Este documento describe los principios y métodos de la rehabilitación de la cadera después de una cirugía. La rehabilitación busca restaurar la función de la cadera a través del tratamiento del dolor, la recuperación de la movilidad articular y muscular, y la reprogramación sensoriomotriz. El tratamiento incluye masajes, ejercicios, movilizaciones articulares y técnicas para mejorar la amplitud de movimiento a través de la relajación muscular. La rehabilitación es crucial para lograr una recuperación exitosa y prevenir complicaciones a largo

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Rehabilitación de la cadera operada
J.-L. Guillemain
El propósito de este artículo es ayudar al especialista en rehabilitación a escoger el mejor
método terapéutico para el tratamiento de la región de la cadera sometida a una intervención quirúrgica, considerando todas las situaciones posibles pero manteniéndose en
un plano regional. «Se rehabilita una región anatómica adaptándose a la situación
patológica». Ya se trate de la rehabilitación en el campo de la traumatología o de la reumatología, en un centro de rehabilitación o en la consulta, la rehabilitación de la cadera
ata˜ e a un alto porcentaje de pacientes, aun cuando las artroplastias realizadas como
n
primera elección ya no necesitan la intervención kinesiterápica. En cambio, las fracturas
complejas de la cadera y de la pelvis, las artroplastias por malformaciones congénitas
de la cadera, las desartrodesis y las reintervenciones son situaciones que necesitan una
rehabilitación prolongada y minuciosa. Los riesgos de dolores residuales, déficits articulares, desprogramación neuromotriz, trastornos morfoestáticos y morfodinámicos, cojera
y trastornos funcionales (vestirse, asearse) van a exigir la aplicación de todos los recursos
técnicos necesarios para mejorar el resultado final y acelerar el proceso de curación. En
traumatología y reumatología, los principios y los plazos son establecidos por el equipo
médico y quirúrgico, pero la técnica es patrimonio del kinesiterapeuta, que es quien habrá
de preocuparse en hacerla evolucionar para afrontar las diversas situaciones que se le
presenten. En ningún caso se trata de elaborar recetas, sino de intentar desarrollar el
sentido común apoyándose en realidades biomecánicas que se renuevan y mejoran el
trabajo del kinesiterapeuta.
© 2013 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Cadera; Rehabilitación; Trastornos morfoestáticos;
Trastornos morfodinámicos; Cojera
Plan
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Introducción
Valoración preestablecida
Introducción
1
2
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Principios
2
■
Rehabilitación
Analgesia
Trastornos circulatorios
Reprogramación sensoriomotriz
Aspecto articular
Aspecto muscular
Tratamiento funcional
Caso especial de la artroplastia
2
2
2
2
2
3
5
6
■
Conclusión
6
EMC - Kinesiterapia - Medicina física
Volume 34 > n◦ 3 > agosto 2013
http://dx.doi.org/10.1016/S1293-2965(13)65157-9
La cirugía de la región de la cadera, ya sea en el contexto
de la traumatología o en el de la reumatología, necesita un
tratamiento de rehabilitación. Sólo los pacientes que reciben una prótesis como tratamiento de primera elección
pueden plantearse un regreso al domicilio sin rehabilitación.
Si el objetivo de la cirugía es lograr la ausencia de
dolor, el de la rehabilitación es restablecer la función.
Para tal fin, se dispone de un arsenal técnico analítico
que permite, en los aspectos articular, muscular y sensoriomotor, recuperar de la manera más rápida posible y
en las mejores condiciones un uso cualitativo (estético:
sin cojera) y cuantitativo (perímetro de marcha) de la
articulación.
Según se infiere del título del artículo, el tratamiento se
dirige ante todo a una región. El concepto de patología
surge de manera inevitable frente a las distintas técnicas
y sus indicaciones, precauciones y contraindicaciones.
1

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Rehabilitación de la cadera operada
Aquí no se verán las consideraciones medicoquirúrn
gicas se˜ aladas en un artículo anterior [1] , del cual éste
supone una actualización, ya que, respecto a la artroplastia, con excepción de la aparición de las vías de invasión
mínima [2] y el cuidado de los cirujanos en evitar las desigualdades de longitud de los miembros [3] , la repetición
sería inútil.
Valoración preestablecida
En el estudio inicial, una guía fácil de aplicar permite
revelar los aspectos fundamentales y facilitar la posible
transmisión de los datos. Por tanto, debe efectuarse con
atención en función de la especificidad de la afección y
durante las evaluaciones sucesivas.
