PSIQUIATRIA II
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Se caracterizan por una disfunción global de los patrones de
comportamiento y sentimiento de...
Clasificaciòn de los trastornos
de personalidad según el ICE-10
 Esquizoide
 Esquizotípico
 Paranoide
 Histrónico
 Ob...
Clasificaciòn de la
personalidad segùn el DSM-IV-TR
Hace un estudio sindrómico y evolutivo de la
semiología de los trastor...
Otra clasificación
 Grupo A = Excéntricos o raros: trastorno paranoide
de la personalidad, trastorno esquizoide de la
per...
Aspectos clínicos generales
de la personalidad
 Aparecen en la edad temprana, antes de los 18
años.
 Empiezan a ser dete...
Aspectos clínicos generales
de la personalidad
 Con frecuencia el paciente atribuye al entorno el
origen de sus males y c...
Factores biológicos de la
personalidad
 Los modelos dimensionales de la personalidad
son de mayor utilidad para el estudi...
Factores biológicos de la
personalidad
 Algunos estudios neurofisiológicos han
encontrado que los individuos con alta
exp...
Factores biológicos de la
personalidad
 La extroversión, la introversión, la evitación
del riesgo, la impulsividad, la in...
Factores psicológicos de la
personalidad
La personalidad está determinada en gran parte por los
mecanismos de defensa empl...
Disociación
 Su utilización permite la sustitución de los
afectos desagradables por otros que no lo
son.
 Es empleada co...
Aislamient0
 Lo utilizan personas muy ordenadas con gran
obstinación por el control y el detalle.
 Lo emplean mayoritari...
Proyección
 Permite al individuo atribuir a los demás
sentimientos propios que no son conscientes
para ellos.
 En genera...
Escisión
 Permite dividir a las personas en dos partes
opuestas, siendo una de ellas totalmente
buena y la otra totalment...
Actin out
 Permite la evitación de la toma de conciencia
de muchos afectos mediante una acción que
es expresión directa d...
Trastorno paranoide de la
personalidad
 Se caracterizan por la suspicacia y la desconfianza hacia los
demás
 Tienden a i...
Trastorno paranoide de la
personalidad
 Son hipersensibles y tienen la propensión a dar significado a los
detalles más ni...
Trastorno paranoide de la
personalidad
 Carecen de flexibilidad y de sintonía afectiva para
relativizar los conflictos y ...
Trastorno paranoide de la
personalidad
 Hay dos versiones de personalidad paranoide: una
“dura”, afirmativa y litigante y...
Trastorno paranoide de la
personalidad:Epidemiología
 Prevalencia en la población general: 1 a 2,5 %
 Es más frecuente e...
Trastorno paranoide de la
personalidad: Curso
 Crónico y estable.
 En ocasiones puede ser el preludio de una
esquizofren...
Trastorno paranoide de la
personalidad: Tratamiento
 Es difícil por la propia naturaleza de su personalidad
 Es muy impo...
Trastorno esquizoide de la
personalidad
 Su rasgo más característico es el aislamiento social,
ya que se encuentran moles...
Trastorno esquizoide de la
personalidad
 Rara vez tienen vida en pareja y les es difícil alcanzar
la madurez sexual.
 Pa...
Trastorno esquizoide de la
personalidad
 Esta incapacidad para las relaciones sociales
suele ir acompañada de vivencias
a...
Trastorno esquizoide de la
personalidad
Epidemiología
 Prevalencia en la población general: 7,5 %
 Proporción varón muje...
Trastorno esquizoide de la
personalidad: Tratamiento
 Aunque siempre se mantendrán distantes
pueden ser buenos pacientes ...
Trastorno esquizotípico de la
personalidad
 Presentan un pensamiento y una forma de
comunicarse alterados y extravagantes...
Trastorno esquizotípico de la
personalidad
 Son los más raros entre los sujetos extraños, son personas
que ya llaman la a...
Trastorno esquizotípico de la
personalidad
 A veces tiene ilusiones perceptivas o macropsias o la
idea de que ven persona...
Trastorno esquizotípico de la
personalidad: Epidemiología
 Prevalencia en la población general: 3 %
 Se asocia en bastan...
Trastorno esquizotípico de la
personalidad: Curso
 En la actualidad se cree que constituye la
personalidad premórbida de ...
Trastorno esquizotípico de la
personalidad: Tratamiento
 Similar al de los pacientes esquizoides.
 Para las ideas de ref...
Trastorno antisocial de la
personalidad
 Se caracteriza por la repetición de actividades
antisociales y criminales, con u...
Trastorno antisocial de la
personalidad
 No muestran sentimientos de ansiedad o depresión
y carecen de remordimientos en ...
Trastorno antisocial de la
personalidad
 Son extrovertidos, de alta impulsividad y parecen regularse
exclusivamente por s...
Trastorno antisocial de la
personalidad: Epidemiología
 Es más frecuente en varones que en mujeres, pero se
presenta en a...
Trastorno antisocial de la
personalidad: Curso
 Cuando surge este trastorno, su curso se
mantiene sin remisiones y aparec...
Trastorno antisocial de la
personalidad: Tratamiento
 La psicoterapia es posible en caso de hospitalización del
paciente....
Trastorno límite de la
personalidad
 Presentan una extraordinaria inestabilidad emocional, así como
en su conducta, en su...
Trastorno límite de la
personalidad
 Califican a las personas en dos polos opuestos: los idealizan
totalmente y son capac...
Trastorno límite de la
personalidad
 Son jóvenes menores de 20 años, por lo general mujeres,
que a veces presentan compor...
Trastorno límite de la
personalidad: Epidemiología
 Prevalencia: 1 a 2 %.
 Es 2 veces más frecuente en mujeres que en
va...
Trastorno límite de la
personalidad: Curso
 Estable: se producen pocos cambios a lo largo
del tiempo, aunque se observa m...
Trastorno límite de la
personalidad: Tratamiento
 Su tendencia a la escisión en bueno y malo
provoca hacia el terapeuta y...
Trastorno histriónico de la
personalidad
 Se caracterizan por una conducta exagerada y
extrovertida, siendo además person...
Trastorno histriónico de la
personalidad
 Son muy seductores y cargados de fantasías
sexuales sobre personas con las que ...
Trastorno histriónico de la
personalidad
 Son cálidas y seductoras, establecen con facilidad
relaciones poco elaboradas y...
Trastorno histriónico de la
personalidad
 No es extraño que envenenen las relaciones interpersonales
con rencillas, afren...
Trastorno histriónico de la
personalidad
 Destaca por su exuberancia, por sus bruscos cambios
de humor a partir de la per...
Trastorno histriónico de la
personalidad: Epidemiología
 Prevalencia: 2 a 3 % de la población general
 Más frecuente en ...
Trastorno histriónico de la
personalidad:Curso
 Estable
 La búsqueda constante de sensaciones puede
en ocasiones llevarl...
Trastorno histriónico de la
personalidad: Tratamiento
 Las terapias de orientación psicoanalítica, son
de elección
 El o...
Trastorno narcisista de la
personalidad
 Se caracterizan por sentimientos de grandiosidad,
hipersensibilidad a la valorac...
Trastorno narcisista de la
personalidad
 Con frecuencia explotan a los demás, en muchas
ocasiones son incapaces de mostra...
Trastorno narcisista de la
personalidad
 Son personas carentes de empatía, sin
capacidad para la generosidad y el
interca...
Trastorno narcisista de la
personalidad
 Son sujetos que parecen vivir a través de la fantasía,
sin aceptar las reglas de...
Trastorno narcisista de la
personalidad: Epidemiología
 Prevalencia: 1 % de la población general y
entre 2 a 16 % en la p...
Trastorno narcisista de la
personalidad: Curso
 Crónico y se encuentran constantemente
enfrentados a los problemas deriva...
Trastorno narcisista de la
personalidad: Tratamiento
 Son difíciles de tratar ya que deben reconocer
su narcisismo y dese...
TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD
POR EVITACIÓN
 Se caracteriza por hipersensibilidad al rechazo que
lleva a estos pacientes a...
TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD
POR EVITACIÓN
 En ocasiones pueden llegar a malinterpretar a los
demás creyendo que sus come...
TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD
POR EVITACIÓN
 Como su temor al contacto social impide la
adquisición gradual de habilidades...
TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD
POR EVITACIÓN
 Tienden a vivir aislados desde muy jóvenes y aprovechan
cualquier excusa para...
TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD
POR EVITACIÓN
Epidemiologìa
 Prevalencia: 1 a 10 %.
Curso
 Cuando se mantienen en un entorn...
TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD
POR EVITACIÓN: Tratamiento
 Cuando se desarrolla la confianza suficiente, la
terapia cogniti...
TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD
POR DEPENDENCIA
 Se caracteriza por una conducta de dependencia y sumisión
a los demás subor...
TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD
POR DEPENDENCIA
 Son poco constantes en sus tareas a no ser que estén
acompañados.
 Buscan ...
TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD
POR DEPENDENCIA
 Sienten horror a la discrepancia o a la tensión
interpersonal y son capaces...
TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD
POR DEPENDENCIA
 Es frecuente que este trastorno se asocie con
sintomatología histriónica, e...
TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD
POR DEPENDENCIA
Epidemiología
 Prevalencia 2,5 %.
 Más frecuente en mujeres que en varones ...
TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD
POR DEPENDENCIA: Tratamiento
 La introspección es muy útil en estos pacientes
ya que les per...
TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO DE LA
PERSONALIDAD
 Son personas normativas, perseverantes y parsimoniosas,
están muy preoc...
TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO DE LA
PERSONALIDAD
 Son escrupulosos con el orden social, les aterra la
posibilidad de tran...
TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO DE LA
PERSONALIDAD
 Tienden a usar más mecanismos psicológicos de
defensa que estrategias c...
Trastorno obsesivo compulsivo de la
personalidad
Epidemiologìa
 Es más común en varones que en mujeres.
 En familiares d...
Trastorno obsesivo compulsivo de la
personalidad: Tratamiento
 Ninguna terapia es efectiva en estos
pacientes, aunque alg...
TRASTORNOS DEPRESIVOS
 Se caracterizan por una alteración significativa del
estado de ánimo.
 El término depresión puede...
TRASTORNOS DEPRESIVOS
 Estado de ánimo: triste, melancólico, infeliz,
hundido, vacío, preocupado, irritable.
 Síntomas c...
TRASTORNOS DEPRESIVOS
 Síntomas somáticos: trastornos de sueño
(insomnio o hipersomnia), fatiga, aumento o
disminución de...
Clasificación: DSM IV TR
Episodios
depresivos
Trastornos
depresivos
Trastornos bipolares Otros trastornos del
estado de àn...
Clasificación: CIE 10
 Episodio depresivo leve
 Episodio depresivo moderad0
 Episodio depresivo grave sin síntomas
psic...
Trastornos depresivos: Epidemiología
 Prevalencia: 3 a 4 % de la población general.
 Prevalencia de vida: 9 %.
 Entre e...
Trastornos depresivos: Epidemiología
 Épocas de mayor riesgo: posparto y el período
premenstrual, los factores hormonales...
Trastornos depresivos: Epidemiología
 Nivel socioeconómico: mayor frecuencia de
síntomas depresivos y de depresiones meno...
Trastornos depresivos: etiología
Factores biológicos
 Estudios bioquímicos:
 Hipótesis noradrenérgica
 Hipótesis seroto...
Hipótesis noradrenérgica
 La depresión se asociaría con una deficiencia
funcional de noradrenalina en las sinapsis
cerebr...
Hipótesis serotoninérgica
 La depresión se asocia a bajas tasas del metabolito de la
serotonina, el 5-hidroindolacético (...
Hipótesis colinérgica
Refiere que existe un equilibrio relativo alterado
entre la función de los sistemas
neurotransmisore...
Hipótesis dopaminérgica
 Indica que la actividad dopaminérgica está
disminuida en la depresión y aumentada en la
manía.
Papel de los receptores
Está en duda la validez de la hipótesis de que los
antidepresivos actúan sobre la recaptación de a...
Papel de los receptores
 Recientemente se ha observado que los antidepresivos inducen
una activación del monofosfato de a...
Regulación neuroendocrina
Eje adrenal
 En la depresión se ha observado
hipersecresión de cortisol.
 También se ha observ...
Regulación neuroendocrina
Test de supresión de la dexametasona
 50 % de pacientes deprimidos no presentan
respuesta norma...
Regulación neuroendocrina
Hormona del crecimiento
 Los pacientes deprimidos tienden a presentar
una menor estimulación de...
Regulación neuroendocrina
Trastorno del sueño
 La depresión produce las siguientes anomalías:
 Alteración en la continui...
Factores genéticos
 Actúan modificando la vulnerabilidad.
 Los familiares de pacientes con depresión
unipolar tienen may...
Factores genéticos
 Los padres biológicos de niños adaptados con
trastorno depresivo mayor presentan mayor
incidencia de ...
Factores psicosociales: Acontecimientos
vitales
 Se trata de situaciones de carácter breve y comienzo
brusco que actúan c...
Factores psicosociales: Acontecimientos
vitales
 Se ha intentado explicar la relación entre
acontecimientos vitales y tra...
Factores psicosociales: Situaciones
estreantes crónicas
 Persisten durante un período de tiempo prolongado e
incrementan ...
Factores intrapsíquicos : teoría
cognitiva
 El deprimido tienen una estructura cognitiva
alterada, en forma de pensamient...
Factores intrapsíquicos : teoría
cognitiva
 Beck propuso la tríada cognitiva: concepto
negativo de sí mismo, de las propi...
