Coma

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Coma

  1. 1. COMA Dr. Ignacio J. Previgliano Unidad de Terapia Intensiva Hospital Gral . De Agudos J.A. Fernández GCBA
  2. 3. CONCIENCIA <ul><li>PLENO CONOCIMIENTO DE SI MISMO Y DEL MEDIO QUE LO RODEA </li></ul><ul><li>Contenido (funciones mentales superiores) </li></ul><ul><li>Reactivdad (SARA) </li></ul>
  3. 4. Alteraciones parciales de la conciencia <ul><li>OBNUBILACION Alteración de funcio-nes mentales supe-riores, principal-mente atención y sensopercepción. </li></ul>
  4. 5. Alteraciones parciales de la conciencia <ul><li>CONFUSION Alteración de fun-ciones mentales superiores princi-palmente ideación y asociación de ideas. </li></ul>
  5. 6. Alteraciones parciales de la conciencia <ul><li>DELIRIUM Desconocimiento del mundo exte-rior, vivencia de lo interior como glo-bal. Predominan las ilusiones y alu-cinaciones. </li></ul>
  6. 7. Alteraciones parciales de la conciencia <ul><li>ESTUPOR Alteración global del contenido de conciencia, con re-actividad conser-vada. </li></ul><ul><li>ABRE LOS OJOS </li></ul>
  7. 8. COMA <ul><li>Verdadero estado de inconciencia, alteración del contenido y la reactividad. </li></ul><ul><li>OJOS CERRADOS </li></ul>
  8. 9. CLASIFICACION <ul><li>COMA I: Localiza estímulos. </li></ul><ul><li>COMA II: Decortica o descerebra. </li></ul><ul><li>COMA III: Respuesta vegetativa. </li></ul><ul><li>COMA IV: Paro respiratorio. </li></ul>
  9. 10. EVALUACION Escala de Glasgow Respuesta Ocular Respuesta Verbal Respuesta Motora 4- Espontánea 5- Orientada 6- Obedece 3- A la voz 4- Frases 5- Localiza 2- Al dolor 3- Palabras 4- Retira 1- Cerrados 2- Sonido 3- Flexión 1- Ninguna 2- Extensión 1- Ninguna
  10. 11. EVALUACION Patrón respiratorio <ul><li>Respiración normal </li></ul><ul><li>Cheyne Stokes </li></ul><ul><li>Hiperventilación neurógena central </li></ul><ul><li>Respiraciones apnéusticas </li></ul>
  11. 12. EVALUACION Tamaño y simetría pupilar <ul><li>Pupilas isocóricas, reactivas </li></ul><ul><li>Pupilas intermedias, hiporreactivas </li></ul><ul><li>Pupilas mióticas. hipo o arreactivas </li></ul><ul><li>Pupilas midriáticas, arreactivas </li></ul><ul><li>Anisocoria (III par) </li></ul>
  12. 13. Cheyne Stokes HV neurógena central Respiraciones apneústicas Normal GCS Motor 6 5 4 3 2 1
  13. 14. EVALUACION Reflejos de tronco cerebral <ul><li>Oculocefálicos </li></ul><ul><li>Oculovestibulares </li></ul>
  14. 15. EVALUACION POTENCIALES EVOCADOS <ul><li>Auditivos o de tronco cerebral - Presencia o ausencia de ondas - Tiempo de conducción central (I a V) </li></ul><ul><li>Somatosensitivos - Indemnidad del nervio periférico - Presencia o ausencia de ondas (N20 o P40) - Tiempo de latencias - Amplitud del potencial de acción </li></ul>
  15. 16. EVALUACION Otros métodos <ul><li>Electroencefalograma </li></ul><ul><li>Döppler transcraneano </li></ul><ul><li>Oximetría cerebral </li></ul><ul><li>Polisomnografía </li></ul><ul><li>PET o SPECT </li></ul>
  16. 17. EVALUACION Escala de Glasgow de Recuperación <ul><li>1- Muerte </li></ul><ul><li>2- Secuela grave </li></ul><ul><li>3- Secuela moderada </li></ul><ul><li>4- Secuela leve </li></ul><ul><li>5- Sin secuela </li></ul>
  17. 18. Muerte cerebral <ul><li>Paro respiratorio (test de apnea) </li></ul><ul><li>Ausencia de reflejos de tronco cerebral </li></ul><ul><li>Test de atropina negativo </li></ul><ul><li>EEG plano en 2 determinaciones con 6 horas de diferencia </li></ul><ul><li>PEA ausencia de ondas II a V </li></ul><ul><li>Angiografía de los 4 vasos del cuello </li></ul>
  18. 19. Muerte cerebral <ul><li>Denuncia obligatoria </li></ul><ul><li>Corresponsabilidad </li></ul><ul><li>Multas de $ 5.000 a 100.000 </li></ul><ul><li>Inhibición profesio-nal de 1 a 5 años has-ta perpetua </li></ul>
