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■ Conclusión
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Ergoterapia y kinesiterapia

  1. 1. ¶ E – 26-006-A-10 Ergoterapia y kinesiterapia: complementariedades en evolución; ejemplo del caso francés M. Gedda, P. Guillez La ergoterapia, que durante mucho tiempo ha sido desconocida por el gran público o confundida con otras acciones y se vio limitada a una simple «ocupación» para los pacientes hospitalizados, ha encontrado su lugar en el seno de la organización sanitaria y medicosocial. Se sitúa en la articulación entre la atención, el acompañamiento a la inserción y la búsqueda de una mayor independencia para cualquier persona en situación de discapacidad. Estas intervenciones plurales se funden en un enfoque típico y asumido, que moviliza conceptos siempre en evolución. Su complementariedad con la kinesiterapia es innegable y deseada. Responde a la necesidad de mantener una prestación de calidad, global y personalizada, que asegure de este modo su servicio en salud pública, a pesar de un contexto y de obligaciones cada vez más complejos. Es indispensable una coordinación razonada, tanto en el medio especializado como en el ambulatorio, que pasa por mejorar el conocimiento recíproco de los potenciales y limitaciones de cada una, por una consideración mutua. © 2009 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados. Palabras Clave: Ergoterapia; Interdisciplinariedad; Kinesiterapia; Readaptación; Reeducación Plan ¶ Introducción 1 ¶ Ergoterapia Hechos históricos y evolución profesional Fundamentos y conceptos Gestiones y procesos de intervención Sectores de intervención Formación inicial 1 2 3 4 7 10 ¶ Ergoterapia y kinesiterapia La búsqueda del sentido Campo de implicación Procedimientos terapéuticos Fisionomías 10 10 10 11 11 ¶ Conclusión 13 ■ Introducción El objetivo de este artículo es, primero, educar para vivir en común, no tanto por conveniencia como por la responsabilidad de habilitar sus límites y de activar las sinergias necesarias a las necesidades cada vez más complejas del paciente. Ya que dentro de este contexto francés de principios del siglo XXI, que especializa el peritaje y la ingeniería terapéutica, dos profesiones próximas deben aprender a conjugar sus especificidades. Como es inútil pretender el reconocimiento sin el conocimiento, una primera parte desarrolla más ampliamente las características de la ergoterapia. Es necesario Kinesiterapia - Medicina física exponer las concepciones adecuadas, los procesos, los sectores de intervención, las modalidades de ejercicio y de formación de esta práctica aún insuficientemente conocida. En una segunda parte, se intenta un acercamiento entre ergoterapia y kinesiterapia, para estudiar las diferencias y complementariedades por las que estas dos profesiones no compiten, sino que se enriquecen de acercamientos que todavía están demasiado separados de la compleja realidad de los pacientes. Ya que, más allá del interés de cada profesión, se aspira a la interdisciplinaridad, esta intención universal sucumbe todavía demasiado a menudo en las primeras tensiones respecto a las características del paciente. ■ Ergoterapia Como todas las profesiones de la salud, la ergoterapia ha seguido la evolución de las preocupaciones sanitarias y sociales. En Francia, al principio de la toma en consideración por los poderes públicos de un quinto riesgo, el de la dependencia, la ergoterapia aporta respuestas que atañen a las personas que sufren una pérdida o una limitación de sus actividades. Esencialmente integrada en los programas terapéuticos de estos últimos 10 años, la ergoterapia se orienta hoy día prioritariamente hacia una dimensión de acompañamiento y reinserción de personas en situación de discapacidad, según la posición de la ley francesa que dicta «por la igualdad de derechos y oportunidades, la participación y la ciudadanía de las personas discapacitadas». 1
  2. 2. E – 26-006-A-10 ¶ Ergoterapia y kinesiterapia: complementariedades en evolución; ejemplo del caso francés Esta evolución se manifiesta por una modificación e innovaciones en la práctica, que está en función de los datos epidemiológicos actuales y las prospectivas. Hechos históricos y evolución profesional Antes de abordar las prácticas actuales y con el fin de comprender esta evolución, es interesante situar algunas referencias históricas de la ergoterapia, en particular en Francia. Si bien la actividad ha mostrado desde la Antigüedad sus beneficios en materia terapéutica, la ergoterapia ha conocido un auge particular, como otras profesiones sanitarias, como resultado de grandes acontecimientos sanitarios mundiales. Los datos literarios históricos de la ergoterapia [1-4] muestran su desarrollo inicial en torno a los problemas psiquiátricos, pero progresivamente los «efectos beneficiosos de la actividad en los pacientes» abrieron perspectivas variadas y adaptadas a un encuadre nosológico mayor. En particular, los dos grandes conflictos del siglo XX han catalizado las modalidades de una reinserción eficaz, rápida y organizada de los heridos de guerra [5, 6]. En paralelo, aprovechando un mismo impulso de búsqueda y de dinámica socioeconómica propicia, se hicieron grandes evoluciones medicoquirúrgicas alrededor de problemas de salud que hasta entonces habían tenido consecuencias muy invalidantes, incluso letales. Se citan algunos tipos de etiologías que habitualmente se ven en medicina física: la cirugía protésica de cadera y, más tarde, de rodilla, la microcirugía tendinosa o nerviosa, los protocolos de reanimación y del despertar del coma, los antiespasmódicos, los antiparkinsonianos, etc. Es así como las afecciones reumáticas y las enfermedades ortopédicas y neurológicas se han visto beneficiadas por programas terapéuticos multidisciplinarios innovadores, en los cuales una gran parte ya no va destinada sólo a la terapéutica farmacológica, sino sobre los agentes físicos y la reeducación. Dentro de este mismo período se reforzaron los acercamientos pluridisciplinarios de estas enfermedades tan a menudo invalidantes y el proceso de acompañamiento se amplió: el acercamiento esencialmente sanitario se completa con intervenciones medicosanitarias donde secuelas e incidencias funcionales, a veces evolutivas, se toman en cuenta prioritariamente dentro del seguimiento de los pacientes que las sufren. Es dentro de este contexto que se desarrolla la ergoterapia en Europa, donde ha demostrado ser una terapéutica no farmacológica con una complementariedad eficaz en las intervenciones reeducativas y readaptativas. Morel-Bracq [7]ha narrado la mutación de la ergoterapia en relación a las evoluciones del concepto de la discapacidad y, más precisamente, del paso de una organización lineal, en un principio propuesta por Wood en la década de 1980 [8] , a una organización multifactorial e interdependiente de la clasificación del funcionamiento, la discapacidad y la salud promulgadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 2001 [9]. Botokro [10] y Bourrelis [11] han descrito, de igual modo, la evolución de la ergoterapia refiriéndose a la noción de actividad como determinante de salud. Botokro se apoya sobre la pluralidad de ejercicios (en diversos lugares y con distintos modelos) reunidos alrededor de una misma estructura basal que es la actividad como vector de terapia. Bourrelis revisita la historia de la profesión desde cuando era una conducta casi intuitiva, salida de la pura observación clínica, hasta los escritos profesionales reforzados por las teorías cognitivoconductuales más actuales. En Francia, dos leyes han favorecido la evolución de la práctica de la ergoterapia: la una «orientada a favor de 2 las personas discapacitadas» y otra «por la igualdad de derechos y oportunidades, la participación y la ciudadanía de las personas con discapacidad». Estas leyes sitúan claramente la preocupación por la inserción y el acompañamiento ciudadano de las personas en situación de discapacidad. La ley ha definido de manera muy clara los cinco dominios de la discapacidad: psíquica, sensorial, mental, cognitiva y física. Es, pues, una coyuntura multifactorial la que ha supuesto una modificación y una adaptación de las prácticas de ergoterapia. Se describen aquí cuatro factores de influencia: • En primer lugar se encuentran la demografía y las preocupaciones de la sanidad pública francesa. La investigación «discapacidad-incapacidad-dependencia» (realizada por el INSEE en 1998-2002) demuestra que cerca de una persona de cada tres encuentra dificultades, ya sean de tipo motor, sensorial, intelectual o mental en la realización de sus actividades comunes. A esta constante hay que añadir en envejecimiento de la población, así como los riesgos sanitarios y sociales que engendra esta evolución demográfica. • El segundo factor es la transferencia de las innovaciones tecnológicas a los dominios de la salud y las situaciones de discapacidad. Existen además otras investigaciones fundamentales o clínicas que quieren impactar directamente sobre las consecuencias de las afecciones degenerativas, neurológicas o traumáticas (estimulación eléctrica funcional, proyecto «RESCUE» [Research Endeavor for Spinal Cord in United Europe] de reparación de los traumatismos medulares [proyecto coordinado por un equipo del INSERM en Montpellier], proyecto de exoesqueleto «REWALK» [exoesqueleto destinado a la marcha de los pacientes parapléjicos desarrollado en Israel], etc.), todas las ayudas tecnológicas que se han desarrollado considerablemente en los últimos 20 años (conducción de automóviles, robots de asistencia, sistemas de control del entorno y comunicación, etc.) han puesto al servicio de las personas discapacitadas las últimas innovaciones en robótica y domótica. • El tercer factor de influencia es la concretización de los aspectos legales y reglamentarios, de los cuales, los más recientes son los surgidos tras la segunda ley. Varias instituciones gubernamentales para las personas mayores y las personas discapacitadas como la Caja Nacional de Solidaridad para la Autonomía de Ancianos y Personas Discapacitadas, han permitido una muy esperada apertura para los ergoterapeutas, para que puedan ejercer sus actividades bajo un mismo contexto sanitario. Las estructuras que pertenecen al desarrollo del acompañamiento a las personas en situación de discapacidad (equipos técnicos de emplazamiento de vida autónoma [SVA], servicio de acompañamiento a la vida social [SAVS], servicio de acompañamiento medicosocial para adultos discapacitados [SAMSAH]) confirman este movimiento progresivo de la actividad de los ergoterapeutas desde el sector sanitario hacia el sector medicosocial. • Por último, es esencial considerar las influencias extranjeras sobre la práctica francesa. Si no es necesario dar pruebas de la influencia anglosajona (America del Norte, Australia) [12-16], hay igualmente un impacto de los estudios del Consejo de Terapeutas Ocupacionales de Países Europeos (COTEC) y del grupo de la Red Europea de Terapia Ocupacional en la Educación Superior (ENOTHE) quienes en 2005 promulgaron el texto de referencia de las competencias del ergoterapeuta [17] . Este texto define 35 competencias que deben adquirirse en una formación inicial, alrededor de seis campos: C el conocimiento de la ergoterapia; C el proceso de intervención y el razonamiento profesional; Kinesiterapia - Medicina física
