criterios de evaluación que se describen en este artículo no han sido objeto de estudios
clínicos que validen su pertinencia. La elección responde
2
EMC - Kinesiterapia - Medicina física

3. Conducta diagnóstica y técnicas de evaluación en kinesiterapia respiratoria
Prescripción + diagnóstico médico + contexto clínico
Pronóstico y
justificación
de la kinesiterapia
Conocimientos básicos
Fisiología y patología
Razonamiento
Conocimientos relativos
a los resultados de
la K (objetivos, medios)
Experiencia profesional
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Figura 1. Árbol de decisiones. Modelización analítica
del razonamiento clínico (problematización): transformar una dificultad en un problema que puede ser
sometido a la investigación de sus facetas con el fin
de encontrar respuestas. Flechas con línea de puntos:
bucles de regulación (evaluación de los datos clínicos)
durante y al final del tratamiento. K: kinesiterapia.
« Representación-esbozo del problema médico »
(hipótesis diagnóstica K y terapéutica K)
Construcción
Paciente: requerimientos,
necesidades, proyecto
Evaluación orientada
(medidas, evaluaciones, elecciones técnicas)
Medición
Evaluación
Recogida de variables (comparar con una norma y mejorar
la comprensión buscando relaciones entre ellas)
Decisión
Diagnóstico kinesiterápico: proyecto K:
intención, objetivo(s), elección de los medios, protocolo kinesiterápico
Acción
Resultados obtenidos al final del tratamiento
a hipótesis resultantes de la experiencia y la observación,
confrontadas a razonamientos fisiopatológicos.
La valoración de cada disfunción sigue tres etapas:
• demostración y cuantificación;
• relación beneficios/riesgos de una posible intervención;
• comprensión de los mecanismos fisiopatológicos iniciales y sobre los que la kinesiterapia puede ejercer
alguna acción para aplicar el tratamiento más eficaz.
La valoración específica de las disfunciones va siempre
precedida por una entrevista, que a su vez sirve para entrar
en contacto con el paciente y recoger datos clínicos.
Entrevista clínica
La eficacia del tratamiento a menudo depende de la calidad de la comunicación y, por tanto, de la relación y la
confianza que se instauran a partir del primer contacto
con el paciente. Adaptar el discurso, comprobar que el
paciente ha comprendido bien, reformular las preguntas
y solicitar precisión en las respuestas son elementos clave
de un entendimiento mutuo.
Muy a menudo existe una carencia de información (no
proporcionada o mal comprendida) que puede crear una
distorsión entre las perspectivas del paciente y lo que
es realmente factible. Para que un proyecto terapéutico
sea realista, negociado y compartido, el paciente debe
contar con todas las informaciones. Para el paciente, la
EMC - Kinesiterapia - Medicina física
enfermedad es una experiencia de vida cuyo sentido
depende de sus saberes, creencias, prejuicios, experiencias
de vida y personalidad. Intentar aproximarse a esta representación evita reducir la enfermedad al tratamiento de
un órgano. Se trata entonces de un método de formación
que sitúa realmente al paciente-individuo en el centro de
un proceso de aprendizaje y no de un simple camino terapéutico en el que el paciente no es otra cosa que el objeto.
El proyecto que se presenta al paciente puede considerar entonces sus deseos y motivaciones; su aplicación se
evaluará con criterios comunes y prácticos, de los cuales
una parte responde a modificaciones de conducta respecto
a su salud. En general, los mejores resultados se obtienen
cuando el paciente coopera y se siente en parte responsable de este proyecto.
Algunas preguntas simples pueden orientar la búsqueda
de informaciones:
• ¿quién es el paciente y cuál es el problema médico?;
• ¿de qué se queja y qué lo perturba?
La verbalización de los síntomas y su repercusión sobre
la calidad de vida a menudo permiten determinar las
expectativas y, por tanto, los criterios sobre los que el
paciente va a evaluar la calidad del tratamiento, con más
razón en el contexto de las enfermedades pulmonares crónicas (sobre todo EPOC y asma), pues la disminución de
la calidad de vida y la pérdida de productividad aumentan
a medida que avanza la enfermedad.
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4. E – 26-008-A-07
Conducta diagnóstica y técnicas de evaluación en kinesiterapia respiratoria
“ Para recordar
“ Para recordar
• Mediante la aplicación de una conducta diagnóstica en la elaboración del proyecto terapéutico
de kinesiterapia, el kinesiterapeuta puede justificar,
demostrar, compartir y cooperar a la vez con los
otros miembros del equipo sanitario y el paciente.
La evaluación de la calidad de vida, expresada por
el propio paciente, favorece la búsqueda de sentido del proyecto de kinesiterapia, en el que el
paciente y los terapeutas se convierten en coautores y coactores.
• Los textos reglamentarios recientes imponen la
formalización por escrito del diagnóstico kinesiterápico, así como la trazabilidad del proyecto
terapéutico y de la evaluación de su realización. Suponen instrumentos de decisión y
de comunicación válidos para el médico y el
paciente, que se convierten en un verdadero
contrato exhaustivo y explícito desde el principio hasta el final del tratamiento kinesiterápico.
Preguntas pertinentes para la entrevista y
la búsqueda de informaciones médicas
• ¿Quién es el paciente?
• ¿Cuál es el problema médico?
• ¿De qué se queja? ¿Qué lo perturba?
• ¿Qué sabe de la enfermedad y del tratamiento?
• ¿Qué espera del tratamiento?
• La disminución de la disnea y la mejora de la
calidad de vida suelen ser excelentes criterios de
eficacia terapéutica de una enfermedad pulmonar,
sobre todo crónica. Además, las variaciones de la
disnea en el transcurso de una sesión son un buen
criterio de adaptación de las elecciones técnicas.
Los síntomas más frecuentes son:
• una molestia respiratoria que el paciente describe como
una gran dificultad para respirar asociada a angustia o
bien como la falta de aire en reposo y/o con el esfuerzo
o incluso como ruidos respiratorios a modo de silbidos.
Estos últimos cobran una dimensión más angustiante
por la noche;
• cansancio general y dolores;
• la acumulación de secreciones bronquiales, que se
expresa por una tos espesa que perturba su vida de relación y social o que le impide dormir de noche. Esta tos
también puede manifestarse con los esfuerzos habituales, que el paciente evita.
A menudo, estos síntomas son subestimados por el
paciente que, de manera inconsciente, limita sus actividades para minimizar la molestia.
Una entrevista breve con respuestas binarias n
basta, por tanto, para revelar la magnitud real del
problema.
Por ejemplo, a la pregunta: «¿Siente que le falta el
aire con frecuencia?», el paciente puede responder de
forma negativa si ya ha reducido, incluso de forma
inconsciente, la intensidad o la cantidad de sus actividades diarias. Por tanto, hay que pedir más precisiones.
Evaluación de cada disfunción
Insuficiencia respiratoria
La insuficiencia respiratoria expresa la imposibilidad,
para el aparato respiratorio, de mantener la hematosis en
los límites fisiológicos. Se caracteriza esencialmente por
una hipoxemia arterial, con o sin modificaciones de la
PaCO2 . En una primera fase, se trata de reconocer los
síntomas, para luego investigar las causas.
Modificaciones de la gasometría arterial
La insuficiencia respiratoria se caracteriza básicamente
por una hipoxemia arterial grave (presión parcial arterial de oxígeno [PaO2 ] inferior a 8 kPa o 60 mmHg) que
n
puede comprometer el pronóstico vital, acompa˜ ada o
no por modificaciones de la PaCO2 . Una hipoxemia grave
y prolongada conduce de modo inevitable a una parada
cardíaca por isquemia miocárdica.