  19. 20. Estado Vegetativo <ul><li>Alteración en la aferentización. </li></ul><ul><li>Mira pero no ve, oye pero no escucha. </li></ul><ul><li>Sinonimias: Coma vigil, síndrome apáli-co, mutismo aquiné-tico. </li></ul>
  20. 21. Síndrome de enclaustramienteo <ul><li>Alteración en la eferentización. </li></ul><ul><li>Paciente lúcido, mira y ve, oye y escuha. </li></ul><ul><li>Sinonimia: Looked in syndrome. </li></ul>
  21. 22. Secuelas <ul><li>Secuela moderada: requiere de terceros para las actividades básicas de la vida diaria (higiene, alimentación, etc.). Foco motor completo o afasia. </li></ul><ul><li>Secuela leve: Autoválido. Foco motor in-completo o disfasias. </li></ul><ul><li>Sin secuela: Puede desarrollar un trabajo independiente. </li></ul>
  22. 23. Manejo en la sala de emergencia COMA Laboratorio: Ionograma, urea, glucemia, ácido base, Ca, Mg. Miniexámen neurológico Vitamina B1 Glucosado hipertónico Despierta No despierta Flumazenilo Naloxona UTI Foco No despierta TAC UTIN o sala general
  23. 24. Medidas generales <ul><li>a- Cabecera entre 0 y 30º: permite una PPC óptima. </li></ul><ul><li>b- Alimentación precoz Enteral (K108 o PEG) preferentemente. </li></ul><ul><li>c- Mantenimiento de normotermia Medios físicos Antipiréticos </li></ul>
  24. 25. Medidas generales <ul><li>d- Mantenimiento adecuado del medio interno pH > 7.35 PCO 2 28-32 PO 2 > 80 Na > 130 Ca > 7.5 Mg >1.8 </li></ul><ul><li>e- Higiene oral con clorhexidine. </li></ul>
  25. 26. Medidas generales <ul><li>f- Lágrimas artificiales o ungüentos. </li></ul><ul><li>g- Colchón neumático o de agua. </li></ul><ul><li>h- Decúbitos frecuentes. </li></ul><ul><li>i- Kinesioterapia respiratoria y movilización pasiva. </li></ul><ul><li>j- Prevención de TVP. </li></ul><ul><li>h- Tubo de Guedel </li></ul>
  26. 27. Indicaciones de ARM <ul><li>Hipoventilación alveolar (PO 2 < 60 mm Hg o PCO 2 > 40 mm Hg). </li></ul><ul><li>Hipertensión endocraneana. </li></ul><ul><li>Adaptación al ventilador con midazolam u opiáceos más pancuronio. </li></ul><ul><li>SIMV más PS si no hay hipertensión endocraneana. </li></ul>
  27. 28. Indicaciones de monitoreo de PIC <ul><li>Ante la presunción de hipertensión endocraneana por la patología de base. </li></ul><ul><li>Coma postoperatorio de neurocirugía. </li></ul>
  28. 29. Comas estructurales Etiología <ul><li>Lesiones focales infra o supratentoriales ACV hemorrágico ACV isquémico extenso Hematoma intracraneal Tumores Abscesos Hidrocefalia </li></ul><ul><li>Lesiones difusas Meningitis Encefalitis Status epiléptico Encefalopatía hipert. Lesión axonal difusa Lesiones secundarias a aumento de la PIC </li></ul>
  29. 30. Comas metabólicos Etiología <ul><li>Encefalopatías metabólicas Hipoglucemia Cetoacidosis diabética Coma hiperosmolar Uremia Encefalopatía hepática Hipo/hipernatremia Hipo/hipercalcemia Mixedema </li></ul><ul><li>Carenciales Encefalop. de Wernike </li></ul><ul><li>Encefalopatías hipóxicas PCR Insuf. cardíaca congest. Insuf. respiratoria cron. Anemia severa (hipovol.) </li></ul><ul><li>Tóxicas Metales pesados Monóxido de carbono Fármacos Alcohol Bacteriemia </li></ul><ul><li>Físicas </li></ul>
  30. 31. Estadísticas de la UTI Hospital J.A. Fernández
  31. 32. Estadísticas de la UTI Hospital J.A. Fernández
  32. 33. Problemas éticos <ul><li>Actitud del equipo terapéutico frente al paciente en coma. </li></ul><ul><li>Estado vegetativo persistente (casos Crouzan, Brophy, Kinlian). </li></ul><ul><li>Síndrome de enclaustramiento. </li></ul><ul><li>Muerte cerebral. </li></ul>
  33. 34. Muchas Gracias

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