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  1. 1. ¶ E – 26-130-A-10 Terapias manuales reflejas H. Wardavoir Este artículo se apoya en un enfoque metodológico de la práctica basada en la evidencia, así como en los fundamentos teóricos reconocidos por la Organización Mundial de la Salud sobre la acupuntura y algunas reflexoterapias, entre ellas la auriculoterapia. La reflexoterapia es un procedimiento que incluye un conjunto de técnicas de diagnóstico y tratamiento basados en los mismos mecanismos específicos de acción. Este artículo no pretende ser descriptivo de todas las técnicas reflejas comprendidas en las reflexoterapias manuales, sino más bien explicativo. Se trata de hacer explícitos los mecanismos de acción actualmente conocidos para comprender mejor la presencia de signos referidos a la superficie del cuerpo (zonas reflejas), así como los efectos terapéuticos locales y generales que se obtienen con la aplicación de estímulos específicos (estimulaciones terapéuticas). Para ilustrar estas consideraciones teóricas, al final se exponen algunos resultados de estudios llevados a cabo según la metodología de la práctica basada en la evidencia. © 2011 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados. Palabras Clave: Reflexoterapia manual; Reflexoterapias metaméricas; Reflexoterapias de los microsistemas; Zonas reflejas; Dolores referidos; Efecto terapéutico referido Plan ¶ Introducción 1 ¶ Reflexoterapia, definición y terminología 2 ¶ Mecanismo de efecto referido y aplicación en reflexoterapia manual 2 ¶ Organización funcional del sistema nervioso y signos referidos Concepto de reflejo Propiedades de los circuitos neuronales Organización metamérica del sistema nervioso Organización suprasegmentaria Organización tópica del sistema nervioso 3 3 3 4 6 6 ¶ Reflexoterapias: aspecto diagnóstico Semiología en reflexoterapia según Wardavoir Una sensibilidad singular: la nocicepción 9 9 9 ¶ Reflexoterapias: aspecto terapéutico Clasificación de las reflexoterapias manuales según Wardavoir Sistematización de las estimulaciones en reflexoterapia manual según Wardavoir Modalidades generales de aplicación de las estimulaciones 10 ¶ Concepto de punto en reflexoterapia: actualización Clasificación de los puntos según Wardavoir Valor diagnóstico del punto Valor terapéutico del punto 13 13 13 14 Kinesiterapia - Medicina física 10 11 13 ¶ Enfoque descriptivo de las reflexoterapias manuales principales Bindegewebsterapia de Teirich-Leube Bindegewebsterapia de Dicke Técnica de Kohlrausch Técnica de Vogler Segmentoterapia de Gläser-Dalicho-Quilitzsch Reflexoterapia podal Auriculoterapia 15 15 15 15 16 16 16 17 ¶ Efectos terapéuticos demostrados por la experimentación 18 ¶ Conclusión 18 ■ Introducción Este artículo se apoya en un enfoque metodológico de la práctica basada en la evidencia (evidence based practice), así como en los fundamentos teóricos reconocidos por la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre la acupuntura y algunas reflexoterapias, entre ellas la de los microsistemas, como la auriculoterapia. Por tanto, es esencial resolver la cuestión terminológica, sobre todo respecto al uso inapropiado del término «reflexología», que es el estudio de los reflejos, o sea, muy distinto a la reflexoterapia que se refiere a la implicación de mecanismos reflejos con un objetivo terapéutico. El término «reflexoterapia» conlleva el significado de tratamiento y abarca un conjunto de técnicas diagnósticas y terapéuticas que responden a los mismos mecanismos específicos de acción. La 1
  2. 2. E – 26-130-A-10 ¶ Terapias manuales reflejas finalidad de la reflexoterapia es aprovechar algunos estímulos específicos en la superficie del cuerpo para obtener un efecto terapéutico a partir de la activación de reflejos específicos. El efecto referido se busca y anticipa, por lo que no es un hecho fortuito en la aplicación de la técnica. Otras terapias manuales también pueden tener un efecto reflejo, pero se distinguen de las reflexoterapias en que éste no representa el objetivo terapéutico en sí, como sucede en las reflexoterapias manuales. Las reflexoterapias manuales se distinguen también de la acupuntura en la medida en que corresponden a dos sistemas conceptuales distintos. Sin embargo, puesto que tienen los mismos mecanismos de acción neurofisiológicos, pueden usarse de forma complementaria con la intención de sumar efectos terapéuticos similares en muchos puntos. Este artículo no pretende ser descriptivo de todas las técnicas reflejas incluidas en las reflexoterapias manuales, sino más bien explicativo. Se trata de hacer explícitos los mecanismos de acción actualmente conocidos para comprender mejor la presencia de signos referidos a la superficie del cuerpo (zonas reflejas), así como los efectos terapéuticos locales y generales obtenidos por la aplicación de estímulos específicos (estimulaciones terapéuticas en reflexoterapia). Por último, el objetivo de este artículo es ampliar el concepto de reflexoterapia manual a un campo de reflexión que se desprende de las especificidades de cada técnica, para evolucionar hacia una concepción sistematizada y generalizada de las técnicas de exploración y tratamiento que caracterizan a la reflexoterapia. Esta terapéutica, a raíz de los prerrequisitos que necesita, debe considerarse como una especialidad de la kinesiterapia. ■ Reflexoterapia, definición y terminología A finales del siglo xix empezaron a aparecer los conceptos de zonas reflejas cutáneas [1-3] y musculares [4] y, más tarde, los de reflexología [5] y reflexoterapia. Los estudios de Willis, Sherrington y Delmas, pero también de Dittmar, Shliack, Head, Mackenzie y Kohlrauch pusieron de manifiesto algunos mecanismos reflejos que permiten explicar las respuestas propagadas por efecto de estimulaciones en la superficie del cuerpo [6-8]. Por tanto, el concepto de «reflejoterapia» como tratamiento a distancia no es nuevo. Sin embargo, la aparición del término «reflexoterapia» en los diccionarios es reciente y expresa el deseo de usar una terminología adecuada, distinguiendo el concepto de «reflexología» del de «reflexoterapia». En los principales diccionarios en francés (Robert, Littré, Larousse, Garnier-Delamare de términos médicos), lengua de la que proceden ambos vocablos, es posible encontrar una definición bastante aproximada de lo que abarca el término «reflexoterapia». La reflexoterapia se define como un «método terapéutico» que usa mecanismos referidos, es decir, de acción o de reacción a distancia del origen de la lesión por la implicación de los mecanismos nerviosos reflejos y la acción sobre los centros nerviosos. El objetivo de la reflexoterapia es desencadenar un reflejo originado por excitaciones periféricas (en estructuras somáticas: piel, tejido subcutáneo, músculo, hueso) con el fin de causar una respuesta refleja a distancia (estructuras somáticas y/o viscerales). La inducción de una respuesta refleja a distancia implica la estimulación de circuitos neuronales específicos que responden a una forma de organización y de funcionamiento en el sistema nervioso. En el contexto de las reflexoterapias manuales, se trata más precisamente de estimulaciones manuales 2 cuyas características producen un reclutamiento preferencial de algunas fibras receptoras y vías específicas de conducción de la sensibilidad, sin lo cual no podría aparecer una respuesta a distancia ni el efecto terapéutico que la acompaña. Las reflexoterapias tienen como fundamento teórico y neurofisiológico la existencia de una relación entre el lugar de origen de una lesión y su expresión a distancia (signo referido). El vínculo existente entre una zona refleja (signo referido de la lesión) y la estructura correspondiente (origen de la lesión) es expresión, por un lado, de la organización metamérica y de la organización tópica del sistema nervioso y, por otro lado, de los fenómenos nerviosos de suma, facilitación, inhibición y convergencia neuronal. Estos fenómenos son específicos de los circuitos polisinápticos. ■ Mecanismo de efecto referido y aplicación en reflexoterapia manual A veces resulta difícil interpretar las modificaciones de las estructuras somáticas cuando se explora el aparato locomotor, pues suele omitirse que tales cambios pueden ser manifestaciones de una afección algógena, declarada o latente, de una estructura distante. En el dolor referido, a diferencia del dolor radicular y troncular, el foco algógeno se sitúa en un territorio cuya inervación depende de un nervio distinto al correspondiente a la zona dolorosa. Esta localización dolorosa a distancia, en áreas cuya inervación está asegurada por otros nervios, se explica sobre todo por un mecanismo de convergencia viscerosomática sobre las mismas unidades neurales [9, 10]. Este dolor no se experimenta a nivel central (como el auténtico dolor visceral), sino que se expresa en las diversas capas tisulares (piel, tejido subcutáneo y muscular) de las regiones somáticas que reciben la misma inervación sensitiva que las vísceras afectadas por la estimulación nociceptiva (metámeros comunes). Numerosos estudios comunican el uso de corrientes eléctricas en las diversas capas tisulares con el fin de evaluar la intensidad de la hiperalgesia referida, en comparación con el potencial doloroso de la lesión visceral en pacientes que presentan afecciones urinarias, biliares o ginecológicas. Los resultados revelan un descenso de los umbrales del lado ipsolateral a la lesión, en comparación con los del lado no afectado. Las sensaciones son típicas: dolor a modo de pinchazo en el plano cutáneo, pinchazo que se irradia en el tejido subcutáneo, calambre en el músculo [11, 12]. La hiperalgesia, si está presente, suele localizarse en los músculos y cobra más intensidad cuando la enfermedad visceral está instaurada [13]. Los signos referidos pueden ser o no advertidos por el paciente espontáneamente, lo que implica una búsqueda mediante la palpación de los tejidos, cuyo resultado es una sensación dolorosa o un dolor provocado. Aparte de las modificaciones de la sensibilidad, sean espontáneas o provocadas, puede haber modificaciones tróficas e incluso cambios en la tensión tisular (engrosamiento de la piel, infiltración del tejido subcutáneo, atrofia muscular). Aparecen de manera progresiva y son el indicio de la cronicidad del trastorno de las estructuras profundas correspondientes (es decir, que comparten el mismo territorio de inervación). Estos fenómenos se han documentado ampliamente por la observación clínica, pero también se han cuantificado por ecografía [14]. La teoría de la convergencia-facilitación, completada a partir de la teoría del arco reflejo, permite explicar los dolores referidos y las modificaciones tróficas en las estructuras somáticas. Kinesiterapia - Medicina física