4
El estudio de los gases en sangre permite apreciar la
calidad de los intercambios pulmonares, el trabajo ventilatorio y, por tanto, el equilibrio entre la respiración y el
metabolismo.
Los valores siguientes se consideran signos de gravedad:
• PaO2 : inferior a 6,66 kPa (50 mmHg);
• saturación: inferior al 92%;
• PaCO2 : superior a 8 kPa (60 mmHg);
• acidosis no compensada: pH inferior a 7,30.
Por eso, la evaluación inicial de los gases en sangre
puede contraindicar de entrada cualquier ejercicio que
aumente el consumo de oxígeno y, por tanto, con más
razón, la kinesiterapia respiratoria activa.
Pulsioximetría
La determinación continua de la saturación de O2
por oximetría transcutánea (SpO2 ) permite extrapolar un
valor de PaO2 mediante la relación entre los dos valores
según la curva de disociación de la hemoglobina.
El 92% de saturación es un umbral de alarma de saturación baja en un paciente que no presenta una afección
pulmonar crónica (por arriba, grandes variaciones de la
n
PaO2 se acompa˜ an de una débil variación de saturación y, por debajo, variaciones escasas de la saturación
son un indicio de variaciones considerables de la PaO2 ).
En un paciente con insuficiencia respiratoria crónica,
los valores basales en fase estable se toman como referencia, aunque se debe evitar el descenso por debajo
del 90%.
En esta monitorización, la presencia de dióxido de
carbono no se evalúa, por lo que una saturación
correcta puede ocultar una gran hipercapnia, sobre todo
si el paciente recibe oxigenoterapia. La pulsioximetría
es en estos casos un mal reflejo de la ventilación
alveolar.
n
La pulsioximetría necesita una se˜ al óptica pulsátil que
refleje una buena perfusión tisular. Si éste no es el caso, en
un estado de shock, de vasconstricción o de hipovolemia,
por ejemplo, la determinación de la SpO2 es imposible. Así mismo, una compresión vascular externa, por
ejemplo con un manguito neumático, produce una clara
disminución de la perfusión y, en consecuencia, falsea
las mediciones. La agitación del paciente, los clonismos
musculares y, en general, todas las vibraciones externas
inducen una valoración errónea.
Desde luego, es más interesante centrarse en la evolución del valor de SpO2 antes que en un valor puntual.
Así, una caída progresiva y sostenida de la SpO2 durante
una sesión de kinesiterapia respiratoria confirma que se
ha impuesto una carga de trabajo demasiado elevada.
Ésta debe disminuirse, ya sea reduciendo la intensidad del esfuerzo, ya sea acotando el protocolo de las
EMC - Kinesiterapia - Medicina física

5. Conducta diagnóstica y técnicas de evaluación en kinesiterapia respiratoria
sesiones (número de ejercicios por serie, duración de las
sesiones, prolongación del reposo entre las series, etc.).
A la inversa, una desaturación razonable (alrededor del
2%) con recuperación inmediata no es, a priori, una indicación de reajuste del protocolo terapéutico.
Por último, puede resultar útil observar si, al término de
la sesión, la saturación tiende a mejorar, lo que constituye
un criterio de eficacia de la kinesiterapia respiratoria.
Signos clínicos de hipoxemia e hipercapnia
Los signos clínicos de los trastornos de la hematosis son
numerosos, comunes a las dos anomalías o en relación
directa con una de las dos. Sólo cobran sentido si están
relacionados entre sí y con el cuadro clínico. A menudo
orientan hacia la prescripción médica de la determinación
de los gases en sangre, que es el único criterio realmente
objetivo de la hematosis.
En kinesiterapia brindan pocas informaciones, salvo en
la evaluación inicial de la insuficiencia respiratoria en fase
estable de una afección pulmonar crónica o en una insuficiencia respiratoria aguda.
Las fluctuaciones de la PaO2 suelen evaluarse más bien
a partir de las variaciones de la SpO2 que del desarrollo
de cianosis, básicamente considerada como un signo de
alerta o de gravedad.
En la fase de insuficiencia respiratoria aguda, la aparición de signos clínicos de hipercapnia es sumamente útil
para evaluar la adecuación de la carga de trabajo impuesta
al paciente en la kinesiterapia a sus capacidades de adaptación.
Signos de hipoxemia. La cianosis, visible en labios,
n
orejas y u˜ as, aparece cuando el índice de hemoglobina
reducida es superior a 5 g/100 ml de sangre. Por tanto, es
un signo tardío capaz de contraindicar una kinesiterapia
activa hasta que no se la corrija. No correlaciona con la
SpO2 , ya que una policitemia la incrementa y una anemia
la disminuye. La agitación, la irritabilidad y los trastornos
del juicio crítico conducen a pensar en una hipoxemia en
el contexto de una enfermedad pulmonar.
En la hipoxia, la taquicardia aparece para acelerar el
transporte de oxígeno y compensar la disminución de la
saturación de oxígeno de la hemoglobina.
El hipocratismo digital confirma, a medio plazo, una
hipoxemia crónica.
Signos de hipercapnia. La sudoración profusa,
secundaria a la hipersecreción de catecolaminas endógenas y causantes de vasodilatación capilar cutánea, suele
predominar en la cara.
El temblor de aleteo (flapping tremor) corresponde a una
incoordinación neuromotora. Con los ojos cerrados, el
paciente es incapaz de mantener estirados sus miembros
superiores, que oscilan de abajo hacia arriba (aleteo).
La somnolencia y la obnubilación progresiva pueden
conducir al coma.
El aumento de la presión arterial puede deberse a la
hipercapnia.
Exploración física de la ventilación
Las modificaciones de la ventilación confirman la dificultad para mantener un ritmo ventilatorio suficiente. De
modo indirecto, pueden hacer pensar en hipercapnia e
hipoxemia.
La polipnea se considera grave por encima de 40 ciclos
por minuto.
La retracción de los músculos inspiratorios accesorios
(intercostales, esternocleidomastoideos) y la contracción
de los músculos abdominales durante la espiración de
reposo no contraindican la kinesiterapia, al contrario que
la depresión de las fosas supraclaviculares y de los espacios
intercostales con la inspiración, que indica una sobrecarga
de trabajo ventilatorio vinculada con una obstrucción
mayor.
La ventilación abdominal paradójica y el asincronismo
toracoabdominal (ventilación alternante) indican un
EMC - Kinesiterapia - Medicina física
E – 26-008-A-07
cansancio de los músculos respiratorios que impiden la
práctica de ejercicios activos.
Disnea
La disnea es también el reflejo de la dificultad para mantener una ventilación suficiente.
La escala visual analógica (EVA) o la escala de Borg son
adecuadas para medir la disnea instantánea en reposo y
evaluar las variaciones vinculadas a los ejercicios respiratorios: agravamiento si la carga de trabajo es demasiado
intensa durante la sesión y posible mejoría después de la
sesión.
Signos cardiovasculares
Los signos cardiovasculares son:
• una taquicardia que se considera grave si supera los 120
latidos por minuto (lpm);
• signos de shock (manchas amoratadas de la piel, frialdad de las extremidades, etc.);
• una presión arterial sistólica inferior a 80 mmHg, ya
que puede conducir a un colapso cardiovascular;
• signos de insuficiencia ventricular derecha.
Disfunciones causantes de la insuficiencia respiratoria
En una segunda fase, hay que distinguir las causas
de la IRA para instaurar una kinesiterapia pertinente y
adecuada. Dos situaciones esquemáticas ilustran esta conducta:
• la descompensación de una IRC, en un paciente con
EPOC, por sobrecarga de trabajo de los músculos inspiratorios;
• la IRA postoperatoria de una cirugía torácica o abdominal alta, con relación a un síndrome restrictivo.
