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Cuadro III.
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Figura 13. Recuperación de la extensi...
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Figura 16. Trabajo de bloqueo poplíte...
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Rehabilitación de los esguinces de roodilla tratamiento funcional

  1. 1. ¶ E – 26-240-B-10 Rehabilitación de los esguinces de rodilla: tratamiento funcional S. Fabri, F. Lacaze, T. Marc, A. Roussenque, A. Constantinides En la actualidad, el tratamiento de un esguince de rodilla sin avulsión ósea es funcional o quirúrgico. El tratamiento ortopédico propiamente dicho se ha abandonado en beneficio de medidas terapéuticas conservadoras más adaptadas a la cicatrización ligamentaria y que presentan menos complicaciones. Sin embargo, la kinesiterapia sigue siendo el elemento obligatorio para permitir que el paciente recupere una articulación móvil, no dolorosa y, sobre todo, estable. Las técnicas y el enfoque de la rehabilitación también han evolucionado. El profesional debe establecer un estudio preciso y riguroso para determinar los déficit y las incapacidades del paciente. Esta exploración física es una de las claves del resultado final. Los últimos estudios científicos han hecho progresar los métodos de trabajo en kinesiterapia. El enfoque puramente sintomático de los fenómenos inflamatorios se sustituye por una valoración etiológica de comprensión de las manifestaciones clínicas. Las movilizaciones forzadas han desaparecido gracias a un mejor conocimiento de la biomecánica y al desarrollo del recentrado articular. El refuerzo muscular analítico ha demostrado sus límites y se ha modificado, porque las publicaciones han puesto de manifiesto que no se adaptaba a las enfermedades del miembro inferior. La aplicación de un proceso más funcional y más fisiológico ha mejorado los resultados al reducir los perjuicios. Las técnicas de reprogramación neuromuscular, que no habían evolucionado desde hacía 30 años, están más adaptadas en la actualidad a la mejora de los mecanismos de protección articular para favorecer la estabilidad de la rodilla y disminuir las recidivas. Los progresos de la kinesiterapia permiten mejorar el tratamiento funcional de los pacientes que presentan un esguince de rodilla. Los resultados progresan, mientras que las complicaciones y las secuelas disminuyen. © 2008 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados. Palabras Clave: Rodilla; Rehabilitación; Esguince; Tratamiento funcional; Ligamento; Kinesiterapia Plan ¶ Complicaciones y fracasos de la rehabilitación ¶ Introducción 2 2 3 4 5 ¶ Indicaciones terapéuticas del tratamiento funcional de los esguinces de rodilla Lesión aislada del ligamento colateral medial Lesión meniscal aislada Lesión aislada del ligamento cruzado anterior Tríada interna o externa Lesión aislada del ligamento cruzado posterior 5 5 6 6 6 7 20 1 ¶ Generalidades Reseñas anatómicas y biomecánicas Reseñas neurofisiológicas Fisiopatología de los esguinces de rodilla Cicatrización de los ligamentos y de los meniscos 19 ¶ Conclusión ¶ Rehabilitación del esguince de rodilla Exploración física de un esguince de rodilla Técnicas de rehabilitación Kinesiterapia - Medicina física 7 7 10 ■ Introducción El aumento de la práctica deportiva y la aparición de nuevas disciplinas de riesgo han provocado un aumento considerable de los traumatismos articulares del miembro inferior. Por fortuna, el tratamiento de los esguinces de rodilla ha evolucionado mucho en los últimos años [1-5]. El tratamiento ortopédico se ha abandonado de forma progresiva. El objetivo de la inmovilización era obtener una cicatrización satisfactoria de las estructuras ligamentarias lesionadas. Un yeso o una férula rígida se colocaban durante 3-6 semanas, asociados en la mayoría de los casos a una descarga del miembro inferior. Esta elección terapéutica presentaba numerosos inconvenientes para el paciente. Las complicaciones vasculares 1
  2. 2. E – 26-240-B-10 ¶ Rehabilitación de los esguinces de rodilla: tratamiento funcional de tipo síndrome compartimental o de flebitis eran temibles. Las secuelas, a menudo irreversibles, que consisten en amiotrofia y rigidez articular, eran frecuentes. En la actualidad, la literatura muestra la paradoja de este enfoque [6-8] . El tratamiento funcional no debe proponerse con la intención de dejar tiempo a la cicatrización de los tejidos. Este planteamiento intelectual, que se adopta en ocasiones, es criticable. El tratamiento funcional no es sinónimo de agresividad. Al contrario, la aplicación de tensión suave y de forma repetida de los tejidos mediante rodaje articular, el trabajo muscular y carga son elementos que serán beneficiosos para la curación [8-10]. El único método de favorecer la cicatrización ligamentaria es, por el contrario, movilizar la rodilla en amplitudes no agresivas para las estructuras traumatizadas, para mejorar la vascularización de los tejidos lesionados y orientar las fibras de colágeno [4, 5]. El tratamiento ortopédico se ha sustituido hoy día por el tratamiento funcional, más adaptado después de un esguince de rodilla. La ausencia de inmovilización y la rehabilitación de entrada son los principios del tratamiento funcional. Esta actitud también presenta ventajas en los aspectos psicológico, sociolaboral y escolar. Las complicaciones y las secuelas son menores, pero existen cuando el rehabilitador no respeta las indicaciones médicas. La ausencia de inmovilización y la carga pueden suponer una trampa para los profesionales inexpertos. El rehabilitador debe ser bastante eficaz durante la sesión para que la rodilla del paciente reaccione de forma favorable a las solicitaciones de la vida cotidiana. Una rehabilitación demasiado agresiva es nefasta para la cicatrización, pero un tratamiento ineficaz también es perjudicial, al hacer que la articulación y los ligamentos lesionados queden frágiles y vulnerables por defecto de control muscular. Un tratamiento puramente antiinflamatorio y analgésico es insuficiente. Sólo una buena función neuromuscular es la principal garantía de la estabilidad articular, que constituye el verdadero protector de las estructuras pasivas (hueso, ligamento, cartílago, etc.). La kinesiterapia debe realizarse de forma adecuada para permitir que el paciente recupere una articulación móvil, indolora y, sobre todo, estable, sin alterar la cicatrización. El objetivo de este artículo es proponer, a través de nuestra experiencia y de los estudios de la literatura, un programa y las técnicas de rehabilitación en el contexto del tratamiento funcional de los esguinces de rodilla, que son consecuencia de una inestabilidad traumática de la articulación femorotibial. “ Punto fundamental A la vista de los estudios científicos sobre los fenómenos que favorecen la cicatrización ligamentaria, el tratamiento ortopédico puro con inmovilización y/o descarga ya no está indicado en el tratamiento de los esguinces de rodilla. ■ Generalidades Reseñas anatómicas y biomecánicas Superficies óseas La escasa congruencia de las superficies articulares hace que la rodilla sea una articulación frecuentemente 2 expuesta a traumatismos. Se pueden distinguir en ella tres compartimentos: • compartimento femororrotuliano; • compartimento femorotibial medial, con un cóndilo convexo y una meseta tibial ligeramente cóncava. Las estructuras pasivas son gruesas, relativamente adherentes entre sí y están bien vascularizadas. Este compartimento es el que proporciona la estabilidad; • compartimento femorotibial lateral, con un cóndilo femoral convexo y una meseta tibial ligeramente convexa. Las estructuras pasivas son más delgadas y menos adherentes. Este compartimento se ocupa de la movilidad. Las mesetas tibiales presentan una inclinación posterior según una pendiente de alrededor de 10° con el eje anatómico como referencia y de 14° en relación a la cresta tibial anterior [11, 12]. Esta inclinación posterior se denomina pendiente tibial. Varios argumentos hacen pensar que la orientación posterior de las superficies articulares favorece la inestabilidad de la rodilla en el plano anteroposterior, en especial la subluxación tibial anterior en apoyo monopodal en las rupturas del ligamento cruzado anterior [11, 12]. Existen varios argumentos a favor de esta teoría. Shoeaker [13] basándose en datos experimentales y Slocum [14] con experiencias clínicas veterinarias, han propuesto el papel de esta pendiente en la subluxación anterior de la tibia tras la ruptura del ligamento cruzado anterior en perros. Este último autor recomienda no sólo una ligamentoplastia, sino una osteotomía asociada, que corrija la orientación de la meseta tibial. En Francia, Dejour y Bonnin (1990) han demostrado que existe una relación lineal estadísticamente muy significativa entre la angulación de esta pendiente y la traslación tibial anterior en apoyo monopodal [11, 12]. Chambat precisa que estas características anatómicas deben tenerse en cuenta para permitir el apoyo durante la carga de los pacientes que presenten una lesión del ligamento cruzado anterior [4]. Meniscos [15] Son dos estructuras móviles que se sitúan cada una en una meseta tibial. El menisco medial (MM) presenta una forma semicircular con muchas inserciones. Está muy adherido a la cápsula y al ligamento colateral medial. El menisco lateral (ML) tiene más bien una forma circular. Presenta menos inserciones y su estructura es mucho más móvil. No tiene relación anatómica con el ligamento colateral lateral. En un corte frontal, el menisco tiene una forma triangular con un muro vertical en la periferia. La parte central, denominada blanca, no está vascularizada, mientras que la zona periférica, roja, sí lo está. Esta estructura está poco o nada inervada. Los meniscos, más especialmente el asta posterior del menisco medial, participan en la estabilidad de la rodilla durante todo el movimiento al aumentar la congruencia de las superficies articulares y al asegurar el mantenimiento de los cóndilos en las mesetas tibiales. Además de este papel de estabilizador, garantizan la protección del cartílago al participar en la amortiguación de los choques y mejorar su lubricación. Sistema ligamentario [16] Ligamento colateral medial (LCM) Se inserta en el cóndilo femoral medial y se dirige hacia la meseta tibial medial. Está adherido a la cápsula y consta de dos fascículos. El componente profundo está adherido al menisco medial. Este ligamento, muy grueso, une el fémur y la tibia e impide la apertura en valgo de la rodilla. Kinesiterapia - Medicina física
