¶ E – 26-209-A-10

Rehabilitación del hombro
inestable
T. Marc, D. Rifkin, T. Gaudin, J. Teissier
La articulación escapulo...
E – 26-209-A-10 ¶ Rehabilitación del hombro inestable

La mayoría de las veces, este problema de inestabilidad debe ser re...
Rehabilitación del hombro inestable ¶ E – 26-209-A-10

diez veces superior al peso del cuerpo. En la fase de
armado, la ca...
E – 26-209-A-10 ¶ Rehabilitación del hombro inestable

• la sensación de resistencia es la capacidad para
calcular la fuer...
Rehabilitación del hombro inestable ¶ E – 26-209-A-10

rotadores. La deformación de la cápsula articular por una
fuerza ap...
E – 26-209-A-10 ¶ Rehabilitación del hombro inestable

caso debe procurarse la sagitalización de la escápula (en
el plano ...
Rehabilitación del hombro inestable ¶ E – 26-209-A-10

Figura 7.
articular.

Prueba de cross arm para controlar el centrad...
E – 26-209-A-10 ¶ Rehabilitación del hombro inestable

Figura 11.

Contracción activa asistida del trapecio inferior.
Figu...
Rehabilitación del hombro inestable ¶ E – 26-209-A-10

que encuentre la posición inicial de la forma más
precisa posible. ...
E – 26-209-A-10 ¶ Rehabilitación del hombro inestable

Figura 16. Ejercicios de reproducción de fuerza a 90° de
elevación ...
Rehabilitación del hombro inestable ¶ E – 26-209-A-10

las fuerzas en la cavidad glenoidea. Al final de la
progresión, pue...
E – 26-209-A-10 ¶ Rehabilitación del hombro inestable

Figura 23. Ejercicios pliométricos con trampolín y balón
lastrado.
...
Rehabilitación del hombro inestable ¶ E – 26-209-A-10

Figura 27. Trabajo en trampolín, apoyado sobre una sola mano, con v...
E – 26-209-A-10 ¶ Rehabilitación del hombro inestable

Si uno de estos tres criterios no se cumple, puede
pensarse que el ...
Rehabilitación del hombro inestable ¶ E – 26-209-A-10
.

■ Bibliografía
[1]

[2]
[3]

[4]

[5]

[6]

[7]

[8]
[9]
[10]

[1...
E – 26-209-A-10 ¶ Rehabilitación del hombro inestable

[49] Dover G, Powers ME. Reliability of joint position sense and
fo...
Próxima SlideShare
Cargando en…5
×

Rehabilitación del hombro inestable

1.571 visualizaciones

Publicado el

0 comentarios
2 recomendaciones
Estadísticas
Notas
  • Sé el primero en comentar

Sin descargas
Visualizaciones
Visualizaciones totales
1.571
En SlideShare
0
De insertados
0
Número de insertados
6
Acciones
Compartido
0
Descargas
42
Comentarios
0
Recomendaciones
2
Insertados 0
No insertados

No hay notas en la diapositiva.

