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Exploración física y valoración
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M. Dufour
La exploración física de una articulación exige una...
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■ Consideraciones generales
Semántica de examen
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Cuadro I.
Movimiento del pie.
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Cuadro II.
Modelos de transcripción de las mediciones.
Método...
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Cuadro III.
Manifestaciones en el examen de una articulación....
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■ Exámenes regionales
No se desarrollará el examen articular ...
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• Normas. Reflejan los valores siguientes:
C flexión: 60-90°;...
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Figura 21.

Extensión de la muñeca con referencia segmentaria...
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Cuadro IV.
Normas del examen cuantitativo interfalángico.
Niv...
Exploración física y valoración articular ¶ E – 26-074-A-10

Figura 27.

Extensión de la cadera con referencia espacial.

...
E – 26-074-A-10 ¶ Exploración física y valoración articular

Figura 31. Flexión de la rodilla (pie inmovilizado) con refer...
Exploración física y valoración articular ¶ E – 26-074-A-10

Figura 32. Extensión de la rodilla (con recurvatum) con refer...
E – 26-074-A-10 ¶ Exploración física y valoración articular

debe ser motivo de una interpretación caprichosa ni
limitarse...
Exploración física y valoración articular ¶ E – 26-074-A-10

Figura 37.
de S1.

Medición de Schöber en posición sentada a ...
E – 26-074-A-10 ¶ Exploración física y valoración articular

Figura
42. Prueba
cizalladura.

de

Figura 40. Prueba de cont...
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.

Figura 43.

Medición de la abertura de la boca.

regional. ...
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Exploración física y valoración articular