“ Para recordar
• En kinesiterapia, los signos clínicos de la hipoxemia o la hipercapnia orientan hacia el análisis de
los gases en sangre para evaluar la gravedad de
una insuficiencia respiratoria en fase estable de una
enfermedad pulmonar crónica o una insuficiencia
respiratoria aguda.
• También orientan hacia la vigilancia de un agravamiento de la insuficiencia respiratoria durante
los ejercicios respiratorios que pudieran aumentar
la carga de trabajo ventilatorio (aumento del consumo de oxígeno y de la producción de dióxido
de carbono).
Disfunciones de la mecánica ventilatoria
Mecánica ventilatoria externa
Los trastornos de la mecánica ventilatoria externa se
expresan por una disminución funcional de los volúmenes movilizables, que a su vez causa un síndrome
restrictivo. La prevención y el tratamiento de estos
trastornos consisten en la aplicación de técnicas dirigidas a aumentar la ampliación torácica y, sobre todo,
los volúmenes pulmonares. La elección de las técnicas depende de la causa, la localización y el tipo de
disfunción.
Exploración física. En la mayoría de los trastornos
respiratorios, los músculos inspiratorios accesorios se contraen con la inspiración de reposo. Sin embargo, en
afecciones tales como la hemiplejía [2] y las paresias
diafragmáticas, los signos clínicos sólo aparecen con el
esfuerzo.
Las perturbaciones de la ampliación torácica se limitan, en la inmensa mayoría de los casos, a asimetrías
derecha/izquierda con cierre del hemitórax afectado
5

6. E – 26-008-A-07
Conducta diagnóstica y técnicas de evaluación en kinesiterapia respiratoria
Figura 2. Modificación comparada de los volúmenes pulmonares en los trastornos ventilatorios obstructivos y los trastornos
respiratorios restrictivos. CRF: capacidad residual funcional; VRI:
volumen de reserva inspiratoria; Vt: volumen corriente; VRE:
volumen de reserva espiratoria; VR: volumen residual; CPT: capacidad pulmonar total; CV: capacidad vital.
A. Síndrome obstructivo.
B. Valores normales.
C. Síndrome restrictivo.
descenso aislado de la CV no permite confirmar la existencia de un síndrome restrictivo, ya que, si están afectados
los bronquios o el parénquima pulmonar, la CV puede
verse afectada por un aumento del volumen de cierre de
n
las vías respiratorias peque˜ as. En este caso, la CPT se
mantiene estable, con un aumento del volumen respiratorio (VR) proporcional al descenso de la CV [5] . El volumen
de reserva inspiratoria (VRI), que representa el 40% de la
CV en la persona sana, casi siempre está disminuido en
el síndrome restrictivo. El volumen de reserva espiratoria (VRE) (el 25% de la CV) puede estar disminuido en
caso de lesión de los músculos espiratorios (postoperatorio inmediato de una cirugía abdominal, paraplejía alta).
El volumen corriente (Vt) también está disminuido. La
frecuencia respiratoria aumenta para mantener una ventilación por minuto casi constante.
Gases en sangre. Su alteración es proporcional a la
gravedad del trastorno de la mecánica ventilatoria externa
debido a la hipoventilación alveolar y a la perturbación de
la relación ventilación/perfusión.
Disnea. La intensidad de la dificultad respiratoria
varía según la magnitud y la causa de la disfunción de la
mecánica ventilatoria externa [6] . Se evalúa con una EVA,
con la escala de Borg o con relación a un nivel de esfuerzo
(Sadoul).
(posición antálgica o disminución de la distensibilidad).
La percusión sobre las zonas hipomóviles revela matidez
en presencia de líquido o hipersonoridad en presencia de
aire. La disfunción de la mecánica ventilatoria externa, de
cualquier causa, se expresa en la auscultación por una disminución o incluso una abolición del murmullo vesicular
a nivel de la zona de hipomovilidad.
El ritmo respiratorio se evalúa mediante la determinación de la frecuencia respiratoria.
Radiografía. Las insuficiencias diafragmáticas se
expresan en las radiografías anteroposteriores (AP) por
la elevación de la cúpula afectada y el cierre del ángulo
costodiafragmático. Las placas AP también se pueden
tomar en inspiración y espiración completa, con el fin
de medir el recorrido diafragmático que, en la persona
sana, puede llegar a 10 cm [3] . La elevación de una cúpula
diafragmática puede observarse en distintos casos. El
postoperatorio de una cirugía abdominal alta se manifiesta con frecuencia por disfunciones diafragmáticas a
raíz de parestesias relacionadas con aferencias viscerales
inhibidoras reflejas. Las secuelas de pleuresía a modo de
sínfisis pueden, según la localización, limitar el recorrido
diafragmático. En este caso, la elevación de la cúpula
se asocia a un engrosamiento pleural y a opacidades
retráctiles de la pleura [4–6] .
La radiografía de la parrilla costal permite visualizar los
arcos costales. Por tanto, esta placa revela las costillas fracturadas, su número, la localización de uno o más trazos de
fractura y, llegado el caso, la presencia de un volet costal.
Cuando en la exploración física se presume la presencia de líquido entre las hojas pleurales, las placas se
deben efectuar con el tronco en posición vertical, es decir,
en bipedestación o posición sentada. La presencia de
líquido entre las hojas pleurales se expresa por una opacidad difusa basal, limitada superiormente por una línea
nítida de concavidad superointerna que recibe el nombre
n
de línea de Damoiseau [5] . A esto se a˜ ade la disminución o la desaparición del fondo de saco pleural del lado
afectado. En caso de derrame considerable, pueden observarse un desplazamiento mediastínico y la deformación
de la cúpula diafragmática [4, 6] . Si la placa se toma con el
enfermo en la cama, una opacidad difusa sin delimitación
nítida y con borramiento del ángulo costofrénico puede
hacer sospechar la presencia de un derrame pleural.
Pruebas funcionales respiratorias. El síndrome restrictivo se detecta mediante las pruebas funcionales
respiratorias (PFR) por la disminución de la capacidad vital
(CV) y de la capacidad pulmonar total (CPT) (Fig. 2). El
Trastorno ventilatorio obstructivo
El tratamiento depende primero de la reversibilidad del
trastorno ventilatorio obstructivo (TVO), pero también
de la gravedad de la lesión y del contexto patológico.
La evaluación de estos tres elementos es primordial,
tanto para la elaboración de un objetivo de kinesiterapia como para la elección y la adaptación de los medios
terapéuticos.
Disnea. Es la queja principal de los pacientes. La disnea está presente en la mayoría de los casos, al menos
ante el esfuerzo, y a menudo en reposo cuando la obstrucción es marcada. A veces los terapeutas no la evalúan
de forma correcta, mientras que su valor pronóstico suele
ser subestimado por los pacientes cuando es crónica.
Presenta una buena correlación con la acción de los músculos inspiratorios accesorios, con la relación VRI/CPT y
con el nivel de ventilación por minuto para una carga
determinada.
Cuando la obstrucción es variable, puede ser útil anotar los horarios, las circunstancias en las que se produce
(sobre todo, el contacto con alergenos, el ejercicio, etc.) y
si aparece de forma repentina o progresiva.