  3. 3. Rehabilitación de los esguinces de rodilla: tratamiento funcional ¶ E – 26-240-B-10 Cuadro I. Características de los receptores articulares (según Wyke y Freeman). Receptores Localización Fibras aferentes (diámetro y velocidad de conducción) Función Tipo I Cápsulas (capa superficial) Fibras de tipo 3 Corpúsculos encapsulados de Ruffini Ligamentos 1-7 µm Meniscos 25-30 m/seg Mecanorreceptores estáticos y dinámicos. Informaciones: posición articular, amplitud y velocidad de los movimientos, presión intraarticular Adaptación lenta Umbral de activación bajo Tipo II Corpúsculos cónicos de Pacini Tejidos grasos a nivel intra y Fibras de tipo 2 extraarticular (capa profunda) 5-12 µm Ligamentos 30-70 m/seg Meniscos Mecanorreceptores dinámicos Informaciones sobre el inicio y el final del movimiento: sensibles a las aceleraciones y desaceleraciones (inactivos si la articulación es inmóvil o si la velocidad es constante) Adaptación rápida Umbral de activación bajo Tipo III Ligamentos Mecanorreceptores dinámicos 10-20 µm Corpúsculos encapsulados de Golgi-Mazzonni Fibras de tipo 1 Informaciones sobre las posiciones articulares extremas (inactivos si la articulación está inmóvil) 60-120 m/seg Adaptación lenta Umbral de activación elevado Tipo IV Cápsula Fibras de tipo 3 Nocirreceptores Terminaciones libres Ligamentos Amielínicas de tipos 4 Tejidos grasos 0,3-1,3 µm Informaciones sobre los estímulos mecánicos o químicos intensos Adventicia 0,5-2,5 m/seg Adaptación lenta Umbral de activación elevado Ligamento colateral lateral (LCL) Las inserciones de ligamento colateral lateral son la cara lateral del cóndilo femoral lateral y la parte anterolateral de la cabeza del peroné. Estabiliza el compartimento femorotibial lateral e impide el desplazamiento lateral en varo de la rodilla. Ligamento cruzado anterior (LCA) Se inserta en la cara medial del cóndilo lateral y se dirige hacia abajo y hacia delante para terminar en la superficie preespinal. Algunos autores describen en él un fascículo posterolateral y un fascículo anteromedial, mientras que otros describen tres. Esta estructura potente se opone a la traslación anterior de la tibia bajo el fémur. Ligamento cruzado posterior (LCP) Este ligamento se inserta en la cara lateral del cóndilo medial. Se dirige en sentido posteroinferior y lateral para terminar en la superficie retroespinal. Mediante esta orientación, su función es la estabilización posterior de la rodilla. Se opone a la traslación posterior de la tibia cuando este hueso presenta la solicitación de una fuerza mecánica o de los isquiotibiales. Su calibre y su resistencia son muy superiores a los de su homólogo anterior. Formaciones posteriores Los puntos de ángulo completan este conjunto. El punto de ángulo posterolateral (PAPL) se compone del asta posterior del menisco lateral, el ligamento poplíteo arqueado y el músculo poplíteo. El punto de ángulo posteromedial (PAPM) se compone del asta posterior del menisco medial, la cápsula condílea medial y el ligamento posterior oblicuo. Estas estructuras son responsables de la estabilidad lateral cuando la rodilla está en extensión. Kinesiterapia - Medicina física Reseñas neurofisiológicas Funciones de los ligamentos El sistema ligamentario se ha considerado durante mucho tiempo como el único factor de estabilidad articular [17] . Este concepto puramente mecánico y analítico se ha puesto en entredicho por los enfoques neurofisiológicos de los últimos años. El ejemplo más destacado es la inestabilidad de la rodilla, que persiste inmediatamente después de una ligamentoplastia y que cede con la rehabilitación. Los ligamentos contienen numerosos mecanorreceptores (Ruffini: amplitud; Pacini: velocidad y aceleración), órganos tendinosos de Golgi y terminaciones libres. Estas características muestran que su papel en la estabilidad articular es sobre todo de información (Cuadro I). Son el punto de partida de los mecanismos de estabilidad activa (retroalimentación y anticipación) que hacen intervenir los músculos para proteger la rodilla. El arco reflejo entre el ligamento cruzado anterior y los isquiotibiales, descrito por Tsuda, atestigua este funcionamiento sinérgico [18] . Además de esta acción, el sistema ligamentario es una verdadera guía cinemática para coordinar los movimientos de deslizamiento y de rodamiento responsables de la armonía del gesto articular. Durante la flexión y la extensión, condicionan las rotaciones automáticas, así como los bostezos en valgo y en varo. Todos ellos responden en mayor o menor medida al principio de la isometría. Sistema muscular (motricidad y estabilidad activa) La contracción de los obenques musculares permite accionar la articulación de la rodilla y aportar un sostén activo al aparato capsuloligamentario. El esguince de rodilla es un traumatismo de la articulación femorotibial. Los principales músculos que protegen esta articulación son los isquiotibiales, mediante sus inserciones terminales a ambos lados de la tibia. El cuádriceps actúa 3
  4. 4. E – 26-240-B-10 ¶ Rehabilitación de los esguinces de rodilla: tratamiento funcional más como estabilizador de la rótula. Sin embargo, puede reforzar y sostener los ligamentos laterales mediante sus expansiones tendinoaponeuróticas directas y cruzadas. El tensor de la fascia lata y el bíceps crural forman el obenque lateral. Ayudan de forma activa al ligamento colateral por sus acciones antivarizantes. Los músculos de la pata de ganso (grácil, semitendinoso y sartorio) forman el obenque medial y resisten de forma activa contra el valgo de la rodilla, por lo que aportan un sostén al LCM. Los gastrocnemios y el semimembranoso refuerzan, por su parte, la cara posterior de la cápsula articular. Además de una función de refuerzo posterior, el músculo poplíteo asegura la estabilidad de la rodilla durante la rotación de la tibia al mantener la coaptación de las superficies articulares laterales durante la rotación lateral, mientras que los ligamentos cruzados se descruzan. Los gastrocnemios, mediante sus inserciones a nivel de las cápsulas condíleas, también controlan las rotaciones y los bostezos en varo y en valgo. Protección articular por la actividad muscular La estabilidad depende a la vez de la tensión que se desarrolla en el seno de los músculos periarticulares (concepto de rigidez activa) y de la propia morfología de estas estructuras [17]. El aumento del tono muscular mejora la coaptación de las superficies articulares y, por consiguiente, la protección de la rodilla [17]. La regulación de la actividad muscular periarticular puede analizarse de dos formas. Según Freeman (1965), Castaing y Delaplace (1975), la protección de la articulación del tobillo está asegurada por un bucle de retroalimentación de origen propioceptivo [19-22]. Las cápsulas, los ligamentos y las almohadillas grasas periarticulares contienen mecanorreceptores que transmiten informaciones al integrador medular. Esto genera una actividad refleja de los músculos protectores del tobillo [20, 21, 23]. En el contexto de un estudio realizado con esquiadores, Pope et al (1979) señalan que esta teoría no era totalmente satisfactoria. Estos autores muestran que el tiempo transcurrido entre el inicio del esfuerzo al que se somete el LCA y la ruptura es de 34 mseg [24]. Puesto que los reflejos musculares de protección articular sólo aparecen después de 89 mseg, no es posible que el sistema de retroalimentación descrito por Freeman garantice por sí solo una protección eficaz de la rodilla [24]. Thonnard (1988) ha confirmado los trabajos de Pope en el contexto de un estudio realizado sobre los esguinces del tobillo [25-27]. Este autor ha establecido que el intervalo necesario para producir una lesión ligamentaria es inferior a 30 mseg. Este valor es muy inferior a 60 mseg, cifra que corresponde al tiempo de latencia de las primeras descargas mioeléctricas de los principales músculos del tobillo. Además, Thonnard ha puesto de manifiesto que existe una actividad muscular de protección antes incluso del impacto contra el suelo, durante la realización de un salto programado. A la vista de estos distintos estudios, parece que la estabilización activa de una articulación recurre a un fenómeno de retroalimentación complementado por un sistema de anticipación (Fig. 1). Fenómeno de retroalimentación (feedback) [19-21] Utiliza los receptores exteroceptivos y propioceptivos que informan a los centros nerviosos superiores de la actividad gestual y postural. Permiten una adaptación permanente de la tensión muscular (rigidez activa), al modular los impulsos motores de origen central. En el contexto de esta regulación neurológica, el análisis 4 Mando central Anticipación Movimiento Postura Retroalimentación Receptores exteroceptivos, propioceptivos e interoceptivos Medio exterior Figura 1. Esquema resumido de los mecanismos activos de protección articular (Billuart et al, 2005) [17]. morfológico de la estructura musculotendinosa y de la tensión ligamentaria ocupan un lugar destacado. Fenómeno de anticipación (feedforward) [25-27] Emplea un programa neuromotor postural o gestual de origen central adquirido durante las actividades cotidianas, laborales y deportivas. Estos fenómenos de anticipación aparecen para aumentar la rigidez activa de los músculos responsables de la protección articular. Esta modulación aparece antes de cualquier movimiento (actividad postural) y/o durante una actividad gestual compleja (salto, marcha, lanzamiento, etc.). Es posible esquematizar este tema, precisando que la rigidez activa aumenta ante cualquier situación de riesgo gracias a los programas motores adquiridos. “ Punto fundamental Los ligamentos tienen sobre todo una función informativa en la estabilidad de la rodilla. Son el punto de partida de los mecanismos de retroalimentación y de anticipación, responsables de la protección articular. Fisiopatología de los esguinces de rodilla La rodilla es una de las articulaciones más expuestas durante la práctica deportiva y en los accidentes de tráfico. Todos los mecanismos son posibles. Los traumatismos en valgo con flexión-rotación lateral (VFRL), varo con flexión-rotación medial (VFRM) o hiperextensión se producen en los deportes con movimiento pivotante (esquí, fútbol, balonmano, etc.). Las estructuras periféricas, los meniscos y el ligamento cruzado anterior pueden lesionarse de forma aislada o asociadas. Los accidentes de deportes de combate (rugby, judo, etc.) o de tráfico con un choque anterior de alta energía, de dirección anteroposterior, causan el 90% de las lesiones del ligamento cruzado posterior. En la literatura se proponen tres grados de afectaciones ligamentarias, con independencia de la gravedad del esguince [16]: • grado I: la deformación plástica ligamentaria provoca microrrupturas. En el ligamento aparecen focos hemorrágicos microscópicos. No existe laxitud clínica; Kinesiterapia - Medicina física
  5. 5. Rehabilitación de los esguinces de rodilla: tratamiento funcional ¶ E – 26-240-B-10 • grado II: las zonas de ruptura son visibles a simple vista, con focos hemorrágicos macroscópicos. Siempre existe una continuidad ligamentaria sin laxitud clínica, pero la resistencia del ligamento está disminuida; • grado III: existe una solución de continuidad ligamentaria que se traduce en una laxitud clínica. El esguince se considera benigno si el traumatismo afecta a las estructuras periféricas (LCM, LCL) o una lesión meniscal. Cuando se afecta el pivote central (LCA, LCP), el esguince se considera grave. Las tríadas se producen si la lesión del LCA se asocia a la de un ligamento colateral y un menisco. La pentada es la combinación de la afectación de ambos ligamentos cruzados, ambos meniscos y una estructura colateral. Durante un mecanismo violento, puede observarse una afectación de los puntos de ángulo posterolateral o posteromedial. En los casos más graves de luxación de la rodilla, pueden asociarse lesiones vasculares y neurológicas (nervio tibial, nervio peroneo común). Las inestabilidades crónicas suelen ser secundarias a una ruptura del ligamento cruzado anterior no estabilizada por la rehabilitación. Cicatrización de los ligamentos y de los meniscos La vascularización de los ligamentos permite su curación espontánea en las lesiones de distensión o de desgarro. El período necesario para la reparación natural depende del grado de afectación ligamentaria. El proceso cicatrizal se inicia a partir de la lesión y se divide en cuatro fases [28, 29]. Después de la hemorragia inicial (primera fase) se produce una inflamación perilesional (segunda fase) durante varios días o varias semanas, con llegada de células inflamatorias (macrófagos, polimorfonucleares) y liberación de citocinas. La proliferación celular con la llegada local de fibroblastos (tercera fase) provoca la síntesis de neocolágeno para iniciar la regeneración ligamentaria. Después comienza la remodelación, con reorganización de las fibras de colágeno (cuarta fase), que continúa durante más de 1 año. El ligamento es entonces parecido desde el punto de vista microscópico al estado inicial, pero el estudio ultraestructural muestra que persisten modificaciones estructurales del colágeno. Este proceso es favorable para las estructuras colaterales (LCM, LCL, cápsula) gracias a su posición anatómica. El potencial de curación histológica de los ligamentos cruzados es un tema controvertido en la literatura. Todos los autores coinciden en afirmar que la lesión parcial del LCA permite la cicatrización. La evolución tisular de la ruptura total aún es motivo de controversia. La posibilidad de nutrición del LCA a partir del LCP es admitida por todos y procura una estabilización adecuada de la rodilla, pero este fenómeno es excepcional. Con excepción de estos casos infrecuentes, cada vez más estudios se centran en el potencial de curación del LCA. Fujimoto observa un elevado porcentaje de cicatrización de las rupturas del ligamento cruzado (LCA) con un tratamiento conservador [30]. En 298 casos de rupturas del LCA, Baudot observó 50 cicatrizaciones, de las que 11 estaban pediculadas sobre el LCP [31]. La