Rehabilitación de la cadera operada

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Rehabilitación de la cadera operada

  1. 1. E – 26-232-A-10 Rehabilitación de la cadera operada J.-L. Guillemain El propósito de este artículo es ayudar al especialista en rehabilitación a escoger el mejor método terapéutico para el tratamiento de la región de la cadera sometida a una intervención quirúrgica, considerando todas las situaciones posibles pero manteniéndose en un plano regional. «Se rehabilita una región anatómica adaptándose a la situación patológica». Ya se trate de la rehabilitación en el campo de la traumatología o de la reumatología, en un centro de rehabilitación o en la consulta, la rehabilitación de la cadera ata˜ e a un alto porcentaje de pacientes, aun cuando las artroplastias realizadas como n primera elección ya no necesitan la intervención kinesiterápica. En cambio, las fracturas complejas de la cadera y de la pelvis, las artroplastias por malformaciones congénitas de la cadera, las desartrodesis y las reintervenciones son situaciones que necesitan una rehabilitación prolongada y minuciosa. Los riesgos de dolores residuales, déficits articulares, desprogramación neuromotriz, trastornos morfoestáticos y morfodinámicos, cojera y trastornos funcionales (vestirse, asearse) van a exigir la aplicación de todos los recursos técnicos necesarios para mejorar el resultado final y acelerar el proceso de curación. En traumatología y reumatología, los principios y los plazos son establecidos por el equipo médico y quirúrgico, pero la técnica es patrimonio del kinesiterapeuta, que es quien habrá de preocuparse en hacerla evolucionar para afrontar las diversas situaciones que se le presenten. En ningún caso se trata de elaborar recetas, sino de intentar desarrollar el sentido común apoyándose en realidades biomecánicas que se renuevan y mejoran el trabajo del kinesiterapeuta. © 2013 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados. Palabras clave: Cadera; Rehabilitación; Trastornos morfoestáticos; Trastornos morfodinámicos; Cojera Plan ■ Introducción Valoración preestablecida Introducción 1 2 ■ Principios 2 ■ Rehabilitación Analgesia Trastornos circulatorios Reprogramación sensoriomotriz Aspecto articular Aspecto muscular Tratamiento funcional Caso especial de la artroplastia 2 2 2 2 2 3 5 6 ■ Conclusión 6 EMC - Kinesiterapia - Medicina física Volume 34 > n◦ 3 > agosto 2013 http://dx.doi.org/10.1016/S1293-2965(13)65157-9 La cirugía de la región de la cadera, ya sea en el contexto de la traumatología o en el de la reumatología, necesita un tratamiento de rehabilitación. Sólo los pacientes que reciben una prótesis como tratamiento de primera elección pueden plantearse un regreso al domicilio sin rehabilitación. Si el objetivo de la cirugía es lograr la ausencia de dolor, el de la rehabilitación es restablecer la función. Para tal fin, se dispone de un arsenal técnico analítico que permite, en los aspectos articular, muscular y sensoriomotor, recuperar de la manera más rápida posible y en las mejores condiciones un uso cualitativo (estético: sin cojera) y cuantitativo (perímetro de marcha) de la articulación. Según se infiere del título del artículo, el tratamiento se dirige ante todo a una región. El concepto de patología surge de manera inevitable frente a las distintas técnicas y sus indicaciones, precauciones y contraindicaciones. 1
  2. 2. E – 26-232-A-10 Rehabilitación de la cadera operada Aquí no se verán las consideraciones medicoquirúrn gicas se˜ aladas en un artículo anterior [1] , del cual éste supone una actualización, ya que, respecto a la artroplastia, con excepción de la aparición de las vías de invasión mínima [2] y el cuidado de los cirujanos en evitar las desigualdades de longitud de los miembros [3] , la repetición sería inútil. Valoración preestablecida En el estudio inicial, una guía fácil de aplicar permite revelar los aspectos fundamentales y facilitar la posible transmisión de los datos. Por tanto, debe efectuarse con atención en función de la especificidad de la afección y durante las evaluaciones sucesivas. Principios En traumatología y ortopedia, respetar las consignas médicas y quirúrgicas es un principio básico de la kinesiterapia. Tales consignas pueden referirse a