  3. 3. Terapias manuales reflejas ¶ E – 26-130-A-10 Según la teoría de la convergencia, el mensaje aferente de la víscera induce hiperactividad e hipersensibilidad de las neuronas convergentes viscerosomáticas (modificaciones neuroplásticas en el sistema nervioso central). Este fenómeno de sensibilización central se ha demostrado en numerosos estudios experimentales [15, 16]. En la teoría del arco reflejo, el mensaje nociceptivo visceral aferente, más allá de sensibilizar las neuronas sensitivas, provoca la activación de arcos reflejos que tienen como aferencias las fibras sensitivas viscerales y como eferencias, las fibras simpáticas dirigidas a la piel y el tejido subcutáneo y las fibras somáticas dirigidas a los tejidos musculares [13, 17, 18]. Estos arcos reflejos determinan los cambios de sensibilidad y de troficidad. En el plano muscular, una contractura mantenida contribuiría a la instauración de una hiperalgesia. Esto ha sido bien documentado por la observación clínica y un modelo animal ha producido resultados favorables a esta teoría [18, 19]. La hiperalgesia viscerovisceral es un fenómeno de agravamiento de las manifestaciones dolorosas espontáneas o provocadas. Se produce entre órganos internos que comparten, al menos parcialmente, una inervación común. En numerosos estudios elecrofisiológicos se han encontrado convergencias entre los órganos (vesícula biliar y corazón; esófago y corazón; vejiga, recto y cuello uterino) [20]. En esta convergencia viscerovisceral, las estructuras somáticas también se ven implicadas por la hiperalgesia, en la medida en que el aumento de la excitabilidad de las neuronas convergentes actúa sobre las aferencias viscerales y somáticas [14]. Los signos referidos, al igual que el efecto de las estimulaciones terapéuticas a distancia, pueden explicarse por el reclutamiento de las colaterales de las fibras radiculares que pueden extenderse por una decena de segmentos, de la red interneuronal neuroaxial y los centros neurovasculares segmentarios por su acción sobre los vasos sanguíneos, pero también por el desvío de la cadena ganglionar laterovertebral [9, 21]. Algunas técnicas experimentales, con finalidad analgésica, han permitido demostrar el efecto referido con fines terapéuticos. Esto se ha puesto de manifiesto por el hecho de que la infiltración de las zonas de Head (hiperalgesia cutánea) disminuye e incluso anula la visceralgia correspondiente [22]. Por otro lado, algunos estudios experimentales en la persona sana y estudios clínicos han permitido comprobar efectos distantes, como el aumento significativo del flujo sanguíneo y de la temperatura cutánea ipsolateral, resultante de estimulaciones en los territorios de inervación metamérica de la vascularización de los miembros superior e inferior, así como el efecto sobre los trastornos tróficos y dolorosos en los síndromes dolorosos regionales complejos de tipo I y las algoalucinosis [23, 24]. ■ Organización funcional del sistema nervioso y signos referidos La médula espinal funciona puede dividirse en tres niveles principales de organización, con un grado relativo de autonomía: • funcionamiento de cada segmento medular (o mielómero): la médula segmentaria, con la cual se relaciona el concepto de organización nerviosa metamérica; • funcionamiento de un grupo más o menos complejo de mielómeros por la acción de las neuronas de asociación: la médula intersegmentaria, con la cual se relaciona el concepto de organización metamérica plurisegmentaria; • funcionamiento de la médula como un «todo», entre la periferia y las formaciones nerviosas suprasegmentarias asociativas que coordinan la actividad refleja: Kinesiterapia - Medicina física la médula se considera entonces como un lugar de paso que responde a una organización suprasegmentaria, dependiente a su vez de los centros nerviosos superiores. El grado de participación de estos distintos niveles por mecanismos de facilitación, suma, inhibición recíproca y convergencia posibilita un funcionamiento armonioso y adaptado del organismo. Concepto de reflejo En la descripción prínceps de Willis, el reflejo se define como la respuesta motora involuntaria a una estimulación cutánea. «El reflejo nervioso es una actividad singular en la que estímulos de distinta índole provocan reacciones por medio de una parte del sistema nervioso, sin que sea necesaria la participación de la corteza cerebral» [21]. Debe señalarse que esta estimulación debe ser determinada, específica y estar localizada con precisión y que, cualitativamente, la respuesta siempre es idéntica (especificidad neuronal). Se agregan a los reflejos puramente nerviosos, los reflejos neurohumorales, neurohormonales y neurovasculares. Además, los receptores y efectores pueden ser somáticos o viscerales, de modo que se forman arcos reflejos viscerosomáticos o somatoviscerales, también conocidos por la denominación de reflejo visceromusculocutáneo o cutaneomusculovisceral. La interposición de una o varias neuronas entre la neurona aferente y la neurona eferente permite la elaboración de un reflejo polisináptico. Así, el reflejo está constituido por: • neuronas aferentes, procedentes de la periferia; • neuronas conectoras (interneuronas), cuya multiplicidad y abundancia de conexiones recíprocas representan las estructuras intraaxiales; • neuronas eferentes, con destino periférico. Las neuronas de asociación, al contrario que las neuronas aferentes y eferentes, no entran en contacto con la periferia. Son capaces de conservar el «recuerdo» de los impulsos que las han atravesado y actúan como un verdadero centro de integración y memorización que posibilita un determinado funcionamiento autónomo, aunque bajo la dependencia de la actividad de los centros suprasegmentarios y corticales [25]. La función de las interneuronas que constituyen las redes neuronales polisinápticas «moduladoras», permite comprender algunas respuestas referidas por mecanismos de convergencia de impulso sobre las mismas unidades neuronales intra e intersegmentarias. La respuesta pierde velocidad en función del número de sinapsis en el circuito, pero puede ser modulada. Así, en los reflejos suprasegmentarios, en los que necesariamente intervienen los centros primarios de las neuronas periféricas, las respuestas son menos rápidas pero también más complejas y, por tanto, más adaptadas. Propiedades de los circuitos neuronales La excitabilidad puede definirse como la aptitud de los elementos nerviosos para responder a un estímulo, ya sea localmente o por propagación. Se expresa por un estado mínimo de actividad: liberación de baja cantidad de neurotransmisores, descargas mínimas bajo el efecto de estímulos subliminales [26]. Facilitación. Suma. Oclusión Lloyd ha demostrado que las motoneuronas se disponen en conjuntos (pools), de los cuales algunos reciben aferencias específicas de dos o más conjuntos. Cuando una descarga de impulsos alcanza la intensidad liminar en un conjunto de neuronas, produce la excitación de 3
  4. 4. E – 26-130-A-10 ¶ Terapias manuales reflejas algunas neuronas y un estado de excitabilidad del conjunto de neuronas contiguo, así como de las fibras colaterales de las neuronas en activo. Este conjunto, llamado franja subliminar, se encuentra en estado de excitación subliminar. Tal estado de excitabilidad facilita el efecto de la descarga del impulso siguiente (facilitación). Los impulsos procedentes de dos conjuntos de neuronas pueden convergir hacia un tercer conjunto de neuronas y desencadenar respuestas por suma. La respuesta varía según la intensidad, la duración y el momento de la estimulación. Es lo que ocurre con las estimulaciones breves y débiles, aunque simultáneas, cuando la suma de estímulos de gran intensidad provoca una respuesta breve en los dos conjuntos de neuronas que reciben los estímulos de forma directa, pero poca o nula respuesta en la franja subliminar, que se encuentra entonces en estado de oclusión. La facilitación y la oclusión son mecanismos opuestos que dependen de la calidad y la duración de los estímulos [21]. Para aplicar mejor los estímulos en reflexoterapia, es fundamental conocer bien estos mecanismos nerviosos. Fenómenos de convergencia, divergencia y vía final común Impulsos de distintos orígenes pueden convergir hacia una misma unidad neural, en cuyo caso la reacción es generada por un efecto de suma espacial. La reacción también puede producirse por una suma temporal de los impulsos; la repetición de las estimulaciones en un período determinado es la que despierta la reacción en el circuito del que se trata. El proceso inverso de divergencia del impulso o «avalancha de conducción» se produce por las colaterales de un axón que van a entrar en contacto con varias neuronas. Esto permite comprender la posibilidad de que con un solo estímulo aferente se generen reacciones en diversas estructuras. Los mecanismos de convergencia y divergencia han permitido formular algunas hipótesis para explicar los signos referidos y también las posibilidades de acción en la reflexoterapia, al demostrar que la misma unidad podía responder tanto a estímulos nociceptivos somáticos y viscerales, como a estimulaciones cutáneas y de acupuntura [9]. Activación e inhibición La activación y la inhibición son dos aspectos opuestos de la sinapsis, de los cuales depende el funcionamiento de la mayoría de los circuitos nerviosos [21]. Intervienen en las reflexoterapias, ya sea para detener un circuito patológico automantenido (sobre todo, en los estados dolorosos) o para iniciar o intensificar una acción directa o indirecta (facilitar las contracciones uterinas y la dilatación del cuello durante el parto). Dos efectos opuestos de una misma neurona sólo pueden explicarse por la interposición de una interneurona inhibidora. Las estructuras interesadas en estos procesos son la sinapsis, las interneuronas y la formación reticular por su especificidad activadora o inhibidora [9]. Retroacción Es el resultado de una forma especial de cadena polisináptica, a saber, una cadena cerrada o recurrente. Es la base de las reacciones automantenidas, de las reacciones controladas y de los fenómenos de extinción. Las retroacciones pueden ser positivas (última neurona activadora) o negativas (última neurona inhibidora), según mantengan o inhiban el circuito nervioso. Así, una colateral axónica puede poner en juego una cadena de interneuronas que van a participar en el mantenimiento de la actividad inicial que se desvanece gradualmente o por efecto de otras acciones de estimulación. Las reflexoterapias pueden influir de esta forma en el mantenimiento o la extinción de estos bucles de retroacción [9]. 4 Inervación recíproca Este mecanismo, demostrado por Sherrington en el marco de la actividad muscular, permite comprender las sinergias y los antagonismos de acción. Así, la estimulación de las fibras de un nervio facilita la reacción de los músculos sinérgicos e inhibe la de los músculos antagonistas. La estimulación de una vía aferente desencadena, en este caso, una respuesta por dos vías eferentes distintas (divergencia) e induce una modulación de los efectos agonistas por los efectos antagonistas. Esto permite comprender, sobre todo, las acciones acopladas en las estimulaciones de la acupuntura. La estimulación de un punto de un meridiano yin situado en un grupo flexor puede inhibir un grupo muscular extensor situado en el meridiano yang acoplado [9]. En las reflexoterapias metaméricas también se utilizan la alianza y la oposición de reflejos. Memorización Aunque no todos los mecanismos neuroanatómicos están aclarados, parece que las sinapsis, igual que las células nerviosas y algunos circuitos nerviosos, son capaces de registrar informaciones y de usarlas tras un lapso variable. Tanto en la reflexoterapia como en la acupuntura, además de los efectos inmediatos debidos a los reflejos elementales, existen algunos efectos tardíos que no pueden ser explicados por reacciones humorales u hormonales. Así, la característica de estos efectos tardíos es que reaparecen de forma espontánea en presencia de las mismas condiciones iniciales y, también, que a menudo se desvanecen con el tiempo. Esto permite comprender el hecho de que algunos efectos poco marcados en una primera serie de sesiones se acentúan mucho más y con más rapidez al reanudarse el tratamiento de reflexoterapia. «Lo esencial de saber cómo se conserva la huella de la memoria en el sistema nervioso se integra en el estudio de la transmisión sináptica. Al respecto, si los circuitos neuronales modifican sus propiedades por un funcionamiento repetido, debe considerarse que se ha conservado algún ″recuerdo″ de esta actividad» [27]. Organización metamérica del sistema nervioso Organización metamérica segmentaria La organización refleja elemental se basa en el concepto embriológico de metamerismo que explica la constitución del organismo por una sucesión, en el eje craneocaudal, de segmentos corporales comparables. Esta organización segmentaria corresponde al período embrionario en el que se fijan los elementos nerviosos periféricos en los órganos, cualesquiera que sean los cambios impuestos más adelante por los procesos de migración y crecimiento diferencial. Esta organización metamérica se corresponde con la del sistema nervioso, cuyos centros se escalonan para dar nacimiento en cada nivel a un par de raíces nerviosas con los nervios periféricos que van a distribuirse por todas las estructuras de la metámera [25]. Una metámera es «todo el territorio de inervación de un nervio desde su salida del agujero intervertebral hasta la más pequeña partícula del tejido que inerva» [7]. Todas las estructuras anatómicas que dependen de un segmento espinal forman parte de la metámera (Fig. 1): • la piel o dermatoma; • el músculo o miotoma; • las estructuras osteoarticulares o esclerotoma; • las estructuras viscerales o viscerotoma; • las estructuras vasculares o angiotoma; • el conjunto de las estructuras nerviosas cerebroespinales y autónomas o neurotoma. Kinesiterapia - Medicina física