Principios
En traumatología y ortopedia, respetar las consignas
médicas y quirúrgicas es un principio básico de la kinesiterapia.
Tales consignas pueden referirse a los plazos de reanudación del apoyo y su progresividad, a las amplitudes que no
deben superarse, a la reanudación del trabajo activo y sus
modalidades, a los movimientos arriesgados (luxantes) en
las artroplastias, etc.
n
Puede a˜ adirse el principio general de ausencia de dolor
o, más bien, situarse a veces en los «límites del dolor», así
como la precaución más específica de esta región, que consiste en evitar algunos movimientos demasiado exigentes
para esta articulación como la elevación de la pierna en
extensión (EPE) o, según Rydell, el uso de muletas con la
cadera en flexión [4] .
Rehabilitación
Las fricciones de las inserciones de los puntos dolorosos
(pelvitrocantéreos, punto de la cresta, etc.) [6] y los estiramientos sobre la cintilla de Maissiat [6] completan los
procedimientos de masoterapia. El amasamiento superficial se usa en caso de cicatrices, ya que éstas suelen situarse
en tejidos gruesos en los que el tratamiento no debe ser
muy intenso [11, 12] .
Las caderas no protésicas permiten usar otros métodos
para combatir los dolores. Las descompresiones articulares [13] proporcionan alivio y libertad articular. Esto volverá
a tratarse en el apartado referido al aspecto articular.
La descarga parcial, ya mencionada en balneoterapia,
es un método analgésico principal. El uso de un bastón
en T o de dos bastones-muleta aumenta de forma notable el perímetro de marcha y el período de vida útil de la
articulación coxofemoral.
Usar la hamaca entre los músculos géminos pélvicos
y obturador [14] es difícil para los pacientes, pero si están
bien corticalizados no hay que vacilar en ejercitarlos en
este sentido.
La necrosis de la cabeza femoral y los osteomas
periarticulares son complicaciones que conducen a
n
reintervenciones. Los kinesiterapeutas dan la se˜ al de
alarma ante la aparición o el agravamiento de los
dolores.
Trastornos circulatorios
Los frecuentes trastornos circulatorios de las afecciones
del miembro inferior se tratan usualmente con técnicas
de masaje circulatorio [15] y, en algunos casos, con el uso
de medias de prevención o de contención e incluso de
leotardos, ya que el edema puede llegar a la pelvis. Las
recomendaciones prácticas, como evitar las posiciones
demasiado prolongadas en posición sentada o bipedestación, son de rigor. Además, hay que estar atento a posibles
complicaciones (sobre todo la flebitis).
Analgesia
Reprogramación sensoriomotriz
La kinesiterapia estaría más desprovista en el campo de
la analgesia. Por la profundidad de la articulación de la
cadera, las técnicas fisioterápicas con frecuencias bajas y
muy bajas, aunque posibles [5] , rara vez se emplean. Después de una artroplastia, en la mayoría de los casos el dolor
desaparece con bastante rapidez, pero pueden persistir
dolores satélites producidos por contracturas de los aductores e incluso tendinitis o entesitis púbicas. Se aplican
entonces técnicas de amasamiento [6] , masaje transversal
profundo [7] , liberación de tensiones [8] y trabajo excéntrico suave [9] . Muy a menudo se asocian lumbalgias
crónicas o recientes, así como el dolor en las articulaciones sacroilíacas debido a su acción compensadora de las
insuficiencias de una o ambas articulaciones coxofemorales. Esto debe tenerse en cuenta, sobre todo con relación
a la posición del paciente. Por ejemplo, un paciente con
una anteversión-lordosis (por actitud en flexo) no puede
colocarse en decúbito supino estricto; en caso de trabajar sobre el flexo, hay que proteger la región lumbar con
una retroversión-cifosis, colocando la cadera contralateral en flexión máxima. La liberación de las tensiones [8]
o, incluso, los estiramientos de los músculos del plano
anterior pueden ser útiles para liberar la región.
Son de uso corriente los métodos analgésicos locales a
modo de masaje descontracturante [6] , aplicación de calor
y corrientes de baja o muy baja frecuencia [5] . La balneoterapia [10] es útil si la cicatriz es «hermética», debido a
que proporciona calor y alivia el apoyo. La cadera y el
hombro, que es la otra articulación rizomélica, ambas con
la función de «levantar» todo un miembro, se benefician
del medio acuoso que proporciona al paciente libertad de
movimientos y la posibilidad de efectuar una movilización activa asistida que de otro modo sería impracticable.