evolución natural de la ruptura del LCP es motivo de discusión según Middleton [5]. La capacidad de cicatrización del menisco depende de la vascularización de la zona y del tipo de la lesión [15]. Los trazos de fractura verticales situados en la zona periférica (roja) pueden cicatrizar si la rodilla no presenta laxitud anteroposterior. Las lesiones situadas en la parte medial, las asas de cubo y las lengüetas nunca cicatrizan. Kinesiterapia - Medicina física ■ Indicaciones terapéuticas del tratamiento funcional de los esguinces de rodilla El tratamiento funcional se ha reservado durante mucho tiempo a los pacientes que presentaban lesiones benignas del LCM o en el cuadro de una afectación aislada del LCA en personas no deportistas de edad superior a 40 años. En la actualidad, los estudios de la literatura muestran que es posible proponer una rehabilitación de entrada a todos los pacientes que presentan un traumatismo de la rodilla que no requiera una intervención quirúrgica urgente [30]. La movilización de la rodilla es el mejor método para favorecer la cicatrización ligamentaria. El tratamiento ortopédico puro ya no tiene razón de ser en el planteamiento terapéutico actual, con excepción de las avulsiones óseas no desplazadas. La inmovilización y la descarga son muy perjudiciales para el miembro inferior, porque causan modificaciones anatómicas e histológicas, que se conocen bien desde hace 40 años. La desmineralización ósea se asocia de forma sistemática a una deshidratación del cartílago y a la aparición de zonas de ulceraciones condrales. Las alteraciones musculotendinosas también son notables. Billuart y Chanussot refieren que las experiencias del reposo en cama (encamamiento prolongado durante 4-6 semanas) provocan una disminución de fuerza isométrica del orden del 20% en los músculos antigravitatorios como el cuádriceps o el sóleo [17] . Tras un período de inmovilización y de descarga de 30 días, las pruebas isocinéticas muestran la misma alteración en los extensores de la rodilla. Estos déficit tienen una repercusión nefasta sobre los mecanismos activos de protección articular, lo que deja a la rodilla en una situación vulnerable. Las solicitaciones de la vida cotidiana se aplican directamente a las estructuras pasivas, que también están debilitadas por la inmovilización y la descarga. Woo ha descrito una modificación bioquímica responsable de disminución de la resistencia y alteración de las propiedades mecánicas de los tejidos conjuntivos [32]. Lesión aislada del ligamento colateral medial En este artículo no se describirán las afectaciones aisladas del LCL, porque son excepcionales, incluso inexistentes según algunos autores [16, 33]. No obstante, el esguince aislado del LCM es frecuente y justifica la aplicación de un tratamiento funcional. No hay limitación articular con excepción de los sectores dolorosos, porque las amplitudes fisiológicas no provocan deformación plástica del ligamento [34] . En los casos de ruptura total, puede proponerse la colocación de una férula rígida o articulada para proteger los movimientos anómalos en valgo, pero este aparato restrictivo causa complicaciones no despreciables. El efecto psicológico y el contacto con la piel de las ortesis son los únicos criterios realmente demostrados por los estudios científicos. La marcha con carga con protección de bastones, durante el período de inestabilidad de la rodilla, nos parece más adecuada para la protección de las formaciones laterales durante la fase de apoyo. Tal y como ha demostrado Yack, la carga aumenta la coaptación axial de las superficies articulares, lo que favorece la estabilidad de la rodilla. Las muletas constituyen un factor de seguridad frente al mundo exterior. El uso de una banda de contención elástica escalonada cruropédica, muy utilizada en el postoperatorio inmediato de las ligamentoplastias de la rodilla, puede proponerse como alternativa a la colocación de una férula (Fig. 2). Este dispositivo, menos restrictivo que una ortesis, produce 5
  6. 6. E – 26-240-B-10 ¶ Rehabilitación de los esguinces de rodilla: tratamiento funcional Lesión aislada del ligamento cruzado anterior Figura 2. Uso de la banda de contención elástica escalonada. Figura 3. Trabajo de apoyo estático en 30° de flexión. sobre el paciente la misma impresión subjetiva de estabilidad. Debe recordarse que la resistencia del ligamento sigue siendo baja, incluso 10 meses después del traumatismo. Lesión meniscal aislada El esguince de rodilla puede provocar distintos tipos de afectaciones meniscales. Las fisuras verticales situadas en la zona periférica (roja) pueden cicatrizar si el pivote central está intacto. Estas lesiones deben someterse a un tratamiento funcional si son estables. La restricción de la movilidad a 90° de flexión se recomienda durante 45 días si el trazo de fractura afecta al asta posterior. La descarga, aunque es perjudicial, se justifica cuando se ha afectado la parte anterior. Se propone durante 3-6 semanas, en función de los autores. El apoyo, con la rodilla en extensión, solicita esta región del menisco y puede alterar la cicatrización. Sin embargo, se puede permitir la carga con la rodilla en flexión superior a 30°, en situación estática durante las sesiones de rehabilitación, para disminuir los efectos nefastos de la descarga (Fig. 3). Los otros tipos de lesiones no dependen del tratamiento funcional. 6 Una vez establecido el diagnóstico, la rehabilitación debe iniciarse lo antes posible [30]. La cirugía se propone pasado un tiempo del accidente para disminuir las complicaciones postoperatorias y permitir que la rodilla del paciente recupere el máximo de sus capacidades [35]. El rehabilitador debe iniciar un tratamiento funcional que no comprometa la posibilidad de cicatrización del LCA. Por los motivos ya descritos, nosotros preferimos permitir la marcha con muletas y una banda de contención elástica escalonada, durante el período de inestabilidad de la rodilla. Este dispositivo antitrombótico tiene la ventaja de producir un contacto somestésico con todo el miembro inferior y favorecer el drenaje de la rodilla y la pierna. Chambat propone diferenciar la carga si la pendiente tibial es superior a 10° [4]. En la práctica, sabemos que este aspecto morfológico del paciente no cambiará y tememos que la descarga ya no sea perjudicial. Hasta el momento, no hemos tenido en cuenta este elemento, porque ningún estudio ha demostrado que este período de descarga sea beneficioso en el contexto de un tratamiento funcional para un paciente que presente una pendiente tibial superior a 10°. El recurvatum no se busca. Cuando se establece la indicación quirúrgica, este tratamiento funcional se convierte en una rehabilitación preoperatoria con el objetivo de optimizar el postoperatorio. Si no se piensa realizar una ligamentoplastia, el tratamiento se continúa con la posible cicatrización del LCA, como ha observado Baudot en su estudio [31] . No obstante, este autor encuentra numerosas recidivas, y precisa que las nuevas cualidades mecánicas del ligamento no son suficientes para permitir la práctica de un deporte con movimiento de pivote. A la vista de estos estudios, hay que preguntarse sobre la utilidad de intentar obtener una cicatrización si el resultado no es fiable en el tiempo. Por tanto, la cirugía se recomienda para los pacientes que efectúen una actividad deportiva con movimientos de pivote-contacto. Tríada interna o externa Las estructuras periféricas se consideran como los frenos secundarios pasivos de la traslación anterior de la tibia. A nivel de la estabilidad activa de la rodilla, Solomonow ha demostrado que, en ausencia de LCA, el reflejo con los isquiotibiales se mantiene con un punto de partida capsuloligamentario [36]. No obstante, este mecanismo neurofisiológico es 2-3 veces más lento. Cuando existen lesiones asociadas a la del LCA, el pronóstico futuro sobre la laxitud y la inestabilidad es menos favorable que una afectación única del pivote central. No obstante, el tratamiento funcional, idéntico al de un esguince aislado del LCA, sigue estando indicado para los pacientes que presenten tríadas interna o externa. Sin embargo, la hiperlaxitud constitucional del paciente y/o de la afectación de un punto de ángulo puede necesitar el uso de una férula rígida en subextensión (20° de flexión) fuera de las sesiones de rehabilitación. Si se programa una cirugía para reconstruir el pivote central, la actitud actual de los ortopedas consiste en dejar cicatrizar las estructuras periféricas gracias al tratamiento funcional [34]. Sólo la afectación asociada del punto de ángulo posterolateral requiere que se realice de entrada una intervención quirúrgica periférica asociada a una ligamentoplastia anterior. Las intervenciones paliativas de las laxitudes posterolaterales ofrecen malos resultados. Kinesiterapia - Medicina física
  7. 7. Rehabilitación de los esguinces de rodilla: tratamiento funcional ¶ E – 26-240-B-10 Lesión aislada del ligamento cruzado posterior La afectación parcial o total del LCP provoca una incapacidad muy bien controlada por la rehabilitación [16] . La fase de adaptación funcional para una laxitud posterior aislada dura 3-18 meses y después evoluciona hacia un período de tolerancia funcional que dura alrededor de 15 años, para dar lugar a artrosis de rodilla. El tratamiento funcional se aplica para las afectaciones ligamentarias de grado I y II. La marcha se permite con muletas y una banda de contención. El apoyo se permite en función de la presencia de fenómenos inflamatorios. La kinesiterapia también se comienza de entrada tras las lesiones más graves (grado III), pero puede proponerse una inmovilización con una férula de extensión fuera de las sesiones de rehabilitación durante un período de 1 mes para reducir la laxitud posterior. Esta actitud está motivada por los estudios de resonancia magnética (RM) que han demostrado una continuidad ligamentaria, aunque el LCP se haya roto por el traumatismo [5]. No obstante, Middleton precisa que esta cicatrización no correlaciona con la laxitud residual [5]. “ Puntos esenciales • Las estructuras laterales (LCM, LCL, cápsula) cicatrizan favorablemente. • Las lesiones parciales del LCA también tienen un pronóstico favorable en términos de curación. • La cicatrización dirigida de la ruptura total del LCA es posible, aunque un número elevado de recidivas debe poner en duda la utilidad de esta opción. • Los meniscos pueden cicatrizar cuando la lesión se sitúa en su parte periférica vascularizada. • No hay consenso sobre el poder de curación del LCP. Los traumatismos con arrancamiento óseo, las tríadas posteriores, las pentadas descritas por Albert Trillant y las luxaciones requieren otro tratamiento, que a menudo es quirúrgico de entrada. ■ Rehabilitación del esguince de rodilla En primer lugar, la rehabilitación comienza por una exploración rigurosa que consta de una anamnesis, pruebas ligamentarias específicas, y una valoración de los descentramientos y las lesiones asociadas (ligamentos laterales, meniscos, puntos de ángulos y cartílagos). Exploración física de un esguince de rodilla El estudio lesional de un traumatismo de la rodilla suelen plantear dificultades técnicas para los profesionales, incluso a los más expertos. En la actualidad, se cometen muchos errores de apreciaciones clínicas y dan lugar a tratamientos inadecuados y a indefinición terapéutica. Para establecer con precisión el carácter grave o benigno del esguince es necesario que el profesional cuente con rigor y método. La facilidad de acceso a las pruebas complementarias no debe animar a los profesionales a pasar por alto la práctica clínica. El estudio lesional se establece según la anamnesis, la Kinesiterapia - Medicina física inspección, la palpación, la búsqueda de limitación de amplitud articular y las pruebas de laxitud ligamentaria. Las exploraciones radiológicas (radiografía, tomografía computarizada [TC] articular, RM) deben confirmar el diagnóstico y demostrar las lesiones asociadas. Anamnesis y circunstancias de aparición El estado civil del paciente, su profesión y su nivel de práctica deportiva son elementos esenciales que deben tenerse en cuenta durante el estudio. Estos elementos son determinantes para orientar el tratamiento [4]. El mecanismo lesional y su fase inmediatamente posterior son los otros