Exploración física con relación a la ventilación. La
exploración física con relación a la ventilación, según
el grado de obstrucción y, en general, agravados por el
esfuerzo, permite demostrar:
• signos morfoestáticos de distensión:
◦ tórax en tonel con cifosis dorsal, anteposición del
esternón, elevación y rotación de los hombros,
◦ cuello corto e hipertrofia de los músculos inspiratorios accesorios;
• signos morfodinámicos de disfunción ventilatoria:
◦ aceleración de la frecuencia respiratoria con inspiración corta y bucal, prolongación del tiempo
espiratorio y, en ocasiones, espiración con los labios
apretados,
◦ movilización torácica en bloque y de amplitud disminuida,
◦ actividad inhabitual y excesiva de los músculos inspiratorios accesorios, incluso en reposo,
◦ signo de Hoover o respiración paradójica,
◦ posibles signos de retracción costal con aleteo de las
alas de la nariz, depresión de las fosas supraesternal
y supraclaviculares y descenso de la tráquea durante
la inspiración,
◦ apoyo de los miembros superiores durante el esfuerzo
o la recuperación.
VRI
CV
VRI
Vt
VRE
CV
CPT
VRI
CPT
CV
Vt
CRF
Vt
VRE
VR
VRE
CRF
CRF
VR
A
6
CPT
VR
B
C
EMC - Kinesiterapia - Medicina física

7. Conducta diagnóstica y técnicas de evaluación en kinesiterapia respiratoria
10
Flujo Esp.
[l/s]
8
a
6
4
c
2
b
Vol [l]
1
2
3
4
5
6
2
E – 26-008-A-07
Evaluación de la educación relativa al control de la
respiración. El equipo de salud debe:
• evaluar la repercusión de la obstrucción sobre la calidad
de vida del paciente y los beneficios potenciales de un
programa de educación;
• apreciar la motivación y la voluntad del paciente para
adquirir cierta autonomía relativa en el control de una
enfermedad crónica;
• evaluar las capacidades de comprensión y aprendizaje
del paciente y de sus allegados;
• evaluar los conocimientos del paciente y de sus allegados respecto a la enfermedad y el tratamiento;
• conocer el contexto social del paciente.
4
6
8
10
Flujo Ins.
[l/s]
Figura 3. Curvas flujo/volumen comparadas. a. Normal; b.
trastorno ventilatorio obstructivo grave; c. trastorno ventilatorio
restrictivo.
La ventilación puede ser sibilante y audible de forma
espontánea. En algunos pacientes también se escuchan
estertores crepitantes de fin de inspiración sin que sea
necesaria la auscultación.
Si la obstrucción es marcada, la auscultación revela sibilancias e incluso roncus, y hasta podría demostrar el efecto
de una modificación del modo ventilatorio sobre la obstrucción.
La espiración forzada genera a menudo un acceso de tos
seca.
Una tos espesa con o sin expectoración, espontánea o
desencadenada por las espiraciones forzadas, indica una
acumulación de secreciones que puede agravar el TVO,
cuya cronicidad y/o circunstancias de aparición pueden
evaluarse con la anamnesis.
Pruebas funcionales respiratorias. En la curva
flujo/volumen, los flujos máximos están disminuidos y,
en caso de obstrucción marcada, el límite de los flujos en
reposo puede ser mayor que el de los flujos durante una
espiración forzada (Fig. 3).
La espirometría demuestra:
• la disminución de todos los flujos (flujo espiratorio de
punta [FEP], volumen espiratorio máximo por segundo
[VEMS], flujo espiratorio máximo entre el 25-75% de
la capacidad vital forzada [FEM 25-75] y de la relación
VEMS/CV;
• en ocasiones, signos de distensión: aumento de la relación VR/CPT (>30%), aumento de la capacidad residual
funcional (CRF), desplazamiento del Vt en el VRI con
una disminución final de éste (Fig. 4).
La reversibilidad de la obstrucción (aumento del 12%)
es un elemento fundamental que puede guiar la aplicación de un programa educativo de control de la
respiración.
La estabilidad del FEP es un elemento clave de la adaptación del tratamiento médico, de la vigilancia y de la
educación, sobre todo en el asma, pues sus variaciones
correlacionan con las de la disnea. Un valor inferior al
50% del mejor valor habitual del paciente es un signo de
gravedad.
Radiología. Puede confirmar la distensión (Fig. 4)
por:
• un aumento del número de arcos costales visibles, su
horizontalización y la anteposición del esternón;
• aumento de la radiotransparencia del parénquima pulmonar y formación de un espacio claro retroesternal;
• rectificación de las cúpulas diafragmáticas y abertura de
los senos costodiafragmáticos;
• imagen de «corazón en gota».
EMC - Kinesiterapia - Medicina física
“ Para recordar
• El diagnóstico médico y el contexto clínico
orientan la exploración física de la ventilación
hacia la evaluación de disfunciones precisas y
posibles. En realidad, en un contexto patológico
determinado, se trata de evaluar la eficacia de la
ventilación. La confrontación de los resultados de
esta exploración con los de la radiología y las PFR
permite apreciar la causa de las modificaciones
locales de la ventilación (condiciones mecánicas
desfavorables para la eficacia del diafragma, disminución de la distensibilidad torácica, disminución
de la fuerza de los músculos inspiratorios, etc.), su
posible reversibilidad y los márgenes de maniobra
de la kinesiterapia. Se trata, pues, de criterios de
definición de los objetivos de la rehabilitación, así
como de criterios para las elecciones técnicas y la
adaptación de éstas.
• La mejoría de las disfunciones puede ser un criterio de eficacia terapéutica.
Acumulación de secreciones
La evaluación de la acumulación de secreciones no
puede limitarse a su cuantificación. También hay que
determinar la capacidad de drenaje bronquial autónomo.
En realidad, se trata de responder a cuatro preguntas:
• ¿Es anómala la cantidad de secreciones (hipersecreción)?
• ¿Están estancadas en el árbol bronquial (acumulación
de secreciones)?
• ¿Se movilizan con facilidad?
• ¿Logra el paciente eliminar las secreciones por sí solo?
Exploración física
La hipersecreción bronquial se manifiesta por una tos
espesa, con o sin expectoración.
La anamnesis permite evaluar la cronicidad de este cuadro.
Si la tos no espontánea, puede provocarse aumentando
la ventilación con el esfuerzo o la práctica de algunos
ejercicios para incrementar el flujo espiratorio.
La auscultación permite:
• localizar la acumulación de las secreciones con relación
a los segmentos o lóbulos pulmonares;
• localizar la acumulación de las secreciones a nivel de
la segmentación bronquial de las vías respiratorias obstruidas:
◦ los roncus, ruidos continuos, son indicio de la obstrucción de los troncos bronquiales de gran calibre
en las bronquitis agudas hipersecretoras o crónicas,
así como en el asma,
◦ los estertores crepitantes, ruidos discontinuos, son
indicio de la obstrucción de las vías respiratorias
7

8. E – 26-008-A-07
Conducta diagnóstica y técnicas de evaluación en kinesiterapia respiratoria
A
B
Figura 4. Radiografía anteroposterior (A) y lateral (B) de un paciente afectado por una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
Están presentes todos los signos de distensión: tórax en tonel con cifosis dorsal y anteposición del esternón, horizontalización de las costillas
y ensanchamiento de los espacios intercostales, rectificación de las cúpulas diafragmáticas y abertura de los senos costodiafragmáticos,
aumento de la radiotransparencia del parénquima pulmonar y formación de un espacio claro retroesternal, imagen de corazón «en gota».
distales. En la bronquiectasia, pueden abarcar casi
toda la inspiración y asociarse a estertores crepitantes espiratorios. En la bronquitis crónica, se auscultan
más bien en la inspiración, pero también pueden
asociarse a estertores crepitantes espiratorios. Si la
obstrucción es marcada, se producen más bien al
principio de la inspiración;
• demostrar una obstrucción bronquial por el reconocimiento de las sibilancias;
• poner a prueba la eficacia de los flujos espiratorios sobre
el aumento de los ruidos respiratorios.