  3. 3. Ergoterapia y kinesiterapia: complementariedades en evolución; ejemplo del caso francés ¶ E – 26-006-A-10 C las relaciones y las asociaciones profesionales; C la autonomía y la responsabilidad profesional; C la investigación y el desarrollo de la ergoterapia en las ciencias la actividad humana; C la gestión y la promoción de la ergoterapia. Fundamentos y conceptos Definición de la profesión La definición más reciente de la literatura francófona es la que propone la Asociación Nacional Francesa de Ergoterapeutas (ANFE) en su guía práctica [18] : «La ergoterapia es una terapia a través de la actividad. La ergoterapia está dirigida a las personas con enfermedades o deficiencias de naturaleza somática, psíquica o intelectual, a las personas que presentan incapacidades o a las personas en situación de discapacidad temporal o definitiva. El objetivo de la ergoterapia es permitir a estas personas mantener o desarrollar su potencial de independencia y de autonomía personal, social, escolar o profesional. La ergoterapia es una profesión de la salud que interviene en el terreno de la reeducación, de la readaptación y de la reinserción. Se refiera a las ciencias humanas, médicas, psicológicas, sociales y técnicas». Detraz, en 1992 [19], ya había evocado tres aspectos de esta profesión: la reeducación, la readaptación y el consejo. Estas tres modalidades de intervención se completan por la definición de acciones precisas, que a su vez dan lugar a distintas propuestas frente a las actividades de referencia solicitadas por el ministerio dentro del marco de la redefinición de las profesiones de la salud. Las prácticas de ergoterapia se articulan en torno a los temas siguientes: • la evaluación de las deficiencias y de sus consecuencias, así como de los componentes del entorno humano y material, integrados dentro de las actividades sociales, escolares o profesionales. Dicho de otro modo, no es el síntoma clínico el que interesa prioritariamente al ergoterapeuta (si bien se debe tener en conocimiento dentro del marco del diagnóstico médico) sino la incidencia de este síntoma; • la utilización de actividades y escenificaciones elegidas por su pertinencia y su rendimiento terapéutico o por su aptitud para desarrollar nuevas competencias o nuevas estrategias que reduzcan las situaciones de minusvalía o dependencia. Es necesario igualmente, a través de estas acciones, mantener un potencial de actividad en los planos tanto físico como cognitivo o relacional; • el acompañamiento en el proyecto de vida individual, para el desarrollo de soluciones personalizadas y no de una terapéutica estandarizada o de una recomendación sistematizada; • la realización de aparatos ortopédicos y de dispositivos para el posicionamiento; • el análisis de los lugares en que se hace vida, en particular de la vivienda según de las disposiciones técnicas y arquitectónicas; • la propuesta de ayudas tecnológicas y sobre todo el aprendizaje para su utilización perenne. Finalidades actuales de la ergoterapia En la actualidad, tras haber conocido en Francia un período de búsqueda de identidad en la década de 1970, la ergoterapia ha sido claramente clarificada. En primer lugar, se trata de participar en acciones terapéuticas en el terreno de la reeducación. Estas acciones están limitadas y claras; esencialmente, tienen un enfoque funcional e integrador. También se han desarrollado acciones dentro del terreno de lo cognitivo y del comportamiento. Pero este Kinesiterapia - Medicina física aspecto está siendo sustituido progresivamente por el campo de la readaptación y la reinserción. En la actualidad, las primeras demandas formuladas a los ergoterapeutas son la evaluación de la dependencia, la búsqueda de soluciones compensatorias de las situaciones de dependencia, la preparación a las actividades de la vida diaria explotando las capacidades restauradas, así como el acondicionamiento de los lugares en que se hace vida y las actividades personales (profesión, aficiones, etc.). Esta misma evolución es la que intensifica las prestaciones en educación terapéutica del paciente, así como de su entorno. Soportes teóricos y desarrollo de la ciencia de la actividad humana ¿Cómo actúa la ergoterapia? ¿Cuáles son los fundamentos teóricos de su intervención? Se han desarrollado diferentes modelos para explicitar sus registros de intervención. En Francia, no existe una referencia teórica, elaborada por un grupo de trabajo francófono, que se recomiende como única referencia; por eso, los ergoterapeutas se inspiran en su desarrollo en los países anglosajones. Morel-Bracq [7]ha definido dos tipos de referencias teóricas: • los modelos explícitos de la salud y la discapacidad (procesos de producción de una minusvalía [PPH] de Fougeyrollas [20], clasificación internacional de funcionamiento [CIF] [9] , sistema de identificación y medida de una discapacidad [SIMH] [21]); • los modelos desarrollados por los ergoterapeutas para dar sentido a sus acciones (modelo canadiense del rendimiento ocupacional [MCPO] [22] , modelo de la ocupación humana [MOH] de Kielhofner [14] o el occupational performance model [OPM] [23] en Australia). Dentro de la segunda referencia, existe un vínculo entre los distintos acercamientos: se trata de las investigaciones desarrolladas dentro del marco de la ciencia de la actividad humana. Ampliamente practicada en los Estados Unidos, en el Reino Unido, en Canadá en Australia y en Japón, abre hoy día recorridos de doctorado y numerosos ejes de investigación sobre la metodología de las ciencias humanas. Según Whiteford [24], la ergoterapia ha encontrado dentro de esta disciplina los fundamentos de las interacciones entre «lo que la gente hace y su propio estado de salud o de bienestar». Siempre según Whiteford, los estudios realizados dentro de la ciencia de la actividad humana contribuyen a mejorar positivamente los servicios rendidos a los beneficiarios de prestaciones de ergoterapia y facilitan la inclusión de estas intervenciones dentro del complejo panorama de las prácticas profesionales de la salud y los actores sociales. Una referencia consensual: la clasificación internacional de funcionamiento Dentro de los países francófonos, se desarrollan dos corrientes históricas. Los ergoterapeutas belgas, suizos y sobre todo de Quebec, han integrado, de manera más o menos importante la ciencia de la actividad humana como base de trabajo y fundamento del ejercicio profesional, mientras que en Francia, es esencialmente la modulación de la CIF la que orienta la reflexión profesional. Aunque estas tendencias no son en ningún caso antinómicas, se traducen en una serie de prioridades de intervención que no son en absoluto asimilables las unas a las otras. La CIF es compartida por la mayor parte de los intervinientes en la readaptación, tanto en el plano del diagnóstico clínico como sobre la evaluación e, incluso, sobre la organización de las acciones. 3
  4. 4. E – 26-006-A-10 ¶ Ergoterapia y kinesiterapia: complementariedades en evolución; ejemplo del caso francés Para la ergoterapia, el interés de la CIF reside en varios cambios respecto a la clasificación internacional antigua de la discapacidad (CIH): para empezar, la CIF incluye los factores del entorno que son uno de los ejes de preocupación prioritaria del ergoterapeuta dentro de su análisis de la situación de discapacidad. Además, hay una modificación en la conducta misma del avance del análisis: la CIH abordaba la discapacidad tan sólo a través de elementos negativos (deficiencias, incapacidades, desventajas) mientras que la CIF recomienda un análisis que integre los aspectos «constructivos» de la persona (actividades, participación). No se trata de identificar lo que no funciona, sino las razones de estas disfunciones. Esta clasificación presenta en todos los casos un límite no despreciable: la complejidad de su cotización, la cual necesita un conocimiento preciso del proceso de codificación. Esta complejidad ha podido influir negativamente en su democratización y utilización. El desarrollo de centros de investigación así como los enlaces con otros países (europeos, norteamericanos, australianos) han hecho evolucionar los elementos de la CIF y han conducido sin duda a una definición mejor adaptada a las realidades sociológicas francesas, incluso respecto a sus obligaciones económicas y demográficas. Por ahora, la CIF queda como un valor consensual que apoya las acciones de un mayor número de profesionales. Gestiones y procesos de intervención Como toda intervención de la salud, la ergoterapia responde a un proceso riguroso y, a través de procedimientos reconocidos, cada vez más estandarizado. Según el país, este proceso está descrito con más o menos cantidad de etapas. Por ejemplo, Meyer compara las tres etapas del proceso definido por la Asociación Estadounidense de Ergoterapeutas a las once etapas propuestas por el Colegio Inglés de Ergoterapeutas [25]. En cualquier caso, se trata siempre de ergoterapia; el hilo conductor de la intervención queda sin cambiar. El proceso de intervención francés, descrito en 2000 por Detraz [26]en su guía práctica, se define, de manera consensuada, en cinco fases: • la evaluación inicial; • la determinación de los objetivos que se quieren alcanzar; • la selección de los modos de intervención; • la puesta en marcha de la intervención; • la evaluación intermedia o final. La evaluación intermedia sirve para ajustar el plan de intervención inicial, en particular en el caso de limitación en la progresión, para poder ver las complicaciones intercurrentes que necesiten redefinir nuevos objetivos. Importancia de la evaluación inicial. Noción de diagnóstico de ergoterapia El proceso de evaluación en ergoterapia es, sin duda, lo que más ha evolucionado en la práctica profesional. A finales de la década de 1990, la metodología de evaluación sufrió dos grandes reformas implícitas. Para empezar, la evaluación se ha convertido en un proceso sistemático, riguroso y cada vez más estandarizado. Ninguna de las etapas de ergoterapia se realiza sin esta etapa previa. La información recogida se pueden procesar gracias al soporte que constituye el informe del paciente en ergoterapia recomendado por la Alta Autoridad Sanitaria (HAS) [27]. Además, las herramientas de evaluación se adaptan con rapidez a las necesidades de estandarización, rigor metrológico o coherencia de contenidos. Por eso, las herramientas validadas de recogida de datos han sustituido progresivamente a las evaluaciones empíricas [28-31]. 