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Técnicas de ganancia articular

  1. 1. E – 26-137-A-10 Técnicas de ganancia articular J.-L. Guillemain A pesar de los adelantos médicos y quirúrgicos en el campo de la traumatología, la rigidez articular sigue siendo un área de intervención frecuente de la kinesiterapia en la que el terapeuta puede demostrar mejor sus aptitudes técnicas. Después de las rese˜ as anaton mofisiopatológicas de rigor, se tratarán los diversos métodos de posible aplicación para aumentar la amplitud articular. Dejando de lado intencionadamente los estiramientos y las liberaciones de tensión de los elementos musculotendinosos, en este artículo se estudiarán las técnicas dirigidas a devolver a los tejidos periarticulares y a las estructuras capsuloligamentosas la calidad y la longitud necesarias para la libertad y la armonía articulares. Luego de describir y justificar las técnicas en general, se analizarán las características específicas de algunas articulaciones. No se trata de dar recetas, sino de ampliar un espectro técnico que permita resolver diversas situaciones que podemos observar a diario. Mantenerse en el límite de los fenómenos dolorosos, obtener una relajación máxima y encontrar los medios de evitar las defensas del paciente vinculadas al dolor, a la aprensión e incluso a ambas al mismo tiempo son los desafíos que aquí se plantean. Una técnica bien adaptada, asociada a un razonamiento clínico correcto, permite optimizar los resultados, aun si éstos resultan difíciles de comparar entre dos pacientes y dos regiones anatómicas. Primero hay que preguntarse si los estudios aleatorizados son posibles en esta acción tan técnica. Se cree que serían convenientes para derribar un buen número de ideas preconcebidas. © 2013 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados. Palabras clave: Rigidez articular; Ganancia de amplitud; Técnicas pasivas; Movilizaciones específicas; Relajación muscular; Técnicas activo-pasivas Plan Introducción ■ Introducción 1 ■ Rigidez Anatomofisiología Patología Causas y mecanismos de la rigidez articular Rigidez y dolor Aspecto psicológico Rehabilitación propiamente dicha Técnicas activo-pasivas Algunos ejemplos concretos para cada articulación Posturas Automovilizaciones Dispositivos ortopédicos Balneoterapia 2 2 2 3 3 4 4 4 5 6 6 7 7 ■ Conclusión 7 EMC - Kinesiterapia - Medicina física Volume 34 > n◦ 1 > febrero 2013 http://dx.doi.org/10.1016/S1293-2965(12)63978-4 Especialidad kinesiterápica como pocas, la técnica de ganancia articular consiste en recuperar las amplitudes necesarias para la función. Aplicar el método adecuado, así como escoger las técnicas en función de los tejidos y de lo que siente el paciente, son los desafíos a los que el kinesiterapeuta se enfrenta casi a diario. La literatura reciente no es tan abundante como podría suponerse y tampoco se encuentran estudios aleatorizados sobre el tema. Aun así, el terapeuta debe contar con un arsenal técnico diverso y amplio para poder escoger el método más adecuado. No se estudiarán aquí los estiramientos musculotendinosos o diversas técnicas de liberación de tensión muscular [1–3] . Se tratarán sólo las técnicas dirigidas a combatir las limitaciones de amplitudes debidas a la hipoextensibilidad capsuloligamentosa, las dificultades de distensión de los repliegues capsulosinoviales o la defensa muscular generada por el paciente frente al dolor 1
  2. 2. E – 26-137-A-10 Técnicas de ganancia articular o al temor de sufrirlo [4] . Las aptitudes técnicas del teran peuta adquieren aquí todo su valor. Después de una rese˜ a anatomofisiopatológica de la rigidez, se presentarán ejemplos relativos a cada articulación. Rigidez La rigidez responde a múltiples causas y mecanismos y procede de diversas afecciones. Se abordarán específicamente las rigideces postraumáticas en traumatología y reumatología. Cualquier estructura articular y periarticular puede estar implicada. La rigidez puede ser consecuencia de la inmovilización, la inflamación, hemorragias, un uso articular insuficiente o nulo a raíz de la aprensión o de consignas quirúrgicas postoperatorias relativas a algunos sectores articulares. La investigación fundamental, desde el análisis tisular a nivel molecular hasta los estudios anatómicos y biomecánicos, justifica la acción terapéutica. La rigidez articular no es anodina. Su repercusión funcional a menudo compromete los actos más simples de la vida diaria. Anatomofisiología La cápsula articular delimita la cavidad articular. Está constituida por una membrana fibrosa y una membrana sinovial. La membrana fibrosa es resistente y poco elástica y participa en la protección mecánica de la articulación. La adherencia de ligamentos y/o de terminaciones tendinosas cuyas fibras adoptan una dirección especial (fibras recurrentes), permite fortalecer la cápsula localmente. Estos dispositivos se observan en la mayoría de las grandes articulaciones, participan en la estabilización dinámica n de la articulación y pueden desempe˜ ar un papel en la rigidez articular (recto anterior en la cadera, superficies condíleas posteriores en la rodilla). La cápsula prolonga el periostio y se inserta más lejos del cartílago articular cuando la articulación es más móvil. A veces, algunas fibras recurrentes (frenos capsulares) alcanzan las superficies articulares. La membrana sinovial, delgada y transparente, se adhiere a la cara profunda de la cápsula. Cubre el hueso, los tendones y los ligamentos intracapsulares. Los pliegues sinoviales son digitaciones que se observan a nivel de los recesos. La distensión de estos repliegues sinoviales es primordial para la integridad del movimiento articular. Las rigideces del hombro y de la rodilla se asocian, por ejemplo, a una retracción o sínfisis de estos recesos. Es posible ver expansiones sinoviales que se dirigen hacia los espacios abarticulares y