Factores intrapsíquicos : teoría dela
indefensión aprendida
 Seligman expuso a perros a descargas
eléctricas en las que e...
Factores intrapsíquicos : teoría dela
indefensión aprendida
 La teoría de la indefensión aprendida plantea
que la existen...
Factores intrapsíquicos : personalidad
 No hay una personalidad premórbida
característica, pero se ha observado rasgos
co...
Epísodio depresivo mayor
Síntomas y trastornos asociados
 Los pacientes se presentan a menudo con
llanto, irritabilidad, ...
Epísodio depresivo mayor
Síntomas y trastornos asociados
 Algunos sujetos refieren problemas en las
relaciones personales...
Epísodio depresivo mayor
Síntomas y trastornos asociados
 La consecuencia màs grave de un episodio
depresivo mayor es el ...
Epísodio depresivo mayor
Síntomas y trastornos asociados
 En algunas culturas la depresiòn se experimenta
màs con sìntoma...
Epísodio depresivo mayor
Síntomas y trastornos asociados
 El enlentecimiento psicomotor, la
hipersomnia y las ideas delir...
Epísodio depresivo mayor
Síntomas y trastornos asociados
 En los adolescentes està asociado a
trastornos disociales, tras...
Epísodio depresivo mayor: Curso
 Puede desarrollarse en dìas o semanas.
 En el prodromos pueden haber síntomas
ansiosos ...
Epísodio depresivo mayor: Curso
 En 20 a 30 % de casos la remisiòn es parcial
con presencia de algunos síntomas
depresivo...
Criterios para el episodio
depresivo mayor
Presencia de 5 ó más de los siguientes
síntomas durante un periodo de 2 semanas...
Criterios para el episodio
depresivo mayor
 Estado de ànimo depresivo la mayor parte del
dìa, casi cada dìa segùn lo indi...
Criterios para el episodio
depresivo mayor
 Pèrdida importante de peso sin hacer règimen
o aumento de peso (p.e., un camb...
Criterios para el episodio
depresivo mayor
 Fatiga o pèrdida de energìa casi cada dìa
 Sentimiento de inutilidad o de cu...
Criterios para el episodio
depresivo mayor
 Disminución de la capacidad para pensar o
concentrarse, o indecisión, casi ca...
Criterios para el episodio
depresivo mayor
 Los sìntomas no cumplen los criterios para un
episodio depresivo mixto
 Los ...
Criterios para el episodio
depresivo mayor
 Los síntomas no se explican mejor por la
presencia de un duelo (p.e., después...
Criterios para el episodio
maniaco
 Un periodo diferenciado de un estado de
ànimo anormal y persistentemente elevado,
exp...
Criterios para el episodio
maniaco
 Autoestima exagerada o grandiosidad
 Disminución de la necesidad de dormir (p.e.,
se...
Criterios para el episodio
maniaco
 Distraibilidad (p.e., la atención se desvìa
demasiado fácilmente hacia estìmulosexter...
Criterios para el episodio
maniaco
 Los síntomas no cumplen los criterios para el
episodio mixto
 La alteración del esta...
Criterios para el episodio
mixto
A. Se cumplen criterios tanto para un episodio
maniaco como para un episodio depresivo
ma...
Criterios para el episodio
mixto
C. Los síntomas no son debidos a los efectos
fisiològicos directos de una sustancia (p.e....
Criterios para el episodio
mixto
G. El episodio està asociado a un cambio
inequìvoco de la actividad que no es
caracterìst...
Trastorno depresivo mayor
Síntomas y trastornos asociados
 Està asociado a una mortalidad alta. 15 %
mueren por suicidio....
Trastorno depresivo mayor
Síntomas y trastornos asociados
 Otros trastornos mentales asociados son:
trastornos relacionad...
Trastorno depresivo mayor
Síntomas y trastornos asociados
 El 25 % de enfermedades mèdicas crònicas o
graves p.e., diabet...
Trastorno depresivo mayor
Síntomas y trastornos asociados
 Respecto a los sìntomas dependientes de la
cultura, la edad y ...
Trastorno depresivo mayor:
Prevalencia
 En la población general es de 5 a 9 % en
mujeres y de 2 a 3 % en hombres.
 La pr...
Trastorno depresivo mayor: Curso
 Puede empezar a cualquier edad.
 La edad de inicio està disminuyendo entre las
persona...
Trastorno depresivo mayor: Curso
 Los periodos de remisiòn duran màs en las
fases tempranas del curso del trastorno.
 Un...
Trastorno depresivo mayor: Curso
 Entre el 5 a 10 % de los que presentan un
episodio ùnico, presentaràn màs tarde un
epis...
Trastorno depresivo mayor:
Diagnósyico diferencial
 Trastorno del estado de ànimo debido a
enfermedad mèdica,
 Trastorno...
Criterios diagnòsticos para el trastorno
depresivo mayor, episodio ùnico
A. Presencia de un ùnico episodio depresivo
mayor...
Criterios diagnòsticos para el trastorno
depresivo mayor, episodio ùnico
C. Nunca se ha producido un episodio maniaco,
un ...
Distimia = Depresiòn neuròtica =
Neurosis depresiva
 Significa enfermedad del humor, se introdujo
en 1980.
 Tienen curso...
Distimia: Epidemiología
 Prevalencia: 3-5 %.
 Mayor en mujeres que en varones.
 Mayor en nivel socioeconómico bajo.
 S...
Distimia: Manifestaciones clínicas
 Es un trastorno crónico cuya evolución se
caracteriza por la ausencia de episodios bi...
Distimia: Manifestaciones clínicas
 Disminución o aumento del apetito, hipersomnia o
insomnio, fatiga, disminución de la ...
Distimia: Curso
 El comienzo es insidioso, lento y progresivo,
difícil de precisar, por lo general antes de los
25 años y...
Distimia: Pronóstico
 El pronóstico es desfavorable, sólo el 15 %
alcanza una remisión completa al año de
diagnóstico.
 ...
Distimia: Comorbilidad
 Con trastornos de angustia o de ansiedad, de
abuso de sustancias, por déficit de atención,
de con...
Distimia: Tratamiento
 Es ambulatorio con psicofármacos +
psicoterapia.
 La respuesta antidepresiva a los IRSS puede
dem...
Criterios para el diagnòstico de
trastorno distìmico
A. Estado de ànimo crònicamente depresivo
la mayor parte del dìa de l...
Criterios para el diagnòstico de
trastorno distìmico
B. Presencia, mientras està deprimido, de
dos o màs de los siguientes...
Criterios para el diagnòstico de
trastorno distìmico
C. Durante el periodo de 2 años (1 año en niños
y adolescentes) de la...
Criterios para el diagnòstico de
trastorno distìmico
E. Nunca ha habido un episodio maniaco, un
episodio mixto o un episod...
Criterios para el diagnòstico de
trastorno distìmico
G. Los síntomas no son debidos a efectos
fisiològicos directos de una...
Pautas generales del tratamiento
antidepresivo.
Se indica la hospitalización cuando hay :
a) Riesgo significativo de suici...
Pautas generales del tratamiento
antidepresivo.
El objetivo del tratamiento debe ser conseguir
la remisión de los síntomas...
Pautas generales del tratamiento
antidepresivo.
 Los antidepresivos son efectivos en el 60 a 80
% de los pacientes, mient...
Pautas generales del tratamiento
antidepresivo.
 Existen numerosos tipos de antidepresivos.
 Los nuevos antidepresivos s...
Pautas generales del tratamiento
antidepresivo.
 Los efectos farmacológicos son muy diversos,
dependiendo de los receptor...
Pautas generales del tratamiento
antidepresivo.
 El tipo de respuesta clínica a fármacos
antidepresivos previamente utili...
Pautas generales del tratamiento
antidepresivo.
 La tolerancia, mucho mejor con las aminas
terciarias, con los ISRS y con...
Pautas generales del tratamiento
antidepresivo.
 Las interacciones farmacodinámicas que en el
caso de los tricíclicos son...
Pautas generales del tratamiento
antidepresivo.
 Los IMAO no se consideran nunca como
fármacos de primera elección, salvo...
Pautas generales del tratamiento
antidepresivo.
 La gran cantidad de interacciones
medicamentosas y dietéticas de los IMA...
Pautas generales del tratamiento
antidepresivo.
 Debe informarse que todos los antidepresivos
tienen un período de latenc...
Pautas generales del tratamiento
antidepresivo.
 Duración mínima: 6 meses después de la
remisión de la sintomatología par...
Pautas generales del tratamiento
antidepresivo.
 Sedación, temblor de la lengua y
extremidades superiores, efectos
antico...
Pautas generales del tratamiento
antidepresivo.
 Los ISRS tienen menos efectos adversos y
carecen de efectos anticolinérg...
Pautas generales del tratamiento
antidepresivo.
 Si existen antecedentes de buena respuesta a
un fármaco antidepresivo de...
Pautas generales del tratamiento
antidepresivo.
 El tratamiento debe iniciarse con dosis
progresivas. Entre los 7 y 10 dì...
Pautas generales del tratamiento
antidepresivo.
 Los antidepresivos pueden administrarse en
una ùnica dosis por la noche ...
Pautas generales del tratamiento
antidepresivo.
 Informar al paciente y a los familiares sobre la
naturaleza de la enferm...
Pautas generales del tratamiento
antidepresivo: Casos de resistencia
Si no responde después de 6-8 semanas de
tratamiento ...
Pautas generales del tratamiento
antidepresivo: Casos de resistencia
1) Combinación.- añadir al antidepresivo inicial
otro...
Pautas generales del tratamiento
antidepresivo: Mantenimiento y profilaxis
 Se recomienda continuar el tratamiento por
lo...
Pautas generales del tratamiento
antidepresivo: Mantenimiento y profilaxis
 Si se produce una recaìda durante la fase de
...
TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR
(ENFERMEDAD MANÍACO- DEPRESIVA)
 Es un trastorno del humor en forma de ataques o
episodios de ...
Clasificación
Trastornos bipolares segùn Klerman Trastornos bipolares segùn el DSM-IV-TR
TB tipo I Manía + depresión
TB ti...
Epidemiología
 Prevalencia del espectro de los trastornos
bipolares entre 2.6 % y 7.8 %
 Similar en ambos sexos.
 Inici...
Epidemiología
 50 % de los pacientes se diagnostica antes de
los 20 años.
 Es rara su aparición por encima de los 50
año...
Episodio maníaco
 El paciente presenta ánimo expansivo,
irritable, taquipsiquia que se traduce en
verborrea, presión o fu...
Episodio maníaco
 No suelen darse cuenta de que están
enfermos, se sienten mejor que nunca, no
aceptan el tratamiento y n...
Depresión
 Se caracteriza por ánimo triste, pérdida de
confianza en sí mismo y enlentecimiento
mental (bradipsiquia).
 N...
Depresión
 Tienen la sensación dolorosa de ser incapaces
de sentir que sus emociones se han secado y
aunque quisieran no ...
EDepresión
 El pensamiento está enlentecido y la
memoria afectada.
 Algunos sufren una intensa ansiedad y se
muestran ag...
Etiopatogenia
 Genetica
 Acontecimietnos adversos
 Hipótesis catecolaminèrgica
 Hipótesis colinérgica
 Teoría “permis...
Etiopatogenia: genética
 El riesgo entre familiares de primer grado en
probandos conTBPI es 7 veces superior con
respecto...
Etiopatogenia: genética
 El riesgo de padecerTBPI en un gemelo
monocigótico es 60 veces superior a la población
general y...
Etiopatogenia: genética
 Estudios de ligamiento han revelado que
determinadas regiones de los genes pueden
estar relacion...
Etiopatogenia: Acontecimientos adversos
 Estos, pueden preceder a los primeros
episodios de enfermedad más que a los
subs...
Etiopatogenia: Hipótesis
catecolaminérgica
 Las catecolaminas (noradrenalina y dopamina)
se encuentran aumentadas en la m...
Etiopatogenia: Hipótesis colinérgica
 El humor es el resultado de un equilibrio entre
la actividad de la neurotransmisión...
Etiopatogenia: Teoría «permisiva»
de la serotonina
 Tanto las fases maníacas como las depresivas
estarían ocasionadas por...
Etiopatogenia: Hipótesis gabaérgica
 A partir de las observaciones de los efectos
estabilizadores del ácido valproico en ...
Etiopatogenia: Hipótesis gabaérgica
 En las fases activas de la enfermedad los valores
de GABA se elevarían, y alcanzaría...
Etiopatogenia:Neuroimagen cerebral
 Estudios con resonancia magnética en casos
de manía primaria y secundaria han
implica...
Etiopatogenia:Estudios neuroendocrinos
 El sistema más estudiado en la enfermedad
maníaco-depresiva es el eje hipotálamo-...
Etiopatogenia:Estudios neuroendocrinos
 Se han detectado con más frecuencia de la
esperada anticuerpos antitiroideos en l...
Curso y pronóstico
 El curso clínico es muy variable con
predominio de episodios depresivos.
 Es más probable que los va...
Curso y pronóstico
 La duración de los episodios es muy variable,
de días a meses o incluso años. Los maníacos
son más co...
Curso y pronóstico
 Se calcula que los individuos que lo
presentan a los 20 años pueden perder hasta
9 años de vida, 12 a...
Curso y pronóstico
 El trastorno bipolar II tiene una prevalencia
mayor de episodios depresivos y un riesgo
màs alto de s...
Diagnòstico diferencial del trastorno bipolar (TB I y II)
respecto del trastorno depresivo mayor (TDM)
 Edad màs temprana...