4 Estas herramientas o soportes de evaluación reagrupan los instrumentos que aseguran la valoración cuantitativa de un estado, pero también los métodos cualitativos, entre los que se encuentran los procesos de autoevaluación, utilizados ampliamente, en particular dentro del marco de las afectaciones crónicas o dentro del contexto de enfermedades con consecuencias gravemente invalidantes [32]. Los profesionales están de acuerdo hoy día en distinguir como mínimo dos contextos específicos de evaluación [33]: • en primer lugar el contexto sanitario, en el cual se ha de medir la separación entre las capacidades observables y una capacidad teórica para realizar una acción. Este contexto es el mismo donde se hace la evaluación de las necesidades y los deseos de la persona. Existen numerosas pruebas y protocolos de evaluación, algunos de los cuales son compartidos con otras profesiones de la salud. Cabe recalcar que, dentro del ámbito de la independencia, el uso de la medida de independencia funcional (MIF) [34], si bien es discutida, permanece como una herramienta de evaluación utilizada con frecuencia para valorar las capacidades funcionales de la persona. También recalcar el débil porcentaje de pruebas de origen francófono o traducidas y revalidadas por equipos franceses. La mayoría de pruebas utilizadas surgen del «hábito» profesional; • en el contexto de la reinserción social y profesional, la evaluación de las capacidades queda presente, pero se trata sobre todo de integrar dentro de las dificultades de la persona su relación con sus condiciones de vida, con su actividad profesional y con su espacio de trabajo o, incluso, con su contexto arquitectónico o urbano. Esta segunda dimensión de la evaluación es compleja y necesita tener en cuenta numerosos factores. Una de las herramientas desarrolladas actualmente dentro de este terreno, es la guía de evaluación multidimensional (GEVA) de la Caja Nacional para la Solidaridad y la Autonomía (CNSA). Su utilización se enmarca dentro de la «misión de evaluación de las necesidades de la persona en su proyecto de vida». Es necesario añadir a esta guía otros instrumentos de medida más especializados (estudios ergonómicos, evaluaciones arquitectónicas, etc.), de las cuales muy pocas están validadas actualmente. Dentro de la propuesta de los procesos de intervención, Meyer [35] recomienda dos tipos de evaluación que utilizan la terminología de las ciencias de la educación. La práctica de la evaluación formativa implica al conjunto de los recursos de puesta en marcha para elaborar la situación-problema definida como diagnóstico de ergoterapia. La evaluación sumativa mide los resultados de la intervención, la cual queda como el «pariente pobre» dentro de las prácticas profesionales sometidas a obligaciones temporales y organizativas; por tanto, la cualidad de la intervención de ergoterapia y así mismo su reconocimiento y su promoción, están ligadas directamente a esta acción evaluadora del impacto del trabajo realizado con el beneficiario y según su apreciación. El terapeuta puede estar enteramente satisfecho de una prestación sin que el paciente o su entorno compartan este punto de vista. La finalidad de la evaluación es proponer un diagnóstico profesional [36] . Esta noción de diagnóstico de ergoterapia no ha dado, por el momento, lugar a un reglamento y a una definición legal. De todos modos, este diagnóstico se pide explícitamente en todas las intervenciones de ergoterapia. Es entonces lícito proponer referencias simples para la elaboración del diagnóstico de ergoterapia. Si se conserva la CIF como la referencia más consensuada dentro de las prácticas de ergoterapia, sus distintos componentes influirán a todas las actividades. Ésta es, sin duda, la Kinesiterapia - Medicina física
  5. 5. Ergoterapia y kinesiterapia: complementariedades en evolución; ejemplo del caso francés ¶ E – 26-006-A-10 razón por la cual esta noción de actividad es el centro de todas las representaciones esquemáticas de la CIF. La restricción de las actividades es una de las primeras constataciones. Si bien no es la primera causa de consulta, se asocia de modo prácticamente sistemático a la expresión estética o motora del problema por el que se consulta. «Tengo dolor y éste me impide realizar mi trabajo», etc. Se propone entonces definir la actividad como el soporte del diagnóstico de ergoterapia. Este diagnóstico se expresa en dos niveles: • la realización de la actividad se ve imposibilitada o restringida; éste es el análisis «cuantitativo» de la alteración de la actividad; • además, hay que precisar la vastedad «aspecto cuantitativo» que se establece sobre el análisis realizado por el ergoterapeuta, que se puede expresar temporalmente y, en ocasiones, en relación con el entorno situacional. Se mencionarán dos ejemplos: «Imposibilidad temporal para lavarse solo en el baño» y «Dificultades permanentes para ducharse con riesgo de caída». Se trata de la misma actividad (la higiene), pero de dos contextos de entorno diferentes (baño y ducha); en cada caso, la alteración es perenne o temporal. El lector habitual habrá dilucidado rápidamente, tras estos dos ejemplos, contextos nosográficos simples tales como una lesión traumática o una cirugía ortopédica del miembro inferior en el primer caso y las consecuencias de un accidente cerebrovascular en el segundo. Cabe señalar que también puede variar el contexto clínico: el primer caso podría ser también un paciente amputado por problemas arteriales sin aparato ortopédico y el segundo una persona víctima de una lesión tumoral cerebelosa grave. Esto demuestra la importancia del análisis del contexto que se realiza previamente de estas investigaciones, aunque también es la consecuencia de la afectación lo que interesa, de manera prioritaria, al ergoterapeuta. El impacto de la enfermedad o la disfunción sobre la actividad no es suficiente para establecer el diagnóstico de ergoterapia. Esto último permite precisar de entrada el o los sectores donde será sin duda necesario intervenir, pero será insuficiente si las causas de esta limitación no se definen. De este modo, la segunda parte del diagnóstico de ergoterapia requiere determinar la etiología de la alteración. Lo interesante aquí, reside en «cruzar» los datos recogidos previamente gracias a los distintos instrumentos de medición. A modo de ejemplo: una evaluación de las actividades de la vida diaria en una persona hemipléjica anciana, ha permitido observar una limitación de las capacidades de transferencia durante el curso de las actividades del baño. Esto se confirma por dos pruebas: la de la motricidad global del miembro inferior pléjico (como la prueba de Manoli), la cual es deficitaria, así como las prueba de Tinneti. Se ha de precisar aquí la limitación de la actividad ligada a un déficit del control voluntario asociada a un problema de equilibrio. Si ninguna otra afección (laberíntica, cerebelosa o sensitiva) se confirma, ya sean los datos del estudio médico clínico como el resto de pruebas practicadas, se hace entonces evidente que el problema en el control voluntario y la ausencia de reacciones reflejas protectoras son la causa principal de la limitación de la actividad. Mientras que la CIH propone una descripción lineal de la situación de discapacidad «desventaja» (cuyo origen ha sido constituido por la deficiencia) este acercamiento propone una reflexión prácticamente inversa y con conclusiones plurimodales. En este sentido, la alteración de la actividad puede estar causada por varios factores, a menudo orgánicos, pero también del entorno o sociales. Estos factores pueden reforzar el trastorno orgánico o crear la inadecuación con las necesidades de la persona. Kinesiterapia - Medicina física A menudo es necesario asociar a estas nociones el pronóstico conocido o hipotético de la evolución de la clínica o de los factores contextuales. La alteración de la actividad se puede traducir por un estado de dependencia que refuerza así la evaluación cualitativa. Siempre a modo de ejemplo, uno puede formular un diagnóstico de ergoterapia sobre este modelo: «La señora X es particularmente dependiente para las actividades de la vida diaria. En particular, en este momento, no puede realizar sola ni las transferencias ni la higiene en el baño. Las dificultades de la señora X están relacionadas con una hemiplejía braquifacial derecha de buen pronóstico, que actualmente se traduce en un déficit de control voluntario a nivel del hemicuerpo derecho así como una amiotrofia de este mismo lado (medidas comparativas). Los trastornos sensitivos son menores, si bien se debe tener en cuenta que existe riesgo de traumatismo. No se ha demostrado una alteración de las actividades de comunicación y las relaciones son fáciles y espontáneas». Cuanto mejor y más precisa sea la evaluación de las causas de la alteración de la actividad, más adaptado estará el programa de intervención. Cabe señalar que este acercamiento no contradice los protocolos de intervención estandarizados llegados de las declinaciones prácticas de las recomendaciones profesionales. Al contrario, permite validar la pertinencia de estos programas así como su utilización y, de igual modo, acompañar estos programas con otras intervenciones complementarias a fin de considerar todas las soluciones al problema de alteración de la actividad. Por otra parte, Meyer [25] muestra como esta actividad se inscribe en lo que Rogers y Masagatani [37] han definido como el método de razonamiento diagnóstico. Sin embargo, parece que este acercamiento no corresponde a todas las prácticas de ergoterapia (en particular en salud mental o dentro del marco de las intervenciones medicosociales). Por eso, los autores de este artículo proponen dos niveles de elaboración diagnóstica: • el prediagnóstico corresponde a dos pasos clásicos para el ergoterapeuta: la entrevista y la observación. Estas dos primeras fuentes de información permiten al profesional seleccionar con más pertinencia los instrumentos de medición adaptados a la situación en seguimiento. A partir de este análisis del resultado de la evaluación y sus medias, se puede realizar el diagnóstico de ergoterapia; • el diagnóstico se realiza después, cuando se obtiene la interpretación y el razonamiento clínico resultado de la recogida de información. También es corriente ver el diagnóstico de ergoterapia formulado como una «situación-problema», visto como un conjunto de problemas, cada uno justificando la o las intervenciones terapéuticas, de disposición o de compensación, que se realizan dentro del programa de ergoterapia [38]. Prioridades de intervención Una vez se realiza el diagnóstico, resulta posible elaborar un programa de intervención respaldado por la formulación de objetivos. Detraz [39] propone una clasificación simple pero explícita de estos objetivos en cuatro secciones definidas según la finalidad de la intervención: • los objetivos tienen en cuenta los factores de riesgo, que se centran esencialmente en las acciones sanitarias y preventivas (protección articular, etc.); • los objetivos centrados en los factores ambientales dependen de la influencia reconocida que tengan los factores ambientales dentro del diagnóstico de ergoterapia; 5