los plazos de reanudación del apoyo y su progresividad, a las amplitudes que no deben superarse, a la reanudación del trabajo activo y sus modalidades, a los movimientos arriesgados (luxantes) en las artroplastias, etc. n Puede a˜ adirse el principio general de ausencia de dolor o, más bien, situarse a veces en los «límites del dolor», así como la precaución más específica de esta región, que consiste en evitar algunos movimientos demasiado exigentes para esta articulación como la elevación de la pierna en extensión (EPE) o, según Rydell, el uso de muletas con la cadera en flexión [4] . Rehabilitación Las fricciones de las inserciones de los puntos dolorosos (pelvitrocantéreos, punto de la cresta, etc.) [6] y los estiramientos sobre la cintilla de Maissiat [6] completan los procedimientos de masoterapia. El amasamiento superficial se usa en caso de cicatrices, ya que éstas suelen situarse en tejidos gruesos en los que el tratamiento no debe ser muy intenso [11, 12] . Las caderas no protésicas permiten usar otros métodos para combatir los dolores. Las descompresiones articulares [13] proporcionan alivio y libertad articular. Esto volverá a tratarse en el apartado referido al aspecto articular. La descarga parcial, ya mencionada en balneoterapia, es un método analgésico principal. El uso de un bastón en T o de dos bastones-muleta aumenta de forma notable el perímetro de marcha y el período de vida útil de la articulación coxofemoral. Usar la hamaca entre los músculos géminos pélvicos y obturador [14] es difícil para los pacientes, pero si están bien corticalizados no hay que vacilar en ejercitarlos en este sentido. La necrosis de la cabeza femoral y los osteomas periarticulares son complicaciones que conducen a n reintervenciones. Los kinesiterapeutas dan la se˜ al de alarma ante la aparición o el agravamiento de los dolores. Trastornos circulatorios Los frecuentes trastornos circulatorios de las afecciones del miembro inferior se tratan usualmente con técnicas de masaje circulatorio [15] y, en algunos casos, con el uso de medias de prevención o de contención e incluso de leotardos, ya que el edema puede llegar a la pelvis. Las recomendaciones prácticas, como evitar las posiciones demasiado prolongadas en posición sentada o bipedestación, son de rigor. Además, hay que estar atento a posibles complicaciones (sobre todo la flebitis). Analgesia Reprogramación sensoriomotriz La kinesiterapia estaría más desprovista en el campo de la analgesia. Por la profundidad de la articulación de la cadera, las técnicas fisioterápicas con frecuencias bajas y muy bajas, aunque posibles [5] , rara vez se emplean. Después de una artroplastia, en la mayoría de los casos el dolor desaparece con bastante rapidez, pero pueden persistir dolores satélites producidos por contracturas de los aductores e incluso tendinitis o entesitis púbicas. Se aplican entonces técnicas de amasamiento [6] , masaje transversal profundo [7] , liberación de tensiones [8] y trabajo excéntrico suave [9] . Muy a menudo se asocian lumbalgias crónicas o recientes, así como el dolor en las articulaciones sacroilíacas debido a su acción compensadora de las insuficiencias de una o ambas articulaciones coxofemorales. Esto debe tenerse en cuenta, sobre todo con relación a la posición del paciente. Por ejemplo, un paciente con una anteversión-lordosis (por actitud en flexo) no puede colocarse en decúbito supino estricto; en caso de trabajar sobre el flexo, hay que proteger la región lumbar con una retroversión-cifosis, colocando la cadera contralateral en flexión máxima. La liberación de las tensiones [8] o, incluso, los estiramientos de los músculos del plano anterior pueden ser útiles para liberar la región. Son de uso corriente los métodos analgésicos locales a modo de masaje descontracturante [6] , aplicación de calor y corrientes de baja o muy baja frecuencia [5] . La balneoterapia [10] es útil si la cicatriz es «hermética», debido a que proporciona calor y alivia el apoyo. La cadera y el hombro, que es la otra articulación rizomélica, ambas con la función de «levantar» todo un miembro, se benefician del medio acuoso que proporciona al paciente libertad de movimientos y la posibilidad de efectuar una movilización activa asistida que de otro modo sería impracticable. La reprogramación sensoriomotriz del complejo lumbopelvifemoral [14] es esencial, pues con esta reprogramación el terapeuta puede poner en práctica los movimientos articulares, musculares y funcionales. Hay que asegurarse de que el paciente es apto, con la cadera en extensión, en decúbito o bipedestación, para mover y controlar esta zona en los tres planos: anteversión, retroversión, lateroversión y rotación. El aprendizaje de esta movilización será sistemático para que pueda ser percibida y a la vez controlada por el paciente, pero también para que sirva de base al tratamiento en su conjunto. 