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Conducta diagnóstica y técnicas de evaluación en kinesiterapia respiratoria

  1. 1. E – 26-008-A-07 Conducta diagnóstica y técnicas de evaluación en kinesiterapia respiratoria M. Antonello, D. Delplanque, B. Selleron La kinesiterapia respiratoria rara vez permite curar una deficiencia o una disfunción. En cambio, suele ser más útil para la prevención o el tratamiento de las complicaciones de una afección pulmonar aguda o crónica. En sentido paliativo, también participa en la educación de los pacientes con vistas al autocontrol de una enfermedad pulmonar crónica. Sus indicaciones abarcan todas las etapas de la vida (desde el lactante hasta el anciano), en un contexto agudo o estable, desde la reanimación hasta la rehabilitación en una unidad de cuidados sanitarios, en modo ambulatorio o en la práctica privada. Se dirige a un paciente que presenta una discapacidad temporal o definitiva, imputable a una disfunción que perturba las capacidades de adaptación al esfuerzo de cualquier origen; en estas capacidades se intrincan el aparato cardiovascular, los pulmones, los músculos, los sistemas de activación, etc. Sus principales campos de acción son: el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda o crónica, el tratamiento de una disfunción aguda de la mecánica ventilatoria externa, el tratamiento de una obstrucción y sus consecuencias sobre la mecánica ventilatoria, además del aprendizaje del control de la respiración para autocontrolar una enfermedad obstructiva crónica, el tratamiento de una acumulación aguda de secreciones bronquiales o crónica en el caso de una enfermedad hipersecretora, la readaptación al esfuerzo, la reducción de la disnea y la mejora de la calidad de vida. En la mayoría de estos objetivos, alcanza una dimensión de educación terapéutica. El proceso intelectual fundamental que preside el ejercicio de la kinesiterapia respiratoria se basa en el análisis fisiopatológico de los mecanismos que conducen a la disfunción o a la discapacidad. A partir de un diagnóstico médico y de una prescripción de rehabilitación, la finalidad de la conducta diagnóstica es establecer una representación de la situación clínica y de su probable progresión, pero también evaluar los recursos de la kinesiterapia para modificar el pronóstico. El fin es formular un diagnóstico kinesiterápico del cual deriven un proyecto terapéutico, objetivos y elecciones técnicas. © 2012 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados. Palabras clave: Kinesiterapia respiratoria; Rehabilitación respiratoria; Conducta diagnóstica; Diagnóstico kinesiterápico Plan Introducción ■ Introducción 1 ■ De la conducta diagnóstica al proyecto de tratamiento Elaboración del diagnóstico Proyecto de kinesiterapia 2 2 2 Evaluación de las disfunciones en kinesiterapia respiratoria Entrevista clínica Evaluación de cada disfunción 2 3 4 ■ ■ Conclusión EMC - Kinesiterapia - Medicina física Volume 33 > n◦ 3 > agosto 2012 http://dx.doi.org/10.1016/S1293-2965(12)62680-2 12 La kinesiterapia respiratoria forma parte de una estrategia terapéutica global, multidisciplinaria o, mejor aún, transdisciplinaria, en la que cada profesional aporta sus competencias personales y las integra en las de los demás. Sus indicaciones se extienden a todas las etapas de la vida (desde el lactante hasta el anciano), en un contexto agudo o estable, por una enfermedad transitoria o crónica, desde la reanimación hasta la rehabilitación en una unidad de cuidados sanitarios, en modo ambulatorio o en la práctica privada. Se dirige a un paciente que presenta una discapacidad temporal o definitiva, imputable a una disfunción que perturba las capacidades de adaptación al esfuerzo de 1
  2. 2. E – 26-008-A-07 Conducta diagnóstica y técnicas de evaluación en kinesiterapia respiratoria cualquier origen; en estas capacidades se intrincan el aparato cardiovascular, los pulmones, los músculos, los sistemas de activación, etc. En función del contexto clínico, puede ser: • curativa, para tratar una deficiencia (rara vez) o, más a menudo, corregir una disfunción; • preventiva, para evitar la descompensación de una enfermedad crónica o intentar limitarla e incluso retrasar su agravamiento; • paliativa, para compensar o controlar una discapacidad. Se indica para: • el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda (IRA) o crónica (IRC); • el tratamiento de una disfunción aguda de la mecánica ventilatoria externa (pleuresía, postoperatorio de cirugía abdominal o torácica, etc.); • la optimización del tratamiento de una obstrucción y de sus consecuencias sobre la mecánica ventilatoria externa, sobre todo el aprendizaje del control de la respiración en una enfermedad obstructiva crónica (asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC], etc.); • el tratamiento de la acumulación de secreciones aguda (infección bronquial) o crónica en el caso de una enfermedad hipersecretora (bronquitis crónica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, bronquiectasia, mucoviscidosis); • la readaptación al esfuerzo, la reducción de la disnea y la mejora de la calidad de vida. Cada uno de estos aspectos alcanza dimensiones de tratamiento y de educación terapéutica estrechamente relacionadas. Es una especialidad transversal cuya práctica está subordinada a la adquisición de conocimientos teóricos multidisciplinarios, así como al dominio de competencias técnicas en materia de evaluación, vigilancia y tratamiento. El proceso intelectual fundamental que preside el ejercicio de la kinesiterapia respiratoria se basa en el análisis fisiopatológico de los mecanismos que conducen a la disfunción o a la discapacidad. Es un proceso sintético e integrador que tiene en cuenta de forma constante las interrelaciones de las funciones y también la repercusión de los métodos terapéuticos sobre cada una de ellas. De la conducta diagnóstica al proyecto de tratamiento La conducta diagnóstica pone en relación datos teóricos (propios del conocimiento) y prácticos (propios de la experiencia o de la situación concreta) que constituyen una problemática clínica. Es un razonamiento abierto que integra informaciones procedentes de otros campos y que asocia problemática, expresión y validación de hipótesis, interpretación y decisión a efectos de formular un diagnóstico kinesiterápico. Consiste en un registro de las disfunciones que justifican objetivos prácticos de kinesiterapia en el contexto de un proyecto global de tratamiento, cuyo fin es permitirle al paciente realizar su proyecto de vida. Aúna las deficiencias, incapacidades o discapacidades del paciente, pero también reconoce los aspectos positivos (integridad, actividad, participación) sobre los que éste puede apoyarse, así como los factores ambientales facilitadores o, al contrario, entorpecedores [1] . Este diagnóstico puede mejorarse a partir de las nuevas informaciones que surgen del tratamiento o de la modificación del contexto. • referirse de inmediato a una representación fisiopatológica de las disfunciones potencialmente presentes, que deben ser evaluadas a través de su manifestación clínica; • valorar la probable progresión de la enfermedad según su historia natural; • por último, evaluar los recursos terapéuticos que se recomiendan para modificar el pronóstico. Aquí se han de examinar, en particular, la pertinencia y la eficiencia de la kinesiterapia (relación beneficios/riesgos de la intervención kinesiterápica). Se orienta entonces hacia la determinación de indicadores jerarquizados y considerados como los más pertinentes «con intención de tratar». Estos indicadores, a continuación, se interpretarán y valorarán en función del paciente y del contexto. Por último, se trata de reconocer al paciente en su humanidad y su diferencia para enfocar su proyecto de vida sin modificarlo con el prisma de las convicciones propias del terapeuta. La evaluación por el propio paciente de su calidad de vida (sin reducirla a la influencia de la enfermedad, como suele ocurrir bastante a menudo en los instrumentos que propone la medicina, sino considerando la salud como un estado de bienestar multidimensional) es un enfoque pertinente. Así, el paciente ya no es considerado sólo en términos de «menos» sino de «más», con vistas a aprovechar un proyecto de rehabilitación en el sentido etimológico de «volver a ser capaz de». La interrelación y la evaluación de los resultados de la exploración constituyen una etapa de reflexión y de análisis que debería permitir precisar y luego formalizar la problemática kinesiterápica. La apreciación de las repercusiones de las disfunciones sobre el proyecto de vida del paciente, completada por una reflexión pronóstica, permite entonces definir las miras del proyecto de kinesiterapia y los objetos que hay que alcanzar en función de su factibilidad y de la disponibilidad de medios terapéuticos adecuados. Proyecto de kinesiterapia Una vez establecida la meta global de la kinesiterapia en términos de calidad de vida, cada objetivo del proyecto terapéutico se formula en cuanto a los resultados que pretenden lograrse y a los medios más pertinentes para hacerlo. Esta etapa permite sopesar las elecciones técnicas (relación beneficios/riesgos), prever la evaluación del proceso de rehabilitación y planificar su aplicación (protocolo de las sesiones de kinesiterapia). Elaborado de forma simultánea con estas etapas, el sistema de evaluación permite juzgar la adaptación de las técnicas, el alcance de las metas e incluso la validez del proyecto y de las hipótesis formuladas en cada etapa. Los bucles de regulación de este sistema deben permitir la integración de las modificaciones inducidas a corto, medio y largo plazo mediante el ejercicio de la kinesiterapia (posibles informaciones complementarias, imprevisibles en términos de razonamiento clínico). En resumen, la estrategia terapéutica debe ser razonada (argumentación), de calidad (validación de las técnicas, consensos), eficaz y beneficiosa (evaluación del tratamiento) y debe llevarse a cabo al menor coste posible. Elaboración del diagnóstico Evaluación de las disfunciones en kinesiterapia respiratoria La evaluación kinesiterápica comienza a partir de la prescripción y el diagnóstico médicos (Fig. 1), que permiten: La mayoría de los criterios de evaluación que se describen en este artículo no han sido objeto de estudios clínicos que validen su pertinencia. La elección responde 2 EMC - Kinesiterapia - Medicina física