cuya función es favorecer el deslizamiento de las diversas estructuras. La sinovial secreta algunos componentes del líquido sinovial y asegura, por tanto, funciones de nutrición, defensa y lubricación. Los ligamentos son láminas o cordones fibrosos que unen las piezas implicadas en el juego articular. Desde un punto de vista anatómico, los ligamentos son intracapsulares (pero extrasinoviales, como los ligamentos cruzados de la rodilla), capsulares de fortalecimiento de la membrana fibrosa o extracapsulares. La restauración de una lesión puede conducir a la formación de adherencias nefastas para el movimiento articular. Los ligamentos son los componentes articulares con mayor cantidad de fibras elásticas y se alargan de forma considerable cuando se someten a tensión. El tejido fibroso es denso y contiene un 40-50% de agua. Sobre todo posee fibras colágenas (75%), por lo que es muy poco deformable y presenta una marcada fase elástica. Su límite de deformación es de alrededor del 4%. El límite de ruptura es del 8% (es decir, el 8% de su longitud). Los elementos más finos y largos se estiran el 2 equivalente a más o menos el 4% de su longitud. Los elementos cortos y gruesos se deforman poco (alargamiento del 2% de su longitud) [5, 6] . Cualquier disminución del movimiento, debido sobre todo a una inmovilización, altera de manera considerable las propiedades viscoelásticas de los ligamentos, provocando en consecuencia un freno a la libertad articular. La extensibilidad de los ligamentos no sólo puede recuperarse de forma progresiva con la movilización, sino mejorarse con entrenamiento físico. El papel de un lubricante es reducir el rozamiento y el desgaste de dos cuerpos que se mueven uno contra el otro. El líquido sinovial cumple esta función. La lubricación de una articulación sana es tan eficaz que sólo el 1-2% de la resistencia a la movilización pasiva se debe al rozamiento de las superficies en contacto. Cabe se˜ alar la participación preponderante de las resistencias n abarticulares [7–9] . Las sinoviales articulares, que aseguran la troficidad de los cartílagos y su lubricación, están constituidas por sinoviocitos que apoyan sobre un tejido conjuntivo laxo no especializado, sin interposición de membrana basal [10] . La mayoría de estas células (sinoviocitos B) tiene una diferenciación secretora y elabora algunos componentes del líquido sinovial (ácido hialurónico, proteoglucanos). Los otros (sinoviocitos A), intercalados entre los anteriores, tienen una función macrofágica de limpieza. El líquido sinovial es una singular matriz extracelular, notable por la ausencia de fibras y su alto contenido en agua, electrólitos y ácido hialurónico. Las estructuras de deslizamiento extraarticulares (bolsas serosas y vainas tenosinoviales) tienen una estructura comparable. Las cápsulas articulares, los ligamentos y los tendones, de especialización mecánica, están constituidos por fibroblastos que sintetizan de forma casi exclusiva fibras de colágeno de tipo I, organizadas en haces orientados en el sentido de las líneas de fuerza. Estos haces están separados por delgados tabiques de tejido conjuntivo laxo, por los que corren capilares sanguíneos y linfáticos, así como ramos nerviosos. Patología En condiciones patológicas, sea cual sea la naturaleza del agresor, van a reaccionar de manera idéntica y a menudo asociada, componiendo una «enfermedad de sistema». Las rigideces articulares, que representan el riesgo evolutivo de todas estas afecciones, derivan de las lesiones de los componentes de la articulación: cartílago, cápsula y sinovial, así como de los tejidos periarticulares. Sin embargo, no todos los tejidos tienen el mismo potencial de respuesta y de reparación. El conjuntivo laxo no especializado es el más reactivo, con un potencial de cicatrización prácticamente ilimitado. No es el caso de los tejidos conjuntivos especializados de los tendones, de las cápsulas y, sobre todo, del cartílago, en los cuales, debido a la ausencia o al bajo número de vasos, el poder de regeneración es, por el contrario, muy limitado. Cualquier lesión del tejido conjuntivo, sea cual sea su naturaleza (inflamatoria, metabólica, vascular), provoca un aflujo de precursores fibroblásticos que se dividen de forma activa. Esta activación empieza en la periferia del foco lesional y necesita la presencia de capilares. n Se acompa˜ a de una reacción inflamatoria de limpieza, en ocasiones necrosante, y de procesos edematosos y/o hemorrágicos. El conjunto caracteriza al «granuloma» o «tejido de granulación», que es la primera etapa de la cicatrización [11] . La fibrosis cicatrizal es la culminación de todas estas lesiones del tejido conjuntivo [10] . Se define por un aumento de la síntesis de macromoléculas de la matriz, en especial colágenas, a raíz de una hiperactividad fibroblástica y con el fin de rellenar un foco patológico. EMC - Kinesiterapia - Medicina física
  3. 3. Técnicas de ganancia articular Los estudios bioquímicos de las fibrosis tisulares revelan un predominio de colágenos I y III, pero en proporciones variables según el modelo etiológico y el tiempo de evolución. Al principio, se trata sobre todo de colágeno III, de tipo fetal. Con el tiempo, la secreción de colágeno I se hace predominante, lo que va a la par de una rarefacción de los fibroblastos, una regresión de la vascularización y una retracción del foco lesional. Causas y mecanismos de la rigidez articular El funcionamiento normal de una articulación, en uno o más grados de libertad, depende de diversas condiciones anatomofisiológicas de la propia articulación, pero también de las estructuras adyacentes. Así pues, para que el juego articular sea completo se requiere: • el respeto de las relaciones óseas, indispensable para una biomecánica normal; • la integridad de la articulación (cartílago, sinovial, cápsula); • la elasticidad suficiente de las