  5. 5. Terapias manuales reflejas ¶ E – 26-130-A-10 1 2 4 3 1 4 2 8 5 7 6 9 Eferencia Eferencia Figura 1. Metámera teórica (según Bossy). 1. Esclerotoma; 2. dermatoma; 3. interneuronas; 4. nervio periférico; 5. miotoma; 6. angiotoma; 7. viscerotoma; 8. segmento del neuroeje, 9. cadena simpática laterovertebral. Reflejo monosináptico Reflejo polisináptico Eferencia Respuestas homosegmentarias Aferencia [28] Respuestas heterosegmentarias Respuestas hormonales 3 Respuestas homolaterales Respuestas heterolaterales a b c Circuito nervioso espinoespinal 1 Circuito nervioso espinoautónomo 2 Circuito nervioso autonomoespinal Circuito nervioso autónomo Figura 2. Tipos de circuitos nerviosos (según Bossy). a. Tegumento; b. cadena simpática; c. neuroeje. 1. Músculo; 2. vaso. A las estructuras nerviosas se anexan un ganglio de la cadena laterovertebral ortosimpática y un ganglio previsceral. A esta organización transversal se agrega un elemento transmetamérico: los sistemas parasimpáticos craneal y sacro. Por consiguiente, el sistema nervioso de la metámera contiene vías y centros de tipo cerebroespinal y autónomo. Una estimulación cutánea, muscular, osteoarticular, vascular o visceral puede producir un signo o un efecto terapéutico sobre cualquier elemento de la metámera por los circuitos nerviosos espinoespinales, espinoautónomos o autonomoespinales (Fig. 2). Estos reflejos elementales permiten comprender los efectos locales inmediatos de las estimulaciones en la reflexoterapia [29]. La metámera agrupa diversas estructuras cuya inervación converge hacia el mismo segmento espinal. Así, las fibras aferentes viscerales pueden convergir hacia las mismas unidades neurales de los centros primarios que las fibras cerebroespinales. Las fibras nociceptivas viscerales activan a menudo numerosas neuronas repartidas sobre varios segmentos, atenuando la precisión de la viscerotopía. De ahí, las informaciones transmitidas por el sistema espinotalámico hacia los centros nerviosos superiores y la corteza pueden evocar potenciales en los mismos territorios que las informaciones de origen somático. Esta organización posibilita la aparición de Kinesiterapia - Medicina física Figura 3. Respuestas heterotópicas y heterolaterales (según Bossy). 1. Centro suprasegmentario; 2. quimiorreceptor central; 3. sangre; 4. glándula. algunos fenómenos de recubrimiento, gracias a lo cual se comprende que la estimulación de una estructura somática y de una víscera dependiente de una misma metámera evoca una respuesta en el mismo territorio cortical. Un dolor de origen visceral puede aparecer entonces en una de las estructuras somáticas dependientes de las mismas metámeras, como el dolor escapulohumeral derecho en los trastornos hepatobiliares. Del mismo modo, pueden observarse efectos terapéuticos viscerales tras la estimulación de las estructuras somáticas, como la piel y el tejido subcutáneo ricamente inervados y vascularizados, que tienen un número elevado de neurotransmisores. Organización metamérica plurisegmentaria «Desde un punto de vista funcional y anatómico, las metámeras contiguas se conectan entre sí de tal modo que cualquier reflejo sería plurisegmentario y, si la excitación que lo provoca tiene una intensidad suficiente, puede propagarse por toda la médula» [25]. La organización transversal metamérica se completa entonces por un dispositivo neuroaxial longitudinal. Al respecto, los enlaces intermetaméricos se verifican por las colaterales de las fibras radiculares aferentes, los troncos simpáticos laterovertebrales y una red de interneuronas neuroaxiales (neuronas de asociación y neuronas comisurales) [29]. Gracias a las cadenas de interneuronas y de células con prolongaciones largas, pueden crearse algunos circuitos multineuronales que promueven respuestas heterotópicas (hasta siete segmentos suprayacentes y tres segmentos subyacentes), pero también respuestas contralaterales (Fig. 3). La cadena ganglionar laterovertebral, así como los sistemas vascular y hormonal, completan la acción de las cadenas de interneuronas en la producción de respuestas a distancia [21]. Signos referidos metaméricos La organización transversal (organización metamérica segmentaria) completada por la organización longitudinal (organización metamérica plurisegmentaria) permite comprender que una estimulación nociceptiva en una 5
  6. 6. E – 26-130-A-10 ¶ Terapias manuales reflejas 1 2 3 Organización suprasegmentaria 4 7 5 8 6 Figura 4. Reflejo visceromusculocutáneo [28]. 1. Ganglio espinal; 2. piel, tejido subcutáneo; 3. ganglio de la cadena simpática; 4. ramo comunicante blanco, 5. órgano; 6. fibra eferente visceral; 7. ramo comunicante gris; 8. músculo. 1 2 3 4 7 5 8 6 Figura 5. Reflejo cutaneomusculovisceral [28]. 1. Ganglio espinal; 2. piel, tejido subcutáneo; 3. ganglio de la cadena simpática; 4. ramo comunicante blanco; 5. órgano; 6. fibra aferente visceral; 7. ramo comunicante gris; 8. músculo. de las estructuras anatómicas de una metámera pueda inducir signos referidos en cualquier otra estructura de la metámera por intermedio de reflejos visceromusculocutáneos (Fig. 4). Los signos distantes heterosegmentarios (homolaterales o contralaterales) por la red interneuronal formada por neuronas de distintas longitudes que se mantienen homolaterales o que atraviesan el plano mediano son igualmente posibles. Estimulaciones terapéuticas metaméricas Del mismo modo y por idénticos mecanismos, estimulaciones específicas en las estructuras somáticas pueden producir efectos de índole terapéutica en cualquier estructura de la metámera, así como efectos distantes por la vía de los reflejos cutaneomusculoviscerales (Fig. 5). El fenómeno de efecto referido es ampliamente utilizado en reflexoterapia, en la que la estimulación terapéutica puede efectuarse ventajosamente a distancia de la zona afectada (úlcera varicosa, herida, etc.) o del territorio hiperálgico y/o hiperreactivo. Además de los mecanismos específicamente nerviosos, otra vía de acción de la reflexoterapia es el sistema vascular. La acción periférica puede iniciarse cerca de un plexo periarterial o perivenoso o cerca de un nervio sensitivo que alcance un segmento espinal provisto de un centro vasomotor. Los centros neuroaxiales del sistema neurovascular concentrados en la región torácica de la médula espinal ejercerían una acción bilateral [30] . Por otro lado, estos centros también están relacionados con los ganglios de la cadena laterovertebral, lo que permite explicar las respuestas alejadas de la 6 zona de estimulación. Por último, algunos efectos de la reflexoterapia se generan por vía hormonal y humoral. Ciertos estímulos reflejos promueven un ligero proceso inflamatorio local con liberación de neurotransmisores que activan sus fibras Ab y pueden actuar como una neuroestimulación eléctrica transcutánea [31]. Las estructuras asociativas más complejas, cuyo ejemplo típico es la formación reticular del tronco del encéfalo, están interpuestas entre el nivel segmentario (centros primarios) y el nivel talamoestriado y configuran una organización suprasegmentaria. Esta organización permite la unidad del conjunto plurisegmentario, que puede incluir un funcionamiento en una decena de metámeras (siete suprayacentes y tres subyacentes). Las estructuras metaméricas son las únicas que, por sus nervios craneales y raquídeos, mantienen enlaces directos con las estructuras anatómicas. En consecuencia, las estructuras suprasegmentarias sólo pueden tener con estos diversos elementos relaciones indirectas, a través de las estructuras segmentarias subyacentes. Esta relación estrecha en la que la médula espinal es considerada como lugar de tránsito entre la periferia y los centros suprasegmentarios permite, gracias a las múltiples aferencias somáticas y viscerales proyectadas a este nivel, una actividad eferente más elaborada y mejor coordinada [25]. Estas respuestas más complejas son posibles gracias a los fenómenos de convergencia hacia las unidades neuronales de la formación reticular, quizá talámica y, probablemente, de los circuitos corticales [21]. «Para alcanzar los centros suprasegmentarios, existen dos vías posibles: una vía nerviosa a partir de los centros primarios, que son el relevo indispensable de cualquier acción reflexoterápica, y una vía vascular. Esta última cobra suma importancia en numerosas acciones más o menos generales de las reflexoterapias» [9]. Según la modalidad, frecuencia e intensidad del impulso y según el estado reactivo, la formación reticular actúa como un filtro o como un amplificador. Una misma señal puede perder su valor de información específica y sólo contribuir a mantener el estado de vigilia o, al contrario, provocar una atención acrecentada por mecanismos de discriminación sensitivosensorial. La formación reticular cumple una función activadora e inhibidora de algunos efectos motores y viscerales. Dado que las unidades reticulares carecen de especificidad desde un punto de vista estructural, no existe, por tanto, una unidad específica para un órgano. No parece haber centros activadores e inhibidores específicos de una función, como tampoco de una víscera, sino centros inhibidores y activadores aptos para responder a las diversas funciones según las señales de las vísceras, pero sólo los centros que se encuentran en estado de recepción responden a los estímulos que son infraliminares para los otros centros [21, 32]. Las principales funciones reguladas por la formación reticular son: • regulación de los estados de vigilia y de sueño: estado de vigilancia; • regulación motora; • regulación sensitivosensorial; • control del dolor; • acción sobre las grandes funciones viscerales (presión arterial, regulación respiratoria, cardiovascular, función digestiva, urinaria). Organización tópica del sistema nervioso «La organización tópica puede definirse como la repetición correlativa de secuencias espaciales idénticas en distintas regiones del cuerpo. En el sistema nervioso, Kinesiterapia - Medicina física