  3. 3. Conducta diagnóstica y técnicas de evaluación en kinesiterapia respiratoria Prescripción + diagnóstico médico + contexto clínico Pronóstico y justificación de la kinesiterapia Conocimientos básicos Fisiología y patología Razonamiento Conocimientos relativos a los resultados de la K (objetivos, medios) Experiencia profesional E – 26-008-A-07 Figura 1. Árbol de decisiones. Modelización analítica del razonamiento clínico (problematización): transformar una dificultad en un problema que puede ser sometido a la investigación de sus facetas con el fin de encontrar respuestas. Flechas con línea de puntos: bucles de regulación (evaluación de los datos clínicos) durante y al final del tratamiento. K: kinesiterapia. « Representación-esbozo del problema médico » (hipótesis diagnóstica K y terapéutica K) Construcción Paciente: requerimientos, necesidades, proyecto Evaluación orientada (medidas, evaluaciones, elecciones técnicas) Medición Evaluación Recogida de variables (comparar con una norma y mejorar la comprensión buscando relaciones entre ellas) Decisión Diagnóstico kinesiterápico: proyecto K: intención, objetivo(s), elección de los medios, protocolo kinesiterápico Acción Resultados obtenidos al final del tratamiento a hipótesis resultantes de la experiencia y la observación, confrontadas a razonamientos fisiopatológicos. La valoración de cada disfunción sigue tres etapas: • demostración y cuantificación; • relación beneficios/riesgos de una posible intervención; • comprensión de los mecanismos fisiopatológicos iniciales y sobre los que la kinesiterapia puede ejercer alguna acción para aplicar el tratamiento más eficaz. La valoración específica de las disfunciones va siempre precedida por una entrevista, que a su vez sirve para entrar en contacto con el paciente y recoger datos clínicos. Entrevista clínica La eficacia del tratamiento a menudo depende de la calidad de la comunicación y, por tanto, de la relación y la confianza que se instauran a partir del primer contacto con el paciente. Adaptar el discurso, comprobar que el paciente ha comprendido bien, reformular las preguntas y solicitar precisión en las respuestas son elementos clave de un entendimiento mutuo. Muy a menudo existe una carencia de información (no proporcionada o mal comprendida) que puede crear una distorsión entre las perspectivas del paciente y lo que es realmente factible. Para que un proyecto terapéutico sea realista, negociado y compartido, el paciente debe contar con todas las informaciones. Para el paciente, la EMC - Kinesiterapia - Medicina física enfermedad es una experiencia de vida cuyo sentido depende de sus saberes, creencias, prejuicios, experiencias de vida y personalidad. Intentar aproximarse a esta representación evita reducir la enfermedad al tratamiento de un órgano. Se trata entonces de un método de formación que sitúa realmente al paciente-individuo en el centro de un proceso de aprendizaje y no de un simple camino terapéutico en el que el paciente no es otra cosa que el objeto. El proyecto que se presenta al paciente puede considerar entonces sus deseos y motivaciones; su aplicación se evaluará con criterios comunes y prácticos, de los cuales una parte responde a modificaciones de conducta respecto a su salud. En general, los mejores resultados se obtienen cuando el paciente coopera y se siente en parte responsable de este proyecto. Algunas preguntas simples pueden orientar la búsqueda de informaciones: • ¿quién es el paciente y cuál es el problema médico?; • ¿de qué se queja y qué lo perturba? La verbalización de los síntomas y su repercusión sobre la calidad de vida a menudo permiten determinar las expectativas y, por tanto, los criterios sobre los que el paciente va a evaluar la calidad del tratamiento, con más razón en el contexto de las enfermedades pulmonares crónicas (sobre todo EPOC y asma), pues la disminución de la calidad de vida y la pérdida de productividad aumentan a medida que avanza la enfermedad. 3
  4. 4. E – 26-008-A-07 Conducta diagnóstica y técnicas de evaluación en kinesiterapia respiratoria “ Para recordar “ Para recordar • Mediante la aplicación de una conducta diagnóstica en la elaboración del proyecto terapéutico de kinesiterapia, el kinesiterapeuta puede justificar, demostrar, compartir y cooperar a la vez con los otros miembros del equipo sanitario y el paciente. La evaluación de la calidad de vida, expresada por el propio paciente, favorece la búsqueda de sentido del proyecto de kinesiterapia, en el que el paciente y los terapeutas se convierten en coautores y coactores. • Los textos reglamentarios recientes imponen la formalización por escrito del diagnóstico kinesiterápico, así como la trazabilidad del proyecto terapéutico y de la evaluación de su realización. Suponen instrumentos de decisión y de comunicación válidos para el médico y el paciente, que se convierten en un verdadero contrato exhaustivo y explícito desde el principio hasta el final del tratamiento kinesiterápico. Preguntas pertinentes para la entrevista y la búsqueda de informaciones médicas • ¿Quién es el paciente? • ¿Cuál es el problema médico? • ¿De qué se queja? ¿Qué lo perturba? • ¿Qué sabe de la enfermedad y del tratamiento? • ¿Qué espera del tratamiento? • La disminución de la disnea y la mejora de la calidad de vida suelen ser excelentes criterios de eficacia terapéutica de una enfermedad pulmonar, sobre todo crónica. Además, las variaciones de la disnea en el transcurso de una sesión son un buen criterio de adaptación de las elecciones técnicas. Los síntomas más frecuentes son: • una molestia respiratoria que el paciente describe como una gran dificultad para respirar asociada a angustia o bien como la falta de aire en reposo y/o con el esfuerzo o incluso como ruidos respiratorios a modo de silbidos. Estos últimos cobran una dimensión más angustiante por la noche; • cansancio general y dolores; • la acumulación de secreciones bronquiales, que se expresa por una tos espesa que perturba su vida de relación y social o que le impide dormir de noche. Esta tos también puede manifestarse con los esfuerzos habituales, que el paciente evita. A menudo, estos síntomas son subestimados por el paciente que, de manera inconsciente, limita sus actividades para minimizar la molestia. Una entrevista breve con respuestas binarias n basta, por tanto, para revelar la magnitud real del problema. Por ejemplo, a la pregunta: «¿Siente que le falta el aire con frecuencia?», el paciente puede responder de forma negativa si ya ha reducido, incluso de forma inconsciente, la intensidad o la cantidad de sus actividades diarias. Por tanto, hay que pedir más precisiones. Evaluación de cada disfunción Insuficiencia respiratoria La insuficiencia respiratoria expresa la imposibilidad, para el aparato respiratorio, de mantener la hematosis en los límites fisiológicos. Se caracteriza esencialmente por una hipoxemia arterial, con o sin modificaciones de la PaCO2 . En una primera fase, se trata de reconocer los síntomas, para luego investigar las causas. Modificaciones de la gasometría arterial La insuficiencia respiratoria se caracteriza básicamente por una hipoxemia arterial grave (presión parcial arterial de oxígeno [PaO2 ] inferior a 8 kPa o 60 mmHg) que n puede comprometer el pronóstico vital, acompa˜ ada o no por modificaciones de la PaCO2 . Una hipoxemia grave y prolongada conduce de modo inevitable a una parada cardíaca por isquemia miocárdica. 4 El estudio de los gases en sangre permite apreciar la calidad de los intercambios pulmonares, el trabajo ventilatorio y, por tanto, el equilibrio entre la respiración y el metabolismo. Los valores siguientes se consideran signos de gravedad: • PaO2 : inferior a 6,66 kPa (50 mmHg); • saturación: inferior al 92%; • PaCO2 : superior a 8 kPa (60 mmHg); • acidosis no compensada: pH inferior a 7,30. Por eso, la evaluación inicial de los gases en sangre puede contraindicar de entrada cualquier ejercicio que aumente el consumo de oxígeno y, por tanto, con más razón, la kinesiterapia respiratoria activa. Pulsioximetría La determinación continua de la saturación de O2 por oximetría transcutánea (SpO2 ) permite extrapolar un valor de PaO2 mediante la relación entre los dos valores según la curva de disociación de la hemoglobina. El 92% de saturación es un umbral de alarma de saturación baja en un paciente que no presenta una afección pulmonar crónica (por arriba, grandes variaciones de la n PaO2 se acompa˜ an de una débil variación de saturación y, por debajo, variaciones escasas de la saturación son un indicio de variaciones considerables de la PaO2 ). En un paciente con insuficiencia respiratoria crónica, los valores basales en fase estable se toman como referencia, aunque se debe evitar el descenso por debajo del 90%. En esta monitorización, la presencia de dióxido de carbono no se evalúa, por lo que una saturación correcta puede ocultar una gran hipercapnia, sobre todo si el paciente recibe oxigenoterapia. La pulsioximetría es en estos casos un mal reflejo de la ventilación alveolar. n La pulsioximetría necesita una se˜ al óptica pulsátil que refleje una buena perfusión tisular. Si éste no es el caso, en un estado de shock, de vasconstricción o de hipovolemia, por ejemplo, la determinación de la SpO2 es imposible. Así mismo, una compresión vascular externa, por ejemplo con un manguito neumático, produce una clara disminución de la perfusión y, en consecuencia, falsea las mediciones. La agitación del paciente, los clonismos musculares y, en general, todas las vibraciones externas inducen una valoración errónea. Desde luego, es más interesante centrarse en la evolución del valor de SpO2 antes que en un valor puntual. Así, una caída progresiva y sostenida de la SpO2 durante una sesión de kinesiterapia respiratoria confirma que se ha impuesto una carga de trabajo demasiado elevada. Ésta debe disminuirse, ya sea reduciendo la intensidad del esfuerzo, ya sea acotando el protocolo de las EMC - Kinesiterapia - Medicina física