Diagnòstico diferencial para el trastorno
bipolar I (TB I) respecto del II (TB II)
 Duraciòn de episodios en curso y ante...
Diagnòstico diferencial del trastorno bipolar I (TB I)
respecto de los trastornos psicòticos (TP) (trastorno
esquizoafecti...
Diagnòstico diferencial del trastorno bipolar
(episodio maniaco o mixto en curso) respecto del
trastorno anìmico inducido ...
Diagnòstico diferencial del trastorno bipolar
(episodio maniaco o mixto en curso) respecto del
trastorno anìmico inducido ...
Caracterìsticas màs”convincentes”
del trastorno bipolar I
 Caracterìsticas del episodio: episodios maniacos o
mixtos agud...
Tratamiento farmacològico
 Con estabilizadores del humor,
 Antidepresivos,
 Ansiolíticos y
 Neurolépticos
 Segùn las ...
Tratamiento de la fase aguda del
episodio manìaco
 Se hosspitaliza.
 Aunque el tratamiento principal del episodio
manìac...
Psiquiatria ii   2014
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  1. 1. PSIQUIATRIA II
  2. 2. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Se caracterizan por una disfunción global de los patrones de comportamiento y sentimiento del individuo. Constituyen patrones mal adaptativos de la personalidad, que se manifiestan desde la adolescencia y acompañan al individuo durante toda su vida y producen una clara limitación en su funcionalidad. La diferencia entre una personalidad peculiar y una personalidad trastornada es la limitación funcional,(que se da en la segunda), que afecta las relaciones interpersonales, su desarrollo personal y su calidad de vida. Antiguamente se los llamaba “psicopatías” o personalidades psicopáticas.
  3. 3. Clasificaciòn de los trastornos de personalidad según el ICE-10  Esquizoide  Esquizotípico  Paranoide  Histrónico  Obsesivo compulsivo  Disocial  Dependiente  Evitativa  Inestabilidad emocional de la personalidad: de tipo impulsivo y de tipo lìmite
  4. 4. Clasificaciòn de la personalidad segùn el DSM-IV-TR Hace un estudio sindrómico y evolutivo de la semiología de los trastornos de la personalidad, con el fin de establecer categorías diagnósticas excluyentes. Agrupa los trastornos de personalidad en tres grandes tipos de características genéricas:  Sujetos extraños: esquizoides, esquizotípicos y paranoides  Sujetos inmaduros: histriónicos, narcisistas, antisociales y límites  Sujetos temerosos: evitadores, dependientes, compulsivos y pasivo – agresivos
  5. 5. Otra clasificación  Grupo A = Excéntricos o raros: trastorno paranoide de la personalidad, trastorno esquizoide de la personalidad, trastorno esquizotípico de la personalidad.  Grupo B = Inmaduros o dramàticos: trastorno lìmite (fronterizo o borderline) de la personalidad, trastorno histriònico de la personalidad, trastorno antisocial de la personalidad, y trastorno narcisista de la personalidad.  Grupo C = Miedosos o ansiosos: trastorno obsesivo- compulsivo de la personalidad, trastorno de la personalidad por evitaciòn, trastorno de la personalidad por dependencia y pasivo agresivos.
  6. 6. Aspectos clínicos generales de la personalidad  Aparecen en la edad temprana, antes de los 18 años.  Empiezan a ser detectados durante la adolescencia, de manera progresiva y especialmente en relación con el funcionamiento interpersonal del individuo  Con frecuencia el trastorno se manifiesta en el contexto de una relación afectiva intensa o sentimental.  El paciente tiene menos conciencia de trastorno mental que los pacientes con otros trastornos como la ansiedad o los depresivos.
  7. 7. Aspectos clínicos generales de la personalidad  Con frecuencia el paciente atribuye al entorno el origen de sus males y carece de autocrítica.  El curso es crónico y se exacerba en los momentos vitales que requieren una implicación afectiva mayor, por ejemplo, establecimiento de nuevas relaciones, rupturas sentimentales, etc.  Con frecuencia presentan síntomas asociados como los depresivos y de ansiedad y en menor frecuencia los síntomas psicóticos.
  8. 8. Factores biológicos de la personalidad  Los modelos dimensionales de la personalidad son de mayor utilidad para el estudio de la biología de estos trastornos.  Eysenck y Gray demostraron que una dimensión fundamental de la personalidad está constituida por los sistemas de alerta ante el peligro y la amenaza. La hiperactivación de estos sistemas, situados en áreas septo – hipocámpicas y amigdalares, originan personalidades evitadoras del riesgo e inhibidas, mientras que en el caso contrario se producen personalidades con escasa inhibición y antisociales.
  9. 9. Factores biológicos de la personalidad  Algunos estudios neurofisiológicos han encontrado que los individuos con alta exploración y búsqueda de sensaciones tienen niveles bajos de activación cerebral, por lo que podrían buscar la excitación en la actividad del entorno. También se ha encontrado una deficiencia en la actividad de la serotonina cerebral que se relaciona con las características impulsivas de las personalidades patológicas.
  10. 10. Factores biológicos de la personalidad  La extroversión, la introversión, la evitación del riesgo, la impulsividad, la inestabilidad emocional, pertenecen al temperamento y tienen un alto componente hereditario.  Estudios muy recientes han encontrado algunas relaciones entre dichos rasgos y los genes que codifican los receptores de neurotransmisores como la serotonina y la dopamina.
  11. 11. Factores psicológicos de la personalidad La personalidad está determinada en gran parte por los mecanismos de defensa empleados para proteger de la ansiedad así como de ciertos impulsos y sentimientos. En los trastornos de la personalidad, estas defensas suelen ser muy rígidas y dominantes, debido a que protegen de sentimientos negativos como la depresión, la ansiedad, la culpa, etc., en la mayoría de ocasiones es difícil observar una motivación para el cambio. Los mecanismos de defensa más importantes son:  Disociación Aislamiento  Proyección Escisión  Actino out
  12. 12. Disociación  Su utilización permite la sustitución de los afectos desagradables por otros que no lo son.  Es empleada con frecuencia por personas con tendencia a la dramatización, que se muestran exageradamente emotivas y seductoras como modo de eliminar su ansiedad.  Es el mecanismo que utilizan la mayoría de las personalidades histriónicas.
  13. 13. Aislamient0  Lo utilizan personas muy ordenadas con gran obstinación por el control y el detalle.  Lo emplean mayoritariamente personalidades obsesivo – compulsivas.
  14. 14. Proyección  Permite al individuo atribuir a los demás sentimientos propios que no son conscientes para ellos.  En general los sentimientos proyectados son negativos y agresivos por lo que ven a los demás como hipercríticos y llenos de prejuicios.  Esta imagen de los demás les hace estar siempre vigilantes y suspicaces.  Es empleada por personalidades paranoides.
  15. 15. Escisión  Permite dividir a las personas en dos partes opuestas, siendo una de ellas totalmente buena y la otra totalmente mala.  Así, se evita el conflicto de tener que tolerar la frustración proveniente de los demás, ya que ante ella rápidamente se busca una imagen de alguien totalmente idealizado que nunca frustraría sus deseos.  La emplean las personalidades límites e histriónicas.
  16. 16. Actin out  Permite la evitación de la toma de conciencia de muchos afectos mediante una acción que es expresión directa de los deseos en un momento dado.  Son conductas muy llamativas, en general agresivas e infantiles.  Es empleada por personalidades límites, narcisistas e histriónicas.
  17. 17. Trastorno paranoide de la personalidad  Se caracterizan por la suspicacia y la desconfianza hacia los demás  Tienden a ignorar sus responsabilidades y faltas y a atribuírselas a los otros.  Interpretan las acciones de los demás como amenazantes, insultantes o malintencionadas lo que conlleva un deterioro de las relaciones sentimentales y laborales.  Son patológicamente celosos y cuestionan la lealtad de amigos y colaboradores.  Su ánimo predominante es la irritabilidad y la cólera,  Son poco cordiales y tienden a provocar temor y generar conflictos.  Tienen ideas de referencia .
  18. 18. Trastorno paranoide de la personalidad  Son hipersensibles y tienen la propensión a dar significado a los detalles más nimios, desde la presunción de una exagerada auto importancia, que puede o no ser confirmada por la realidad o los hechos.  Son proclives a la auto rreferencia y al entendimiento malévolo y hostil de las personas y las circunstancias, y no suelen tener ningún amigo, puesto que siempre andan metidos en rencillas y contraen con facilidad resentimientos y enemigos.  Son rectos, justicieros, racionales y normativos (rígidos) y propenden a moralizar y a ser muy radicales en cuestiones de orden.  Sus relaciones personales suelen basarse en la subordinación, ubican a las personas por encima o por debajo de ellos, y suelen ser desconsiderados y despóticos con los que consideran inferiores (esposas).
  19. 19. Trastorno paranoide de la personalidad  Carecen de flexibilidad y de sintonía afectiva para relativizar los conflictos y acuden a los tribunales para hacer valer sus derechos con tozudez y beligerancia.  Acaban viviendo solos sin más apoyo social que el que obtienen de su medio laboral, aunque lo frecuente es que también litiguen contra su empresa y se enemisten con todos los compañeros de su trabajo.  No sienten nunca la necesidad de tratamiento y son atendidos a indicación de familiares o jefes.  En la entrevista se muestran racionales y lógicos, con pensamiento organizado y dirigido hacia un fin.  Suelen estar tensos, serios y carecen de sentido de humor.
  20. 20. Trastorno paranoide de la personalidad  Hay dos versiones de personalidad paranoide: una “dura”, afirmativa y litigante y otra “blanda” sensitiva y sufriente, en la que predominan la hipersensibilidad, el rencor y el sentimiento de ser tratado de manera desconsiderada o peyorativa.  El diagnóstico se sospecha a veces por las ideas de referencia y por la tendencia a la crítica generalizada y a la proyección de impulsos agresivos.  El diagnóstico definitivo lo dan las informaciones concordantes de familiares y compañeros del entorno.
  21. 21. Trastorno paranoide de la personalidad:Epidemiología  Prevalencia en la población general: 1 a 2,5 %  Es más frecuente en varones.  No está demostrado un patrón de transmisión familiar. , pero es más frecuente en los familiares de los pacientes esquizofrénicos.  La prevalencia aumenta en poblaciones inmigrantes y en sordos.
  22. 22. Trastorno paranoide de la personalidad: Curso  Crónico y estable.  En ocasiones puede ser el preludio de una esquizofrenia, en otras, los rasgos paranoides se suavizan con la edad.
  23. 23. Trastorno paranoide de la personalidad: Tratamiento  Es difícil por la propia naturaleza de su personalidad  Es muy importante establecer un lazo de confianza y desarrollar un vínculo íntimo paulatino, evitando interpretaciones directas de sus sentimientos que pueden generar recelo y desconfianza, sin dejar de mantener posturas firmes.  Los tratamientos farmacológicos son también de poca utilidad. Se puede usar ansiolíticos a dosis bajas para mejorar la tensión y la irritabilidad, también se puede usar antipsicóticos a dosis bajas para suavizar algunas ideas paranoides y/o en casos de agitación, especialmente la pimocida.
  24. 24. Trastorno esquizoide de la personalidad  Su rasgo más característico es el aislamiento social, ya que se encuentran molestos en la interacción con los demás.  Son introvertidos con afectividad restringida y a los que los demás califican como excéntricos y solitarios.  Se muestran silenciosos, distantes e insociables sin necesidad de mantener vínculos emocionales con otras personas.  Se desempeñan bien en trabajos en los que no hay mucho trato con los demás, dedican gran parte del tiempo a actividades como las matemáticas o las ciencias que no implican carga afectiva.
  25. 25. Trastorno esquizoide de la personalidad  Rara vez tienen vida en pareja y les es difícil alcanzar la madurez sexual.  Parecen indiferentes a las relaciones sociales, no invitan a la interacción personal por su frialdad y su nula expresividad emocional y suelen dar la impresión de vivir ensimismados y ausentes, como si su atención estuviese permanentemente dirigida las vivencias internas.  El mundo interior de los esquizoides no parece tener nada de interesante, como lo demuestran sus frecuentes quejas de vacío y la falta de temas para comunicar o intercambiar en una conversación.
  26. 26. Trastorno esquizoide de la personalidad  Esta incapacidad para las relaciones sociales suele ir acompañada de vivencias autorreferenciales, fobias múltiples, mecanismos psicológicos de evitación y alta disconformidad con la autoimagen, lo que lo condena a la soledad y lo hace vulnerable a los estados distímicos, a las reacciones des adaptativas, al consumo de tóxicos e incluso a episodios delirantes de corta duración.  Se diferencia del esquizotípico por la introversión, el aislamiento, la vida al margen de la estructura familiar (no sufren por su soledad)
  27. 27. Trastorno esquizoide de la personalidad Epidemiología  Prevalencia en la población general: 7,5 %  Proporción varón mujer 2 a 1. Curso  Suele comenzar en la niñez y se desconoce cuantos de estos pacientes presentan posteriormente esquizofrenia.
  28. 28. Trastorno esquizoide de la personalidad: Tratamiento  Aunque siempre se mantendrán distantes pueden ser buenos pacientes y cuando consiguen tener confianza hablan de sus fantasías y sus miedos a la dependencia.  Es difícil que participen en las terapias grupales, pero si llegaran a mantenerse en un grupo, éste pude llegar a representar para ellos el único contacto social consistente en su vida.  Los antipsicóticos, antidepresivos y psicoestimulantes en dosis bajas son efectivos en algunos pacientes esquizoides. 