2 Aspecto articular El objetivo es conseguir un «mínimo» funcional [16] , que podría expresarse de este modo: 110◦ de flexión (con rotación lumbar media) para el aseo de los pies, vestirse y calzarse, una extensión positiva para el paso posterior, una abducción de 5-10◦ para el traslado de la pelvis durante la concreción del paso, incluso de 30-40◦ . En las mujeres cuya actividad sexual puede verse perturbada por una pérdida excesiva de movilidad, hay que alcanzar una aducción de 5-10◦ para la fase de apoyo, durante la cual la articulación coxofemoral debe situarse en línea vertical con el pie (posición de artrodesis), y rotaciones, también de 5-10◦ , que posibiliten el paso pélvico. Los métodos para alcanzar este resultado se apoyan principalmente en el trabajo manual: • la movilización activa, efectuada en el sector libre, permite conservar las amplitudes existentes; • la movilización activa asistida en camilla y en balneoterapia; EMC - Kinesiterapia - Medicina física
  3. 3. Rehabilitación de la cadera operada Figura 1. E – 26-232-A-10 Tracción en el eje de la diáfisis femoral. • sostenimientos pasivos al final de la amplitud, usando la respiración para aprovechar la relajación espiratoria; • técnicas de relajación de los músculos antagonistas al movimiento que se busca, que el paciente tiende a contraer debido al dolor o por temor (o ambos) cuando el terapeuta trata de obtener algunos grados más. Hay dos maneras de hacerlo: • una contracción estática contra resistencia de los músculos antagonistas al movimiento que se busca (por ejemplo, flexores para aumentar la flexión), seguida de una relajación que se aprovecha para obtener algunos grados más [17, 18] ; • o una técnica basada en el principio de la inhibición recíproca de Sherrington [19] , que también consiste en una contracción estática contra resistencia, pero esta vez de los músculos agonistas al movimiento que se busca; al disminuir de forma progresiva la resistencia (o el brazo de palanca), el trabajo se vuelve isotónico y el paciente puede aumentar sus amplitudes. Una técnica fundamental con relación a la articulación de la cadera consiste en las movilidades lumbopélvicas, sagitales, frontales y transversales en posición articular submáxima. En esta técnica, el punto fijo es el fémur y el segmento móvil es la región lumbopélvica. Después de colocar la articulación en una amplitud submáxima (por ejemplo, en rotación medial), se inmoviliza el fémur con una mano y se coloca la otra mano sobre la espina ilíaca contralateral; el paciente levanta esta hemipelvis, luego se relaja y repite la acción. Esta técnica activa permite resistirse menos a la acción del terapeuta, pues el movimiento menor es demasiado inconsciente como para ser controlado de forma voluntaria. (a menos Las descompresiones articulares [13] que el paciente tenga una artroplastia) pueden efectuarse en el eje del tallo femoral (Fig. 1), en flexión/abducción/rotación lateral para mayor relajación de las estructuras capsuloligamentosas, o en el eje del cuello femoral (Fig. 2) con flexión de la cadera y la rodilla, asegurando un agarre en la cara medial del extremo superior del muslo y un agarre contrario en la cara lateral del extremo inferior de la rodilla. Con la misma idea, en flexión se aplica un par de fuerza sobre el fémur: con la mano proximal en la cara anterior del muslo se ejerce una tracción caudal y con la mano distal en la cara posterior se induce la flexión (Fig. 3). Esta técnica permite disminuir o anular la molestia dolorosa anterior, asimilable a un «atascamiento» articular [20] . Debido a la tendencia a la hipoextensión de algunos músculos poliarticulares, es posible