  7. 7. Terapias manuales reflejas ¶ E – 26-130-A-10 Sistema nervioso central S L Sistema nervioso periférico 2 2’ 1’’’ 2 Eferencias 1’’ 1 T C 3 C T L S Aferencias 1’ Unidad neural 1 4 CT L S 2’’ 2’’’ Figura 7. Convergencia y especificidad neuronal (según Bossy). C C T L S T L S 5 Figura 6. Representación de la ley de Kahler (según Bossy). 1. Corteza cerebral; 2. tálamo; 3. núcleo grácil y cuneiforme; 4. tracto espinotalámico; 5. plano medio. C: segmentos cervicales, T: segmentos torácicos, L: segmentos lumbares, S: segmentos sacros. es la repetición de las secuencias espaciales de la inervación periférica en los distintos centros y vías del neuroeje» [33]. Se basa en la representación segmentaria en los distintos niveles del sistema nervioso. La organización tópica se refiere, por tanto, al conjunto de los centros segmentarios considerados como una unidad secuencial. Se encuentra en todos los niveles del sistema nervioso e incluye las inervaciones cerebroespinal y autónoma, a pesar de la falta de coherencia que pueden presentar ambos sistemas de inervación. Organización tópica estructural Según la ley de Kahler (Fig. 6), las fibras sensitivas se adosan entre sí de fuera hacia dentro a medida que entran en la médula espinal en sentido caudocraneal. Así, la secuencia espacial de la inervación periférica se mantiene igual cualquiera que sea el sentido o la orientación de los núcleos y haces nerviosos en el sistema nervioso central [9] . La organización tópica estructural incluye vías y centros específicos y, en general, pocas sinapsis, de modo que un estímulo evoca un potencial en la sucesión de las neuronas de los niveles nerviosos implicados. La representación segmentaria se conserva de forma precisa de la periferia a la corteza en lo que se refiere a los elementos específicos, pero se desvanece con relación a los sistemas difusos (reacciones y acomodación general). En todos los centros específicos (cerebelo, tálamo, corteza), a pesar de las diferencias en la magnitud de la representación, los extremos de los miembros y la región cefálica están más ampliamente representados que el tronco y la raíz de los miembros. Esto corresponde a una mayor abundancia de inervación periférica, lo cual puede estar relacionado con una mayor densidad de puntos reflejos (incluidos los puntos de acupuntura) en algunas zonas de la periferia del cuerpo [21]. Organización tópica funcional La organización tópica estructural se completa por una organización tópica funcional que se relaciona con fenómenos de convergencia y especificidad neuronal. Mientras los fenómenos de divergencia y de difusión del impulso nervioso pueden ser el origen de una somatotopia menos precisa (menor conservación de la Kinesiterapia - Medicina física integridad de la información a lo largo de la vía), los fenómenos de convergencia pueden aumentar esta precisión [21]. Se ha demostrado que, en el plano estructural, las unidades reticulares carecen de especificidad y que, por tanto, no existe una unidad específica para un órgano determinado. Sin embargo, aunque la formación reticular no tiene una organización tópica en el sentido estructural del término, existe cierta distribución tópica de las fibras espinotalámicas y espinorreticulares. La formación reticular está formada, pues, por unidades que reciben aferencias según un esquema de funcionamiento, es decir, un «patrón» preciso. Cada unidad, que recibe centenares de contactos sinápticos en un lapso definido, responde de distintas maneras a un determinado grupo de impulsos. El fenómeno de especificidad neuronal (Fig. 7) permite comprender cómo una misma unidad puede responder de forma variada, aunque siempre idéntica, a determinados grupos de impulsos. Por consiguiente, existe una posibilidad de respuesta específica de una unidad reticular no específica [9, 21, 33]. Así, a pesar de la carencia estructural de organización tópica y de unidades específicas, pueden producirse respuestas precisas y reproducibles a partir de un mismo grupo de aferencias en una unidad reticular, mientras que otro grupo produce otra respuesta [21]. Organización tópica y concepto de microsistema La organización de los centros primarios, incluida la convergencia neuronal, no puede explicar la representación del organismo en el microsistema. Sólo puede justificarla una convergencia en los centros suprasegmentarios, con la formación reticular como centro principal. Esto es un eslabón fundamental de la explicación de las reflexoterapias, en particular de las reflexoterapias de los microsistemas [9, 33]. La distribución secuencial de los centros cerebroespinales y autónomos permite elaborar un esquema de la representación tópica de las zonas reflexógenas del organismo. Tal distribución también puede aplicarse a las zonas reflejas de los microsistemas (oreja, pie, ojo, mano, etc.). La representación periférica del organismo en los microsistemas se basa entonces en esta organización tópica: alrededor de un mismo eje de referencia (la secuencia de los centros primarios) se organiza el mismo patrón (representación de la inervación periférica), cualquiera que sea el microsistema (Fig. 8). Así, cada zona refleja del microsistema representa un territorio de inervación que abarca todas las estructuras allí contenidas (músculo, víscera, etc.), de ahí la posibilidad de que se superpongan zonas relacionadas con estructuras diferentes. En cada microsistema, en un lado del eje rector está representada la inervación de las estructuras 7
  8. 8. E – 26-130-A-10 ¶ Terapias manuales reflejas Microsistemas Sistema espinotalámico Formación reticular Efectos somáticos Efectos viscerales Figura 8. Zona convexa dorsolateral somática Formación reticular y microsistemas (según Bossy). 1 2 3 T1 4 C1 6 7 L1 5 S1 Co1 Zona concava ventromedial autónoma Figura 9. Esquema general de la representación tópica de las inervaciones cerebroespinal y autónoma (según Bossy). 1. Cabeza; 2. cuello; 3. miembro superior; 4. tronco; 5. miembro inferior; 6. segmentos espinales, sistema nervioso cerebroespinal; 7. sistema nervioso autónomo. C: segmentos cervicales, T: segmentos torácicos, L: segmentos lumbares, S: segmentos sacros. somáticas (inervación cerebroespinal), mientras que en el otro lado está representada la inervación de las vísceras (inervación autónoma) (Fig. 9). La representación somática y visceral en los microsistemas no corresponde a una representación de las estructuras en sí, sino más bien a su inervación, ya sea ésta cerebroespinal, autónoma directa o neurovascular [33] . Además, el territorio reflexógeno también es proporcional a la densidad de la inervación periférica. Nakamaru T. et al han estudiado la relación somatotópica posible entre la actividad de las áreas corticales y la estimulación de 8 zonas reflejas en el microsistema podal (reflexoterapia podal). Se estimularon tres zonas distintas: el hombro, el ojo y el intestino delgado. Durante la experimentación se registró la actividad cortical por resonancia magnética. Los resultados fueron evaluados con un análisis estadístico y se demostró que la estimulación de zonas reflejas del pie activa las zonas corticales correspondientes al pie, pero también las áreas corticales del ojo, del hombro y del intestino delgado. Los autores concluyen que la estimulación refleja de zonas del microsistema podal induce un proceso somatosensorial correspondiente a las zonas reflejas estimuladas y que el estudio mediante pruebas de imagen puede ser útil para validar las bases de los efectos de la reflexoterapia [34]. Signos referidos en los microsistemas La convergencia de impulsos nerviosos en la misma unidad reticular permite comprender por qué su activación puede disminuir el umbral de estimulación de los territorios periféricos, con la consecuencia de que aparezcan signos referidos: dolorosos o indoloros, espontáneos o provocados. Estos signos referidos también pueden aparecer en los territorios de inervación correspondientes, representados en los microsistemas. Estimulaciones terapéuticas en los microsistemas especializados Los territorios de inervación periférica y la organización de los centros segmentarios no pueden explicar por sí solos la representación de todo el cuerpo en el microsistema especializado, considerando que se relacionan con un conjunto de niveles metaméricos distintos para cada microsistema (oreja, mano, pie, etc.). Kinesiterapia - Medicina física
  9. 9. Terapias manuales reflejas ¶ E – 26-130-A-10 Como el reflejo elemental es excepcional, la estimulación de los puntos del microsistema supone la convergencia de impulsos nerviosos de distinta procedencia (territorios somáticos, piel, vasos, vísceras, etc.) en una misma unidad reticular. Ésta responde siempre del mismo modo a un grupo idéntico de estímulos aferentes, lo cual permite la organización de una respuesta específica. Por el mismo mecanismo de convergencia y de especificidad neuronal en las unidades reticulares, la estimulación de zonas reflejas en los microsistemas puede causar un efecto relativamente específico en el territorio que ha activado esta unidad [21, 33]. Sin embargo, es posible observar respuestas generales con relación al papel regulador de la formación reticular: ciclo vigilia/sueño; control de la vigilancia; regulación cardiovascular, digestiva, urinaria; regulación de los ritmos cardíaco y respiratorio; regulación térmica. Por último, la aplicación de estos métodos en un paciente sedado puede ser útil, pero debe considerarse en función del nivel de sedación. .2 .1 .3 .4 C temperatura cutánea; C producciones patológicas en los tejidos; • modificaciones de los reflejos segmentarios: C actividad pilomotora exacerbada; C actividad sudorípara alterada; C dermografismo alterado. Nota importante. Aun cuando las modificaciones de sensibilidad y tonicidad de los tejidos pueden aparecer de forma precoz, las modificaciones tróficas tisulares como las infiltraciones o las atrofias tisulares pueden hacerlo de forma progresiva con la cronicidad de las disfunciones; sin embargo, éstas son infrecuentes y escasas en el niño, salvo en caso de alteraciones marcadas de una función o después de traumatismos (ejemplos: enuresis, conmoción, mucoviscidosis, etc.). Una sensibilidad singular: la nocicepción Definición del dolor “ Punto esencial Clasificar las reflexoterapias manuales Basándose en la organización estructural y funcional del sistema nervioso, es posible comprender el mecanismo de efecto referido y la posibilidad de cumplir una acción terapéutica que responda a tal organización. Ésta puede ser metamérica o no metamérica. La modalidad de organización nerviosa a la que responden los mecanismos de acción específicos ha sido considerada por Wardavoir [35] como criterio de clasificación de las reflexoterapias manuales. ■ Reflexoterapias: aspecto diagnóstico Semiología en reflexoterapia según Wardavoir Un análisis sistemático de las técnicas de exploración en las diversas formas de reflexoterapia [28, 33, 36-43] ha permitido elaborar una clasificación fundada de los signos referidos [35]. La semiología resultante permite objetivar y sistematizar la exploración, cualquiera que sea la terapéutica instaurada: • modificaciones conscientes de la sensibilidad: C trastornos espontáneos de la sensibilidad; C dolor espontáneo; • modificaciones inconscientes de la sensibilidad: C trastornos de la sensibilidad provocados; C dolores provocados; • modificaciones de la tonicidad (calidad de la respuesta tónica del tejido a la estimulación por presión) y de la elasticidad (calidad de desplazamiento) de los tejidos: C hipotonicidad; C hipertonicidad; C adherencia al plano subyacente; • modificaciones tróficas de los tejidos: C infiltración celular de los tejidos; C hipotrofia tisular; C modificación de la trama tisular; C coloración (expresión de la microcirculación cutánea); Kinesiterapia - Medicina física El dolor es un fenómeno consciente que representa el campo de irritación nociceptiva que le dio origen. Sin embargo, algunos trastornos evolucionan debajo del umbral de la conciencia porque los estímulos nociceptivos, por influencia de los mecanismos de control segmentarios y suprasegmentarios, no alcanzan el umbral doloroso. No hay, sin embargo, un campo de irritación local que pueda manifestarse con signos referidos inconscientes y que pueda demostrarse mediante la exploración funcional de los tejidos. El dolor es una «experiencia sensorial y emocional desagradable, relacionada con una lesión tisular verdadera o potencial o descrita en términos de dicha lesión» [44]. Las distintas expresiones de la nocicepción En el dolor espontáneo, el valor de la estimulación nociceptiva es supraliminar; una vez alcanzado el umbral doloroso, la persona siente dolor. En presencia de signos referidos inconscientes, el valor de la estimulación nociceptiva es infraliminar; cuando no se alcanza el umbral doloroso, la persona no siente dolor. En el dolor provocado, la exploración funcional de los tejidos permite hacer aparecer el umbral doloroso por la suma de una estimulación no nociceptiva supraliminar (palpación, movilización) a la estimulación nociceptiva infraliminar (signos inconscientes). Tanto si es espontáneo como provocado, es fundamental identificar el origen del dolor, que puede ser local o distante [31, 44]. En el dolor local, el territorio de origen de la estimulación nociceptiva y el territorio de manifestación del dolor se confunden. En el dolor a distancia, el territorio de origen de la estimulación nociceptiva y el territorio de expresión del dolor son distintos. Se trata de saber entonces si es irradiado o referido. En el dolor irradiado, la lesión se localiza en las vías periféricas que aseguran la inervación de la zona a la que se irradia el dolor. Es el caso de los dolores radiculares y tronculares: afectan al sistema nervioso periférico [31, 44]. En el dolor referido (somático o visceral), el foco algógeno está situado en un territorio cuya inervación depende de un nervio distinto al correspondiente a la zona dolorosa. El dolor referido siempre implica un circuito neuroaxial segmentario y la convergencia de las fibras procedentes de fuentes distintas hacia una misma unidad neural. Es el caso del dolor referido al hombro derecho de un cólico hepatobiliar [31, 44]. 9