Rehabilitación del hombro inestable

  1. 1. ¶ E – 26-209-A-10 Rehabilitación del hombro inestable T. Marc, D. Rifkin, T. Gaudin, J. Teissier La articulación escapulohumeral necesita una gran movilidad para que sea posible la orientación de la mano en el espacio durante las actividades diarias o deportivas. Esta gran movilidad necesita poca congruencia articular. La estabilidad está asegurada principalmente por los sistemas capsuloligamentoso y tendinomuscular, es decir, es esencialmente dinámica, con ajustes permanentes en el transcurso de los movimientos y, sobre todo, en las situaciones de riesgo. Los ajustes dependen de las contracciones musculares, que se adaptan y varían según la posición del brazo en el espacio y las fuerzas que reciben; esta regulación es posible gracias a un conjunto de fenómenos de retroalimentación y proalimentación, cuyo punto de partida son las aferencias propioceptivas procedentes de los mecanorreceptores. El rehabilitador que asiste a un paciente afectado por una inestabilidad escapulohumeral debe basar su programa de rehabilitación en los últimos adelantos en materia de conocimientos sobre la integración de las aferencias propioceptivas. La rehabilitación se organiza en distintas fases, con criterios de paso al nivel superior, con el objetivo de graduar bien la progresión y evitar cualquier riesgo de recidiva. La finalidad de la primera fase es normalizar la cinemática para recuperar las amplitudes normales sin dolor residual. En la segunda fase se intenta mejorar la fuerza, la resistencia y el control neuromuscular del hombro. Aunque se tenga la certeza de que el hombro ha recuperado una función acorde a las actividades de la vida diaria, en la fase 3 se busca la recuperación total de los parámetros precedentes para permitir al paciente afrontar las situaciones de riesgo. Por último, una fase de reanudación de las actividades permite al paciente retomar la práctica deportiva en su nivel de rendimiento anterior, sin aprensión y con absoluta seguridad. La rehabilitación de los hombros inestables es, en realidad, una rehabilitación de la estabilidad del hombro; por esta razón, el programa puede adaptarse a todas las inestabilidades, incluso a la rehabilitación postoperatoria. © 2010 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados. Palabras Clave: Rehabilitación; Hombro; Inestabilidad; Luxación; Propiocepción ■ Introducción Plan ¶ Introducción 1 ¶ Nociones fundamentales Sistemas de contención Organización neuromotora de la estabilidad 2 3 4 ¶ Rehabilitación Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Criterios de final de tratamiento Caso particular de las inestabilidades operadas 5 6 8 11 12 14 14 ¶ Conclusión 14 Kinesiterapia - Medicina física Es común leer que un hombro debe ser móvil, indoloro y estable. Durante la primera exploración de un paciente, el equipo médico se interesa básicamente por el dolor, el déficit de movilidad, la integridad de las estructuras anatómicas y la fuerza en el marco de la evaluación funcional. Con todo, la experiencia demuestra que, hasta cierto umbral, el dolor y la restricción de la movilidad, sobre todo ésta, se toleran relativamente bien. En cuanto al déficit de fuerza, pocos pacientes se quejan de ello. Además, en la mayoría de los casos, la rehabilitación y los tratamientos médicos y, algunas veces, la cirugía, permiten recuperar la movilidad sin dolor. En cambio, una sensación de inestabilidad o una auténtica inestabilidad pueden perturbar la función del hombro de forma considerable y, en algunos casos muy intensos, producir una incapacidad total y dolorosa del miembro superior. 1
  2. 2. E – 26-209-A-10 ¶ Rehabilitación del hombro inestable La mayoría de las veces, este problema de inestabilidad debe ser resuelto por el rehabilitador, dado que la indicación quirúrgica nunca se plantea como primera elección. Además, a menudo se trata de pacientes jóvenes que aún no finalizaron su crecimiento, lo que obliga a diferir la estabilización quirúrgica. El tratamiento reposa entonces por completo en la rehabilitación. La frecuencia de hombros inestables ha aumentado en las últimas décadas tras con la generalización de las actividades lúdicas. El incremento de la práctica deportiva produce fatalmente un aumento de la micro y la macrotraumatología por dos situaciones. La primera es la multiplicación de los ciclos en el hombro (proporcional al número de horas de entrenamiento), que incrementa de manera inevitable la inestabilidad por microtraumatismo. La segunda situación, causa de inestabilidad o de luxación, es la exposición física con impactos cada vez más fuertes. Los traumatismos, secundarios a mayores absorciones de energía que las observadas hace algún tiempo, también generan lesiones anatómicas más intensas que las de antes. Los traumatismos del hombro pueden abarcar desde una simple contusión del manguito de los rotadores (caída sobre el muñón del hombro) hasta una fractura, una luxación acromioclavicular o escapulohumeral. Esta última afecta al 1-2% de la población y representa el 11% de los traumatismos del hombro. Su recidiva es frecuente, sobre todo en las personas jóvenes. Es posible que exista un factor constitucional, ya que en el 25% de los casos se encuentran antecedentes familiares [1, 2]. En cierto número de casos, evoluciona hacia la «curación» (recuperación de la movilidad, de la falta de dolor y de la estabilidad). En otros casos, avanza hacia un hombro inestable, a veces con luxaciones recidivantes. La presencia de una hiperlaxitud constitucional necesita, para que se tolere bien, un control neuromuscular superior a lo normal. Cuando éste es ligeramente insuficiente (instauración progresiva o después de un traumatismo menor), la estabilidad del hombro puede verse afectada y avanzar de forma gradual hacia la aparición de luxaciones, sin antecedentes de un traumatismo mayor desencadenante. Aun cuando los factores de riesgo de este tipo de afección han sido bien definidos, la prevención primaria sólo puede efectuarse en el marco de acciones de prevención en el ámbito deportivo. En cambio, debido a que la recidiva y la evolución hacia la cronicidad son las principales complicaciones, la prevención secundaria a partir de la primera luxación es fundamental. La rehabilitación de la inestabilidad del hombro en las primeras fases no sólo debe tener una intención curativa con el fin de restituir las amplitudes articulares normales sin dolor, sino también un objetivo de prevención para evitar las recidivas. El tratamiento inicial, basado en la rehabilitación, se apoyó durante mucho tiempo en la tonificación del subescapular: los resultados han demostrado que, en los pacientes menores de 25 años, la recidiva se producía en el 60-94% de los casos y en los de mayor edad, en el 15% [3]. En las luxaciones recidivantes puede indicarse una estabilización quirúrgica y, a continuación, varios meses de rehabilitación. Los índices de recidivas son bajos y la recuperación funcional, satisfactoria. Con todo, en un estudio de los resultados a medio plazo aparece un índice de complicaciones o de secuelas nada desdeñable. En este sentido, tras la estabilización con un tope osteoplástico, Mansat y Bellumore [4] han encontrado un 33% de pacientes con dolores por movimientos forzados o con mayor fatiga. Estos resultados son idénticos a los de Dejour [5] . Además, la evolución artrósica de la articulación escapulohumeral, al contrario de lo que puede pensarse, no se detiene por la cirugía. Buscayret et al [6] la observan en el 20% de los casos y 2 Figura 1. Omartrosis avanzada tras una estabilización con tope osteoplástico. Figura 2. Hemiartroplastia de hombro tras la evolución artrósica de una inestabilidad escapulohumeral. Mansat y Bellumore [4], en el 31%. La omartrosis se agrava con el tiempo y a veces necesita la implantación de una prótesis total (Figs. 1 y 2). Los adelantos realizados en los 10 últimos años sobre la comprensión del concepto de estabilidad del hombro, a lo que se agrega un conocimiento más preciso de las lesiones que se desarrollan tras una luxación, han hecho avanzar los protocolos de rehabilitación, que no sólo deben permitir una recuperación funcional satisfactoria sino, sobre todo, tratar de disminuir las secuelas y las evoluciones desfavorables. Antes de estudiar en detalle la rehabilitación, se reseñarán los conceptos fundamentales de la elaboración y la adaptación de un protocolo para distintos tipos de inestabilidades y de pacientes. ■ Nociones fundamentales El protocolo de la rehabilitación del hombro es especialmente arduo desde el punto de vista funcional. En este sentido, debe producir una gran movilidad del miembro superior (rango de movilidad de flexión/ extensión de alrededor de 250° y de rotación de 180°) y, al mismo tiempo, proporcionar una base estable. Las fuerzas son también sumamente elevadas porque la compresión sobre la cavidad glenoidea puede llegar a ser Kinesiterapia - Medicina física