puntos esenciales de la anamnesis. El antecedente de traumatismo, a menudo deportivo, es sistemático [16]. Define la presencia del esguince. La aparición de una inestabilidad espontánea y progresiva es excepcional. No obstante, puede observarse después de un fracaso de la ligamentoplastia de la rodilla e indica una malposición de los túneles o una degeneración del injerto. Hay que investigar un antecedente de choque directo, presente en los accidentes de tráfico y en los deportes con contacto voluntario (rugby, fútbol americano, judo, etc.), porque provoca lesiones específicas [33]. Un traumatismo de alta energía con percusión en la cara anterior de la tibia de la rodilla en flexión y de dirección posterior debe hacer sospechar una afectación del ligamento cruzado posterior. Los contactos excesivos en la cara lateral de la rodilla, de dirección medial, causan lesiones aisladas del ligamento colateral medial [16]. Los traumatismos sin choque directo se encuentran en la práctica de los deportes con movimiento pivotante (esquí, fútbol, etc.). Pueden producirse varios mecanismos lesionales. El VFRL, más frecuente, provoca una abertura excesiva de la parte medial de la rodilla y causa con frecuencia lesiones del LCA aisladas o tríadas internas [33] . El VFRM también es responsable de la afectación del LCA, a veces con tríadas externas debidas al bostezo excesivo del compartimento lateral de la articulación [33]. Las lesiones en hiperextensión se producen después de un accidente con o sin choque directo. Estos accidentes suelen ser graves, porque afectan al pivote central y a las formaciones posteriores. Las lesiones en hiperflexión son menos extensas. La consecuencia observada puede ser una afectación meniscal y/o una lesión del LCA. También es fundamental buscar otros signos en la exploración. El primero que debe observarse es la sensación de torsión o de luxación de la rodilla descrita por el paciente durante el accidente inicial y que provocó su caída. El dolor del traumatismo no es proporcional a la gravedad de las lesiones, pero su intensidad suele relacionarse con la dificultad de recuperación funcional [34]. El crujido o chasquido, que a veces son audibles, son factores de gravedad y corresponden a la ruptura de una estructura ligamentaria o meniscal en el límite de la deformación plástica [33]. La impotencia funcional en los momentos justo posteriores al esguince es significativa de la topografía de la lesión. La ruptura del ligamento cruzado anterior provoca una gran inestabilidad de la rodilla, como si el paciente no controlara su articulación. No es posible caminar sin sentir fenómenos de inestabilidad. El apoyo es doloroso en presencia de una lesión meniscal o de lesiones osteocartilaginosas. La aparición de un derrame intraarticular precoz corresponde a una hemartrosis secundaria a la ruptura de un ligamento y de su vascularización [16]. La aparición tardía de edema correlaciona más bien con la instauración de una reacción inflamatoria [16]. La tumefacción de la rodilla ocasiona una restricción de las amplitudes articulares. El bloqueo en extensión indica una lesión meniscal de tipo lengüeta o de asa de cubo. 7
  8. 8. E – 26-240-B-10 ¶ Rehabilitación de los esguinces de rodilla: tratamiento funcional Figura 5. Palpación de la inserción alta del ligamento colateral interno (LCI). Figura 4. Desaparición de la tuberosidad tibial anterior (TTA). No obstante, una fractura osteocondral o la presencia de un cuerpo extraño pueden provocar el bloqueo. Este diagnóstico debe descartarse para permitir un tratamiento funcional adecuado. Colombet recuerda que ya en 1845 algunos autores de Lyon, como Amédée Bonnet, observaron el crujido, la hemartrosis y la impotencia funcional en las rupturas del ligamento cruzado anterior. Las conclusiones del profesional deben ser reservadas, porque una gran parte de estos signos están presentes en las inestabilidades rotulianas, que constituyen una enfermedad diferente y no se describen aquí. La anamnesis continúa con la apreciación del dolor del paciente el día de la exploración, que manifiesta la atención puesta en la detección de posibles complicaciones futuras [37]. Puede ser permanente e intenso en los primeros días posteriores al traumatismo. La calidad y la localización deben precisarse, así como la duración y la cronología. Si es nocturno, es significativo de inflamación. La escala visual analógica (EVA) ofrece la intensidad subjetiva del dolor del paciente. Estos signos dolorosos pueden disminuir con rapidez. Esta valoración permite al rehabilitador orientar la frecuencia de las sesiones, la elección de sus técnicas y la intensidad de trabajo. Exploración de los déficit En la inspección, el profesional debe observar la presencia, la superficie y la localización de las equimosis. La articulación puede aparecer edematosa. Las lesiones cutáneas en la cara anterior de la tibia indican un choque directo anterior [33]. En posición de subextensión y a 90° de flexión, la tuberosidad tibial anterior (TTA) puede estar de forma espontánea en subluxación posterior respecto al lado contralateral bajo el efecto de la gravedad [33]. Este fenómeno de desaparición de la TTA es significativo de una lesión del LCP (Fig. 4). El morfotipo y la laxitud constitucional del paciente deben observarse, porque pueden modificar las estrategias de rehabilitación. El eritema y el calor son la consecuencia de la inflamación. Mediante palpación se trata de buscar puntos dolorosos en la rodilla. La inserción femoral del ligamento colateral medial y las interlíneas articulares femorotibiales son los elementos esenciales que deben palparse para poner de manifiesto, respectivamente, una lesión del LCM o de un menisco (Fig. 5). Las contracturas a nivel de los músculos supra y subyacentes se buscan mediante una palpación precisa. Según Cleland, el choque rotuliano indica de forma fiable un derrame intraarticular, cuya relevancia se evalúa en función del perímetro rotuliano, valorado con cinta métrica. Las limitaciones de amplitudes articulares se miden con un goniómetro. No deben buscarse una vez aparecido el 8 dolor. Pueden disminuir en presencia de hidrartrosis o de hemartrosis. La hiperextensión asimétrica (prueba de recurvatum de Hughston) corresponde a una afectación de los elementos capsuloligamentarios, e incluso del pivote central [33]. Las amplitudes articulares se comparan con el lado sano. La movilidad de la rótula se aprecia en los planos longitudinal y lateral. Los perímetros se miden a nivel del muslo, pero no suele existir amiotrofia. No obstante, puede existir una sideración del cuádriceps, evaluada de 1 a 5 en la escala de Rachet. Esta inhibición muscular suele deberse a un derrame intraarticular [38]. Se puede realizar una prueba isocinética, pero sólo en el lado no traumatizado. Esta valoración sirve de referencia para los estudios postoperatorios en el contexto de una intervención quirúrgica. La búsqueda de los descentramientos articulares se realiza en decúbito supino, con la rodilla en 20° de flexión. Se trata de pruebas precisas que analizan la restricción de los movimientos menores de deslizamiento anterior, posterior, medial, lateral, así como los de cada compartimento femorotibial. Esta movilidad es fisiológica. Este análisis manual, correlacionado con el dolor que se desencadena a la amplitud de flexión máxima, permite identificar los déficit cinesiológicos de la rodilla [37]. La facilidad de desplazamiento anteroposterior de la cabeza del peroné también debe apreciarse. La «micromovilidad» excesiva es patológica y corresponde a una laxitud, la cual se pone de manifiesto con pruebas ligamentarias y meniscales que se realizan si el estado de la rodilla lo permite. La búsqueda de la laxitud frontal en valgo o en varo orienta a quien realiza la exploración hacia una afectación de las estructuras ligamentarias periféricas mediales o laterales. El dolor, provocado por la manipulación, corresponde a una lesión incompleta de la estructura sometida a tensión. Esta prueba debe practicarse con la rodilla desbloqueada en subextensión. La misma valoración, con la rodilla en extensión completa, pone de manifiesto una afectación de los puntos de ángulos posteriores. La integridad del ligamento cruzado anterior se aprecia mediante la prueba de LachmannTrillat. El profesional coloca la articulación en subextensión y, mediante una traslación anterior de la tibia bajo el fémur, aprecia la calidad de la interrupción provocada por el LCA. Una resistencia blanda indica una ruptura total de este último. La lesión parcial se manifiesta por una oposición rígida, retrasada respecto a la rodilla opuesta. Esta misma percepción se constata cuando el ligamento cruzado ha cicatrizado. Un ligamento sano provoca la sensación de una interrupción rígida comparable al lado contralateral. La maniobra de sacudida tibial (jerk test) también es patognomónica de una afectación del LCA. Sin embargo, es más difícil de realizar, sobre todo en la fase aguda, porque se debe reproducir el mecanismo de la lesión para buscar un resalte rotatorio, que puede existir en ausencia del LCA. El cajón anterior directo en 90° de flexión es menos preciso. No obstante, el estudio de los cajones en rotación medial o lateral sigue siendo útil para evaluar Kinesiterapia - Medicina física
  9. 9. Rehabilitación de los esguinces de rodilla: tratamiento funcional ¶ E – 26-240-B-10 Figura 6. Prueba con el Rolimeter. los puntos de ángulo. Esta laxitud anterior debe medirse con un artrómetro, que determina la traslación anteroposterior de la tibia bajo el fémur. Se han comercializado varios dispositivos, de precio variable. El KT 1000 posee un dinamómetro integrado y es el aparato de referencia. El Rolimeter, más barato y menos voluminoso, también se ha validado [39] (Fig. 6). Este último nos parece más adecuado para los rehabilitadores, mientras que el primero se dirige sobre todo a los ortopedas. La exploración física de elección para poner de manifiesto una lesión del ligamento cruzado posterior es el cajón posterior en 90° de flexión de la rodilla con el paciente en decúbito supino [33]. El carácter comparativo de estos estudios clínicos ligamentarios respecto al lado sano es fundamental, porque el profesional puede abusar de la hiperlaxitud de estos pacientes. La maniobra de Mac Murray es fiable para poner de manifiesto una lesión de menisco [34]. La especificidad de esta prueba es reproducir el dolor reconocido del paciente, mediante una compresión de la interlínea femorotibial. La prueba de presión-tracción (grinding test) y la maniobra de Cabot también son específicas del sufrimiento meniscal. La extensibilidad muscular pasiva se mide con un goniómetro para las angulaciones (ángulo poplíteo, etc.) y con una cinta métrica para las distancias (codossuelo, etc.). En cuanto la rodilla lo permite, se realiza un estudio propioceptivo. Kerkour propone evaluar el sentido cinestésico y estatestésico de la articulación [40]. Nuestro equipo tiene un enfoque más fisiológico para apreciar la estabilidad articular [41]. Nos hemos inspirado en los estudios de Thoumie, quien propone valorar la propiocepción de la rodilla en su función fundamental, es decir, en carga, con el pie apoyado en el suelo [42]. Para ello, y cuando el apoyo es posible, efectuamos estudios posturales y propioceptivos sobre una plataforma de fuerza asistida por un programa informático (Fig. 7). La exploración postural, en apoyo bipodal, se realiza sucesivamente con los ojos abiertos y cerrados. Se comparan los resultados con normas estabilométricas establecidas en 1985. La exploración propioceptiva se efectúa en apoyo monopodal en cada miembro inferior. Los resultados obtenidos se comparan con los del lado sano, porque en la actualidad no existen normas. Se estima un porcentaje de déficit propioceptivo respecto al lado sano. Hay que tener prudencia a la hora de interpretar estos datos, porque hemos demostrado que la ruptura del ligamento cruzado anterior altera la estabilidad articular de la rodilla traumatizada, pero también del miembro contralateral, supuestamente sano. Kinesiterapia - Medicina física Figura 7. “ Prueba sobre una plataforma de estabilometría. Punto fundamental • El profesional debe establecer un estudio preciso y riguroso para determinar los déficit y las incapacidades del paciente. Esta exploración física es una de las claves del resultado final. • La exploración estabilométrica permite poner de manifiesto un déficit de estabilidad articular. • El objetivo de la rehabilitación es obtener una rodilla móvil, indolora y, sobre todo, estable. • Para luchar contra el dolor, las técnicas de fisioterapia antálgica no deben constituir el aspecto esencial del tratamiento, porque no son eficaces a largo plazo. • Los fenómenos inflamatorios y la rigidez articular suelen mantenerse debido a las molestias articulares secundarias al traumatismo, asociadas a la rigidez activa y/o pasiva de las cadenas musculares. Estudio de las incapacidades Las escalas de Lysholm-Tegner y la IKDC son las más utilizadas. Se han validado y son simples de utilizar. Nosotros preferimos la primera, que se puntúa de 0 a 100 [43]. Esta puntuación aumenta en función de la recuperación de las capacidades. Exploraciones complementarias La radiografía convencional es obligatoria en urgencias para descartar una fractura o poner de manifiesto un posible arrancamiento óseo (espina tibial, fractura de Segond, etc.). Es indispensable para determinar la pendiente tibial. Con excepción de estos casos especiales, el estudio lesional de un esguince de rodilla es esencialmente clínico. La RM o la TC articular no son indispensables para aplicar el tratamiento funcional si la exploración física se ha realizado de forma rigurosa. Estos métodos de investigación son muy rentables, pero caros. Se justifican desde un punto de vista medicolegal ante la posibilidad de una intervención quirúrgica. Permiten confirmar el diagnóstico planteado y determinar las lesiones que no pueden ponerse de manifiesto durante la exploración física (condropatía, contusión ósea) para modular la estrategia terapéutica. 9