  6. 6. E – 26-006-A-10 ¶ Ergoterapia y kinesiterapia: complementariedades en evolución; ejemplo del caso francés • los objetivos centrados en los factores personales: incluyen la reducción de las incapacidades o el aumento de la capacidad de realización; • los objetivos centrados sobre la entidad «individuo/ entorno», donde se deben modificar los hábitos de vida o los comportamientos; se busca una adaptación del individuo a una serie de restricciones invariables o que se considere que no justifican ningún cambio (se trata, por ejemplo, de reentrenar en una actividad de cocina a una persona que sufra una disminución de la movilidad de los miembros superiores o incluso de hacer un entrenamiento sobre las actividades domésticas para un paciente con lumbalgia, etc.). Actualmente, estos objetivos a menudo se elaboran dentro de un contexto de equipo pluridisciplinario y pueden evolucionar según las evaluaciones intermediarias programadas. Definición y elección de los programas de intervención Una vez se deciden los objetivos de la intervención, el ergoterapeuta hace operativa su acción. Sin pretender establecer un listado exhaustivo de programas de ergoterapia, es posible definir varios tipos. Se describen esencialmente cuatro tipos de programas, teniendo en cuenta que esta lista se puede completar según la evolución de los datos demográficos o de las políticas de salud: Se trata de: • programas terapéuticos; • programas de readaptación y de reinserción; • programas educativos; • prestaciones específicas (fuera de los campos sanitarios o medicosociales). Pero, antes de describir rápidamente estos diferentes programas, es importante precisar la evolución. El desarrollo de la práctica de ergoterapia y de las técnicas empleadas se hace esencialmente a través del modo «experimental», es decir, a través de una metodología de tipo «investigación-acción»; las modificaciones de los programas responden así a las evoluciones generales de los tratamientos. En la década de 1990, en paralelo a la voluntad de mejorar la calidad de los cuidados, los protocolos de toma de tratamiento se han desarrollado en los servicios de ergoterapia. Estos protocolos pueden así integrarse dentro de los procedimientos de acreditación controlados y seguidos por la HAS [40]. Estos protocolos se elaboran a partir de la experiencia de los profesionales, pero también se van integrando según avanza la práctica probada. Este avance de la práctica fundada en las pruebas se comparte hoy ampliamente y se ve reforzada por el desarrollo de varios centros de investigación donde están implicados ergoterapeutas (Célula de Investigación en Ergoterapia Aplicada [CREAP], Asociación para la Promoción de las Nuevas Tecnologías a favor de las Personas con Pérdida de Autonomía [APPROCHE], Centro de Recursos Discapacidad y Movilidad [CEREHM], iniciativa de la Asociación Francesa contra las Miopatías [AFM], Red de Nuevas Tecnologías de la Asociación de Paralíticos de Francia [RNT-APF], etc.). Dentro de este contexto, es cada vez más frecuente recurrir a la revisión literaria y a una metodología de ensayo clínico. Dos bases de datos anglófonas enumeran actualmente las producciones literarias: OTDBASE, desde 2006, indexa la revisión «ErgOThérapies» y OTSEEKER computa más de 4.500 referencias. Esta última tiene también la vocación de iniciar a los profesionales en la práctica fundamentada en las pruebas a través de varias herramientas pedagógicas. En Europa, existe un grupo de discusión salido de ENOTHE que desarrolla los cambios en materia de investigación en ergoterapia y, de modo más preciso, 6 utiliza el proceso de la práctica basada en la evidencia; se trata del subgrupo ECOTROS-EBP. Elegir un programa de intervención responde a los objetivos que se asuman, pero necesita también una información precisa para el beneficiario o su entorno. Una vez este programa haya sido presentado y comprendido, se podrá llevar a cabo eficazmente. Finalmente, como se ha precisado anteriormente, la actividad es el núcleo de todas las intervenciones de ergoterapia. Esta actividad sostiene el conjunto de los programas. Dentro del marco de los programas terapéuticos, el principio de intervención es sencillo: la actividad posee «virtudes terapéuticas» al igual que los agentes físicos o químicos usados clásicamente en los tratamientos farmacológicos o de otro tipo. Estas virtudes terapéuticas se activan de manera espontánea o surgen de la utilización particular de los componentes de la actividad. La mayoría de los programas terapéuticos utilizan el análisis de los componentes de las actividades para utilizar su efecto sobre una alteración funcional, pero también sobre un problema de comportamiento o una dificultad de tipo cognitivo. Por eso, es interesante analizar los componentes motrices de la actividad (motricidad segmentaria y aspectos neuromotores), sensitivos y sensoriales, cognitivos y psicodinámicos, con el fin de hacer un inventario global de los recursos, aislados o combinados que pueda presentar esta práctica. Los ergoterapeutas han sacado provecho de los componentes de la actividad derivados de algunos oficios artesanales, pero también de actividades lúdicas o creativas. De todas, ellas, estas últimas son las más practicadas en Francia hoy día. Dentro de estos programas terapéuticos, también hace falta integrar la totalidad de las acciones poco conocidas realizadas directamente sobre el paciente. Se trata en particular de las prácticas de equipamiento ortésico y de las prestaciones de posturología preventiva (por ejemplo, en los servicios de neurología o geriatría) o de adaptación (esencialmente en los niños o dentro del contexto de enfermedades evolutivas o degenerativas). Hay que recalcar que el equipamiento ortésico y las ayudas posturales son esencialmente prestaciones manufacturadas. Se trata, pues, de realizaciones únicas, morfológica o funcionalmente adaptadas a una persona concreta. Las técnicas empleadas ponen de relieve los procesos clásicos de fabricación del equipamiento ortésico (medida, moldeado, trabajo de la espuma, fijación, etc.). El equipamiento o las ayudas a la postura realizadas de este modo necesitan siempre un seguimiento regular y observar las modificaciones programadas en función del objetivo propuesto o de la técnica quirúrgica que haya inducido la prescripción. Según el contexto de vida de la persona implicada y, sobre todo, según su proyecto de vida los programas de readaptación y de reinserción, presentan múltiples aspectos. Sin embargo, es posible definir algunas referencias clásicas dentro de estos programas: • el reentrenamiento de las actividades de independencia; • la escenificación de situaciones de actividades complejas; • el estudio de la situación escolar o laboral; • el equipamiento de los lugares donde se vive. El reentrenamiento de las actividades de independencia se realiza a partir de la escenificación de situaciones concretas. Se trata de sesiones donde las transferencias, la higiene, vestirse y las funciones alimentarias se prueban y después se entrenan. Este entrenamiento puede consistir simplemente en estimular a retomar estas actividades sin modificar su proceso de realización. Esta situación se encuentra a menudo en geriatría o en Kinesiterapia - Medicina física
  7. 7. Ergoterapia y kinesiterapia: complementariedades en evolución; ejemplo del caso francés ¶ E – 26-006-A-10 el despertar del coma, donde hay un enlentecimiento global de todas las funciones y una relativa lentitud ideatoria. Se puede tratar igualmente de llevar a cabo situaciones integrando una consigna de realización particular (técnica específicas de vestirse del paciente hemipléjico, por ejemplo) o una ayuda técnica que permita suplir una incapacidad temporal o definitiva (ayudas técnicas para vestirse o para la alimentación, por ejemplo). Los programas de readaptación pueden cubrir igualmente actividades mucho más complejas, que necesiten de una capacidad de adaptación a las variaciones del contexto. Se citan a modo de ejemplo la realización de actividades domésticas (como la preparación de una comida), la habilidad de un trabajo secuenciado y de sucesiones lógicas (informarse de horarios de transporte, elegir uno en función de una finalidad definida previamente, su utilización, etc., también buscar ofertas de empleo, seleccionar las adecuadas a sus competencias, pedir cita para una entrevista, etc. Cabe señalar que estos últimos ejemplos constan en el registro de programas cognitivos que se practican cada vez más). Estas escenificaciones buscan automatizar el uso de las ayudas técnicas propuestas por el ergoterapeuta o facilitar la apropiación de procedimientos y estrategias definidas para suplir una incapacidad, sobre todo en el terreno cognitivo. Es necesario aislar de estas escenificaciones de situaciones complejas el caso particular de la conducción de un automóvil, que necesita un programa particular a la vez que una evaluación (en situación real y en el simulador) y el entrenamiento en el uso de aparatos específicos. La dificultad más frecuente en este aspecto está relacionada