recurrir a técnicas de liberación de la tensión muscular [8] e incluso a los estiramientos. Esta acción se ejerce más sobre los planos musculotendinosos anterior y medial. El plano anterior está compuesto por numerosos músculos poliarticulares: psoas, recto femoral, sartorio y tensor de la fascia lata. La tensión de estos músculos o su hipoextensibilidad ayuda a disminuir la extensión, funcionalmente perjudicial para el paso posterior, de modo que sobrecarga la zona de transición lumbopélvica en anteversión-lordosis. Los aductores, a pesar de ser monoarticulares, también EMC - Kinesiterapia - Medicina física Figura 2. Figura 3. Tracción en el eje del cuello femoral. Par de fuerza anteroposterior en flexión. tienen esta tendencia y contribuyen, debido a la hipertonía, a disminuir la abducción; sin embargo, también son responsables de la aparición de dolores musculares y hasta tendinosos o de pubalgias. Se usan entonces técnicas de liberación de tensión [8] y estiramientos. Es importante colocar al paciente de modo que no se ejerzan fuerzas sobre la región lumbar, en especial durante el trabajo en el plano anterior. Es imperativo que la región lumbopélvica se disponga en retroversióncifosis por efecto de la hiperflexión de la cadera opuesta, lo cual es posible en decúbito prono, supino o lateral. Las posiciones prolongadas se indican si el paciente las soporta (decúbito prono o posición sentada con flexión máxima). Las articulaciones sacroilíacas pueden movilizarse n cuando no acompa˜ an de manera armoniosa las movilidades asociadas de la coxofemoral y de la columna lumbar. Aspecto muscular Interesa sobre todo a los estabilizadores laterales de la pelvis, causantes de cojeras y de sobrecarga mecánica en la zona lumbar o en las rodillas, pero hay que esforzarse en obtener una «función mínima» de los otros músculos: • los flexores, con la posibilidad de subir un escalón alto; 3
  4. 4. E – 26-232-A-10 Rehabilitación de la cadera operada Figura 4. Puente bipodal. • los extensores para una marcha rápida o en subida; • los aductores, siempre con una fuerza suficiente, a los que más bien hay que relajar; • los rotadores para recuperar la estabilidad horizontal, indispensable en el contexto de las artroplastias, gracias a un buen equilibrio muscular. Cuando se conocen las exigencias articulares provocadas por el trabajo muscular, hay que regular este trabajo sin caer en técnicas de fortalecimiento puras y duras. Flexores El trabajo de los flexores se efectúa tanto en decúbito como en bipedestación con la rodilla flexionada. Se pretende sobre todo obtener una buena disociación pelvifemoral, ya que el paciente tiende a usar la pelvis e n incluso la región lumbar. A˜ adir una resistencia leve no siempre es indispensable, ya que la gravedad es a menudo suficiente. Las prótesis totales de cadera (PTC) a veces producen dolor, sobre todo si la cirugía se efectuó por una vía de acceso anterior. Extensores El trabajo de los extensores puede ser isométrico en decúbito y en posición anatómica; el paciente se resiste a la flexión de la cadera inducida por el terapeuta por encima de la rodilla o por debajo del talón si la rodilla no presenta retroversión. El ejercicio consiste en una triple extensión contra resistencia a partir de una triple flexión. El trabajo en puente (separar la pelvis del plano de la camilla) (Fig. 4) permite activar toda la cadena posterior, pero es impracticable si el paciente no puede apoyarse. Rotadores El trabajo de los rotadores, que aseguran la estabilidad horizontal, se efectúa sobre todo con las caderas en extensión y con un agarre a modo de rodillo a ambos lados de la rodilla, en la medida en que la mano proximal (situada por encima de la rodilla) es la que ejerce la parte principal de la resistencia. Es interesante hacerlos trabajar con la cadera en flexión y las piernas en gancho, aplicando resistencia sobre las caras laterales de las rodillas, en un movimiento combinado de rotación lateral/abducción horizontal, sobre todo en caderas protésicas a efectos de prevenir las luxaciones. Si desde los primeros días se intenta darle más tono a la musculatura periarticular, sobre todo en el plano transversal, el paciente corre menos riesgo de luxarse debido a la hipotonía postoperatoria. En cambio, la relajación debe ser progresiva para evitar las sacudidas en caso de relajación brusca, ya que esto puede provocar luxaciones. 