  1. 1. ¶ E – 26-074-A-10 Exploración física y valoración articular M. Dufour La exploración física de una articulación exige una práctica avezada en la aplicación de principios básicos: distinción entre los criterios cualitativos y cuantitativos, empleo del procedimiento de examen más adecuado para la búsqueda de la información que se desea, elección de la técnica de movilización pasiva más apta para hacer mediciones y de los elementos que pueden ser causa de discusión en vista de la afección en estudio, y elaboración de un protocolo de exploración y aplicación del modo de difusión más simple y apto para el caso presentado. La noción de valoración no se limita a las mediciones, y el concepto de normalidad debe considerarse según los antecedentes del paciente: es «normal» que una deformación de la rodilla en flexión se manifieste por una cojera. Además, el estudio de una zona articular determinada debe hacer considerar la calidad de las relaciones óseas (disposición axial de un segmento respecto a otro, curvatura raquídea), tanto como el estado de los tejidos blandos adyacentes (fondo de saco sinovial, tumefacción ligamentosa, etc.). Todo se resume a retomar los mismos elementos, pero con una adaptación ajustada a la articulación estudiada. © 2008 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados. Palabras Clave: Articulación; Valoración articular; Examen articular; Relaciones óseas; Movilización pasiva Plan ¶ Introducción 1 ¶ Consideraciones generales Semántica de examen Examen ortopédico Examen cualitativo Examen cuantitativo Análisis de los datos Valoración articular 2 2 4 4 5 11 11 ¶ Exámenes regionales Examen articular del hombro Examen articular del codo Examen articular de la muñeca Examen articular de la mano Examen articular de la cadera Examen articular de la rodilla Examen articular del tobillo Examen articular del pie Examen articular de la columna cervical Examen articular de la columna toracolumbar Exámenes articulares complementarios 13 13 14 14 15 16 18 19 19 20 20 22 ¶ Conclusión 22 ■ Introducción La exploración clínica de una articulación es una necesidad habitual en kinesiterapia. Permite hacer una Kinesiterapia - Medicina física valoración articular, necesaria en el caso de un trastorno segmentario en el que pareciera haber una deficiencia articular. Esta valoración debe someterse a cuatro principios. • Al igual que cualquier examen, debe incluir la fecha de práctica (comparable en el tiempo), ser reproducible y fiel (es decir, fiable), simple (es decir, rápida) y comparativa (con el lado sano o según la norma habitual para el contexto en cuestión). • La práctica implica los métodos clásicos (inspección, palpación, mediciones, movilización), sin jerarquizarlos de forma individual porque son métodos (no objetivos) y a menudo se presentan intrincados. No se mencionan, por tanto y de forma voluntaria, tales procedimientos de examen. • Un examen debe producir un resultado, que debe expresarse con claridad, de manera inmediatamente comprensible por cualquier miembro del equipo de salud u otro médico. El resultado es una valoración derivada de un hecho objetivo (medición) o subjetivo. • La exploración articular comprende la apreciación conjunta de la morfología regional, del tejido cutáneo de revestimiento e incluso de los músculos de la zona en estudio. Las informaciones deben recortarse. Conviene simplemente disociar los criterios propios de cada dominio con el fin de ganar en claridad en el aspecto pedagógico y evitar los conjuntos heteróclitos propicios para la confusión. 1
  2. 2. E – 26-074-A-10 ¶ Exploración física y valoración articular ■ Consideraciones generales Semántica de examen Para evitar las confusiones de lenguaje, es útil precisar el sentido que se otorga a las palabras con motivo del examen físico y de los movimientos que se pretenden estudiar. Se indican los principales. Examen El término examen designa al acto de tomar en consideración un elemento para determinar las características esenciales del mismo. Respecto al examen del enfermo, este acto varia según el objetivo y las modalidades: exploración radiológica, análisis bacteriológico, examen físico, etcétera. Clínica El término clínico (del latín clinicus, que designa al médico que se acerca al lecho del enfermo, es decir, con sus propios métodos de investigación y con exclusión de, por ejemplo, las llamadas pruebas complementarias), se refiere a procedimientos que se practican de forma manual, es decir, en contacto directo con el paciente, sin la intermediación de procedimientos instrumentales (por ejemplo, electromiograma u otros registros). Los únicos complementos atañen al instrumental básico, como la cinta métrica y el goniómetro. Examen articular La exploración física se limita a la exploración de la articulación y sus anexos (no excluye las fases de examen de la piel, los músculos y el sistema vascular, que se tratan en otro artículo y se suman al resultado final del examen). De forma esquemática, comprende tres fases consecutivas y complementarias: el enfoque ortopédico y los aspectos cualitativo y cuantitativo de la movilidad. Valoración Figura 1. Movimiento de flexión en el sector de extensión del hombro. particular, puede tratarse de distancias rectas (lineales, por ejemplo: distancia talón-nalga) o no (perímetros, por ejemplo: perímetro de la rodilla en caso de hidrartrosis), de ángulos (grados, por ejemplo: angulación de una flexión del codo), de ampliaciones (diferencial entre dos perímetros, por ejemplo: desviación entre los perímetros inspiratorio y espiratorio en un punto determinado, para expresar [entre otras variables] la movilidad articular de las costillas). Evaluación Designa a cualquier apreciación cualitativa, por definición subjetiva (por ejemplo: ruidos y resaltos articulares) o cuantitativa, pero que no puede ser objeto de medición (por ejemplo: el movimiento femoropatelar debe evaluarse en cantidad, pero es casi inmensurable). Todo es evaluable, incluso un dolor ligamentoso que puede evaluarse con una escala visual analógica (EVA) o en comparación con la dosis de un analgésico. Es la continuación del examen físico. El término valoración implica la consideración de los pros y contras, es decir, los elementos que van a inclinar la balanza a favor de una u otra opinión. En el examen articular, durante la exploración física se acumulan las pruebas y en la valoración se determinan las responsabilidades. En la valoración articular se reúnen las distintas conclusiones del examen y se expresa una opinión, a modo de saldo. El informe puede comenzar con estas palabras: «En resumen». A su término, uno debe conocer los datos esenciales para formular un objetivo terapéutico razonable y un pronóstico probable. Movimientos y sectores ROMP Son movimientos (flexión-extensión, abducciónaducción, rotaciones lateral y medial, pronosupinación, cf infra) aislados de forma artificial de su contexto funcional (Fig. 2). Por esto, se definen por tener un plano, un eje (se sabe que, desde el punto de vista funcional, estos movimientos nunca se hacen en un plano puro, ni alrededor de un solo eje) y una amplitud clara y visible de los músculos motores. Así, resulta inadmisible hablar de aducción del codo (cf «Movimientos específicos»). Son las iniciales de «relatar-observar-medir-planificar» (Delplanque, 2005; Viel, 2000), una adaptación de Viel de la modalidad anglosajona (SOAP notes: subjective, objective, analysis, plan). Es una manera concisa de aplicar los procedimientos citados. El relato comprende todo lo recabado por el médico, tanto a partir de la historia clínica como de la anamnesis, o lo que supo de manera incidental en las entrevistas con el paciente. La observación reúne todo lo que el médico pudo comprobar, ya sea mediante la inspección, la palpación u otro examen. La medición implica todo aquello que pudo demostrarse con ayuda de instrumentos. La planificación implica la deducción (valoración) que se desprende del examen y permite una visión prospectiva del tratamiento (objetivos y métodos). Medición Designa a cualquier sistema de objetivación de una magnitud gracias a una referencia contrastada. En 2 No debe confundirse un movimiento de flexión (el tipo de acción) con un sector de flexión (lugar de la acción). Así, cuando se tiene el brazo detrás de la espalda y luego se lleva hacia arriba en el eje vertical, uno hace una flexión a pesar de encontrarse en el sector de extensión del hombro (Fig. 1). Cuando este movimiento se prolonga hacia delante, la flexión se produce en el sector de flexión. Por el contrario, el retorno a la posición al costado del cuerpo es una extensión en el sector de flexión. Movimientos analíticos Movimientos específicos Son movimientos fisiológicos de algunas articulaciones incongruentes y no concordantes (Fig. 3). Se expresan por mínimos bostezos o deslizamientos, inmensurables, que sólo se aprecian de forma cualitativa. La intensidad varía en función de la laxitud del paciente. Si superan cierta intensidad, se vuelven anómalos e indican una inestabilidad pasiva de la articulación. En el codo, por ejemplo, si una ligera flexión desencaja el olécranon de Kinesiterapia - Medicina física
  3. 3. Exploración física y valoración articular ¶ E – 26-074-A-10 sup lat ant Cuadro I. Movimiento del pie. En un plano (Fig. 4) En dos planos En tres planos (Fig. 5) Flexión plantar Inversión - Aducción Varización Inversión Supinación Varización Inversión Abducción Valguización Eversión Pronación Valguización Eversión Flexión dorsal - Eversión Rectitud y deflexión Figura 2. Movimientos sagitales de la articulación escapulohumeral que se corresponden con un giro de la cabeza en la cavidad glenoidea. Ambos términos animan a veces discusiones estériles. La palabra deflexión, o retorno desde la flexión, a veces se usa para referirse a una articulación que no tiene un sector de extensión (codo, rodilla). La etimología indica que la rectitud es una posición en la que dos segmentos están alineados, y que el término extensión tiene dos sentidos: rectitud (sinónimo) o movimiento que se dirige hacia la rectitud con el propósito de alinear dos segmentos que no están alineados. Abducción y aducción Son movimientos analíticos que se hacen en el plano frontal del cuerpo, alrededor de un eje situado en la intersección de los planos sagital y transversal, y pasan por el centro articular teórico. El segmento distal móvil se separa del cuerpo (ab) o se aproxima a éste (ad). Rotaciones lateral y medial Figura 3. Pie ortogonal respecto a la pierna: en la articulación astragalocrural pueden producirse ligeros deslizamientos anteroposteriores. su cavidad humeral, es posible que se produzca un pequeño bostezo medial, que no es una aducción. Movimientos anómalos Son de dos clases. Movimientos analíticos o específicos, es decir, normales pero de amplitud anómala. Por ejemplo, un bostezo medial de la rodilla puede convertirse, de forma patológica, en un movimiento de lateralidad medial (distensión o rotura del ligamento colateral tibial). Movimientos anómalos de entrada que indican una subluxación articular o una diastasis (basculación del astrágalo en la pinza tibioperonea). Flexión y extensión Son movimientos analíticos que se hacen en el plano sagital del cuerpo, alrededor de un eje situado en la intersección de los planos transversal y frontal, y pasan por el centro articular teórico. Debe disociarse el sentido mecánico y el sentido anatómico. El primero alude a la flexión cuando las dos extremidades de un segmento se aproximan y a la extensión cuando se alejan, mientras que el segundo se refiere a la flexión y a la extensión de modo convencional (y no sistematizable); por ejemplo: la flexión indica por lo general un desplazamiento hacia delante del plano frontal del cuerpo y la extensión hacia atrás. Pero este no es siempre el caso: así, en la rodilla es lo contrario. El término a veces puede prestar a confusión, y por esto debe precisarse: flexión dorsal o flexión plantar del tobillo. Kinesiterapia - Medicina física Son movimientos analíticos que se efectúan en el plano transversal del cuerpo, alrededor de un eje situado en la intersección de los planos sagital y frontal, que pasan por el centro articular teórico. El desplazamiento puede ser lateral o medial. Pronación y supinación Movimientos analíticos. El término se usa para el antebrazo y el pie. • En el antebrazo son rotaciones axiales del segmento por desplazamiento del radio (arriba por rotación de su cabeza, abajo por traslación circunferencial de su extremidad inferior). El movimiento no debe implicar una participación de la rotación del hombro; para esto, el codo debe flexionarse en ángulo recto. La postura de referencia es la posición intermedia (mano en el plano vertical), la supinación sitúa la mano con la palma hacia arriba, la pronación con la palma hacia abajo (supinare es «acostarse de espaldas» y pronare «inclinarse hacia delante» [en esta posición, la mano cae hacia delante]). • En el pie, se trata de una rotación de éste alrededor de su eje longitudinal. La supinación implica la elevación del borde medial (y descenso del lateral) y lo contrario para la pronación. Movimientos del pie La complejidad de su denominación es producto de la gran cantidad de articulaciones intervinientes, de su interacción, de la imposibilidad de efectuar movimientos puros y, por último, de que el eje del pie es perpendicular al eje anatómico del cuerpo. Por estas razones, la denominación puede prestar a confusión, por ejemplo, a propósito del plano transversal (el del pie difiere del correspondiente al cuerpo). Por consiguiente, resulta útil hacer precisiones. Un esquema convencional permite establecer diez movimientos del pie (de los cuales ocho son teóricos porque son difíciles de identificar) en función de los planos en que se los considera (Cuadro I) (Figs. 4 y 5). 3