  10. 10. E – 26-240-B-10 ¶ Rehabilitación de los esguinces de rodilla: tratamiento funcional Técnicas de rehabilitación El objetivo de la kinesiterapia es obtener una articulación móvil, indolora y, sobre todo, estable. El rehabilitador debe reducir los déficit (dolor, rigidez, amiotrofia, inestabilidad) para permitir al paciente retomar estas actividades sociolaborales a corto plazo. La segunda fase de la rehabilitación consiste en aplicar un programa de reanudación deportiva bajo control del profesional para que la vuelta a la actividad se haga en buenas condiciones. El paciente debe continuar por sí solo los ejercicios de rehabilitación que le ha enseñado el profesional sanitario para prevenir las recidivas e impedir que se desarrollen otras enfermedades secundarias al traumatismo. Este trabajo debe realizarse en el lado traumatizado, pero también en el supuesto lado sano. El rehabilitador, durante todo este proceso, debe respetar el principio de no agresividad sobre los tejidos. Las amplitudes articulares y el tipo de refuerzo muscular deben controlarse para no alterar la cicatrización. Lucha contra el dolor y los fenómenos inflamatorios Durante la primera fase, el terapeuta lucha contra el dolor, el edema y la rigidez. El apartado del tratamiento con agentes físicos se debe abordar con prudencia, porque estas técnicas, de las que hay un gran número, no son eficaces a largo plazo [44]. Si nos remitimos a la revisión de la literatura de Crépon [44], sólo las técnicas de electrofisioterapia antálgica que provocan la liberación de endorfinas son eficaces. La fisioterapia por inhibición sensitiva segmentaria (TENS) puede aplicarse como opción terapéutica para el alivio del dolor. Según este autor, no parece oportuno incluir la dielectrólisis farmacológica (ionización, ionoforesis) en la rehabilitación de las inestabilidades articulares, porque su eficacia sigue siendo controvertida, mientras que se han observado quemaduras galvánicas en muchos pacientes, atribuidas a una mala manipulación del aparato. Sin embargo, la utilización de corrientes excitomotoras de baja frecuencia (<20 Hz) asociada a una contención elástica y a una sobreelevación del miembro inferior favorece la reabsorción del edema. Para las afectaciones de los ligamentos laterales, las ondas mecánicas constituyen un tratamiento fibrinolítico útil, pero no está validado. Estos efectos esclerolíticos están indicados en teoría en las lesiones antiguas de fibrosis cicatrizal. Dados sus efectos térmicos, los ultrasonidos no deben aplicarse en la fase aguda, porque conllevan un riesgo de favorecer el edema y de alterar la cicatrización. El uso del láser está absolutamente contraindicado, porque provoca quemaduras. Todas estas técnicas forman parte del arsenal terapéutico del kinesiterapeuta. Nosotros las utilizamos de forma excepcional porque la filosofía de nuestro equipo consiste en intentar realizar un tratamiento etiológico más que sintomático. De acuerdo con otros autores, creemos que los fenómenos inflamatorios y los déficit articulares suelen mantenerse por las molestias articulares secundarias al traumatismo, asociadas a una rigidez activa y/o pasiva de las cadenas musculares anteriores y posteriores [45]. Las técnicas de rearmonización articular permiten que los ligamentos cicatricen en posición de normotensión y que disminuyan los fenómenos inflamatorios [45] (Fig. 8). Este enfoque, descrito por Bonin para los esguinces de tobillo, puede extrapolarse a todas las articulaciones. El drenaje linfático manual y el masaje se realizan asociados a estas técnicas para favorecer la reabsorción del edema, lo que permite un mejor control muscular y propioceptivo. Técnicas de movilización articular La restitución de los movimientos menores (deslizamientos articulares) facilita la recuperación de los 10 Figura 8. Técnica de recentrado articular. movimientos mayores [41]. No se trata de agravar la laxitud ligamentaria, por lo que estas manipulaciones deben ser no forzadas y estrictamente indoloras. Además de reequilibrar todas las posibilidades de deslizamiento de la articulación, el profesional debe realizar las manipulaciones dirigidas al acortamiento de las estructuras ligamentarias lesionadas. Después de una ruptura del LCP, las maniobras de traslación anterior de la tibia bajo el fémur pueden evitar que la laxitud se fije en cajón posterior permanente y que se convierta en irreductible. Las técnicas de relajación muscular restablecen el equilibrio de tensión de los músculos que cruzan la articulación de la rodilla. El equilibrio de tensión de los tejidos blandos es responsable de la posibilidad de deslizamiento de los huesos entre sí. El trabajo de la movilidad mayor se realiza mediante ejercicios de movilización pasiva continua, que son beneficiosos para la cicatrización ligamentaria y para los intercambios líquidos. En el período postraumático agudo, se organiza una reacción inflamatoria, asociada a un mecanismo de protección de la rodilla que se traduce en contracturas reflejas a nivel de los músculos que cruzan la articulación. Estas reacciones musculares adversas limitan e incluso impiden los movimientos fisiológicos de flexión y de extensión. Esta hipertonía antálgica es una postura anómala secundaria a una actividad nerviosa dirigida a atenuar el dolor de la rodilla, en relación con un reflejo polisináptico [46]. La contractura es transitoria y se atenúa o desaparece de forma temporal cuando la rodilla lesionada y su entorno se relajan [46]. Por el contrario, las reacciones musculares de defensa se provocan o se agravan por cualquier acción mecánica ejercida sobre la articulación [46]. Estas consideraciones nos llevan a no practicar manipulaciones pasivas en flexión o en extensión de la rodilla. La fuerza externa, que se aplica en los músculos hipertónicos e hipoextensibles, estimula los husos neuromusculares y refuerza las reacciones de defensa y el dolor del paciente (Fig. 9). Al final, el rehabilitador se ve enfrentado a un aumento de las contracturas musculares y, por consiguiente, a un agravamiento de la rigidez articular. Por estos motivos neurofisiológicos, nosotros recomendamos movilizar de forma manual al paciente de forma activaasistida, más que de modo pasivo puro. La contracción de un agonista, gracias al mecanismo de inervación recíproca descrito por Sherrington, provoca la relajación, y por tanto la disminución del tono muscular del antagonista [47]. Este trabajo también es útil de forma activa pura contra resistencia manual o mecánica. Por estos mismos motivos, preferimos utilizar aparatos de Kinesiterapia - Medicina física
  11. 11. Rehabilitación de los esguinces de rodilla: tratamiento funcional ¶ E – 26-240-B-10 Rodilla inflamatoria Dolor y contracturas musculares Cuadro II. Amplitud de no solicitación de las capsuloligamentarias y meniscales de la rodilla. estructuras Flexión/Extensión Movilización pasiva Fuerza externa que se aplica sobre una hipertonía muscular de protección Ausencia de movimiento de la rodilla Fuerza externa que se aplica sobre los cartílagos, tendones y ligamentos Ligamento cruzado anterior (120-0°) Ligamento cruzado posterior (90-0°) Figura 9. Círculo vicioso de agravación de los fenómenos inflamatorios. (90 a -20°) Ligamento colateral lateral (120 a -20°) Meniscos Ausencia de relajación muscular Estimulación de los husos neuromusculares Aumento de la rigidez activa Ligamento colateral medial Depende de la localización de la lesión Puntos de ángulo (- a -20°) “ Punto fundamental • El recentrado articular permite a los ligamentos cicatrizar en buena posición y favorece la ganancia de amplitud de flexión y de extensión. • Las movilizaciones de la rodilla se realizan de forma preferente según una técnica activa-asistida más que pasiva. • El profesional siempre debe respetar las amplitudes de no solicitación de los tejidos blandos para no alterar la cicatrización. • El objetivo de la movilización articular no sólo es la ganancia de amplitud, sino sobre todo favorecer la cicatrización. Figura 10. Movilización autopasiva con un monopatín. movilización autopasiva de tipo monopatín, simulador de remo o bicicleta, en los que el paciente trabaja de forma activa y controla su movilización, más que máquinas mecanizadas por una fuerza externa impuesta de tipo artromotor o prensa con carga que pueden reforzar los fenómenos inflamatorios y la rigidez articular (Fig. 10). Con independencia de cuál sea, el trabajo de las amplitudes de flexión y de extensión nunca debe ser doloroso para no ser iatrogénico, y debe permanecer en un sector articular de comodidad para el paciente [47]. Las técnicas de «contracción-relajación», hoy día rebautizadas como de «liberación de tensión», se describen para permitir ganar amplitud con un mínimo de dolor. Pueden utilizarse, pero es preferible que la movilización se realice de forma indolora. Más allá de la ganancia de movilidad buscada por el masajistakinesiterapeuta, el principal objetivo es mejorar el drenaje y la vascularización de la articulación para favorecer la cicatrización. La solicitación dirigida de las fibras conjuntivas permite orientar el colágeno, lo que constituye, al final, una mejor resistencia mecánica de la estructura ligamentaria. Estos ejercicios deben respetar de forma obligatoria las amplitudes de no solicitación de los tejidos blandos para no ser agresivos y perjudiciales (Cuadro II). Una vez superados estos sectores articulares, las estructuras ya no están en posición de relajación, pero la tensión que se ejerce no produce deformación plástica sin desencadenar dolor. Los pacientes con hiperlaxitud son casos especiales que plantean problemas y que deben tratarse de forma diferente. La hidrokinesiterapia ofrece un amplio campo de aplicaciones terapéuticas y debe integrar el arsenal de los métodos aplicados para recuperar la función de la rodilla o mejorar sus capacidades [48]. No obstante, esta técnica no es indispensable, sobre todo porque requiere Kinesiterapia - Medicina física un material muy caro. La mecanoterapia o la poleoterapia no se describirán, porque tienden a desaparecer de los centros de kinesiterapia. Refuerzo muscular Debe tener en cuenta, según Gain, la fisiología funcional del músculo [49]. Ha de adaptarse al paciente y a su enfermedad para dejar de lado protocolos estereotipados inadecuados [49]. Las distintas fibras musculares y sus acciones también deben tenerse en cuenta. Exacoustos recuerda que las estructuras de tipo 1 forman parte del sistema tónico postural, cuya función es estabilizar los huesos entre sí [50]. Este sistema antigravitatorio, reflejo e involuntario, tiende a la amiotrofia después de un período de descarga. Estas entidades son resistentes y se encuentran con más frecuencia en los músculos cortos monoarticulares. Las fibras de tipo 2 se reclutan para efectuar acciones motoras voluntarias, necesarias para el movimiento y los gestos motores. Estas unidades son fatigosas y su acción consiste en movilizar los segmentos óseos entre sí. Están presentes sobre todo en el seno de los músculos largos, poliarticulares. Después de una inmovilización, sus estructuras se modifican, se acortan y se fibrosan, lo que provoca la rigidez y la hipoextensibilidad del sistema musculotendinoso. El cuádriceps es el ejemplo perfecto de ello. El recto femoral, vientre poliarticular de tipo fásico, responsable de la flexión de la cadera y de la extensión de la rodilla durante el avance anterior, suele ser hipoextensible. Los vastos, elementos monoarticulares estabilizadores de la rótula, son principalmente tónicos y tienden a la amiotrofia y a la sideración. Fase postraumática inmediata Es el período de mayor peligro. El rehabilitador debe tener en cuenta numerosos parámetros para adaptar sus técnicas. La rodilla siempre se coloca en un sector angular indoloro en el que la cicatrización no esté 11