Todos estos ruidos suelen ser audibles sin estetoscopio si
se incrementa la ventilación (sobre todo, en la aceleración
del flujo espiratorio [AFE]).
Es fundamental investigar durante la anamnesis o la
exploración física las circunstancias que aumentan o reducen la expectoración espontánea;
• la expectoración puede resultar difícil y producirse
después de accesos de tos irritantes, poco eficaces y
disneizantes, a raíz de una obstrucción considerable;
• algunas posiciones que se adoptan espontáneamente
pueden facilitar la expectoración;
• la expectoración puede ser más abundante en algunos
momentos del día, lo que puede orientar el horario de
la sesiones de drenaje bronquial.
La observación macroscópica de la expectoración permite definir:
• las propiedades reológicas para determinar la posible
necesidad de fluidificar las secreciones;
• el color, que informa sobre la presencia de una infecn
ción a˜ adida o de hemoptisis. La última induce, sobre
todo en el contexto de una bronquiectasia, a estar más
atentos al aplicar las técnicas de eliminación de las
secreciones.
La evaluación de la cantidad de esputos en 24 horas
y de sus variaciones suele ser aleatoria, pues depende de
numerosos parámetros:
• tratamiento médico antiinflamatorio, broncodilatador
o mucorregulador;
• humidificación;
• hidratación general;
• ventilación mecánica, sobre todo por vía endotraqueal;
• estabilidad o descompensación de una afección crónica
n
o una infección a˜ adida.
Además, todavía falta por determinar cuál es el criterio
más pertinente (volumen, peso seco, etc.).
La acumulación de secreciones suele agravar la disnea,
más aún porque produce accesos de tos poco productivos
y fatigantes.
8
Pruebas funcionales respiratorias
La acumulación de secreciones no provoca un síndrome obstructivo, pero puede agravarlo si ya está
presente. Las PFR informan sobre el comportamiento
dinámico de los bronquios en la espiración y pueden, desde el principio, orientar la elección de las
técnicas (intensidad posible del flujo espiratorio, interacciones flujo/volumen durante la espiración y la selección
del volumen preespiratorio) durante las maniobras de
desobstrucción.
Así, un paciente que presenta un síndrome obstructivo
menor, pero que conserva un VEMS y un FEP en los límites
normales, en general puede efectuar eficazmente las técnicas de desobstrucción bronquial basadas en el aumento
del flujo espiratorio.
Por el contrario, cuando la curva flujo-volumen revela
una caída de los flujos espiratorios proximales y distales,
puede resultar difícil conseguir un flujo espiratorio eficaz para movilizar las secreciones bronquiales (durante
una espiración forzada, algunos pacientes presentan flujos menores a los obtenidos con una espiración lenta o
espontánea).
En algunos casos, la administración de broncodilatadores antes de una sesión puede mejorar los flujos
espiratorios y, de este modo, facilitar la eliminación de
secreciones bronquiales si la obstrucción se revela parcialmente reversible en las PFR.
Otras exploraciones médicas
La mayoría de las exploraciones médicas dan pocas
informaciones sobre la acumulación de secreciones.
Capacidades de drenaje bronquial autónomo
Es la persistencia de la molestia debida a la hipersecreción (tos espesa, auscultación de estertores bronquiales),
lo que permite imputar al estancamiento de las secreciones en ausencia de un drenaje bronquial autónomo
eficaz.
La eficacia y el rendimiento de un drenaje bronquial
autónomo espontáneo o consciente después del aprendizaje de las técnicas se pueden apreciar a partir de los
siguientes criterios:
• frecuencia de la expectoración;
• control de la expectoración;
• incidencia de la acumulación de secreciones sobre la
enfermedad crónica;
• número de episodios infecciosos y gravedad de cada
uno de ellos.
La imposición de la infección bronquial se aprecia a
partir de:
EMC - Kinesiterapia - Medicina física

9. Conducta diagnóstica y técnicas de evaluación en kinesiterapia respiratoria
• el consumo de medicamentos;
• la frecuencia de las prescripciones de la kinesiterapia de
limpieza bronquial;
• el número de hospitalizaciones.
Para apreciar estos criterios, debe tenerse en cuenta
su evolución en el tiempo (drenaje bronquial autónomo
cada vez más difícil con intensificación de los parámetros).
Así mismo, esta evaluación, cuando se realiza en fase
estable, puede servir para prever la capacidad o la incapacidad de drenaje bronquial autónomo en la fase aguda
(posibilidades físicas, adaptación de las técnicas, etc.).
Si el paciente es incapaz de controlar solo la obstrucción, las causas deben buscarse entre las siguientes:
• déficit de educación;
• falta de aprendizaje de las técnicas de kinesiterapia respiratoria más eficaces y, a menudo, gestión defectuosa
de los tratamientos farmacológicos (broncodilatador,
antiinflamatorio, etc.);
• factores mecánicos y/o fisiopatológicos que, de forma
temporal, van a impedir que el paciente efectúe el drenaje de forma eficaz.
Los factores mecánicos de dificultad para el drenaje
bronquial autónomo son los siguientes:
• obstrucción bronquial que no permite generar flujos
espiratorios suficientes para movilizar las secreciones;
• restricción de los volúmenes movilizables;
• cansancio de los músculos respiratorios y alteración de
los intercambios gaseosos.
Por último, aunque no es la parte menos importante
de esta evaluación, la mayoría de las veces efectuada por
todo el equipo de salud, es necesario:
• tratar de apreciar la motivación y la voluntad del
paciente, ya sea para participar de forma activa en el tratamiento de un episodio agudo o bien para adquirir una
relativa autonomía en el control de una enfermedad
crónica;
• apreciar las capacidades de comprensión y de aprendizaje del paciente y su allegados;
• poner a prueba los conocimientos del paciente y de
sus allegados sobre la enfermedad y el tratamiento. En
este contexto se buscan los factores favorecedores que
dependen del modo de vida (tabaquismo);
• evaluar el contexto social.
“ Para recordar
La evaluación de una tos productiva y de la expectoración, con relación a las capacidades de drenaje
bronquial autónomo es útil para evaluar las causas
de una obstrucción por secreciones, para formular
el objetivo del tratamiento y orientar las elecciones
técnicas. La mejoría de la obstrucción o un control
más eficaz de ésta por el paciente son criterios de
calidad del tratamiento.
Evaluación de la disnea y de sus
consecuencias psíquicas
Evaluación de la disnea
La disnea es una sensación de dificultad respiratoria
que el paciente siente y manifiesta y que corresponde
a la «percepción penosa de una discordancia entre la
necesidad ventilatoria y las posibilidades mecánicas del
sistema toracopulmonar» [7] . La teoría de la inadaptación tensión-longitud postula que la disnea sobreviene
ante una inadecuación entre el esfuerzo necesario para
la respiración y la profundidad de la inspiración. Se
produce entonces una confluencia entre dos tipos de
EMC - Kinesiterapia - Medicina física
10
Falta de aire máxima
9
E – 26-008-A-07
Falta de aire
8
7
Falta de aire muy intensa
6
5
Falta de aire intensa
4
Falta de aire casi intensa
3
Falta de aire moderada
2
Falta de aire leve
1
Falta de aire muy leve
0,5 Falta de aire apenas notable
0
Sin falta de aire
Figura 5.
Escala de Borg
[8] .
informaciones: necesidades ventilatorias elevadas para
satisfacer requerimientos energéticos aumentados y trabajo intenso de los músculos respiratorios.