  10. 10. E – 26-130-A-10 ¶ Terapias manuales reflejas Dolor espontáneo Dolor provocado No Sí Dolor Dolor local Lesión de las estructuras locales: músculos, articulaciones, ligamentos Dolor a distancia Dolor irradiado Dolor por irritación nerviosa: neuralgia, radiculalgia Sistema nervioso periférico Figura 10. Punto esencial Zonas reflejas Dan un valor indicativo en cuanto a los territorios de inervación alterados y en las distintas estructuras de los que dependen de forma directa o indirecta. Un solo signo no basta para dar una orientación diagnóstica y un signo no puede considerarse de forma aislada. La evaluación de las zonas reflejas metaméricas y de los microsistemas especializados se basa en un haz convergente de signos referidos en las estructuras somáticas. En reflexoterapia, esta evaluación completa a las otras valoraciones que el kinesiterapeuta tiene a disposición (evaluación postural, biomecánica, respiratoria, etc.). ■ Reflexoterapias: aspecto terapéutico Clasificación de las reflexoterapias manuales según Wardavoir Los criterios para establecer esta clasificación son relativos al modo de organización nerviosa a la que se dirigen los tratamientos y a los territorios en los que se efectúan las estimulaciones [9, 28, 35]. Reflexoterapias metaméricas Esta primera categoría corresponde a las reflexoterapias relativas a la aplicación de técnicas de exploración 10 Sistema nervioso central Árbol de decisiones. Algoritmo del dolor. Siguiendo el algoritmo del dolor, es posible diferenciar el tipo de dolor y el mecanismo nervioso del cual depende (Fig. 10). El algoritmo del dolor es útil para el diagnóstico en las reflexoterapias metaméricas y en las reflexoterapias de los microsistemas (Figs. 11 y 12). La exploración funcional de los tejidos permite elaborar una cartografía de los signos referidos en función de los territorios de inervación en los que se encuentran. Esta exploración de los tejidos es visual y manual al mismo tiempo (Cuadro I). “ Dolor referido Dolor de las lesiones viscerales y/o somáticas: – reflejo visceromusculocutáneo – fenómeno de convergencia Neuronal Dolor local Ligamentos y articulaciones Músculos 1. Origen musculoesquelético ¿Dolor de origen local o a distancia? Nervio supraclavicular Nervioraclaviculaire cutáneo Ramo cutaneo de T2 Dolor referido 2. Origen visceral Dolor a distancia Dolor irradiado 3. Origen radicular Pulmón Vesícula biliar Figura 11. Diagnóstico del dolor en las reflexoterapias metaméricas. y de cuidados referidos a la organización metamérica del sistema nervioso y, por tanto, a la aplicación de estímulos en los territorios de inervación metamérica del tronco. En esta categoría entran la bindegewebsterapia, la segmentoterapia, la técnica de Kohlrausch, la técnica de Vogler, etc. Kinesiterapia - Medicina física
  11. 11. Terapias manuales reflejas ¶ E – 26-130-A-10 5. Origen somático de un dolor referido Formación reticular Vía espinotalámica Dolor irradiado 3. Origen radicular 2. Origen troncular En estos tratamientos intervienen las unidades neurales suprasegmentarias de la formación reticular. En esta categoría entran la reflexoterapia podal, la auriculoterapia, la nasopuntura, etc. La indicación de una reflexoterapia metamérica, acoplada o no a una reflexoterapia de los microsistemas, está condicionada por la búsqueda de un efecto local, asociado o no a un efecto más general y/o tardío y/o que implique complejos mecanismos de regulación. La elección de la técnica terapéutica y su aplicación a una u otra estructura anatómica está condicionada por la búsqueda de efectos prioritariamente somáticos y/o vasculares o viscerales, locales y/o a distancia. La sistematización de las estimulaciones en la reflexoterapia facilita la elección del método terapéutico más apropiado [35]. Dolor referido 4. Origen visceral Víscera 1. Origen local ¿Dolor de origen local o a distancia? Figura 12. Diagnóstico del dolor en las reflexoterapias de los microsistemas. Cuadro I. Exploración funcional de los signos referidos en las estructuras somáticas. Tipo de tejido Exploración visual Exploración manual Tejido cutáneo Producciones de la piel Sensibilidad Adherencia al plano Coloración de la piel subyacente Trama tisular Dermografismo Infiltración celular Sensibilidad Distrofia tisular Adherencia al plano subyacente Temperatura cutánea Tejido subcutáneo Pilosidad Piloerección Actividad sudoral Tejido muscular y fascias Cordones musculares hipertónicos Dolor provocado puntual (punto de máxima) Dolor provocado lineal (en el eje de la estructura muscular) Hipotonía/hipertonía Tejido óseo Excrecencia ósea Dolor provocado puntual (punto perióstico) Reflexoterapias de los microsistemas especializados Esta categoría corresponde a las reflexoterapias referidas a la organización tópica del sistema nervioso, es decir, a la representación de la inervación periférica en territorios reducidos del cuerpo (pie, mano, oreja, etc.). Kinesiterapia - Medicina física Sistematización de las estimulaciones en reflexoterapia manual según Wardavoir El análisis de las características específicas de las estimulaciones en las distintas técnicas reflejas [28, 33, 36-43] ha permitido establecer una sistematización de las características comunes a todas las reflexoterapias manuales [35] . La aplicación ideal de los estímulos en reflexoterapia manual debería respetar esta sistematización. Introducción Diversas estructuras somáticas pueden ser el lugar de aplicación de estimulaciones manuales cuya naturaleza e intensidad varían según la técnica. Estas estructuras somáticas constituyen el sustrato anatómico, mediado por los arcos reflejos que se desprenden de los estímulos aplicados. La localización anatómica precisa de la estimulación es, por tanto, un dato fundamental. Además, los parámetros de las estimulaciones reflejas se organizan en tres fases cronológicamente repetitivas, a saber: • una fase de puesta en tensión del tejido (preestimulación); • una fase de estimulación propiamente dicha del tejido; • una fase de reposo (postestimulación). Estas tres fases repetidas de forma cronológica imprimen un ritmo a las estimulaciones. Este parámetro se fija en función de la búsqueda de un efecto activador (ritmo rápido) o inhibidor (ritmo lento). Por último, la intensidad de la estimulación se ajusta a un umbral de sensibilidad bien tolerado por el paciente; a veces, las estimulaciones son ligeramente nociceptivas. Sistematización Localización anatómica La estimulación es contigua a la estructura anatómica medio de la cual es posible la respuesta refleja. Las estimulaciones pueden aplicarse: • en el eje de la estructura anatómica; • en sentido transversal a la estructura anatómica; • a nivel de un hiato anatómico. Las estructuras estimuladas son: • la piel; • el tejido subcutáneo; • los bordes musculares y las fascias; • los bordes óseos. En función de la localización anatómica y del tipo de estimulación, pueden aparecer respuestas específicas debido a la activación de distintos circuitos (espinoespinal, espinoautónomo, autonomoespinal). 11
  12. 12. E – 26-130-A-10 ¶ Terapias manuales reflejas Cuadro II. Características de las estimulaciones en función del efecto buscado. Características Efecto activador Superficie restringida Borde del dedo Superficie extendida Borde de la mano Está constituida por un «tiempo muerto» entre dos estimulaciones: • ya sea por la ruptura de contacto (la mano del terapeuta se aleja de la piel del paciente); • ya sea por el mantenimiento del contacto (la mano sigue en contacto con la piel del paciente, pero sin aplicar ninguna estimulación). La mayor o menor diferencia de contraste entre la fase de estimulación y la fase de reposo refuerza o disminuye la intensidad global de la estimulación refleja, así como la sensación que despierta en el paciente. Una fase de reposo prolongada se asocia a un conjunto de estimulaciones integradas en «modo discontinuo» (sensación para el paciente de una estimulación de tipo puntual). Una fase de reposo corta se asocia a un conjunto de estimulaciones integradas en «modo continuo» (sensación para el paciente de una estimulación de tipo lineal). Efecto inhibidor Aplicación del estímulo Fase de reposo Pulpa digital Palma de la mano Tipo de estimulación Pequeños estiramiento cortos Estiramientos largos Estimulaciones epicríticas Rozamientos Vibraciones Estimulaciones ligeramente nociceptivas Localización Perpendicular al tejido de la estimulación Tangencial al tejido Velocidad de aplicación Lenta (estimulación prolongada) Rápida (estimulación breve) Intensidad Fuerte Frecuencia Elevada (repetición de las estimulaciones) Débil Ritmo de las maniobras Baja El ritmo inducido por la sucesión de las estimulaciones es un parámetro con un efecto más bien activador (ritmo rápido) o inhibidor (ritmo lento). Intensidad de la estimulación Fase de puesta en tensión del tejido La puesta en tensión incluye las capas tisulares movilizables cutáneas, subcutáneas y musculares. Esto permite poner de relieve la estructura anatómica con el fin de situarse en contigüidad a ella. Además, representa un factor de facilitación del territorio en el que se aplica la estimulación. Es un parámetro que modula la intensidad de la estimulación. Fase de estimulación del tejido La naturaleza y la intensidad de la estimulación varían según el efecto buscado, es decir, activador o inhibidor (Cuadro II). Dado que cada técnica se ha desarrollado en distintos momentos, algunas de ellas ponen mayor énfasis en un tejido y/o una forma de estimulación. Así, la naturaleza y la intensidad de las estimulaciones también varían de una a otra técnica (Cuadro III). Las estimulaciones de tipo epicrítico (sistema cordonal posterior) y nociceptivo (sistema espinotalámico) son más activadoras y producen más efectos generales. .5 .6 .7 Algunas técnicas estimulan más la sensibilidad epicrítica y/o nociceptiva. Además, para una misma técnica, una estimulación a modo de «vibración» tiene un carácter inhibidor, en comparación con una estimulación a modo de «presión». El carácter ligeramente irritativo y nociceptivo de algunas estimulaciones cutáneas y/o periósticas permite que intervenga el sistema nervioso autónomo, lo que puede ser útil cuando el efecto buscado requiere la participación de reflejos cutaneomusculoviscerales, sobre todo en la búsqueda de efectos viscerales y/o vasculares. La intensidad de estas estimulaciones de tipo ligeramente nociceptivo siempre corresponde a un umbral bien tolerado por el paciente. Definir los parámetros de la estimulación es entonces esencial para la inducción de efectos específicos: • activación o inhibición; • efecto local o a distancia; • efecto homolateral o contralateral; • efecto dirigido o general; • búsqueda de efectos viscerales (incluso vasculares). Cuadro III. Variación del efecto en función de la técnica. Técnica Intensidad de la estimulación Efecto BGT de Dicke Piel, tejido subcutáneo Débil Segmentario BGT de Teirich-Leube Piel, tejido subcutáneo, músculos y fascias, periostio Fuerte, epicrítica y nociceptiva Segmentaria Segmentoterapia de Gläser-Dalicho Piel, tejido subcutáneo, músculos y fascias, periostio De débil a fuerte Segmentaria Técnica de Kohlrausch Músculos y articulaciones Débil Segmentaria Técnica de Vogler Periostio De débil a fuerte Segmentaria Reflexoterapia podal Piel, tejido subcutáneo, fascias y periostio Débil/fuerte Suprasegmentaria Auriculoterapia Reflexoterapias metaméricas Estructura estimulada Piel, cartílago Epicrítica Plurisegmentario Plurisegmentaria Suprasegmentaria Plurisegmentaria Suprasegmentaria Plurisegmentaria Plurisegmentaria Reflexoterapias de los microsistemas Ligeramente nociceptiva Suprasegmentaria Ligeramente nociceptiva BGT: bindegewebsterapia. 12 Kinesiterapia - Medicina física