  3. 3. Rehabilitación del hombro inestable ¶ E – 26-209-A-10 diez veces superior al peso del cuerpo. En la fase de armado, la cabeza humeral soporta una fuerza de traslación anterior igual al 40% del peso del cuerpo y, al final del lanzamiento, la fuerza de distracción hacia delante es igual al 80% del peso del cuerpo [7]. El problema de la movilidad fue resuelto de una manera sencilla y eficaz al repartirla en dos articulaciones (el 40% de la movilidad en la escapulotorácica y el 60% en la escapulohumeral). Sin embargo, esta solución necesita una buena estabilidad y una buena coordinación de la programación de las articulaciones señaladas. El problema de la estabilidad depende de una relación compleja entre los factores de estabilidad activos y pasivos. Esta relación sólo puede mantenerse de forma eficiente gracias a las informaciones sensoriomotoras aferentes que se integran en distintos niveles del sistema nervioso central [8]. Sistemas de contención Contracción de los músculos toracohumerales Resultante Contracción de los músculos escapulohumerales Sistema de contención pasivo Superficies articulares Son poco congruentes. El rodete glenoideo aumenta la superficie de contacto y, sobre todo, la profundidad de la cavidad glenoidea. Cumple la función de una junta que permite mantener una presión intraarticular negativa y el desarrollo de fuerzas cohesivas de las superficies articulares por capilaridad [9]. Sistema capsuloligamentoso La cápsula articular presenta engrosamientos que forman los ligamentos glenohumeral y coracohumeral. El ligamento glenohumeral está formado por tres fascículos: • el fascículo superior previene el movimiento de traslación inferior; • el fascículo medio limita la traslación anterior de la cabeza humeral entre los 60-90° de abducción; • el fascículo inferior asegura la estabilización anterior en rotación lateral con el brazo a 90° de abducción; es el único freno ligamentoso de la traslación anterior por encima de los 90° de abducción. El ligamento coracohumeral está compuesto por dos fascículos: • un fascículo coracotroquiteriano que se estira en flexión; • un fascículo coracotroquiniano que se estira en extensión. Presión negativa intraarticular Constituye una fuerza de compresión de la cabeza humeral en la cavidad glenoidea [10]. Sistema de contención activo La cocontracción de los estabilizadores activos del hombro es primordial. Inman et al [11] fueron los primeros en hablar de esta cocontracción al describir dos pares de fuerza. Las contracciones del infraespinoso y del redondo menor compensan la contracción del subescapular, mientras que la contracción de la parte inferior del manguito (infraespinoso, redondo menor y subescapular) compensa la contracción del deltoides. Estos pares de fuerza hacen posible un centrado articular óptimo. El manguito de los rotadores cumple así una acción fundamental de centrado de la cabeza en todas las amplitudes articulares [12] . Además, su inserción común con la cápsula articular es un elemento dinámico esencial que permite poner en tensión todo el sistema capsuloligamentoso [13, 14]. En modo estático, debe producir una cocontracción de todo el manguito de los rotadores; la compresión se efectúa por una contracción concéntrica de los músculos posteriores y excéntrica de los músculos anteriores del manguito de los rotadores. Kinesiterapia - Medicina física Figura 3. En reposo, la resultante de las fuerzas ejercidas por los músculos pasa por el centro de la cavidad glenoidea. Sin hablar de las lesiones que puede sufrir debido a una luxación [15], en los hombros inestables la función del manguito suele estar alterada, aun cuando no se produce una verdadera luxación. Kronberg et al [16] pusieron de manifiesto un déficit de contractilidad en personas con hiperlaxitud. Warner et al [17] han observado una disminución de la fuerza del manguito en pacientes con hombro inestable y Myers et al [18], una disminución de su coactivación, a la vez que se manifiesta un aumento de la actividad compensadora del bíceps braquial y del pectoral mayor. Para comprender el equilibrio dinámico escapulohumeral, hay que separar los músculos en dos grupos: los coaptadores y los que generan las fuerzas de traslación. Los primeros son los del manguito de los rotadores (subescapular, supraespinoso, infraespinoso y redondo menor). El segundo grupo comprende la porción larga del tríceps, la porción corta del bíceps, el coracobraquial, el deltoides y el pectoral mayor. Lee et al [19] han observado que, con amplitudes medias, el supraespinoso y el subescapular producen más estabilidad dinámica que todos los otros músculos. Con amplitudes extremas, la estabilidad máxima de la articulación es producida por los músculos subescapular, infraespinoso y redondo menor. Además, Labriola et al [3] han demostrado que, si la actividad de los músculos infraespinoso, supraespinoso y redondo menor se incrementa, la resultante de las fuerzas musculares aplicadas a la articulación se hace menos anterior y, en consecuencia, la estabilidad glenohumeral aumenta; en cambio, la resultante es más anterior si aumenta la actividad de los músculos deltoides y pectoral mayor, con lo cual disminuye la estabilidad articular. La activación de músculos como el pectoral mayor dificulta el control de la resultante de las fuerzas que actúan sobre la cavidad glenoidea. En este caso, para que la cabeza se mantenga centrada en la superficie glenoidea, es necesario que la resultante de las fuerzas que soporta pase por la superficie articular. Cuanto más paralela al cuerpo de la escápula es la dirección de los músculos, mayores son las fuerzas que orientan la resultante sobre la superficie articular. Cuanto más se aleja la dirección de los músculos del cuerpo de la escápula, más aumentan las fuerzas luxantes que se asemejan a las fuerzas extrínsecas luxantes (Figs. 3-5). 3
  4. 4. E – 26-209-A-10 ¶ Rehabilitación del hombro inestable • la sensación de resistencia es la capacidad para calcular la fuerza aplicada sobre una articulación. Aferencias propioceptivas Estos impulsos sensitivos se originan en los mecanorreceptores presentes en los músculos, los tendones, la cápsula articular, los ligamentos y la piel [21, 22]. Mecanorreceptores articulares Las estructuras capsuloligamentosas del hombro contienen terminaciones nerviosas. Los corpúsculos de Ruffini, de umbral bajo y adaptación lenta, son los más abundantes. Son estimulados, sobre todo, en las amplitudes extremas. En los ligamentos glenohumerales, los corpúsculos de Pacini son mayoría. Se los considera receptores de aceleración. Dado que las estructuras capsuloligamentosas del hombro se distienden en las amplitudes medias, se considera que los mecanorreceptores presentes sólo contribuyen a la información propioceptiva en las amplitudes extremas, es decir, cuando la deformación es máxima [21, 23]. Figura 4. La contracción brusca del músculo pectoral mayor anterioriza la resultante de las distintas fuerzas musculares. Órganos neurotendinosos de Golgi Se sitúan en la unión tendinomuscular y son estimulados cuando el tendón se pone en tensión (por contracción muscular o por estiramiento). Informan al sistema nervioso central acerca de la posición de la articulación y la tensión musculotendinosa. También desempeñan una función de protección, pues su estimulación produce una relajación de los agonistas y una contracción de los antagonistas por medio de la motoneurona c. Husos neuromusculares Sensibles al estiramiento del músculo, son el punto de partida del reflejo miotático. Tienen una inervación doble: sensitiva por las fibras 1a del grupo 2 y motora por las motoneuronas c. Como están inervados por la motoneurona c, cuya actividad está influida por los mecanorreceptores capsuloligamentosos y tendinomusculares, y debido a que las fibras extrafusales están inervadas por la motoneurona a, la sensibilidad de los husos neuromusculares y la tonicidad muscular deben ajustarse durante todo el movimiento en función de la longitud y de las variaciones de longitud del músculo [24]. Receptores cutáneos Figura 5. La cocontracción de los músculos del manguito de los rotadores lleva la resultante de las fuerzas musculares al centro de la cavidad glenoidea. De forma global, la zona de seguridad se sitúa en un sector de 30° en torno a un eje ortogonal en el centro de la cavidad glenoidea. Organización neuromotora de la estabilidad En la estabilidad articular participan impulsos sensitivos que son enviados al sistema nervioso central, donde inducen una respuesta motora eferente que estabiliza la articulación. Todas estas informaciones sensitivas en su conjunto forman parte de la propiocepción. Se distinguen tres formas de aplicar de manera consciente o inconsciente estas informaciones sensitivas a nivel articular [20]: • el sentido posicional es la capacidad para conocer la orientación de una articulación en el espacio; • el sentido artrocinético es la capacidad para detectar movimientos de bajas amplitudes articulares; 4 Actúan de forma indirecta sobre la actividad de la motoneurona c; de este modo modulan la sensibilidad del huso neuromuscular [24]. Integración en el sistema nervioso central La programación de los 26 músculos, cuyos puntos de inserción cambian de posición en el espacio en sus dos extremidades, es especialmente delicada. Esta programación se efectúa por medio de la integración y del control de los estímulos procedentes de los husos neuromusculares y de los receptores articulares y cutáneos. La integración de estas aferencias propioceptivas en el sistema nervioso central permite la regulación del tono y la sincronización de las contracciones musculares. Según Lephart y Henry, se distinguen tres niveles de integración en el tratamiento de las informaciones [25]. A nivel medular Hay respuestas motoras directas en forma de reflejos o esquemas motores elementales. Jerosch [26] ha demostrado la presencia de un arco reflejo entre el sistema capsuloligamentoso del hombro y el deltoides, el trapecio, el pectoral mayor y los músculos del manguito de los Kinesiterapia - Medicina física