4 Figura 5. Puente unipodal. Rotadores laterales Los rotadores laterales, los pelvitrocantéreos sobre los que insiste Dolto [14] , aseguran la estabilidad posterolateral y merecen por ello nuestra atención, tanto con la cadera en extensión como en flexión en calidad de abductores horizontales. Rotadores mediales Los rotadores mediales son reactivados y fortalecidos en la medida en que son los que aseguran el paso pélvico y, sobre todo, la armonía de éste [21] . Es el grupo muscular menos representado y el más débil de la cadera. Todas las estrategias son válidas según las posibilidades posicionales del paciente, es decir, en decúbito supino o prono o incluso en posición sentada. Es posible trabajar con la cadera y la rodilla en extensión o con la rodilla en flexión y la cadera en extensión. También en este caso, la elección depende del objetivo y del período de rehabilitación. Para asociar el trabajo de los rotadores mediales a la cadena de extensión, la posición de las piernas en puente, con apoyo sobre un solo pie, es muy estimulante en el aspecto muscular y muy propioceptiva; el paciente intenta evitar que la hemipelvis contralateral entre en contacto con la camilla (Fig. 5). Esta técnica requiere desde el principio una cadena posterior de buena calidad. Aductores Los aductores se presentan la mayor parte del tiempo más contracturados e hipoextensibles que insuficientes y merecen toda la atención en términos de masaje, estiramientos pasivos y liberación de tensión. En fase no sólida, cualquier trabajo muscular es coaptante, pero no se trata de dejar al paciente sin trabajo activo. Los ejercicios inspirados en los reflejos posturales [22] permiten hacer trabajar el conjunto de los grupos musculares, creando una viga compuesta que al menos evita los riesgos de desplazamiento. Estabilizadores laterales Se han dejado los estabilizadores laterales para el final por ser al mismo tiempo los más a menudo insuficientes (explican la mayoría de las cojeras) y los más difíciles de reactivar, pues son más automáticos que voluntarios y, por tanto, necesitan rehabilitación sensoriomotriz y muscular. Mientras el paciente no cuenta con el apoyo, se trabajan en descarga en calidad de aductores de la cadera en la cadena de alargamiento del miembro inferior o en modo simétrico, lo que permite menos compensaciones, en decúbito con brazo de palanca corto por encima de las rodillas o largo en los tobillos y los talones si las rodillas están sanas y previamente controladas por una cocontracción de todos los músculos periarticulares. El ejercicio en EMC - Kinesiterapia - Medicina física
  5. 5. Rehabilitación de la cadera operada Figura 6. Evolución del apoyo con un bastón. decúbito lateral sólo sirve de prueba o liberación de inhibición (lucha contra la gravedad) en los grandes déficits al principio de la rehabilitación. El trabajo principal se efectúa en carga parcial, adaptándola exactamente a las posibilidades del paciente. Se indican la balneoterapia (fondo regulable o escalón), el plano inclinado y uno o dos bastones. Con los ejercicios se intentan corregir todas las compensaciones que el paciente tiende a efectuar: inclinación cervical, inclinación de los hombros hacia el lado débil, fase de apoyo demasiado breve, bloqueo de la rodilla en hiperrotación/valgo y valgo del retropié. Al contrario, hay que estimular el paciente a ejercitar lo que ha dejado de hacer: traslación de la pelvis por encima del pie de apoyo (se necesita una aducción de 5-10◦ ) y activación de toda la cadena antivalgo del miembro inferior. La rehabilitación inspirada en los reflejos posturales [22] cobra todo su valor. Se empieza frente al espejo, con un bastón en T contralateral. Debe avanzar de forma lenta hacia la postura unipodal del lado débil, disminuyendo de manera progresiva el apoyo del miembro inferior sano flexionando la cadera y la rodilla hasta despegar el pie. Al mismo tiempo, debe controlar la lateropulsión de la pelvis del lado débil, sin inclinar el tronco hacia ese lado. El terapeuta guía al paciente mediante estimulaciones exteroceptivas, ya sea pidiéndole que «evite» o que «vaya a buscar» sus dedos