  5. 5. Conducta diagnóstica y técnicas de evaluación en kinesiterapia respiratoria sesiones (número de ejercicios por serie, duración de las sesiones, prolongación del reposo entre las series, etc.). A la inversa, una desaturación razonable (alrededor del 2%) con recuperación inmediata no es, a priori, una indicación de reajuste del protocolo terapéutico. Por último, puede resultar útil observar si, al término de la sesión, la saturación tiende a mejorar, lo que constituye un criterio de eficacia de la kinesiterapia respiratoria. Signos clínicos de hipoxemia e hipercapnia Los signos clínicos de los trastornos de la hematosis son numerosos, comunes a las dos anomalías o en relación directa con una de las dos. Sólo cobran sentido si están relacionados entre sí y con el cuadro clínico. A menudo orientan hacia la prescripción médica de la determinación de los gases en sangre, que es el único criterio realmente objetivo de la hematosis. En kinesiterapia brindan pocas informaciones, salvo en la evaluación inicial de la insuficiencia respiratoria en fase estable de una afección pulmonar crónica o en una insuficiencia respiratoria aguda. Las fluctuaciones de la PaO2 suelen evaluarse más bien a partir de las variaciones de la SpO2 que del desarrollo de cianosis, básicamente considerada como un signo de alerta o de gravedad. En la fase de insuficiencia respiratoria aguda, la aparición de signos clínicos de hipercapnia es sumamente útil para evaluar la adecuación de la carga de trabajo impuesta al paciente en la kinesiterapia a sus capacidades de adaptación. Signos de hipoxemia. La cianosis, visible en labios, n orejas y u˜ as, aparece cuando el índice de hemoglobina reducida es superior a 5 g/100 ml de sangre. Por tanto, es un signo tardío capaz de contraindicar una kinesiterapia activa hasta que no se la corrija. No correlaciona con la SpO2 , ya que una policitemia la incrementa y una anemia la disminuye. La agitación, la irritabilidad y los trastornos del juicio crítico conducen a pensar en una hipoxemia en el contexto de una enfermedad pulmonar. En la hipoxia, la taquicardia aparece para acelerar el transporte de oxígeno y compensar la disminución de la saturación de oxígeno de la hemoglobina. El hipocratismo digital confirma, a medio plazo, una hipoxemia crónica. Signos de hipercapnia. La sudoración profusa, secundaria a la hipersecreción de catecolaminas endógenas y causantes de vasodilatación capilar cutánea, suele predominar en la cara. El temblor de aleteo (flapping tremor) corresponde a una incoordinación neuromotora. Con los ojos cerrados, el paciente es incapaz de mantener estirados sus miembros superiores, que oscilan de abajo hacia arriba (aleteo). La somnolencia y la obnubilación progresiva pueden conducir al coma. El aumento de la presión arterial puede deberse a la hipercapnia. Exploración física de la ventilación Las modificaciones de la ventilación confirman la dificultad para mantener un ritmo ventilatorio suficiente. De modo indirecto, pueden hacer pensar en hipercapnia e hipoxemia. La polipnea se considera grave por encima de 40 ciclos por minuto. La retracción de los músculos inspiratorios accesorios (intercostales, esternocleidomastoideos) y la contracción de los músculos abdominales durante la espiración de reposo no contraindican la kinesiterapia, al contrario que la depresión de las fosas supraclaviculares y de los espacios intercostales con la inspiración, que indica una sobrecarga de trabajo ventilatorio vinculada con una obstrucción mayor. La ventilación abdominal paradójica y el asincronismo toracoabdominal (ventilación alternante) indican un EMC - Kinesiterapia - Medicina física E – 26-008-A-07 cansancio de los músculos respiratorios que impiden la práctica de ejercicios activos. Disnea La disnea es también el reflejo de la dificultad para mantener una ventilación suficiente. La escala visual analógica (EVA) o la escala de Borg son adecuadas para medir la disnea instantánea en reposo y evaluar las variaciones vinculadas a los ejercicios respiratorios: agravamiento si la carga de trabajo es demasiado intensa durante la sesión y posible mejoría después de la sesión. Signos cardiovasculares Los signos cardiovasculares son: • una taquicardia que se considera grave si supera los 120 latidos por minuto (lpm); • signos de shock (manchas amoratadas de la piel, frialdad de las extremidades, etc.); • una presión arterial sistólica inferior a 80 mmHg, ya que puede conducir a un colapso cardiovascular; • signos de insuficiencia ventricular derecha. Disfunciones causantes de la insuficiencia respiratoria En una segunda fase, hay que distinguir las causas de la IRA para instaurar una kinesiterapia pertinente y adecuada. Dos situaciones esquemáticas ilustran esta conducta: • la descompensación de una IRC, en un paciente con EPOC, por sobrecarga de trabajo de los músculos inspiratorios; • la IRA postoperatoria de una cirugía torácica o abdominal alta, con relación a un síndrome restrictivo. “ Para recordar • En kinesiterapia, los signos clínicos de la hipoxemia o la hipercapnia orientan hacia el análisis de los gases en sangre para evaluar la gravedad de una insuficiencia respiratoria en fase estable de una enfermedad pulmonar crónica o una insuficiencia respiratoria aguda. • También orientan hacia la vigilancia de un agravamiento de la insuficiencia respiratoria durante los ejercicios respiratorios que pudieran aumentar la carga de trabajo ventilatorio (aumento del consumo de oxígeno y de la producción de dióxido de carbono). Disfunciones de la mecánica ventilatoria Mecánica ventilatoria externa Los trastornos de la mecánica ventilatoria externa se expresan por una disminución funcional de los volúmenes movilizables, que a su vez causa un síndrome restrictivo. La prevención y el tratamiento de estos trastornos consisten en la aplicación de técnicas dirigidas a aumentar la ampliación torácica y, sobre todo, los volúmenes pulmonares. La elección de las técnicas depende de la causa, la localización y el tipo de disfunción. Exploración física. En la mayoría de los trastornos respiratorios, los músculos inspiratorios accesorios se contraen con la inspiración de reposo. Sin embargo, en afecciones tales como la hemiplejía [2] y las paresias diafragmáticas, los signos clínicos sólo aparecen con el esfuerzo. Las perturbaciones de la ampliación torácica se limitan, en la inmensa mayoría de los casos, a asimetrías derecha/izquierda con cierre del hemitórax afectado 5
  6. 6. E – 26-008-A-07 Conducta diagnóstica y técnicas de evaluación en kinesiterapia respiratoria Figura 2. Modificación comparada de los volúmenes pulmonares en los trastornos ventilatorios obstructivos y los trastornos respiratorios restrictivos. CRF: capacidad residual funcional; VRI: volumen de reserva inspiratoria; Vt: volumen corriente; VRE: volumen de reserva espiratoria; VR: volumen residual; CPT: capacidad pulmonar total; CV: capacidad vital. A. Síndrome obstructivo. B. Valores normales. C. Síndrome restrictivo. descenso aislado de la CV no permite confirmar la existencia de un síndrome restrictivo, ya que, si están afectados los bronquios o el parénquima pulmonar, la CV puede verse afectada por un aumento del volumen de cierre de n las vías respiratorias peque˜ as. En este caso, la CPT se mantiene estable, con un aumento del volumen respiratorio (VR) proporcional al descenso de la CV [5] . El volumen de reserva inspiratoria (VRI), que representa el 40% de la CV en la persona sana, casi siempre está disminuido en el síndrome restrictivo. El volumen de reserva espiratoria (VRE) (el 25% de la CV) puede estar disminuido en caso de lesión de los músculos espiratorios (postoperatorio inmediato de una cirugía abdominal, paraplejía alta). El volumen corriente (Vt) también está disminuido. La frecuencia respiratoria aumenta para mantener una ventilación por minuto casi constante. Gases en sangre. Su alteración es proporcional a la gravedad del trastorno de la mecánica ventilatoria externa debido a la hipoventilación alveolar y a la perturbación de la relación ventilación/perfusión. Disnea. La intensidad de la dificultad respiratoria varía según la magnitud y la causa de la disfunción de la mecánica ventilatoria externa [6] . Se evalúa con una EVA, con la escala de Borg o con relación a un nivel de esfuerzo (Sadoul). (posición antálgica o disminución de la distensibilidad). La percusión sobre las zonas hipomóviles revela matidez en presencia de líquido o hipersonoridad en presencia de aire. La disfunción de la mecánica ventilatoria externa, de cualquier causa, se expresa en la auscultación por una disminución o incluso una abolición del murmullo vesicular a nivel de la zona de hipomovilidad. El ritmo respiratorio se evalúa mediante la determinación de la frecuencia respiratoria. Radiografía. Las insuficiencias diafragmáticas