  5. 5. Rehabilitación del hombro inestable ¶ E – 26-209-A-10 rotadores. La deformación de la cápsula articular por una fuerza aplicada sobre la articulación provoca una contracción refleja de estos músculos. Esta respuesta de latencia larga (100-516 mseg) no se ajusta a la actividad de la motoneurona a y no basta para proteger la articulación. Estaría relacionada con la activación de las motoneuronas c que contribuyen a aumentar la sensibilidad de los husos neuromusculares y, por consiguiente, la tensión muscular y el reflejo miotático [20, 26-28]. A nivel del tronco cerebral Es el nivel de integración de las aferencias procedentes de los mecanorreceptores y de los centros visuales y vestibulares, con el fin de lograr un buen control del equilibrio y de la postura durante el movimiento [20, 29]. A nivel de la corteza cerebral y del cerebelo La corteza sensorial es el sitio de la sensibilidad propioceptiva consciente e inconsciente. En función de las informaciones que recibe y que intercambia con la corteza motora, organiza y modula el esquema motor. El cerebelo cumple una función de control de la actividad motora, comparando el programa motor previsto con el que efectivamente se ha llevado a cabo [20, 28, 30]. Actividades anticipatorias El papel de una contracción previa del músculo y del aumento de tonicidad resultante permite una respuesta más rápida en situaciones de estrés articular. Esta preactivación muscular puede ser aprendida, almacenada y aprovechada nuevamente en el momento de preparación y ejecución de programas motores ulteriores [31]. Por tanto, entre los niveles mencionados hay relaciones, intercambios e interacciones. Sin embargo, el huso neuromuscular es el punto de partida fundamental de una actividad refleja estabilizadora de los músculos periarticulares. La doble influencia de las aferencias procedentes de los mecanorreceptores y del control supraespinal aumentará, por incremento del tono c, la sensibilidad del huso neuromuscular y, por consiguiente, la tensión muscular y el reflejo miotático: la respuesta frente al movimiento o las fuerzas excesivas sobre la articulación será mucho más eficaz [24]. Control propioceptivo del hombro inestable Influencia de las lesiones anatómicas Respecto a la luxación anteroinferior, Hintermann y Gätcher [15] , al hacer un inventario de la lesiones, observaron un 87% de rodetes desinsertados, un 79% de lesiones de la cápsula anterior, un 68% de muescas de Malgaigne, un 55% de distensiones ligamentosas, un 40% de lesiones del manguito y un 12% de lesiones del rodete glenoideo posterior. Además de la inestabilidad mecánica provocada por estas lesiones, se produce una disminución de la estimulación de los mecanorreceptores capsuloligamentosos, quizá debida a una desaferentación provocada por las lesiones tisulares, pero también y con más probabilidad, a un aumento de la laxitud capsuloligamentosa. La asociación de la inestabilidad mecánica debida a la distensión capsuloligamentosa y del déficit propioceptivo se potencia, lo cual aumenta la inestabilidad articular [32-34]. La disminución de la estimulación de los mecanorreceptores también puede observarse en personas sin antecedentes de luxación. Al respecto, Blasier et al [35] han demostrado una disminución del sentido artrocinético en personas con hiperlaxitud y sin episodios de luxación. Influencia de la fatiga Carpenter et al [36] han demostrado que después de una serie de ejercicios destinados a provocar un estado Kinesiterapia - Medicina física de fatiga, el sentido posicional se perturbaba y el umbral de detección del movimiento en las rotaciones medial y lateral subía un 73%. Esta observación fue confirmada por Tripp et al [37] con un estudio similar en lanzadores de béisbol, en los que detectaron una disminución de la precisión de los lanzamientos y de la coordinación del movimiento. Pedersen et al [38] formularon una hipótesis respecto a esta perturbación propioceptiva debida a la fatiga; señalaron que el aumento de concentración de las sustancias intramusculares (ácido láctico, cloruro de potasio, serotonina) producidas por el metabolismo afectaría al huso neuromuscular en términos de transmisión de información. Otra explicación a este mecanismo sería que la repetición de movimientos y de ciclos en el hombro, modificaría la viscoelasticidad y disminuiría la tensión de las estructuras capsuloligamentosas, limitando de este modo la estimulación de los mecanorreceptores [39, 40]. ■ Rehabilitación Uno de los objetivos de la rehabilitación es tratar de centrar la resultante de las fuerzas de los distintos grupos musculares en la cavidad glenoidea. La segunda etapa consiste en aumentar la fuerza de compresión de esta resultante. La compensación consiste entonces en aumentar la fuerza de compresión generada por el manguito. Es el principio fundamental de la rehabilitación de la estabilidad, cualquiera que sea la dirección de la luxación: el fortalecimiento de los músculos coaptadores, que son los músculos del manguito de los rotadores, se persigue a lo largo del programa de rehabilitación, pero no debe hacerse ningún trabajo específico en los músculos que aumentan la inestabilidad (sobre todo el pectoral mayor). El deltoides participa en la estabilidad en posición RE2 [41], por lo que el trabajo sobre éste debe hacerse en la posición mencionada. En cuanto al bíceps, al contrario de lo que a veces se dice, no sería oportuno activarlo, ya que sólo se opone a las traslaciones en las posiciones bajas (elevación de 0-45°) [42]. Además, su cabeza corta es responsable de un efecto de elevación tres veces mayor que el efecto de estabilización: este efecto puede ser responsable de un descentrado superior de la cabeza humeral, lo que causa una compresión del manguito y, por consiguiente, una alteración de la estabilización. Cuando se han superado las posibilidades de aumento y de orientación de las fuerzas, hay que trabajar sobre la orientación de la escápula. Ogston y Ludewig [43] han demostrado que, en pacientes que presentan una inestabilidad multidireccional, la cinemática escapular está alterada, más en particular con un aumento de la sagitalización de la escápula y una disminución de la amplitud en rotación (campanilla) lateral. El principio de rehabilitación es orientar la fosa glenoidea debajo de la resultante de las fuerzas, para que ésta siga pasando por su superficie. Para esto, la escápula debe poder frontalizarse y sagitalizarse con facilidad, lo cual necesita una buena extensibilidad muscular (en especial, del pectoral mayor) y una buena contractilidad del serrato anterior. En ningún caso debe permitirse una rotación (campanilla) medial de la escápula, pues favorece la subluxación inferior por relajación del ligamento glenohumeral superior [44]. En consecuencia, debe proscribirse cualquier trabajo de los músculos depresores que hacen descender el muñón del hombro. En la práctica, hay que adaptar este principio a los tipos de luxación y a las anomalías óseas, cuyo inventario ha sido realizado con precisión por Sirveaux et al [45]. Por ejemplo, en el caso de una displasia glenoidea congénita (exceso de retroversión), el aumento de la fuerza de compresión no es suficiente. Por tanto, en este 5
  6. 6. E – 26-209-A-10 ¶ Rehabilitación del hombro inestable caso debe procurarse la sagitalización de la escápula (en el plano horizontal) para evitar el deslizamiento de la cabeza humeral hacia atrás, con la consiguiente luxación. En el caso de una lesión de Bankart, el problema se invierte. Por el contrario, hay que procurar la frontalización de la escápula para impedir que la cabeza humeral se desplace hacia la lesión con el movimiento de abducción horizontal (fase de armado). Forman parte del programa de rehabilitación en todas sus etapas la restauración de la propiocepción articular, del control neuromuscular y la mejora del sentido artrocinético, del sentido posicional y de la sensación de resistencia [46]. El entrenamiento puede variar el reflejo de estiramiento por transformación del control supraespinal, pero también por adaptación a nivel medular [47]. Esta mejora del control neuromuscular se relaciona con una optimización del reflejo de estiramiento, pero también con la elaboración a nivel central de esquemas motores cada vez más adaptados a las situaciones de estrés articular. Los principales métodos para mejorar la propiocepción son los ejercicios de estabilizaciones rítmicas, de tracción-compresión, pliométricos [48] y de reproducción de la posición de la articulación, pero también de reproducción de la fuerza [49]. Por último, al final del tratamiento debe hacerse un trabajo de resistencia, por un lado para retrasar la aparición de los efectos nefastos de la fatiga sobre el control propioceptivo [36, 50] y, por otro lado, para mejorar las compensaciones (uso de las aferencias propioceptivas no afectadas por la fatiga). A partir de estos conceptos básicos se ha desarrollado un programa de rehabilitación en cuatro fases, en el que deben respetarse algunos principios fundamentales: • minimizar los efectos de la inmovilización sobre el músculo, la cápsula, los ligamentos y el cartílago; • no aplicar demasiadas fuerzas sobre los tejidos en proceso de cicatrización; • respetar criterios precisos para el cambio de fase durante el tratamiento; • adaptar el programa de rehabilitación a cada paciente y a sus objetivos. Este programa puede aplicarse en tratamientos médicos o quirúrgicos. La inmovilización varía según el tipo de tratamiento. En caso de tratamiento médico, su duración varía entre 3-6 semanas según los autores. Algunos como Itoï et al [51] recomiendan, en el caso de una luxación anterior, la inmovilización en rotación lateral. En el caso de una luxación posterior, la inmovilización se hace de forma casi sistemática en rotación lateral. Fase 1 El objetivo es recuperar de forma progresiva y sin dolor las amplitudes articulares, limitar la atrofia muscular y disminuir la degeneración cartilaginosa. La movilización pasiva precoz permite evitar una proliferación anárquica de las fibras de colágeno y mecanizarlas, orientándolas de tal manera que resistan mejor las presiones. También permite evitar el deterioro del cartílago, que podría terminar en la principal complicación: la artrosis. La movilización se efectúa en sectores angulares limitados por los principios de protección ligamentosa. La aducción horizontal pone la cápsula posterior en tensión, mientras que a 45° de abducción los que se ponen en tensión son los ligamentos glenohumeral medio e inferior. En abducción máxima, la tensión predomina en el inferior. La técnica debe desarrollarse hasta obtener una amplitud completa entre la sexta y la octava semana. Estas amplitudes deben obtenerse sin forzar y con cuidado de que la limitación no sea producto de las alteraciones de la 6 