situados a la altura del hombro o de la pelvis. La horizontalidad de la pelvis se mantiene con la fuerza de los estabilizadores laterales de la pelvis y la fuerza faltante se compensa apoyándose en el bastón. Por tanto, n hay que ense˜ ar al paciente a apoyar «justo lo necesario». Si se apoya demasiado sobre el bastón, la pelvis se mantiene horizontal pero los estabilizadores no trabajan lo suficiente; si se apoya poco, la pelvis no puede mantenerse horizontal (o lo hace a costa de una compensación pelvis-hombro que pasa inadvertida) y los estabilizadores trabajan poco o nada. Primero el trabajo se efectúa en modo estático y después, ajustando el paso, en marcha lenta controlada, que se acelera con el transcurso de las sesiones. Al principio la marcha controlada es muy rígida y el objetivo es que sea cada vez más natural, reduciendo de forma progresiva el apoyo en el bastón. La disminución de la ayuda del bastón puede demostrarse con pruebas en cinta rodante o dando pasos en el mismo sitio, apoyando el bastón en una balanza (Fig. 6). La rehabilitación con el bastón es la más interesante, por ser la ayuda a la marcha que se usa de forma permanente. Una vez que la estrategia se comprende y se percibe (esto se confirma por las sensaciones dolorosas EMC - Kinesiterapia - Medicina física E – 26-232-A-10 del abanico glúteo cuando el ejercicio se realiza de forma correcta), el paciente está en condiciones de emprender la autorrehabilitación. Otras dos técnicas en este tipo de rehabilitación son el plano inclinado (la inclinación bien ajustada sustituye al apoyo ajustado al bastón) y la balneoterapia, con la condición de que se disponga de una piscina con fondo regulable o escalones (también para ajustar la profundidad correcta). Estas técnicas requieren un control muy minucioso de las compensaciones por parte del terapeuta, lo que significa que para la balneoterapia hay que seguir al paciente en el agua y ajustarle el paso si no controla todos los parámetros por sí mismo. Para los músculos del muslo pueden indicarse todas las técnicas usuales. Sobre todo, deben permitir el control activo de la rodilla para oponerse a la tendencia valguizante del miembro inferior que, debido a la insuficiencia de los estabilizadores laterales de la pelvis (todos abductores de la cadera), se expresa por una tendencia a la aducción de la cadera, un valgo de la rodilla y un pie plano valgo. Ya que el control del pie y del tobillo por los inversores (y/o el calzado) y de la rodilla por los obenques mediales es indispensable, su activación e incluso su fortalecimiento son primordiales. Tratamiento funcional Marcha El tratamiento funcional se centra sobre todo en la marcha, más en el aspecto cualitativo que en el cuantitativo. El aumento del perímetro de marcha se produce naturalmente al mejorar las posibilidades musculares, cardíacas y respiratorias y, si es posible, con el entrenamiento en terreno irregular. En cambio, la calidad de la marcha, si está perturbada por una cojera, entra muy especialmente en el campo de acción del kinesiterapeuta. Las causas de las cojeras pueden ser las siguientes: • déficits articulares: presencia de un flexo (que impide el paso posterior), de un abducto (que impide la traslación de la pelvis) o de un déficit de rotación medial (que obstaculiza el paso pélvico). En todos estos casos, hay que tratar de encontrar las amplitudes mínimas funcionales; • déficits musculares: los estabilizadores laterales de la pelvis, por su insuficiencia, son los responsables principales de esta situación; su reactivación, ya mencionada, es la única opción para mejorar la marcha; • déficits sensoriomotores: algunas cojeras, imposibles de explicar por déficits articulares o musculares, responden a un hábito. Para demostrarlo, se hace caminar al paciente hacia atrás, con lo cual la cojera desaparece. Hay que reprogramar entonces el esquema de marcha correcto. Esta rehabilitación, en el sentido propio del n término, se vale de las estrategias antes se˜ aladas, como el trabajo de disociación lumbopelvifemoral y el control de las cinturas durante la marcha. Pueden usarse todas las puertas de entrada (visuales, auditivas, exteroceptivas y propioceptivas); • desigualdad de longitud: es un déficit corriente en las afecciones de la