  12. 12. E – 26-240-B-10 ¶ Rehabilitación de los esguinces de rodilla: tratamiento funcional Cuadro III. Tensiones máximas ligamentarias y osteoarticulares (según Salvator-Vitwoet). LCA Femororrotuliano Femorotibial CCP o CCC >80° >60° 0-30° CCS o CCA del cuádriceps 0-60° 0-90° >90° CCS o CCA de los isquiotibiales Ninguna Ninguna 0-30° Figura 12. Electrodo Mi-Sensor. LCA: ligamento cruzado anterior: CCA: cadena cinética abierta; CCC: cadena cinética cerrada; CCS: cadena cinética en serie; CCP: cadena cinética en paralelo. Rodilla inflamatoria Dolor y derrame Sideración e inhibición muscular de protección Círculo vicioso Reflejo de Hoffman Factor de agravación Aumento del dolor Intoxicación muscular Fracaso del paciente Contracciones voluntarias prolongadas + electroestimulación (>60 Hz) Refuerzo muscular Figura 11. Círculo vicioso de Hoffman de agravación de la sideración muscular. alterada (Cuadro III). El estado inflamatorio de la articulación obliga a ser prudente. La musculación tradicional no está indicada en este caso y su práctica sería difícil para el paciente, incluso imposible. Este método conllevaría un riesgo de agravar los fenómenos dolorosos, aumentar el derrame e incrementar las disfunciones musculares reflejas. Se puede seguir también de una sobrecarga de desechos intramusculares, que no podrá ser eliminada por el propio músculo, al estar demasiado inhibido o contraído para drenar por sí solo. La intoxicación de esta estructura favorece su mal funcionamiento. Todos estos fenómenos, asociados al fracaso del paciente, constituirán un círculo vicioso de agravación descrito por Hoffman (Fig. 11). Durante esta primera etapa, no se debe hablar de refuerzo, sino de despertar muscular o de resolución de la sideración muscular [51]. El fundamento de esta fase consiste en permitir al paciente que encuentre una contracción voluntaria adecuada y un esquema motor satisfactorio. Las estructuras implicadas son el cuádriceps, los isquiotibiales, pero también el tríceps y todos los músculos del miembro inferior que intervienen en la estabilidad o la motricidad de la rodilla. El paciente debe colocarse sentado en una camilla en posición cómoda, con la rodilla en subextensión. Pueden utilizarse varias técnicas. El masaje permite en primer lugar tomar contacto con el paciente y relajar el músculo mediante drenaje gracias a maniobras circulatorias. El método propuesto por Rachet parece ser eficaz. Este autor pide al paciente series prolongadas de contracciones «flash» (10 segundos/contracciones) y series cortas de contracción larga, de una duración de 30 segundos cada una [51]. Se recomienda emplear procedimientos de irradiación por contracción de los músculos gatillo o de cebado por utilización de automatismos cinéticos. La electroestimulación es el método de despertar muscular más utilizado. La participación del paciente no se recomienda por los motivos antes citados (reflejo de Hoffman). 12 Los estudios de Delitto muestran que las corrientes excitomotoras favorecen la recuperación muscular [52]. Sydney-Mackler confirma estos resultados en 58 pacientes y recomienda que la aplicación de la corriente comience al principio del tratamiento [53]. No obstante, Paternostro-Sluga, en su estudio con doble ciego, no encuentra utilidad terapéutica en esta técnica [54]. Sin embargo, la elección de los parámetros de estimulación utilizados para este estudio no parece óptima. Laborde compara dos protocolos de electroestimulación (20 Hz frente a 80 Hz) y obtiene una escasa mejoría de la fuerza muscular con una corriente de baja frecuencia [55]. No obstante, los protocolos utilizados en estos estudios son mejorables, porque el tipo de corriente utilizado es el mismo durante toda la rehabilitación, mientras que la recuperación muscular evoluciona. Esta técnica debe adaptarse al paciente y modularse en función de la fase de rehabilitación. La calidad de la corriente debe ser irreprochable. En la actualidad están apareciendo procedimientos innovadores. Los nuevos aparatos de la gama Compex poseen el accesorio Mi-Sensor (Fig. 12). Este dispositivo incluye la función Mi-scan, que permite conocer las características de excitabilidad del músculo y personalizar con precisión los ajustes del electroestimulador. En una primera fase, la corriente más adecuada es la recomendada por Laborde. Debe ser rectangular y de baja frecuencia (alrededor de 30 Hz). Se aplica con precisión en los puntos motores para la comodidad del paciente. Los músculos implicados son el tríceps, los isquiotibiales y, sobre todo, el cuádriceps. El objetivo es, en una primera fase, estimular de forma específica las fibras de tipo 1, que son las que sufren una afectación y sideración principal durante este período de inactividad. Este trabajo tendrá un efecto circulatorio para favorecer el drenaje del músculo y de la rodilla. Las fibras de tipo 2 se solicitarán mediante los ejercicios de movilización activa descritos anteriormente. La biorretroalimentación es una herramienta útil para retomar de forma visual la conciencia de la cantidad y la calidad de contracción muscular [56] . Este aparato limita los fenómenos de compensación muscular. Fase de refuerzo muscular activo En esta fase de la rehabilitación, y si el estado inflamatorio de la articulación lo permite, las máquinas de musculación pueden integrarse en el programa. Cuando la sideración muscular ha desaparecido y ha dejado su lugar a un esquema motor satisfactorio y a un control muscular de buena calidad, las sesiones de electroestimulación pueden asociarse a la participación del paciente para recuperar la extensión activa, a la vez que se respeta la no solicitación de la cicatriz ligamentaria (Fig. 13). La frecuencia de la corriente utilizada debe ser más elevada (>60 Hz). La participación del paciente durante el tiempo de trabajo optimiza la recuperación [57, 58]. Strojnik ha estudiado la contracción isométrica del cuádriceps asociada a electroestimulación. Respecto a la misma solicitación estática aislada, este autor observa una mayor ganancia de fuerza. No obstante, cuando la estimulación eléctrica se asocia a una cuclillas-salto, la corriente tiene una acción nefasta. Kinesiterapia - Medicina física
  13. 13. Rehabilitación de los esguinces de rodilla: tratamiento funcional ¶ E – 26-240-B-10 Figura 13. Recuperación de la extensión activa con un electroestimulador. Figura 14. Electroestimulación del cuádriceps en cuclillas. Parece alterar la coordinación y disminuye la relajación vertical. Es como si la electroestimulación estuviese adaptada a las tareas simples y no complejas. Además, la fuerza no depende exclusivamente de la contracción muscular, sino que también depende (para los músculos fásicos) de la orden cortical y de la conducción nerviosa. Para los músculos tónicos, que están condicionados por un mecanismo neurológico reflejo, los receptores sensoriales también intervendrán en el rendimiento, además del sistema nervioso de integración y conducción. El músculo, afectado por el refuerzo, debe someterse a solicitación en su posición de función (Fig. 14). Por ejemplo, nosotros hemos visto que el cuádriceps tenía dos acciones predominantes. Una acción fásica de extensión de la rodilla y de flexión de la cadera gracias al recto femoral y una función tónica antigravitatoria que controla la flexión de la rodilla durante el apoyo del pie en el suelo. El músculo debe solicitarse en ambas actividades. Sin embargo, los métodos de refuerzo muscular del cuádriceps, en las enfermedades ligamentarias de la rodilla, provocan divergencias de opinión que pocas veces se encuentran en el ámbito de la rehabilitación. Las publicaciones de Hening y Beynnon han demostrado que el trabajo del cuádriceps en cadena cinética abierta (CCA) favorecía la traslación anterior de Kinesiterapia - Medicina física la tibia [59, 60]. Esta tensión es máxima, según SalvatorVitwoet, entre 0 y 45° de flexión [61]. El efecto nocivo aumenta cuando la carga se coloca lejos de la articulación. Si la resistencia se sitúa cerca de la rodilla, sobre la tuberosidad anterior de la tibia, el efecto nocivo es bajo [62] . Otras publicaciones han precisado que la agresividad era máxima cuando el modo de contracción solicitado era excéntrico. Los profesionales experimentados han adoptado el método de refuerzo del cuádriceps en cadena cinética cerrada (CCC). Salvator-Vitwoet recuerda que el beneficio de este tipo de trabajo es triple [61]. En primer lugar, el reclutamiento simultáneo de los agonistas y de los antagonistas permite anular las fuerzas de traslación anterior de la tibia bajo el fémur y disminuye así las tensiones ligamentarias y osteoarticulares [61]. A continuación, este principio se asemeja a la fisiología de protección articular, lo que favorece la reprogramación neuromuscular [61]. Por último, el autor precisa que esto favorece la estabilidad de la rodilla [61]. No obstante, Chatrenet ha demostrado que el trabajo en prensa (CCC) es perjudicial para los pacientes que presentan una ruptura del LCA asociada a lesiones de las estructuras posteromediales y una pendiente tibial excesiva [62]. Frente a estos partidarios de la cadena cinética cerrada o paralela, los estudios isocinéticos han demostrado un déficit del cuádriceps que persiste más tiempo en los pacientes que no han practicado rehabilitación de este músculo en cadena cinética abierta o en serie. Según algunos autores, este refuerzo analítico no puede compensarse por otra actividad física y deportiva. El efecto nocivo de los bancos de cuádriceps se ha limitado con la aparición de las barras anticajón que disminuyen la traslación anterior de la tibia durante la extensión de la rodilla contra resistencia [62]. Renstrom y Arms recomiendan un trabajo estático en CCA del cuádriceps en los sectores angulares superiores a 60° de flexión, porque la traslación anterior es escasa en estas amplitudes elevadas [63, 64]. Algunos han adoptado este modo de musculación que han denominado «cadena cinética abierta inteligente». Mikkelsen encuentra fuerza a nivel del cuádriceps superior en los pacientes que han efectuado rehabilitación mixta (CCC + CCA) en comparación con un grupo que sólo se ha reforzado con CCC [65]. Este estudio es criticable y las conclusiones son precipitadas porque los pacientes que han presentado la mejor recuperación son los que han practicado un refuerzo muscular más intenso. El autor demuestra sobre todo que una rehabilitación más mantenida consigue resultados más satisfactorios. Perry ha comparado dos poblaciones y demuestra que el modo de refuerzo en CCA no ofrece un beneficio superior al modo de refuerzo en CCC [66]. Bynum y Barrack encontraron los mismos hallazgos 10 años antes [67]. Por desgracia, todos estos estudios se evalúan con un aparato en CCA y todas estas propuestas de rehabilitación en CCA tienen como objetivo principal lograr buenos resultados isocinéticos. El método de este estudio es criticable, porque la extensión de la rodilla contra resistencia es una función no fisiológica que se encuentra pocas veces en las actividades físicas y deportivas. Además, nosotros hemos señalado que este método de exploración es necesario para evaluar la fuerza, pero que no refleja la estabilidad articular y que la prioridad del tratamiento del esguince de rodilla no es el éxito de un buena La Agence Nationale prueba isocinética [41]. d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES) (actual Haute Autorité de Santé [HAS]) francesa, en 2001, ya había precisado que los métodos isocinéticos no evalúan ni la estabilidad ni la funcionalidad [68]. Los expertos concretaron que esta herramienta completaba la valoración clínica de un déficit muscular [68]. Una vez establecido que el objetivo principal del tratamiento es obtener una articulación móvil, indolora y sobre todo estable, 13