con las consecuencias de problemas cognitivos, discretos o variables según el contexto, cuyo impacto a término medio es imprevisible. Todas las dificultades motrices han sido prácticamente superadas gracias a una tecnología avanzada que posibilita, hoy día, la conducción a un máximo de personas pese a lesiones somáticas graves (tetraplejía, enfermedad muscular degenerativa, etc.). Por desgracia, los riesgos asociados con la conducta no permiten la adecuación sistemática del permiso de conducir por las comisiones especializadas tras la opinión del ergoterapeuta. La acción de análisis de la situación escolar o laboral se integra hoy día dentro de las misiones de las MDPH que se han sustituido por las CDES y COTOREP. Lo más normal es que se inicie dentro de los centros sanitarios o medicosociales en las que permanece el paciente, en particular en las intervenciones en el medio escolar (ejemplos de los servicios de educación especial y de cuidado a domicilio [SESSAD]). Los programas de readaptación que se encargan de acondicionar los lugares en los que se vive son los que más sistematizada tienen su puesta en práctica. Las barreras arquitectónicas, en particular de la vivienda, son, a menudo, fuente de limitaciones importantes de la actividad. Siguiendo las normas de accesibilidad [41], es necesario realizar un estudio personalizado de la vivienda y definir, más precisamente, las zonas de riesgo respecto a la seguridad. El acondicionamiento de la vivienda responde a un protocolo riguroso y metodológico [42]. Sus acciones se realizan en el momento del seguimiento institucional de la persona [43] o bien a la salida de una hospitalización o cuando la enfermedad ha evolucionado y los lugares en los que se habita pasan a ser una preocupación para la persona y su entorno. Este tipo de intervención puede igualmente estar relevado por los medios asociados (equipos especializados por una vida autónoma a domicilio [ESVAD] de la APF, los servicios regionales de la AFM, etc.). Las intervenciones de los ergoterapeutas se inscriben también dentro del contexto más general de la educación terapéutica del paciente (ETP), que responde a las Kinesiterapia - Medicina física recomendaciones de la OMS [44] y de la HAS [45]. Durante una largo tiempo, las intervenciones de ETP en ergoterapia se limitaron a las afecciones crónicas (más precisamente a las enfermedades reumáticas), a las enfermedades neurológicas degenerativas y a las neuromusculares, si bien naturalmente se han ido multiplicando hacia todas las situaciones de discapacidad. A través de un seguimiento individual o más a menudo en grupo y con la colaboración de otros profesionales de la salud, se pueden abordar las dificultades para retomar o mantener las actividades. Pueden hacerse propuestas generales o personalizadas para responder a las preocupaciones de cada persona. La parte esencial de la participación del ergoterapeuta en la ETP reside en la escenificación de los datos adquiridos recientemente. Así, se puede reforzar la evaluación de las situaciones-problemas y así adaptar mejor las soluciones educativas propuestas (citamos, a modo de ejemplo, la «secuencia verbalizada», que puede utilizarse en actividades no seguras para un paciente que presente dificultades de transferencias). También hay que citar los programas específicos que no salen directamente del campo sanitario ni de las prestaciones realizadas dentro del centro de acogida o en los lugares en los que viven las personas en situación de discapacidad. La valoración forma parte de estas prestaciones en constante progresión. Se trata de asociar un ergoterapeuta especializado en la evaluación del daño corporal consecutivo a una situación relevante, ya sea con un acompañamiento jurídico o con una fuerte implicación de un régimen póliza de seguros. La finalidad aquí es esencialmente evaluadora, pero debe también permitir elaborar proposiciones en materia de compensación y acondicionamiento. El otro ámbito en crecimiento surge de la preparación de las MDPH y de los equipos pluridisciplinarios definidos en este marco. Hace falta igualmente citar las intervenciones de opinión en equipamientos y en ayudas técnicas que se obtiene o bien de centros asociativos (Centro de Informaciones y Consejo sobre las Ayudas Técnicas [CICAT]) o bien de centros descentralizados (Centro Local de Información y de Coordinación [CLIC]). Tanto a través de las MDPH, los CICAT o los CLIC, no se trata realmente de programas de intervención con una estructura duradera y la búsqueda de una progresión de las prácticas de ergoterapia, sino sobre todo de prestaciones de servicio que responden puntualmente y con la máxima pertinencia a las demandas de los usuarios. Algunos ejemplos de intervenciones realizadas dentro de estas estructuras se exponen en el epígrafe siguiente. Sectores de intervención Advertencia previa: Para permitir al lector identificarlos mejor, se presentan aquí los principales sectores de intervención de la ergoterapia a través de las acciones más clásicas, pero no la totalidad de los programas o prestaciones de ergoterapia. Este epígrafe debe ser, por tanto, considerado, para empezar, como una ilustración concreta de la profesión de ergoterapeuta más que una lista exhaustiva de su actividad. Intervenciones dentro del contexto de estructuras de atención de seguimiento y de reeducación En 2007, la ANFE estimó que cerca del 40% de los ergoterapeutas ejercía en centros de reeducación y readaptación del adulto [46]. Una investigación sobre las prácticas de formación inicial [47]muestra que la población que más seguimiento de ergoterapia tiene es la que padece afecciones 7
  8. 8. E – 26-006-A-10 ¶ Ergoterapia y kinesiterapia: complementariedades en evolución; ejemplo del caso francés neurológicas centrales o periféricas, seguida por igual de las enfermedades reumáticas y las consecuencias de lesiones traumáticas. Éstos son los diferentes sectores para los cuales los programas de intervención terapéuticas están más desarrollados, con la búsqueda de una restauración de un potencial funcional máximo. Cada vez con más frecuencia, los programas de readaptación completan la permanencia en un centro especializado. En la práctica, la gravedad de las secuelas o las enfermedades asociadas (por ejemplo relacionadas con la edad) hacen temer una desadaptación tras la salida del centro. Por eso se utilizan las «ventanas terapéuticas», durante las cuales la persona puede constatar las problemáticas potenciales ligados, por ejemplo, con su vuelta al domicilio. Ésta es también la razón por la cual se han desarrollado numerosos «apartamentos terapéuticos» en los centros de readaptación: permiten una «confrontación controlada» a la realidad y a posibles dificultades futuras. Intervenciones en salud mental En Francia, el tratamiento de los pacientes psiquiátricos está regido por la sectorialización. Así, es posible distinguir las intervenciones dentro del centro hospitalario especializado o el servicio de sector y las acciones en exterior del hospital pero limitadas a un sector definido. La base de este dispositivo, aparte de las admisiones de urgencia, es el centro medicopsicológico (CMP), que acoge, orienta y organiza la atención ambulatoria, las acciones de prevención y las intervenciones en el domicilio. A partir del CMP también se elaboran los proyectos alternativos a la hospitalización. Los ergoterapeutas intervienen esencialmente dentro de centros como: • los centros de acogida terapéutica a tiempo parcial (CATTP), caracterizados por llevar a cabo varios talleres terapéuticos. Los pacientes se benefician de un programa de atención y acompañamiento personalizado que los incluye dentro de uno o de varios de estos talleres, ya sea a diario o con sesiones más espaciadas o limitadas en el tiempo; • los hospitales de día (HDJ), organizados sobre el mismo modelo que los CATTP, que dependen de un centro hospitalario. La acogida se hace de día o a tiempo parcial. Los HDJ pueden llevar a cabo varias tipos de cuidados (y tienen un precio de día) y proponer talleres terapéuticos; • los talleres terapéuticos, en los cuales la finalidad es la búsqueda de una salida profesional; • los apartamentos terapéuticos, que constituyen un lugar dentro de la búsqueda de autonomía social; la duración de la estancia es, a priori, limitada; • los apartamentos asociativos y las casas compartidas, que permiten una reinserción social; los pacientes realizan solos su vida diaria con un seguimiento médico y de enfermería; • los centros de posthospitalización, que intervienen tras la hospitalización. Como en todas las prestaciones de ergoterapia, existen intervenciones centradas sobre la progresión terapéutica (atención psicoterapéutica a través de actividades terapéuticas) y sobre acciones de readaptación y de acompañamiento a la reinserción. Se realizan en su mayoría con equipos pluridisciplinarios en cotratamiento [48-50]. Intervenciones en niños y adolescentes La intervención en niños y adolescentes está estrechamente ligada al contexto patológico dentro del que se desarrolle. Los centros de acogida agrupan las poblaciones de niños y adolescentes en función del predominio de su alcance. Se define su tipología en cinco categorías. 