  4. 4. E – 26-074-A-10 ¶ Exploración física y valoración articular Figura 4. El platillo inestable es un instrumento de elección para la rehabilitación propioceptiva del tobillo. Figura 6. muñeca. Figura 5. El tobillo acompaña a los movimientos globales del pie para la inversión (A) y la eversión (B). La fractura de Pouteau-Colles modifica el eje de la Ante una anomalía, la exploración física global debe permitir determinar el contexto de inmediato; es decir, indicar si se trata de un caso que requiere la derivación del paciente a urgencias (con el fin de diagnosticar una fractura o una luxación) (Fig. 6) o bien de un caso que es competencia de la kinesiterapia. En el último caso, la deformación debe apreciarse en valor y en reductibilidad. Esta etapa del examen debe concluir en el hecho de la articulación está o no en el eje normal y, en este último caso, de qué modo se desvía de la norma y en qué proporción. Por ejemplo, un genu valgum puede ser más acentuado que en el lado sano pero permanecer dentro de márgenes aceptables, lo que debe conducir a controlar su posible evolución, pero también puede ser muy acentuado (y, por consiguiente, valorarse con una puntuación). Examen cualitativo Palabras latinas El examen articular a veces incorpora palabras latinas. Clásicamente, se las reserva para las posiciones y no para los movimientos. Además, tienen una connotación patológica. Por tanto, se recomienda ser cuidadosos con su empleo. Por ejemplo, un pie pronatus es una variedad de pie zambo en el que el pie se dispone en posición de pronación (reductible o no). Se habla también de pie valgus, metatarsus varus, genu varum (además, la devaluación de las palabras ha llevado a usar el término de manera corriente y fisiológica; en este caso, debe aclararse que el valor es fisiológico, por ejemplo: valgus fisiológico de rodilla, recurvatum fisiológico [o no], lordosis fisiológica, etc.). Examen ortopédico Es el procedimiento inicial, a menudo rápido, a veces evidente, pero que puede revestir una importancia capital. Se trata de observar si la articulación tiene un eje normal o no (deformación). Por ejemplo, ante un enfermo en cama con una prótesis de cadera, es inútil sacar un goniómetro si a simple vista se advierte un trocánter mayor que asciende hacia la superficie glútea (signo de Nélaton), prueba de una luxación de la prótesis, a veces producida entre dos sesiones de reeducación a consecuencia de un cambio de posición durante la noche. En otras localizaciones, esto se refiere a la posición de los maléolos, la línea biestiloidea de la muñeca, el valgo del codo, el eje vertebral u otros. 4 Se refiere a elementos evaluables pero no mensurables. Consta de varios puntos, ausentes en una persona sana, que representan aspectos negativos. Movilidad espontánea Aunque una exploración articular siempre debe incorporar el movimiento pasivo (cf infra), esta regla tiene algunas excepciones específicas: • ante una persona con una posible lesión articular, resulta útil preguntarle si siente alguna molestia y si puede moverse, haciendo esto de forma activa. El dolor suele ser el primer motivo de consulta. Antes de hacer cualquier tipo de examen, la dificultad para moverse permite determinar los sectores y planos que deben estudiarse de modo especial. Por consiguiente, se trata de un requisito previo; • en el marco de una exploración bien circunscrita, uno puede verse obligado a acortar su duración y conformarse con la movilización activa (cf infra); • en algunas articulaciones no es fácil usar un instrumento de medición y al mismo tiempo hacer una movilización pasiva (cf infra). Dolor El dolor articular no debe confundirse con otro tipo de dolor (muscular, tendinoso, cutáneo). Puede manifestarse de tres formas. • Dolor espontáneo. El paciente hace referencia al mismo sin relacionarlo con una causa que pudiera provocarlo. La articulación es el sitio de una sensación Kinesiterapia - Medicina física
  5. 5. Exploración física y valoración articular ¶ E – 26-074-A-10 dolorosa global e imprecisa (por ejemplo, derrame sinovial), o perfectamente localizada (por ejemplo, esguince), más o menos intensa y de ritmo mecánico o inflamatorio. • Dolor a la palpación. Se investiga en todo el contorno de la inserción capsular, incluso en los fondos de saco si corresponde. Si bien resulta fácil en una articulación superficial como la rodilla, no lo es en una profunda como la cadera. La palpación debe extenderse a los ligamentos, sus inserciones y su trayecto con las modalidades habituales (estiramiento y palpación en sentido transversal). • Dolor ligado al movimiento. El dolor puede aparecer en el transcurso de un movimiento. Esto puede corresponder a un movimiento normal con motivo del estiramiento capsular en amplitud máxima. Por ejemplo, en una hidrartrosis de rodilla se habla de dolor simétrico, puesto que la posición de mayor extensión es la posición media y tanto la flexión como la extensión aumentan el dolor. En una lesión ligamentosa, el dolor es asimétrico porque lo causa el movimiento que estira el ligamento lesionado, y no el movimiento contrario. Esto puede aplicarse también a las micromovilidades provocadas con el fin de crear una convergencia (o una divergencia) del espacio articular. En el primer caso, el dolor obedece a la compresión de un elemento intraarticular, de tipo sinovial, inclusión meniscoide, menisco, cartílago. En el segundo, el dolor es producto de elementos extraarticulares, de tipo ligamentoso. Por ejemplo, un dolor que aparece al forzar el valgo de la rodilla puede deberse al ligamento colateral tibial si el dolor es medial o al menisco lateral si el dolor es lateral. Falta de fluidez Se manifiesta por un movimiento de deslizamiento lento y frenado. Para esto, hay que movilizar la articulación, plano por plano, sector por sector, en idas y vueltas lentas (movimiento conducido, que no debe confundirse con el balanceo muscular, en el que el segmento se balancea libremente en una ida y vuelta, es decir, un movimiento impulsado). Conviene asentar por escrito que un sector puede ser móvil y otro no. Resaltos Indican enganches, alteraciones del ritmo articular durante el movimiento e incluso desviaciones repentinas del eje en movilidad fisiológica. Hay que distinguirlos de los resaltos tendinosos periarticulares, también provocados por el estiramiento de un tendón a partir de un amarre deficiente (como puede ser el caso de los tendones peroneos, en contacto con el maléolo lateral, en el tobillo). Artrofonía (ruidos articulares) Estos sonidos acompañan a menudo a los resaltos y son difíciles de interpretar. El ruido puede ser apagado y sordo, como el golpe cartilaginoso, o más seco y agudo, como el chasquido de un tejido blando. La presunción del diagnóstico depende de sus características (simétrico o no, reproducible o no, doloroso o no, posterior a una lesión articular o no). Volumen Se refiere al volumen de la bolsa articular. Concierne de forma exclusiva a las articulaciones lo suficientemente subcutáneas como para hacerlo visible (por ejemplo, la rodilla). Hay que establecer la diferencia con un edema local o un hematoma de los tejidos blandos circundantes. Se puede demostrar con una medición circunferencial de la articulación o por la existencia de un signo específico (golpe patelar, sensación de fluctuaKinesiterapia - Medicina física ción a la palpación). El aumento de volumen es indicio de derrame (hidrartrosis, hemartrosis) o de una reacción inflamatoria con engrosamiento sinovial. Movimientos anómalos A los movimientos anómalos, de los que se aprecian sus características, debe añadirse la búsqueda de movilidades patológicas que indican un déficit funcional más o menos grave, ya sea por pérdida de la estabilidad pasiva (por ejemplo, rotura ligamentosa) o por destrucción de las superficies articulares y, por tanto, con pérdida de dirección del movimiento. Los movimientos anómalos varían de una articulación a otra. Pueden ser bostezos o deslizamientos, pero de existencia o intensidad no fisiológica. Así, en la rodilla, existen dos tipos principales de movimientos anómalos: los de lateralidad (bostezos medial y/o lateral aumentados) y los de cajón (anterior y/o posterior). Un estudio en profundidad incluye las disposiciones rotatorias simultáneas que permiten definir las estructuras implicadas. La búsqueda de esos movimientos deriva del diagnóstico médico, pero el kinesiterapeuta debe conocerlos porque, al ser elementos de referencia, forman parte del lenguaje común. Cabe señalar que, en función de la laxitud propia de cada persona, existen mínimas movilidades fisiológicas anexas, llamadas específicas, que habrá que distinguir de los movimientos anómalos patológicos (hay que diferenciar con claridad las movilidades específicas de las analíticas, y nunca nombrarlas con términos parecidos. Así, un bostezo frontal de la articulación del codo puede denominarse «bostezo en valgo» o en «varo», «exageración» o «disminución del valgo fisiológico», bostezo medial o lateral, pero nunca «abducción» o «aducción»). Pruebas Para concluir con el aspecto cualitativo, hay que mencionar las distintas maneras de estudiar una articulación. La búsqueda de movimientos anómalos en especial, concierne a las pruebas que permiten definir un tipo de lesión. Así, en la rodilla, la prueba de Lachmann es un movimiento de cajón que se produce a 20° de flexión e indica una lesión del ligamento cruzado anterior o posterior según la dirección del movimiento. Estas pruebas reciben a menudo denominaciones propias, que a veces son muchas para la misma articulación, y por eso se recuerdan las más útiles. Debe saberse que su valor predictivo varía según el tipo de prueba: por lo general, cuando existen diversas pruebas para un mismo signo, significa que ninguno es fiable y que hacen falta signos positivos de distintas pruebas para confirmar una presunción diagnóstica; existen falsos positivos y falsos negativos y, como en una pesquisa policial, debe haber una convergencia de pruebas para descubrir al culpable. Examen cuantitativo Se refiere al estudio de la amplitud. Deben considerarse varios elementos. Reglas • Movimiento pasivo. Para referirse a la articulación, la movilización sólo debe interesar al movimiento pasivo. Así, la imposibilidad de elevar el brazo en abducción debido a una parálisis del deltoides (examen muscular), no debe confundirse con una rigidez articular que impide el movimiento de abducción (examen articular). Otra razón es que una amplitud activa es en general menor que una amplitud pasiva, y representa una seguridad funcional. Esta regla a veces tiene excepciones: C en un examen bien orientado, es posible acortar el tiempo de exploración y conformarse con una 5
  6. 6. E – 26-074-A-10 ¶ Exploración física y valoración articular la cantidad de centímetros no tiene un valor en sí mismo: una separación del codo (olécranon-cresta ilíaca) de unos 15 cm en un niño pequeño no representa la misma amplitud si se trata de un adulto, con mayor razón de un gigante. Según la unidad Figura 7. Utilidad de la maniobra de inmovilización para medir una amplitud articular. movilización activa. Es lo que ocurre, por ejemplo, en las valoraciones intermedias durante la sesión. Al respecto, el margen de error es constante y, fuera de la situación de transcripción en una historia clínica, esta conducta es lo suficientemente fiable como para obtener una estimación en el curso del tratamiento; C algunas articulaciones no son muy aptas para el manejo de un instrumento de medición de forma simultánea a la movilización pasiva. Por ejemplo, es el caso de la región cervical. La técnica pasiva siempre es posible pero, con afán de simplificación, algunos médicos aplican el movimiento activo, como ya se dijo. Sin embargo, lo mejor es pedirle al paciente que haga el movimiento y el médico se encarga de la amplitud final en modo pasivo (Fig. 7). • Movimiento analítico. Es una necesidad inherente al riesgo de imputar un déficit a otro elemento de un complejo articular. Distintos tipos de mediciones • La medición angular es la más común. Refleja el valor del ángulo formado por la separación de los segmentos en estudio. Dado que los desplazamientos son por lo general de tipo angular, se infiere que la medición también lo es. • La medición lineal es menos frecuente. Corresponde a dos circunstancias: ya sea el caso de una articulación formada por dos segmentos largos, cuando éstos alcanzan el final del recorrido articular, por ejemplo, con la rodilla en flexión máxima, la medición lineal nalga-talón (más exactamente, de hueso a hueso: isquion-calcáneo), o en el caso de un segmento poliarticulado como la columna vertebral. Cabe señalar el caso particular de la columna toracolumbar, en la que se mide una distancia cutánea como reflejo de una amplitud articular (hay una coherencia entre las cualidades mecánicas de los distintos tejidos en una misma zona, rígida o laxa; cuando la movilidad articular es insuficiente, los músculos son muy fibrosos y aponeuróticos y la piel es gruesa y adherente; lo contrario ocurre con las zonas laxas). Valor de las mediciones Según el modo • La cifra tiene un valor intrínseco: es el caso de los valores angulares. Una