La reprogramación sensoriomotriz del complejo lumbopelvifemoral [14] es esencial, pues con esta reprogramación el terapeuta puede poner en práctica los
movimientos articulares, musculares y funcionales. Hay
que asegurarse de que el paciente es apto, con la cadera
en extensión, en decúbito o bipedestación, para mover
y controlar esta zona en los tres planos: anteversión,
retroversión, lateroversión y rotación. El aprendizaje de
esta movilización será sistemático para que pueda ser
percibida y a la vez controlada por el paciente, pero
también para que sirva de base al tratamiento en su
conjunto.
2
Aspecto articular
El objetivo es conseguir un «mínimo» funcional [16] ,
que podría expresarse de este modo: 110◦ de flexión (con
rotación lumbar media) para el aseo de los pies, vestirse
y calzarse, una extensión positiva para el paso posterior, una abducción de 5-10◦ para el traslado de la pelvis
durante la concreción del paso, incluso de 30-40◦ . En las
mujeres cuya actividad sexual puede verse perturbada por
una pérdida excesiva de movilidad, hay que alcanzar una
aducción de 5-10◦ para la fase de apoyo, durante la cual
la articulación coxofemoral debe situarse en línea vertical
con el pie (posición de artrodesis), y rotaciones, también
de 5-10◦ , que posibiliten el paso pélvico.
Los métodos para alcanzar este resultado se apoyan
principalmente en el trabajo manual:
• la movilización activa, efectuada en el sector libre, permite conservar las amplitudes existentes;
• la movilización activa asistida en camilla y en balneoterapia;
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3. Rehabilitación de la cadera operada
Figura 1.
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Tracción en el eje de la diáfisis femoral.
• sostenimientos pasivos al final de la amplitud, usando
la respiración para aprovechar la relajación espiratoria;
• técnicas de relajación de los músculos antagonistas al
movimiento que se busca, que el paciente tiende a contraer debido al dolor o por temor (o ambos) cuando el
terapeuta trata de obtener algunos grados más.
Hay dos maneras de hacerlo:
• una contracción estática contra resistencia de los músculos antagonistas al movimiento que se busca (por
ejemplo, flexores para aumentar la flexión), seguida de
una relajación que se aprovecha para obtener algunos
grados más [17, 18] ;
• o una técnica basada en el principio de la inhibición
recíproca de Sherrington [19] , que también consiste en
una contracción estática contra resistencia, pero esta
vez de los músculos agonistas al movimiento que se
busca; al disminuir de forma progresiva la resistencia
(o el brazo de palanca), el trabajo se vuelve isotónico y
el paciente puede aumentar sus amplitudes.
Una técnica fundamental con relación a la articulación
de la cadera consiste en las movilidades lumbopélvicas,
sagitales, frontales y transversales en posición articular
submáxima. En esta técnica, el punto fijo es el fémur y
el segmento móvil es la región lumbopélvica. Después de
colocar la articulación en una amplitud submáxima (por
ejemplo, en rotación medial), se inmoviliza el fémur con
una mano y se coloca la otra mano sobre la espina ilíaca
contralateral; el paciente levanta esta hemipelvis, luego
se relaja y repite la acción. Esta técnica activa permite
resistirse menos a la acción del terapeuta, pues el movimiento menor es demasiado inconsciente como para ser
controlado de forma voluntaria.
(a menos
Las descompresiones articulares [13]
que el paciente tenga una artroplastia) pueden
efectuarse en el eje del tallo femoral (Fig. 1), en flexión/abducción/rotación lateral para mayor relajación
de las estructuras capsuloligamentosas, o en el eje del
cuello femoral (Fig. 2) con flexión de la cadera y la rodilla,
asegurando un agarre en la cara medial del extremo
superior del muslo y un agarre contrario en la cara lateral
del extremo inferior de la rodilla.
Con la misma idea, en flexión se aplica un par de fuerza
sobre el fémur: con la mano proximal en la cara anterior
del muslo se ejerce una tracción caudal y con la mano
distal en la cara posterior se induce la flexión (Fig. 3). Esta
técnica permite disminuir o anular la molestia dolorosa
anterior, asimilable a un «atascamiento» articular [20] .