  29. 29. Trastorno esquizotípico de la personalidad  Presentan un pensamiento y una forma de comunicarse alterados y extravagantes.  Tienen ideas peculiares, pensamiento mágico, ideas de referencia y desrealización y dificultad para identificar sus propios sentimientos,  Son supersticiosos y creen tener poderes especiales en relación con el pensamiento, muchos de ellos están relacionados con cultos y prácticas extrañas.  Tienen relaciones sociales pobres o escazas.  Tanto el pensamiento como el discurso es extraño y a veces no tiene sentido para los demás.
  30. 30. Trastorno esquizotípico de la personalidad  Son los más raros entre los sujetos extraños, son personas que ya llaman la atención por su aspecto externo, desaliñado y extravagante,  Son fríos e impenetrables como los esquizoides,  Con frecuencia hablan solos de temas ininteligibles y sostienen puntos de vista estrambóticos, resultado de un tipo peculiar de pensamiento, próximo a lo primitivo y a lo mágico.  Aunque los esquizotípicos comparten con otros ciudadanos crédulos numerosas convicciones en torno al imperio de lo paranormal, telepatía, clarividencia, poderes ocultos, extraterrestres, etc., es evidente su anormalidad y tan llamativa su psicología que casi siempre es etiquetado socialmente como enfermo psíquico.
  31. 31. Trastorno esquizotípico de la personalidad  A veces tiene ilusiones perceptivas o macropsias o la idea de que ven personas muertas.  Suelen ser hospitalizados psiquiátricamente en algún momento de su vida por presentar ideación paranoide y autorreferencial, estados distímicos o episodios psicóticos breves, que una vez que remiten con el tratamiento dejan al esquizotípico tan mal como estaba antes de la complicación psiquiátrica sobreañadida.  Es frecuente en mendigos, vagabundos, marginados, y afiliados a sectas esotéricas.  Se caracterizan entonces por la rareza de su conducta, de su discurso y de su pensamiento.
  32. 32. Trastorno esquizotípico de la personalidad: Epidemiología  Prevalencia en la población general: 3 %  Se asocia en bastantes casos a familiares de pacientes esquizofrénicos.
  33. 33. Trastorno esquizotípico de la personalidad: Curso  En la actualidad se cree que constituye la personalidad premórbida de la esquizofrenia aunque hay muchos pacientes que mantienen a lo largo de toda su vida una personalidad esquizotípica.  Cerca del 10 % de estos pacientes se suicidan
  34. 34. Trastorno esquizotípico de la personalidad: Tratamiento  Similar al de los pacientes esquizoides.  Para las ideas de referencia es efectiva la medicación antipsicótica (haloperidol)  Si hubiera síntomas depresivos usar antidepresivos.
  35. 35. Trastorno antisocial de la personalidad  Se caracteriza por la repetición de actividades antisociales y criminales, con una incapacidad de adaptación a las normas sociales.  Su apariencia externa puede confundir al profesional debido a una conducta sosegada y formal pero esconden una gran carga de hostilidad e irritabilidad.  Desde la infancia son frecuentes las mentiras, las fugas del hogar, los robos, las peleas, el abuso de sustancias, etc., y no se corrigen ni se acongojan cuando reciben castigos.  Son mentirosos y con frecuencia hay promiscuidad y abuso de los niños y cónyuge.
  36. 36. Trastorno antisocial de la personalidad  No muestran sentimientos de ansiedad o depresión y carecen de remordimientos en sus acciones.  Tienen buen nivel de inteligencia verbal,  Carecen de pensamientos irracionales o delirios y son muy manipulativos.  Constituyen el caso más llamativo de anomalías en la adquisición de los aprendizajes normativos y acostumbran crear trastornos de todo tipo en las personas que los rodean.  Se expresa a través de conflictos con las normas ya desde la infancia.  Destacan por su frialdad y su falta de miedo
  37. 37. Trastorno antisocial de la personalidad  Son extrovertidos, de alta impulsividad y parecen regularse exclusivamente por su sensibilidad a las señales de recompensa y a la gratificación inmediata, de ahí que no estén motivados para el esfuerzo sostenido y acaben desinteresándose de todo lo que no reporte estimulación contingente.  Son inconstantes y volubles, por mucho que a veces sean sinceros con sus entusiasmos, y como tienden a ser seducidos por la novedad, a veces se conducen insensatamente, sin reparar en las consecuencias.  Es frecuente el uso de anfetaminas, alcohol, marihuana, cocaína.  Parece que maduran sensiblemente con el paso de los años.
  38. 38. Trastorno antisocial de la personalidad: Epidemiología  Es más frecuente en varones que en mujeres, pero se presenta en ambos sexos.  En la historia infantil de estas personas hay figuras maternas demasiado tolerantes y padres excesivamente débiles, pero la emergencia de este trastorno es tan temprana que a veces es difícil distinguir entre las causas y efectos de la interacción paternofilial.  La prevalencia familiar del trastorno antisocial de la personalidad habla más a favor de la intervención de factores genéticos que de una alteración exclusiva de los procesos de socialización por prácticas educativas inconvenientes.
  39. 39. Trastorno antisocial de la personalidad: Curso  Cuando surge este trastorno, su curso se mantiene sin remisiones y aparece un agravamiento puntual al final de la adolescencia.  El pronóstico es variable, en algunos casos los síntomas disminuyen a medida que los pacientes se hacen mayores.
  40. 40. Trastorno antisocial de la personalidad: Tratamiento  La psicoterapia es posible en caso de hospitalización del paciente.  Los límites deben marcarse en forma estricta y clara desde el principio.  El objetivo principal será enfrentarse a las conductas autodestructivas del paciente.  Es importante mantenerlo cerca de personas honestas para ir desvinculándolo de su círculo habitual de compañeros que pueden reafirmar sus conductas antisociales.  Los psicofármacos deben manejarse con cuidado (por ser generalmente fármacodependientes).  Los psicoestimulantes suelen ser efectivos en caso de que exista déficit de atención con hiperactividad.
  41. 41. Trastorno límite de la personalidad  Presentan una extraordinaria inestabilidad emocional, así como en su conducta, en sus relaciones y en su autoimagen.  Tienen frecuentes cambios de humor, con alternancia entre enfados, depresión, o incluso ausencia de sentimientos.  Su conducta es imprevisible y tienen frecuentes y repetidas conductas autolesivas e intentos autolíticos.  Sus relaciones con los demás están marcadas por la dependencia y la hostilidad, manteniendo relaciones muy conflictivas y difíciles.  A menudo tienen arrebatos de hostilidad hacia los seres más cercanos, sin embargo, no soportan la soledad y buscan de forma desesperada interacciones con los demás aunque estas puedan resultar dolorosas, llegando a aceptar a extraños como amigos o a ser promiscuos.
  42. 42. Trastorno límite de la personalidad  Califican a las personas en dos polos opuestos: los idealizan totalmente y son capaces de cubrir todas sus expectativas o , por el contrario, son sádicas y perseguidoras capaces de abandonarles cuando ellos les necesitan.  No poseen un sentido de la identidad consistente y a menudo refieren sentimientos de vacío y de aburrimiento y de falta de sentido en sus vidas.  Es una de las perturbaciónes psiquiátricas más temibles, porque da lugar a sintomatología alternante: histriónica, obsesiva, antisocial y psicótica, a una velocidad que hace inoperantes los tratamientos.  Es un trastorno definido por una pauta generalizada de inestabilidad respecto a la vivencia de la propia imagen, de las relaciones interpersonales y del estado de ánimo, que hace ingobernable la vida psíquica y la conducta.
  43. 43. Trastorno límite de la personalidad  Son jóvenes menores de 20 años, por lo general mujeres, que a veces presentan comportamientos absurdos de tipo antisocial o psicótico, o mecanismos histriónicos muy llamativos, o estados disfóricos incomprensibles o rigideces del pensamiento de apariencia obsesiva, o intentos suicidas por pequeñeces.  Van recibiendo diagnósticos diversos y no responden al tratamiento, a pesar de que pueden adherirse patológicamente a los terapeutas.  Pueden consumir tóxicos, frecuentar ambientes marginales, perpetrar delitos, prostituirse, etc. que hace difícil su convivencia, puesto que cada explosión de ira intensa o de conducta agresiva por descontrol va seguida de arrepentimientos y súplicas de ayuda o de amenaza de suicidio por temor al abandono.
  44. 44. Trastorno límite de la personalidad: Epidemiología  Prevalencia: 1 a 2 %.  Es 2 veces más frecuente en mujeres que en varones.  Hay mayor prevalencia en familiares de primer grado que padecen trastorno depresivo mayor y alcoholismo.
  45. 45. Trastorno límite de la personalidad: Curso  Estable: se producen pocos cambios a lo largo del tiempo, aunque se observa mejoría a partir de los 40 años.  En general acuden a la consulta a raíz del enfrentamiento a decisiones importantes que se realizan en la vida cotidiana y que provocan su descompensación.
  46. 46. Trastorno límite de la personalidad: Tratamiento  Su tendencia a la escisión en bueno y malo provoca hacia el terapeuta y hacia las demás personas una alternancia de sentimientos de amor y odio.  La terapia se basará en ayudar al paciente a tomar contacto con la realidad y a buscar interpretaciones realistas de los acontecimientos de su entorno.  Los IRSS se usan para controlar la inestabilidad emocional y para reducir su impulsividad.  También pueden usarse antipsicoticos, benzodiacepinas o IMAOS.
  47. 47. Trastorno histriónico de la personalidad  Se caracterizan por una conducta exagerada y extrovertida, siendo además personas muy excitables, emotivas y egocéntricas.  Emplean un lenguaje muy florido con una exagerada gesticulación y vocalización.  Aunque el componente afectivo aparece muy marcado por su conducta, en realidad carecen de relaciones profundas y duraderas.  Su conducta tiene como finalidad captar la atención constante de los demás, exagerando la importancia de los sucesos así como de los sentimientos, y utilizando si es necesario lloros, rabietas y demás manifestaciones un tanto infantiles.
  48. 48. Trastorno histriónico de la personalidad  Son muy seductores y cargados de fantasías sexuales sobre personas con las que tienen alguna relación, sin embargo, la seducción en la mayoría de los casos no pasa de ahí, y en muchos pacientes pueden aparecer disfunciones sexuales, como anorgasmia en la mujer o impotencia en los hombres.  Son muy distraibles. En las biografías de estas personas no faltan incidentes, desgracias y traumas de naturaleza sexual, que o se deben a la mala suerte, porque, al ser extrovertidos y al estar insaciablemente necesitadas de afecto y de atención
  49. 49. Trastorno histriónico de la personalidad  Son cálidas y seductoras, establecen con facilidad relaciones poco elaboradas y a veces emiten señales equivocadas, que dan pie a malos entendimientos y a confusiones en el receptor, que toma por incitación grosera lo que es una manifestación ambigua por exceso de expresividad. Por esta razón , o por otras desconocidas, las personalidades histriónicas acaban teniendo líos o conflictos con todo el mundo y es fácil que se enemisten con parientes, vecinos y amigos, con los que pueden pasar en cuestión de muy poco tiempo de la intimidad más insensata al distanciamiento más frío.  Son personas incapaces de modular, viven los acontecimientos con subjetividad total, suelen ser hipersensibles y suspicaces, y carecen de estabilidad emocional.
  50. 50. Trastorno histriónico de la personalidad  No es extraño que envenenen las relaciones interpersonales con rencillas, afrentas y rencores, puesto que nunca son neutros respecto a las personas que los rodean y otorgan significado afectivo a todos los detalles que, por otra parte, captan con extraordinaria intuición.  En clínica, este trastorno se expresa a través de episodios distímicos que son consecuencia de la fragilidad emocional, de intentos suicidas instrumentales, de síntomas de conversión y de trastornos de conducta que se inician en la adolescencia o la edad juvenil.  Este trastorno puede surgir en un marco familiar de sobreprotección, pero también en condiciones de privación afectiva, lo que hace difícil establecer una relación causal entre el tipo de educación recibida durante la infancia y el desarrollo del trastorno en la vida adulta.
  51. 51. Trastorno histriónico de la personalidad  Destaca por su exuberancia, por sus bruscos cambios de humor a partir de la percepción de pequeñeces, por su teatralidad, su superficialidad y su aparente falta de sinceridad, por su tendencia a deformar la realidad y a refugiarse en lo fantástico, y por su facilidad para resultar herida en la interacción personal.  No es de extrañar que esta dificultad para vivir la realidad compartible con los otros nos haga pensar en la supervivencia de mecanismos infantiles de funcionamiento como resultado directo de alteraciones específicas de los procesos de socialización.
  52. 52. Trastorno histriónico de la personalidad: Epidemiología  Prevalencia: 2 a 3 % de la población general  Más frecuente en mujeres que en varones.
  53. 53. Trastorno histriónico de la personalidad:Curso  Estable  La búsqueda constante de sensaciones puede en ocasiones llevarles a problemas con la ley  A medida que se hacen mayores tienden a presentar menos síntomas.
  54. 54. Trastorno histriónico de la personalidad: Tratamiento  Las terapias de orientación psicoanalítica, son de elección  El objetivo principal es hacerles tomar conciencia de sus propios sentimientos. 
  55. 55. Trastorno narcisista de la personalidad  Se caracterizan por sentimientos de grandiosidad, hipersensibilidad a la valoración de los demás y de autoimportancia.  Se consideran personas especiales y esperan que las demás las traten como tales.  No toleran las críticas y reaccionan ante ellas con enfado o indiferencia.  Tienen la sensación de que están autorizadas para casi todo, negándose en muchos casos a seguir normas de conducta convencionales.  Son ambiciosos y buscan la fama y la grandiosidad y valoran excesivamente aspectos como la belleza, la juventud y la fuerza.