8 Los institutos medicoeducativos (IME) (que reagrupan a los institutos medicopedagógicos [IMP] y los institutos medicoprofesionales [IMPro]) acogen a los niños y adolescentes de 3-20 años aquejados por una deficiencia predominantemente intelectual relacionada con problemas neuropsíquicos. Las intervenciones de ergoterapia se definen en el programa educativo, así como a través del proyecto de vida del joven. Las acciones terapéuticas están por lo general centradas en las técnicas de relación y comunicación. Dentro de estos centros se practican con frecuencia las sesiones de cotratamiento con psicomotricistas y ortofonistas. Muchos de los puestos son empleos a tiempo parcial. La ergoterapia no está presente dentro de todas las instituciones de este tipo, pero desde hace varios años han aumentado las intervenciones específicas con niños autistas. Los institutos de educación motriz (IEM) son centros de cuidado y de educación especializados en los niños en los que el problema principal sea predominantemente motriz. La población está constituida en su mayoría por niños y adolescentes con lesiones cerebrales; alrededor del 60% padece enfermedades motrices cerebrales o de origen cerebral (fuente APF, base de datos «archivo informatizado de epidemiología y estadística» [FIESTA]). Estas instituciones buscan la adquisición de la máxima autonomía para poder seguir un recorrido educativo y escolar lo más largo posible. De manera prácticamente constante, los ergoterapeutas forman parte del personal sanitario de estos centros. Sus intervenciones son en reeducación (técnica de reeducación neuromotriz, búsqueda de eficiencia gestual, reeducación de los problemas cognitivos de tipo dispraxias, problemas de orientación o déficit mnésico, etc.), pero también y sobre todo están centradas en el acompañamiento a la vida escolar y social. Dentro de esta finalidad se desarrollan, en colaboración con los equipos educativos, los «talleres de vida práctica» (confección de una comida, actividades domésticas elementales, cursos, salidas al exterior, etc.) y también los «restaurantes pedagógicos», los «circuitos de sillas de ruedas» y multitud de puestas en situación, a veces lúdicas o expresivas (grupos, «teatro», grupos de «periodismo», etc.) que buscan confrontar al niño con el máximo de situaciones de la vida diaria para mejorar su independencia y entrenarlo en la posible utilización de ayudas técnicas más o menos complejas (del simple andador a la síntesis vocal). Las acciones compartidas con el personal educativo y los docentes son numerosas; la adecuación de los espacios escolares, así como las reflexiones didácticas, son llevadas a cabo por el equipo con el fin de permitir un aprendizaje óptimo en función de las capacidades del niño. Los centros medicoeducativos (CME) acogen a los niños y adolescentes de 3-20 años aquejados de polidiscapacidad (deficiencia mental o física) o de pluridiscapacidad (problemas intelectuales profundos y deficiencia física). Prodigan la atención y una educación especializada en el terreno motor, físico, intelectual, social y afectivo con el objetivo de desarrollar su autonomía y su capacidad de comunicarse. Los métodos empleados son cercanos a las que ponen en práctica los ergoterapeutas en los IEM. Siempre se da más importancia a la acción en ayudas posturales, prevención de las complicaciones ortopédicas o a la acentuación de los problemas cognitivos o relacionales. Los centros medicopsicopedagógicos (CMPP), definidos por la ley que renueva la acción social y medicosocial, son los centros autorizados para dispensar la atención en los niños y adolescentes de 0-20 años que presenten problemas neuropsíquicos o problemas de comportamiento que produzcan trastornos o retraso escolar. El tratamiento es ambulatorio. Son pocos los ergoterapeutas que trabajan en estos centros y su acción está orientada sobre todo a la expresión, la regulación Kinesiterapia - Medicina física
  9. 9. Ergoterapia y kinesiterapia: complementariedades en evolución; ejemplo del caso francés ¶ E – 26-006-A-10 del estado de ánimo y la participación en programas de mejora de los problemas de aprendizaje. Los institutos de educación sensorial acogen a los niños de entre 3-12 años víctimas de pérdidas auditivas o visuales. Los programas de ergoterapia son específicos y necesitan a menudo un complemento de formación o la adquisición mínima de técnicas de comunicación adaptada (lenguaje de signos, lectura y escritura braille, etc.). La ergoterapia está esencialmente orientada hacia la adquisición de una independencia en las actividades escolares y sociales. Las ayudas tecnológicas se desarrollan específicamente en respuesta a sus problemas (sistema de lectura, reconocimiento vocal, etc.). Las SESSAD, instauradas a partir de la ley «por la igualdad de derechos y de oportunidades, la participación y la ciudadanía de las personas discapacitadas», se han convertido en centros muy presentes en el panorama de los centros que intervienen en la integración y el acompañamiento escolar de los niños en situación de discapacidad. Estos centros tienen vocación de intervenir en los lugares de vida del niño y en el medio escolar. Lo ergoterapeutas están encargados de la evaluación ergonómica de la situación escolar (accesibilidad, mobiliario escolar, material pedagógico, equipo informático adaptado, etc.) y también de acompañar en el tratamiento de los problemas motores, ortopédicos o cognitivos que limiten el aprendizaje. El trabajo conjunto tanto con la familia como con los docentes es primordial. Los centros de acción medicosocial precoz (CAMPS) acogen a niños que presenten déficits sensoriales, motores o mentales desde el primer y segundo año de vida. Su intervención es esencialmente ambulatoria. La ergoterapia desarrolla intervenciones educativas y preventivas y también una gran parte de la educación terapéutica de las familias con el fin de asegurar una continuidad de las atenciones. Este sector de intervención es, del mismo modo, el lugar de desarrollo de técnicas específicas para esta población infantil, como la integración neurosensorial (acercamientos sensitivomotrices aplicados al niño). Intervención en geriatría Sin lugar a dudas, es dentro de las instituciones y los centros que acogen a las personas ancianas donde se hace la mayor y más significativa parte de las prestaciones de ergoterapia. Existe actualmente una importante diversidad de estructuras de acogida, atención y alojamiento de las personas mayores. Esquemáticamente, se pueden dividir las prestaciones de terapia ocupacional en: • intervención dentro de los centros sanitarios (unidades de medicina geriátrica, unidades de atención y seguimiento): se trata de una prestación de complemento reeducativo y de entrenamiento para retomar actividades de independencia. En caso de alteración del potencial funcional, se pueden igualmente recomendar ayudas técnicas (en concreto sillas de ruedas y ayudas con los métodos de desplazamiento adaptados), asesoramiento en optimización de los espacios en los que se desarrolla la vida (sobre todo verificar la ausencia de riesgos de caídas en el domicilio y la disposición ergonómica de los espacios, lavabos, dormitorio y cocina) así como una información precisa e incluso un aprendizaje de técnicas que faciliten las ayudas naturales en caso de secuelas invalidantes;. • intervenciones en la unidad de cuidados de larga duración: las personas mayores que se acogen aquí se benefician de una vigilancia médica y de tratamiento prolongado. El equipo define un proyecto de vida para cada residente y sus principales intervenciones se articulan alrededor de la conservación de los potenciales funcionales y de las relaciones. El ergoterapeuta Kinesiterapia - Medicina física interviene en las acciones de comunicación y de expresión, pero también de conservación de las competencias individuales (actividades de independencia elemental, salidas al exterior, confección de comidas, escritura, etc.); • intervención en los hogares del jubilado: bajo esta denominación se incluyen muchos tipos de centros de acogida (asilos para personas mayores dependientes, casas de acogida para personas mayores dependientes, etc.). Pueden coexistir además varios tipos de centros bajo la misma razón social. La intervención de la ergoterapia está igualmente centrada en mantener las habilidades funcionales y de relacionarse a través de actividades de independencia, de relaciones sociales e intergeneracionales. A estas intervenciones, se les añaden las prestaciones en los hospitales de día, centros de acogida de día y la hospitalización en el domicilio. La ergoterapia está centrada en la restauración de las potencialidades funcionales, cognitivas y la capacidad de relación. Cabe señalar que los centros de acogida de día responden a las preocupaciones de las familias cuyos progenitores estén afectados por la enfermedad de Alzheimer o problemas similares. También hay que destacar el desarrollo de las prestaciones en el seno de los centros de actividades relacionadas con ocupaciones útiles (CANTOU), que son pequeños centros que acogen a una docena de personas mayores que sufren de problemas de comportamiento, desorientación o están afectados por la enfermedad de Alzheimer. En el seno de los organismos sociales es posible dar otras prestaciones de ergoterapia; en el contexto de geriatría, estos organismos son esencialmente las CLIC, en concreto para informar a las personas mayores y a su entorno de las posibilidades de acondicionar los lugares donde se vive y de la utilización de ayudas técnicas. Para acabar, después de la década de 1990, se han desarrollado también prestaciones específicas de ergoterapia en los servicios de cuidados paliativos. Intervenciones en centros medicosociales Animados por la ley «reforzando la acción social y medicosocial» y «por la igualdad de derechos y oportunidades, la participación y la ciudadanía de las personas en situación de minusvalía», las intervenciones de ergoterapia se han acrecentado en los centros medicosociales (residencias especializadas y servicios de asistencia permanente para adultos discapacitados). Todos ellos están básicamente orientados hacia la inserción y el mantenimiento de las actividades sociales. En según que centros, también se interviene en la instalación de ayudas para la comodidad, ayudas posturales y también en la utilización de las ayudas técnicas, tecnológicas o de sistemas de comunicación complejos. Las actividades en las unidades de evaluación, reentrenamiento y orientación social y profesional (UERO), puestas en funcionamiento en 1996, benefician principalmente a las personas con problemas cerebelosos (traumatismo craneal, accidente cerebrovascular, tumor encefálico, etc.) cuya orientación presenta dificultades particulares que no hayan podido ser resueltas por la Comisión de Derechos de la Autonomía de las Personas con Minusvalía (CDAPH), sobre todo a la hora de retomar una actividad profesional. El ergoterapeuta evalúa las capacidades y aptitudes, tanto sobre el plano motor como sobre el cognitivo o la capacidad de relacionarse en el mismo centro o en situaciones reales de empresa. En paralelo, el ergoterapeuta explota sus conocimientos de ergonomía para evaluar las restricciones del o los puestos de trabajo vistos por el candidato. Los resultados de las evaluaciones y propuestas se transmiten de inmediato a las comisiones técnicas de orientación y de reorientación profesional (a través de las MDPH). 9