  13. 13. Terapias manuales reflejas ¶ E – 26-130-A-10 Modalidades generales de aplicación de las estimulaciones La estimulación se efectúa mediante un trabajo en sentido caudocraneal. Las estimulaciones se aplican primero sobre la columna vertebral y luego en las regiones laterales. El tratamiento comienza siempre a distancia de las zonas con mayor concentración de signos referidos, sobre todo mediante la estimulación de los segmentos subyacentes y/o contralaterales a los segmentos modificados por las reflexoterapias metaméricas. En cuanto a las reflexoterapias de los microsistemas, el tratamiento comienza por la estimulación de los territorios que presentan la menor concentración de signos referidos. Las estimulaciones progresan de las capas más superficiales (piel, tejido subcutáneo) a las capas más profundas (aponeurosis, zonas de inserción, hueso). En la mayoría de los tratamientos, la aplicación de las estimulaciones podría generar reacciones que se pueden reducir con masajes equilibradores en sentido craneocaudal y desde el centro hacia la periferia. El plan de tratamiento debe ajustarse a una coherencia en los sistemas funcionales estimulados. La aplicación simultánea de otras formas de estimulación manual en un mismo territorio, con excepción del drenaje linfático manual (masaje clásico, movilizaciones), puede perturbar la especificidad del circuito neuronal, lo cual no se recomienda si se busca un efecto referido (vascular, autónomo, visceral, somático). ■ Concepto de punto en reflexoterapia: actualización La búsqueda de puntos dolorosos en la superficie del cuerpo, así como su aprovechamiento para obtener los efectos terapéuticos, es un hecho muy común tanto en la medicina moderna como en las prácticas tradicionales. Las zonas puntuales en la superficie del cuerpo pueden ser diagnósticas o terapéuticas, e incluso ambas a la vez. Los puntos dolorosos son la expresión más frecuente del dolor. Son signos de una lesión profunda, que siempre han tenido un gran valor semiológico en las medicinas tradicionales y en la medicina occidental antigua o moderna [45-49]. Los puntos son la base menos controvertida de todos los métodos terapéuticos, ya se trate de la acupuntura o de cualquier reflexoterapia, pues existen equivalencias en todos los sistemas médicos; por citar sólo algunos: • los puntos motores (Magendie, Duchenne); • los puntos de máxima de Head, Mackenzie, Vogler, Gläser y Dalicho; • los puntos de Hackett; • los puntos sensibles (tender points) miofasciales de Travell y Simons; • los puntos gatillo (trigger points); • los puntos dermálgicos de Jarricot; • los puntos de Jones; • los puntos de Valleix específicos de los dolores irradiados. El punto, ya sea diagnóstico o terapéutico, se comporta como una estructura mediadora entre la periferia y las estructuras profundas. En todos los casos supone una relación entre la superficie cutánea (emergencia cutánea) y otras estructuras pertenecientes a los planos subyacentes (subcutáneos, musculares, óseos) o incluso al sistema de organización nerviosa, metamérica o no [9]. Cualquiera que sea la técnica considerada, el punto siempre corresponde a un signo referido a la superficie del cuerpo que expresa el sufrimiento de una estructura a la cual está conectada. Este signo referido puede ser consciente o no. Es infrecuente que el punto Kinesiterapia - Medicina física diagnóstico sea doloroso de forma espontánea, por lo que la búsqueda de un dolor provocado es la que permite ponerlo de manifiesto. El punto, lugar de las estimulaciones terapéuticas, corresponde a una localización anatómica precisa a nivel de un hiato anatómico, un paquete vasculonervioso, una emergencia nerviosa o un relieve óseo, por medio del cual es posible obtener una respuesta refleja [9, 45-50]. Cabe preguntarse si las cartografías de los diversos puntos son superponibles. También si las concordancias en el plano anatómico pueden encontrarse igualmente en la semiología y la terapéutica en los distintos métodos de que se dispone. La finalidad de las investigaciones en la materia [51] es precisar la clasificación actual de los puntos teniendo en cuenta su valor diagnóstico y/o terapéutico, con el fin de ofrecer un panorama general de las «técnicas de presión», sobre todo en el contexto de las reflexoterapias manuales. Los criterios de la presente clasificación son los de la clasificación de las reflexoterapias manuales y se refieren al modo de organización nerviosa al que se refieren las técnicas de presión y a los territorios en los que se aplican las estimulaciones. Clasificación de los puntos según Wardavoir Características del punto • Localización anatómica: hiato anatómico; paquete vasculonervioso; emergencia nerviosa cutánea y/o dérmica; zonas puntuales en las que un nervio motor se hace más superficial; relieve óseo; zona ósea de inserción muscular. • Fisiología: menor resistencia eléctrica (impedancia cutánea del punto); densidad considerable de receptores y de fibras; punto de máxima reactividad a un estímulo mínimo [9, 33]. Relación anatómica del punto según la organización nerviosa de referencia El criterio para la clasificación es la relación del punto con el territorio al que pertenece en función de una organización nerviosa, metamérica o no. El punto local se sitúa en la región anatómica correspondiente al lugar de la lesión. El punto local metamérico se sitúa a distancia del lugar de la lesión, pero en la misma metámera. El punto distante metamérico se sitúa en los territorios de inervación metamérica relacionados con el lugar de la lesión (relación homolateral/heterolateral, homotópica/heterotópica). El punto distante no metamérico se sitúa fuera del territorio de inervación metamérica, pero pertenece al mismo sistema funcional que los puntos metaméricos correspondientes o que allí se irradian. En caso de dolor en el territorio del piriforme, varias modalidades de expresión dolorosa de tipo puntiforme, en ocasiones muy distantes, pueden aparecer de forma espontánea o a la palpación (Fig. 13). Valor diagnóstico del punto Los elementos diagnósticos se refieren a la clasificación general de los signos referidos según Wardavoir. Las modificaciones conscientes de la sensibilidad y el dolor espontáneo son infrecuentes. El dolor, cuando está presente, debe analizarse según el algoritmo del dolor, local o a distancia, irradiado o referido. Las modificaciones inconscientes de la sensibilidad y el dolor provocado son frecuentes y constituyen el elemento diagnóstico principal cualquiera que sea el 13
  14. 14. E – 26-130-A-10 ¶ Terapias manuales reflejas 1 Puntos comunes: reflexoterapia, acupuntura Puntos comunes: reflexoterapia, gatillo, acupuntura Puntos comunes: reflexoterapia, gatillo, Jones, acupuntura Tr1 Tr1 C2 C2 T3 Puntos distantes no metaméricos 5 Punto Point C6 C7 C8 T1 T1 C6 T4 T6 T12 L1 T12 L1 6 T8 T9 L5 S1 Punto 1 L2 C8 4 C5 C5 C7 3 C3 C4 C3 C4 C6 2 Punto local metamérico C7 C8 Puntos local 7 8 Figura 14. Representación esquemática de un punto. 1. Depresión cutánea; 2. trabécula conjuntiva, formación neurovascular, 3. vaso perforante; 4. epidermis; 5. tejido subcutáneo; 6. fascia superficial; 7. fascia de revestimiento; 8. músculo. S2 L3 Point 2 L4 Puntos distantes metaméricos S3 L5 S1 S1 Figura 13. Expresiones sintomáticas puntiformes e indicaciones terapéuticas asociadas en los dolores de la región del piriforme. Punto 1. Punto local metamérico; indicaciones comunes en reflexoterapia, acupuntura, tratamiento miofascial y de Jones para el síndrome piriforme y otras afecciones pélvicas; indicaciones comunes en reflexoterapia y en acupuntura (VB27) para los dolores referidos de los sistemas intestinal y ginecológico (y cardíaco). Punto 2. Punto distante metamérico; indicaciones comunes en reflexoterapia, acupuntura (F9) y tratamiento miofascial de los dolores referidos de la pelvis menor (periné) y del cóccix, de los dolores irradiados del nervio cutáneo femoral lateral; indicaciones comunes en reflexoterapia y en acupuntura para los trastornos urinarios, las dismenorreas, punto de reacción principal en los trastornos vasculares. método terapéutico. El dolor provocado en un punto debe poder categorizarse como punto local, punto local metamérico, punto distante metamérico o punto distante no metamérico. Las modificaciones de la tonicidad y la elasticidad de los tejidos son frecuentes y explican la relación de la zona cutánea del punto con las estructuras de los planos subyacentes; constituyen un elemento diagnóstico esencial. Las modificaciones tróficas de los tejidos son frecuentes y explican la lesión de las diversas capas tisulares en relación con el punto (infiltración celular subcutánea, producciones patológicas en los tejidos). Son la manifestación de la cronicidad del trastorno. Las modificaciones de los reflejos segmentarios son variables y expresan la reactividad de la zona cutánea del punto. Es un indicador primordial cuando este punto es también el lugar de estimulaciones terapéuticas. El punto se manifiesta entonces en un territorio definido que puede abarcar un conjunto de modificaciones reflejas en las diversas capas tisulares con las que entra en contacto, desde la fascia hasta la zona cutánea en la que emerge [4, 28, 36, 38-41, 45-49] (Fig. 14). La interpretación diagnóstica del dolor provocado a nivel del punto sigue el algoritmo del dolor: • el dolor puede ser de origen local: disfunción articular y/o muscular local; • el dolor puede tener su origen a distancia: C irradiado: sigue el trayecto de un nervio o de los ramos de ese nervio y expresa una irritación nerviosa; C referido: fenómeno de convergencia con origen en trastornos miofasciales referidos y/o signos de trastornos viscerales que usan el mismo territorio de inervación. Valor terapéutico del punto La calidad de las estimulaciones terapéuticas varía de una técnica a otra, según el efecto inhibidor o activador de la estimulación (Cuadro IV). Las indicaciones terapéuticas del punto dependen de cada método; en esto reside la importancia de la investigación actual sobre las relaciones anatómicas y funcionales de los puntos, que compara distintos tratamientos cuyas indicaciones se superponen [52]. En el caso de un dolor en el territorio del piriforme, por ejemplo, existen Cuadro IV. Calidad de la estimulación y de sus efectos según el método terapéutico. Método terapéutico Estimulación Inhibición Activación Acupuntura Aguja, moxa, manual Rotación antihoraria centrífuga Rotación horaria centrípeta Ritmo lento Ritmo rápido Vibración puntiforme Estiramiento intenso ligeramente nociceptivo Reflexoterapia Manual Rozamiento de la zona cutánea del punto Fricción con o sin vibración asociada en los puntos profundos Ritmo lento Puntos gatillo Estiramiento Infiltración 14 Manual Compresión isquémica - Kinesiterapia - Medicina física