  56. 56. Trastorno narcisista de la personalidad  Con frecuencia explotan a los demás, en muchas ocasiones son incapaces de mostrar sentimientos verdaderos y cuando lo hacen suele ser para conseguir algo en su propio beneficio.  Tienen relaciones interpersonales poco consistentes y en muchos casos producen una sensación de rechazo en los demás.  Tienen una autoestima muy débil y poseen gran tendencia a la depresión.  Muchas veces presentan también otro trastorno de personalidad como el límite, el histriónico o el antisocial.
  57. 57. Trastorno narcisista de la personalidad  Son personas carentes de empatía, sin capacidad para la generosidad y el intercambio con los que le rodean.  Se consideran merecedores de trato privilegiado y se embarcan de fantasías de éxito, de belleza y de prestigio, tienen una necesidad exhibicionista de atención y de admiración y son envidiosos y descalificadores con las personas que han conseguido buena reputación social.
  58. 58. Trastorno narcisista de la personalidad  Son sujetos que parecen vivir a través de la fantasía, sin aceptar las reglas de la realidad ni los propios defectos o limitaciones, y acaban tiranizando a los familiares, a los que consideran responsables de sus frustraciones y de sus fracasos.  Tienden a auto contemplarse, cuidar su aspecto y adquirir todos los signos que reflejan un alto status social.  Son presumidos, fatuos, egoístas y poco dados a inspirar afecto o aprobación, de manera que acaban viviendo a solas con sus fantasías y únicamente son capaces de una relación afirmativa con los que toleran sus desconsideraciones.
  59. 59. Trastorno narcisista de la personalidad: Epidemiología  Prevalencia: 1 % de la población general y entre 2 a 16 % en la población clínica.
  60. 60. Trastorno narcisista de la personalidad: Curso  Crónico y se encuentran constantemente enfrentados a los problemas derivados de sus conductas.  No toleran bien el paso del tiempo ni el envejecimiento.
  61. 61. Trastorno narcisista de la personalidad: Tratamiento  Son difíciles de tratar ya que deben reconocer su narcisismo y desear el cambio.  Es efectiva la psicoterapia psicoanalítica.  Se puede usar antidepresivos para síntomas depresivos.
  62. 62. TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR EVITACIÓN  Se caracteriza por hipersensibilidad al rechazo que lleva a estos pacientes a mantener una vida aislada, mostrándose tremendamente tímidos.  Desean intensamente las relaciones interpersonales y el contacto humano, sin embargo, evitan a los demás por el miedo al rechazo y a las críticas.  Frente a los demás se muestran ansiosos, tensos y muy vulnerables a las opiniones que estos emiten de ellos, y ofrecen una imagen llena de incertidumbre, inseguridad y falta de confianza.  Son comunes las fobias, sobre todo la fobia social. 
  63. 63. TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR EVITACIÓN  En ocasiones pueden llegar a malinterpretar a los demás creyendo que sus comentarios son ridiculizantes o vergonzantes para ellos.  Tienen temor de hablar en público o redirigirse a los demás.  Carecen de amigos íntimos o relaciones cercanas y se dedican a trabajos solitarios con poco trato con otras personas.  Temen la evaluación negativa de los demás, no toleran la menor crítica, les horroriza hacer el ridículo y necesitan garantías de aprobación incondicional para establecer relaciones con el prójimo.
  64. 64. TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR EVITACIÓN  Como su temor al contacto social impide la adquisición gradual de habilidades de afrontamiento, lo habitual es que carezcan objetivamente de recursos para la interacción personal: no saben qué hacer, ni qué decir, ni cómo hablar, ni dónde mirar cuando están con la gente, de modo que recurren a estrategias de evitación para librarse del penoso trance de sentirse examinados por las personas, a las que atribuyen hostilidad y malevolencia.
  65. 65. TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR EVITACIÓN  Tienden a vivir aislados desde muy jóvenes y aprovechan cualquier excusa para evitar el contacto con los demás, recurriendo a mecanismos psicológico de negación y proyección, sin un discurso intelectualmente presentable.  Desde el punto de vista social, las incapacidades de estas personas son muy notorias, pues, además de carecer de aprendizajes elementales, desaprovechan oportunidades laborales por temor a la responsabilidad y no tienen apoyos sociales, con lo que hay un alto riesgo de invalidez, de dependencia familiar y de autoinculpaciones agresivas, que generan problemas sobreañadidos y consolidad la patología fóbica.
  66. 66. TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR EVITACIÓN Epidemiologìa  Prevalencia: 1 a 10 %. Curso  Cuando se mantienen en un entorno estable y seguro donde se sienten protegidos pueden funcionar bien incluso crear su propia familia. Sin embargo, son muy vulnerables a la ruptura o fallo en este sistema de apoyo, lo que les puede generar gran ansiedad o depresión.
  67. 67. TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR EVITACIÓN: Tratamiento  Cuando se desarrolla la confianza suficiente, la terapia cognitiva es útil para ayudar al paciente a salir de su mundo y asumir sus temores.  La terapia grupal también es útil para ayudar a comprender el efecto que su conducta tiene sobre los demás.  También son útiles los beta bloqueadores para las situaciones que les atemorizan y las benzodiacepinas para disminuir la inhibición conductual. 
  68. 68. TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR DEPENDENCIA  Se caracteriza por una conducta de dependencia y sumisión a los demás subordinando sus propias necesidades.  Son incapaces de asumir sus propias decisiones lo que les lleva a dejar que los demás las tomen por ellos incluso cuando se trata de responsabilidades importantes en sus vidas.  Sienten intenso malestar cuando están solos y buscan constantemente personas de las que puedan depender y sus relaciones se basan sobre todo en la necesidad de estar unidos a alguien.  Son pesimistas, pasivos, dudan de sí mismos, incapaces de expresar sentimientos hostiles o deseos sexuales.
  69. 69. TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR DEPENDENCIA  Son poco constantes en sus tareas a no ser que estén acompañados.  Buscan trabajos de poca responsabilidad en los que no tengan que asumir el papel de líder y en las relaciones personales son capaces de aguantar parejas abusivas o infieles con tal de no estar solos.  Tienen miedo a la soledad, son hipersensibles a la desaprobación y se consideran incapaces de vivir por cuenta propia.  Como estrategia para defenderse de esos temores se adhieren de un modo dependiente y sumiso a otras personas, buscando consejo o protección y pueden llegar a extremos increíbles de subordinación y obediencia.
  70. 70. TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR DEPENDENCIA  Sienten horror a la discrepancia o a la tensión interpersonal y son capaces de cualquier cosa (cambiar de opinión, sacrificarse por los demás o aceptar que se equivocan) con tal de no perder la estima y la aprobación ajenas.  La autoestima en estas personas es nula, y puesto que son escasas sus fuentes de gratificación y abundantes sus sentimientos de insuficiencia, son candidatas a presentar depresiones y estados distímicos por acontecimientos banales, como indecisiones a la hora de comprar o discusiones menores con la persona protectora.
  71. 71. TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR DEPENDENCIA  Es frecuente que este trastorno se asocie con sintomatología histriónica, esquizotípica, narcisista y fóbica, y suele circunscribirse en su expresión clínica al ámbito de la vida familiar, ya que las relaciones sociales de estas personas son casi nulas.  La aparición de este trastorno es bastante temprana y sugiere la existencia de alteraciones biológicas precoces en relación con los procesos de impregnación (imprinting), de maduración neural y de socialización.
  72. 72. TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR DEPENDENCIA Epidemiología  Prevalencia 2,5 %.  Más frecuente en mujeres que en varones y en niños pequeños más que en mayores. Curso Con el tiempo aparecen repercusiones en el ámbito laboral debido a la falta de independencia y responsabilidad. El pronóstico es favorable si hay tratamiento.
  73. 73. TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR DEPENDENCIA: Tratamiento  La introspección es muy útil en estos pacientes ya que les permite entender a qué se debe su conducta analizando los antecedentes.  El objetivo es conseguir una mayor independencia y asertividad.  Los antidepresivos son útiles para los frecuentes episodios depresivos que presentan estos pacientes relacionados con períodos de separación y conflicto sentimental.
  74. 74. TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO DE LA PERSONALIDAD  Son personas normativas, perseverantes y parsimoniosas, están muy preocupadas por el perfeccionismo y por los rendimientos, necesitan orden, limpieza y meticulosidad y tienden a dudar sistemáticamente, por lo que recurren a continuas repeticiones y comprobaciones. Aún así no consiguen una adecuada sensación de seguridad, porque no toleran la menor incertidumbre y siempre especulan con posibilidades catastróficas o con problemas de impredecible aparición.  Tienen miedo a todo y viven atrincherados en un mundo a la defensiva sin esperar que la realidad dictamine los verdaderos términos en los que va a plantearse cada problema.
  75. 75. TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO DE LA PERSONALIDAD  Son escrupulosos con el orden social, les aterra la posibilidad de transgresión y nunca experimentan estados placenteros, siempre están sospechando moralmente.  Son demasiado buenas personas (pusilánimes) y evitan cualquier tensión interpersonal que pueda sumarse a la ansiedad derivada de sus constantes incertidumbres.  Especulan en lugar de actuar y se privan de los efectos adaptativos y homeostáticos de la acción.
  76. 76. TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO DE LA PERSONALIDAD  Tienden a usar más mecanismos psicológicos de defensa que estrategias conductuales de afrontamiento: se vale de la racionalización para tranquilizarse y a veces se acogen a la superstición o a la delegación de las decisiones en otros  Suelen ser conductualmente muy desorganizados: lentos, reiterativos, rígidos, imprácticos, y sólo se fían del valor del esfuerzo, de manera que son disciplinados y tenaces cuando saben a qué atenerse y nunca se arriesgan a improvisar.
  77. 77. Trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad Epidemiologìa  Es más común en varones que en mujeres.  En familiares de primer grado aparece con más frecuencia que en la población general. Curso  Variable  A veces se presenta en la etapa de la adolescencia y luego remite aunque hay ocasiones en que evolucionan a la esquizofrenia.
  78. 78. Trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad: Tratamiento  Ninguna terapia es efectiva en estos pacientes, aunque algunas técnica cognitivas pueden ayudar.  La clomipramina y la fluoxetina también son útiles.  Las benzodiacepinas pueden reducir la ansiedad de base y el insomnio frecuentes en estos pacientes.
  79. 79. TRASTORNOS DEPRESIVOS  Se caracterizan por una alteración significativa del estado de ánimo.  El término depresión puede referirse a un estado de ánimo, un síndrome o una enfermedad.  Como estado de ánimo se utiliza para describir bajadas transitorias del estado de ánimo propias de la vida misma, ya que los sentimientos de tristeza y desilusión son dos vivencias habituales en la existencia humana.  Como síndrome, se caracteriza por la asociación de una serie de signos y síntomas que lo diferencian de las reacciones normales y que pueden agruparse en cuatro categorías:
  80. 80. TRASTORNOS DEPRESIVOS  Estado de ánimo: triste, melancólico, infeliz, hundido, vacío, preocupado, irritable.  Síntomas cognitivos: pérdida de interés, dificultades de concentración, baja autoestima, pensamientos negativos, indecisión, culpa, ideas suicidas, alucinaciones, delirios.  Síntomas conductuales: retraso o agitación psicomotora, tendencia al llanto, retraimiento social, dependencia, suicidio.
  81. 81. TRASTORNOS DEPRESIVOS  Síntomas somáticos: trastornos de sueño (insomnio o hipersomnia), fatiga, aumento o disminución del apetito, pérdida o aumento de peso, dolor, molestias gastrointestinales, disminución de la líbido.  Como enfermedad, se considera que estos sentimientos y vivencias constituyen una depresión clínica cuando existe un síndrome depresivo autónomo con respecto a cualquier experiencia vital que pueda haberlo iniciado y que afecta el funcionamiento social, laboral o interpersonal.
  82. 82. Clasificación: DSM IV TR Episodios depresivos Trastornos depresivos Trastornos bipolares Otros trastornos del estado de ànimo Episodio depresivo mayor Episodio maniaco Episodio Mixto Episodio hipomaniaco Trsastorno depresivo mayor Trastorno distìmico Trastorno depresivo no especificado Trastorno bipolar I Trastorno bipolar II Trastorno ciclotìmico Trastorno bipolar no especìfico Debido a enfermedad mèdica Inducido por sustancias No especificado
  83. 83. Clasificación: CIE 10  Episodio depresivo leve  Episodio depresivo moderad0  Episodio depresivo grave sin síntomas psicóticos  Episodio depresivo grave con síntomas psicóticos
  84. 84. Trastornos depresivos: Epidemiología  Prevalencia: 3 a 4 % de la población general.  Prevalencia de vida: 9 %.  Entre el 1 3 y el 20 % de la población tienen síntomas depresivos relevantes.  Morbilidad depresiva en atención primaria o en pacientes atendidos en hospitales generales: 15 a 25 %, sólo el 10 % de esta población afectada es atendida por psiquiatras.  Edad de aparición media y avanzada, actualmente también se observa en edades jóvenes, la media de edad de inicio es 40 años.  En el 50 % de los pacientes se inicia entre los 20 y los 50 años.  Relación mujer hombre: 2-3:1
  85. 85. Trastornos depresivos: Epidemiología  Épocas de mayor riesgo: posparto y el período premenstrual, los factores hormonales no pueden en sí mismos explicar la mayor prevalencia en la mujer, y se han detectado otros factores de riesgo de índole psicosocial, p.e, las situaciones de marginación y frustración con trabajos no gratificantes, la dependencia emocional y financiera del marido, gran sobrecarga emocional por el cuidado de los hijos pequeños en situaciones socialmente poco favorables.  El estado civil: mayor en hombres solteros, viudos o separados, mientras que las mujeres casadas sufren más depresiones que las solteras.