se expresan en las radiografías anteroposteriores (AP) por la elevación de la cúpula afectada y el cierre del ángulo costodiafragmático. Las placas AP también se pueden tomar en inspiración y espiración completa, con el fin de medir el recorrido diafragmático que, en la persona sana, puede llegar a 10 cm [3] . La elevación de una cúpula diafragmática puede observarse en distintos casos. El postoperatorio de una cirugía abdominal alta se manifiesta con frecuencia por disfunciones diafragmáticas a raíz de parestesias relacionadas con aferencias viscerales inhibidoras reflejas. Las secuelas de pleuresía a modo de sínfisis pueden, según la localización, limitar el recorrido diafragmático. En este caso, la elevación de la cúpula se asocia a un engrosamiento pleural y a opacidades retráctiles de la pleura [4–6] . La radiografía de la parrilla costal permite visualizar los arcos costales. Por tanto, esta placa revela las costillas fracturadas, su número, la localización de uno o más trazos de fractura y, llegado el caso, la presencia de un volet costal. Cuando en la exploración física se presume la presencia de líquido entre las hojas pleurales, las placas se deben efectuar con el tronco en posición vertical, es decir, en bipedestación o posición sentada. La presencia de líquido entre las hojas pleurales se expresa por una opacidad difusa basal, limitada superiormente por una línea nítida de concavidad superointerna que recibe el nombre n de línea de Damoiseau [5] . A esto se a˜ ade la disminución o la desaparición del fondo de saco pleural del lado afectado. En caso de derrame considerable, pueden observarse un desplazamiento mediastínico y la deformación de la cúpula diafragmática [4, 6] . Si la placa se toma con el enfermo en la cama, una opacidad difusa sin delimitación nítida y con borramiento del ángulo costofrénico puede hacer sospechar la presencia de un derrame pleural. Pruebas funcionales respiratorias. El síndrome restrictivo se detecta mediante las pruebas funcionales respiratorias (PFR) por la disminución de la capacidad vital (CV) y de la capacidad pulmonar total (CPT) (Fig. 2). El Trastorno ventilatorio obstructivo El tratamiento depende primero de la reversibilidad del trastorno ventilatorio obstructivo (TVO), pero también de la gravedad de la lesión y del contexto patológico. La evaluación de estos tres elementos es primordial, tanto para la elaboración de un objetivo de kinesiterapia como para la elección y la adaptación de los medios terapéuticos. Disnea. Es la queja principal de los pacientes. La disnea está presente en la mayoría de los casos, al menos ante el esfuerzo, y a menudo en reposo cuando la obstrucción es marcada. A veces los terapeutas no la evalúan de forma correcta, mientras que su valor pronóstico suele ser subestimado por los pacientes cuando es crónica. Presenta una buena correlación con la acción de los músculos inspiratorios accesorios, con la relación VRI/CPT y con el nivel de ventilación por minuto para una carga determinada. Cuando la obstrucción es variable, puede ser útil anotar los horarios, las circunstancias en las que se produce (sobre todo, el contacto con alergenos, el ejercicio, etc.) y si aparece de forma repentina o progresiva. Exploración física con relación a la ventilación. La exploración física con relación a la ventilación, según el grado de obstrucción y, en general, agravados por el esfuerzo, permite demostrar: • signos morfoestáticos de distensión: ◦ tórax en tonel con cifosis dorsal, anteposición del esternón, elevación y rotación de los hombros, ◦ cuello corto e hipertrofia de los músculos inspiratorios accesorios; • signos morfodinámicos de disfunción ventilatoria: ◦ aceleración de la frecuencia respiratoria con inspiración corta y bucal, prolongación del tiempo espiratorio y, en ocasiones, espiración con los labios apretados, ◦ movilización torácica en bloque y de amplitud disminuida, ◦ actividad inhabitual y excesiva de los músculos inspiratorios accesorios, incluso en reposo, ◦ signo de Hoover o respiración paradójica, ◦ posibles signos de retracción costal con aleteo de las alas de la nariz, depresión de las fosas supraesternal y supraclaviculares y descenso de la tráquea durante la inspiración, ◦ apoyo de los miembros superiores durante el esfuerzo o la recuperación. VRI CV VRI Vt VRE CV CPT VRI CPT CV Vt CRF Vt VRE VR VRE CRF CRF VR A 6 CPT VR B C EMC - Kinesiterapia - Medicina física
  7. 7. Conducta diagnóstica y técnicas de evaluación en kinesiterapia respiratoria 10 Flujo Esp. [l/s] 8 a 6 4 c 2 b Vol [l] 1 2 3 4 5 6 2 E – 26-008-A-07 Evaluación de la educación relativa al control de la respiración. El equipo de salud debe: • evaluar la repercusión de la obstrucción sobre la calidad de vida del paciente y los beneficios potenciales de un programa de educación; • apreciar la motivación y la voluntad del paciente para adquirir cierta autonomía relativa en el control de una enfermedad crónica; • evaluar las capacidades de comprensión y aprendizaje del paciente y de sus allegados; • evaluar los conocimientos del paciente y de sus allegados respecto a la enfermedad y el tratamiento; • conocer el contexto social del paciente. 4 6 8 10 Flujo Ins. [l/s] Figura 3. Curvas flujo/volumen comparadas. a. Normal; b. trastorno ventilatorio obstructivo grave; c. trastorno ventilatorio restrictivo. La ventilación puede ser sibilante y audible de forma espontánea. En algunos pacientes también se escuchan estertores crepitantes de fin de inspiración sin que sea necesaria la auscultación. Si la obstrucción es marcada, la auscultación revela sibilancias e incluso roncus, y hasta podría demostrar el efecto de una modificación del modo ventilatorio sobre la obstrucción. La espiración forzada genera a menudo un acceso de tos seca. Una tos espesa con o sin expectoración, espontánea o desencadenada por las espiraciones forzadas, indica una acumulación de secreciones que puede agravar el TVO, cuya cronicidad y/o circunstancias de aparición pueden evaluarse con la anamnesis. Pruebas funcionales respiratorias. En la curva flujo/volumen, los flujos máximos están disminuidos y, en caso de obstrucción marcada, el límite de los flujos en reposo puede ser mayor que el de los flujos durante una espiración forzada (Fig. 3). La espirometría demuestra: • la disminución de todos los flujos (flujo espiratorio de punta [FEP], volumen espiratorio máximo por segundo [VEMS], flujo espiratorio máximo entre el 25-75% de la capacidad vital forzada [FEM 25-75] y de la relación VEMS/CV; • en ocasiones, signos de distensión: aumento de la relación VR/CPT (>30%), aumento de la capacidad residual funcional (CRF), desplazamiento del Vt en el VRI con una disminución final de éste (Fig. 4). La reversibilidad de la obstrucción (aumento del 12%) es un elemento fundamental que puede guiar la aplicación de un programa educativo de control de la respiración. La estabilidad del FEP es un elemento clave de la adaptación del tratamiento médico, de la vigilancia y de la educación, sobre todo en el asma, pues sus variaciones correlacionan con las de la disnea. Un valor inferior al 50% del mejor valor habitual del paciente es un signo de gravedad. Radiología. Puede confirmar la distensión (Fig. 4) por: • un aumento del número de arcos costales visibles, su horizontalización y la anteposición del esternón; • aumento de la radiotransparencia del parénquima pulmonar y formación de un espacio claro retroesternal; • rectificación de las cúpulas diafragmáticas y abertura de los senos costodiafragmáticos; • imagen de «corazón en gota». EMC - Kinesiterapia - Medicina física “ Para recordar • El diagnóstico médico y el contexto clínico orientan la exploración física de la ventilación hacia la evaluación de disfunciones precisas y posibles. En realidad, en un contexto patológico determinado, se trata de evaluar la eficacia de la ventilación. La confrontación de los resultados de esta exploración con los de la radiología y las PFR permite apreciar la causa de las modificaciones locales de la ventilación (condiciones mecánicas desfavorables para la eficacia del diafragma, disminución de la distensibilidad torácica, disminución de la fuerza de los músculos inspiratorios, etc.), su posible reversibilidad y los márgenes de maniobra de la kinesiterapia. Se trata, pues, de criterios de definición de los objetivos de la rehabilitación, así como de criterios para las elecciones técnicas y la adaptación de éstas. • La mejoría de las disfunciones puede ser un criterio de eficacia terapéutica. Acumulación de secreciones La evaluación de la acumulación de secreciones no puede limitarse a su cuantificación. También hay que determinar la capacidad de drenaje bronquial autónomo. En realidad, se trata de responder a cuatro preguntas: • ¿Es anómala la cantidad de secreciones (hipersecreción)? • ¿Están estancadas en el árbol bronquial (acumulación de secreciones)? • ¿Se movilizan con facilidad? • ¿Logra el paciente eliminar las secreciones por sí solo? Exploración física La hipersecreción bronquial se manifiesta por una tos espesa, con o sin expectoración. La anamnesis permite evaluar la cronicidad de este cuadro. Si la tos no espontánea, puede provocarse aumentando la ventilación con el esfuerzo o la práctica de algunos ejercicios para incrementar el flujo espiratorio. La auscultación permite: • localizar la acumulación de las secreciones con relación a los segmentos o lóbulos pulmonares; • localizar la acumulación de las secreciones a nivel de la segmentación bronquial de las vías respiratorias obstruidas: ◦ los roncus, ruidos continuos, son indicio de la obstrucción de los troncos bronquiales de gran calibre en las bronquitis agudas hipersecretoras o crónicas, así como en el asma, ◦ los estertores crepitantes, ruidos discontinuos, son indicio de la obstrucción de las vías respiratorias 7