Figura 6. Maniobra de corrección del descentrado anterosuperior. cinemática articular. En este caso, deben usarse las técnicas de recuperación de amplitudes del método «concepto global del hombro» (CGH). Maniobra de corrección de descentrados por el método CGH Corrección del descentrado anterosuperior (recuperación de la flexión) Esta disfunción corresponde a una traslación anterosuperior anómala de la cabeza humeral en la cavidad glenoidea durante el movimiento de flexión. Se pone de manifiesto mediante una limitación de la flexión escapulohumeral en el plano sagital estricto. Para corregir el descentrado anterosuperior, la fuerza debe aplicarse hacia abajo, atrás y afuera. Hay que visualizar bien el plano de la cavidad glenoidea por el que va a efectuarse el deslizamiento. Éste, en un plano horizontal, debe ser oblicuo hacia atrás y afuera. Para efectuar la corrección, el kinesiterapeuta se coloca frente al paciente. La mano correctora contralateral se aplica sobre la cara anterosuperior de la cabeza humeral, con el pulgar en el surco deltopectoral. El empuje, sobre todo con el borde radial del índice, la comisura y el borde medial del pulgar, debe aplicarse entre el proceso coracoideo y el surco de la cabeza larga del bíceps braquial. El codo del paciente se sostiene por debajo con la mano movilizadora homolateral. El brazo se coloca a unos 45° (Fig. 6). Mientras la mano correctora aplica el empuje corrector hacia abajo, afuera y atrás, la mano movilizadora efectúa circunducciones de unos 20° y con 70° de rotación lateral. Este empuje corrector puede ser constante o variable. En este caso, el empuje se intensifica al elevar el brazo y disminuye durante la extensión. El propósito de aumentar el empuje es contrarrestar la traslación anterosuperior de la cabeza humeral durante la elevación. La elección entre los dos modos depende de la reactividad del paciente y del estado de los músculos que rodean la articulación escapulohumeral. El modo alternativo se prefiere en las personas jóvenes con buen tono y poca inflamación. A medida que la cabeza humeral se hace más posterior, el brazo se coloca de forma gradual en aducción, para luego volver a la posición de partida. Esta maniobra se repite varias veces. La corrección se controla con la prueba en flexión y luego con la aducción horizontal pasiva de la articulación glenohumeral (cross arm) (Fig. 7). La amplitud de aducción horizontal fisiológica es de 135°. Cuando la aducción escapulohumeral llega a 120°, el estiramiento del plano posterior (cápsula, tendones y músculos) se efectúa mediante una aducción horizontal; mientras tanto, el kinesiterapeuta mantiene la cabeza humeral en posición posterior para evitar una compresión del rodete glenoideo (Fig. 8). Kinesiterapia - Medicina física
  7. 7. Rehabilitación del hombro inestable ¶ E – 26-209-A-10 Figura 7. articular. Prueba de cross arm para controlar el centrado Figura 9. medial. Maniobra de corrección del espín en rotación Figura 8. Estiramiento del plano escapulohumeral posterior. En estos pacientes, que a menudo presentan una relativa laxitud articular, es frecuente ganar 40° de aducción horizontal en una sesión. En cada sesión debe efectuarse un control y, si es necesario, repetirse la maniobra. Corrección del espín en rotación medial (recuperación de la abducción) Esta disfunción corresponde a una rotación de la cabeza humeral sobre su eje vertical, sin desplazamiento anterior del punto de contacto glenoideo. Es un seudomovimiento de rotación medial, durante el cual el deslizamiento se efectúa solo, sin rodadura. Se manifiesta por un déficit de abducción escapulohumeral en el plano frontal estricto. Para corregir esta disfunción, el kinesiterapeuta se sienta al lado del paciente y apoya la mano contralateral sobre el muñón del hombro, los dedos contra el borde anterior de la clavícula y la eminencia tenar en la parte posterior de la cabeza humeral, justo debajo del ángulo posterior del acromion. Con la mano homolateral sostiene el antebrazo por su cara ventral, con el pulgar a cuatro dedos debajo del epicóndilo, y coloca el codo en unos 30° de flexión. Con esta mano se imponen rotaciones mediales y laterales alternadas de forma rítmica, tratando de obtener una perfecta relajación del paciente. Con la mano correctora se imprime un ligero empuje anterior sobre la cabeza, gracias a una contracción de los interóseos, aprovechando el apoyo contrario clavicular. Cuando los movimientos de rotación se efectúan con el paciente perfectamente relajado, la corrección se consigue gracias a la aceleración de la rotación medial y a un leve aumento del empuje mediante la flexión de las metacarpofalángicas asociado Kinesiterapia - Medicina física Figura 10. Movilización anteroposterior de la articulación acromioclavicular. a una contracción de los músculos tenares. Esta acción, que se efectúa sobre la rotación medial, provoca una traslación anterior de la cabeza humeral y restablece una relación fisiológica de rodadura/deslizamiento (Fig. 9). De inmediato se hace una prueba para verificar la eficacia de la corrección. La ganancia media en abducción con la primera manipulación es de unos 25°. Luego se efectúa una movilización pasiva en flexión y rotación, sin dejar de controlar el movimiento correcto de la articulación escapulohumeral. El objetivo de esta movilización es sincronizar la información de origen capsular con la que procede de los músculos periarticulares. Si los defectos cinemáticos se corrigen bien, las contracciones musculares anómalas desaparecen con rapidez. Recuperación de la movilidad escapulotorácica La articulación acromioclavicular se moviliza en sentido anteroposterior si se ha detectado un déficit de ésta, en comparación con el lado contralateral. La movilización se practica sosteniendo el cuarto lateral de la clavícula entre las pulpas de los dedos pulgar e índice (Fig. 10). Se moviliza igualmente la cintura escapular para recuperar la movilidad de la escapulotorácica, con contracciones activas asistidas del trapecio inferior, para dar mayor amplitud al deslizamiento posteroinferior de la escápula (Fig. 11). Si se observa un déficit de extensibilidad de los músculos toracohumerales (pectoral menor, pectoral mayor), se los debe relajar con técnicas de ganchos y hay que implementar un programa de estiramiento. Al 7
  8. 8. E – 26-209-A-10 ¶ Rehabilitación del hombro inestable Figura 11. Contracción activa asistida del trapecio inferior. Figura 13. Fortalecimiento isométrico de los rotadores escapulohumerales mediales. Figura 12. Fortalecimiento isométrico de los rotadores escapulohumerales laterales. hacer los estiramientos, el brazo debe colocarse muy por encima del plano horizontal para proteger la parte anterior de la cápsula escapulohumeral. Desde el plano horizontal y por debajo del mismo, se distiende el intervalo de los rotadores y aumenta la inestabilidad anterior. Si es difícil recuperar la rotación lateral, nunca hay que forzarla porque esto distiende el ligamento glenohumeral inferior y aumenta la traslación anterior de la cabeza. A menudo esta limitación obedece a un efecto de espín. Por tanto, para recuperar la rotación lateral hay que efectuar una maniobra de corrección del espín. Es común ver a pacientes, intervenidos quirúrgicamente años atrás, que presentan una rotación lateral limitada y que pueden recuperar 20° tras una sola manipulación. En este caso, la limitación era secundaria a una disfunción mecánica y no a una retracción capsular. La estabilización y el centrado de la cabeza humeral a partir de la acción del manguito son la clave de una buena progresión, que evita la aparición de dolor a causa de una bursitis o una tendinopatía que agravaría la estabilidad articular. Al comienzo de esta fase se efectúa una tonificación mediante corrientes excitomotoras. Nosotros estimulamos el manguito y el deltoides. En una segunda etapa, los músculos rotadores (manguito) se solicitan a 0° de rotación en contracción isométrica, con el fin de evitar la distensión capsular y el aumento de su viscoelasticidad debido a la repetición de movimientos con una amplitud demasiado grande (Figs. 12 y 13). El paciente debe practicar estos ejercicios en la postura más perfecta posible (escápulas apretadas, 8 fijadores de la escápula en contracción) para obtener y memorizar una contracción muscular en las mejores condiciones. El trabajo del sentido posicional en las amplitudes medias se efectúa con el miembro superior contralateral en una posición determinada y solicitando al paciente que reproduzca lo más exactamente posible la posición con el miembro lesionado. Los ejercicios, practicado con amplitudes medias, permiten estimular los mecanorreceptores musculotendinosos. En progresión, se efectúan en una posición cada vez más alta y en situación de estrés articular para estimular los receptores capsuloligamentosos. La prueba de paso de la fase 1 a la fase 2 consiste en obtener: • una amplitud articular completa indolora; • muy poco dolor en la exploración física; • músculos rotadores y flexores con una puntuación de 4. Fase 2 El objetivo es mejorar la fuerza, la resistencia y el control neuromuscular del hombro. Hay que prestar una atención muy especial a la articulación escapulotorácica. De forma manual, se efectúan ejercicios de estabilización isométrica y dinámica de la escápula. En progresión, se indican empujes con apoyo facial de forma gradual (pared → mesa → suelo) con el fin de reclutar al máximo el serrato anterior [52], haciendo variar la rotación del brazo para solicitar de un modo distinto la articulación escapulohumeral. La articulación escapulotorácica se trabaja también en posición sentada al borde de la mesa: el paciente coloca las manos en el borde y se despega del plano de la mesa. En esta posición, tratará de horizontalizar el dorso girando en torno al eje biescapular. Este ejercicio hace trabajar especialmente los fijadores de la escápula, el serrato anterior y los músculos escapulohumerales. El trabajo de los músculos escapulohumerales continúa con el aumento del trabajo isotónico, que debe mantenerse en intensidad submáxima. Este tipo de trabajo corresponde a la función más frecuente del hombro. Los músculos del manguito se trabajan entonces contra una resistencia mayor que en la primera fase y manteniendo la postura al final del movimiento, para mejorar el control de la cabeza humeral. Al final de la fase, el manguito se trabaja en recorrido externo para producir una fuerza máxima de compresión, tal como recomiendan Warner et al [53]. Los «grandes músculos motores» no deben trabajarse en modo analítico, para evitar el desarrollo de las fuerzas luxantes (anterior para el pectoral mayor y Kinesiterapia - Medicina física