En un contexto de alteración respiratoria, la hiperventilación permanente puede compensar una insuficiencia
respiratoria crónica sin que la persona sienta disnea.
Sin embargo, el estado de tensión de los músculos respiratorios de un paciente con EPOC, distendido o con
restricción marcada, ya es considerable en reposo. Desde
ahí, un aumento de las necesidades ventilatorias, que
parecería anodino para una persona sana, desencadena
o agrava la disnea. El aumento progresivo de la disnea a menudo induce al paciente a una autolimitación
inconsciente e insidiosa de las actividades que, cuando
se convierte en una discapacidad, es manifestada por el
paciente y a veces lo conduce a la consulta.
La disnea no es por esto un indicador menos pertinente
e insoslayable de la repercusión de la enfermedad pulmonar sobre la calidad de vida del paciente. La imposibilidad
de estandarizar esta sensación y de establecer sus normas
conduce a que su sentido sea interpretado por una persona que se encuentra en una situación singular, antes
que a determinar un valor absoluto improbable.
La evaluación de la disnea estudia entonces de manera
cuantitativa y cualitativa la relación entre un estímulo
(el contexto ventilatorio) y la respuesta sensorial que
provoca (percepción). Este enfoque puede tener algún
interés en rehabilitación si se considera la actividad física
como el estímulo y la disnea como la respuesta a éste.
Por tanto, debe otorgarse un lugar especial a la comprensión mutua paciente-terapeuta de la sensación que el
profesional designa con el término disnea. En una lógica
de evaluación, ésta se considera como variable, es decir,
sujeta a fluctuación.
La EVA permite valorar la intensidad de la disnea, que se
convierte en una variable cuantitativa, es decir, que puede
tener diversos valores (entre 0 y 10).
La escala de Borg (Fig. 5) es una escala de intervalos
que introduce una distancia aritmética entre las modalidades de la disnea. Asocia una escala verbal, de intensidad
creciente, y una escala numérica [8] . Ayuda a restablecer
el aspecto exponencial de la disnea, ya que la sensación
avanza más rápido que la intensidad del esfuerzo que
la provoca. Sobre todo, a los pacientes les resulta más
fácil que la EVA. Este concepto es fundamental en rehabilitación respiratoria, pues el uso de instrumentos de
evaluación de la disnea es uno de los medios que permite
a los pacientes lograr el control de la disnea.
Las escalas de correlación disnea/esfuerzo permiten
designar la fase de aparición de la disnea de esfuerzo según
un nivel creciente de intensidad [9] .
9

10. E – 26-008-A-07
Conducta diagnóstica y técnicas de evaluación en kinesiterapia respiratoria
Cuadro 1.
Cuadro comparativo de los principales cuestionarios de evaluación de la calidad de vida que se usan en neumología (según
[16] ).
SGRQ
Objetivo
CAT
VSRQ
VQ11
Discriminativo
(cohorte ensayos)
Evaluativo
(rutina
clínica)
Evaluativo
(rutina
clínica)
Evaluativo
(rutina
clínica)
Duración
20 min
4 min
4 min
5 min
Número de
parámetros
50
8
8
11
Aspectos que
se evalúan
Funcional,
psicológico,
social
Funcional,
psicológico
Funcional,
psicológico,
relacional
Funcional,
psicológico,
relacional
Puntuaciones
Síntomas,
actividades,
repercusión
global
Total
Para cada
parámetro
Funcional,
psicológico,
relacional y
total
Intervalo
Anual
Semestral
Semestral
Semestral
Autor
Bouchet
[13]
Jones
[17]
Perez
[15]
Ninot [16]
SGRQ: Saint-George’s Respiratory Questionnaire; CAT: COPD (chronic obstructive pulmonary disease) Assessment Tool; VSRQ: Visual Simplified Respiratory Questionnaire.
La escala del Medical Research Council (MRC) [10] original está compuesta por cinco estadios (1 a 5). En
Francia, por ejemplo, la traducción de Sadoul y Polu [11]
es ampliamente conocida y se aplica en las afecciones pulmonares crónicas. Una versión modificada de la escala
MRC (MMRC) [12] contempla la valoración de 0 a 4 en
lugar de 1 a 5.
Evaluación de la calidad de vida
Cuando la evaluación de la calidad de vida necesita
documentarse mejor en el contexto de un proyecto de
rehabilitación respiratoria, es posible aplicar cuestionarios
específicos.
La evaluación de la calidad de vida incluye la valoración de las sensaciones del paciente. A tal efecto, se han
elaborado cuestionarios con el fin de guiar el trabajo de
los profesionales de la salud:
• cuestionarios genéricos y aplicables a toda una
población, con independencia del contexto de la
enfermedad. Miden aspectos generales de la salud:
malestar físico, capacidades funcionales, bienestar
psíquico y relaciones sociales. El cuestionario de
salud SF 36 ha sido validado y traducido a varios
idiomas;
• cuestionarios específicos para las enfermedades respiratorias (Cuadro 1). Incluyen preguntas inherentes a
la evaluación de la repercusión de los síntomas, como
la disnea o la acumulación de secreciones bronquiales,
sobre la calidad de vida.
En Francia han sido validados algunos instrumentos
específicos para las EPOC: Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ), Saint-George’s Respiratory Questionnaire
(SGRQ) [13, 14] y MRF 28, éste más adecuado para las insuficiencias respiratorias crónicas. Otros están en curso
de validación, como el Visual Simplified Respiratory
Questionnaire (VSRQ) [15] y el VQ11 [16] o la COPD
(chronic obstructive pulmonary disease) Assessment Tool
(CAT) [17] .
Estos cuestionarios pueden aplicarse en la práctica diaria para evaluar la alteración de la calidad de vida o los
beneficios de tratamientos tales como la rehabilitación
respiratoria. Sin embargo, Jones [18] propone cinco preguntas específicas para evaluar de manera cualitativa en la
práctica diaria los efectos de un tratamiento sintomático
sobre la calidad de vida:
• ¿Advierte alguna diferencia desde el comienzo del tratamiento?
• ¿Le cuesta menos respirar?
10
• ¿Puede ahora hacer actividades que antes no conseguía
hacer de ningún modo?
• ¿Duerme mejor?
• Las actividades que cumplía antes del tratamiento,
¿ahora las hace más rápido? ¿Con menos sensación de
falta de aire?
Evaluación de la ansiedad y la depresión
La detección de la ansiedad es primordial, pues potencia
la disnea, que a su vez aumenta la ansiedad. También se
observan trastornos depresivos menores o mayores, con
una prevalencia claramente superior en las personas con
enfermedades pulmonares crónicas que en la población
general.
En la práctica corriente, el cuestionario Hospital
Anxiety and Depression (HAD) se usa ampliamente en los
pacientes con enfermedad pulmonar crónica. Esta escala
ha sido validada y traducida a varios idiomas y se compone de 14 preguntas (siete para la ansiedad y siete para
la depresión), cuyas respuestas se valoran entre 0 y 3. El
cuestionario puede efectuarse en 10 minutos. Para la puntuación de ansiedad y depresión, el umbral mínimo es de
11 y la diferencia mínima de intensidad clínica (MCID),
de 1,5.
Moullec y Ninot [19] proponen también dos series de
preguntas específicas, útiles para detectar los trastornos
de ansiedad y depresión.
Evaluación del sedentarismo y
de la desadaptación al esfuerzo
Evaluación de la actividad física
Hoy en día, la inactividad física se considera como
una consecuencia de la disnea en las enfermedades
respiratorias crónicas y como la causa principal de
desadaptación periférica. Por tanto, la determinación
de la actividad física sería válida para detectar o evaluar los efectos de un programa de rehabilitación
respiratoria [20] .