  8. 8. E – 26-008-A-07 Conducta diagnóstica y técnicas de evaluación en kinesiterapia respiratoria A B Figura 4. Radiografía anteroposterior (A) y lateral (B) de un paciente afectado por una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Están presentes todos los signos de distensión: tórax en tonel con cifosis dorsal y anteposición del esternón, horizontalización de las costillas y ensanchamiento de los espacios intercostales, rectificación de las cúpulas diafragmáticas y abertura de los senos costodiafragmáticos, aumento de la radiotransparencia del parénquima pulmonar y formación de un espacio claro retroesternal, imagen de corazón «en gota». distales. En la bronquiectasia, pueden abarcar casi toda la inspiración y asociarse a estertores crepitantes espiratorios. En la bronquitis crónica, se auscultan más bien en la inspiración, pero también pueden asociarse a estertores crepitantes espiratorios. Si la obstrucción es marcada, se producen más bien al principio de la inspiración; • demostrar una obstrucción bronquial por el reconocimiento de las sibilancias; • poner a prueba la eficacia de los flujos espiratorios sobre el aumento de los ruidos respiratorios. Todos estos ruidos suelen ser audibles sin estetoscopio si se incrementa la ventilación (sobre todo, en la aceleración del flujo espiratorio [AFE]). Es fundamental investigar durante la anamnesis o la exploración física las circunstancias que aumentan o reducen la expectoración espontánea; • la expectoración puede resultar difícil y producirse después de accesos de tos irritantes, poco eficaces y disneizantes, a raíz de una obstrucción considerable; • algunas posiciones que se adoptan espontáneamente pueden facilitar la expectoración; • la expectoración puede ser más abundante en algunos momentos del día, lo que puede orientar el horario de la sesiones de drenaje bronquial. La observación macroscópica de la expectoración permite definir: • las propiedades reológicas para determinar la posible necesidad de fluidificar las secreciones; • el color, que informa sobre la presencia de una infecn ción a˜ adida o de hemoptisis. La última induce, sobre todo en el contexto de una bronquiectasia, a estar más atentos al aplicar las técnicas de eliminación de las secreciones. La evaluación de la cantidad de esputos en 24 horas y de sus variaciones suele ser aleatoria, pues depende de numerosos parámetros: • tratamiento médico antiinflamatorio, broncodilatador o mucorregulador; • humidificación; • hidratación general; • ventilación mecánica, sobre todo por vía endotraqueal; • estabilidad o descompensación de una afección crónica n o una infección a˜ adida. Además, todavía falta por determinar cuál es el criterio más pertinente (volumen, peso seco, etc.). La acumulación de secreciones suele agravar la disnea, más aún porque produce accesos de tos poco productivos y fatigantes. 8 Pruebas funcionales respiratorias La acumulación de secreciones no provoca un síndrome obstructivo, pero puede agravarlo si ya está presente. Las PFR informan sobre el comportamiento dinámico de los bronquios en la espiración y pueden, desde el principio, orientar la elección de las técnicas (intensidad posible del flujo espiratorio, interacciones flujo/volumen durante la espiración y la selección del volumen preespiratorio) durante las maniobras de desobstrucción. Así, un paciente que presenta un síndrome obstructivo menor, pero que conserva un VEMS y un FEP en los límites normales, en general puede efectuar eficazmente las técnicas de desobstrucción bronquial basadas en el aumento del flujo espiratorio. Por el contrario, cuando la curva flujo-volumen revela una caída de los flujos espiratorios proximales y distales, puede resultar difícil conseguir un flujo espiratorio eficaz para movilizar las secreciones bronquiales (durante una espiración forzada, algunos pacientes presentan flujos menores a los obtenidos con una espiración lenta o espontánea). En algunos casos, la administración de broncodilatadores antes de una sesión puede mejorar los flujos espiratorios y, de este modo, facilitar la eliminación de secreciones bronquiales si la obstrucción se revela parcialmente reversible en las PFR. Otras exploraciones médicas La mayoría de las exploraciones médicas dan pocas informaciones sobre la acumulación de secreciones. Capacidades de drenaje bronquial autónomo Es la persistencia de la molestia debida a la hipersecreción (tos espesa, auscultación de estertores bronquiales), lo que permite imputar al estancamiento de las secreciones en ausencia de un drenaje bronquial autónomo eficaz. La eficacia y el rendimiento de un drenaje bronquial autónomo espontáneo o consciente después del aprendizaje de las técnicas se pueden apreciar a partir de los siguientes criterios: • frecuencia de la expectoración; • control de la expectoración; • incidencia de la acumulación de secreciones sobre la enfermedad crónica; • número de episodios infecciosos y gravedad de cada uno de ellos. La imposición de la infección bronquial se aprecia a partir de: EMC - Kinesiterapia - Medicina física
  9. 9. Conducta diagnóstica y técnicas de evaluación en kinesiterapia respiratoria • el consumo de medicamentos; • la frecuencia de las prescripciones de la kinesiterapia de limpieza bronquial; • el número de hospitalizaciones. Para apreciar estos criterios, debe tenerse en cuenta su evolución en el tiempo (drenaje bronquial autónomo cada vez más difícil con intensificación de los parámetros). Así mismo, esta evaluación, cuando se realiza en fase estable, puede servir para prever la capacidad o la incapacidad de drenaje bronquial autónomo en la fase aguda (posibilidades físicas, adaptación de las técnicas, etc.). Si el paciente es incapaz de controlar solo la obstrucción, las causas deben buscarse entre las siguientes: • déficit de educación; • falta de aprendizaje de las técnicas de kinesiterapia respiratoria más eficaces y, a menudo, gestión defectuosa de los tratamientos farmacológicos (broncodilatador, antiinflamatorio, etc.); • factores mecánicos y/o fisiopatológicos que, de forma temporal, van a impedir que el paciente efectúe el drenaje de forma eficaz. Los factores mecánicos de dificultad para el drenaje bronquial autónomo son los siguientes: • obstrucción bronquial que no permite generar flujos espiratorios suficientes para movilizar las secreciones; • restricción de los volúmenes movilizables; • cansancio de los músculos respiratorios y alteración de los intercambios gaseosos. Por último, aunque no es la parte menos importante de esta evaluación, la mayoría de las veces efectuada por todo el equipo de salud, es necesario: • tratar de apreciar la motivación y la voluntad del paciente, ya sea para participar de forma activa en el tratamiento de un episodio agudo o bien para adquirir una relativa autonomía en el control de una enfermedad crónica; • apreciar las capacidades de comprensión y de aprendizaje del paciente y su allegados; • poner a prueba los conocimientos del paciente y de sus allegados sobre la enfermedad y el tratamiento. En este contexto se buscan los factores favorecedores que dependen del modo de vida (tabaquismo); • evaluar el contexto social. “ Para recordar La evaluación de una tos productiva y de la expectoración, con relación a las capacidades de drenaje bronquial autónomo es útil para evaluar las causas de una obstrucción por secreciones, para formular el objetivo del tratamiento y orientar las elecciones técnicas. La mejoría de la obstrucción o un control más eficaz de ésta por el paciente son criterios de calidad del tratamiento. Evaluación de la disnea y de sus consecuencias psíquicas Evaluación de la disnea La disnea es una sensación de dificultad respiratoria que el paciente siente y manifiesta y que corresponde a la «percepción penosa de una discordancia entre la necesidad ventilatoria y las posibilidades mecánicas del sistema toracopulmonar» [7] . La teoría de la inadaptación tensión-longitud postula que la disnea sobreviene ante una inadecuación entre el esfuerzo necesario para la respiración y la profundidad de la inspiración. Se produce entonces una confluencia entre dos tipos de EMC - Kinesiterapia - Medicina física 10 Falta de aire máxima 9 E – 26-008-A-07 Falta de aire 8 7 Falta de aire muy intensa 6 5 Falta de aire intensa 4 Falta de aire casi intensa 3 Falta de aire moderada 2 Falta de aire leve 1 Falta de aire muy leve 0,5 Falta de aire apenas notable 0 Sin falta de aire Figura 5. Escala de Borg [8] . informaciones: necesidades ventilatorias elevadas para satisfacer requerimientos energéticos aumentados y trabajo intenso de los músculos respiratorios. En un contexto de alteración respiratoria, la hiperventilación permanente puede compensar una insuficiencia respiratoria crónica sin que la persona sienta disnea. Sin embargo, el estado de tensión de los músculos respiratorios de un paciente con EPOC, distendido o con restricción marcada, ya es considerable en reposo. Desde ahí, un aumento de las necesidades ventilatorias, que parecería anodino para una persona sana, desencadena o agrava la disnea. El aumento progresivo de la disnea a menudo induce al paciente a una autolimitación inconsciente e insidiosa de las actividades que, cuando se convierte en una discapacidad, es manifestada por el paciente y a veces lo conduce a la consulta. La disnea no es por esto un indicador menos pertinente e insoslayable de la repercusión de la enfermedad pulmonar sobre la calidad de vida del paciente. La imposibilidad de estandarizar esta sensación y de establecer sus normas conduce a que su sentido sea interpretado por una persona que se encuentra en una situación singular, antes que a determinar un valor absoluto