  14. 14. E – 26-240-B-10 ¶ Rehabilitación de los esguinces de rodilla: tratamiento funcional hay que cuestionarse la utilidad del refuerzo del cuádriceps en CCA. Aparte del aspecto iatrogénico sobre la traslación anterior de la tibia bajo el fémur, existe un verdadero riesgo de aparición de una sintomatología femororrotuliana y nosotros creemos que este tipo de musculación no aporta ninguna ventaja en el tratamiento funcional de los esguinces de rodilla. Billuart ha publicado varios estudios que recuerdan que el rendimiento de un músculo depende de la velocidad, el sector angular y el recorrido en los que se ha entrenado [17]. Nosotros coincidimos con este autor al considerar que es necesario rebelarse contra un enfoque demasiado analítico del refuerzo muscular que no integra la coordinación de los distintos grupos musculares [17] . No conocemos ninguna práctica física ni deportiva que requiera el trabajo del cuádriceps contra resistencia. Incluso el lanzamiento en fútbol o en rugby, que podría justificar esta actitud, es una acción que hace intervenir sobre todo la velocidad del miembro inferior y no la fuerza. Cometti ha observado que la actividad electromiográfica (EMG) del cuádriceps era antifisiológica durante un ejercicio de musculación en extensión de la rodilla contra resistencia [69]. El sincronismo del reclutamiento de las unidades motoras es diferente respecto al producido durante las actividades en posición funcional del cuádriceps, es decir, las cuclillas con los pies en el suelo. Esta actividad de CCA provoca una desprogramación neurofisiológica de la contracción muscular. Por tanto, de todos estos trabajos puede deducirse que el refuerzo en cadena cinética abierta del cuádriceps, aunque no sea perjudicial para la laxitud de la rodilla, es antifisiológico. Los rehabilitadores no deben introducirlo en sus programas de rehabilitación, con independencia de la enfermedad. Aunque no desagrada a ciertos autores, este tipo de musculación no es una técnica inteligente, sino todo lo contrario. En cambio, todos los autores coinciden al opinar que es obligatorio recuperar una extensión activa comparable al lado opuesto. La persistencia de un flexo activo no justificado (salvo cicatrización de los puntos de ángulo) ocasiona una amiotrofia del cuádriceps y puede evolucionar a síntomas femororrotulianos. Nosotros proponemos un trabajo de extensión activa sin resistencia (Fig. 13). Este tipo de contracción, durante la marcha, es un movimiento fisiológico que no requiere reforzar el cuádriceps en cadena cinética abierta con pesas en el extremo del pie. Isberg ha demostrado en sus estudios que la búsqueda de la extensión activa sin resistencia mecánica carece de riesgo sobre la laxitud anterior [70] . Este trabajo es distinto al de la CCA, porque busca la función y no la fuerza muscular. Nosotros hemos adoptado este principio al acoplar la contracción del cuádriceps a un electroestimulador. Este ejercicio puede realizarse sentado al borde de la camilla, pero nosotros preferiros hacerlo en bipedestación. Esta posición presenta dos ventajas. Por una parte, el ejercicio es más fisiológico y, por otra, el peso de la pierna, paralelo al eje del miembro inferior, no ejerce prácticamente ninguna tensión sobre la laxitud anterior. La segunda función del cuádriceps, que es la que más solicita al músculo, es la acción antigravitatoria. Esta estructura, en cocontracción con los isquiotibiales, controla la flexión de la rodilla bajo el efecto de la gravedad. En este caso es donde radica toda la utilidad funcional del refuerzo en CCC, cuyo fundamento es respetar las tensiones que pueden ejercerse a nivel del pivote central y de las estructuras osteocartilaginosas [61]. Hay que recordar que, durante los ejercicios en CCC, los isquiotibiales se vuelven ineficaces para la protección de la traslación anterior más allá de 60-80° de flexión según los autores (Cuadro III). Además, la acción en CCA de los isquiotibiales es muy nociva para las lesiones del ligamento cruzado posterior según Middleton [5]. 14 Figura 15. paralela. Refuerzo del cuádriceps en cadena cinética Este autor precisa que este tipo de trabajo debe desterrarse de la rehabilitación de las lesiones del LCP [5]. Este efecto nocivo es máximo a 90° de flexión. Con excepción de esta enfermedad, este tipo de refuerzo no provoca otras tensiones a nivel ligamentario. Las polémicas respecto a la musculación de los isquiotibiales son menores, pero este refuerzo es muy poco fisiológico. “ Puntos fundamentales • La primera fase de la recuperación muscular es el despertar o la electroestimulación a baja frecuencia y las técnicas de resolución de la sideración ocupan un lugar destacado. • La segunda fase es el refuerzo muscular, en la que deben trabajarse todos los modos de contracciones. • Los ejercicios de musculación analítica en cadena cinética en serie (o abierta) con carga no deben formar parte de los programas de rehabilitación por motivos neurofisiológicos. El trabajo en cadena cinética en paralelo (o cerrada) es preferible, porque es más funcional. Se pueden proponer varios ejercicios de refuerzo en CCC en función del equipo del rehabilitador (Figs. 14 y 15). Los ejercicios de bloqueo (aplastar un cojín) se realizan de forma preferente en bipedestación (Fig. 16). Cuando el paciente tiene afectado el LCA, el contraapoyo debe situarse detrás del fémur para evitar una traslación perjudicial (Fig. 16). Si está lesionado el LCP, se coloca detrás de la tibia (Fig. 17). En el contexto de esta última afección, este tipo de ejercicio es la prioridad del refuerzo muscular [5]. Las cuclillas sigue siendo el modo de trabajo que requiere el mínimo de material. Tal y como indica Strojnik en su estudio, nosotros acoplamos este ejercicio con un electroestimulador para lograr una mayor eficacia [57] (Fig. 14). Los ejercicios en prensa permiten una evolución de la carga de trabajo más progresiva. Para favorecer la acción de los isquiotibiales durante el trabajo en CCC, Chatrenet aconseja inclinar el tronco hacia delante en las lesiones del LCA [62]. Kvist ha estudiado la traslación anterior de la tibia durante tres posiciones de cuclillas diferentes (centro de gravedad detrás, debajo y delante del polígono de sustentación) [71]. Este autor demuestra que la posición posterior del centro de gravedad es la más favorable para el control del cajón anterior [71]. Kinesiterapia - Medicina física
  15. 15. Rehabilitación de los esguinces de rodilla: tratamiento funcional ¶ E – 26-240-B-10 Figura 16. Trabajo de bloqueo poplíteo en bipedestación según la técnica de apretar un cojín con electroestimulación para los pacientes que presenten una afectación del ligamento cruzado anterior (LCA). Figura 17. Trabajo de bloqueo poplíteo en bipedestación según la técnica de apretar un cojín con electroestimulación para los pacientes que presenten una afectación del ligamento cruzado posterior (LCP). Estos estudios no son contradictorios. Para lograr una posición ideal, el paciente debe inclinar su tronco con un centro de gravedad posterior (Fig. 14). Para no provocar un daño iatrogénico sobre los cartílagos, el trabajo en CCC nunca debe superar los 60-80° de flexión. Más allá de este sector angular, las fuerzas de tensión sobre la articulación femororrotuliana superan los 9.000 newtons (N). Durante la primera fase, la presencia de un derrame persistente o la existencia de sufrimiento o alteración del cartílago requiere la aplicación de un refuerzo muscular isométrico. Este tipo de contracción estática evita las solicitaciones intempestivas responsables de una recrudescencia de los fenómenos inflamatorios. Los otros métodos de trabajo se reintroducen de forma progresiva. Se practican todos los modos de contracción muscular [49]. El objetivo es terapéutico y lo esencial es ser progresivo. La finalidad sigue siendo la rehabilitación del paciente y de una función, no la mejora de los rendimientos de una articulación patológica. Solicitar la rodilla a ultranza para obtener una hazaña terapéutica, Kinesiterapia - Medicina física cuando los tejidos aún no han adquirido una madurez cicatrizal necesaria para la solidez del ligamento y los músculos no han recuperado una fuerza suficiente para la actividad de la vida cotidiana, es peligroso y carece de sentido común. Por el contrario, se pueden modular las cargas y las velocidades de los ejercicios en función de las manifestaciones clínicas. Un trabajo concéntrico reacondiciona un esquema motor y unos gestos precisos. El trabajo dinámico (vaivén) permite una readaptación del músculo al esfuerzo. El rehabilitador propone series prolongadas con pequeñas cargas para desarrollar la resistencia. Este trabajo se dirige al metabolismo energético aeróbico y a las fibras de tipo 1. La repetición de los movimientos permite la oxigenación de las células y favorece el drenaje del miembro inferior. Después se introducen otros métodos de resistencia con cargas más pesadas. Al final del tratamiento, la rehabilitación se orienta a solicitaciones musculares específicas. El desarrollo de la potencia máxima, de tipo velocidad de ejecución del gesto, requiere una resistencia equivalente al 30 y después al 50% de la resistencia máxima dinámica [49]. Con independencia de la carga, la indicación que se le ofrece al paciente es acelerar el movimiento lo máximo posible [49]. La mejora de la fuerza explosiva y la velocidad máxima siguen los mismos principios. La fuerza máxima requiere sobre todo repeticiones cortas con cargas elevadas. El modo excéntrico es el que más se aproxima a la función antigravitatoria y a los mecanismos de protecciones articulares. Es el más útil. Este tipo de contracción presenta numerosas ventajas curativas y preventivas [49]. Por definición, el trabajo excéntrico es una contracción muscular asociada a una elongación del sistema musculotendinoso. En los ejercicios de preparación física, este fenómeno se provoca al aplicar al deportista una carga superior a su resistencia máxima [49]. El objetivo que se busca es el rendimiento. En kinesiterapia, el objetivo es terapéutico y la carga puede ser inferior a la resistencia máxima del paciente. Nosotros practicamos más bien un modo de contracción muscular frenador que se puede denominar excéntrico submáximo, como había descrito el equipo médico de Capbreton. Se trata de la función de control que se encuentra para proteger los músculos y las articulaciones. Por tanto, parece preferible en la actualidad recomendar la realización de un trabajo excéntrico submáximo para mejorar las capacidades frenadoras. La mejora puede deberse a una adaptación del sistema muscular y/o a una adaptación neuromotora. Para optimizar la acción de control frenador, estos ejercicios deben realizarse a velocidades variables. Las posiciones del pie en el suelo deben variar para entrenar la rodilla en todas las situaciones posibles. La introducción de los aparatos dinámicos de readaptación al esfuerzo, como la bicicleta, el simulador de remo, el simulador de escaleras o la bicicleta elíptica se realiza en función del estado clínico de la rodilla (Figs. 18 y 19). Estos ejercicios permiten mejorar las capacidades de resistencia cardiorrespiratoria y vascular del paciente. El profesional vigila las amplitudes necesarias para la práctica de cada aparato. Al final de la rehabilitación, las secuencias denominadas «fraccionadas» son útiles para rehabilitar al paciente a las aceleraciones violentas. Los músculos estabilizadores pueden reforzarse de un modo específico con las técnicas de Kabat. Nosotros preferimos trabajar estos músculos en carga. El apoyo manual del kinesiterapeuta se sustituye por una goma elástica a nivel del pie no traumatizado, dirigida en un plano frontal (Fig. 20). Los movimientos de aducción de la cadera del miembro inferior sano contra la resistencia del dispositivo producen, a nivel de la rodilla traumatizada puesta en posición de ligera flexión, una desestabilización en valgo-rotación lateral de la tibia bajo el fémur. Para mantener la integridad de su articulación, el paciente solicita los músculos: flexor propio del dedo 15