  9. 9. Rehabilitación del hombro inestable ¶ E – 26-209-A-10 que encuentre la posición inicial de la forma más precisa posible. El registro permite calcular el error cometido en grados (Fig. 15). El paciente puede reproducir el ejercicio tantas veces como sea necesario para permitirle entrar en el margen de error aceptable (±5°). Este trabajo también puede hacerse en R2 y R3, con y sin control visual y en situación de fatiga. Es necesario que el paciente mejore en esta condición en la que su articulación se encuentra en una situación de riesgo, pues el control neuromuscular está disminuido. Estos ejercicios, practicados con amplitudes medias, estimulan los mecanorreceptores musculotendinosos. En progresión, se efectúan en una posición cada vez más alta y en condiciones de estrés articular con el fin de estimular los receptores capsuloligamentosos. La reproducción de fuerza, que forma parte de la organización propioceptiva, puede trabajarse de modo eficaz con el dispositivo Huber. La calibración de la máquina al principio del ejercicio determina la fuerza que debe reproducirse en todas las series. La retroalimentación visual permite que el paciente controle la intensidad de la fuerza. El trabajo comienza a 90° de elevación, ejerciendo una fuerza fiable y sin perturbar el medio externo (disco y columna fija) (Fig. 16). El uso de barras flexibles permite efectuar un trabajo muscular estático que aumenta la fuerza de compresión en la cavidad glenoidea. Además, el trabajo isométrico disminuye el riesgo, siempre posible, de una inflamación en estos hombros que a menudo presentan descentrados aleatorios (microinestabilidad) antes de la estabilización completa. Figura 14. Dispositivo de registro del desplazamiento angular del miembro superior. El sensor se coloca en la muñeca y permite registrar la amplitud de rotación en R2. posterior para el dorsal ancho), sino de forma sinérgica con los músculos del manguito de los rotadores. Las solicitaciones se efectúan con resistencias cada vez mayores (de 2,5 a 5 kg). Al comienzo se indican dos series de diez ejercicios; la progresión finaliza con cinco series de diez ejercicios. Entre cada ejercicio, el paciente efectúa algunos movimientos pendulares con el fin de relajar la musculatura y poner el húmero en abducción para mejorar la vascularización del manguito (esto no debe afectar a la coaptación de la cabeza humeral). El sentido posicional se analiza con un dispositivo especial compuesto por un sensor de movimientos que, cuando se coloca en un miembro, permite registrar el desplazamiento angular de éste (Fig. 14). El protocolo consiste en colocar el miembro en una posición dada y, al recuperar al estado de reposo, indicarle al paciente Ángulo 50° 40° 30° 20° 10° . 0° Propiocepción en rotación externa 2 Rotación externa 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Propiocepción en rotación interna 2 Tiempo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Tiempo Ángulo 5° 10° 15° 20° 25° 30° 35° Ángulo 30° 25° 20° 15° 10° 5° 14° --> Referencia --> Ida --> Vuelta +5° +3° 29° Rotación interna 2 --> Referencia --> Ida --> Vuelta Propiocepción en rotación externa 2 +2° -26° Rotación externa 2 49° 1 9 10 Propiocepción en rotación interna 2 Tiempo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Ángulo 10° 58° 2 3 4 5 6 Tiempo 7 8 --> Referencia --> Ida --> Vuelta 10 6° Rotación interna 2 39° 4° 20° 30° 40° 50° --> Referencia --> Ida --> Vuelta Figura 15. Ejemplo de los datos recogidos con un registro en posición R2. Kinesiterapia - Medicina física 9
  10. 10. E – 26-209-A-10 ¶ Rehabilitación del hombro inestable Figura 16. Ejercicios de reproducción de fuerza a 90° de elevación con el dispositivo Huber. Figura 18. Trabajo con una barra flexible en posición R3. Figura 17. Oscilaciones anteroposteriores en el plano de la escápula con una barra flexible. El dispositivo es una barra flexible de 1,5 m cuyos extremos están lastrados con pesos metálicos que permiten aumentar la inercia. El ejercicio consiste en provocar una oscilación de la barra y mantenerla con movimientos de muy baja amplitud. Estos micromovimientos necesitan un trabajo casi estático en posición de bloqueo de la región escapular. Este ejercicio debe efectuarse con la precaución de mantener una postura correcta (escápulas apretadas y bien adosadas contra el tórax con los distintos fijadores). Con el fin de mantener la oscilación, el paciente debe coordinar sus movimientos con los de la barra flexible. Esto necesita un buen nivel de organización motora para producir impulsiones coordinadas en el momento adecuado. Este imperativo cualitativo de aferencias propioceptivas permite, además de efectuar un trabajo muscular, solicitar los receptores articulares y neurotendinosos. En progresión, el paciente trabaja primero en el plano de la escápula (Fig. 17), después en el plano frontal y, por último, en abducción y rotación lateral o medial (Fig. 18). Con el fin de lograr una mayor estimulación de los músculos del manguito de los rotadores, las oscilaciones, que al principio son anteroposteriores, luego se hacen laterales (Fig. 19). La última fase consiste en indicarle al paciente que de la posición con el codo pegado al cuerpo pase a la posición R2, siempre manteniendo la vibración. Con frecuencia se observa un sector angular en el que la vibración no puede mantenerse. Esta laguna se corrige de forma gradual con el entrenamiento. 10 Figura 19. Oscilaciones laterales con una barra flexible. Se efectúa una búsqueda de trabajo en doble labor, con los ojos cerrados, apoyo sobre un solo pie o en plano inestable. Esto permite solicitar de manera progresiva los distintos niveles de integración de las aferencias propioceptivas. El trabajo específico de «antiluxación» comienza durante la fase 2. Consiste en ejercer, por medio del húmero, una descoaptación de la cabeza humeral para obtener una respuesta refleja de los coaptadores. Este ejercicio permite aumentar la fuerza de los músculos coaptadores del manguito de los rotadores y del deltoides en posición R2 (en la que es estabilizador) y trabajar el control propioceptivo de la cabeza humeral. La fuerza debe situarse en el eje del húmero para evitar la contracción de los músculos toracohumerales, como el pectoral mayor, que producen un factor determinante de luxación (Fig. 20). Estos ejercicios se efectúan en posición sentada, con el húmero en el plano de la escápula y a 80° de abducción. El paciente debe permanecer inmóvil, como «una estatua de mármol», sin que se produzca ningún movimiento de las articulaciones del hombro. En general, la progresión en la primera sesión es rápida. Kinesiterapia - Medicina física
  11. 11. Rehabilitación del hombro inestable ¶ E – 26-209-A-10 las fuerzas en la cavidad glenoidea. Al final de la progresión, puede agregarse un factor determinante de traslación hacia delante o hacia atrás de forma brusca (Figs. 21 y 22). Puesto que los receptores articulares están afectados por el traumatismo, el kinesiterapeuta debe mantenerse muy alerta mientras se efectúan los ejercicios, ya que éstos alcanzan rápidamente el límite de la luxación. La prueba de paso a la fase 3 consiste en obtener: • movilidad completa sin dolor; • ausencia completa de dolor en la exploración física. Fase 3 Figura 20. Contracción del pectoral mayor. Después de las tracciones siempre se efectúan compresiones en el eje. Las tracciones y compresiones pueden encadenarse con bastante rapidez. El terapeuta debe colocar una mano sobre la articulación escapulohumeral para controlar cualquier inicio de luxación. Dado que los ejercicios pronto se hacen muy intensos, deben ser breves (10-15 segundos). La progresión alcanza una resistencia máxima, haciendo variar la amplitud escapulohumeral hasta una situación de riesgo. Los pacientes programan así su sistema motor con el fin de conservar la resultante de Debe permitir la recuperación total de la fuerza, de la resistencia y de la potencia, con un control neuromuscular óptimo que posibilite la reanudación de las actividades. Esta fase es absolutamente indispensable, aun si el hombro parece haber recuperado toda su función para las actividades diarias. Una interrupción antes de esta fase expone al paciente a sufrir dolores o una recidiva. Durante esta fase deben practicarse ejercicios a gran velocidad y con alta energía, en modalidad excéntrica y en diagonal. El trabajo pliométrico se inicia con el fin de orientar de forma progresiva el tratamiento para perfeccionar y recuperar al máximo el control propioceptivo. Al respecto, los beneficios del trabajo pliométrico son numerosos. Por una parte, permite recrear, durante las Figura 21. Ejercicios de compresióntracción con variación de la posición humeral y añadido de un empuje desestabilizante. Figura 22. Ejercicios de compresióntracción en posición R3. Kinesiterapia - Medicina física 11