cadera; las compensaciones confeccionadas por los podólogos son indispensables a partir de una diferencia de 10 mm [23] . Por encima de esta cifra se considera la indicación de una compensación, respetando la sensación del paciente, sin vacilar en decidir en función de la progresión de esta sensación y de la posible costumbre que permita disminuir de manera progresiva la altura de la compensación. La cuestión estética se resuelve con plantillas o taloneras dentro o debajo del calzado e incluso rebajando el tacón del calzado contralateral. El calzado nuevo no siempre es la mejor solución en rehabilitación. Nada mejor que el calzado habitual, salvo que esté muy gastado; 5
  6. 6. E – 26-232-A-10 Rehabilitación de la cadera operada • las ayudas de marcha: a menudo indispensables, hay que prestarles atención. Es frecuente observar bastones demasiado altos (rara vez son demasiado bajos). Aunque el trocánter mayor es un punto de referencia válido en la mayoría de los casos, no es tan fiable como el n pliegue de flexión de la mu˜ eca, que permite tener en cuenta la relación de longitud tronco-miembros superiores. En cuanto a la marcha con un solo bastón, desde luego hay que usarlo del lado opuesto [24] . Es mejor el bastón en T porque evita el apoyo «excesivo», que sí es posible con un bastón-muleta; de este modo, no se corre el riesgo de adoptar un esquema de marcha inadecuado. El bastón en T basta para evitar la cojera, aun con una gran insuficiencia de los estabilizadores laterales. Vestirse y asearse Las ayudas técnicas pueden revelarse indispensables en algunas situaciones, en especial si la flexión pasiva está limitada y no se compensa con una rotación lumbar anterior suficiente. Todos los instrumentos de mango largo que indican los ergoterapeutas son necesarios, ya sea para asearse, vestirse o calzarse, lo mismo que una pinza que permita alcanzar objetos alejados. Caso especial de la artroplastia Vías de acceso: incidencias kinesiterápicas La fragilización variable de los tejidos blandos durante la colocación de una prótesis obliga a tomar diversas medidas de precaución en función de las vías de acceso. Vía posterolateral La vía posterolateral (vía de Moore) es la que expone a más riesgos de luxación [25] . La causa principal son las secciones musculares, aunque está favorecida por las posiciones del paciente en los primeros días postoperatorios (al darse vuelta, mientras duerme, para alcanzar la mesilla de noche o el teléfono, al vestirse, calzarse o asearse). Por n esta razón, el terapeuta siempre debe tratar de ense˜ ar al paciente medidas de precaución especiales y darle consejos relativos a higiene de vida. Estos riesgos se atenúan con el correr de los días y las semanas [26] debido a la cicatrización de los tejidos blandos, en un lapso de 45-60 días, y a la recuperación del tono muscular, que es uno de los principales objetivos de la kinesiterapia. Vías anteriores y anterolaterales Las vías anteriores (Hueter) y anterolaterales (WatsonJones y Hardinge) predisponen menos a las luxaciones debido a que no se lleva a cabo ninguna sección musculotendinosa [27] , pero también porque el paciente rara vez efectúa el movimiento de riesgo (extensión-rotación lateral), salvo quizá en decúbito supino en la camilla de rehabilitación (como las camas son blandas, la cadera no está en extensión completa) en el caso de pacientes con hipotonía de los rotadores mediales. Esta precaución caduca a las 6-8 semanas, ya que el paciente debe recuperar las dos amplitudes asociadas y necesarias para la función de marcha [18] . Vía lateral La vía lateral (trocanterotomía) [28] , que permite un emplazamiento acetabular de muy buena calidad [29] , retrasa el tratamiento debido a la contraindicación de hacer trabajar el glúteo medio durante 30-45 días (según el tipo: completa, parcial, digástrica, etc.), que va hasta la limitación o contraindicación del apoyo. En espera del n apoyo completo, la prioridad es ense˜ ar al paciente a usar las muletas. Además, a menudo esta espera-vigilancia se efectúa en un centro de rehabilitación, donde más que rehabilitar hay que mantener, es decir, algo nada apasionante ni económico. 