estructuras periarticulares, lo cual permite el movimiento articular total. La lesión de una o más estructuras puede comprometer el juego articular. De ahí la multiplicidad y la complejidad de las causas y mecanismos de las rigideces articulares que, sin embargo, es esencial conocer con precisión para guiar el acto terapéutico de rehabilitación o quirúrgico. El objetivo de este trabajo es enumerar las diversas lesiones capaces de generar una rigidez articular y para las cuales la rehabilitación ofrece una alternativa terapéutica. Los elementos responsables de la limitación articular son sobre todo, en la fase inicial, el dolor provocado por el derrame articular y la sinovitis, que inmovilizan la articulación en una posición antálgica [12] . De forma secundaria, la actitud viciosa se establece por la modificación de las estructuras articulares y periarticulares. No es sino de manera más tardía cuando las lesiones cartilaginosas avanzadas, la deformación de las epífisis y la asociación de procesos destructivos y constructivos generan una rigidez definitiva. n Hay que se˜ alar igualmente que la inmovilización articular prolongada provoca lesiones cartilaginosas a modo de erosión y necrosis que, a largo plazo, se suman a las otras lesiones articulares y periarticulares para perennizar la anquilosis [13–16] . En muchos casos, las modificaciones de la cavidad articular y de la sinovial participan, de forma directa o indirecta, en la rigidez articular. Ante un derrame articular inflamatorio, séptico o hemático, la distensión articular y la liberación de mediadores de la inflamación en la articulación estimulan los receptores nociceptivos intra y periarticulares. A causa del dolor, la movilidad articular disminuye y el paciente adopta una posición antálgica, colocando la articulación en el punto en que la presión intraarticular es mínima [12] . La persistencia del derrame conduce al desarrollo de fibrosis sinovial, adherencias intraarticulares y retracción capsular que, asociadas al desequilibrio muscular provocado de manera refleja por el derrame [17] , limitan el juego articular. La cavidad articular puede ser invadida por tejido fibroadiposo o fibroso, con la consiguiente reducción de la movilidad. Este proceso se observa sobre todo después de una inmovilización o bien puede aparecer de forma precoz antes de las modificaciones capsulares, periarticulares y cartilaginosas [13, 15] . El tejido fibroadiposo, que luego se vuelve totalmente fibroso, al principio está separado del cartílago y después se adhiere a éste [14] , con la formación de una sínfisis intraarticular responsable de una rigidez que, si se reanuda la movilización, todavía es reversible. La invasión articular por tejido fibroso se observa, además, en la algodistrofia refleja [18] . EMC - Kinesiterapia - Medicina física E – 26-137-A-10 Una lesión de la sinovial puede conducir a la rigidez articular por tres mecanismos: inflamación, fibrosis y sínfisis. En una sinovitis de cualquier origen, la rigidez inicial es producida por el dolor, debido a la distensión de la cápsula y de las estructuras periarticulares. Después está generada por la retracción de las estructuras articulares y yuxtaarticulares, debido a la inmovilización en posición antálgica o a un proceso inmunoquímico. Esta fibrosis muy probablemente corresponda a una forma de cicatrización del proceso inflamatorio [19] y por sí sola puede ser responsable de una limitación de la amplitud articular. Por último, en la rodilla se observan a menudo lesiones sinfisarias de los repliegues sinoviales, también vistas en el hombro tras inmovilización [20, 21] . En la rodilla, las sínfisis sinoviales afectan a los fondos de saco, lo que constituye uno de los factores principales de la rigidez al limitar el movimiento rotuliano y el deslizamiento de los cóndilos sobre las mesetas tibiales [21] . Las adherencias del hombro se forman en los recesos inferior y subescapular, lo que explica el predominio de las limitaciones de la elevación anterior y de la rotación lateral [20] . Las lesiones de la cápsula y de los ligamentos tienen tres causas principales: la inmovilización, la retracción capsular, que es en sí misma la expresión unívoca de diversas afecciones, e incluso las osificaciones capsulares, como puede observarse en la espondilitis anquilopoyética o en la hiperostosis vertebral anquilosante. En el transcurso de una inmovilización se producen modificaciones capsuloligamentosas características, que han sido perfectamente demostradas en estudios anatómicos humanos y, sobre todo, en la experimentación con animales [13] . Consisten en una pérdida de la elasticidad capsuloligamentosa debido a las modificaciones histológicas y bioquímicas del colágeno. Desde un punto de vista n histológico, se observa una peque˜ a disminución de la cantidad de colágeno con aumento de la síntesis y de la degradación, ligeramente a favor de la degradación, y, sobre todo, el aumento de los puentes interfibrilares entre las fibras de colágeno y una desorganización de la orientación de las fibras, responsables de la pérdida de la elasticidad tisular [13] . Desde un punto de vista bioquímico, en la cápsula, los ligamentos y los tendones de articulaciones inmovilizadas con fines experimentales se ha demostrado un descenso del contenido de agua y de proteoglucanos [13] . Desde un punto de vista terapéutico, hay dos conceptos fundamentales. Las anomalías pueden revertirse con la reanudación de una movilización pasiva continua [22] . La retracción capsular suele ser una complicación de la inmovilización prolongada [13] , pero también puede aparecer de forma aislada, en cuyo caso se habla de capsulitis retráctil idiopática, o ser secundaria al consumo de un medicamento, a una algodistrofia, una afección neurológica o una lesión sinovial u osteocartilaginosa. Rigidez y dolor El dolor provoca reacciones de defensa que perjudican la rehabilitación. La actitud antálgica en flexo, adoptada de manera espontánea, puede dificultar el tratamiento de una rigidez en extensión e incluso ser parte de ésta [23] . El dolor puede limitar los sectores de movilidad afectados en rehabilitación, lo cual a veces justifica plenamente el uso de analgésicos mayores (morfina) o la inhalación de una mezcla de oxígeno y protóxido de nitrógeno [24] de efecto analgésico, en período postoperatorio y más allá, n siempre que esta manifestación no sea una se˜ al de alarma inquietante, con más razón porque es responsable de contracciones reflejas que no se pueden combatir de forma mecánica sin correr el riesgo de aumentar peligrosamente las tensiones. 3