amplitud de 30° de abducción escapulohumeral es fácil de imaginar cualquiera sea la persona, ya que la angulación siempre es idéntica a sí misma, se trate de un niño pequeño o de un gigante. • La cifra no tiene ningún valor intrínseco: es el caso de los valores lineales. Al revés que el valor angular, 6 • Los grados se otorgan de 5 en 5. Cualesquiera sean las habilidades del terapeuta, el margen de error es de unos 5°. Se habla entonces de 65° de abducción de la escapulohumeral y no de 67°. La excepción es el cálculo de los ángulos radiológicos (por ejemplo, en las escoliosis), que se calculan en grados exactos, o cuando se hacen mediciones a una población determinada (el error se procesa estadísticamente). • Los centímetros sólo son útiles cuando se considera una distancia corta (una flexión de la rodilla expresada por una distancia isquion-calcáneo de 7 cm es aceptable, pero no un valor de 83 cm. Brindan una precisión del orden de 1 cm o, a lo sumo, de medio centímetro, pero no de un milímetro. • Los traveses de dedo no corresponden a una unidad de medida (cf infra), sino a una simple cuantificación hecha por el paciente, o a una aproximación hecha por el médico. • Los porcentajes se usan para las separaciones articulares que no pueden medirse, ya sea por falta de puntos de referencias fiables (por ejemplo, para la articulación femoropatelar) o debido a la unión de varios espacios articulares que hacen que el movimiento sea complejo y difícil de aislar (por ejemplo, para la inversión-eversión del pie). Aquí se trata de una estimación, y por eso las cifras deben redondearse: dado que el 100% es la norma de movilidad, puede decirse que la movilidad de la rótula en sentido transversal es de un 80% (es decir, con porcentajes separados de 20 en 20, de 25 en 25, etc.). • Las cruces se reservan para la evaluación de los movimientos anómalos y se distribuyen en tres valores ascendentes: + (movimiento anómalo leve), ++ (movimiento anómalo nítido), +++ (movimiento anómalo intenso). Por ejemplo, así se denomina a los movimientos de cajón de la rodilla o a sus lateralidades. La cantidad de cruces indica, en realidad, una medición cualitativa ordenada («leve», «nítido», «intenso»). Instrumentos • La cinta métrica o metro flexible. Se usa para las mediciones lineales. Debe desplegarse entre dos referencias óseas y no sobre el relieve celuloadiposo y, por esta razón, los puntos de medición de la cinta deben comprimirse en los tejidos para alcanzar el hueso subyacente. Por ejemplo, la flexión de la cadera medida por la distancia «borde superior de la rótulapezón» es criticable desde todo punto de vista: por una parte, el segmento medido comprende la basculación pélvica y la columna lumbar y, por otra parte, el punto que corresponde al pezón está demasiado sujeto a error en función de su posición en la mujer. Así mismo, la distancia «talón-nalga» es en realidad una distancia «calcáneo-isquion» (Fig. 8). • El goniómetro. Se usa para mediciones angulares. Existen varios modelos, desde los más simples (dos ejes de plástico montados en un transportador) a los más complejos (electrogoniómetros), pasando por todas las variedades de tamaños (pequeño goniómetro de Balthazar para los dedos, goniómetro de ejes telescópicos para los grandes segmentos) (Fig. 9). La mejor opción es la simplicidad: el goniómetro simple, llamado «de Cochin», es el que se usa con más frecuencia. Kinesiterapia - Medicina física
  7. 7. Exploración física y valoración articular ¶ E – 26-074-A-10 diez centímetros, o cuando el mismo paciente efectúa el control con estos mismos valores (Fig. 12). • Estimación a ojo. Es una evaluación reservada a los expertos. Como en cualquier oficio, el vistazo del maestro es más fiable que el del aprendiz. No es menos cierto que, ante la duda, es mejor verificar con la objetivación instrumental. Validez de las mediciones La validez de las mediciones depende de la calidad de los puntos de referencia y su constancia, cualquiera que sea el tipo de instrumento utilizado. La última a veces obliga a volver a tomar los puntos de referencia cutáneos, pues la piel puede variar de posición durante el movimiento. Figura 8. Distancia calcáneo-isquion en centímetros. Referencias • El inclinómetro. Se usa para las mediciones angulares cuando la referencia es vertical. Consta de un indicador vertical sobre un transportador (limbo de 360° móvil) y colocado en un brazo axial (Fig. 10). El plurímetro de Rippstein es un modelo similar. El inclinómetro puede ajustarse en una cinta para el pelo a la que se añade un anexo, dispuesto lateralmente y provisto de un indicador móvil que marca la vertical: de este modo, la flexión-extensión cervical se mide directamente (Fig. 11). Un deslizamiento de la cinta permite colocar el anexo en el plano frontal y medir la inclinación lateral. La crítica que puede hacerse a todos estos aparatos de medición es que la práctica corriente no se acomoda bien a la multiplicidad instrumental. • Los traveses de dedo. Son el reflejo de una época en que a la valoración se le otorgaba un sentido figurado. Las recetas de cocina aludían a cucharas de sopa, de postre, de café, una pizca de, y la medicina hablaba de tumor del tamaño de una avellana, una ciruela pequeña, un huevo pequeño, un huevo grande o un pomelo (en el intestino, la palabra «duodenum» significa «doce (traveses de) dedos» y por ejemplo, en la Edad Media en Francia, el duodeno se denominaba «douze doigtier»). En la actualidad, la tomografía computarizada proporciona valores milimétricos. El través de dedo (claro está, los dedos del paciente, pues debe tenerse en cuenta el tamaño de cada uno) era de práctica corriente para las mediciones lineales de poca extensión (menos de diez dedos). Este modo de medición siempre es útil, ya sea durante una sesión (por ejemplo, con la rodilla en flexión) al acercarse a una distancia inferior a unos Referencia espacial Concierne a uno de los planos anatómicos. Las ventajas son dobles. Por una parte, significa tener una referencia estable y conocida, fácil de localizar y, por consiguiente, hacer una lectura directa en el goniómetro. Por otra parte, significa que la búsqueda del centro articular es inútil, ya que dos ángulos de bordes paralelos son iguales (cuando la medición se efectúa a partir de un goniómetro de dos brazos, es tranquilizador colocar el centro del goniómetro frente al centro articular teórico) (Fig. 13). El inconveniente reside en el riesgo de compensación del paciente en caso de dificultad (Fig. 14). Las técnicas que usan esta referencia deben incluir imperativamente una maniobra de inmovilización bien hecha (Fig. 13). Con todo, es preciso decir que ésta carece de importancia en lo que se refiere a la determinación de la amplitud máxima, y puede abandonarse sin inconveniente en el instante en que se toma la medida referida solamente al plano del espacio escogido. Referencia segmentaria Concierne al segmento fijo. La ventaja es la relación segmentaria directa del ángulo en estudio. Se trata de una maniobra de inmovilización inútil, ya que sólo se tienen en cuenta los segmentos adyacentes de la articulación, cualquiera que sea su disposición espacial (Fig. 15). Esto se adapta perfectamente para las articulaciones de las extremidades, salvo excepciones, o para las intermedias (codo, rodilla). 90 90 0 90 14 22 180 0 180 C 1 180 35 1 34 2 33 3 32 4 31 5 30 6 29 7 28 8 27 9 26 10 25 11 24 12 23 13 21 15 16 90 20 00 0 1 2 3 4 A B 0 1 2 3 4 Figura 9. A, B, C. Modelos de goniómetros de dos brazos. 1. Brazos plegables. Kinesiterapia - Medicina física 7
  8. 8. E – 26-074-A-10 ¶ Exploración física y valoración articular 70 01 130 180 170 160 150 140 0 15 140 90 10 0 110 120 130 16 0 12 11 01 00 90 80 70 60 50 30 70 80 40 20 10 50 0 10 20 30 40 60 Figura 11. Rippstein. 1 Medición de la flexión con el plurímetro de 20 0 20 40 20 80 100 1 120 40 60 14 0 100 80 6 A 0 14 0 1 60 180 160 B 1 Figura 10. A, B. Modelos de goniómetros con un indicador vertical sometido a la acción de la gravedad. 1. Vertical. En cambio, los inconvenientes residen en que este tipo de referencia es difícil y compleja para las articulaciones proximales. Difícil pues la morfología de la escápula o de un hueso coxal no favorecen el desplazamiento fiable de un brazo del goniómetro, y también porque el punto de referencia lo es en tanto que posición anatómica de referencia, de modo que el ángulo de salida no es nulo: por lo tanto, hay que medir el ángulo de salida y restar el ángulo de llegada, lo que resulta más largo y aumenta el riesgo de error (Fig. 16). La mejor elección Teniendo en cuenta lo que se acaba de decir, puede comprenderse que la mejor elección puede ser tanto una como otra técnica. Así, para medir la flexión del codo, sería vano escoger la referencia espacial, mientras que los dos largos segmentos vecinos del codo se ajustan muy bien a la referencia segmentaria. En cambio, para las articulaciones de la raíz de los miembros, 8 Figura 12. Flexión dorsal del tobillo con apoyo, medida en traveses de dedo por el paciente. es difícil demostrar el segmento craneal y, por consiguiente, más fácil optar por la referencia espacial; sin embargo, la maniobra de inmovilización es, en este caso, obligatoria. Práctica Se refiere a los conceptos técnicos, es decir, a los requerimientos. • Saber qué se pretende medir. Se busca medir el ángulo de amplitud máxima; por lo tanto, es inútil y torpe tratar de movilizar al paciente y al goniómetro al mismo tiempo. El goniómetro debe colocarse después de alcanzar la amplitud máxima. • Saber si los resultados serán interpretables. Usar una medición especial, conocida o aplicada por un solo terapeuta, restringe el alcance de los datos. Hay que mantenerse en el campo de la práctica corriente. • Elección de la técnica. Según la articulación (longitud de los segmentos), según la amplitud (mayor o menor) y, sobre todo, según la variación entre dos Kinesiterapia - Medicina física
  9. 9. Exploración física y valoración articular ¶ E – 26-074-A-10 Figura 13. Lectura directa sin búsqueda del centro articular. Figura 14. Riesgo de error si no se efectúa una maniobra de inmovilización. Figura 15. Flexión del codo con referencias segmentarias. mediciones (grande o reducida), puede optarse por una medición angular o de tipo lineal. Una flexión leve de la rodilla es más fácil de demostrar con una medición angular. A la inversa, en el final de la amplitud, una variación leve se aprecia mejor con una medición lineal: cuando la distancia talón-nalga (cf apartado sobre el uso de la cinta métrica) varía de 8 a 7 cm, el progreso es real, pero no sería claramente apreciable con una medición lineal. • Elección del procedimiento pasivo. Hay varias opciones útiles: C una técnica pasiva efectuada por el paciente libera las manos del terapeuta. Al paciente se le puede pedir que participe sosteniendo el segmento, movilizado por el terapeuta, con otra parte de su cuerpo (mano, pierna, etc.); C disociar las distintas fases de la operación, cuando la referencia se hace en un solo plano del espacio. Kinesiterapia - Medicina física Figura 16. Abducción escapulohumeral: sustracción del ángulo de salida, formado por la espina del omóplato y el eje vertical del húmero (A), del ángulo de llegada (B). En este caso, en una etapa inicial, la maniobra de inmovilización neutraliza las compensaciones hasta el término de la amplitud máxima. En esta fase puede abandonarse la maniobra de inmovilización, ya que el segmento proximal no participa en la medición, lo que permite liberar una mano. En esta medición se considera la angulación entre el segmento distal, movilizado, y la vertical (o la horizontal, según el caso); C diferir la lectura del resultado a una instancia posterior a la práctica de la maniobra. • Elección de los puntos de referencia. Deben ser óseos. Es importante escoger referencias subcutáneas, fácilmente visibles, o fiarse del carácter axial de un segmento largo. Cualquier otro punto de referencia, incluso defendible, requiere una marcación cutánea (lo que no resulta práctico en un enfermo) y un examen más prolongado, y está sujeto a error debido al desplazamiento de la piel durante la movilización. • Posición del paciente. El paciente debe estar en una posición confortable y estable, y mantenerse así durante todo el movimiento. • Posición del terapeuta. No debe contorsionarse, sino guardar una postura ergonómicamente correcta (proscribir las posiciones en cuclillas, de rodillas, torcidas). Lo contrario limita la sistematización de los exámenes porque resulta penoso para el médico. Para asegurar el desplazamiento correcto del goniómetro, el kinesiterapeuta debe fijar la vista en el eje del segmento en estudio. Por ejemplo, para apoyar un brazo del goniómetro sobre la cara lateral del muslo, en vez de colocarse frente a éste (salvo que el instrumento sea de brazos grandes), es más fácil mantenerse en el eje 9