En la práctica corriente, se usan dos métodos:
• los cuestionarios de actividad física que hacen posible una valoración basada en las declaraciones de los
pacientes [21–24] ;
• los sensores de actividad física como los podómetros,
los acelerómetros o los monitores de actividad física [25] .
Evaluación de la desadaptación al esfuerzo
La tolerancia al esfuerzo es un concepto complejo que
en rehabilitación respiratoria adquiere un sentido especial. En este sentido, se sabe que la enfermedad pulmonar
primaria induce una incapacidad funcional al esfuerzo,
EMC - Kinesiterapia - Medicina física

11. Conducta diagnóstica y técnicas de evaluación en kinesiterapia respiratoria
20% VO2 máx
estimada
80% VO2 máx
estimada /10
Recuperación
pedaleo en vacío reposo
Precalentamiento 3 min 10 descansos de 1 min 2 min
3 min
Figura 6. Protocolo de prueba funcional de ejercicio (PFE). La
PFE se descompone en cuatro fases: una fase corta de reposo que
permite medir la actividad cardíaca y ventilatoria basal, una fase
de precalentamiento de 5 minutos al 20% de la potencia máxima
aeróbica (PMA) teórica, una fase de incremento de a lo sumo 10
minutos que conduce de forma gradual a la PMA y una fase de
recuperación activa que permite una interrupción progresiva.
básicamente en relación con el sedentarismo, que es un
comportamiento de evitación de la disnea [26] . Esta incapacidad funcional de esfuerzo se expresa por una regresión
de la vía metabólica aeróbica, que puede demostrarse por
el descenso de la VO2máx durante una prueba de esfuerzo.
Durante esta prueba, clásicamente efectuada con un
cicloergómetro, la ventilación sufre dos aumentos notables, denominados umbrales ventilatorios [27] .
El primero es el umbral de adaptación ventilatoria o
SV1, que tiene un interés práctico fundamental porque
corresponde al nivel de eficacia de la readaptación al ejercicio. La potencia en SV1 se sitúa en torno al 50-60% de
la potencia aeróbica máxima (nivel de VO2máx ). Dado que
la potencia en SV1 aumenta durante el entrenamiento, es
preferible identificar la frecuencia cardíaca en SV1, que se
convierte en una frecuencia cardíaca (FC) diana.
El segundo es el umbral de inadaptación ventilatoria o
SV2, que en teoría está afectado en la VO2máx .
La evaluación de la tolerancia al esfuerzo tiene tres objetivos fundamentales:
• identificar un nivel de discapacidad (a partir de la incapacidad funcional de esfuerzo);
• identificar el nivel de reentrenamiento adecuado para
una persona dada (SV1);
• medir los efectos del ejercicio en el reentrenamiento.
Prueba funcional de ejercicio. La prueba funcional
de ejercicio o prueba de esfuerzo cardiorrespiratorio es una
exploración médica que permite evaluar las capacidades
de esfuerzo máximas del paciente.
Es ante todo de aplicación diagnóstica, a efectos de distinguir las limitaciones de origen cardíaco, respiratorio o
periférico al esfuerzo. Es un requisito previo indispensable
del reentrenamiento al ejercicio y revela, sobre todo, trastornos del ritmo o de la conducción. Sin embargo, no es
una garantía absoluta de la inexistencia de riesgo cardíaco.
En rehabilitación respiratoria, permite precisar el reentrenamiento al ejercicio mediante la determinación del
umbral de adaptación ventilatoria SV1.
El protocolo más común es la prueba triangular con el
cicloergómetro (Fig. 6).
El kinesiterapeuta debe aprovechar varias informaciones en el contexto de un reentrenamiento al ejercicio:
• la causa de la suspensión del esfuerzo (disnea, cansancio
de los miembros inferiores o limitación cardiovascular);
• la frecuencia cardíaca en SV1, que es la FC diana del
reentrenamiento al ejercicio;
• la potencia en SV1 con el fin de preparar el cicloergómetro para la primera sesión;
• la frecuencia cardíaca máxima alcanzada sin trastorno
eléctrico o clínico.
Si no puede efectuarse una prueba funcional de ejercicio
(PFE), es posible hacer un electrocardiograma (ECG) de
esfuerzo, es decir, una prueba de esfuerzo sin valoración
de la VO2 . En el contexto especial de los pacientes en fase
de postexacerbación, el reentrenamiento puede iniciarse
EMC - Kinesiterapia - Medicina física
E – 26-008-A-07
antes de que sean capaces de hacer una PFE, pero debe
basarse al menos en una prueba de marcha de 6 minutos.
Prueba de marcha de 6 minutos (PDM6). Cooper [28] para la carrera y McGavin [29] para la marcha
han elaborado pruebas de 12 minutos. Después, Butland comparó las pruebas de 12, 6 y 2 minutos de
marcha [30] .
La correlación entre la distancia recorrida con la PDM6
y la VO2máx convierte a esta prueba en un excelente criterio de evaluación de un programa de reentrenamiento al
ejercicio en pacientes con trastornos respiratorios y, muy
en particular, en los de edad más avanzada, en los que una
prueba de esfuerzo con determinación de los parámetros
ventilatorios es difícilmente realizable [31] .
El paciente debe caminar 6 minutos, tratando de
recorrer la mayor distancia posible [32] .
Otros parámetros se miden a modo de indicadores
complementarios de los efectos del reentrenamiento: frecuencia cardíaca, intensidad de la disnea, cansancio de los
miembros inferiores y SpO2 .
La distancia medida puede compararse a los valores
normales establecidos por los algoritmos (cf infra) establecidos por Enright y Sherril [33] en Estados Unidos y por
Troosters en Bélgica [34] .
La relación distancia medida PDM6/distancia teórica
PDM6 se expresa luego en porcentaje de la norma. Se pueden determinar los valores teóricos de potencia máxima
aeróbica (PMA), la cual corresponde a la VO2máx , estimando así la potencia teórica en SV1 (50-60% de la PMA).
Puesto que hay una correlación entre la distancia recorrida
en la PDM6 y la VO2máx [35] , puede calcularse la potencia
estimada en SV1:
Potencia estimada en SV1 = potencia teórica en SV1 ×
(distancia medida PDM6/distancia teórica PDM6)
La mediana de las tres frecuencias cardíacas con el
menor coeficiente de variación constituye la FC meseta.
Se puede predecir entonces la FC umbral a partir de la FC
meseta (lpm), de la distancia recorrida (metros) y de la
n
edad (a˜ os) mediante la ecuación [36] :
FC umbral = (0,75 × FC meseta) − (0,03 × D) − (0,32
× edad) + 64,4
“ Para recordar
Todas estas pruebas se consideran como submáximas, pero en algunos pacientes pueden constituir
una prueba máxima y, por tanto, deben efectuarse
en buenas condiciones de seguridad, que podrían
basarse en las recomendaciones para la práctica
de las pruebas de marcha de 6 minutos.
Prueba de ida y vuelta. Es una prueba de marcha de
incremento, que se efectúa entre dos puntos con una separación de 10 metros. La velocidad de marcha es impuesta
n
por una se˜ al sonora que aumenta cada 60 segundos [37] .
La prueba finaliza cuando la persona en estudio no puede
seguir el ritmo impuesto. Los parámetros registrados son
la distancia recorrida, la frecuencia cardíaca, la SpO2 y la
intensidad de la disnea.
Prueba de escalera, plataforma y stepper. El ascenso
por una escalera se usa para evaluar de forma específica la
adaptación al esfuerzo en las enfermedades pulmonares
n
crónicas desde hace muchos a˜ os. Una prueba de escalera
ha sido estandarizada recientemente [38] .