Debido a la tendencia a la hipoextensión de algunos
músculos poliarticulares, es posible recurrir a técnicas de
liberación de la tensión muscular [8] e incluso a los estiramientos. Esta acción se ejerce más sobre los planos
musculotendinosos anterior y medial. El plano anterior
está compuesto por numerosos músculos poliarticulares:
psoas, recto femoral, sartorio y tensor de la fascia lata.
La tensión de estos músculos o su hipoextensibilidad
ayuda a disminuir la extensión, funcionalmente perjudicial para el paso posterior, de modo que sobrecarga la
zona de transición lumbopélvica en anteversión-lordosis.
Los aductores, a pesar de ser monoarticulares, también
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Figura 2.
Figura 3.
Tracción en el eje del cuello femoral.
Par de fuerza anteroposterior en flexión.
tienen esta tendencia y contribuyen, debido a la hipertonía, a disminuir la abducción; sin embargo, también son
responsables de la aparición de dolores musculares y hasta
tendinosos o de pubalgias.
Se usan entonces técnicas de liberación de tensión [8] y
estiramientos. Es importante colocar al paciente de modo
que no se ejerzan fuerzas sobre la región lumbar, en especial durante el trabajo en el plano anterior. Es imperativo
que la región lumbopélvica se disponga en retroversióncifosis por efecto de la hiperflexión de la cadera opuesta,
lo cual es posible en decúbito prono, supino o lateral.
Las posiciones prolongadas se indican si el paciente las
soporta (decúbito prono o posición sentada con flexión
máxima).
Las articulaciones sacroilíacas pueden movilizarse
n
cuando no acompa˜ an de manera armoniosa las movilidades asociadas de la coxofemoral y de la columna lumbar.
Aspecto muscular
Interesa sobre todo a los estabilizadores laterales de la
pelvis, causantes de cojeras y de sobrecarga mecánica en
la zona lumbar o en las rodillas, pero hay que esforzarse
en obtener una «función mínima» de los otros músculos:
• los flexores, con la posibilidad de subir un escalón alto;
3

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Rehabilitación de la cadera operada
Figura 4.
Puente bipodal.
• los extensores para una marcha rápida o en subida;
• los aductores, siempre con una fuerza suficiente, a los
que más bien hay que relajar;
• los rotadores para recuperar la estabilidad horizontal,
indispensable en el contexto de las artroplastias, gracias
a un buen equilibrio muscular.
Cuando se conocen las exigencias articulares provocadas por el trabajo muscular, hay que regular este trabajo
sin caer en técnicas de fortalecimiento puras y duras.
Flexores
El trabajo de los flexores se efectúa tanto en decúbito como en bipedestación con la rodilla flexionada. Se
pretende sobre todo obtener una buena disociación pelvifemoral, ya que el paciente tiende a usar la pelvis e
n
incluso la región lumbar. A˜ adir una resistencia leve no
siempre es indispensable, ya que la gravedad es a menudo
suficiente. Las prótesis totales de cadera (PTC) a veces producen dolor, sobre todo si la cirugía se efectuó por una vía
de acceso anterior.
Extensores
El trabajo de los extensores puede ser isométrico en
decúbito y en posición anatómica; el paciente se resiste
a la flexión de la cadera inducida por el terapeuta por
encima de la rodilla o por debajo del talón si la rodilla no
presenta retroversión. El ejercicio consiste en una triple
extensión contra resistencia a partir de una triple flexión.
El trabajo en puente (separar la pelvis del plano de la camilla) (Fig. 4) permite activar toda la cadena posterior, pero
es impracticable si el paciente no puede apoyarse.
Rotadores
El trabajo de los rotadores, que aseguran la estabilidad horizontal, se efectúa sobre todo con las caderas en
extensión y con un agarre a modo de rodillo a ambos
lados de la rodilla, en la medida en que la mano proximal (situada por encima de la rodilla) es la que ejerce la
parte principal de la resistencia. Es interesante hacerlos
trabajar con la cadera en flexión y las piernas en gancho, aplicando resistencia sobre las caras laterales de las
rodillas, en un movimiento combinado de rotación lateral/abducción horizontal, sobre todo en caderas protésicas
a efectos de prevenir las luxaciones. Si desde los primeros
días se intenta darle más tono a la musculatura periarticular, sobre todo en el plano transversal, el paciente corre
menos riesgo de luxarse debido a la hipotonía postoperatoria. En cambio, la relajación debe ser progresiva para
evitar las sacudidas en caso de relajación brusca, ya que
esto puede provocar luxaciones.