  10. 10. E – 26-074-A-10 ¶ Exploración física y valoración articular del muslo y asegurar que el brazo del aparato se encuentra alineado con el epicóndilo lateral y el trocánter mayor. • Técnica de lectura. La lectura se hace acercando el goniómetro hasta tener buena vista y no cuando está apoyado sobre el paciente. Es un defecto usual en los estudiantes (que sin embargo no imaginarían a una enfermera leyendo la temperatura con el termómetro colocado). Puede añadirse la necesidad de dominar el uso de un goniómetro y de evitar confundir un ángulo y su ángulo complementario. Interpretación de los valores No es posible establecer un consenso sobre lo que significa una flexión máxima de 100° en el codo. En relación al valor normal absoluto, de alrededor de 150160°, es evidente que está por debajo, pero no puede determinarse si esta cifra es normal o no. Si al paciente se le extrajo el yeso la misma mañana del día del estudio, esa cifra no tiene nada de sorprendente, es un estado normal relativo; en cambio, si el mismo paciente conserva 100° dos meses después de haber quitado el yeso, puede llegarse a la conclusión de que el resultado es anómalo. Transcripción Plantea el problema de la escritura cifrada y de la elección subsiguiente: cómo alinear las cifras y hacer que sean fácil y rápidamente comprensibles, es decir, significativas del estado articular. Algunos autores justifican sus preferencias invocando referencias administrativas, de carácter más o menos internacional; la realidad es confusa y hace necesaria la comparación entre las ventajas y los inconvenientes de los distintos sistemas. Modelo literal Es un sistema simplista debido a que se aplica de forma espontánea en la comunicación escrita. Si bien es fácil de leer y comprender, rápidamente plantea el problema de la acumulación de datos. Con el tiempo se hace imposible hallar un dato determinado por haber quedado perdido en el texto del informe. Esto puede convenir, si acaso, para la información que se envía por correo, pero existen formas más radicales (cf infra: «Modelo en gráfico»). Modelo de seis cifras Es un sistema codificado. Algunos lo emplean, pero presenta dificultades de interpretación. Se presenta a modo de seis datos distribuidos en un orden convencional inalterable: flexión/extensión/abducción/aducción/ rotación lateral/rotación medial. Esto da, por ejemplo, una representación de la cadera en estos términos: «60/10/40/20/40/30». Lo menos que puede decirse es que la mirada a estas cifras no brinda una comprensión inmediata y que, cuando uno comienza a alinear las cifras de los exámenes ulteriores, la comparación se hace difícilmente comprensible: nada queda claro. Por otra parte, no todas las articulaciones tienen tres grados de movimiento, lo que dificulta aún más la lectura pues, por lo general, sólo se miden las amplitudes deficitarias. A la complejidad se agrega, por lo tanto, un riesgo de error de lectura. Modelo de tres cifras o del cero neutro (de Brunner) Es un sistema codificado que requiere un buen conocimiento del método descrito por Brunner. Pretende ser completo pues toma en cuenta la posición neutra, pero este último elemento no proporciona ningún conocimiento nuevo y puede ser una fuente de dificultad de comprensión para un no iniciado, e incluso una fuente 10 de error (algunos clínicos también emplean a veces un sistema de tres cifras en algunas articulaciones [en especial la rodilla] y agregan una medición activa con el fin de reagrupar los aspectos articulares y musculares). Por ejemplo, una cadera con una flexión de 60° y una extensión de 10° se retranscribe así: «60/0/10». Si la cadera presenta una deformación en flexión de 5° que impide la extensión y, por lo tanto, determina una posición inicial en flexión de 5°, se escribe así: «60/5/ 0». Si la cadera está bloqueada en flexión de 20°, se escribe: «20/0/0». Algunos protocolos de evaluación retoman este modelo, lo que muestra la desviación entre el enfoque intelectual y el uso práctico corriente, ya que la transposición en el tiempo tropieza con las mismas críticas hechas al método de seis cifras. Modelo en cuadro Es un sistema sintético. Permite agrupar todas las amplitudes, fecha por fecha. El problema es la legibilidad: no todas las cifras despiertan igual interés y, cuando hay muchas de ellas, se vuelven ilegibles, a menos que se marquen algunos valores en rojo o se los distinga de otra manera. Un cuadro pretende ser exhaustivo, pero exhaustividad y claridad rara vez son compatibles. Modelo en gráfico Es un sistema sinóptico. Es más visual que mental, y a simple vista puede tenerse una idea correcta de la evolución del enfermo, día por día, sin verse obligado a leer los números exactos. Este sistema agrega un elemento nuevo e importante respecto a los demás: la inclinación de la curva, testimonio de la velocidad de progresión, que es un elemento determinante para la valoración ulterior. Por todas estas razones, es un procedimiento claramente superior a los otros. El gráfico se actualiza en cada examen y puede transmitirse por simple fotocopia a un colega, que de este modo tendrá cada vez una idea fiel de los valores cuantitativos alcanzados desde el principio del tratamiento y, además, del valor cualitativo de la progresión, un elemento muy importante que hay que tener en cuenta. Al contrario de lo que sucede en los otros modelos, este sistema no presenta inconvenientes. Además, cualquier cambio de progresión de la curva puede ser objeto de advertencia, como se hace en relación a una curva de temperatura o a los volúmenes de orina. Así, una «meseta» debe señalarse con una flecha y citar el contexto (por ejemplo: ventana terapéutica, interrupción momentánea de las sesiones), una «inflexión descendente» de la curva (por ejemplo: inflamación), una «inflexión ascendente demasiado rígida», es decir, demasiado rápida, debe llamar la atención respecto a un riesgo de sobredosificación (con su corolario de riesgo inflamatorio). Casos particulares Movilidad de los segmentos raquídeos. Son difícilmente asequibles con el goniómetro. Clásicamente se usan mediciones lineales de dos tipos. Prueba de Schöber. Es la transposición de la movilidad raquídea a la de la piel. Schöber desarrolló esta prueba midiendo una distancia de referencia con el tronco en posición axial entre dos puntos de referencia marcados sobre la piel, y una nueva medición entre esos mismos puntos de referencia con la columna vertebral en flexión. Este procedimiento ha sufrido algunas variantes: en principio descrito para la columna lumbar a partir de L5 (y 10 cm por encima), fue modificado tomando como punto de salida S1 (a fin de incluir la movilidad de la última articulación, muy importante), y luego se escalona el procedimiento cada 10 cm en el resto de la columna. Kinesiterapia - Medicina física
  11. 11. Exploración física y valoración articular ¶ E – 26-074-A-10 Cuadro II. Modelos de transcripción de las mediciones. Método Tipo Ventajas Inconvenientes Literal Simple Evidente Difícil de consultar fecha tras fecha De 6 cifras Codificado Normativo Complejo Difícil de leer fecha tras fecha De 3 cifras Codificado Normativo Poco evidente Sintético Exhaustivo Poco útil cuando hay pocas cifras Consultable en el tiempo Ilegible cuando hay demasiadas cifras Visual De aplicación insuficiente (cero neutro) Cuadro Gráfico Difícil de leer fecha tras fecha Sinóptico Evidente Curva de progresión Consultable en el tiempo Comprensión inmediata, independientemente de las cifras Distancia dedos-suelo. De manera teórica, toma en cuenta la movilidad toracolumbar en su conjunto, ya sea hacia delante (flexión) o lateralmente (inclinaciones laterales). Básicamente usada en flexión, esta prueba presenta dos inconvenientes de consideración: • mide tanto la extensibilidad de los músculos isquiotibiales (si no más) como la flexión de la columna vertebral; • se describe a partir de la bipedestación, y la prueba, aplicada a pacientes lumbálgicos, consiste justamente en hacer el movimiento contraindicado. Por lo tanto, de aplicarla, se aconseja colocar al paciente en decúbito dorsal sobre una mesa sujeta por un extremo a la pared o a una estructura vertical; se le solicita al paciente, aun a costa de tener que ayudarlo, que toque la pared con las manos (tocar los pies expone al riesgo de compensación a través de la flexión dorsal de los tobillos y la extensión de los dedos del pie). Movimientos globales de la columna vertebral (con excepción del segmento cervical). A menudo se determinan con mediciones lineales entre puntos de referencia óseos. Así, la rotación del tronco se aprecia por la distancia entre el borde lateral del acromion y la espina ilíaca anterosuperior del lado opuesto. Respecto a la columna cervical, se limita al caso clásico de las mediciones lineales entre dos puntos de referencia óseos: mentón-esternón, mentón-acromion, trago-acromion. Movilidades específicas de una sola articulación. No pueden cifrarse, pero sí evaluarse con un esquema denominado «estrella de Maigne». Adviértase que esta estrella, cuyos rayos tienen la misma longitud, tiene dos versiones, la de Robert Maigne y la de su hijo J.-Y. Maigne. • En el primer caso, la estrella representa una cruz en la que cada uno de los sectores superiores está atravesado por una bisectriz. El segmento superior representa la flexión, el inferior la extensión, el brazo izquierdo la rotación izquierda, el brazo derecho la rotación derecha, la bisectriz izquierda la inclinación lateral izquierda y la bisectriz derecha la inclinación lateral derecha. • En el segundo caso, las dos bisectrices se han cambiado por arcos de círculo ligeramente curvados hacia el costado. Los segmentos verticales son iguales, pero el brazo izquierdo representa la inclinación lateral izquierda, el derecho la derecha, el arco de círculo izquierdo representa la rotación izquierda y el arco derecho la rotación derecha. En ambos casos, se indica la limitación del movimiento y su causa: ya sea una interrupción pura y simple (bloqueo), que se marca con una cruz, o una Kinesiterapia - Medicina física interrupción producida por un dolor leve (barra oblicua), intenso (dos barras) o muy intenso (tres barras). En cada sesión, la cruz o las barras se disponen en el sector comprometido: cerca del centro de la estrella si la interrupción se produce en el sector medio o en la parte distal del rayo si la interrupción está cerca del final de la amplitud fisiológica. Las características principales de los métodos mencionados pueden agruparse como se indica en el Cuadro II. Análisis de los datos El examen de una articulación dirige la atención hacia todo lo que puede perturbar la movilidad. Se completa con el examen clínico funcional, en el que se pone a prueba la movilidad funcional (pruebas), la estabilidad y la capacidad para soportar cargas. Además, ya se ha dicho que el examen debe reunir las informaciones procedentes de otros sectores (cutáneo, muscular, etc.). Las causas de una lesión pueden ser extraarticulares: una retracción capsuloligamentosa puede dar el mismo cuadro que la retracción de un músculo monoarticular que atraviesa el espacio articular. Con este fin, se presentan dos cuadros de forma esquemática. • El primero concierne a las manifestaciones (signos de limitación funcional o dolor), al tipo de sensaciones y a las interpretaciones posibles (Cuadro III). • El segundo se refiere a un razonamiento deductivo, a partir de preguntas-respuestas binarias. El ejemplo es totalmente esquemático y no puede servir de receta de diagnóstico (Fig. 17). Así se comprueba que una queja, derivada de una molestia articular más o menos nítida, pone en consideración nueve causas posibles. Esto ilustra el hecho de que la articulación es un teatro de operaciones con implicaciones multifactoriales; la perspicacia del médico consiste en saber formular las preguntas correctas y practicar las maniobras adecuadas. Valoración articular Cierra el proceso de investigación. Al igual que en una pesquisa policial, el médico ha recabado indicios e identifica a posibles culpables. Algunos presentan coartadas irrefutables (sintomatología previa, sintomatología actual pero imputable a otra causa), otros tienen coartadas sospechosas (signos no patognomónicos) y otros, por fin, no tienen ninguna coartada, lo cual no los convierte en culpables, sino que puede tratarse de una coincidencia. Toda la dificultad reside entonces en establecer la valoración. 11
  12. 12. E – 26-074-A-10 ¶ Exploración física y valoración articular Cuadro III. Manifestaciones en el examen de una articulación. Manifestación Sensación Causas posibles Tope, sostenimiento imposible Seco y duro Hueso, osteoma, etc. Interrupción brusca, elástica, dura Dura Capsuloligamentosa Interrupción brusca, resistencia viscosa Plástica Musculotendinosa Interrupción progresiva, con rebote Elástica Espasmo muscular Resistencia moderada, dolorosa Blanda Daño muscular Resistencia repentina, dolorosa Tirón Contractura Ninguna sensación de interrupción «Vacío» Laxitud o cuando el movimiento se detiene antes de alcanza rsu límite articular (dolor, protección, etc.) y podría continuar Hormigueo, parestesia Eléctrica Nervio Dolor en convergencia Aplastamiento Menisco, sinovial Dolor en divergencia Distensión Ligamento Dolor simétrico Global Cápsula, hidrartrosis Dolor asimétrico Localizado Ligamento Dolor en caso de alteración poliarticular Extraarticular Músculo, aponeurosis Dolor en movimiento Deslizamiento Vaina sinovial Molestia articular Dolor? No Sí Es dolorosa la extensión activa? Sí No Tiene una explicación radiológica? No No Sí Es doloroso el estiramiento a distancia? Disminuye la molestia con la relajación a distancia? No Es doloroso el mantenimiento postural? Sí Músculo Tendón Sí Sí No Elemento articular Músculo/tendón mono o poliarticular Sí Elemento no articular Elemento poliarticular Elemento monoarticular Es doloroso el movimiento? Es el dolor simétrico? No No Sí Rozamiento? Ligamento Sí Cápsula articular Hueso Nervio o aponeurosis Cartílago Menisco Retracción músculo poliarticularo aponeurosis Retracción músculo monoarticular Retracción capsuloligamentosa Figura 17. Árbol de decisiones. Análisis de los datos a partir de preguntas/respuestas binarias. 12 Kinesiterapia - Medicina física