  86. 86. Trastornos depresivos: Epidemiología  Nivel socioeconómico: mayor frecuencia de síntomas depresivos y de depresiones menores en las clases sociales más bajas, debido a que en estas clases se producen más situaciones de estrés psicosocial.  Se observan en todas las culturas, aunque se expresan en forma distinta, por ejemplo, en las culturas primitivas hay más somatizaciones, hipocondría, vivencias paranoides y menor sentimiento de culpa que en las sociedades más evolucionadas.
  87. 87. Trastornos depresivos: etiología Factores biológicos  Estudios bioquímicos:  Hipótesis noradrenérgica  Hipótesis serotoninérgica  Hipótesis colinérgica  Hipótesis dopaminérgica  Papel de los receptores  Regulación neuroendocrina  Eje adrenal  Test de supresión de la dexametasona.  Hormona del crecimiento  Trastorno del sueño Factores genéticos. Factores psicosociales.  Acontecimientos vitales.  Situaciones estresantes crónicas. s. Factores intrapsíquicos  Teoría cognitiva.-.  Teoría de la indefensión aprendida..  Personalidad.-
  88. 88. Hipótesis noradrenérgica  La depresión se asociaría con una deficiencia funcional de noradrenalina en las sinapsis cerebrales.  Se evalúa mediante la deficiencia del principal metabolito de la noradrenalina, el 3 metoxi 4 hidroxifenilglicol (MHPG) en orina, no es concluyente.
  89. 89. Hipótesis serotoninérgica  La depresión se asocia a bajas tasas del metabolito de la serotonina, el 5-hidroindolacético (5.HIAA) en LCR.  Un 50 % de pacientes con niveles bajos de 5-HIAA recuperan los niveles normales tras la mejoría clínica.  Los que no consiguen alcanzar niveles normales tienen un mayor riesgo de recaídas.  En algunos pacientes suicidas se ha encontrado menores concentraciones de metabolitos de 5-HT en LCR y menos zonas de captación para 5-HT en las plaquetas.  La persistencia de valores bajos de MHPG en orina y de 5- HIAA en LCR tras la recuperación clínica, incrementa el riesgo de recaídas.
  90. 90. Hipótesis colinérgica Refiere que existe un equilibrio relativo alterado entre la función de los sistemas neurotransmisores noradrenérgicos y colinérgicos.
  91. 91. Hipótesis dopaminérgica  Indica que la actividad dopaminérgica está disminuida en la depresión y aumentada en la manía.
  92. 92. Papel de los receptores Está en duda la validez de la hipótesis de que los antidepresivos actúan sobre la recaptación de algunos neurotransmisores, porque se ha visto que: a) Los antidepresivos no ejercen su actividad terapéutica hasta que ha transcurrido un largo período de latencia, pese a que sus efectos bioquímicos sobre la actividad de los neurotransmisores es inmediata, b) Ciertos inhibidores de la recaptación, como la anfetamina y la cocaína, no tienen efecto antidepresivo, c) Los agonistas serotoninérgicos selectivos (gepirona, buspirona, etc.) no presentan un claro efecto antidepresivo, y d) Algunos antidepresivos eficaces no actúan sobre la recaptación de neurotransmisores.
  93. 93. Papel de los receptores  Recientemente se ha observado que los antidepresivos inducen una activación del monofosfato de adenosina cíclico (AMPc) y de la proteincinasa A, a través de la activación de los receptores de membrana, lo que se traduce en una mayor expresión, entre otros, de un factor de transcripción, el ciclic AMP response element-binding protein (cREB), implicado en la regulación de la expresión de diversos genes, entre ellos el factor neurotrófico derivado del cerebro (brain-derived neurotrophic factor, BDNF), o factor neurotrófico fundamental en la supervivencia neuronal. En sta línea se ha demostrado que el estrés produce una reducción en la expresión del BDNF en algunas áreas cerebrales, mientras que el tratamiento con antidepresivos, a través de modificaciones en los procesos de transducción de señales a nivel intracelular, produce el efecto contrario.
  94. 94. Regulación neuroendocrina Eje adrenal  En la depresión se ha observado hipersecresión de cortisol.  También se ha observado valores elevados de factor liberador de corticotropina (CRF) en el LCR de los pacientes deprimidos.
  95. 95. Regulación neuroendocrina Test de supresión de la dexametasona  50 % de pacientes deprimidos no presentan respuesta normal de supresión de cortisol a una única dosis de dexametasona.  Este test no es específico, pero se correlaciona con la mayor probabilidad de que aparezcan recaídas si es que los individuos continúan siendo no supresores cuando remite el cuadro clínico.
  96. 96. Regulación neuroendocrina Hormona del crecimiento  Los pacientes deprimidos tienden a presentar una menor estimulación de la liberación de esta hormona inducida durante el sueño.
  97. 97. Regulación neuroendocrina Trastorno del sueño  La depresión produce las siguientes anomalías:  Alteración en la continuidad del sueño,  Retraso en su inicio,  Reducción del tiempo total del sueño,  Acortamiento de la latencia REM (rapid eye movement),  Incremento de la longitud del primer período REM y  Reducción del sueño no REM
  98. 98. Factores genéticos  Actúan modificando la vulnerabilidad.  Los familiares de pacientes con depresión unipolar tienen mayor prevalencia de depresión (10 a 15 %) que la población general.  Este riesgo es mayor en los trastornos bipolares que en los unipolares  Los estudios de adopción indican que los hijos biológicos de progenitores afectados mantienen un riesgo elevado de sufrir trastornos del estado de ánimo, incluso si son criados por familias adoptivas no afectadas.
  99. 99. Factores genéticos  Los padres biológicos de niños adaptados con trastorno depresivo mayor presentan mayor incidencia de trastornos del estado de ánimo que los padres adoptivos.  Los gemelos monocigóticos tienen una tasa de concordancia para depresión de 50 % con independencia si fueron criados juntos o separados, mientras que en los dicigóticos esta concordancia varía sólo entre 5 y 19 %.
  100. 100. Factores psicosociales: Acontecimientos vitales  Se trata de situaciones de carácter breve y comienzo brusco que actúan como factores precipitantes o desencadenantes de episodios depresivos en individuos con vulnerabilidad previa  Existe una mayor incidencia de acontecimientos vitales en los meses previos al inicio de una fase depresiva en los pacientes con estos trastornos que en los grupos controles de la población general.  Los acontecimientos vitales de mayor riesgo implican pérdidas como la muerte de un familiar cercano, divorcio, abandono de la casa por un miembro de la familia con motivo p. ej., de la boda de un hijo, etc.
  101. 101. Factores psicosociales: Acontecimientos vitales  Se ha intentado explicar la relación entre acontecimientos vitales y trastornos del estado de ánimo a partir de los cambios que el estrés produce a largo plazo en la biología del cerebro.  Estos cambios pueden desencadenar variaciones en el funcionamiento de diferentes neurotransmisores y sistemas de señales intraneuronales, lo que provocaría un aumento de la vulnerabilidad a sufrir episodios posteriores incluso sin factores precipitantes.
  102. 102. Factores psicosociales: Situaciones estreantes crónicas  Persisten durante un período de tiempo prolongado e incrementan la vulnerabilidad a la depresión.  En la mujer son: el desempleo, la sobrecarga de trabajo doméstico por la presencia en el hogar de varios hijos pequeños, la falta de una auténtica relación de confianza con la pareja y la carencia de una red social de apoyo.  Otros factores que aumentan la vulnerabilidad y que influyen en su evolución son: la pérdida parental precoz en la infancia (sobre todo antes de los 11 años), por muerte, separación, etc. de al menos una de las figuras parentales, sin la adecuada sustitución por otra figura parental, la ausencia de un soporte social eficiente y escasas relaciones interpersonales.
  103. 103. Factores intrapsíquicos : teoría cognitiva  El deprimido tienen una estructura cognitiva alterada, en forma de pensamientos distorsionados sobre sí mismo y su entorno, que provoca que el individuo interprete erróneamente los sucesos, a menudo irrelevantes, siempre con un sesgo negativo. Así se provoca el estado de ánimo deprimido.
  104. 104. Factores intrapsíquicos : teoría cognitiva  Beck propuso la tríada cognitiva: concepto negativo de sí mismo, de las propias experiencias y del futuro.  Este modelo propone la hipótesis de que las experiencias adversas precoces provocan el desarrollo de conceptos negativos que se mantienen como “esquemas” cognitivos y se reactivan por experiencias vitales adversas y errores cognitivos.
  105. 105. Factores intrapsíquicos : teoría dela indefensión aprendida  Seligman expuso a perros a descargas eléctricas en las que el animal no podía escapar , evitar o controlar la situación aversiva.  Después de un tiempo se soltaba al animal y este ya no escapaba y respondía con una situación similar a la humana: con apatía, inhibición, pérdida del apetito y de peso, etc.
  106. 106. Factores intrapsíquicos : teoría dela indefensión aprendida  La teoría de la indefensión aprendida plantea que la existencia de un patrón estable de conducta, caracterizada por la incapacidad para interrumpir el estímulo nocivo y escapar del evento traumático, posiblemente por experiencias previas y precoces de incapacidad de control o de impotencia ante situaciones adversas, de forma que el individuo se convence de que situaciones futuras no placenteras tampoco serán controladas.
  107. 107. Factores intrapsíquicos : personalidad  No hay una personalidad premórbida característica, pero se ha observado rasgos como la escrupulosidad, el sentido del deber, el perfeccionismo, la falta de espontaneidad y el afán de orden y la personalidad dependiente y obsesivo-compulsiva, tienen un mayor riesgo de depresión.
  108. 108. Epísodio depresivo mayor Síntomas y trastornos asociados  Los pacientes se presentan a menudo con llanto, irritabilidad, tristeza, rumiaciones obsesivas, ansiedad, fobias, preocupación excesiva por la salud fìsica y quejas de dolor p.e., cefalea, dolores abdominales, articulares, o de otro tipo, algunos sujetos presentan, ademàs, crisis de angustia.  En los niños puede presentarse una ansiedad por separaciòn.
  109. 109. Epísodio depresivo mayor Síntomas y trastornos asociados  Algunos sujetos refieren problemas en las relaciones personales, interacciones sociales menos satisfactorias o problemas en la actividad sexual, p.e., anorgasmia en las mujeres y disfunciòn eréctil en los hombres.  Pueden presentarse problemas matrimoniales (divorcio), problemas laborales (pèrdida del empleo), problemas escolares (ausencias, fracaso escolar), abuso de alcohol u otras sustancias o aumento de la utilización de los servicios médicos.
  110. 110. Epísodio depresivo mayor Síntomas y trastornos asociados  La consecuencia màs grave de un episodio depresivo mayor es el intento suicida o el suicidio consumado.  El riesgo de suicidio es mayor para sujetos con sìntomas psicòticos, historia de tentativa de suicidio previa, historia familiar de suicidio consumado o consumo concomitante de sustancias.  A veces estos episodios van precedidos de algùn estrès psicosocial (muerte de un ser querido, separaciòn matrimonial, divorcio, parto, etc.). 
  111. 111. Epísodio depresivo mayor Síntomas y trastornos asociados  En algunas culturas la depresiòn se experimenta màs con sìntomas somàticos, que con tristeza o culpabilidad.  En los latinos se expresa màs con quejas de “nervios” y cefalea.  En los asiàticos se expresa màs con debilidad, cansancio o falta de equilibrio.  En el medio oriente con problemas en el “corazòn”.  Las quejas somàticas, la irritabilidad y el aislamiento social son màs frecuentes en niños prepùberes.
  112. 112. Epísodio depresivo mayor Síntomas y trastornos asociados  El enlentecimiento psicomotor, la hipersomnia y las ideas delirantes son màs frecuentes en adolescentes y adultos.  En prepùberes, los episodios depresivos mayores, se presentan con màs frecuencia de forma simultànea con otros trastornos mentales, especialmente, trastornos de comportamiento perturbador, trastorno por dèfitcit de atenciòn y trastorno de ansiedad.
  113. 113. Epísodio depresivo mayor Síntomas y trastornos asociados  En los adolescentes està asociado a trastornos disociales, trastornos por déficit de atención, trastornos de ansiedad, trastornos relacionados con sustancias y trastornos de la conducta alimentaria.  En los ancianos està asociado a pèrdidas cognoscitivas como desorientación, pèrdida de memoria y distraibilidad.
  114. 114. Epísodio depresivo mayor: Curso  Puede desarrollarse en dìas o semanas.  En el prodromos pueden haber síntomas ansiosos y depresivos leves que pueden durar semanas o meses.  La duraciòn del episodio es variable. lo habitual es que un episodio no tratado dure 4 meses o màs independientemente de la edad de inicio.  En la mayorìa de los casos hay una remisiòn completa de los síntomas y la actividad retorna al nivel premòrbido.
  115. 115. Epísodio depresivo mayor: Curso  En 20 a 30 % de casos la remisiòn es parcial con presencia de algunos síntomas depresivos leves, incapacidad y malestar que duran meses o años.  5 a 10 % de casos pueden desarrollar un trastorno depresivo mayor.