4
Figura 5.
Puente unipodal.
Rotadores laterales
Los rotadores laterales, los pelvitrocantéreos sobre los
que insiste Dolto [14] , aseguran la estabilidad posterolateral
y merecen por ello nuestra atención, tanto con la cadera
en extensión como en flexión en calidad de abductores
horizontales.
Rotadores mediales
Los rotadores mediales son reactivados y fortalecidos
en la medida en que son los que aseguran el paso pélvico
y, sobre todo, la armonía de éste [21] . Es el grupo muscular menos representado y el más débil de la cadera. Todas
las estrategias son válidas según las posibilidades posicionales del paciente, es decir, en decúbito supino o prono
o incluso en posición sentada. Es posible trabajar con la
cadera y la rodilla en extensión o con la rodilla en flexión
y la cadera en extensión. También en este caso, la elección
depende del objetivo y del período de rehabilitación. Para
asociar el trabajo de los rotadores mediales a la cadena
de extensión, la posición de las piernas en puente, con
apoyo sobre un solo pie, es muy estimulante en el aspecto
muscular y muy propioceptiva; el paciente intenta evitar
que la hemipelvis contralateral entre en contacto con la
camilla (Fig. 5). Esta técnica requiere desde el principio
una cadena posterior de buena calidad.
Aductores
Los aductores se presentan la mayor parte del tiempo
más contracturados e hipoextensibles que insuficientes y
merecen toda la atención en términos de masaje, estiramientos pasivos y liberación de tensión.
En fase no sólida, cualquier trabajo muscular es coaptante, pero no se trata de dejar al paciente sin trabajo
activo. Los ejercicios inspirados en los reflejos posturales [22] permiten hacer trabajar el conjunto de los grupos
musculares, creando una viga compuesta que al menos
evita los riesgos de desplazamiento.
Estabilizadores laterales
Se han dejado los estabilizadores laterales para el final
por ser al mismo tiempo los más a menudo insuficientes (explican la mayoría de las cojeras) y los más difíciles
de reactivar, pues son más automáticos que voluntarios y,
por tanto, necesitan rehabilitación sensoriomotriz y muscular. Mientras el paciente no cuenta con el apoyo, se
trabajan en descarga en calidad de aductores de la cadera
en la cadena de alargamiento del miembro inferior o en
modo simétrico, lo que permite menos compensaciones,
en decúbito con brazo de palanca corto por encima de las
rodillas o largo en los tobillos y los talones si las rodillas
están sanas y previamente controladas por una cocontracción de todos los músculos periarticulares. El ejercicio en
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5. Rehabilitación de la cadera operada
Figura 6.
Evolución del apoyo con un bastón.
decúbito lateral sólo sirve de prueba o liberación de inhibición (lucha contra la gravedad) en los grandes déficits
al principio de la rehabilitación.
El trabajo principal se efectúa en carga parcial, adaptándola exactamente a las posibilidades del paciente.
Se indican la balneoterapia (fondo regulable o escalón),
el plano inclinado y uno o dos bastones.
Con los ejercicios se intentan corregir todas las compensaciones que el paciente tiende a efectuar: inclinación
cervical, inclinación de los hombros hacia el lado débil,
fase de apoyo demasiado breve, bloqueo de la rodilla en
hiperrotación/valgo y valgo del retropié. Al contrario, hay
que estimular el paciente a ejercitar lo que ha dejado de
hacer: traslación de la pelvis por encima del pie de apoyo
(se necesita una aducción de 5-10◦ ) y activación de toda
la cadena antivalgo del miembro inferior.
La rehabilitación inspirada en los reflejos posturales [22]
cobra todo su valor. Se empieza frente al espejo, con un
bastón en T contralateral. Debe avanzar de forma lenta
hacia la postura unipodal del lado débil, disminuyendo
de manera progresiva el apoyo del miembro inferior sano
flexionando la cadera y la rodilla hasta despegar el pie. Al
mismo tiempo, debe controlar la lateropulsión de la pelvis del lado débil, sin inclinar el tronco hacia ese lado. El
terapeuta guía al paciente mediante estimulaciones exteroceptivas, ya sea pidiéndole que «evite» o que «vaya a
buscar» sus dedos situados a la altura del hombro o de la
pelvis.