  13. 13. Exploración física y valoración articular ¶ E – 26-074-A-10 ■ Exámenes regionales No se desarrollará el examen articular completo de cada región articular, pues resultaría largo y fastidioso, sino que se enumerarán las características del examen de cada una de ellas. Tampoco se reseñará ningún principio general (por ejemplo, el elemento comparativo). Examen articular del hombro Reseña El hombro agrupa 5-6 articulaciones en el sentido funcional del término. La escapulohumeral, la acromioclavicular y la esternoclavicular son las que tienen una sinovial clásica, aunque de distinta clase; la escapulotorácica es también una articulación anatómica, pero de un tipo particular (sisarcosis), la coracoclavicular es una sindesmosis inconstante y, respecto a la «falsa articulación de De Sèze», o subdeltoidea, no es una articulación en el sentido anatómico, sino que se la considera como tal, funcionalmente hablando, a raíz de la magnitud de sus deslizamientos. Figura 18. Flexión escapulohumeral con referencia espacial. Valoración Examen cualitativo Incluye el aspecto articular, la palpación y el rango de los movimientos. • El enfoque ortopédico debe disponer el centrado de la cabeza en la cavidad glenoidea, bajo la bóveda acromial. Cualquier desnivel despierta la sospecha de una subluxación; con más razón, la inexistencia de volumen por debajo del acromion (signo de la charretera), asociado a una exageración del volumen anterior como indicio de una cabeza luxada. • La palpación ligamentosa se efectúa por los puntos de referencia, ya que los fascículos no pueden identificarse con la palpación. • La búsqueda de movilidad cualitativa toma nota de los posibles crujidos, las amplitudes dolorosas, los resaltos y las alteraciones mecánicas. • La búsqueda de movilidades anómalas está dirigida a los deslizamientos patológicos de la cabeza en la fosa glenoidea y a las inestabilidades pasivas. Examen cuantitativo del complejo global Este tipo de apreciación suele asimilarse al aspecto funcional debido a la asociación de los espacios articulares. En realidad, debe distinguirse lo global (este caso) de lo funcional (el examen clínico funcional también considera las movilidades, pero las analiza de otra manera, en especial mediante maniobras-pruebas [mano-boca, mano-frente, mano-cabeza, etc.]), lo que es muy distinto. Esta globalidad anula la preocupación de las maniobras de inmovilización y las medidas se vuelven simples, pues se refieren a la vertical. Nótese que la técnica autopasiva, que consiste en inclinar el tronco respecto al brazo que cuelga en sentido vertical, facilita mucho las cosas. Para las rotaciones, deben distinguirse las posiciones que estiran los ligamentos (posición codo pegado al cuerpo, llamada R1) de las que los distienden (codo en elevación anterior, llamada R2, o lateral, llamada R3). Sector escapulohumeral Es la articulación que más se somete a examen debido a la complejidad de su funcionamiento y, en virtud de ello, a la frecuencia de sus lesiones. La búsqueda cuantitativa se refiere por lo general a tres movimientos principales: abducción, flexión y rotación lateral (las mediciones inversas responden a una estrategia equivalente). Kinesiterapia - Medicina física Figura 19. espacial. Rotación lateral escapulohumeral con referencia • Abducción. Se puede aplicar la técnica espacial con una maniobra de inmovilización eficaz (cf Fig. 13) o la técnica segmentaria con sustracción del ángulo de llegada al ángulo de salida (cf Fig. 16). • Flexión. Por lo general se aplica la lectura directa (técnica espacial) con una maniobra de inmovilización adecuada. El paciente está en posición sentada. El kinesiterapeuta se sienta del lado que va a medir, mantiene la escápula fija (por lo general con ambas manos) y moviliza el brazo con su propio antebrazo. Al final de la amplitud permitida, deja de hacer la maniobra de inmovilización y coge el goniómetro. Coloca el centro de éste frente a la tuberosidad mayor (dos dedos bajo el acromion), hace descender el brazo de referencia en sentido vertical y dispone el brazo braquial en dirección al epicóndilo lateral del húmero (Fig. 18). • Rotación lateral. Por lo general también se aplica la lectura directa (técnica espacial) con una maniobra de inmovilización adecuada. El paciente está en posición sentada y el terapeuta sentado un poco más alto, del lado que va a medir. Con la mano dorsal sostiene el acromion, y el antebrazo se apoya sobre la cara posterior de la escápula para impedir cualquier movimiento hacia atrás. Con la otra mano, sostiene por debajo el codo flexionado y desplaza el antebrazo en sentido lateral. Al final de la amplitud permitida, deja de hacer la maniobra de inmovilización y coge el goniómetro. Coloca el centro de éste sobre la cara superior del acromion, el brazo de referencia debe alinearse sagitalmente hacia delante y la rama móvil debe superponerse al eje del antebrazo mientras se efectúa una observación por encima (Fig. 19). 13
  14. 14. E – 26-074-A-10 ¶ Exploración física y valoración articular • Normas. Reflejan los valores siguientes: C flexión: 60-90°; C extensión: 30°; C abducción: 60-100°; C aducción: 30°; C rotación lateral: 45°. Los 45° se alcanzan con el codo pegado al cuerpo (posición R1), en flexión (R2) y en abducción (R3); las cifras son de casi el doble debido a la distensión ligamentosa; C rotación medial: 90°. Sector de otros espacios articulares En la práctica diaria, son más bien objeto de una estimación, es decir, se evalúan en porcentajes, aunque las publicaciones a veces ofrecen mediciones centimétricas o angulares como referencia (mediciones no reproducibles en la práctica corriente, por lo que su interés es limitado). • La escapulotorácica se somete a movimientos de elevación-descenso, abducción-aducción, campanilla medial y lateral (movimientos analíticos teóricos, es decir, representan una visión caricaturesca y disgregada de la realidad tridimensional). • La acromioclavicular se pone a prueba de manera simple con movilidades específicas. • La esternoclavicular lo mismo, aunque la elevacióndescenso se asocie a la escapulotorácica. Examen articular del codo Reseña La característica de esta articulación es asociar tres espacios articulares en una misma y única cápsula. Dicho esto, las movilidades están claramente disociadas y su medición es fácil. En la flexión-extensión participan los tres huesos (húmero de un lado, radio-cúbito de otro) y, en la pronosupinación, entre el codo y la muñeca, sólo los dos últimos. Valoración Examen cualitativo Incluye el aspecto articular, la palpación y el rango de los movimientos. • El enfoque ortopédico se caracteriza por mantener los tres puntos óseos de referencia: el olécranon y ambos epicóndilos humerales (alineados en rectitud y triangulados en flexión), así como el valor del valgo fisiológico. • La palpación ligamentosa atañe a los ligamentos colaterales, en especial el cubital, que controla el valgo. El espacio articular lateral puede indicar daños del sector humerorradial, en el que el contacto varía según la posición y el apoyo. • La búsqueda de movilidad cualitativa analiza la fluidez, la sensación de una interrupción brusca y, sobre todo, la localización de los dolores durante el movimiento (flexión: dolor posterior = estiramiento posterior, dolor anterior = bloqueo anterior; por ejemplo, un osteoma). • La búsqueda de movilidades específicas implica a los bostezos mínimos laterales o a una posible micromovilidad humerorradial. Como se demostró de forma experimental, estas movilidades faltan en el sector radiocubital superior. Examen cuantitativo • Flexión-extensión. La longitud de los segmentos hace preferible la técnica segmentaria a la técnica espacial. La maniobra de inmovilización y el centrado en el medio de la articulación son bastante fáciles (cf Fig. 15). • Pronosupinación. Es una técnica simple. El paciente sostiene una varilla con firmeza (la flexión forzada de 14 Figura 20. (humeral). Pronosupinación con referencia segmentaria los dedos estabiliza la muñeca y evita las compensaciones, sin afectar la articulación del codo). Ésta sirve de referencia, a la vez que el antebrazo se dispone con el codo flexionado en ángulo recto y en pronosupinación neutra, es decir, la varilla queda en posición vertical. La inclinación de la varilla permite calzar el brazo móvil del goniómetro, mientras que el otro brazo permanece en la vertical (referencia espacial) (Fig. 20) o en el eje humeral (referencia segmentaria). • Normas. Reflejan los valores siguientes: C flexión: 150-160°; C extensión: 0°; C pronación: 80°; C supinación: 85°. Examen articular de la muñeca Reseña La muñeca forma parte, funcionalmente, de la pronosupinación (cf codo). Aquí sólo participa la unión con el antebrazo. Comprende dos articulaciones: la radiocarpiana y la mediocarpiana. Los movimientos analíticos se refieren a dos planos: la flexión-extensión al plano sagital, y la abducción-aducción (o inclinaciones radial y cubital) al frontal. Valoración Examen cualitativo Incluye el aspecto articular, la palpación y el rango de los movimientos. • El enfoque ortopédico comprende la observación del diámetro biestiloideo (la apófisis estiloides del radio es más baja que la del cúbito), la línea axial del antebrazo pasa por el eje del 2.° dedo (una pérdida del eje es característica de la fractura de tipo Pouteau-Colles), el plano de la mano en la prolongación del plano del antebrazo (una posición en «dorso de tenedor» caracteriza también a la fractura de Pouteau-Colles). La diastasis radiocubital inferior sólo puede confirmarse radiológicamente. • La palpación ligamentosa atañe a los ligamentos colaterales (recuérdese que un dolor en la tabaquera anatómica puede corresponder a un esguince del ligamento colateral radial o a una fractura del escafoides). En cambio, la percusión en el eje del pulgar es dolorosa en el caso de una fractura y no de un esguince). Se completa con palpación de la cara dorsal de la articulación (la única accesible), en la que puede haber quistes sinoviales. Kinesiterapia - Medicina física
  15. 15. Exploración física y valoración articular ¶ E – 26-074-A-10 Figura 21. Extensión de la muñeca con referencia segmentaria. Figura 23. Aducción de la muñeca con referencia segmentaria. por separado: metacarpofalángico (flexión-extensión, abducción-aducción) e interfalángico (flexión-extensión); la articulación carpometacarpiana del pulgar se incluye en la columna del pulgar y se ha de tratar aparte. Puede distinguirse una valoración global de la columna de uno o más dedos y una valoración analítica de cada articulación. Valoración Examen cualitativo Figura 22. Flexión de la muñeca con referencia segmentaria. • La búsqueda de movilidad cualitativa analiza la fluidez, los resaltos (no confundir con los resaltos tendinosos, frecuentes en esta zona), la sensación de interrupción brusca y los dolores. • La búsqueda de movilidades específicas se refiere a los movimientos de deslizamiento de la articulación radiocubital inferior, así como a los de cada hueso del carpo. Examen cuantitativo • Extensión. Las técnicas pasivas efectuadas por el propio paciente son las más simples: la mano permanece fija y se moviliza el antebrazo; la medición es segmentaria. Se apoya la palma sobre la mesa, tomando la precaución de dejar los dedos colgando fuera de ésta para anular un efecto limitante de tenodesis. La amplitud máxima se alcanza mediante la elevación del codo por encima del plano de la mesa (Fig. 21). • Flexión. Se adopta la posición inversa, es decir, basta con colocar al paciente en consecuencia (Fig. 22). • Abducción-aducción. Se apoya la mano de plano y el codo se aproxima o se separa del cuerpo (Fig. 23). • Normas. Reflejan los valores siguientes: C flexión: 75°; C extensión: 75°; C abducción: 15°; C aducción: 35/45°. Examen articular de la mano Reseña La valoración atañe a los movimientos de los dedos y en especial del pulgar. Deben considerarse dos niveles Kinesiterapia - Medicina física Incluye el aspecto articular, la palpación y el rango de los movimientos. • El enfoque ortopédico analiza la alineación de los dedos de la mano, las alteraciones de las articulaciones, las posiciones en garra y deformaciones típicas (cuello de cisne, mazo, etc.). • La palpación ligamentosa atañe a los ligamentos colaterales de los dedos. • La búsqueda de movilidad cualitativa analiza la fluidez, la sensación de interrupción brusca y los resaltos imputables a la articulación y no al aparato musculofibroso (como en el dedo en resorte). • La búsqueda de movilidades específicas se refiere al pequeño movimiento de cada articulación, en especial de las metacarpofalángicas. Examen cuantitativo de las articulaciones metacarpofalángicas • Para la abducción-aducción (separación-aproximación) pueden usarse dos técnicas: la medición centimétrica (separación entre las extremidades de dos dedos adyacentes o separación máxima entre la extremidad del pulgar y la del meñique) y la medición angular, en la que cada brazo del goniómetro se sitúa en el eje de dos dedos adyacentes (Fig. 24). • Para la flexión-extensión pueden usarse dos técnicas: una global (es decir, asociada a las articulaciones interfalángicas) y otra analítica (cf infra). Examen cuantitativo de las articulaciones interfalángicas El único movimiento es sagital (flexión-extensión) y puede asociarse a la movilidad metacarpofalángica (en lo que respecta a la flexión) o disociarse. • Global: es una medición centimétrica de la flexión. Se mide la distancia entre la uña (recortada) y la palma de la mano (cerca del surco palmar proximal). • Analítico: es una medición angular de cada movimiento (flexión-extensión). Las posibilidades dependen del material. Puede ser un goniómetro clásico, un 15