  4. 4. E – 26-137-A-10 Técnicas de ganancia articular Aspecto psicológico Es un aspecto fundamental, aunque a menudo se ignora en el tratamiento postoperatorio de los traumatismos graves de la rodilla. El paciente está ansioso y desarrolla un cuadro depresivo por la desvalorización de su imagen. Atraviesa una etapa en la que su rol familiar se ha menoscabado y su lugar social puede estar en crisis. En un contexto en el que las explicaciones meramente orgánicas no faltan y son un argumento demasiado fácil contra un enfermo que desea ser comprendido en su sufrimiento, la dimensión psicológica de su dolor debe tenerse en cuenta. El dolor es fuente de contracturas reflejas y, más allá de los mecanismos reflejos, puede generar una angustia que aumenta la defensa muscular, en detrimento de la ganancia de amplitud que pretende la rehabilitación. Además, el umbral del dolor varía en función del temperamento del paciente. No tener en cuenta este aspecto conduciría a transformar un dolor menor en un sufrimiento difícilmente tolerable. El dolor o los tratamientos vividos como situaciones agresivas, aun cuando el dolor sea tolerable, podrían interferir en gran escala con trastornos psicológicos preexistentes. La participación de la psiquiatría en el contexto de la estructura de rehabilitación se hace indispensable. Rehabilitación propiamente dicha Liberación de los tejidos periarticulares Es un acto previo a una «sesión» de ganancia de amplitud. Consiste, gracias a masajes («en peine» y fricciones) o a maniobras de torsión, en tratar de restablecer los deslizamientos armoniosos entre los diversos planos [25] . Excepto la coxofemoral, demasiado profunda, todas las articulaciones son accesibles a los masajes. El codo y la rodilla se incluyen especialmente en esta estrategia, pues la delgadez de la piel sobre estas dos articulaciones permite alcanzar los planos subcutáneos y aponeuróticos, que dan la impresión de constituir uno solo. «Conviene abstenerse de aplicar masajes intensos y dolorosos, pues no harían otra cosa que inflamar aún más las zonas ya afectadas» [25] . n Cabe se˜ alar que la propia piel puede ser un freno a la amplitud articular en el caso de quemaduras, injertos cutáneos y otras cicatrices muy adheridas. Sin llegar hasta las dermatopatías, la movilidad tisular necesaria para el juego articular, la frecuencia de las adherencias, los infiltrados y las induraciones bastan para que el masaje movilizador de los tegumentos resulte indispensable. Consiste, sobre todo, en fricciones de los planos superficiales, rodamientos o masajes de tipo Wetterwald, amasamientos y estiramientos. Colocar la rodilla más o menos en flexión permite modular la tensión de los tejidos superficiales [26] . Recuperar los deslizamientos entre los diversos planos forma parte de una sesión de liberación articular. En la gran bolsa articular de la rodilla con su fondo de saco subcuadricipital se efectúa un masaje con las mismas maniobras que en el plano cutáneo, pero más en contacto con el hueso. Así pues, se han descrito las maniobras «de la serosa», es decir, estiramientos que envuelven la rótula de forma circular, con fricciones efectuadas con toda la palma o de manera más puntual. En la región del fondo de saco subcuadricipital se efectúan, con la mano apoyada en sentido transversal, idas y vueltas a modo de fricción para movilizar el plano muscular sobre el apoyo femoral. Cabe se˜ alar también, a ambos lados de la rodilla, la zona de n «la rampa capsular de Chevrier», donde las adherencias se vuelven rápidamente perjudiciales y necesitan las mismas maniobras que el fondo de saco, en general realizadas con la pulpa de los dedos. 4 Drenaje del contenido líquido de una articulación [26] El drenaje puede bastar para recuperar la libertad articular, incluso antes de efectuar las maniobras de ganancia de amplitud propiamente dichas. Se aplican aquí todos los métodos (crioterapia) y principios de rigor (suavidad) habituales [27] . Técnicas pasivas Las técnicas pasivas son útiles si el paciente está bien relajado. Una de las funciones del terapeuta es lograr que el paciente adopte una posición óptima y alcance el máximo nivel de confianza, pues esto permitirá llevar la articulación a sus amplitudes más extremas, al límite de las sensaciones dolorosas [28] . A las técnicas pasivas hay que asociarles las movilidades específicas, tal como las describió Kaltenborn [29] , es decir, las descompresiones y los deslizamientos, a los que n en algunas articulaciones podrían a˜ adirse los bostezos. «Kaltenborn consideró la disminución del deslizamiento de las superficies articulares (durante el movimiento) como un factor limitante de la amplitud articular. La pérdida de deslizamiento es máxima al final de la amplitud en las siguientes condiciones: compresión de las superficies articulares de un lado de la articulación y bostezo con estiramiento capsular del otro lado. La prueba de movilización con un brazo de palanca largo hace más ostensible este mecanismo». Además, al paciente le resulta mucho más difícil oponerse muscularmente a estas movilidades que a una amplitud segmentaria conocida por él (flexión o extensión, abducción