  116. 116. Criterios para el episodio depresivo mayor Presencia de 5 ó más de los siguientes síntomas durante un periodo de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los sìntomas debe ser 1) Estado de ànimo depresivo o 2) Pèrdida de interès o de la capacidad para el placer
  117. 117. Criterios para el episodio depresivo mayor  Estado de ànimo depresivo la mayor parte del dìa, casi cada dìa segùn lo indica el propio sujeto (p.e.,sesiente triste o vacìo)  Disminución acusada del interès o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del dìa, casi cada dìa (segùn refiere el propio sujeto u observan los demàs)
  118. 118. Criterios para el episodio depresivo mayor  Pèrdida importante de peso sin hacer règimen o aumento de peso (p.e., un cambio de màs del 5 % del peso corporal en 1 mes), o pèrdida o aumento del apetito casi cada dìa  Insomnio o hipersomnia casi cada dìa  Agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada dìa (observable por los demàs, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido)
  119. 119. Criterios para el episodio depresivo mayor  Fatiga o pèrdida de energìa casi cada dìa  Sentimiento de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi cada dìa (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo)
  120. 120. Criterios para el episodio depresivo mayor  Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi cada dìa (ya sea una atribución subjetiva o una observación ajena)  Pensamientos recurrentes de muerte (no sòlo temor a la muerte), ideación suicida recurrente sin un plan especìfico o una tetativa de suicidio o un plan especìfico para suicidarse
  121. 121. Criterios para el episodio depresivo mayor  Los sìntomas no cumplen los criterios para un episodio depresivo mixto  Los sìntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras àreas importantes de la actividad del individuo  Los sìntomas no son debidos a los efectos fisiològicos directos de una sustancia (p.e., una droga, un medicamento) o una enfermedad mèdica (p.e., hipotiroidismo)
  122. 122. Criterios para el episodio depresivo mayor  Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p.e., después de la pèrdida de un ser querido),  Los sìntomas persisten durante màs de 2 semanas o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mòrbidas de inutilidad, ideación suicida, síntomas psicòticos o enlentecimiento psicomotor.
  123. 123. Criterios para el episodio maniaco  Un periodo diferenciado de un estado de ànimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al menos una semana (o cualquier duraciòn si es necesaria la hospitalizaciòn)  Durante el periodo de alteración del estado de ànimo han persistido 3 ó màs de los siguientes sìntomaa (4 si el estado de ànimo es sòlo irritable) y ha habido en un grado significativo
  124. 124. Criterios para el episodio maniaco  Autoestima exagerada o grandiosidad  Disminución de la necesidad de dormir (p.e., se siente descansado tras sòlo 3 horas de sueño)  Màs hablador de lo habitual o verborreico  Fuga de ideas o el pensamiento subjetivo de que el pensamiento està acelerado
  125. 125. Criterios para el episodio maniaco  Distraibilidad (p.e., la atención se desvìa demasiado fácilmente hacia estìmulosexternos banales o irrelevantes)  Aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los estudios, o sexualmente) o excitación psicomotora  Implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves (p.e., compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones econòmicas alocadas)
  126. 126. Criterios para el episodio maniaco  Los síntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto  La alteración del estado de ànimo es lo suficientemente grave como para provocar deterioro laboral o de las actividades sociales habituales, o de las relaciones con los demàs, o para necesitar hospitalizaciòn con el fin de prevenir los daños a uno mismo o a los demàs, o hay síntomas psicòticos  Los síntomas no son debidos a los efectos fisiològicos directos de una sustancia (p.e., una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad mèdica (p.e., hipertiroidismo)
  127. 127. Criterios para el episodio mixto A. Se cumplen criterios tanto para un episodio maniaco como para un episodio depresivo mayor (excepto en la duraciòn) casi cada dìa durante al menos un periodo de una semana B. La alteracaciòn del estado de ànimo es lo suficientemente grave como para provocar un importante deterioro laboral, social o de las relaciones con los demàs, o para necesitar hospitalizaciòn con el fin de prevenir los daños a uno mismo o a los demàs, o hay síntomas psicòticos
  128. 128. Criterios para el episodio mixto C. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiològicos directos de una sustancia (p.e., una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a enfermedad mèdica (p.e., hipertiroidismo) D. Criterios para el episodio hipomaniaco E. Un periodo diferenciado durante el que el estado de ànimo es persistentemente elevado, expansivo o iritable durante al menos 4 dìas y que es claramente diferente del estado de ànimo habitual F. Idèntico al criterio B del episodio maniaco (ver arriba)
  129. 129. Criterios para el episodio mixto G. El episodio està asociado a un cambio inequìvoco de la actividad que no es caracterìstico del sujeto cuando està asintomático H. La alteración del estado de ànimo y el cambio de la actividad son observables por los demàs I. El episodio no es suficientemente grave como para provocar un deterioro laboral o social importante o para necesitar hospitalizaciòn, ni hay síntomas psicòticos J. Identico al criterio E del episodio mamiaco K.
  130. 130. Trastorno depresivo mayor Síntomas y trastornos asociados  Està asociado a una mortalidad alta. 15 % mueren por suicidio.  Los pacientes con depresiòn mayor que acuden a consultorios de medicina tienen màs dolor y màs enfermedades fìsicas y una peor actividad fìsica, social y personal.  Puede ir precedido por un trastorno distìmico en 10 % de casos.
  131. 131. Trastorno depresivo mayor Síntomas y trastornos asociados  Otros trastornos mentales asociados son: trastornos relacionados con sustancias, trastorno de angustia, trastorno obsesivo compulsivo, anorexia nerviosa, bulinia nerviosa, trastorno lìmite de la personalidad.
  132. 132. Trastorno depresivo mayor Síntomas y trastornos asociados  El 25 % de enfermedades mèdicas crònicas o graves p.e., diabetes, infarto de miocardio, carcinomas, accidentes vasculares cerebrales. etc., pueden desarrollar un trastorno depresivo mayor que hace que el tratamiento de la enfermedad mèdica sea màs complejo y el pronòstico sea menos favorable. Asimismo, la depresiòn tambièn tendrà un pronòstico peor (episodios màs largos o respuestas màs pobres altratamiento).
  133. 133. Trastorno depresivo mayor Síntomas y trastornos asociados  Respecto a los sìntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo son los mismos que hemos visto para el episodio depresivo mayor.  Los síntomas atìpicos son màs habituales en gente màs joven y los sìntomas melancòlicos son màs habituales en gente deprimida de edad avanzada.  El trastorno depresivo mayor (ùnico o recurrente) es 2 veces màs frecuente en mujeres que en hombres.  En la edad prepuberal, los niños y las niñas estàn afectados en la misma proporción
  134. 134. Trastorno depresivo mayor: Prevalencia  En la población general es de 5 a 9 % en mujeres y de 2 a 3 % en hombres.  La prevalencia de vida es de: 10 a 25 %, en hombres: 5 a 12 %.  Las tasas de prevalencia para el trastorno depresivo mayor no estàn relacionadas con la raza, el nivel de estudios o de ingresos econòmicos, ni con el estado civil.
  135. 135. Trastorno depresivo mayor: Curso  Puede empezar a cualquier edad.  La edad de inicio està disminuyendo entre las personas nacidas recientemente.  El curso del trastorno depresivo mayor recidivante es variable.  Algunas personas tienen episodios aislados separados por muchos años sin síntomas depresivos, otras tienen episodios agrupados, otras tienen episodios cada vez màs frecuentes a medida que se hacen mayores.
  136. 136. Trastorno depresivo mayor: Curso  Los periodos de remisiòn duran màs en las fases tempranas del curso del trastorno.  Un 60 % de sujetos con trastorno depresivo mayor, episodio ùnico, tienen un segundo episodio y un 70 % de los que han tenido un segundo episodio tendràn un tercer episodio y un 90 % de los que han tenido un tercer episodio tendràn un cuarto episodio.
  137. 137. Trastorno depresivo mayor: Curso  Entre el 5 a 10 % de los que presentan un episodio ùnico, presentaràn màs tarde un episodio maniaco (p.e., presentan un trastorno bipolar I).  Los síntomas de los trastornos depresivos mayores pueden desaparecer completamente en 2/3 de casos y no hacerlo o hacerlo parcialmente en 1/3 de casos.  Puede ser precedido por una distimia
  138. 138. Trastorno depresivo mayor: Diagnósyico diferencial  Trastorno del estado de ànimo debido a enfermedad mèdica,  Trastorno del estado de ànimo inducido por sustancias,  Trastorno distìmico,  Trastorno esquizoafectivo,  Esquizofrenia,  Trastorno delirante,  Trastorno psicòtico no especificado y  Demencia 
  139. 139. Criterios diagnòsticos para el trastorno depresivo mayor, episodio ùnico A. Presencia de un ùnico episodio depresivo mayor B. El episodio depresivo mayor no se explica mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no està superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicòtico no especificado
  140. 140. Criterios diagnòsticos para el trastorno depresivo mayor, episodio ùnico C. Nunca se ha producido un episodio maniaco, un episodio mixto o un episodio hipomaniaco D. Criterios diagnòsticos para eltrastorno depresivo mayor, recidivante E. Presencia de dos o màs episodios depresivosmayores F. y C idènticos a los anteriores
  141. 141. Distimia = Depresiòn neuròtica = Neurosis depresiva  Significa enfermedad del humor, se introdujo en 1980.  Tienen curso crónico: >2 años, sus manifestaciones clínicas son más incompletas y están más condicionadas por la personalidad del individuo y sus conflictos personales.  Tiene elevada comorbilidad con otros trastornos.
  142. 142. Distimia: Epidemiología  Prevalencia: 3-5 %.  Mayor en mujeres que en varones.  Mayor en nivel socioeconómico bajo.  Son individuos muy consumidores de servicios médicos y psiquiátricos y abusadores de psicotrópicos.  Con frecuencia coexiste con el trastorno depresivo mayor (depresiòn doble), los trastornos de ansiedad, sobre todo las crisis de angustia y el abuso de sustancias.
  143. 143. Distimia: Manifestaciones clínicas  Es un trastorno crónico cuya evolución se caracteriza por la ausencia de episodios bien diferenciados.  La gravedad de los síntomas depresivos es menor que la del trastorno depresivo mayor.  Debe durar al menos 2 años en el adulto y 1 año en el niño o adolescente.  Además del ánimo depresivo (presente la mayor parte del tiempo), se requiere la presencia de dos o más de los siguientes síntomas:
  144. 144. Distimia: Manifestaciones clínicas  Disminución o aumento del apetito, hipersomnia o insomnio, fatiga, disminución de la autoestima, trastornos de la concentración o dificultades en la toma de decisiones y sentimientos de desesperanza.  Clínicamente la sintomatología suele ser más subjetiva que objetiva.  Suele presentarse menos alteraciones del apetito y de la líbido que en las depresiones mayores y no hay agitación o enlentecimiento intenso.  Son mayores la baja autoestima, la pérdida de energía y la disminución del impulso sexual.
  145. 145. Distimia: Curso  El comienzo es insidioso, lento y progresivo, difícil de precisar, por lo general antes de los 25 años y no se observa un curso fásico.  Suelen tardar muchos años en consultar a un médico.  El 20 % de los casos evoluciona a un trastorno depresivo mayor, un 15 % a un trastorno bipolar II y menos del 5 % a un trastorno bipolar I.
  146. 146. Distimia: Pronóstico  El pronóstico es desfavorable, sólo el 15 % alcanza una remisión completa al año de diagnóstico.  Es importante la repercusión social y laboral siendo a veces el motivo de consulta, es común el divorcio, el desempleo y las dificultades sociales.
  147. 147. Distimia: Comorbilidad  Con trastornos de angustia o de ansiedad, de abuso de sustancias, por déficit de atención, de conducta y de personalidad.
  148. 148. Distimia: Tratamiento  Es ambulatorio con psicofármacos + psicoterapia.  La respuesta antidepresiva a los IRSS puede demorar de 12 a 16 semanas, por lo que debe prolongarse el tratamiento al menos ese tiempo.  Los pacientes distìmicos de “espectro afectivo” (antecedentes familiares de trastorno afectivo y alguna caracterìstica melanòlica) son los que mejor responden al tratamiento farmacològico.
  149. 149. Criterios para el diagnòstico de trastorno distìmico A. Estado de ànimo crònicamente depresivo la mayor parte del dìa de la mayorìa de los dìas, manifestado por el sujeto u observado por los demàs, durante al menos 2 años (en niños y adolescentes el estado de ànimo puede ser irritable y la duraciòn debe ser de al menos 1 año)
  150. 150. Criterios para el diagnòstico de trastorno distìmico B. Presencia, mientras està deprimido, de dos o màs de los siguientes síntomas: 1. Pèrdida o aumento de apetito 2. Insomnio o hipersomnia 3. Falta de energìa o fatiga 4. Baja autoestima 5. Dificultades para concentrarse o para tomar decisiones 6. Sentimientos de desesperanza
  151. 151. Criterios para el diagnòstico de trastorno distìmico C. Durante el periodo de 2 años (1 año en niños y adolescentes) de la alteración, el sujeto no ha estado sin síntomas de los criteriosA y B durante màs de 2 meses seguidos D. No ha habido ningún episodio depresivo mayor durante los primeros 2 años de la alteración (1 año para niños y adolescentes); p-e-, la alteraciòn no se explica mejor por la presencia de un trastorno depresivo mayor crònico o un trastorno depresivo mayor en remisiòn parcial
  152. 152. Criterios para el diagnòstico de trastorno distìmico E. Nunca ha habido un episodio maniaco, un episodio mixto o un episodio hipomaniaco y nunca se han cumplido los criterios para el trastorno ciclotìmico F. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicòtico crònico, como son la esquizofrenia o el trastorno delirante
  153. 153. Criterios para el diagnòstico de trastorno distìmico G. Los síntomas no son debidos a efectos fisiològicos directos de una sustancia (p.e., una droga, un mediamento) o a enfermedad mèdica (p.e., hipotiroidismo) H. Los síntomas causan un malestar clìnicamente suignificativo o deterioro social, laboral o de otras àreas importantes de la actividad del individuo
  154. 154. Pautas generales del tratamiento antidepresivo. Se indica la hospitalización cuando hay : a) Riesgo significativo de suicidio, b) Incapacidad de manejo del paciente por estupor, síntomas psicóticos, etc., c) Rechazo del paciente a alimentarse y beber y d) Existencia de una enfermedad médica concomitante grave.