improbable. La evaluación de la disnea estudia entonces de manera cuantitativa y cualitativa la relación entre un estímulo (el contexto ventilatorio) y la respuesta sensorial que provoca (percepción). Este enfoque puede tener algún interés en rehabilitación si se considera la actividad física como el estímulo y la disnea como la respuesta a éste. Por tanto, debe otorgarse un lugar especial a la comprensión mutua paciente-terapeuta de la sensación que el profesional designa con el término disnea. En una lógica de evaluación, ésta se considera como variable, es decir, sujeta a fluctuación. La EVA permite valorar la intensidad de la disnea, que se convierte en una variable cuantitativa, es decir, que puede tener diversos valores (entre 0 y 10). La escala de Borg (Fig. 5) es una escala de intervalos que introduce una distancia aritmética entre las modalidades de la disnea. Asocia una escala verbal, de intensidad creciente, y una escala numérica [8] . Ayuda a restablecer el aspecto exponencial de la disnea, ya que la sensación avanza más rápido que la intensidad del esfuerzo que la provoca. Sobre todo, a los pacientes les resulta más fácil que la EVA. Este concepto es fundamental en rehabilitación respiratoria, pues el uso de instrumentos de evaluación de la disnea es uno de los medios que permite a los pacientes lograr el control de la disnea. Las escalas de correlación disnea/esfuerzo permiten designar la fase de aparición de la disnea de esfuerzo según un nivel creciente de intensidad [9] . 9
  10. 10. E – 26-008-A-07 Conducta diagnóstica y técnicas de evaluación en kinesiterapia respiratoria Cuadro 1. Cuadro comparativo de los principales cuestionarios de evaluación de la calidad de vida que se usan en neumología (según [16] ). SGRQ Objetivo CAT VSRQ VQ11 Discriminativo (cohorte ensayos) Evaluativo (rutina clínica) Evaluativo (rutina clínica) Evaluativo (rutina clínica) Duración 20 min 4 min 4 min 5 min Número de parámetros 50 8 8 11 Aspectos que se evalúan Funcional, psicológico, social Funcional, psicológico Funcional, psicológico, relacional Funcional, psicológico, relacional Puntuaciones Síntomas, actividades, repercusión global Total Para cada parámetro Funcional, psicológico, relacional y total Intervalo Anual Semestral Semestral Semestral Autor Bouchet [13] Jones [17] Perez [15] Ninot [16] SGRQ: Saint-George’s Respiratory Questionnaire; CAT: COPD (chronic obstructive pulmonary disease) Assessment Tool; VSRQ: Visual Simplified Respiratory Questionnaire. La escala del Medical Research Council (MRC) [10] original está compuesta por cinco estadios (1 a 5). En Francia, por ejemplo, la traducción de Sadoul y Polu [11] es ampliamente conocida y se aplica en las afecciones pulmonares crónicas. Una versión modificada de la escala MRC (MMRC) [12] contempla la valoración de 0 a 4 en lugar de 1 a 5. Evaluación de la calidad de vida Cuando la evaluación de la calidad de vida necesita documentarse mejor en el contexto de un proyecto de rehabilitación respiratoria, es posible aplicar cuestionarios específicos. La evaluación de la calidad de vida incluye la valoración de las sensaciones del paciente. A tal efecto, se han elaborado cuestionarios con el fin de guiar el trabajo de los profesionales de la salud: • cuestionarios genéricos y aplicables a toda una población, con independencia del contexto de la enfermedad. Miden aspectos generales de la salud: malestar físico, capacidades funcionales, bienestar psíquico y relaciones sociales. El cuestionario de salud SF 36 ha sido validado y traducido a varios idiomas; • cuestionarios específicos para las enfermedades respiratorias (Cuadro 1). Incluyen preguntas inherentes a la evaluación de la repercusión de los síntomas, como la disnea o la acumulación de secreciones bronquiales, sobre la calidad de vida. En Francia han sido validados algunos instrumentos específicos para las EPOC: Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ), Saint-George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ) [13, 14] y MRF 28, éste más adecuado para las insuficiencias respiratorias crónicas. Otros están en curso de validación, como el Visual Simplified Respiratory Questionnaire (VSRQ) [15] y el VQ11 [16] o la COPD (chronic obstructive pulmonary disease) Assessment Tool (CAT) [17] . Estos cuestionarios pueden aplicarse en la práctica diaria para evaluar la alteración de la calidad de vida o los beneficios de tratamientos tales como la rehabilitación respiratoria. Sin embargo, Jones [18] propone cinco preguntas específicas para evaluar de manera cualitativa en la práctica diaria los efectos de un tratamiento sintomático sobre la calidad de vida: • ¿Advierte alguna diferencia desde el comienzo del tratamiento? • ¿Le cuesta menos respirar? 10 • ¿Puede ahora hacer actividades que antes no conseguía hacer de ningún modo? • ¿Duerme mejor? • Las actividades que cumplía antes del tratamiento, ¿ahora las hace más rápido? ¿Con menos sensación de falta de aire? Evaluación de la ansiedad y la depresión La detección de la ansiedad es primordial, pues potencia la disnea, que a su vez aumenta la ansiedad. También se observan trastornos depresivos menores o mayores, con una prevalencia claramente superior en las personas con enfermedades pulmonares crónicas que en la población general. En la práctica corriente, el cuestionario Hospital Anxiety and Depression (HAD) se usa ampliamente en los pacientes con enfermedad pulmonar crónica. Esta escala ha sido validada y traducida a varios idiomas y se compone de 14 preguntas (siete para la ansiedad y siete para la depresión), cuyas respuestas se valoran entre 0 y 3. El cuestionario puede efectuarse en 10 minutos. Para la puntuación de ansiedad y depresión, el umbral mínimo es de 11 y la diferencia mínima de intensidad clínica (MCID), de 1,5. Moullec y Ninot [19] proponen también dos series de preguntas específicas, útiles para detectar los trastornos de ansiedad y depresión. Evaluación del sedentarismo y de la desadaptación al esfuerzo Evaluación de la actividad física Hoy en día, la inactividad física se considera como una consecuencia de la disnea en las enfermedades respiratorias crónicas y como la causa principal de desadaptación periférica. Por tanto, la determinación de la actividad física sería válida para detectar o evaluar los efectos de un programa de rehabilitación respiratoria [20] . En la práctica corriente, se usan dos métodos: • los cuestionarios de actividad física que hacen posible una valoración basada en las declaraciones de los pacientes [21–24] ; • los sensores de actividad física como los podómetros, los acelerómetros o los monitores de actividad física [25] . Evaluación de la desadaptación al esfuerzo La tolerancia al esfuerzo es un concepto complejo que en rehabilitación respiratoria adquiere un sentido especial. En este sentido, se sabe que la enfermedad pulmonar primaria induce una incapacidad funcional al esfuerzo, EMC - Kinesiterapia - Medicina física
  11. 11. Conducta diagnóstica y técnicas de evaluación en kinesiterapia respiratoria 20% VO2 máx estimada 80% VO2 máx estimada /10 Recuperación pedaleo en vacío reposo Precalentamiento 3 min 10 descansos de 1 min 2 min 3 min Figura 6. Protocolo de prueba funcional de ejercicio (PFE). La PFE se descompone en cuatro fases: una fase corta de reposo que permite medir la actividad cardíaca y ventilatoria basal, una fase de precalentamiento de 5 minutos al 20% de la potencia máxima aeróbica (PMA) teórica, una fase de incremento de a lo sumo 10 minutos que conduce de forma gradual a la PMA y una fase de recuperación activa que permite una interrupción progresiva. básicamente en relación con el sedentarismo, que es un comportamiento de evitación de la disnea [26] . Esta incapacidad funcional de esfuerzo se expresa por una regresión de la vía metabólica aeróbica, que puede demostrarse por el descenso de la VO2máx durante una prueba de esfuerzo. Durante esta prueba, clásicamente efectuada con un cicloergómetro, la ventilación sufre dos aumentos notables, denominados umbrales ventilatorios [27] . El primero es el umbral de adaptación ventilatoria o SV1, que tiene un interés práctico fundamental porque corresponde al nivel de eficacia de la readaptación al ejercicio. La potencia en SV1 se sitúa en torno al 50-60% de la potencia aeróbica máxima (nivel de VO2máx ). Dado que la potencia en SV1 aumenta durante el entrenamiento, es preferible identificar la frecuencia cardíaca en SV1, que se convierte en una frecuencia cardíaca (FC) diana. El segundo es el umbral de inadaptación ventilatoria o SV2, que en teoría está afectado en la VO2máx . La evaluación de la tolerancia al esfuerzo tiene tres objetivos fundamentales: • identificar un nivel de discapacidad (a partir de la incapacidad funcional de esfuerzo); • identificar el nivel de reentrenamiento adecuado para una persona dada (SV1); • medir los efectos del ejercicio en el reentrenamiento. Prueba funcional de ejercicio. La prueba funcional de ejercicio o prueba de esfuerzo cardiorrespiratorio es una exploración médica que permite evaluar las capacidades de esfuerzo máximas del paciente. Es ante todo de aplicación diagnóstica, a efectos de distinguir las limitaciones de origen cardíaco, respiratorio o periférico al esfuerzo. Es un requisito previo indispensable del reentrenamiento al ejercicio y revela, sobre todo, trastornos del ritmo o de la conducción. Sin embargo, no es una garantía absoluta de la inexistencia de riesgo cardíaco. En rehabilitación respiratoria, permite precisar el reentrenamiento al ejercicio mediante la determinación del umbral de adaptación ventilatoria SV1. El protocolo más común es la prueba triangular con el cicloergómetro (Fig. 6). El kinesiterapeuta debe aprovechar varias informaciones en el contexto de un