  16. 16. E – 26-074-A-10 ¶ Exploración física y valoración articular Cuadro IV. Normas del examen cuantitativo interfalángico. Nivel Flexión Extensión Aducción/abducción MF 90° (+5° por dedo en dirección al quinto) 20/40° 20/30° IFP 100° 0° IFD 85° 30°* MF: metacarpofalángica; IFP: interfalángica proximal; IFD: interfalángica distal. *Amplitud pasiva únicamente. En modo activo: 0-5°. Examen articular de la cadera Reseña Figura 24. Separación de los dedos con medición angular. La articulación coxofemoral tiene un espacio bien definido y se halla bien encajada. Sin embargo, movilizarla resulta difícil debido al peso del miembro inferior y a la dificultad para impedir que participe la columna lumbar debido a los movimientos de báscula de la pelvis. En consecuencia, se desprenden tres opciones posibles. • Una técnica segmentaria, que teóricamente es rigurosa, pero su práctica es delicada (sustracción del ángulo de llegada al ángulo de salida, con un punto de referencia, la espina ilíaca anterosuperior, difícilmente situable en flexión). • Una técnica pasiva efectuada por el propio paciente, que evita el esfuerzo movilizador del terapeuta, pero que también necesita una técnica segmentaria de práctica delicada (cf supra). • Una técnica espacial que, a condición de efectuar una buena maniobra de inmovilización, ofrece una referencia simple con lectura directa. La última opción sería más lógica. Además, no impide la participación del paciente. Valoración Examen cualitativo Figura 25. Alambre de plomo aplicado sobre la articulación interfalángica proximal en flexión máxima. Incluye el aspecto articular, la palpación y el rango de los movimientos. • El enfoque ortopédico tiene en cuenta la línea de Nélaton-Roser (alineación de isquion-trocánter mayorespina ilíaca anterosuperior) y, en ocasiones, la apreciación de la altura del miembro inferior a partir de la cresta ilíaca (un acortamiento aparente y una línea de Nélaton quebrada en triángulo indican una luxación de cadera; por ejemplo, se aprecia de inmediato a simple vista en caso de luxación de una prótesis de cadera). • La palpación ligamentosa es imposible. • La búsqueda de movilidad cuantitativa analiza la fluidez, la sensación de interrupción brusca y el dolor de localización anterior con la flexión (bursitis del psoas). No existen movilidades específicas. Examen cuantitativo goniómetro más pequeño especial para los dedos (goniómetro de Balthazar), un alambre de plomo (de soldar) que se amolda al dedo y permite aplicar los brazos del goniómetro sobre los segmentos (Fig. 25) y, por último, el perfil del dedo sobre un papel y la interpretación del resultado con un goniómetro o un transportador. Existen diversos métodos, pero debe optarse por el más simple en función del material disponible y del tipo de valoración (global o analítica). • Normas. Reflejan los valores expresados en el Cuadro IV. 16 • Flexión. El paciente se acuesta de espaldas. El terapeuta se ubica del lado de la cadera en estudio y, antes de levantar el muslo (rodilla en flexión), pone la eminencia tenar de su mano craneal bajo la espina ilíaca posterosuperior con el propósito de crear un obstáculo a la retroversión de la pelvis (maniobra de inmovilización). Efectúa la flexión de la cadera. Cuando el movimiento se frena, debe mantener firme el apoyo bajo la espina ilíaca posterosuperior y detener el movimiento si, pese al apoyo resultante de la flexión de la cadera, la pelvis tiende a despegarse de la mesa. En este instante, el kinesiterapeuta deja de Kinesiterapia - Medicina física
  17. 17. Exploración física y valoración articular ¶ E – 26-074-A-10 Figura 27. Extensión de la cadera con referencia espacial. Figura 26. Flexión máxima con maniobra de inmovilización (A) y medición con referencia espacial, soltando la inmovilización (B). Figura 28. Abducción de la cadera con referencia segmentaria (línea biilíaca). hacer la maniobra de inmovilización (que ya no es útil) y pide al paciente que sostenga el muslo con sus manos. Así puede manejar tranquilamente el goniómetro: centro de rotación en el borde superior del trocánter mayor, brazo de referencia paralelo a la mesa en dirección a los pies (el goniómetro puede apoyar sobre la mesa, de modo que el brazo femoral alinee el trocánter mayor y el epicóndilo) y brazo femoral en el eje «trocánter mayor-epicóndilo lateral» (Fig. 26). • Extensión. Las posiciones respectivas son idénticas. Resulta conveniente que el paciente esté cerca del borde de la mesa y el muslo en estudio en ligera abducción, con el fin de poder agarrarlo en el vacío. Antes debe colocarse el miembro contralateral sobre la mesa a modo de gancho, con el fin de evitar una anteversión pélvica (o incluso que el propio paciente sostenga la rodilla, en caso de laxitud, sin por ello provocar retroversión). La lectura es directa: un brazo horizontal respecto a la mesa y el otro en el eje femoral (Fig. 27). Hay que señalar que esta amplitud, débil, puede no existir (deformación de cadera en flexión) y, en este caso, se informa un ángulo de flexión irreductible. • Abducción. Lo más simple suele ser movilizar en abducción a un paciente en decúbito supino, con o sin maniobra de inmovilización. Al término de la separación, que provoca una elevación variable de la hemipelvis homolateral, se coloca el centro del goniómetro en la parte media del pliegue de la ingle, el brazo femoral en el eje del muslo (en dirección al centro del borde superior de la rótula) y el brazo de referencia paralelo a la línea biilíaca (que une las dos espinas ilíacas anterosuperiores). Fácil de localizar, Kinesiterapia - Medicina física esta línea es perpendicular al eje mecánico del muslo en posición de referencia; por lo tanto, basta con leer la cifra de la medición y restar 90° (Fig. 28). • Aducción. El proceso es el mismo. Sin embargo, debe pensarse en flexionar el otro miembro para poder hacer la movilización en aducción, imprimiendo el movimiento (Fig. 29A) o aprovechando la gravedad (Fig. 29B). • Rotaciones lateral y medial. Las rotaciones de la cadera son mayores en flexión que en extensión debido a la distensión de los ligamentos, en especial los anteriores. Por tanto, es necesario tener esto en cuenta en los resultados. En general, lo más simple es hacer que la pierna cuelgue verticalmente fuera de la mesa de examen, con el paciente sentado o acostado según el tipo de medición. Debe evitarse el riesgo de compensación relativo al mantenimiento de la posición horizontal de la pelvis, indicándole al paciente que se sostenga con la mano contraria a la posible elevación pélvica (por ejemplo: para una rotación lateral de cadera derecha, se agarra del borde situado a su izquierda) (Fig. 30). • Normas. Reflejan los valores siguientes: C flexión: 100/110°; C extensión: 0/20°; C abducción: 45°; C aducción: 30°; C rotación lateral: en flexión 50/60°, en extensión 40/45°; C rotación medial: en flexión 30/45°, en extensión 20/30°. 17
  18. 18. E – 26-074-A-10 ¶ Exploración física y valoración articular Figura 31. Flexión de la rodilla (pie inmovilizado) con referencia segmentaria. • Figura 29. Aducción de la cadera en decúbito supino (A) o lateral (B). • • • • alineación de la articulación y su volumen (perímetro); los signos pueden indicar un derrame (golpe de la rótula) o una subluxación patelar. La palpación capsuloligamentosa abarca los ligamentos colaterales y el estudio de su tensión, el deslizamiento del fondo de saco subcuadricipital, el deslizamiento de la cápsula fibrosa de los cóndilos femorales. Los ligamentos cruzados no pueden palparse, pero se valoran mediante los deslizamientos sagitales (signo del cajón). La búsqueda de movilidad cualitativa de la femoropatelar se hace con la rodilla en extensión máxima, en sentido transversal y vertical. Permite apreciar el rango de movimiento (salvo cuando una deformación intensa en flexión de la femorotibial anula esta búsqueda) y los posibles resaltos que indican una tendencia a la luxación. La búsqueda de movilidad cualitativa de la femorotibial analiza la fluidez de la flexión, las posibles desviaciones de su trayecto, frenado o interrupción brusca. La búsqueda de movilidades específicas se refiere a pequeños bostezos laterales en una rodilla desbloqueada y a mínimos deslizamientos sagitales. El carácter anómalo de éstos se revela por su intensidad. La búsqueda de movimientos anómalos se refiere a los desplazamientos laterales y al signo del cajón. Se valoran con cruces (1, 2 o 3) según la intensidad. Examen cuantitativo Figura 30. Rotación lateral de la cadera en flexión. Examen articular de la rodilla Reseña La rodilla tiene en una sola cápsula dos articulaciones: femoropatelar y femorotibial. Estas articulaciones deben examinarse por separado, empezando por la femoropatelar (que condiciona la flexión de la rodilla). La primera tiene movimientos propios de deslizamiento y de basculación, así como movimientos sagitales asociados a la flexión de la rodilla. En la segunda se analizan movimientos de flexión, extensión (también llamados de retorno de flexión) y rotación. Valoración Examen cualitativo de las dos articulaciones Incluye el aspecto articular, la palpación y el rango de los movimientos. • El enfoque ortopédico se caracteriza por el análisis del valgo, fisiológico o no, o incluso de un varo, por la 18 Para la femoropatelar. La movilidad se expresa en porcentajes relativos al 100% de la norma fisiológica. Implica las movilidades en sentido transversal y vertical. Para la femorotibial. • La flexión se mide con una técnica segmentaria. El paciente se acuesta de espaldas y el terapeuta se sienta en el borde de la mesa para poder bloquear el pie del paciente con la rodilla en flexión máxima. El goniómetro se coloca en el epicóndilo lateral del fémur, con un brazo dirigido al centro del borde superior del trocánter mayor y el otro al ápex del maléolo lateral. La lectura es directa (Fig. 31) (cf Fig. 8). • La extensión se mide en decúbito supino, con un cojín bajo el empeine para favorecer la revelación de un posible recurvatum (Fig. 32). • Las rotaciones lateral y medial se miden con la rodilla en flexión. La más simple es la técnica pasiva ejecutada por el paciente: éste se sienta sobre un taburete ancho o un banco, con el eje del pie en el plano sagital (2.° dedo) e inclina la región glútea en sentido homolateral (rotación lateral) o contralateral (rotación medial). El goniómetro se coloca en el centro de la rodilla, el brazo de referencia en el plano sagital (en superposición con el 2.° dedo del pie) y el brazo Kinesiterapia - Medicina física
  19. 19. Exploración física y valoración articular ¶ E – 26-074-A-10 Figura 32. Extensión de la rodilla (con recurvatum) con referencia segmentaria. Figura 34. Flexión dorsal del tobillo con el pie fijo y horizontal. • La búsqueda de movilidades específicas se refiere al rango de movimiento de las articulaciones tibioperoneas superior e inferior (deslizamientos). Entre el astrágalo y la tibia deben producirse mínimos deslizamientos sagitales. Examen cuantitativo Figura 33. Rotación lateral de la rodilla (pie fijo) con referencia segmentaria. femoral en el eje del muslo. Debe sustraerse el ángulo obtenido a partir de los 180° de la alineación inicial (por ejemplo: el goniómetro indica 150°, que sustraídos a 180° dan 30° de rotación) (Fig. 33). • Normas. Reflejan los valores siguientes: C flexión: 140°; C extensión: 0°. Puede haber un ligero recurvatum (0-10°); C rotación lateral: 40-50°. Estas cifras son variables, sobre todo alrededor de la posición media; C rotación medial: 20-40°. Estas cifras son variables, sobre todo alrededor de la posición media. Examen articular del tobillo Reseña Esta articulación, de un solo movimiento (sagital), depende de la libertad de las articulaciones tibioperoneas, cuya valoración es subjetiva (cf supra, movilidades específicas). Valoración Examen cualitativo Incluye el aspecto articular y el desarrollo fluido de los movimientos. • El enfoque ortopédico se caracteriza por la línea bimaleolar y la posible alteración del eje del pie (en varo o en valgo). • La palpación ligamentosa se refiere a los ligamentos colaterales, fascículo por fascículo. • La búsqueda de movilidad cualitativa analiza la fluidez y la sensación de una interrupción brusca. Recuérdese que un dolor anterior en el curso de la flexión dorsal suele ser indicio de una compresión del fondo de saco anterior, atascado entre la tibia y la cresta transversal del astrágalo. Kinesiterapia - Medicina física Debido a las dificultades para movilizar el pie, mantener fijas todas sus articulaciones y después manejar el goniómetro, por lo general lo más simple es colocar el pie plano contra el suelo y modificar la inclinación de la pierna (Fig. 34). • Normas. Reflejan los valores siguientes: C flexión dorsal: 20°; C flexión plantar: 40°. Examen articular del pie Reseña El pie (con excepción del tobillo) contiene las articulaciones del retropié (subastragalina y transversa del tarso), del mediopié (tarsometatarsiana) y del antepié (metatarsofalángicas e interfalángicas). Valoración Examen cualitativo Incluye el aspecto articular y la fluidez de los movimientos. • El enfoque ortopédico se caracteriza por el estudio de los ejes y ángulos del pie. La técnica empleada depende de la zona en estudio. • La palpación ligamentosa abarca los ligamentos dorsales que, aunque son menos importantes que los plantares, son los únicos palpables. • La búsqueda de movilidad cuantitativa analiza la fluidez, la sensación de interrupción brusca y los dolores localizados. • La búsqueda de movilidades específicas se refiere a pequeños bostezos y deslizamientos de cada hueso del tarso, del metatarso y de las falanges. Examen cuantitativo • Retropié. La valoración concluye en el porcentaje de movilidad alrededor del eje subastragalino (Henke), tanto en inversión como en eversión (el 100% es la norma fisiológica en cada sentido). • Antepié. La valoración suele hacerse a simple vista, ya que las pequeñas articulaciones metatarsofalángicas e interfalángicas a menudo presentan alteraciones manifiestas, que pueden llegar hasta la anquilosis. Sólo la metatarsofalángica del dedo gordo, cuyo tamaño e importancia funcional son considerables, es objeto de una valoración goniométrica clásica (Fig. 35). 19