La horizontalidad de la pelvis se mantiene con la fuerza
de los estabilizadores laterales de la pelvis y la fuerza faltante se compensa apoyándose en el bastón. Por tanto,
n
hay que ense˜ ar al paciente a apoyar «justo lo necesario».
Si se apoya demasiado sobre el bastón, la pelvis se mantiene horizontal pero los estabilizadores no trabajan lo
suficiente; si se apoya poco, la pelvis no puede mantenerse horizontal (o lo hace a costa de una compensación
pelvis-hombro que pasa inadvertida) y los estabilizadores
trabajan poco o nada.
Primero el trabajo se efectúa en modo estático y después, ajustando el paso, en marcha lenta controlada, que
se acelera con el transcurso de las sesiones.
Al principio la marcha controlada es muy rígida y el
objetivo es que sea cada vez más natural, reduciendo de
forma progresiva el apoyo en el bastón. La disminución
de la ayuda del bastón puede demostrarse con pruebas en
cinta rodante o dando pasos en el mismo sitio, apoyando
el bastón en una balanza (Fig. 6).
La rehabilitación con el bastón es la más interesante,
por ser la ayuda a la marcha que se usa de forma permanente. Una vez que la estrategia se comprende y se
percibe (esto se confirma por las sensaciones dolorosas
EMC - Kinesiterapia - Medicina física
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del abanico glúteo cuando el ejercicio se realiza de forma
correcta), el paciente está en condiciones de emprender la
autorrehabilitación.
Otras dos técnicas en este tipo de rehabilitación son
el plano inclinado (la inclinación bien ajustada sustituye
al apoyo ajustado al bastón) y la balneoterapia, con la
condición de que se disponga de una piscina con fondo
regulable o escalones (también para ajustar la profundidad
correcta). Estas técnicas requieren un control muy minucioso de las compensaciones por parte del terapeuta, lo
que significa que para la balneoterapia hay que seguir al
paciente en el agua y ajustarle el paso si no controla todos
los parámetros por sí mismo.
Para los músculos del muslo pueden indicarse todas las
técnicas usuales. Sobre todo, deben permitir el control
activo de la rodilla para oponerse a la tendencia valguizante del miembro inferior que, debido a la insuficiencia
de los estabilizadores laterales de la pelvis (todos abductores de la cadera), se expresa por una tendencia a la
aducción de la cadera, un valgo de la rodilla y un pie
plano valgo. Ya que el control del pie y del tobillo por
los inversores (y/o el calzado) y de la rodilla por los obenques mediales es indispensable, su activación e incluso su
fortalecimiento son primordiales.
Tratamiento funcional
Marcha
El tratamiento funcional se centra sobre todo en la marcha, más en el aspecto cualitativo que en el cuantitativo.
El aumento del perímetro de marcha se produce
naturalmente al mejorar las posibilidades musculares, cardíacas y respiratorias y, si es posible, con el entrenamiento
en terreno irregular.
En cambio, la calidad de la marcha, si está perturbada
por una cojera, entra muy especialmente en el campo de
acción del kinesiterapeuta. Las causas de las cojeras pueden ser las siguientes:
• déficits articulares: presencia de un flexo (que impide el
paso posterior), de un abducto (que impide la traslación de la pelvis) o de un déficit de rotación medial
(que obstaculiza el paso pélvico). En todos estos casos,
hay que tratar de encontrar las amplitudes mínimas
funcionales;
• déficits musculares: los estabilizadores laterales de la
pelvis, por su insuficiencia, son los responsables principales de esta situación; su reactivación, ya mencionada,
es la única opción para mejorar la marcha;
• déficits sensoriomotores: algunas cojeras, imposibles de
explicar por déficits articulares o musculares, responden a un hábito. Para demostrarlo, se hace caminar al
paciente hacia atrás, con lo cual la cojera desaparece.