6 Las vías mínimamente invasivas [30, 31] , más recientes, menos deletéreas y más estéticas, exigen cierta destreza quirúrgica debido al riesgo de incurrir en emplazamientos acetabulares menos precisos. Se usan cuando las prótesis se indican desde el principio, es decir, se trata de una cirugía que la mayoría de las veces no necesita rehabilitación. Prótesis inestables En las prótesis inestables hay que usar contenciones adhesivas antiluxación [1] : en caderas protésicas con un riesgo particular, permiten evitar las recidivas y proseguir el trabajo muscular estabilizador hasta obtener un tono suficiente para prescindir de la contención. Sin embargo, algunas de estas prótesis están condenadas a la reintervención si, por ejemplo, el origen de las luxaciones reiteradas es una orientación acetabular poco satisfactoria. Desartrodesis La desartrodesis [32] , en cambio, necesita tratamiento en un centro de cuidados posteriores, que comprende a todas las especialidades de la rehabilitación, a raíz de todos los déficits y de todas las incapacidades del paciente, desde la vigilancia médica en la ergoterapia hasta la podología y, desde luego, la kinesiterapia. Ésta debe prestar atención a los aspectos más específicos de la rehabilitación de la cadera: analgésico, articular, muscular, sensoriomotor y funcional. En Francia, por ejemplo, los pacientes ya no proceden de los países occidentales, con algunas excepciones, pues fueron intervenidos en la década de 1980. Los originarios de países en vías de desarrollo que acuden a Francia para ser intervenidos quirúrgicamente alimentan los centros asistenciales y ofrecen a los terapeutas una de las rehabilitaciones más ricas y apasionantes en ortopedia. Procedimientos asociados Los procedimientos asociados a la implantación de una prótesis también retrasan la rehabilitación propiamente dicha. Son numerosos y a menudo se presentan asociados: reconstrucción acetabular o femoral, tope osteoplástico anterolateral, fractura femoral, etc. Las consignas postoperatorias son las que marcan, también en estos casos, las contraindicaciones y precauciones, en especial con relación al apoyo. Las PTC bilaterales en una sola etapa quirúrgica [33] permiten ahorrar tiempo y tendrían un interés económico indudable. La ventaja principal es la posibilidad de «apoyarse» en la cadera opuesta de forma permanente, al contrario que el tratamiento quirúrgico en dos etapas, en el que la rehabilitación de la primera cadera es obstaculizada por un lado opuesto doloroso y rígido que restringe el grado de los movimientos. El único interés es la preparación para la intervención de la cadera no operada. Durante la intervención o en el período postoperatorio inmediato pueden sobrevenir lesiones neurológicas periféricas. La insuficiencia muscular provoca inestabilidad, por lo que en espera del crecimiento nervioso la prevención es admisible. La rehabilitación preoperatoria suele recomendarse pero casi nunca se efectúa. Si bien no forma parte de los propósitos de este artículo, permite preparar al paciente física y psíquicamente; ya que economía y prevención están a la orden del día, es una buena manera de asociar el acto a las palabras. Conclusión Al ser indispensable para la marcha, la cadera debe ser indolora y estable, dos cualidades que a menudo pierde después de un traumatismo o de una intervención quirúrgica. EMC - Kinesiterapia - Medicina física
  7. 7. Rehabilitación de la cadera operada A pesar de la trivialización de la que es objeto esta región anatómica, conserva toda su especificidad con la singularidad de estar «enganchada» a una cintura móvil, lo que aumenta la dificultad del enfoque kinesiterápico. Es, por tanto, una región propicia para demostrar las destrezas técnicas, tanto en términos de reprogramación sensoriomotriz como en ganancia de amplitud y reactivación muscular. No se trata, pues, de hacer una revolución científica, sino de poner mucha atención y sentido común, apelando al abanico tecnológico que permite hacer frente a todos los escollos inherentes a la rehabilitación de esta región. Bibliografía [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] Darnault A, Nizard R, Guillemain JL. Rééducation de la hanche opérée. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-293-A05, 2005. Prigent F. Chirurgie mini invasive postérieure de hanche. 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