  16. 16. E – 26-240-B-10 ¶ Rehabilitación de los esguinces de rodilla: tratamiento funcional Figura 18. Ejercicios dinámicos de tipo bicicleta (A) y en simulador de escaleras (B). demostrada en comparación con su coste. Los centros de ejercicio privado que disponen de estos aparatos son muy escasos y pueden utilizarlos como medio de rehabilitación. Nosotros no tenemos experiencia respecto al refuerzo muscular con la técnica de vibrotonía corporal. Según sus diseñadores, estas plataformas producen una vibración que genera de forma automática una contracción y una relajación muscular. Este dispositivo tiene una gran divulgación entre el gran público, pero hasta donde nosotros sabemos no existen publicaciones sobre este tema. Reprogramación neuromuscular Figura 19. Ejercicio dinámico en simulador de remo. Figura 20. Refuerzo de los estabilizadores laterales en carga con una goma elástica. gordo, tibial posterior, gastrocnemio, cuádriceps, músculos de la pata de ganso, semimembranoso, aductores y rotadores laterales de la articulación coxofemoral. Durante el ejercicio opuesto, la acción de desestabilización es hacia el varo-rotación medial de la tibia bajo el fémur. Los músculos implicados son el extensor común de los dedos, los peroneos, el gastrocnemio, el cuádriceps, el bíceps crural, el tensor de la fascia lata y los rotadores mediales de la articulación coxofemoral. El refuerzo isocinético tiene más de publicidad que de indispensable. La eficacia de estas máquinas aún no está 16 Es la fase fundamental del tratamiento. Permite mejorar la estabilidad y disminuir las recidivas. Los ejercicios de propiocepción son la piedra angular del programa de rehabilitación. Esta reprogramación neuromuscular es fundamental para reanudar las actividades sociolaborales y deportivas en buenas condiciones. El traumatismo de la rodilla puede tolerarse bien a nivel de la estabilidad articular, cuando se trata de lesiones benignas, pero la afectación del ligamento cruzado anterior provoca una impotencia funcional invalidante y alteraciones considerables. Barrack et al (1989) han estudiado el umbral de detección del movimiento en una serie de pacientes que presentaban una lesión del LCA desde hacía 3 meses [72]. Los valores eran, respectivamente, de 2,57° en las personas sanas y de 3,53° después de una lesión del LCA, es decir, un aumento de 0,96° tras la lesión del ligamento [72]. Corrignan et al (1992) han medido este mismo parámetro en una población de pacientes que tenían una lesión, con un seguimiento medio de 5,25 años. Los valores eran, respectivamente, de 1,88° y 2,62°, es decir, un aumento de 0,74°. MacDonald, en 1996, midió valores más bajos (0,67° y 0,81°, lo que supone una diferencia de 0,14°), pero siempre estadísticamente significativos, al igual que Beynnon en 1999 (1,17° y 1,45°, es decir, una diferencia de 0,28°). Para la medición del sentido de posición articular (estatestesia), según los autores, el error medio de posicionamiento entre las dos mediciones se evalúa en 2,2-2,4 más o menos 1° en los pacientes sanos. Hurley y Scott, en 1998, rehabilitaron a pacientes con gonartrosis y observaron errores de posicionamiento que pasaron de 3,6 a 3,1° después de la rehabilitación. A nivel de la evaluación de la alteración de la estabilidad articular, Thoumie, en un estudio reciente (1999), se ha centrado en el análisis de las inestabilidades en una plataforma de fuerza de los ligamentos de la rodilla [42]. Este último autor propone como perspectiva de futuro la introducción de la evaluación de la estabilidad con Kinesiterapia - Medicina física
  17. 17. Rehabilitación de los esguinces de rodilla: tratamiento funcional ¶ E – 26-240-B-10 este dispositivo como elemento para seguir a los pacientes [42]. El estudio del apoyo monopodal en plataforma de fuerzas fue realizado inicialmente por Tropp en 1984, en la medición de la inestabilidad tras un esguince de tobillo y después, de forma secundaria por Gauffin (1990) en la articulación de la rodilla [73]. Gauffin realizó un primer estudio estabilométrico en pacientes futbolistas tratados de forma funcional después de una ruptura del LCA [73]. El déficit de los músculos estabilizadores del lado afectado era variable, del 0-7%. La exploración estabilométrica realizada 16 ± 9 meses después del traumatismo demostró que las oscilaciones posturales aumentaban de forma bilateral en posición de extensión, mientras que los valores en flexión a 30° eran normales respecto a una población control de personas deportistas [73] . Shiraishi (1996) exploró de forma comparativa dos grupos de pacientes, unos tratados de forma funcional y otros operados, y contrastó sus resultados con una población de personas sanas [74]. Tanto en los varones como en las mujeres podía objetivase una inestabilidad en apoyo monopodal (20 segundos con la rodilla flexionada a 20°) que era máxima en las personas no operadas e intermedia en las operadas [74]. Tal y como señala Thoumie, estos resultados requieren varias puntualizaciones en cuanto a la interpretación y a las aplicaciones de está técnica que pueden proponerse en el ámbito de la rehabilitación [42]. Los autores interpretan la persistencia de una inestabilidad tras la lesión del LCA en ausencia de déficit motor significativo como la expresión de un trastorno propioceptivo. El carácter bilateral de la inestabilidad observado por Gauffin ya había sido apuntado por Tropp durante la evaluación de la inestabilidad del tobillo y se había interpretado como el reflejo de una modificación del control central de la propiocepción relacionado con el desacondicionamiento bilateral del paciente después del traumatismo debido a la disminución de actividad [73]. La población de estos estudios presentaba una ruptura antigua del LCA con inestabilidades crónicas. Gauffin es el autor que presenta la población con la menor antigüedad de la lesión, que aún así asciende a 16 ± 9 meses [74]. Hot (2007) retomó los estudios de Gauffin con una población de 25 pacientes que presentaban una ruptura reciente del ligamento cruzado anterior [75, 76]. El período transcurrido entre el traumatismo y la valoración era de 14 días, para evaluar mejor los trastornos de la estabilidad sin que un fenómeno de cicatrización o de compensación disminuyera la fiabilidad de la interpretación [75]. Este autor observó, mediante pruebas de estabilometría, una alteración de la estabilidad articular en el lado lesionado, pero también en el lado contralateral supuestamente sano respecto a un grupo control [75]. Estos resultados se unen a los de los demás autores. Tropp et al, en 1984, estudiaron el déficit propioceptivo mediante registros estabilométricos en personas que tenían un esguince agudo del tobillo. Según estos autores, este déficit de estabilidad bilateral puede constituir un argumento a favor de una alteración no periférica, sino central. De este modo, Hot explica que este debilitamiento bilateral es secundario a la modificación, debido a la lesión del LCA, de los programas motores centrales memorizados a nivel de la anticipación. La ejecución del movimiento presenta alteraciones proximales, lo que requiere un reajuste de los programas centrales y de la orden motora. Esta alteración de origen central puede ser un elemento que explique la frecuencia de las rupturas bilaterales. Chambat, en 2002, destacaba la frecuencia de las rupturas bilaterales del LCA. Dicho autor explica este fenómeno según dos hipótesis. La primera se refiere a la falta de confianza en la rodilla lesionada u operada, que lleva al deportista a solicitar de forma más intensa la rodilla contralateral. La segunda se refiere a la ausencia de trabajo, durante el período de rehabilitación, de la Kinesiterapia - Medicina física rodilla contralateral, que es la «olvidada de la historia». Ahora bien, esta rodilla «sana», porque está exenta de fenómeno inflamatorio, según los resultados de estos estudios, presenta también una alteración de la estabilidad y debe rehabilitarse. A pesar de ello, las rehabilitaciones postraumáticas se dirigen de forma exclusiva a la articulación patológica. El miembro inferior contralateral, supuestamente sano, se «abandona» durante toda la rehabilitación. Por este motivo, la reprogramación neuromuscular debe realizarse en cada miembro inferior. En primer lugar, se dirige a los aspectos conscientes de la propiocepción (sentido cinestésico y estatestésico) mediante ejercicios en descarga de percepción consciente del movimiento. El paciente se sitúa en el extremo de la camilla con los ojos cerrados y debe percibir los movimientos que hace el rehabilitador con la rodilla movilizada. A continuación, el profesional coloca la articulación en una posición y el paciente, colocado en la misma situación que antes, debe describir la amplitud en la que se encuentra la rodilla. Las estabilizaciones rítmicas y las técnicas de Kabat son un buen método para mejorar el control muscular [77]. No obstante, la prioridad sigue siendo la estabilidad articular involuntaria e inconsciente. Esta fase de rehabilitación solicita los sistemas de protección articular, de retroalimentación y de anticipación, citados en un apartado precedente. Este banco de programas motores de origen central memoriza innumerables informaciones sensitivas y sensoriales adquiridas durante toda la vida. Para mejorar el rendimiento de estos mecanismos, el rehabilitador debe solicitar los músculos tónicos que intervienen en el mantenimiento de los huesos entre sí [50]. Para ello, debe proponer al paciente ejercicios que se parezcan a los mecanismos fisiológicos de protección articular involuntaria para esperar reforzar las fibras musculares tónicas que no pueden rehabilitarse más que con técnicas específicas de ellos [50] . Ahora bien, la reprogramación neuromuscular en la rehabilitación de las inestabilidades es una técnica que no ha evolucionado desde la invención de la poleoterapia y de la plataforma de Freeman. Este último autor aplicaba un programa progresivo que constaba de 10 etapas. En la actualidad, este dispositivo, concebido en principio para las inestabilidades del tobillo, se utiliza ampliamente en los traumatismos articulares de la rodilla. Las etapas ya no se respetan, y numerosos programas de reacondicionamiento propioceptivo se limitan a la estación monopodal sobre esta plataforma oscilante. Estos sistemas, que desestabilizan el miembro inferior por abajo, producen programas motores inadecuados para el mecanismo que genera los esguinces. Estos entrenamientos provocan una anticipación que no será eficaz. Nuestros propósitos también son aducidos por Forestier y Toschi (2005) [78] . Según ellos, las plataformas de Freeman, o más ampliamente las plataformas oscilantes, usadas de forma monopodal, inducen aceleraciones considerables del centro de gravedad del paciente, que solicitan de forma prioritaria los órganos laberínticos (cuyas informaciones se modulan en los núcleos vestibulares por aferencias retinianas). Esta estrategia vestibular es mucho más imprecisa y determina un control postural de reajuste mucho más tosco y tardío. Las lesiones ligamentarias son una afectación del sistema somestésico que es el punto de partida de un proceso neurofisiológico de adaptación rápida y fina. En 1986, Horak y Nashner demostraron que en un suelo inestable sometido a las oscilaciones del paciente, el complejo visiovestibular se encuentra muy solicitado para reestablecer el equilibrio [79]. En la actualidad, suele admitirse que los receptores laberínticos y visuales (o visiovestibulares) son sistemas de urgencia, que permiten a la persona responder a grandes desequilibrios. Sobre estas plataformas inestables, el paciente utiliza una compensación con un esquema corporal previo al traumatismo, 17

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