La prueba consiste en medir la frecuencia cardíaca y
la SpO2 , así como la intensidad de la disnea de partida
y de llegada. La altura que se alcanza durante la prueba
y el peso permiten calcular el trabajo desarrollado. La
duración de la prueba permite calcular la potencia desarrollada: (altura × peso)/duración.
11

12. E – 26-008-A-07
Conducta diagnóstica y técnicas de evaluación en kinesiterapia respiratoria
También es posible usar un pelda˜ o de escalera o una
n
simple plataforma para las pruebas estandarizadas: prueba
de plataforma de 3 [39] y 6 minutos [40] o prueba de 6 minutos en stepper [41] .
Tiempo de resistencia en ergómetro. En esta prueba
el paciente realiza un esfuerzo constante al 80% de la
potencia máxima alcanzada en la PFE inicial. El parámetro
que se mide es cuánto tiempo puede el paciente mantener
este nivel de esfuerzo. Esta prueba es especialmente útil en
rehabilitación respiratoria, ya que es más sensible que una
prueba de potencia y puede efectuarse en la consulta del
kinesiterapeuta [42] .
Evaluación muscular. Evaluación de los músculos periféricos. Las enfermedades del aparato respiratorio pueden
conducir, de modo directo o indirecto, a una lesión
muscular periférica. El término clásico de amiotrofia debería inducir a analizar con método las características de la
troficidad muscular. La disminución de la masa muscular
puede determinarse global y fácilmente en rehabilitación
por impedanciometría. En el cuádriceps, evaluar la sección del músculo con la medición de su perímetro es
poco fiable. Sin embargo, esto no excluye la evaluación
cualitativa de la morfología y la palpación del muslo. El
electromiograma de superficie es un método exacto y no
invasivo de análisis de la contractilidad muscular, especialmente útil para detectar una modificación histológica
como ocurre, por ejemplo, en una miopatía cortisónica.
En las enfermedades crónicas del aparato respiratorio,
la fuerza muscular puede evaluarse mediante la isocinesia [43] , la medición dinámica para determinar la 1RM
(resistencia máxima) [44] y la medida isométrica con un
dinamómetro fijo [45] o portátil [46] . La fuerza debe evaluarse de forma prioritaria en el cuádriceps y la mano
[47]
. Los valores de fuerza obtenidos pueden compararse
con los valores de referencia, según el protocolo empleado
[48–51]
. Se recuerda que, aunque medir la fuerza basta para
hacer comparaciones intraindividuales, la medida de la
longitud del segmento de miembro en estudio (segmento
de la pierna para valorar la fuerza del cuádriceps), a efectos de calcular el momento de la fuerza, permite hacer las
comparaciones interindividuales.
Determinar la resistencia muscular de modo analítico
cobra un interés especial en las enfermedades crónicas del
aparato respiratorio, ya que expresa de manera más específica el patrón oxidativo de los músculos en estudio. El
tiempo límite puede medirse con dos protocolos: durante
las contracciones dinámicas a un ritmo de 10 contracciones por minuto con una carga equivalente al 30% de la
fuerza máxima [52] o durante una contracción estática al
60% de la fuerza máxima voluntaria (FMV) [53] .Evaluación
de los músculos ventilatorios
En el marco de un proyecto de rehabilitación respiratoria, se recomienda la medición de las presiones
inspiratorias y espiratorias máximas (PImáx y PEmáx ) [47] .
En el contexto de las enfermedades obstructivas crónicas, la finalidad de la medición de la PImáx es encontrar la
indicación de un entrenamiento específico de los músculos inspiratorios. La medición de la PEmáx puede revelarse
útil en las lesiones neurológicas. Las mediciones de PImáx
y PEmáx pueden efectuarse mediante la pletismografía o,
de manera más simple, con sensores de presión portátiles
adaptados para la rehabilitación.
Cuadro 2.
Síntesis de los instrumentos e indicadores de evaluación diagnóstica por disfunción.
Disfunción
Criterios de evaluación diagnóstica
Insuficiencia
respiratoria
Gases en sangre y signos clínicos de hipoxemia
y/o de hipercapnia
Pulsioximetría
Signos clínicos de IRA
Disnea (Borg o EVA)
PFR (evaluación de los trastornos
ventilatorios causantes de IR)
Alteración de
la mecánica
ventilatoria
Hipoventilación
PFR
Exploración física
Exploración radiológica
Disnea (Borg, EVA)
Asimetría de la ventilación
PImáx
Acumulación
de
secreciones
bronquiales
Tos espesa
Ruidos en la auscultación (estertores crepitantes,
roncus)
Prueba de AFE
Repercusiones sobre la calidad de vida
Radiografías de tórax (atelectasia,
hipoventilación)
Disnea
Desadaptación
al esfuerzo
Disnea de esfuerzo (Sadoul, MRC, MMRC, Borg,
EVA)
PDM6, prueba de resistencia con cicloergómetro,
prueba de esfuerzo, prueba de escalera,
prueba con plataforma, prueba de ida y
vuelta
Calidad de vida (SGRQ, VSRQ, VQ11, CAT)
Evaluación de la ansiedad y la depresión (HAD,
preguntas específicas, etc.)
PImáx , estudio morfodinámico de los
músculos respiratorios
Evaluación muscular periférica
Déficit de
educación
Evaluación educativa según necesidad (control
de la respiración, drenaje autónomo, etc.)
IR: insuficiencia respiratoria; PFR: pruebas funcionales respiratorias;
IRA: insuficiencia respiratoria aguda; EVA: escala visual analógica;
PDM6: prueba de marcha de 6 minutos; PImáx : presiones inspiratorias
máximas; MRC: Medical Research Council; MMRC: MRC modificada; SGRQ: Saint-George’s Respiratory Questionnaire; VSRQ: Visual
Simplified Respiratory Questionnaire; CAT: COPD (chronic obstructive pulmonary disease) Assessment Tool; HAD: Hospital Anxiety and
Depression Scale; AFE: prueba de aceleración del flujo espiratorio.
permiten definir luego el proyecto de kinesiterapia y los
objetivos en función de la factibilidad y disponibilidad de
los medios terapéuticos adecuados.
Bibliografia
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[4]
Conclusión
La evaluación kinesiterápica, multifactorial y multidimensional, no sólo permite comprender y cuantificar las
disfunciones, sino también demostrar sus relaciones y su
interacción para especificar y formalizar la problemática
kinesiterápica en toda su complejidad (Cuadro 2).
Evaluar las influencias de las disfunciones sobre el proyecto de vida del paciente y formular un pronóstico
12
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Hôpital Antoine-Béclère, 257, rue de La-Porte-de-Trivaux, 92141 Clamart, France.
D. Delplanque, Kinésithérapeute, certifié en kinésithérapie respiratoire, master 2 en sciences de l’éducation.
117, rue Lamartine, 78500 Sartrouville, France.
B. Selleron, Cadre kinésithérapeute, maîtrise des sciences de l’éducation, responsable prévention et réhabilitation dans les maladies
chroniques.
ARAIR santé, 305, rue de-la-Juine, ZAC des Aulnaies, 45160 Olivet, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Antonello M, Delplanque D, Selleron B. Conducta diagnóstica y
técnicas de evaluación en kinesiterapia respiratoria. EMC - Kinesiterapia - Medicina física 2012;33(3):1-13 [Artículo E – 26-008-A-07].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos
Ilustraciones
complementarias
EMC - Kinesiterapia - Medicina física
Videos/
Animaciones
Aspectos
legales
Información
al paciente
Informaciones
complementarias
Autoevaluación
Caso
clinico
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