reentrenamiento al ejercicio: • la causa de la suspensión del esfuerzo (disnea, cansancio de los miembros inferiores o limitación cardiovascular); • la frecuencia cardíaca en SV1, que es la FC diana del reentrenamiento al ejercicio; • la potencia en SV1 con el fin de preparar el cicloergómetro para la primera sesión; • la frecuencia cardíaca máxima alcanzada sin trastorno eléctrico o clínico. Si no puede efectuarse una prueba funcional de ejercicio (PFE), es posible hacer un electrocardiograma (ECG) de esfuerzo, es decir, una prueba de esfuerzo sin valoración de la VO2 . En el contexto especial de los pacientes en fase de postexacerbación, el reentrenamiento puede iniciarse EMC - Kinesiterapia - Medicina física E – 26-008-A-07 antes de que sean capaces de hacer una PFE, pero debe basarse al menos en una prueba de marcha de 6 minutos. Prueba de marcha de 6 minutos (PDM6). Cooper [28] para la carrera y McGavin [29] para la marcha han elaborado pruebas de 12 minutos. Después, Butland comparó las pruebas de 12, 6 y 2 minutos de marcha [30] . La correlación entre la distancia recorrida con la PDM6 y la VO2máx convierte a esta prueba en un excelente criterio de evaluación de un programa de reentrenamiento al ejercicio en pacientes con trastornos respiratorios y, muy en particular, en los de edad más avanzada, en los que una prueba de esfuerzo con determinación de los parámetros ventilatorios es difícilmente realizable [31] . El paciente debe caminar 6 minutos, tratando de recorrer la mayor distancia posible [32] . Otros parámetros se miden a modo de indicadores complementarios de los efectos del reentrenamiento: frecuencia cardíaca, intensidad de la disnea, cansancio de los miembros inferiores y SpO2 . La distancia medida puede compararse a los valores normales establecidos por los algoritmos (cf infra) establecidos por Enright y Sherril [33] en Estados Unidos y por Troosters en Bélgica [34] . La relación distancia medida PDM6/distancia teórica PDM6 se expresa luego en porcentaje de la norma. Se pueden determinar los valores teóricos de potencia máxima aeróbica (PMA), la cual corresponde a la VO2máx , estimando así la potencia teórica en SV1 (50-60% de la PMA). Puesto que hay una correlación entre la distancia recorrida en la PDM6 y la VO2máx [35] , puede calcularse la potencia estimada en SV1: Potencia estimada en SV1 = potencia teórica en SV1 × (distancia medida PDM6/distancia teórica PDM6) La mediana de las tres frecuencias cardíacas con el menor coeficiente de variación constituye la FC meseta. Se puede predecir entonces la FC umbral a partir de la FC meseta (lpm), de la distancia recorrida (metros) y de la n edad (a˜ os) mediante la ecuación [36] : FC umbral = (0,75 × FC meseta) − (0,03 × D) − (0,32 × edad) + 64,4 “ Para recordar Todas estas pruebas se consideran como submáximas, pero en algunos pacientes pueden constituir una prueba máxima y, por tanto, deben efectuarse en buenas condiciones de seguridad, que podrían basarse en las recomendaciones para la práctica de las pruebas de marcha de 6 minutos. Prueba de ida y vuelta. Es una prueba de marcha de incremento, que se efectúa entre dos puntos con una separación de 10 metros. La velocidad de marcha es impuesta n por una se˜ al sonora que aumenta cada 60 segundos [37] . La prueba finaliza cuando la persona en estudio no puede seguir el ritmo impuesto. Los parámetros registrados son la distancia recorrida, la frecuencia cardíaca, la SpO2 y la intensidad de la disnea. Prueba de escalera, plataforma y stepper. El ascenso por una escalera se usa para evaluar de forma específica la adaptación al esfuerzo en las enfermedades pulmonares n crónicas desde hace muchos a˜ os. Una prueba de escalera ha sido estandarizada recientemente [38] . La prueba consiste en medir la frecuencia cardíaca y la SpO2 , así como la intensidad de la disnea de partida y de llegada. La altura que se alcanza durante la prueba y el peso permiten calcular el trabajo desarrollado. La duración de la prueba permite calcular la potencia desarrollada: (altura × peso)/duración. 11
  12. 12. E – 26-008-A-07 Conducta diagnóstica y técnicas de evaluación en kinesiterapia respiratoria También es posible usar un pelda˜ o de escalera o una n simple plataforma para las pruebas estandarizadas: prueba de plataforma de 3 [39] y 6 minutos [40] o prueba de 6 minutos en stepper [41] . Tiempo de resistencia en ergómetro. En esta prueba el paciente realiza un esfuerzo constante al 80% de la potencia máxima alcanzada en la PFE inicial. El parámetro que se mide es cuánto tiempo puede el paciente mantener este nivel de esfuerzo. Esta prueba es especialmente útil en rehabilitación respiratoria, ya que es más sensible que una prueba de potencia y puede efectuarse en la consulta del kinesiterapeuta [42] . Evaluación muscular. Evaluación de los músculos periféricos. Las enfermedades del aparato respiratorio pueden conducir, de modo directo o indirecto, a una lesión muscular periférica. El término clásico de amiotrofia debería inducir a analizar con método las características de la troficidad muscular. La disminución de la masa muscular puede determinarse global y fácilmente en rehabilitación por impedanciometría. En el cuádriceps, evaluar la sección del músculo con la medición de su perímetro es poco fiable. Sin embargo, esto no excluye la evaluación cualitativa de la morfología y la palpación del muslo. El electromiograma de superficie es un método exacto y no invasivo de análisis de la contractilidad muscular, especialmente útil para detectar una modificación histológica como ocurre, por ejemplo, en una miopatía cortisónica. En las enfermedades crónicas del aparato respiratorio, la fuerza muscular puede evaluarse mediante la isocinesia [43] , la medición dinámica para determinar la 1RM (resistencia máxima) [44] y la medida isométrica con un dinamómetro fijo [45] o portátil [46] . La fuerza debe evaluarse de forma prioritaria en el cuádriceps y la mano [47] . Los valores de fuerza obtenidos pueden compararse con los valores de referencia, según el protocolo empleado [48–51] . Se recuerda que, aunque medir la fuerza basta para hacer comparaciones intraindividuales, la medida de la longitud del segmento de miembro en estudio (segmento de la pierna para valorar la fuerza del cuádriceps), a efectos de calcular el momento de la fuerza, permite hacer las comparaciones interindividuales. Determinar la resistencia muscular de modo analítico cobra un interés especial en las enfermedades crónicas del aparato respiratorio, ya que expresa de manera más específica el patrón oxidativo de los músculos en estudio. El tiempo límite puede medirse con dos protocolos: durante las contracciones dinámicas a un ritmo de 10 contracciones por minuto con una carga equivalente al 30% de la fuerza máxima [52] o durante una contracción estática al 60% de la fuerza máxima voluntaria (FMV) [53] .Evaluación de los músculos ventilatorios En el marco de un proyecto de rehabilitación respiratoria, se recomienda la medición de las presiones inspiratorias y espiratorias máximas (PImáx y PEmáx ) [47] . En el contexto de las enfermedades obstructivas crónicas, la finalidad de la medición de la PImáx es encontrar la indicación de un entrenamiento específico de los músculos inspiratorios. La medición de la PEmáx puede revelarse útil en las lesiones neurológicas. Las mediciones de PImáx y PEmáx pueden efectuarse mediante la pletismografía o, de manera más simple, con sensores de presión portátiles adaptados para la rehabilitación. Cuadro 2. Síntesis de los instrumentos e indicadores de evaluación diagnóstica por disfunción. Disfunción Criterios de evaluación diagnóstica Insuficiencia respiratoria Gases en sangre y signos clínicos de hipoxemia y/o de hipercapnia Pulsioximetría Signos clínicos de IRA Disnea (Borg o EVA) PFR (evaluación de los trastornos ventilatorios causantes de IR) Alteración de la mecánica ventilatoria Hipoventilación PFR Exploración física Exploración radiológica Disnea (Borg, EVA) Asimetría de la ventilación PImáx Acumulación de secreciones bronquiales Tos espesa Ruidos en la auscultación (estertores crepitantes, roncus) Prueba de AFE Repercusiones sobre la calidad de vida Radiografías de tórax (atelectasia, hipoventilación) Disnea Desadaptación al esfuerzo Disnea de esfuerzo (Sadoul, MRC, MMRC, Borg, EVA) PDM6, prueba de resistencia con cicloergómetro, prueba de esfuerzo, prueba de escalera, prueba con plataforma, prueba de ida y vuelta Calidad de vida (SGRQ, VSRQ, VQ11, CAT) Evaluación de la ansiedad y la depresión (HAD, preguntas específicas, etc.) PImáx , estudio morfodinámico de los músculos respiratorios Evaluación muscular periférica Déficit de educación Evaluación educativa según necesidad (control de la respiración, drenaje autónomo, etc.) IR: insuficiencia respiratoria; PFR: pruebas funcionales respiratorias; IRA: insuficiencia respiratoria aguda; EVA: escala visual analógica; PDM6: prueba de marcha de 6 minutos; PImáx : presiones inspiratorias máximas; MRC: Medical Research Council; MMRC: MRC modificada; SGRQ: Saint-George’s Respiratory Questionnaire; VSRQ: Visual Simplified Respiratory Questionnaire; CAT: COPD (chronic obstructive pulmonary disease) Assessment Tool; HAD: Hospital Anxiety and Depression Scale; AFE: prueba de aceleración del flujo espiratorio. permiten definir luego el proyecto de kinesiterapia y los objetivos en función de la factibilidad y disponibilidad de los medios terapéuticos adecuados. Bibliografia [1] [2] [3] [4] Conclusión La evaluación kinesiterápica, multifactorial y multidimensional, no sólo permite comprender y cuantificar las disfunciones, sino también demostrar sus relaciones y su interacción para especificar y formalizar la problemática kinesiterápica en toda su complejidad (Cuadro 2). Evaluar las influencias de las disfunciones sobre el proyecto de vida del paciente y formular un pronóstico 12 [5] [6] [7] [8] [9] Wils J, Lepresle E, Langlois I, Lepresle C. Rencontres kinésithérapiques de l’AP–HP 1998;p. 13–7. Similowski T. Atteinte neurologique centrale et fonction diaphragmatique. In: Journée d’Actualités en ventilation artificielle 1995;p. 62–9. Lepresle C, Wils J, Carnot F. Kinésithérapie et pleurésie. Kinésithérapie-rééducation fonctionnelle. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris); 1992, 26-500-G-10. Boutin C, Viallat JR. Pathologie pleurale. En: Aubier M, Fournier M, Pariente R, editores. Pneumologie. Paris: Flammarion; 1996, p. 443–73. West JB. Physiologie respiratoire. Paris: MEDSI; 2000. Vandevenne A. Rééducation respiratoire. Bases cliniques physiopathologiques et résultats. Paris: Masson; 1999. Jeannin L. Dyspnée. En: Pathologies respiratoires. Paris: Flammarion Médecine-Sciences; 1993, p. 304–10. Préfaut C. Guide de réalisation et d’interprétation des épreuves d’effort. Laboratoire Boehringer;1994. Mahler DA. Comparison of clinical dyspnea ratings and psychophysical measurements of respiratory sensation in obstructive airway disease. Am Rev Respir Dis 1987;135:1229–33. EMC - Kinesiterapia - Medicina física