  12. 12. E – 26-209-A-10 ¶ Rehabilitación del hombro inestable Figura 23. Ejercicios pliométricos con trampolín y balón lastrado. Figura 25. Figura 24. Fortalecimiento de los rotadores laterales en R2. actividades deportivas, la contracción excéntricaconcéntrica que se ha recuperado. Por otra parte, la repetición de los ejercicios optimiza la adaptación medular y la recuperación del control supraespinal. Por último, mejora el sentido posicional y artrocinético [48]. Se hacen lanzamientos de balón lastrado en un trampolín con recuperación del balón en posición R1 o R2 (Fig. 23). La progresión consiste en variar la velocidad, la posición del paciente, el peso del balón y el apoyo (sobre uno o ambos pies). Este trabajo puede efectuarse primero en posición R1 y después en R2. En esta última posición hay que evitar una rotación lateral superior a 90°, tratando de conservar una aducción horizontal positiva para no distender las estructuras capsuloligamentosas anteriores. Los movimientos contra una resistencia elástica se efectúan primero en el sentido del armado y después en el del lanzamiento, con velocidad y resistencia crecientes. El movimiento incluye interrupciones con el fin de mejorar el trabajo de estabilización. Estos movimientos deben efectuarse a velocidades elevadas, equivalentes a las de la mayoría de las actividades deportivas (Figs. 24 y 25). También hay que hacer un trabajo con apoyo facial, los pies apoyados en el suelo y apoyo manual en el trampolín. El paciente rebota sobre dos manos y luego sobre una sola mano, con apoyo facial y lateral (Figs. 26 y 27). Estos ejercicios siempre deben practicarse después de calentamiento. Las rotaciones rápidas con pesas hacen trabajar toda la cadena muscular: pies-hombro-mano (Fig. 28). El mismo tipo de ejercicio se practica en flexión-extensión alternada. Los ejercicios con apoyo facial, las piernas sobre un balón o sostenidas por el terapeuta para inducir desestabilizaciones (Fig. 29), se practican primero con dos manos y luego con una sola mano. El trabajo de reproducción de fuerza con dispositivo Huber, iniciado en la fase 2, progresa con ejercicios a 12 Fortalecimiento de los rotadores mediales en R2. Figura 26. Trabajo en trampolín con apoyo bimanual. 120° de elevación y mayor resistencia (Fig. 30). El disco y la columna se usan en modo móvil con amplitudes cada vez mayores para aumentar la estimulación del segundo nivel de integración del sistema nervioso central (tronco cerebral y cerebelo). En progresión, los ejercicios de presión y tracción se alternan y las series son cada vez más largas con el fin de mejorar la resistencia. La prueba de paso de la fase 3 a la fase 4 consiste en obtener: • movilidad completa sin dolor; • ausencia de dolor en la exploración física; • una fuerza y una resistencia correspondientes a las necesidades funcionales del paciente. Fase 4 Esta fase, superflua para las personas sedentarias, es fundamental para el deportista. El objetivo es la recuperación de todas las actividades deportivas al nivel anterior de rendimiento y con la máxima seguridad. El paciente seguirá con un programa de autorrehabilitación, a menudo como parte de la preparación física, intercalado con controles a cargo del kinesiterapeuta, el cual debe organizar la reanudación de las actividades junto con el entrenador y el preparador físico. Esta etapa puede ser Kinesiterapia - Medicina física
  13. 13. Rehabilitación del hombro inestable ¶ E – 26-209-A-10 Figura 27. Trabajo en trampolín, apoyado sobre una sola mano, con variación de la rotación humeral y de la posición del paciente. Figura 28. Ejercicios de rotaciones rápidas con pesas. relativamente precoz si no es necesario usar el hombro. Para esto, es fundamental conocer bien los movimientos que han de efectuarse. Hay que tener en cuenta las variaciones técnicas entre un deportista y otro o las situaciones de competencia que pueden modificar un movimiento. Por ejemplo, en el tenis, hay diferencias notables entre los distintos tipos de servicios y el remate. En balonvolea, el trabajo de bloqueo es más peligroso que el servicio o el remate. En natación, la brazada de espalda o el estilo mariposa son mucho más agresivos que el estilo libre. Por lo general, al deportista se le recomienda reanudar la actividad en forma solitaria para no someterlo a la mirada del otro ni encontrarse en una situación de juego que le exija superar el ritmo aconsejado. Para los deportes de lanzamiento, el trabajo en la pared permite cumplir estas condiciones al concentrarse en las sensaciones de calidad en el lanzamiento o el golpe. En general, el programa de preparación debe adaptarse para suprimir todos los ejercicios nocivos para la estabilidad del hombro, el cartílago (presión excesiva) o el manguito. En este sentido, es frecuente ver a pacientes que, al reanudar la actividad deportiva, sufren dolores subacromiales generados por una musculación inadecuada o por defectos de cinemática. Los últimos pueden detectarse con facilidad mediante el C-Test [54], que el paciente debe aprender a hacer para advertir posibles disfunciones, pues éstas Kinesiterapia - Medicina física Figura 29. Apoyos faciales asociados a desestabilizaciones provocadas por el terapeuta. deben ser corregidas lo más pronto posible por el kinesiterapeuta. El trabajo de los músculos pectorales en modo desarrollo-acostado o mariposa debe proscribirse. El estiramiento de estos músculos, si es necesario, se efectúa en posición alta para proteger la cápsula y la parte anterior del manguito. El ejercicio de estiramiento, a menudo practicado por los deportistas y que consiste en atrapar las manos detrás de la espalda debe suprimirse, al igual que el trabajo en hiperextensión. En todos los casos, el principio es regular el aumento de las tensiones sobre el colágeno para permitir la recuperación progresiva de la resistencia de las estructuras capsuloligamentosas debilitadas por la inmovilización [55]. 13
  14. 14. E – 26-209-A-10 ¶ Rehabilitación del hombro inestable Si uno de estos tres criterios no se cumple, puede pensarse que el hombro presenta un riesgo considerable de recidiva. Caso particular de las inestabilidades operadas Figura 30. Trabajo de reproducción de fuerza en elevación. Este programa de rehabilitación de las inestabilidades del hombro puede adaptarse a los pacientes operados del hombro. En este caso, hay que tener en cuenta el tipo de intervención y los plazos de cicatrización. Según los equipos médicos, los períodos de inmovilización pueden variar, pero, en la mayoría de los casos, la conducta práctica puede resumirse en una inmovilización postoperatoria con el codo pegado al cuerpo durante 3 semanas antes de empezar la rehabilitación. De forma global, la solidez definitiva de los procedimientos quirúrgicos se adquiere tras un período de 3 meses. Así, la primera fase del programa comienza al cesar la inmovilización. Debe ser infradolorosa y permitir la recuperación de las amplitudes articulares y una fuerza subnormal. La recuperación de la movilidad, sobre todo en rotación lateral, debe ser sumamente progresiva. Al respecto, la curva ascendente de la restitución de la elasticidad capsuloligamentosa y tisular debe ser capaz de superponerse a la de la mejora del control propioceptivo y de la fuerza muscular. La fase 2 puede empezar a partir de la octava semana. La práctica de los ejercicios debe ser siempre infradolorosa. En esta fase no se trabaja con barras flexibles porque las vibraciones generadas por el dispositivo no son compatibles con la posible presencia de material de osteosíntesis (atornillado de tope coracoideo). A partir del tercer mes pueden comenzar las fases 3 y 4, previo acuerdo con el cirujano, con el fin de optimizar los resultados y permitir la reanudación de las actividades deportivas y recreativas. ■ Conclusión Figura 31. Ortesis de restricción de los movimientos de elevación. En algunos casos (deportes de contacto), la actividad deportiva puede reanudarse bajo la protección de una ortesis que limite los movimientos de elevación [56] (Fig. 31). Criterios de final de tratamiento Una de las claves del éxito del tratamiento funcional es la mejora y la restitución del control propioceptivo de la articulación escapulohumeral. Sin embargo, no hay métodos validados para «medirlos». En la práctica se revelan tres criterios que resultan fiables y reproducibles, por lo cual se integran en las evaluaciones kinesiterapéuticas que se efectúan durante la rehabilitación: • la prueba de aprehensión; • la sensación de inestabilidad que el paciente experimenta en sus actividades diarias y deportivas, que se determina con una escala visual analógica; • la puntuación obtenida por el paciente en un mismo ejercicio de reproducción de fuerza con el dispositivo Huber. 14 La inestabilidad escapulohumeral es frecuente y sus manifestaciones se extienden desde la simple molestia hasta las incapacidades graves. La seriedad del problema reside en que, en general, afecta a las articulaciones de personas jóvenes que tienen una esperanza de vida elevada. La complicación principal es la recidiva. Por eso, el tratamiento de rehabilitación debe efectuarse a partir de la primera luxación. Con el fin de que el paciente reanude sus actividades lo más pronto posible y en las mejores condiciones, el terapeuta debe contar con los conocimientos relativos al concepto de estabilidad del hombro, que incluyen desde la biomecánica de esta articulación hasta su organización neuromotora. Los conocimientos fundamentales sobre la estabilidad y la inestabilidad han crecido de forma exponencial en los últimos años, lo que ha permitido elaborar un protocolo que deja poco espacio a los aspectos aleatorios. La rehabilitación debe seguir una progresión estricta para solicitar de forma gradual todas las estructuras tisulares y los niveles de organización central. La rehabilitación se organiza en cuatro fases sucesivas; el paso de una fase a otra sólo se autoriza cuando el paciente responde a criterios bien precisos. No debe tolerarse ninguna rigidez sectorial, pues esto sería indicio de una disfunción articular que, a largo plazo, puede inducir el desarrollo de artrosis. La aplicación del protocolo de cuatro fases a la rehabilitación postoperatoria se ajusta a los intervalos que impone la propia técnica quirúrgica utilizada. Kinesiterapia - Medicina física