o rotaciones, etc.). Descompresiones articulares Las descompresiones articulares (a veces a modo de terapia hipopresiva secuencial y rítmica [30] ) actúan como un verdadero «corazón periférico» con relación a la entidad funcional biomecánica articular y periarticular. El par estructura-función del cartílago no podría tenerse presente (ni siquiera para explicar la clínica del paciente) sin la interdependencia en el campo de la autotroficidad del círculo vicioso cartílago-músculo-movimientos, en el que el músculo ejerce una doble acción trófica sobre el cartílago: por un lado, de tipo mecánico (por la nutrición sinovial) y, por otro, de tipo vascular por acción de la contracción muscular sobre la circulación intraósea que aumenta la presión intramedular [31] . Se admite entonces que, desde el punto de vista fisiológico, en una articulación normal hay una alternación entre «presiones» y «ausencia de presiones» en el espacio articular. Este mecanismo, esencial para la nutrición cartilaginosa por imbibición, es semejante al de la esponja. Como el cartílago joven y elástico se embebe mejor que el cartílago endurecido por el envejecimiento, en los tratamientos físicos de las artrosis y/o de las rigideces articulares sería muy lógico mejorar la imbibición cartilaginosa con descompresiones alternadas y rítmicas. Para ello se usan técnicas de liberación intermitente del espacio articular, como las descritas por Sohier hace mucho tiempo, especialmente en su tratado sobre kinesiterapia de la cadera [31] . Entre los medios terapéuticos disponibles para tratar las rigideces articulares, las técnicas de liberación del espacio articular parecen haber sido dejadas un poco de lado, a pesar de que a menudo producen resultados clínicos muy satisfactorios. Técnicas activo-pasivas La defensa muscular voluntaria del paciente obliga al terapeuta a aplicar estrategias dirigidas a obtener una relajación momentánea. EMC - Kinesiterapia - Medicina física
  5. 5. Técnicas de ganancia articular Aunque son técnicas bien conocidas en kinesiterapia, conviene recordarlas para no confundirlas con las técnicas de estiramientos y de liberación de tensión, ya que, si bien se asemejan, no tienen el mismo objetivo ni las mismas modalidades. Las dos estrategias más empleadas se basan en principios distintos. Una de ellas, inspirada en la técnica de Kabat [2] , consiste en llevar la articulación a su amplitud submáxima y pedirle al paciente que intensifique la contracción de los músculos que se oponen al movimiento, músculos que (es necesario recordarlo) ya se encuentran en estado de vigilancia. Esta contracción, puramente isométrica, cuya duración es equivalente a la necesaria para que se alcance la intensidad máxima (a menudo 4-5 segundos), va seguida por un tiempo de relajación que el terapeuta aprovecha para estirar los elementos pasivos causantes de la limitación articular. No se trata de actuar sobre el músculo, como podría hacerse en los estiramientos o las liberaciones de tensión, sino más bien de aprovechar la relajación para dirigirse a los elementos capsulares causantes de la limitación. La otra se basa en la inhibición recíproca de Sherrington [32] . En este caso, se busca la acción de los músculos favorables a la dirección del movimiento. También se realiza en la amplitud submáxima (por ser activa) de la articulación, igualmente en modo isométrico y contra una resistencia máxima. La contracción permite relajar los músculos que tienden a oponerse al movimiento. La contracción isométrica, también de 4-5 segundos (el tiempo necesario para reclutar lo mejor posible las fibras musculares), se hace concéntrica de forma progresiva, ya sea disminuyendo el brazo de palanca o bien la resistencia. La disminución del brazo de palanca es más eficaz, aunque no siempre posible porque algunos brazos de palanca son muy cortos desde el principio. Las dos estrategias pueden combinarse si, después de la contracción, se pide al paciente que trabaje activamente en el sentido del movimiento en lugar de relajarse [3, 33] . Estas técnicas «activo-pasivas» tienen el inconveniente de que, si se las repite demasiado (hay que tener en cuenta que la ganancia de amplitud es un tratamiento largo), sobrecargan las estructuras musculotendinosas. Y, de hecho, a más o menos corto plazo, las tendinitis o entesitis no son infrecuentes, lo que llevaría a retrasar aún más la rehabilitación muscular. Algunos ejemplos concretos para cada articulación Rodilla El descenso de la rótula durante la flexión es ineludible, ya que es el medio más seguro para distender el fondo de saco subcuadricipital, responsable en la mayoría de los casos de la limitación por adherencia de sus hojas. Una mano se destina a esta acción y la otra a los movimientos adicionales, ya sea de manera simultánea o alternada. El agarre es corto de todas maneras, pues hay que asociar el deslizamiento posterior fisiológico. Esta prensión corta permite, además, efectuar la rotación medial fisiológica y acompa˜ ar los desplazamientos de la meseta medial hacia n atrás y de la meseta lateral hacia delante [34] . Un agarre largo bimaleolar hace que la rotación medial y la descompresión sean más eficaces pero, en el caso de esta última, hay que mantener una flexión submáxima para evitar el bostezo anterior de la femorotibial. Esta técnica puramente pasiva, en la que se necesita un paciente bien relajado, se puede sustituir con las técnicas activas o activo-pasivas (antes descritas) si el paciente es propenso a resistirse a la acción del terapeuta. Para la EMC - Kinesiterapia - Medicina física E – 26-137-A-10 rodilla, sin embargo, es más razonable privilegiar la técnica basada en la inhibición recíproca de Sherrington. Presenta la ventaja de dirigirse a los isquiosurales, potentes músculos que posteriorizan la tibia con relación al fémur, lo que corresponde a la fisiología de la flexión de la