  15. 15. Terapias manuales reflejas ¶ E – 26-130-A-10 puntos comunes a distintos tratamientos que a menudo tienen diversas indicaciones (somáticas y/o viscerales locales y/o a distancia), que sin embargo son convergentes en algunos casos (Fig. 13). .8 .9 .10 .11 “ Punto esencial El punto es una realidad palpable que puede individuarse en un tejido profundo. Puede corresponder a estructuras anatómicas precisas y/o estar relacionado con estructuras profundas como los paquetes vasculonerviosos. El punto es un signo referido que constituye un elemento diagnóstico y que puede usarse como lugar de estimulaciones terapéuticas. En este sentido, las modificaciones que se producen a nivel del punto sirven de orientación diagnóstica y terapéutica. Esto puede variar entre un modelo conceptual médico y otro. El fin de esta reflexión es demostrar que diversos modelos conceptuales, incluso muy distintos entre sí, pueden coexistir sin necesariamente contradecirse. Estas diferentes visiones permiten comprender mejor la expresión de los síntomas en la superficie del cuerpo y responder con un tratamiento adaptado. ■ Enfoque descriptivo de las reflexoterapias manuales principales Algunos tratamientos han resistido la prueba del tiempo y otros no, quizá por una cuestión de interés por parte de los profesionales de la salud y de los pacientes, pero el hecho indiscutible actual es que cualquier tratamiento debe dar pruebas de una eficacia controlada. Algunas reflexoterapias han caído en el olvido por falta de experimentación científica o de coherencia y reproducibilidad de los efectos o incluso por falta de mecanismos explicativos aceptables. La selección restringida de las reflexoterapias manuales que aquí se presentan se basa en el hecho de que se ajustan al enfoque metodológico de la práctica basada en la evidencia y en que sus fundamentos teóricos y sus mecanismos de acción están claramente establecidos. Bindegewebsterapia de Teirich-Leube En este método se aplican estiramientos en las diversas capas del tejido conjuntivo. Quizá debería abandonarse la denominación «tejido conjuntivo» debido a la variedad de definiciones del término. Además, esta técnica ha ido perfeccionándose con el tiempo y ha permitido definir exactamente las capas tisulares afectadas por las estimulaciones. Las técnicas de exploración se destinan fundamentalmente a detectar las modificaciones de la tonicidad y de la troficidad de las capas cutáneas y subcutáneas, así como su grado de adherencia al plano subyacente [36-39]. Para cada capa tisular existe una técnica de estimulación específica: • técnica para la piel: estiramientos longitudinales en el eje de las líneas cutáneas de división (línea de Langer, de Simon, de Berminghoff); • técnica para el tejido subcutáneo: amasar-rodar siguiendo la orientación de la segmentación del tronco; Kinesiterapia - Medicina física • técnica para la aponeurosis: estiramientos longitudinales más o menos largos en el eje de las fibras musculares o en sentido transversal a éstas; • técnica para el periostio: estiramientos longitudinales más o menos largos en el eje de la estructura ósea o en sentido transversal a ésta; • puntos de reacción: estiramientos cortos a nivel de hiatos anatómicos, relieves óseos, zonas óseas de inserción muscular, paquetes vasculonerviosos, etc. La estimulación por estiramiento enérgico provoca una sensación de «corte» fugaz y ligeramente nociceptivo, coexistente con un estiramiento correcto. La sensación de «corte» se explica por la suma de estímulos simultáneos epicríticos y nociceptivos, generados por el estiramiento longitudinal aplicado sobre un tejido en tensión máxima. Los estímulos se aplican primero a distancia de las zonas reflejas (reflejo contralateral, plurisegmentario) y luego se progresa tras algunas sesiones hacia las zonas reflejas de los territorios afectados y/o de la lesión (ejemplo: úlcera varicosa). Esta técnica genera reacciones inmediatas: • locales: dermografismo, reflejos sudorales; • a distancia: sensación de calor, hormigueos, sensación de pesadez en los miembros; • generales: cansancio, sensación de opresión, ligero malestar vagal. Estas reacciones pueden persistir hasta 2 horas después del tratamiento. Las características de la estimulación son: • estimulación intensa; • efecto local acompañado por un efecto general; • procesos vasculares y humorales intensos. Es, por tanto, una técnica de elección para desencadenar o intensificar un proceso en los trastornos que hayan causado un desequilibrio duradero de una función, en los trastornos vasculares y/o tróficos de los tejidos superficiales y profundos (edemas y linfedemas, flebitis, arteritis, úlceras, erisipela, cicatrices, esguince, tendinitis), en los trastornos que afectan al sistema hormonal (síndrome premenstrual, parto, lactancia, amenorrea secundaria), en los trastornos dolorosos del aparato locomotor a modo de radiculalgias, neuropatías de origen sistémico, algoalucinosis, alodinias, neuropatías posradioterapia y tóxicas, periartritis escapulohumeral, síndrome de dolor regional complejo (CRPS, complex regional pain syndrome) I y II, y fibromialgia. No es la técnica más indicada en pediatría, salvo en los trastornos crónicos y tróficos [28]. Bindegewebsterapia de Dicke Esta técnica, muy similar a la de Teirich-Leube en la localización de los estiramientos, se diferencia básicamente por el hecho de que no se busca la sensación de «corte». La estimulación, de intensidad claramente menor, induce en su mayoría reflejos segmentarios homotópicos pero distribuidos en todo el territorio de inervación, por lo que resulta interesante su acción a distancia de las úlceras varicosas, por ejemplo [36, 37]. Tiene la ventaja de ser útil en pediatría, a diferencia de la técnica de Teirich-Leube. Técnica de Kohlrausch Esta técnica se basa en los trabajos de Head y Mackenzie y enfatiza las relaciones visceromusculares y musculoviscerales [1-4]. Se plantea la posibilidad de que la irritación de un órgano se produzca por alteraciones del «miotoma» correspondiente, lo que supone tratar con estimulaciones específicas las hipertonías e hiperalgias que resultan de los trastornos del aparato locomotor, con el fin de evitar o limitar las disfunciones crónicas (somáticas y viscerales) [29, 36, 39]. Se reserva un lugar amplio al estudio específico de las hiperalgias y las hipertonías musculares categorizadas en: 15
  16. 16. E – 26-130-A-10 ¶ Terapias manuales reflejas • bridas longitudinales más o menos gruesas; • puntos de máxima; • contractura global de un músculo o de un grupo muscular. Las estimulaciones efectuadas directamente en los músculos y las articulaciones son de tipo inhibidor, con el fin de responder al objetivo terapéutico de reducir las hipertonías y las hiperalgias: • sacudidas rítmicas suaves; • fricciones-vibraciones; • vibraciones manuales en los puntos de máxima; • estiramientos progresivos tangenciales o transversales, según la técnica de Dicke y Teirich-Leube. Técnica de Vogler Esta técnica consiste en estimulaciones periósticas cuyos efectos analgésicos y tróficos fueron demostrados en primer lugar en el síndrome de Sudeck y otros trastornos articulares y tendinosos. También se han descrito efectos viscerales en las algias que acompañan a las úlceras gástricas, la angina de pecho, los cólicos hepáticos o la pleuresía. Las técnicas de diagnóstico y tratamiento se aplican a las estructuras óseas [29, 36]. Se buscan los signos tróficos y, en menor medida, manifestaciones dolorosas, con zonas de predilección en las costillas, las crestas ilíacas y las apófisis transversas de las vértebras. Las estimulaciones a modo de presiones, acompañadas por una ligera fricción con el dedo medio, el pulgar o una falange se aplican de la superficie hacia la profundidad tisular y se hacen más intensas pero sin sobrepasar un umbral doloroso bien tolerado por el paciente [29, 36]. En cambio, las estimulaciones se evitan en las emergencias nerviosas por el riesgo de exacerbar una neuralgia, así como en las apófisis espinosas, las clavículas, las rótulas y el cráneo. Segmentoterapia de Gläser-Dalicho-Quilitzsch En esta técnica se aplican métodos de diagnóstico y tratamiento que detectan y tratan de forma sucesiva las modificaciones reflejas en todos los territorios de inervación metamérica, mediante maniobras adaptadas a cada capa tisular y respetando la secuencia «superficieprofundidad» [28, 40, 41]. Las estimulaciones terapéuticas, de baja intensidad, desencadenan efectos moderados pero inmediatos en el nivel funcional en cuestión. La presencia de zonas de sensibilidad superficial (zonas de Head) y sensibilidad profunda (zonas de Mackenzie) necesita un tratamiento previo con técnicas de desensibilización para atenuar la reactividad de estas zonas. Los puntos de máxima también se tratan con el correr de las sesiones mediante técnicas de desensibilización [28, 41]. El tratamiento avanza con la aplicación de estimulaciones en forma de estiramientos espirales en las diversas capas tisulares, sin alcanzar el umbral del dolor. La intensidad de las estimulaciones puede incrementarse con una aplicación más rápida y más incisiva de las maniobras. Los efectos de tipo «sintomático» se desvanecen de forma progresiva, por lo que es necesario repetir las sesiones. La segmentoterapia produce más bien efectos sedantes y reduce la sintomatología de numerosas afecciones, sobre todo en su fase aguda [28, 41]. Permite aliviar los trastornos somáticos y locomotores, sobre todo cuando se complican con un componente vegetativo. Esta técnica disminuye, además, la incidencia de trastornos funcionales viscerales (migrañas y cefaleas de tensión, síndrome premenstrual) y los trastornos mecánicos acompañados por un componente autónomo (CRPS de tipo I) o inflamatorio (tendinitis, periartritis). 16 Es una técnica de elección en pediatría, sobre todo como complemento de la kinesiterapia respiratoria, en las alteraciones de la motilidad digestiva y el tratamiento del dolor. También puede indicarse en el niño muy pequeño con problemas respiratorios, reflujo gastroesofágico o trastornos del sueño [28]. Reflexoterapia podal Esta técnica entra en la categoría de las reflexoterapias de los microsistemas especializados. Se activan puntos precisos del pie con un objetivo diagnóstico y/o terapéutico. Los arcos reflejos simples cerebroespinales y autónomos permiten explicar los efectos directos e inmediatos de la reflexoterapia podal en los territorios correspondientes (T11- S3) y, por tanto, en el conjunto de las estructuras relacionadas con esta secuencia metamérica (cintura pélvica y miembro inferior, vasomotricidad general y del miembro inferior, estructuras somáticas y viscerales de la región abdominopélvica) [53]. Considerando la posibilidad de relevo de las estimulaciones por las fibras colaterales de las fibras radiculares (hasta siete segmentos suprayacentes y tres segmentos subyacentes), el territorio T4-S5 se convierte en la secuencia metamérica interesada por este microsistema para los efectos directos. Para las otras respuestas, hay que hacer intervenir los fenómenos de convergencia sobre las unidades neurales de la formación reticular [53]. Organización tópica La inervación de los territorios somáticos o de los órganos está representada en los microsistemas y respeta la organización tópica del sistema nervioso, que es la clave de ello. En el pie, la organización tópica se dispone alrededor del eje rector y a lo largo de la bóveda longitudinal interna como expresión de la inervación metamérica. Los territorios de inervación autónoma están más representados en la cara plantar del pie y los de la inervación cerebroespinal, en la cara dorsal [28, 33]. Las cartografías de Fitzgerald (1917) aluden a una organización longitudinal somática que prolonga los dedos de los pies a modo de una representación visceral según una secuencia distal-proximal, en la que cada pie representa el hemicuerpo homolateral. Riley (1942) agregó una organización transversal formada por una secuencia de ocho bandas transversales [36], de las que sólo se conservaron tres referidas a puntos anatómicos precisos: la línea articular metatarsofalángica, la línea articular de Lisfranc, la línea articular talocrural [43]. Considerando las tres transversales precisas y refiriéndose al eje rector de la secuencia metamérica, dividiendo la bóveda longitudinal es posible trazar tantas transversales como segmentos haya (Fig. 15). Esta organización, cruzada con la de las líneas longitudinales, permite encontrar en el pie la representación de la inervación de cualquier estructura del cuerpo [54]. Características de este microsistema especializado En comparación con la cara dorsal del pie, la piel de la cara plantar es gruesa y las estructuras musculares y/u óseas están situadas profundamente. La exploración de las zonas reflejas se basa en la inspección y palpación de los tejidos para poner de manifiesto modificaciones de la sensibilidad en términos de dolores provocados y de trastornos de tonicidad y troficidad [28, 43]. Las estimulaciones terapéuticas, a modo de estiramientos espirales con la punta del pulgar o de los otros dedos en ligera flexión, se aplican con una intensidad ligeramente nociceptiva. La intensidad de las estimulaciones puede aumentarse con una aplicación más rápida y más incisiva de las maniobras, sobre todo trabajando Kinesiterapia - Medicina física