Hay que reprogramar entonces el esquema de marcha
correcto. Esta rehabilitación, en el sentido propio del
n
término, se vale de las estrategias antes se˜ aladas, como
el trabajo de disociación lumbopelvifemoral y el control de las cinturas durante la marcha. Pueden usarse
todas las puertas de entrada (visuales, auditivas, exteroceptivas y propioceptivas);
• desigualdad de longitud: es un déficit corriente en las afecciones de la cadera; las compensaciones confeccionadas
por los podólogos son indispensables a partir de una
diferencia de 10 mm [23] . Por encima de esta cifra se considera la indicación de una compensación, respetando
la sensación del paciente, sin vacilar en decidir en función de la progresión de esta sensación y de la posible
costumbre que permita disminuir de manera progresiva la altura de la compensación. La cuestión estética
se resuelve con plantillas o taloneras dentro o debajo
del calzado e incluso rebajando el tacón del calzado
contralateral. El calzado nuevo no siempre es la mejor
solución en rehabilitación. Nada mejor que el calzado
habitual, salvo que esté muy gastado;
5

6. E – 26-232-A-10
Rehabilitación de la cadera operada
• las ayudas de marcha: a menudo indispensables, hay
que prestarles atención. Es frecuente observar bastones
demasiado altos (rara vez son demasiado bajos). Aunque el trocánter mayor es un punto de referencia válido
en la mayoría de los casos, no es tan fiable como el
n
pliegue de flexión de la mu˜ eca, que permite tener en
cuenta la relación de longitud tronco-miembros superiores. En cuanto a la marcha con un solo bastón, desde
luego hay que usarlo del lado opuesto [24] . Es mejor el
bastón en T porque evita el apoyo «excesivo», que sí es
posible con un bastón-muleta; de este modo, no se corre
el riesgo de adoptar un esquema de marcha inadecuado.
El bastón en T basta para evitar la cojera, aun con una
gran insuficiencia de los estabilizadores laterales.
Vestirse y asearse
Las ayudas técnicas pueden revelarse indispensables en
algunas situaciones, en especial si la flexión pasiva está
limitada y no se compensa con una rotación lumbar anterior suficiente. Todos los instrumentos de mango largo
que indican los ergoterapeutas son necesarios, ya sea para
asearse, vestirse o calzarse, lo mismo que una pinza que
permita alcanzar objetos alejados.
Caso especial de la artroplastia
Vías de acceso: incidencias kinesiterápicas
La fragilización variable de los tejidos blandos durante
la colocación de una prótesis obliga a tomar diversas medidas de precaución en función de las vías de acceso.
Vía posterolateral
La vía posterolateral (vía de Moore) es la que expone
a más riesgos de luxación [25] . La causa principal son las
secciones musculares, aunque está favorecida por las posiciones del paciente en los primeros días postoperatorios
(al darse vuelta, mientras duerme, para alcanzar la mesilla
de noche o el teléfono, al vestirse, calzarse o asearse). Por
n
esta razón, el terapeuta siempre debe tratar de ense˜ ar al
paciente medidas de precaución especiales y darle consejos relativos a higiene de vida.
Estos riesgos se atenúan con el correr de los días y las
semanas [26] debido a la cicatrización de los tejidos blandos, en un lapso de 45-60 días, y a la recuperación del
tono muscular, que es uno de los principales objetivos de
la kinesiterapia.
Vías anteriores y anterolaterales
Las vías anteriores (Hueter) y anterolaterales (WatsonJones y Hardinge) predisponen menos a las luxaciones
debido a que no se lleva a cabo ninguna sección musculotendinosa [27] , pero también porque el paciente rara
vez efectúa el movimiento de riesgo (extensión-rotación
lateral), salvo quizá en decúbito supino en la camilla de
rehabilitación (como las camas son blandas, la cadera
no está en extensión completa) en el caso de pacientes
con hipotonía de los rotadores mediales. Esta precaución
caduca a las 6-8 semanas, ya que el paciente debe recuperar las dos amplitudes asociadas y necesarias para la
función de marcha [18] .
Vía lateral
La vía lateral (trocanterotomía) [28] , que permite un
emplazamiento acetabular de muy buena calidad [29] ,
retrasa el tratamiento debido a la contraindicación de
hacer trabajar el glúteo medio durante 30-45 días (según
el tipo: completa, parcial, digástrica, etc.), que va hasta
la limitación o contraindicación del apoyo. En espera del
n
apoyo completo, la prioridad es ense˜ ar al paciente a usar
las muletas. Además, a menudo esta espera-vigilancia se
efectúa en un centro de rehabilitación, donde más que
rehabilitar hay que mantener, es decir, algo nada apasionante ni económico.