rodilla. La contracción del cuádriceps provoca una molesn tia nada desde˜ able a causa de las presiones ejercidas en la articulación femoropatelar cuando la rodilla está en flexión [34] . Desde luego, unas cuantas contracciones no van a lesionar el cartílago femoropatelar, pero como se sabe que el tratamiento para la ganancia de amplitud puede ser largo, si se multiplica el número de contracciones por el número de sesiones diarias y después por el número de semanas, el riesgo es considerable. Este riesgo vinculado a la multiplicación de las contracciones musculares es igual para los tendones de los músculos sometidos a un tratamiento de ganancia de amplitud con demasiado énfasis en las técnicas activo-pasivas. Se sabe que los tendones rotulianos, cuadricipitales y de los isquiosurales pueden hacerse dolorosos e impedir no sólo su aprovechamiento en estas técnicas, sino también su trabajo en vistas a un posible fortalecimiento. En cambio, se recomienda indicar «la elevación de la rótula» de manera frecuente, sin constricción articular ni tendinosa, para mejorar los planos de deslizamiento del fondo de saco subcuadricipital. La elevación de la rótula es doblemente útil, ya que la mejora de los planos de deslizamiento permite no sólo aumentar la amplitud en la flexión, sino también la extensión activa, de modo que el cuádriceps y el músculo articular de la rodilla (antes denominado músculo subcrural) tengan que vencer menos resistencia al contraerse. La extensión pasiva también beneficia a las técnicas que asocian extensión, deslizamiento anterior, descompresión articular, retroceso de la meseta tibial lateral y adelantamiento de la meseta tibial medial. Articulación coxofemoral Respecto a la articulación coxofemoral, en el contexto de una cadera operada sin artroplastia y con riesgo de aparición de artrosis, las descompresiones [31] , tanto en el eje de la diáfisis para aumentar el espacio articular superior como en el eje del cuello para las coxofemorales con tendencia protrusiva, siguen siendo el método más seguro para recuperar un poco de libertad articular. Son indoloras y permiten actuar sobre el tejido capsuloligamentoso sin ser traumatizantes, como pueden serlo las técnicas más clásicas de aumento de amplitud. Así mismo, en una tarea de flexión es lícito asociar una tracción craneopodal con prensión corta de la cara anterior del muslo, sobre todo cuando el paciente refiere un dolor anterior (de «pinzamiento» más que de estiramiento). En la cadera protésica estas descompresiones están contraindicadas porque son luxantes, de modo que habrá que n orientarse hacia las técnicas antes citadas. A esto se a˜ ade una técnica basada en el principio de Sherrington, que a veces puede revelarse interesante al usar la movilidad lumbopelvifemoral del paciente si ha sido entrenado en este sentido [35] . Se puede tomar el ejemplo de la ganancia en extensión. El paciente está en decúbito, con la cadera opuesta en hiperflexión sostenida por el paciente con las dos manos; el muslo está ligeramente separado de la mesa debido a la presencia de un flexo. El kinesiterapeuta aplica con una mano una fuerza anteroposterior sobre la cara anterior del muslo y desliza la otra mano debajo de la charnela lumbosacra. A continuación, solicita una anteversión de la pelvis para provocar la flexión relativa de la coxofemoral, lo cual le genera al paciente una leve sensación de libertad articular porque se aleja de la posición de extensión máxima en la que se encontraba. Durante la retroversión solicitada en una segunda instancia y mientras el terapeuta sostiene 5
  6. 6. E – 26-137-A-10 Técnicas de ganancia articular el fémur (segmento distal de la articulación), la ganancia de amplitud se produce debido a la movilización de la pelvis (segmento proximal) hacia la extensión relativa. Este modo de proceder es aplicable a la flexión y a las rotaciones. Para la abducción, como el freno lo constituyen en general los músculos aductores, se aplican sistemáticamente técnicas de liberación de tensión o de estiramientos. Articulación escapulohumeral La problemática de la articulación escapulohumeral es distinta, al menos en lo que respecta a las técnicas activopasivas. Esta vez, si se toma el ejemplo de la ganancia de amplitud en abducción en el plano de la escápula, el deslizamiento inferior se genera por la contracción de los «tres grandes» (pectoral, dorsal y redondo) y está indicada la técnica basada en una contracción seguida de relajación. La colocación de las manos es igual, ya sea para el trabajo como para el modo pasivo. Neer describió como algo «fisiológicamente absurdo» el agarre opuesto, que consiste en mantener la pinza acromioclavicular, en la medida en que produce un cierre del espacio subacromial [36] . Es fácil fabricar sobre la longitud del húmero un par de fuerza que permite asociar el deslizamiento inferior fisiológico y la abducción, pero también volver a centrar la articulación glenohumeral de forma pasiva [37] y, además, abrir el espacio subacromial, que es donde se producen los conflictos tan conocidos. Hay tres estrategias posibles: • actuar simultáneamente en abducción y rotación lateral; • actuar en deslizamiento inferior máximo (o submáximo) y después insistir con la abducción; • actuar en abducción máxima (o submáxima) y después insistir en el deslizamiento inferior. La mayoría de las veces se prefiere el último modo, ya que para el paciente es menos fácil oponer la defensa muscular contra un deslizamiento que contra una abducción sometida a control voluntario. Para la rotación lateral, si la ganancia de amplitud de efectúa con el codo pegado al cuerpo, lo que hay que inducir es el deslizamiento anterior. El escollo es realizarlo sin «liar» la cintura escapular en su conjunto. Se trata de retenerla a nivel de la articulación acromioclavicular (por ejemplo, con el pulgar), mientras que con los otros dedos