  17. 17. Terapias manuales reflejas ¶ E – 26-130-A-10 4 L1 3 2 1 S1 5 T1 IX X 6 C1 7 V 8 V3 V2 V1 Figura 16. Representación de los territorios en auriculoterapia. 1. Nervio coccígeo; 2. nervio pudendo; 3. plexo sacro; 4. plexo lumbar; 5. nervios intercostales; 6. plexo braquial, 7. nervio frénico; 8. plexo cervical. C: segmentos cervicales, T: segmentos torácicos, L: segmentos lumbares, S: segmentos sacros, V: vértice. Figura 15. Representación de los territorios de inervación en reflexoterapia podal. C: segmentos cervicales, T: segmentos torácicos, L: segmentos lumbares, S: segmentos sacros, V: vértice. mucho más con el borde del dedo y añadiendo un mayor componente de flexión [28, 43]. Una estimulación puede aplicarse de forma directa sobre un punto, como en la auriculoterapia, pero también en el eje transversal que lo conecta con la bóveda longitudinal interna. Los efectos específicos se refieren a los sistemas funcionales estimulados y se acompañan de efectos más generales, como las respuestas reguladoras dependientes de la formación reticular (variación del sueño, del estado de vigilia, de los ritmos cardíacos y respiratorios, termorregulación) [28, 33, 43] . El campo de aplicación de este tratamiento es extenso y permite, entre otras cosas, aliviar a distancia los trastornos del aparato locomotor cuyo tratamiento in situ sería imposible o doloroso. Las indicaciones abarcan un conjunto de trastornos dolorosos (dolores de tipo mecánico, neurógenos, CRPS I y II) y la normalización de los trastornos funcionales y/o alérgicos (respiratorios, cutáneos, digestivos). En estudios específicos se han alcanzado resultados significativos respecto a los estreñimientos y las discinesias biliares, al dolor de las fibromialgias, al dolor y el estrés en neonatología y oncología pediátrica y después de cirugía cardíaca [28]. Auriculoterapia Esta técnica depende de las reflexoterapias de los microsistemas especializados. Se activan puntos precisos del pabellón auricular con un objetivo diagnóstico y/o terapéutico. Inervación segmentaria de la oreja La inervación de la oreja forma parte de la inervación radicular y troncular de la cabeza, incluida la inervación cerebroespinal y autónoma. De forma esquemática, la inervación de la oreja dependerá en parte de los nervios craneales y del plexo cervical (C2-C3) y de la inervación vascular de los centros segmentarios C8-T4. Los arcos reflejos simples cerebroespinales y autónomos permiten Kinesiterapia - Medicina física explicar los efectos directos e inmediatos de la auriculoterapia, en relación con una secuencia metamérica que se extiende de los niveles cefálicos hasta T4, con inclusión de la cintura escapular, los miembros superiores y la región torácica superior. Dada la posibilidad de relevo de las estimulaciones por las fibras colaterales de las fibras radiculares hasta siete segmentos suprayacentes y tres segmentos subyacentes, la secuencia metamérica afectada por este microsistema para los efectos directos puede ampliarse hasta T11. Para las otras respuestas, deben intervenir los fenómenos de convergencia sobre las unidades neurales de la formación reticular [33, 55]. Organización tópica La inervación de los territorios somáticos o de los órganos está representada en los microsistemas, para lo cual es clave la organización tópica del sistema nervioso. En la oreja, la organización tópica del organismo se expresa alrededor del eje rector, constituido por el antihélix y el antitrago, que representa la secuencia de la inervación metamérica (Fig. 16). Los territorios de inervación autónoma se expresan más en el caracol y los de la inervación cerebroespinal, en la zona periférica de la oreja. Las cartografías que se usan actualmente son las de Bossy, Bourdiol, Durinyan, Jarricot, Nogier y de la Academia china de medicina tradicional [33, 55]. Características de este microsistema especializado La oreja presenta un relieve tortuoso constituido por el cartílago elástico que forma su estructura, excepto en la región lobular, el cual se continúa con el cartílago del conducto auditivo externo. La exploración de las zonas reflejas se basa en la inspección y la palpación (manual y con un palpador) y en el estudio eléctrico (detector diferencial) de los tejidos con el fin de revelar modificaciones tróficas y de la sensibilidad. Los puntos se buscan a partir del dolor provocado, pero no únicamente. La piel de un punto patológico presenta una resistencia eléctrica distinta a la de la piel adyacente (medida de la impedancia cutánea con un detector diferencial). Cuanto más patológico es el 17
  18. 18. E – 26-130-A-10 ¶ Terapias manuales reflejas punto, mayor es esta variación. Las técnicas de estimulación en auriculoterapia no se limitan a las estimulaciones manuales; también suponen el uso de agujas, moxas, electricidad y otros tipos de estimulación aún no evaluados, como el uso de imanes polarizados o de rayos láser [55]. En lo que se refiere a las estimulaciones manuales, son, desde luego, de tipo puntiforme y también se efectúan con un estilete. La estimulación de un punto se realiza durante 1-2 minutos. Una estimulación puede aplicarse directamente sobre un punto, pero también en un punto del eje que lo une con el «punto cero» (raíz del hélix, en la horizontal del borde superior del trago). El campo de aplicación de este tratamiento es amplio e incluye un conjunto de trastornos dolorosos (dolores mecánicos, neurógenos, CRPS I y II), los síndromes mixtos ansiodepresivos y algunos trastornos funcionales y/o alérgicos (respiratorios, cutáneos, digestivos) [55]. ■ Efectos terapéuticos demostrados por la experimentación La revisión de las publicaciones permite comprobar un aumento considerable de las investigaciones sobre la reflexoterapia manual desde finales de la década de 1990 (unos 600 artículos en Medline), pero también la evolución de la calidad metodológica y metrológica de las experimentaciones: más ensayos controlados aleatorizados, un mejor muestreo y poblaciones más numerosas, la elección de parámetros fisiológicos objetivables mediante técnicas y herramientas validadas, ensayos en personas sanas, estudios piloto en el contexto de ensayos innovadores. A título de ejemplos, en los Cuadros V a XII se presentan algunos resultados de estudios en diversos Campos de la salud. Por otro lado, se comprueba un incremento en la aplicación, después de estudios de la relación «coste/eficacia» [69-72], de estos métodos terapéuticos en la práctica general, el ámbito 18 hospitalario y los centros médicos, sobre todo en lo que atañe al tratamiento de pacientes con dolor crónico, aunque también hay que citar el uso de la bindegewebsterapia en la rehabilitación vascular y cardiovascular, de la reflexoterapia podal y de la auriculoterapia ginecoobstétrica, de la segmentoterapia y la reflexoterapia podal en pediatría, etc. ■ Conclusión El estado actual de los conocimientos sobre los mecanismos de acción de la reflexoterapia manual permite establecer una clasificación de las reflexoterapias según los mecanismos nerviosos que las explican, pero también una clasificación de los signos referidos y las estimulaciones terapéuticas. La reflexoterapia, desde este punto de vista, reúne un conjunto de técnicas de exploración funcional de los tejidos, cuyo valor semiológico permite efectuar una valoración completa de las zonas reflejas y seleccionar opciones terapéuticas con base en la clasificación de las estimulaciones para lograr el efecto deseado, ya sea éste activador, inhibidor o modulador, local y/o general, inmediato y/o diferido, con objetivo somático, vascular y/o visceral. A pesar de un nivel de prueba todavía bajo, los estudios que respetan el enfoque metodológico acorde a la práctica basada en la evidencia permiten validar cierta eficacia de las reflexoterapias manuales. La OMS reconoce los fundamentos teóricos de algunas reflexoterapias, entre ellos los de los microsistemas, aun cuando la explicación de algunos de sus efectos no está claramente dilucidada. El enfoque científico pluridisciplinario, por la demostración de mecanismos de acción más precisos a partir del análisis sistemático de los efectos observados, debería conducir al reconocimiento de un nivel de prueba suficiente. Una comprensión más acabada de los mecanismos de acción acordes con los efectos de las reflexoterapias manuales permite exigir su uso meditado y en relación con una metodología rigurosa. Kinesiterapia - Medicina física
  19. 19. Terapias manuales reflejas ¶ E – 26-130-A-10 Cuadro V. Efectos terapéuticos demostrados por la experimentación: evaluación de los efectos en personas sanas. Indicación, técnica, autores Población Evaluación Resultados Relajación de la muscu- AC latura cervicoescapular Efecto sesión Segmentoterapia Efecto tratamiento 32 pacientes Umbral doloroso por algometría ↑ umbral doloroso GE y vs GC i Wardavoir [60] Control una semana después del tratamiento Diestros Efectos vasculares Estudio piloto 20 pacientes Láser Doppler ↑ Temperatura cutánea de la BGT Validar los efectos vas- BGT en el territorio de Capilaroscopia culares periféricos debi- inervación vascular de TCPO2 dos a las estimulaciones los miembros superiores Temperatura cutánea e inferiores Wardavoir [61] Estudio del flujo sanguíneo intestinal después de RP Mur et al [62] Estudio del flujo sanguíneo renal después de RP Sudmeier et al [63] Aumento de b-endorfinas plasmáticas Bindegewebsterapia Kaada et al [64] Metodología AC Adultos jóvenes No fumadores 32 pacientes Validar la RP: la estimu- GE: zonas intestinales lación de una zona mo- GC: placebo (otras difica el flujo sanguíneo zonas reflejas) del órgano correspondiente AC 32 pacientes Validar la RP: la estimu- GE: zona renal derecha lación de una zona GC: placebo (otras refleja modifica el flujo zonas reflejas en el pie) sanguíneo del órgano correspondiente Validar los efectos fisiológicos de la BGT Estudio piloto para validar los efectos en el tratamiento del estrés y el dolor 12 pacientes Este efecto es más marcado después de la cuarta sesión y se mantiene una semana después del tratamiento ↑ Flujo sanguíneo ↑ TCPO2 Mejora de la imagen en la capilaroscopia Eco-Doppler continua ↓ del índice de resistencia en la arte(antes, durante y desria mesentérica superior y su red pués de la estimulación) subalterna Modificación del flujo sanguíneo intestinal GE y vs GC Eco-Doppler continua ↓ del índice de resistencia en tres (antes, durante y desvasos del riñón derecho: GE y vs GC pués de la estimulación) Modificación del flujo sanguíneo en el riñón derecho Determinación de las Efecto sesión y duración b-endorfinas plasmátipostefecto cas 5, 30 y 90 minutos después de una sesión de BGT ↑ 16% (p = 0,02) Perdura hasta una hora después del tratamiento ↑ máximo 5 minutos después de la sesión Sensación de bienestar y de calor asociado (efectos vinculados a las endorfinas) BGT: bindegewebsterapia; RP: reflexoterapia podal; AC: aleatorizado controlado; GE: grupo experimental; GC: grupo control; TCPO2: presión de oxígeno transcutánea. Cuadro VI. Efectos terapéuticos demostrados por la experimentación: evaluación de los efectos en geriatría. Indicación, técnica, autores Metodología Población Evaluación Resultados Estreñimiento crónico AC 32 pacientes Control 3 semanas después del tratamiento Registro de las evacuaciones Efecto del tratamiento Persona de edad avanzada ingresada en una clínica de reposo Reflexoterapia podal Apetito Frecuencia de las deposiciones: ↑ GE y vs GC Dolor abdominal Apetito: ↑GE y vs GC Consumo de laxantes Dolor abdominal: ↓ 60% GE vs GC Consumo de laxantes: - interrupción: 21% - ↓ de frecuencia: 25% Control Frecuencia de las deposiciones: ↑ GE y vs GC AC: aleatorizado controlado; GE: grupo experimental; GC: grupo control. Kinesiterapia - Medicina física 19

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