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Las vías mínimamente invasivas [30, 31] , más recientes,
menos deletéreas y más estéticas, exigen cierta destreza
quirúrgica debido al riesgo de incurrir en emplazamientos
acetabulares menos precisos. Se usan cuando las prótesis
se indican desde el principio, es decir, se trata de una cirugía que la mayoría de las veces no necesita rehabilitación.
Prótesis inestables
En las prótesis inestables hay que usar contenciones
adhesivas antiluxación [1] : en caderas protésicas con un
riesgo particular, permiten evitar las recidivas y proseguir
el trabajo muscular estabilizador hasta obtener un tono
suficiente para prescindir de la contención. Sin embargo,
algunas de estas prótesis están condenadas a la reintervención si, por ejemplo, el origen de las luxaciones reiteradas
es una orientación acetabular poco satisfactoria.
Desartrodesis
La desartrodesis [32] , en cambio, necesita tratamiento en
un centro de cuidados posteriores, que comprende a todas
las especialidades de la rehabilitación, a raíz de todos los
déficits y de todas las incapacidades del paciente, desde
la vigilancia médica en la ergoterapia hasta la podología
y, desde luego, la kinesiterapia. Ésta debe prestar atención
a los aspectos más específicos de la rehabilitación de la
cadera: analgésico, articular, muscular, sensoriomotor y
funcional. En Francia, por ejemplo, los pacientes ya no
proceden de los países occidentales, con algunas excepciones, pues fueron intervenidos en la década de 1980. Los
originarios de países en vías de desarrollo que acuden a
Francia para ser intervenidos quirúrgicamente alimentan
los centros asistenciales y ofrecen a los terapeutas una de
las rehabilitaciones más ricas y apasionantes en ortopedia.
Procedimientos asociados
Los procedimientos asociados a la implantación de una
prótesis también retrasan la rehabilitación propiamente
dicha. Son numerosos y a menudo se presentan asociados:
reconstrucción acetabular o femoral, tope osteoplástico
anterolateral, fractura femoral, etc. Las consignas postoperatorias son las que marcan, también en estos casos, las
contraindicaciones y precauciones, en especial con relación al apoyo.
Las PTC bilaterales en una sola etapa quirúrgica [33]
permiten ahorrar tiempo y tendrían un interés económico indudable. La ventaja principal es la posibilidad de
«apoyarse» en la cadera opuesta de forma permanente, al
contrario que el tratamiento quirúrgico en dos etapas, en
el que la rehabilitación de la primera cadera es obstaculizada por un lado opuesto doloroso y rígido que restringe
el grado de los movimientos. El único interés es la preparación para la intervención de la cadera no operada.
Durante la intervención o en el período postoperatorio
inmediato pueden sobrevenir lesiones neurológicas periféricas. La insuficiencia muscular provoca inestabilidad,
por lo que en espera del crecimiento nervioso la prevención es admisible.
La rehabilitación preoperatoria suele recomendarse
pero casi nunca se efectúa. Si bien no forma parte de los
propósitos de este artículo, permite preparar al paciente
física y psíquicamente; ya que economía y prevención
están a la orden del día, es una buena manera de asociar
el acto a las palabras.
Conclusión
Al ser indispensable para la marcha, la cadera debe ser
indolora y estable, dos cualidades que a menudo pierde
después de un traumatismo o de una intervención quirúrgica.
EMC - Kinesiterapia - Medicina física

7. Rehabilitación de la cadera operada
A pesar de la trivialización de la que es objeto esta región
anatómica, conserva toda su especificidad con la singularidad de estar «enganchada» a una cintura móvil, lo que
aumenta la dificultad del enfoque kinesiterápico. Es, por
tanto, una región propicia para demostrar las destrezas
técnicas, tanto en términos de reprogramación sensoriomotriz como en ganancia de amplitud y reactivación
muscular. No se trata, pues, de hacer una revolución científica, sino de poner mucha atención y sentido común,
apelando al abanico tecnológico que permite hacer frente
a todos los escollos inherentes a la rehabilitación de esta
región.
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J.-L. Guillemain, MCMK, formateur (jlguillemain.cfrp@gmail.com).
Institut de formation en masso-kinésithérapie Valentin-Haüy, 5, rue Duroc, 75010, Paris, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Guillemain JL. Rehabilitación de la cadera operada. EMC - Kinesiterapia - Medicina física 2013;34(3):1-7 [Artículo E – 26-232-A-10].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
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