se impulsa el deslizamiento anterior. La otra mano, movilizadora, se coloca sobre el codo, que puede estar flexionado o extendido. Codo Articulación delicada por excelencia, se somete a tratamiento en una situación postraumática o después de una artrólisis. Las maniobras con brazo de palanca largo estarían contraindicadas, tanto en modo pasivo como activo-pasivo. Después de la liberación de los tejidos periarticulares, las técnicas específicas cobran valor en esta articulación [29] . Los deslizamientos, los bostezos y las descompresiones con agarres cortos, asociados o no a los movimientos de flexión o extensión, permiten «pellizcar» algunos grados de gran valor sin desencadenar dolores, que son sinónimos de un síndrome doloroso regional complejo. Los movimientos del antebrazo en supinación y pronaciónson indisociables del codo. El trabajo se efectúa con ayuda de técnicas específicas, en particular a nivel de la humerorradial y de las dos radiocubitales e incluso de la membrana interósea. No es el propósito detallar aquí todas las maniobras posibles para esta región (Kaltenborn las ha descrito mejor n que nadie), sino se˜ alar el hecho de que esta estrategia terapéutica basada en las movilizaciones específicas debe 6 usarse de forma prioritaria e incluso exclusiva para esperar un resultado óptimo, todo ello sin inducir una agresión articular y periarticular. Déficit de flexión dorsal del tobillo Este déficit es otra situación frecuente en la cual las técnicas manuales no son suficientes. Las movilizaciones específicas podrían servir para intentar la liberación del deslizamiento posterior del astrágalo en la pinza tibiopen ronea e incluso acompa˜ arla hacia atrás para influir en la separación de la pinza, sobre todo en el caso de una lesión anterior durante la flexión dorsal máxima analítica. El brazo de palanca muy corto que representa la longitud del pie no permite esperar una eficacia máxima. Habrá que dirigirse otra vez hacia las posturas, alternando si son necesarios los posicionamientos de la rodilla en flexión y en extensión. La limitación articular propiamente dicha se trabaja, con la rodilla en flexión, mediante automovilizaciones en hendidura y posturas en posición sentada, con el pie por debajo de la silla con un peso (elevado) aplicado sobre el tercio inferior de la cara anterior del muslo. Para las posturas, la rodilla extendida sobre un plano inclinado n con una cu˜ a debajo del pie en ángulo agudo es ineludible, mientras que la automovilización puede hacerse con n el antepié en el borde de un escalón o de una cu˜ a. Posturas Las posturas son otro método útil para tratar las rigideces articulares. Estos posicionamientos prolongados (al menos 20 minutos [38] ) pueden ser la única forma de actuar sobre el 4 o 5% de alargamiento que permite el tejido fibroso [5, 6] . Hay que tener cuidado en no convertirlas en una tortura. Las posturas han de ser totalmente soportables para el paciente y podrán interrumpirse en cualquier momento. La posición inicial debe ser lo más perfecta posible. Por ejemplo, en el caso de la postura con la rodilla en extensión, es indispensable que el apoyo contrario se sitúe en la cara posterior del extremo proximal del segmento crural, para que el deslizamiento anterior sea inducido de forma natural. El riesgo del contraapoyo debajo del talón es una cizalladura con retroceso de la meseta tibial con relación a los cóndilos femorales. Esto genera, a más o menos largo plazo, dolores en la región posterior. Una forma de que el paciente tolere las posturas es pedirle que participe siempre que pueda [39] . Es totalmente posible usar las mismas estrategias del trabajo manual pidiéndole, por ejemplo, en varios momentos de la postura, que luche de manera activa contra esta postura y luego se relaje o bien que opere en el sentido de la amplitud que se pretende aumentar. Educando al paciente en estas prácticas y verificando que las realiza de modo conveniente, es posible lograr su participación activa en la rehabilitación. La participación pasiva es igualmente posible mediante una relajación máxima, obtenida a través de la respiración en la fase espiratoria. También puede acompa˜ ar el movimiento con una técnica específica, por n ejemplo, empujando la rótula hacia abajo con la palma de la mano mientras realiza una flexión de la rodilla. Automovilizaciones Esto conduce naturalmente hacia las automovilizaciones [38] , cuyo límite es la calidad de la participación del paciente. Entre el paciente que hace demasiado y el que no hace bastante, hay un abanico de diferencias interindividuales que el terapeuta debe aprender a manejar. La autorrehabilitación incluye la educación, seguida de la verificación frecuente del modo en que se realiza el ejercicio solicitado. También deben precisarse con claridad los siguientes parámetros: tiempo de trabajo, intensidad, número de repeticiones, tiempo de reposo, número EMC - Kinesiterapia - Medicina física
  7. 7. Técnicas de ganancia articular de sesiones y distribución de éstas durante el día. Esto depende del objetivo y de las reacciones del paciente: motivación, cansancio, tenacidad, desánimo, etc. Los elementos que se usan en este tipo de tratamiento son bien conocidos: un monopatín, un escalón para el trabajo del miembro inferior, un bastón para el trabajo del miembro superior, espaldera y balón de Klein-Vogelbach para ambos miembros. Sea cual sea el material, lo que importa es la calidad de la práctica, que mucho depende del uso del sector articular libre y del artromotor. En este sentido, la ganancia de amplitud, sin la asociación de movilidades específicas fisiológicas, expone al riesgo de actuar sobre tejidos no afectados por la rigidez, por ejemplo, un tendón rotuliano con la rodilla en flexión. Respecto a la extensión de la rodilla, todavía se escucha demasiado a menudo que los isquiosurales serían la causa de la limitación