  20. 20. E – 26-074-A-10 ¶ Exploración física y valoración articular debe ser motivo de una interpretación caprichosa ni limitarse al informe del especialista. • La palpación capsuloligamentosa se refiere a los ligamentos vertebrales accesibles (ligamento nucal) y a las cápsulas de las apófisis articulares posteriores. • La búsqueda de movilidad cualitativa analiza la fluidez, la sensación de frenado brusco y los dolores causados por la convergencia o la divergencia. • La búsqueda de movilidades específicas analiza el movimiento de cada articulación. Examen cuantitativo Figura 35. Extensión de la articulación metatarsofalángica del dedo gordo con referencia segmentaria. Examen articular de la columna cervical Reseña Rara vez es de tipo angular, aunque existen inclinómetros diseñados para medir las ampliaciones cervicales. Por contar sólo con instrumental corriente, suelen preferirse las mediciones lineales, pese a que éstas no tienen un valor intrínseco. • La flexión-extensión se mide por la distancia mentónesternón, comparada con el valor en posición neutra (mirada horizontal) (Fig. 36A, B). • La inclinación lateral se mide por la distancia tragoacromion (Fig. 36C). • Las rotaciones, derecha e izquierda, se miden por la distancia mentón-acromion (Fig. 36D). La columna cervical se compone de un segmento alto (occipucio-atlas-axis) y un segmento bajo (C2-C7). Examen articular de la columna toracolumbar Valoración Reseña Examen cualitativo Incluye el aspecto articular y la fluidez de los movimientos. • El enfoque ortopédico consiste en el estudio de la alineación de las apófisis espinosas y de la postura de la cabeza. Estos elementos son relativos, porque también pueden obedecer a alteraciones musculares. Además, la exploración radiográfica es muy instructiva y a menudo más productiva, pero no por ello Es imposible separar el segmento torácico del lumbar, por lo que ambos deben evaluarse en conjunto. En cambio, es útil disociar la movilidad costal en la región torácica. Valoración Examen cuantitativo Incluye el aspecto articular y el rango de los movimientos. Figura 36. Mediciones centimétricas de las amplitudes cervicales. 20 Kinesiterapia - Medicina física
  21. 21. Exploración física y valoración articular ¶ E – 26-074-A-10 Figura 37. de S1. Medición de Schöber en posición sentada a partir • El enfoque ortopédico se caracteriza por el estudio de la alineación de las apófisis espinosas. Estos elementos son relativos porque pueden obedecer a daños musculares y trastornos ortopédicos (examen morfológico y postural) que superan el examen articular en sentido estricto. Además, la exploración radiográfica es muy instructiva, y a menudo más productiva, pero no por ello debe ser motivo de una interpretación caprichosa ni limitarse uno al informe del especialista. • La palpación capsuloligamentosa resulta imposible porque los espacios articulares son inaccesibles. • La búsqueda de movilidad cualitativa analiza la fluidez, la sensación de frenado brusco y los dolores causados por la convergencia, la divergencia o la respiración. • La búsqueda de movilidades específicas analiza el movimiento de cada articulación, agregándose la movilidad costovertebral, la intercostal y la costocondroesternal. Examen cuantitativo En la columna vertebral. Todas las mediciones son de tipo lineal, ya que son más simples. Para la flexión-extensión se usan dos tipos de mediciones. • La prueba de Schöber considera la extensibilidad de la piel como un indicio de la movilidad articular subyacente, pero el grado de fiabilidad es relativo (cf consideraciones generales). Para la prueba (adaptada) se marca un punto a la altura de S1 y otro 10 cm más arriba (Fig. 37). En flexión máxima, la distancia entre ambos puntos debe aumentar a unos 14-15 cm. Para esto, el paciente se sienta y flexiona la columna al máximo; también puede estar de rodillas y pasar a una posición genupectoral. No se recomienda el paso de la bipedestación a la inclinación máxima hacia delante (cf infra). • La distancia dedos-suelo en flexión anterior mide teóricamente la flexión. Deben hacerse dos advertencias de consideración: por una parte, es probable que Figura 39. Perímetro xifoideo. una modificación de esta distancia sea producto de los isquiotibiales y no de la columna; por otra parte, ya que a menudo se practica en pacientes lumbálgicos, reproduce el mecanismo vulnerante (la rectificación favorece el empuje posterior de los núcleos discales y expone al riesgo de provocar una lumbalgia aguda, e incluso una lumbociatalgia o, peor aún, una hernia discal). Este riesgo puede evitarse pidiéndole al paciente que se acueste de espaldas y con los pies apoyados firmemente (por ejemplo, en la pared); a continuación se le pide que toque el punto de apoyo, aún prestándole ayuda, y se mide la distancia dedosapoyo (Fig. 38). Para las inclinaciones laterales. También se emplea la distancia dedos-suelo. El paciente se sienta en un taburete alto (o está en bipedestación con una separación confortable de los pies) y debe dirigir los dedos lateralmente en dirección al suelo, primero a la derecha y después a la izquierda. Para las rotaciones. Es habitual referirse a la distancia lineal entre el centro del borde lateral de un acromion y la espina ilíaca posterosuperior del lado contrario (es preferible tomar la medida en la cara posterior del tronco, debido a los relieves anteriores: abdomen y glándulas mamarias). Se calcula la diferencial entre la longitud en posición anatómica y en rotación máxima, de un lado y de otro. Para evitar la acción de la articulación escapulotorácica, se recomienda inmovilizar los hombros pidiéndole al paciente que sostenga un palo detrás del cuello y sobre los hombros. En las costillas. Sólo puede medirse la amplitud torácica, es decir, el valor diferencial de los perímetros en inspiración y espiración forzadas (Fig. 39). Se mide a la altura de la axila y la apófisis xifoides (la línea del pezón no se aconseja por la presencia de las mamas [en la mujer] y la variación posicional de su volumen). Figura 38. A. Distancia dedos-pared (el terapeuta sostiene la cinta métrica con las dos manos) y proporciona asistencia a la flexión del tronco. Medición clásica, aunque peligrosa: distancia dedos-suelo. Kinesiterapia - Medicina física 21
  22. 22. E – 26-074-A-10 ¶ Exploración física y valoración articular Figura 42. Prueba cizalladura. de Figura 40. Prueba de contranutación. Figura 41. Prueba de anteriorización. Exámenes articulares complementarios Unión sacroilíaca Esta articulación tiene características muy particulares. • Es de tipo mixto, mitad sinovial y mitad sínfisis, y varía según se trate de la parte anterior o posterior y de acuerdo a la edad. Es un punto de absorción de la movilidad y de fragmentación de las fuerzas, en relación con la sínfisis del pubis. Por consiguiente, es una articulación con muy poca movilidad y muy estable. • Su localización profunda restringe mucho la palpación posterior. El dolor puede proyectarse a distancia y, a la inversa, el dolor local puede obedecer a la lesión de otra zona, en especial lumbar alta. • Su valoración atañe más al aspecto cualitativo que al cuantitativo. Existen diversos tipos de pruebas, lo que significa que ninguna es satisfactoria y es preciso establecer una convergencia de varias de ellas para confirmar un compromiso articular. El examen articular consiste en varias movilizaciones específicas, de las que interesa saber si causan dolor o no. Las más conocidas son: C pruebas de nutación/contranutación (en decúbito prono) (Fig. 40); C pruebas de anteriorización-posteriorización (decúbito lateral) (Fig. 41); C pruebas de cizalladura (en bipedestación) (Fig. 42). externa suele bastar, si bien puede requerir un tacto rectal (vía de acceso anterior al espacio articular). Una posible malposición no guarda necesariamente relación con el motivo de la consulta. Además, una posición manifiesta en flexión no implica un avance del cóccix, lo mismo que la extensión por un retroceso (el cóccix puede estar perfectamente en flexión y coexistir con un retroceso del borde coccígeo de la articulación). El examen físico se destina a comprobar si existe o no dolor de los ligamentos (las luxaciones son competencia del médico). • La sínfisis púbica adopta una disposición análoga: la simetría absoluta es infrecuente. Los dolores que se localizan en esta zona pueden tener un origen ligamentoso, pero sobre todo son de origen tendinoso. Articulación temporomandibular Es una articulación con características especiales: cada lado está dividido en dos compartimentos por un disco articular móvil y guarda relación con el contacto de la dentadura. Su fisiología es tan compleja como su valoración. Los movimientos (descenso-elevación y propulsión-retropropulsión) son objeto de dos apreciaciones: • una subjetiva que evalúa la intensidad, la fluidez y la ausencia de ruido y de resalto al abrir la boca (una fase angular seguida de otra lineal). El movimiento de diducción, que es una propulsión unilateral, permite valorar cada lado por separado; • una objetiva, que comprende tres mediciones: C la abertura de la boca se mide en milímetros o centímetros, con un pie de rey, entre el vértice de los incisivos superiores y los inferiores (Fig. 43). La abertura máxima de la boca se estima en tres dedos del paciente; C la simetría se mide en milímetros, con un pie de rey, entre el surco que separa los incisivos superiores y el que separa los inferiores; la norma es 0; C la vía de abertura es la misma medida tomada en posición de abertura máxima de la boca; la norma es 0. Uniones sacrococcígea y sínfisis púbica • La unión sacrococcígea es variable: un espacio articular, pero a veces dos o ninguno (soldadura). Su simetría no es constante, por lo que ésta no debe interpretarse forzosamente como algo patológico. La palpación 22 ■ Conclusión La exploración física articular debe reflejar un enfoque sistemático, razonado y basado en la biomecánica Kinesiterapia - Medicina física
  23. 23. Exploración física y valoración articular ¶ E – 26-074-A-10 . Figura 43. Medición de la abertura de la boca. regional. A partir de esta base, cada articulación presenta características propias que modifican en mayor o menor grado las técnicas de su exploración. El proceso general es el de una acumulación de criterios, proporcionados por distintos indicadores, que permite establecer la responsabilidad de una u otra parte de la articulación y hacer una valoración. La evaluación se completa con otros aspectos de la exploración física, especialmente el funcional, que implica otro enfoque de las movilidades. Para saber más Debrunner HU. La cotation de la mobilité articulaire par la méthode de la référence 0; mesures des longueurs et périmètres. Berne: Organe officiel de l’association suisse pour l’étude de l’ostéosynthèse; 1976. Delplanque D. Contribution à l’analyse des processus cognitifs mis en jeu dans la démarche d’évaluation diagnostique en kinésithérapie respiratoire. [mémoire de Master 2], Université de Corse, Département des Sciences de l’Éducation, 20042005. Dufour M, Pillu M. Biomécanique fonctionnelle (membres, tronc, tête). Paris: Masson; 2005. Gerhardt JJ, Rondinelli RD. Goniometric techniques for range of motion assessment. Phys Med Rehabil Clin N Am 2001;12: 507-27. Hoppenfeld S. Physical examination of the spine and extremities. New York: Appleton Century Crosts; 1976. Neiger H, Genot C. Goniométrie articulaire. Recherche des amplitudes articulaires et transcription des résultats. Ann Kinésithér 1983;10:215-9. Péninou G, Dufour M. Mesure de la position spontanée de l’omoplate dans le plan sagittal et frontal. Ann Kinésithér 1985;12:365-9. Poichotte E. Inclinomètre et standardisation des mesures d’amplitude articulaire. Kinésithér Scient 2005(n°460): 37-43. Lea RD, Gerhardt JJ. Range-of-motion measurements. J Bone Joint Surg Am 1995;77:784-98. Viel E. Le diagnostic kinésithérapique. Paris: Masson; 2000. M. Dufour (michel.dufour12@libertysurf.fr). EFOM, 118 bis, rue de Javel, 75015 Paris, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Dufour M. Examen clinique articulaire et bilan. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-074-A-10, 2007. Disponible en www.emc-consulte.com/es Algoritmos Ilustraciones complementarias Kinesiterapia - Medicina física Vídeos / Animaciones Aspectos legales Información al paciente Informaciones complementarias Autoevaluación 23

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