  15. 15. Rehabilitación del hombro inestable ¶ E – 26-209-A-10 . ■ Bibliografía [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20] [21] [22] [23] [24] Nordqvist A, Petersson CJ. Incidence and causes of shoulder girdle injuries in an urban population. J Shoulder Elbow Surg 1995;4:107-12. Dowdy PA, O’Driscoll SW. Shoulder instability. An analysis of family history. J Bone Joint Surg Br 1993;75:782-4. Labriola JE, Lee TQ, Debski RE, McMahon PJ. Stability and instability of the glenohumeral joint: The role of shoulder muscles. J Shoulder Elbow Surg 2005;14(suppl1): 32S-38S. Mansat M, Bellumore Y. Instabilité antérieure de l’épaule : résultats de la chirurgie stabilisatrice capsulo-ligamentaire sélective. In: Cahier d’enseignement de la SOFCOT. Paris: Expansion Scientifique Française; 1994. p. 47-51. Déjour D. Traitement des luxations et subluxations récidivantes antérieures de l’épaule par le transplant coracoïdien de type Latarjet. [thèse médecine], Université Claude Bernard, Lyon 1. 1991. Buscayret F, Edwards T, Szabo I, Adeleine P, Coudane H, Walch G. Glenohumeral arthrosis in anterior instability before and after surgical treatment. Am J Sports Med 2004; 32:1165-72. Altcheck D, Hobbs W. Evaluation and management of shoulder instability in the elite overhead thrower. Orthop Clin North Am 2001;32:423-30. Lephart S, Pincivero D, Giraldo J, Fu F. Reeducation proprioception. Am J Sport Med 2000;25:130-7. Pagnani MJ, Warren RF. Stabilizers of the glenohumeral joint. J Shoulder Elbow Surg 1994;3:173-90. Habermeyer P, Schuller U, Wiedemann E. The intra-articular pressure of the shoulder: an experimental study on the role of the glenoid labrum in stabilizing the joint. Arthroscopy 1992; 8:166-72. Inman VT, Saunders JB, Abbott LC. Observations on the function of the shoulder joint. J Bone Joint Surg Am 1944;26: 1-30. Bigliani L, Keklar R, Flatow E, Pollok R, Mov V. Glenohumeral stability. Clin Orthop Relat Res 1996;330: 13-30. Cleland J. On the actions of muscles passing over more than one joint. J Anat Physiol 1867;1:85-93. Wilk KE, Arrigo CA. Current concepts in the rehabilitation of the athletic shoulder. J Orthop Sports Phys Ther 1993;18: 356-78. Hintermann B, Gätcher A. Arthroscopic findings after shoulder dislocation. Am J Sports Med 1995;23:545-51. Kronberg M, Brostrom LA, Nemeth G. Differences shoulder muscle activity between patients with generalized joint luxity and normal controls. Clin Orthop Relat Res 1991;269: 181-92. Warren RF, Kornblatt IB, Marchand R. Static factors affecting posterior shoulder stability. Orthop Trans 1984;8:89. Myers J, Ju H, Hwang J, McMahon P, Rodosky M, Lephart S. Reflexive muscle activation alterations in shoulders with anterior glenohumeral instability. Am J Sports Med 2004;32: 1013-21. Lee SB, Kim KJ, O’Driscoll SW, Morrey BF, An KN. Dynamic glenohumeral stability provided by the rotator cuff muscles in the mid-range and end-range of motion: A study in cadavera. J Bone Joint Surg Am 2000;82:849. Riemann BL, Lephart SM. The sensorimotor system, part 1: The physiologic basis of functional joint stability. J Athl Train 2002;37:71-9. Grigg P. Peripheral neural mechanism in proprioception. J Sport Rehabil 1994;3:2-17. Vangsness CT, Ennis M, Taylor JG, Atkinson R. Neural anatomy of the glenohumeral ligaments, labrum, and subacromial bursa. Arthroscopy 1995;11:180-4. Rossi A, Grigg P. Characteristics of hip joint mechanoreceptors in the cat. J Neurophysiol 1982;47: 1029-42. Codine P, Hérisson C. Proprioception-contrôle neuromusculaire et instabilité de l’épaule. In: Instabilité de l’épaule et médecine de rééducation. Paris: Masson; 2007. p. 20-32. Kinesiterapia - Medicina física [25] Lephart SM, Henry TJ. Functional rehabilitation for the upper and lower extremity. Orthop Clin North Am 1995;26:579-92. [26] Jerosch J, Steinbeck J, Schrode M, Westhues M. Intraoperative EMG response of the musculature after stimulation of the glenohumeral joint capsule. Acta Orthop Belg 1997;63:8-14. [27] Diederichsen L, Krogsgaard M, Voigt M, Dyhre-Poulsen D. Shoulder reflexes. J Electromyogr Kinesiol 2002;12:183-91. [28] Myers JB, Lephart SM. Sensorimotor deficits contributing to glenohumeral instability. Clin Orthop Relat Res 2002;400: 98-104. [29] Myers JB, Lephart SM. The role of the sensorimotor system in the athletic shoulder. J Athl Train 2000;35:351-63. [30] Bioulac B, Burbaud P, Cazalets JR, Gross C. Fonctions motrices. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Neurologie, 17-002-D-10, 2004. [31] Dunn TG, Gillig SE, Ponser SE, Weil N, Utz SW. The learning process in biofeedback: is it feed-forward or feed-back? Biofeedback Self Regul 1986;11:143-56. [32] Lephart SM, Henry TJ. The physiological basis for open and closed kinetic chain rehabilitation for the upper extremity. J Sport Rehabil 1996;5:71-87. [33] Tibone JE, Fechter J, Kao JT. Evaluation of a proprioception pathway in patients with stable and unstable shoulders with somatosensory cortical evoked potentials. J Shoulder Elbow Surg 1997;6:440-3. [34] Labriola JE, Jolly JT, McMahon PJ, Debski RE. Active stability of the glenohumeral joint decreases in the apprehension position. Clin Biomech (Bristol, Avon) 2004;19: 801-9. [35] Blasier RB, Carpenter JE, Huston LJ. Shoulder proprioception: effects of joint laxity, joint position, and direction of motion. Orthop Rev 1994;23:45-50. [36] Carpenter JE, Blasier RB, Pellizzon GG. The effects of muscle fatigue on shoulder joint position sense. Am J Sports Med 1998;26:262-5. [37] Tripp BL, Yochem EM. Uhl Tl. Functional fatigue and upper extremity sensorimotor system acuity in baseball athletes. J Athl Train 2007;42:90-8. [38] Pedersen J, Lonn J, Hellstrom F, Djupsjobacka M, Johansson H. Localized muscle fatigue decreases the acuity of the movement sense in the human shoulder. Med Sci Sports Exerc 1993;31:1047-52. [39] Woo SL. Mechanical properties of tendons and ligaments, 1: quasi-static and nonlinear viscoplastic properties. Biorheology 1980;19:385-96. [40] Lattanzio PJ, Petrella RJ. Knee proprioception: a review of mechanisms, measurements, and implications of muscular fatigue. Orthopedics 1998;21:463-71. [41] Kido T, Itoi E, Lee S, Neale P, An K. Dynamic stabilizing function of the deltoid muscle in shoulders with anterior instability. Am J Sport Med 2003;31:399-403. [42] Pagnani M, Deng X, Warren R, Torzilli P, O’Brien S. Role of the long head of the biceps brachii in glenohumeral stability: A biomechanical study in cadavera. J Shoulder Elbow Surg 1996;5:255-62. [43] Ogston JB, Ludewig PM. Differences in 3-dimensional shoulder kinematics between persons with multidirectional instability and asymptomatic controls. Am J Sports Med 2007; 35:1361-70. [44] Itoï E, Motzkin NE, Morray BF, An KN. Scapular inclination and inferior stability of the shoulder. J Shoulder Elbow Surg 1992;1:131-9. [45] Sirveaux F, Molé D, Walch G. Instabilités et luxations glénohumérales. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Appareil locomoteur, 14-037-A-10, 2002. [46] Lubiatowski P, Romanowski L, Kruczynski J, Manikowski W, Jaruga M. Proprioception in pathophysiology an treatment of shoulder instability. Orthop Traumatol Rehabil 2003;5:421-5. [47] Wolpaw JR. Acquisition and maintenance of the simplest motor skill: investigation of CNS mechanisms. Med Sci Sports Exerc 1994;26:1475-9. [48] Swanik KA, Lephart SM, Swanik CB, Lephart SP, Stone DA, Fu FH. The effects of shoulder plyometric training on proprioception and selected muscle performance characteristics. J Shoulder Elbow Surg 2002;11:579-86. 15
  16. 16. E – 26-209-A-10 ¶ Rehabilitación del hombro inestable [49] Dover G, Powers ME. Reliability of joint position sense and force-reproduction measures during internal and external rotation of the shoulder. J Athl Train 2003;38:304-10. [50] Myers JB, Guskiewicz KM, Schneider RA, Prentice WE. Proprioception and neuromuscular control of the shoulder after muscle fatigue. J Athl Train 1999;34:362-7. [51] Itoi E, Sashi R, Minagawa H, Shimizu T, Wakabayashi I, Sato K. Position of immobilization after dislocation of the glenohumeral joint. A study with use of magnetic resonance imaging. J Bone Joint Surg Am 2001;83:661-7. [52] Ludewig P, Hoff M, Osowski E, Meschke S, Rundquist P. Relative balance of serratus anterior and upper trapezius muscle activity during push-up exercices. Am J Sports Med 2004;32:484-93. [53] Warner JJ, Micheli LJ, Arslanian LE, Kennedy J, Kennedy R. Patterns of flexibility, laxity, and strength in normal shoulders with instability and impingement. Am J Sports Med 1990;18: 366-79. [54] Marc T. Le C-Test : un nouvel indicateur pathomécanique et fonctionnel de prescription et de suivi de kinésithérapie. Kinésithér Scient 2006;462:59-60. [55] Woo SL, Akeson WH, Amiel D, Convery FR, Matthews JV. The connective tissue response to immobility: a correlative study of the biomechanical and biochemical measurements of the normal and immobilized rabbit knee. Arthritis Rheum 1975;18:257-64. [56] Buss D, Lynch G, Meyer C, Huber S, Freehill M. Nonoperative management for in-season athletes with anterior shoulder instability. Am J Sports Med 2004;32:1430-3. T. Marc (sfre.marc@gmail.com). D. Rifkin. Centre de rééducation spécialisée, 15, avenue du Professeur-Grasset, 34090 Montpellier, France. T. Gaudin. Centre de rééducation ORTHOSPORT, 202, avenue des moulins, 34080, Montpellier, France. J. Teissier. Centre de rééducation spécialisée, 15, avenue du Professeur-Grasset, 34090 Montpellier, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Marc T., Rifkin D., Gaudin T., Teissier J. Rééducation de l’épaule instable. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-209-A-10, 2010. Disponible en www.em-consulte.com/es Algoritmos 16 Ilustraciones complementarias Vídeos / Animaciones Aspectos legales Información al paciente Informaciones complementarias Autoevaluación Caso clínico Kinesiterapia - Medicina física

×