debido a su extensibilidad reducida. Pues bien, no es así. Estos músculos sólo pueden actuar sobre la extensión si están en insuficiencia pasiva, es decir, con la cadera en flexión. Ahora bien, es posible que su tensión tenga inclinación a posteriorizar la tibia, en cuyo caso es suficiente una simple liberación de esta tensión. De nada sirve entonces encarnizarse con estirar los isquiosurales, a no ser por otras razones ajenas al aumento de la extensión (por ejemplo, búsqueda de flexibilidad general). Los gastrocnemios, en cambio, tienen más posibilidades de influir en el flexo, ya que rápidamente se encuentran en insuficiencia pasiva debido a su acción limitante de la flexión dorsal del tobillo, con una repercusión funcional demostrada en bipedestación y en mediopaso posterior. En la ganancia de amplitud, puede n ser necesario acompa˜ ar la extensión de la rodilla con la flexión dorsal del tobillo si las informaciones procedentes de la evaluación así lo indican. Dispositivos ortopédicos Además de con las técnicas clásicas de rehabilitación, una rigidez de las articulaciones del miembro inferior puede corregirse, compensarse o suplirse de manera más o menos completa con estructuras mecánicas artificiales adaptadas al paciente: los dispositivos ortopédicos y las ayudas técnicas. La elección del dispositivo depende de la causa de la rigidez, del tiempo de evolución y del objetivo (preventivo, curativo, paliativo). El dispositivo puede ser estático, es decir, destinado a mantener una posición previamente corregida, o dinámico, en cuyo caso se trata de un montaje dinámico que permite la corrección progresiva y permanente de una actitud viciosa. Las ayudas técnicas se indican en función de la imposibilidad de efectuar algunos movimientos. La ganancia de amplitud articular para un flexo de la rodilla en traumatología se beneficia del uso de férulas motorizadas (cf supra). Sin embargo, el problema reside a menudo en conservar la ganancia obtenida. Así pues, se usan ortesis de postura con fin preventivo o correctivo en decúbito. El yeso y las resinas todavía tienen un lugar en los tratamientos temporales. Los plásticos termoformados en caliente y bajo presión (polipropileno) se prefieren para usos prolongados. Pueden tener articulaciones regulables que hacen posible una corrección progresiva: un cerrojo con un tornillo de regulación de la flexión-extensión permite recuperar el flexo [40] . De manera adicional, puede aplicarse una fronda rotuliana ancha y ajustada, a efectos de ejercer una presión bien distribuida sobre la articulación femoropatelar. Durante el tiempo de uso del dispositivo ortopédico se recomienda ejercitar las contracciones musculares. Frente a una posición del tobillo en equino, en función de su mecanismo, su etiología y su reducibilidad, pueden indicarse diversas ortesis. En caso de posición en equino reducible, se usa una bota (yeso, resina) que disponga el tobillo en escuadra o EMC - Kinesiterapia - Medicina física E – 26-137-A-10 en leve flexión plantar. Se confeccionan varios yesos sucesivos en función de la reducción de la actitud viciosa. Para un uso prolongado, sobre todo durante la noche, se fabrican botas de polipropileno, si es necesario con una valva n anterior, y se puede a˜ adir una barra metatarsiana para evitar los dedos en garra [41] . Los parámetros de tiempos con férula y sin férula, así como los de rehabilitación sin férula, deben adaptarse rigurosamente a cada caso. Cabe mencionar brevemente el artromotor [42] , que nunca debe considerarse como una herramienta para aumentar la amplitud sino como un aparato de movilización en el sector libre y, por consiguiente, de mantenimiento articular. Balneoterapia [43] La relajación facilita la desaparición de los temores, las aprensiones o las reacciones de protección, siempre nefastas en caso de rigidez. La articulación rígida debe reincorporarse de forma gradual al esquema corporal global. Este aspecto es fundamental en afecciones como la algodistrofia. Las sesiones de kinebalneoterapia suelen durar unos 30 minutos, a menudo dos veces al día. Las primeras acciones deben dirigirse a inspirar confianza. Las movilizaciones pasivas, que han de ser manuales, representan una etapa fundamental del tratamiento de la articulación rígida. Para que se produzca la relajación y descienda el umbral doloroso es necesario pasar algún tiempo en el agua, lo cual también podría ser el paso previo a una sesión de ganancia de amplitud «en seco». No se pueden exponer aquí todos los ejercicios posibles para la ganancia de las amplitudes articulares. Las que más se benefician de estos adyuvantes son las articulaciones proximales (glenohumeral y coxofemoral), pues ya no tienen que controlar muscularmente todo el peso del miembro afectado. Se ha tomar el ejemplo de un paciente sumergido, sentado y bien afirmado con peso por encima de los hombros, en el que han de efectuarse las maniobras pasivas, específicas y segmentarias de todas las articulaciones de la cintura escapular, con el terapeuta en el agua con el paciente. A continuación, con el paciente en decúbito fuera del agua se busca obtener la relajación máxima, para luego movilizarlo con el tronco erguido. Conclusión Evaluar una rigidez y determinar con la mayor exactitud posible los tejidos afectados permite indicar el tratamiento más adecuado. Disponer de un amplio abanico de técnicas permite escoger las que mejor acepta el paciente. Los estudios aleatorizados son difíciles debido a la variabilidad de los criterios, pero merecen intentarse. 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Disponibles en www.em-consulte.com/es Algoritmos 8 Ilustraciones complementarias Videos/ Animaciones Aspectos legales Información al paciente Informaciones complementarias Autoevaluación Caso clinico EMC - Kinesiterapia - Medicina física

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