  10. 10. E – 26-006-A-10 ¶ Ergoterapia y kinesiterapia: complementariedades en evolución; ejemplo del caso francés Particularidades de la práctica liberal Aunque fue prácticamente inexistente a finales del siglo XX, la práctica liberal no para de crecer. A pesar de que sólo un pequeño número de profesionales ejercen por libre, este sector presenta sin duda la mayor tasa de crecimiento de la actividad en ergoterapia. Carlino (Sindicato Nacional Francés de Terapeutas Ocupacionales Liberales) [51, 52] identifica cuatro tipos de prestaciones regulares de los terapeutas ocupacionales que trabajan de forma autónoma: • la atención y la reeducación; • la prestación exclusiva de opinión profesional; • la enseñanza y la formación; • el peritaje en la valoración del daño corporal. La dificultad de expansión del sector, si bien está sujeto a una fuerte demanda, reside en la ausencia de reembolso de las prácticas de ergoterapia por parte de los seguros médicos. A pesar de las soluciones de acuerdos con las Cajas Primarias de Seguros Médicos (CPAM), las participaciones en mutuas o asociaciones de usuarios y, más recientemente, un marco específico para la infancia elaborado por la CNSA, las prácticas realizadas, en su mayoría, quedan a cargo del paciente o la familia. Se ha solicitado a los poderes públicos, a través de los diferentes organismos profesionales, poder dar un mejor acceso a las prestaciones de ergoterapia. sistema «licenciatura-máster-doctorado» (LMD) para la totalidad de la formación sanitaria y social. Sin detallar su contenido, la formación de terapia ocupacional reposa en tres grandes ejes temáticos: • ciencias fundamentales: C ciencias de la vida; C ciencias humanas y sociales; C ciencias clínicas; • ciencias ergoterapéuticas: C fundamentos teóricos; C metodología profesional; C tecnología; C intervenciones; • actividades de integración profesional: C prácticas clínicas; C desarrollo personal y profesional; C actividades de evaluación e investigación. Los nuevos institutos de formación (Alençon, Bercksur-mer, Bordeaux, Créteil, Lyon, Montpellier, Paris, Nancy, Rennes) preparan alrededor de 400 nuevos profesionales cada año. Los institutos de formación son centros públicos o privados. Los centros públicos están adscritos a una universidad o a un centro hospitalario universitario. Los institutos privados funcionan de manera aislada o dentro de un contexto pluriprofesional (masokinesiterapeuta, pedicura-podología). Centros de investigación [53-55] El desarrollo de una profesión y su adaptación a las evoluciones contextuales no se puede hacer más que con el apoyo de los estudios de investigación. Tras haber abordado la integración de la práctica concluyente entre las preocupaciones de los profesionales, conviene presentar sucintamente los grandes ejes de investigación que se llevan a cabo en ergoterapia. El principal es el de la ciencia de la actividad humana, cuyas primeras repercusiones concretas permiten clarificar los modelos de práctica [7]. También se inician numerosos ensayos clínicos en Francia con el fin de aumentar la eficiencia y pertinencia de los cuidados de la ergoterapia y de programas de intervención más complejos (intervención en geriatría, validación de las herramientas de evaluación, etc.) [56]. Cabe recalcar también el auge de las investigaciones conducidas en lugares descentralizados del INSERM, las empresas, las agencias del estado o las asociaciones para las ayudas técnicas. Los institutos de formación representan también un potencial y una cantera sólo con el acompañamiento de los estudiantes en sus investigaciones de fin de estudios, de igual forma que lo hacen los institutos de formación de los ejecutivos de la salud. La ANFE ha situado la investigación siguiendo los ejes prioritarios de su proyecto asociativo. Hay un número creciente de profesionales que integran los recorridos tipo máster en los terrenos tecnológico o de las ciencias humanas. Formación inicial En Francia, la profesión de ergoterapia está protegida por un diploma del Estado [57] reconocido en el nivel 3 de enseñanza superior, como la mayoría de los diplomas de profesiones sanitarias. El acceso a la formación se realiza después del bachillerato y según las modalidades de selección reglamentarias [58]. El desarrollo de los estudios se efectúa en tres años, a menudo precedidos de un año preparatorio para los institutos incorporados por concurso. El principio de la formación reside en la alternancia [59] entre los contenidos teóricos y las prácticas. El programa de formación se define a través del ministerio de sanidad. Próximamente deberá evolucionar en función de una reflexión global siguiendo el 10 ■ Ergoterapia y kinesiterapia Parece difícil evocar las complementariedades y diferencias de la ergoterapia y la kinesiterapia, dentro de sus determinantes y motivaciones, sin conceptualizar un poco sus acercamientos. La búsqueda del sentido Primero construida sobre su tecnología, la masokinesiterapia comienza a explicitar los conceptos que la sustentan. Tanto si esta materia de valorización y de investigación interesa aún poco a los kinesiterapeutas, corresponde a una necesidad fundamental de posicionamiento de la identidad, tanto en términos de sanidad pública como respecto a otras profesiones de la salud, de prevención o simplemente de bienestar. Los riesgos residen en exacerbar los corporativismos, limitados por las representaciones erróneas o ausentes, situar los tecnicismos como una finalidad y conducir a un desmenuzamiento de sus responsabilidades. Mucho antes del comienzo visible del ejercicio (las acciones), son las misiones, los valores y procesos de pensamiento los que determinan una profesión. Campo de implicación De manera global, el campo de implicación de la kinesiterapia no para de reforzarse y extenderse a medida que se van descubriendo sus potenciales. Se han constituido nuevos territorios; dentro de otras disciplinas, modos de evaluación modernos han podido objetivar su eficacia. Por ejemplo, la reeducación vestibular, respiratoria, ámbito de los grandes quemados, han progresado considerablemente. La masokinesiterapia se implica también en la esfera de la estética y el deporte y se cruza con la ergoterapia en el ámbito de la reeducación, la readaptación y la prevención. Su situación en el ámbito sanitario es similar; no es la enfermedad la que prevalece sino las consecuencias del trastorno o del propio tratamiento (intervención quirúrgica, inmovilización ortopédica, etc.). Si la enfermedad es el dominio de la medicina que la diagnostica y trata, el ergoterapeuta y el kinesiterapeuta se interesan Kinesiterapia - Medicina física
  11. 11. Ergoterapia y kinesiterapia: complementariedades en evolución; ejemplo del caso francés ¶ E – 26-006-A-10 por las consecuencias que tiene esta enfermedad. Esto no significa que ignoren el trastorno, sólo que lo consideran un marco nosológico de intervención y evolución posibles. Los acercamientos cambian; se habla menos de enfermedad y más de problemas de salud. ¿Cuáles son las consecuencias de la enfermedad? Se han propuesto distintos referentes teóricos para modular los acercamientos terapéuticos (cf supra). Cualquiera que sean los términos utilizados, a menudo consideran tres dimensiones interdependientes de arraigo de la discapacidad: la estructura, la función o la situación. Estas dimensiones determinan la base semántica de cualquier reeducación/readaptación. Así, se puede coincidir en el hecho de que las dos profesiones se interesan globalmente por las consecuencias estructurales, funcionales y situacionales de la enfermedad. Cada una tiene su propia intensidad: se puede describir el mismo objeto desde dos puntos de vista distintos, la kinesiterapia se refiere a la autonomía gestual [60] del paciente, mientras que la ergoterapia mira a la actividad [10, 11]. La autonomía gestual permite la actividad, pero no se limita a ella; la actividad mantiene la autonomía gestual a la vez que la finaliza. Puede extraerse una complementariedad sentida que a menudo está mal expresada. Así se comprende mejor por qué la kinesiterapia está más reconocida dentro de la dimensión estructural (más a menudo al principio del tratamiento), mientras que el ergoterapeuta se ha investido de la integración en situación (más a menudo en la finalización del tratamiento). Se comprende entonces mejor por qué se encuentra primero a los kinesiterapeutas en los servicios agudos y a los ergoterapeutas dentro de los centros medicosociales. Todo esto no está en absoluto fijo, ni se trata de polarizaciones esquemáticas en la escala de profesiones. La segmentación profesional se puede ver como la ocupación de territorios decididos de modo artificial, infranqueables o como factores de una adaptabilidad útil al paciente. En este último caso, la proximidad de las profesiones se ve como una oportunidad. Procedimientos terapéuticos Si en el marco de la discapacidad las misiones de la ergoterapia y de la kinesiterapia son complementarias, es interesante constatar que su proceso de toma de decisiones es muy similar. Partiendo del principio de adaptación de la acción a las necesidades específicas del paciente, las dos profesiones han sistematizado más o menos conscientemente su proceso operativo. Detraz [26], ya citado, describe los procesos de intervención de los ergoterapeutas franceses en cinco fases: Gedda [61] propone una sinopsis del proceso de kinesiterapia, fundamentado en cinco etapas críticas que él llama Ypro (Fig. 1). Según él el proceso de la toma de decisión en masokinesiterapia es más ajustado que sus técnicas, que son variables y diversificadas según el contexto del ejercicio profesional. Si bien su desglose difiere, los dos modelos activan los mismo mecanismos de toma de decisiones: • evaluación previa a toda acción y recurrente; • visualización de la problemática de la situación general del paciente; • jerarquización de los objetivos; • acción autoprescrita y repetitiva. Del mismo modo, los principios de base son muy cercanos: • personalización gracias a la evaluación de las necesidades específicas del paciente (observación); • contractualización por la expresión de los objetivos de intervención que impliquen las vivencias y proyectos del paciente; Kinesiterapia - Medicina física Problema de movimiento Proyecto del paciente Medidas clínicas Observar Acercamiento humano Problemática gestual Analizar Diagnóstico Planificar Propuesta de intervención Objetivos Tratar Programa de tratamiento Modos Figura 1. Sinopsis de la toma de decisiones del proceso Ypro en kinesiterapia. • adaptación permanente que surge de la interacción y de la retroacción casi inmediata de las puestas en situación; • autonomización del paciente a través de la transferencia de competencias. Además de los esquemas de procesamiento, la ergoterapia y la kinesiterapia comparten diversos valores: • tecnicidad: la intervención responde a una metodología precisa y codificada; • creatividad: la intervención se inventa de forma singular para cada situación del paciente; • generosidad: la intervención es dependiente del operador y requiere una inversión poco cuantificable. Estas afinidades refuerzan la implicación del paciente, que se implica en su propia progresión. No es sorprendente que las dos profesiones se apropien fácilmente de la educación terapéutica del paciente (ETP) como manera de autonomización recomendada por la OMS [44], la HAS y la INPES [45]. Se señala también que, si bien las finalidades se imbrican, los procesos activan componentes análogos. Estas disposiciones potencian una verdadera interdisciplinariedad de enriquecimiento mutuo. Fisionomías Si las misiones de la ergoterapia y la kinesiterapia son a menudo complementarias, si sus procesos de toma de decisión son muy similares, sus fisionomías, sin embargo, difieren de manera no despreciable (Cuadro I). Demografía En Francia, los miembros de las dos profesiones se sitúan en una proporción de un ergoterapeuta por cada diez kinesiterapeutas. Sin embargo, ambas profesiones pueden aún progresar. La densidad de ergoterapeutas queda globalmente por debajo de la del resto de países europeos con un contexto económico equiparable. En Francia, en 2008 la densidad era de 10 ergoterapeutas por cada 100.000 habitantes, frente a 43 en Alemania o 60 en Bélgica [62]. La kinesiterapia está marcada actualmente por la falta de profesionales, tanto en el ámbito ambulatorio como hospitalario [63]; esta situación se ha visto agravada por las primeras jubilaciones y el crecimiento de las necesidades. 11
  12. 12. E – 26-006-A-10 ¶ Ergoterapia y kinesiterapia: complementariedades en evolución; ejemplo del caso francés Cuadro I. Síntesis de las modalidades de formación, accesibilidad y práctica, en Francia en 2008. Ergoterapia Masokinesiterapia Términología anglosajona Occupational therapy Physical therapy, physiotherapy Federación mundial World Federation of Occupational Therapists World Confederation for Physical Therapy http://www.wfot.org http://www.wcpt.org Año de creación de la diplomatura en el estado Francés 1970 1946 Número de profesionales en ejercicio 6 553 65 931 Media de edad 37,6 años 42,9 años Tasa de feminización 86% 45% Proporción de ejercicio 96,8% asalariado 20,7% asalariado asalariado/autónomo 3,2% autónomo 79,3% autónomo Número de institutos de formación 9 (4 públicos + 5 privados) 39 (14 públicos + 25 privados) Cuota anual de admisión de estudiantes Sin cuota de admisión 1.999 sin contar los deficientes visuales de los cuales 4 son para deficientes visuales Duración de la formación 3 años (primer ciclo de 1 año + segundo ciclo de 2 años) Terapéutica de primera intención No autorizada Reembolso por el seguro de enfermedad obligatorio No 60% Reembolso por mutuas Posible parcialmente Sí La masokinesiterapia empieza un período de envejecimiento, mientras que la ergoterapia es todavía una profesión joven, con la mitad de sus profesionales con una edad por debajo de los 35 años [64]. Esta profesión se mantiene esencialmente femenina y asalariada, mientras que en la kinesiterapia la práctica es mayoritariamente liberal, con una tasa de feminización todavía por debajo del 50% [65]. Formación inicial Las formaciones iniciales de las dos profesiones son relativamente simétricas. Se desarrollan en alternancia sobre dos ciclos de idéntica duración (1 y 2 años); su contenido, sin embargo, no se imparte igual: • ergoterapia: C C primer ciclo, seis módulos: metodología general; formación en la relaciones; anatomía, biomecánica, cinesiología; fisiología; metodología profesional; tecnología; C C segundo ciclo, nueve módulos: psicología, pedagogía, sociología; afecciones neurológicas; psiquiatría; enfermedades osteoarticulares y musculares; gerontología, geriatría; afecciones diversas; tecnología; aparatos ortopédicos; legislación y deontología; • kinesiterapia: C C primer ciclo, cuatro módulos: anatomía, cinesiología, biomecánica del aparato locomotor; fisiología humana; patología y psicología; tecnología masokinesiterapéutica; C C segundo ciclo, 12 módulos; masokinesiterapia, tecnología; psicología y readaptación; reeducación y readaptación en traumatología y ortopedia; reeducación y readaptación en neurología; reeducación y readaptación en reumatología; reeducación y readaptación en la enfermedad cardiovascular; reeducación y readaptación en enfermedades respiratorias y reanimación; kinesiterapia en medicina, geriatría y cirugía; patología infantil; prevención, promoción de la salud y ergonomía; kinesiterapia y deporte; legislación, deontología, gestión. La formación en kinesiterapia es accesible con ciertas condiciones a los atletas de alto rendimiento y a los invidentes. Las prácticas clínicas representan alrededor del 50% del tiempo total de la formación en kinesiterapia y el 40% en ergoterapia. 12 Ambas formaciones se validan tras presentar una tesina: los estudiantes de ergoterapia también están sometidos a una prueba práctica final, mientras que las notas de la evaluación continuada de segundo ciclo cuentan para la mitad de la nota final de kinesiterapia. Ambas profesiones aspiran a una mejora de sus conocimientos a través de un acceso más sólido a la investigación clínica, pero a menudo se encuentran con los mismos problemas de fiabilidad (la práctica imposibilidad de los dobles ciegos, la débil capacidad de escoger una muestra homogénea de pacientes, la pobreza de la literatura, que no haya doctorado francés, etc.). Modalidades de ejercicio y organización Ambas profesiones forman parte de las definidas por el código III de la sanidad pública como auxiliares de medicina; integran el subgrupo de profesiones de reeducación y readaptación. Su ejercicio está definido y protegido mediante decretos; está sometido a prescripción médica cuando se aplica a fines terapéuticos. Los ergoterapeutas son esencialmente asalariados mientras que los kinesiterapeutas franceses ejercen la mayoría la profesión libre y casi exclusivamente por convenio. Esta particularidad no es banal dentro de la estructuración profesional y limita la comparación entre ambas profesiones en términos de organización, representación y remuneración. Desde 2004, la masokinesiterapia está dotada de una asociación [66], con estructura de derecho privado con una misión pública con delegación de justicia: «la asociación de los masokinesiterapeutas vela para mantener los principios de moralidad y de probidad indispensables para el ejercicio de la masokinesiterapia y la observación, por parte de todos sus miembros, de los derechos, deberes y obligaciones profesionales». Esta asociación se encarga también de organizar la evaluación de las prácticas profesionales (EPP) de la profesión. En esta misma línea, el código deontológico [67]de los masokinesiterapeutas precisa las normas y deberes generales de los kinesiterapeutas. Por otro lado, ambas profesiones se benefician del acceso a un diploma encuadrado en la sanidad, que desemboca en la gestión de los servicios activos y en la formación de los futuros profesionales. Si bien no se reconoce ninguna especialización, algunas sociedades científicas se estructuran para dar valor y mejorar ámbitos específicos de la kinesiterapia (reanimación, consejo jurídico, etc.). Kinesiterapia - Medicina física
  13. 13. Ergoterapia y kinesiterapia: complementariedades en evolución; ejemplo del caso francés ¶ E – 26-006-A-10 ■ Conclusión En definitiva, la pequeña separación que hay entre la ergoterapia y la kinesiterapia aparece manifiesta. Si bien las afinidades son numerosas, las diferencias reales permiten, sin embargo, especificar dos entidades distintas por su identidad y vocación. Cada vez más solicitada en el contexto de la readaptación y en las actividades extrainstitucionales, la intervención del ergoterapeuta puede: • integrarse en programas pluriprofesionales, donde acaba de completar a la masokinesiterapia, la ortofonía, la psicomotricidad, etc.; • proponer situaciones en psicoterapia y de relación mediatizada dentro del contexto de las afecciones psiquiátricas; • acompañar el mantenimiento o inserción social, escolar o profesional proponiendo y entrenando a la persona para explotar sus capacidades y, si es necesario, recomendando las ayudas técnicas indispensables. Las preocupaciones sociales a favor de la inserción de las personas en situación de discapacidad llevan a los profesionales a aumentar sus acciones en los procesos de investigación y desarrollo respondiendo a las exigencias de una práctica basada en la evidencia. Al margen de la interdisciplinariedad de la práctica corriente terapéutica, existen acercamientos entre las dos profesiones sanitarias, ya sea a través de la formaciones inicial o continuada como, en ocasiones, con proyectos comunes, manifestaciones, prospecciones, publicaciones. Se ha de animar a este tipo de iniciativas, ya que éstas son las que hacen evolucionar la realidad. . ■ Bibliografía [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] Meyer A. The philosophy of occupation therapy. Reprinted from the Archives of Occupational Therapy, Volume 1, pp. 1-10, 1922. Am J Occup Ther 1977;31:639-42. Spackman CS. A history of the practice of occupational therapy for restoration of physical function: 1917-1967. 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  14. 14. E – 26-006-A-10 ¶ Ergoterapia y kinesiterapia: complementariedades en evolución; ejemplo del caso francés [41] Ministère du logement et de la ville. Arrêté du 30 novembre 2007 modifiant l’arrêté du 1er août 2006 fixant les dispositions prises pour l’application des articles R. 111-19 à R. 111-19-3 et R. 111-19-6 du code de la construction et de l’habitation relatives à l’accessibilité aux personnes handicapées des établissements recevant du public et des installations ouvertes au public lors de leur construction ou de leur création. [42] Bonnevialle C. Nécessité d’une méthodologie pour l’aménagement d’un lieu de vie? Expériences en ergothérapie, 13e série; 2000. p. 308-13. [43] Collignon F, Coste S, Tribout N. Visite à domicile : intérêt et organisation avant la sortie du patient. Expériences en ergothérapie, 15e série; 2002. p. 125-30. [44] Organisation mondiale de la santé (OMS). 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Disponible en www.em-consulte.com/es Algoritmos 14 Ilustraciones complementarias Vídeos / Animaciones Aspectos legales Información al paciente Informaciones complementarias Autoevaluación Caso clínico Kinesiterapia - Medicina física

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