  13. 13. Conducta diagnóstica y técnicas de evaluación en kinesiterapia respiratoria [10] Fletcher CM, Elmes PC, Fairbairn AS, Wood CH. The signifiance of respiratory symptoms and the diagnosis of chronic bronchitis in a working population. Br Med J 1959;2:257–66. [11] Sadoul P, Polu JM. Aspects cliniques de la bronchite chronique. Bull Physiopathol Respi 1973;4:861–78. [12] ATS. Surveillance for respiratory hazards in the occupational setting: ATS statement. Am Rev Respir Dis 1982;126:952–6. [13] Bouchet C, Guillemin F, Hoang Thi TH, Cornette A, Briancon S. Validation du questionnaire St Georges pour mesurer la qualité de vie chez les insuffisants respiratoires chroniques. Rev Mal Respir 1996;13:43–6. [14] Jones PW, Quick FH, Baveystock CM. The St Georges’s Respiratory Questionnaire. Respir Med 1991;85:25–31. [15] Perez T. Validity, reliability and responsiveness of a new short Visual Simplified Respiratory Questionnaire (VSRQ) for health-related quality of live assessment in chronic obstructive pulmonary disease. Int J COPD 2009;4:9–18. [16] Ninot G. Le VQ11, un questionnaire de qualité de vie spécifique à la BPCO utilisable en clinique. Rev Mal Respir 2010;27: 472–81. [17] Jones PW, Harding G, Berry P, Wiklund I, Chen WH, Kline Leidy N. Development and first validation of the COPD Assessment Test. Eur Respir J 2009;34:648–54. [18] Jones PW. Health status measurement in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2001;56:880–7. [19] Moullec G, Ninot G. Evaluations psychosociales. En: Préfaut C, Ninot G, editores. La réhabilitation du malade respiratoire chronique. Paris: Masson; 2009, p. 163–75. [20] Trivel D, Léger L, Calmels P. Estimation de l’aptitude physique par questionnaire. Sci Sports 2006;21:121–30. [21] Robert H. Le score d’activité physique de Dijon : reproductibilité et corrélations avec l’aptitude physique de sujets âgés sains. Ann Readapt Med Phys 2004;47:546–54. [22] Bigard AX, Duforez F, Portero P, Guezennec CY. Détermination de l’activité physique par questionnaire : validation du questionnaire autoadministrable de Baecke. Sci Sport 1992;7:215–21. [23] Berthouze SE, Minaire PM, Chatard JC, Boutet C, Castells J, Lacour JR. A new tool for evaluating energy expenditure: the “QAPSE” development and validation. Med Sci Sports Exerc 1993;25:1405–14. [24] Voorrips LE, Ravelli AC, Dongelmans PC, Deurenberg P, Van Staveren WA. A physical activity questionnaire for the elderly. Med Sci Sports Exerc 1991;23:974–9. [25] Vuillemin A. Comment quantifier l’activité physique dans les maladies respiratoires et utiliser cette mesure en pratique quotidienne ? En: Préfaut C, Ninot G, editores. La réhabilitation du malade respiratoire chronique. Paris: Masson; 2009, p. 151–61. [26] Préfaut C. Concept de maladie primaire et de maladie secondaire ou est-il possible d’améliorer la dyspnée d’effort ? En: Hérisson C, Simon L, editores. Le réentraînement à l’effort. Paris: Masson; 1993, p. 1–8. [27] Ahmaidi S, Hardy JM, Varray A, Collomp K, Mercier J, Préfaut C. Relation entre le seuil d’accumulation sanguine de lactate et le seuil d’inadaptation ventilatoire à la production de CO2 au cours d’une épreuve d’exercice musculaire chez le sportif. Sci Sport 1992;7:157–62. [28] Cooper KH. A means of assessing maximal oxygen uptake. JAMA 1968;203:201–4. [29] McGavin CR, Gupta SP, McHardy GJ. Twelve-minute walking test for assessing disability in chronic bronchitis. Br Med J 1976;1:822–3. [30] Butland RJ. Two, six and twelve minute walking test in respiratory disease. Br Med J 1984;284:1607–8. [31] Teramoto S, Ohga E. Reference value of 6 minutes walking distance in healthy middle-aged and older subjetcs. Eur Respir J 2000;15:1132–3. E – 26-008-A-07 [32] Abdel-Kafi S, Deboeck G. Question 3.7 Le test de marche de 6 minutes en réhabilitation respiratoire. Rev Mal Respir 2005;22:7S54-7S58. [33] Enright PL, Sherril DL. Reference equations for the 6 minute walk in healthy adults. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:1384–7. [34] Troosters T, Gosselik R, Decramer M. Six minutes walking distance in healthy elderly subjects. Eur Respir J 1999;14:270–4. [35] Zanetti C. Évaluation de la tolérance à l’effort du patient BPCO : comparaison du test de marche de 6 min et de l’épreuve d’effort sur cycloergomètre, 4es journées francophones Groupe Alvéole, 2002. 84p. [36] Bonnet P. Utilisation du test de marche de 6 min pour individualiser un réentraînement à l’effort chez le BPCO, 3es journées francophones du Groupe Alvéole, 2000. [37] Veale D, Pilat C. Question 3.8 Le test de la navette. Rev Mal Respir 2005;22:7S59-7S62. [38] Villiot-Danger E. Un test d’escalier dans l’évaluation des patients atteints de BPCO. Rev Mal Respir 2009;26:530–6. [39] Arlaud K, Streler-Le Bel N, Michel G, Dubus JC. Step-test 3 min : étude de faisabilité chez l’enfant transplanté médullaire. Rev Mal Respir 2008;25:27–32. [40] Dal Corso A, Duarte SR, Neder JA, Maalaguti C, de Fuccio MB, de Castro Pereira CA, et al. A step test to assess exercise-related oxygen desaturation in interstitial lung disease. Eur Respir J 2007;29:330–6. [41] Rammaert B, Leroy S, Cavestri B, Wallaert B, Grosbois JM. Réhabilitation respiratoire à domicile au cours de la fibrose pulmonaire idiopathique. Rev Mal Respir 2009;26:275–82. [42] Van’t’Hul A, Gosselink R, Kwakkel G. Constant-load cycle endurance performance. Test-retest reliability and validity in patients with copd. J Cardiopulm Rehabil 2003;23:143–50. [43] Hascoun C, Smountas AA, Gibbons WJ, Bourbeau J, Lands LC. Isokinetic muscle function in COPD. Chest 2002;121:1079–84. [44] Clark CJ, Cochrane LM, Mackay E, Paton B. Skeletal muscle strength and endurance in patients with mild COPD and the effects of weight training. Eur Respir J 2000;15:92–7. [45] Serre I, Gautier V, Varray A, Préfaut C. Impaired skeletal muscle endurance related to physical inactivity and altered lung function in COPD patients. Chest 1998;113:900–5. [46] O’Shea SD, Taylor NF, Paratz JD. Measuring muscle strength for people with chronic obstructive pulmonary disease: retest reliability of hand-held dynamometry. Arch Phys Med Rehabil 2007;88:32–6. [47] Recommandations pour la pratique clinique. Prise en charge de la BPCO. Société de pneumologie de langue francaise. Rev Mal ¸ Respir 2010;27:522–48. [48] van der Ploeg RJ, Oosterhuis HJ. The “make/break test” as a diagnostic tool in fucntionnal weaknness. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1991;54:248–51. [49] Andrews AW, Thomas MW, Bohannon RW. Normative values for isometric muscle force measurements obtained with hand-held dynamometers. Phys Ther 1996;76:248–59. [50] Stoll T, Huber E, Seifert B, Michel BA, Stucki G. Maximal isometric muscle strength: normative values and gender-specific relation to age. Clin Rheumatol 2000;19:105–13. [51] Hogrel JY, Payan CA, Ollivier G, Tanant V, Attarian S, Couillandre A, et al. Development of a french isometric strength normative database for adults using quantitative muscle testing. Arch Phys Med Rehabil 2007;88:1289–97. [52] Hayot M. Évaluation de la fonction musculaire. En: Préfaut C, Ninot G, editores. La réhabilitation du malade respiratoire chronique. Paris: Masson; 2009, p. 134–40. [53] Allaire J, Maltais F, Doyon JF, Noël M, LeBlanc P, Carrier G, et al. Peripheral muscle endurance and the oxidative profile of the quadriceps in patients with COPD. Thorax 2004;59:673–8. M. Antonello, Cadre supérieur, kinésithérapeute, licence en sciences de l’éducation (marc.antonello@abc.ap-hop-paris.fr). Hôpital Antoine-Béclère, 257, rue de La-Porte-de-Trivaux, 92141 Clamart, France. D. Delplanque, Kinésithérapeute, certifié en kinésithérapie respiratoire, master 2 en sciences de l’éducation. 117, rue Lamartine, 78500 Sartrouville, France. B. Selleron, Cadre kinésithérapeute, maîtrise des sciences de l’éducation, responsable prévention et réhabilitation dans les maladies chroniques. ARAIR santé, 305, rue de-la-Juine, ZAC des Aulnaies, 45160 Olivet, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Antonello M, Delplanque D, Selleron B. Conducta diagnóstica y técnicas de evaluación en kinesiterapia respiratoria. EMC - Kinesiterapia - Medicina física 2012;33(3):1-13 [Artículo E – 26-008-A-07]. Disponibles en www.em-consulte.com/es Algoritmos Ilustraciones complementarias EMC - Kinesiterapia - Medicina física Videos/ Animaciones Aspectos legales Información al paciente Informaciones complementarias Autoevaluación Caso clinico 13

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