  155. 155. Pautas generales del tratamiento antidepresivo. El objetivo del tratamiento debe ser conseguir la remisión de los síntomas y mejorar la calidad de vida del paciente. Antes del tratamiento se debe valorar el riesgo suicida para poder garantizar su seguridad La farmacoterapia es la piedra angular del tratamiento antidepresivo desde que se introdujo a finales de los cincuenta. No es incompatible con la psicoterapia
  156. 156. Pautas generales del tratamiento antidepresivo.  Los antidepresivos son efectivos en el 60 a 80 % de los pacientes, mientras que el placebo lo es en 30-40 %.  A mayor gravedad de la depresión, mayores son las diferencias con el placebo.  Al inicio del tratamiento antidepresivo se debe informar al paciente sobre la utilidad, sobre la existencia de un periodo de latencia y sobre los efectos secundarios.
  157. 157. Pautas generales del tratamiento antidepresivo.  Existen numerosos tipos de antidepresivos.  Los nuevos antidepresivos son los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina (ISRS y ISRNA), antidepresivo noradrnérgico y serotoninérgico (NASSA), que son mucho más seguros y mejor tolerados.
  158. 158. Pautas generales del tratamiento antidepresivo.  Los efectos farmacológicos son muy diversos, dependiendo de los receptores, neurotransmisores o enzimas sobre las que actúe el fármaco.  Esta variación puede hacer que un paciente responda a un fármaco pero no a otro, o presente o no un determinado efecto secundario  En la elección de un fármaco deben tenerse en cuenta los siguientes factores:
  159. 159. Pautas generales del tratamiento antidepresivo.  El tipo de respuesta clínica a fármacos antidepresivos previamente utilizados.  Si hay antecedentes de buena respuesta a un fármaco, se aconseja su utilización como antidepresivo de primera elección.  El perfil de efectos secundarios de cada fármaco.  La seguridad en la administración: los tricíclicos son mucho más peligrosa que de un IRSS
  160. 160. Pautas generales del tratamiento antidepresivo.  La tolerancia, mucho mejor con las aminas terciarias, con los ISRS y con los nuevos antidepresivos  Las interacciones farmacocinéticas. Los tricíclicos pueden verse afectados por otros fármacos como los IRSS. A su vez los IRSS pueden inhibir el metabolismo oxidativo de otras sustancias.
  161. 161. Pautas generales del tratamiento antidepresivo.  Las interacciones farmacodinámicas que en el caso de los tricíclicos son múltiples. Por su parte los ISRS interaccionan con los agonistas de la 5-HT.  La comodidad de administración.  Los antidepresivos ISRS son igual de eficaces que los tricíclicos pero con una tolerancia mucho mayor
  162. 162. Pautas generales del tratamiento antidepresivo.  Los IMAO no se consideran nunca como fármacos de primera elección, salvo que se sepa que en fases previas han sido el único tipo de antidepresivo eficaz.  Estos fármacos pueden provocar crisis hipertensivas, inducidas por la tiramina contenida en muchos alimentos,  Se ha aceptado que los IMAO son eficaces en las depresiones atípica
  163. 163. Pautas generales del tratamiento antidepresivo.  La gran cantidad de interacciones medicamentosas y dietéticas de los IMAO ha restringido su utilización.  Los tricíclicos y los IMAO deben administrarse de entrada en dosis bajas aumentando progresivamente las dosis para mejorar la tolerancia.  Los nuevos antidepresivos pueden administrarse desde el principio en dosis efectivas.
  164. 164. Pautas generales del tratamiento antidepresivo.  Debe informarse que todos los antidepresivos tienen un período de latencia de 3 semanas.  Las dosis deben ajustarse en función a la edad.  Para cambiar de antidepresivo se requiere un proceso de “lavado”.  El retiro de los antidepresivos debe hacerse en forma gradual en 1 o 2 semanas.
  165. 165. Pautas generales del tratamiento antidepresivo.  Duración mínima: 6 meses después de la remisión de la sintomatología para disminuir significativamente las recaídas.  Los tricíclicos y tetracíclicos son los antidepresivos potencialmente más letales y además en pacientes bipolares pueden precipitar fases maníacas.  Entre sus efectos secundarios más frecuentes están:
  166. 166. Pautas generales del tratamiento antidepresivo.  Sedación, temblor de la lengua y extremidades superiores, efectos anticolinérgicos, hipotensión ortostática, alteraciones electrocardiográficas, náuseas, vómitos, aumento del apetito y de peso, impotencia y retraso del orgasmo.  En este grupo la desipramina y la nortriptilina son los mejor tolerados.
  167. 167. Pautas generales del tratamiento antidepresivo.  Los ISRS tienen menos efectos adversos y carecen de efectos anticolinérgicos. Sin embargo, afectan más la sexualidad con descenso de la líbido, disfunción eréctil y anorgasmia.  Ante una curva dosis-repuesta aplanada no se aconseja aumentar la dosis.  El tratamiento de primera elecciòn es psicofarmacològico, con antidepresivos no IMAO, excepto en los casos en que estè indicada la terapia electroconvulsiva
  168. 168. Pautas generales del tratamiento antidepresivo.  Si existen antecedentes de buena respuesta a un fármaco antidepresivo determinado, incluso entre familiares de primer grado, se debe elegir el mismo antidepresivo.  Si existen antecedentes de respuesta insuficiente a un determinado antidepresivo, se debe comprobar siempre que éste se utilizó en dosis adecuadas y durante un periodo de tiempo correcto. 
  169. 169. Pautas generales del tratamiento antidepresivo.  El tratamiento debe iniciarse con dosis progresivas. Entre los 7 y 10 dìas el paciente deberà estar tomando dosis terapèuticas. Si la dosis deseada pudo instaurarse en 10 dìas y la tolerancia al fármaco es aceptable pero no se produce mejorìa clara a las 3 ò 4 semanas de tratamiento, se deben alcanzar, progresivamente, las dosis màximas.  Transcurridas 6-8 semanas de tratamiento con dosis adecuadas y un correcto cumplimiento sin respuesta suficiente, se tratarà como un caso resistente
  170. 170. Pautas generales del tratamiento antidepresivo.  Los antidepresivos pueden administrarse en una ùnica dosis por la noche (excepto los de semivida corta).  Si predominan los efectos estimulantes o activadores, la dosis puede ser matutina.  Las dosis fraccionadas mejoran el conjunto de efectos adversos.  Los IMAO pueden indicarse si existen síntomas de atipicidad y en casos de resistencia
  171. 171. Pautas generales del tratamiento antidepresivo.  Informar al paciente y a los familiares sobre la naturaleza de la enfermedad, el tratamiento, el tiempo de latencia, los efectos secundarios, la posibilidad de aparición de un “síndrome de discontinuaiòn” con la retirada brusca etc. (consentimiento informado)  Si el resultado es satisfactorio se debe proseguir el tratamiento durante 12 meses si se trata de un primer episodio o, en caso contrario, tratarlo como un trastorno depresivo recurrente.
  172. 172. Pautas generales del tratamiento antidepresivo: Casos de resistencia Si no responde después de 6-8 semanas de tratamiento antidepresivo de primera elecciòn se debe: a) Revisar el diagnòstico y el conjunto del tratamiento, b) Comprobar el cumplimiento del tratamiento, c) Asegurarse de que la dosificaciòn es correcta, d) Si es posible, determinar si los niveles plasmàticos son eficaces, e) Hacer nueva elecciòn terapèutica:
  173. 173. Pautas generales del tratamiento antidepresivo: Casos de resistencia 1) Combinación.- añadir al antidepresivo inicial otro antidepresivo de perfil bioquìmico o farmacodinàmico distinto, ambos a dosis terapèuticas; 2) Adiciòn.- añadir al antidepresivo inicial otra sustancia que no sea propiamente un antidepresivo (litio, hormonas tiroideas, metilfenidato, pindolol) y 3) Sustitución.- por otro antidepresivo no IMAO de distinto perfil bioquìmico y/o por un antidepresivo IMAO. 4) Si no responden tratar con electroshock.
  174. 174. Pautas generales del tratamiento antidepresivo: Mantenimiento y profilaxis  Se recomienda continuar el tratamiento por lo menos durante 12 meses, manteniendo la dosis ìntegra de la medicaciòn, tanto si se trata de un fármaco como de varios.  La retirada de la medicciòn debe ser lenta y progresiva debido a que pueden producir síntomas de discontinuaciòn
  175. 175. Pautas generales del tratamiento antidepresivo: Mantenimiento y profilaxis  Si se produce una recaìda durante la fase de tratamiento, debe considrarse que se trate de un paciente refractario que habìa mejorado anteriormente de forma espontànea o en la posibilidad de un mal cumplimiento del tratamiento.
  176. 176. TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR (ENFERMEDAD MANÍACO- DEPRESIVA)  Es un trastorno del humor en forma de ataques o episodios de enfermedad que pueden ser de manía, caracterizada por una elevación patológica de humor e hiperactividad; y de depresión, con tristeza o melancolías patológicas y a veces, en forma de episodios mixtos, consistentes en una mezcla de síntomas maníacos y depresivos.  Es farmacológicamente modificable y puede lograrse un control completo. 
  177. 177. Clasificación Trastornos bipolares segùn Klerman Trastornos bipolares segùn el DSM-IV-TR TB tipo I Manía + depresión TB tipo II Hipomanía + depresión TB ti Manía farmacógena TB tipo IV Ciclotimia TB tipo V Depresión + historia familiar de TB TB tipo VI Manía unipolar Trastorno bipolar I Trastorno bipolar II Trastorno ciclotìmico Trastorno bipolar no especpifico
  178. 178. Epidemiología  Prevalencia del espectro de los trastornos bipolares entre 2.6 % y 7.8 %  Similar en ambos sexos.  Inicio en la adolescencia o en los primeros años de la edad adulta, pero puede aparecer también en la infancia.  La edad promedio de manifestación por lo general es de 20 años.
  179. 179. Epidemiología  50 % de los pacientes se diagnostica antes de los 20 años.  Es rara su aparición por encima de los 50 años.  La manía que aparece por primera vez en la vejez suele tener un origen orgánico.  El trastorno bipolar es muy recurrente, superior al unipolar.
  180. 180. Episodio maníaco  El paciente presenta ánimo expansivo, irritable, taquipsiquia que se traduce en verborrea, presión o fuga de ideas e hiperactividad.  Se siente pletórico, seguro de sí mismo, carece de autocrítica e inhibiciones, presenta ideas de grandeza, duerme poco, no se siente fatigado y tiene aumento del deseo sexual, abandona los hábitos alimentarios y pierde peso hasta el agotamiento físico.
  181. 181. Episodio maníaco  No suelen darse cuenta de que están enfermos, se sienten mejor que nunca, no aceptan el tratamiento y no entienden porque los demás tienen otra opinión sobre su conducta, lo cual les coloca en situaciones sociales y familiares difíciles.  En casos graves pueden presentar síntomas psicóticos (alucinaciones y delirios).
  182. 182. Depresión  Se caracteriza por ánimo triste, pérdida de confianza en sí mismo y enlentecimiento mental (bradipsiquia).  No tienen energía, se sienten cansados y pesados, los problemas se hacen insuperables y tienen dificultades para tomar cualquier decisión.
  183. 183. Depresión  Tienen la sensación dolorosa de ser incapaces de sentir que sus emociones se han secado y aunque quisieran no pueden llorar, están abatidos por sentimientos de culpa y autorreproches lo que los puede llevar a suicidarse.
  184. 184. EDepresión  El pensamiento está enlentecido y la memoria afectada.  Algunos sufren una intensa ansiedad y se muestran agitados o inquietos.  Presentan insomnio en cualquiera de sus fases o hipersomnia.  Su humor varía a lo largo del día y desean intensamente permanecer en cama durante la mañana.
  185. 185. Etiopatogenia  Genetica  Acontecimietnos adversos  Hipótesis catecolaminèrgica  Hipótesis colinérgica  Teoría “permisiva” de la serotonina  Hipótesis gabaérgica  Neuroimagen cerebral  Estudios neuroendocrinos
  186. 186. Etiopatogenia: genética  El riesgo entre familiares de primer grado en probandos conTBPI es 7 veces superior con respecto a la población general.  Los familiares con trastorno esquizoafectivo tienen mayor riesgo de padecer unTBP.  Los familiares conTBPII tienen mayor riesgo de sufrir el mismo tipo de trastorno
  187. 187. Etiopatogenia: genética  El riesgo de padecerTBPI en un gemelo monocigótico es 60 veces superior a la población general y 3 veces más que en los gemelos dicigóticos.  La concordancia no es del 100 %, lo que indica que factores ambientales (biológicos o no) podrían interactuar con el riesgo genético  El modelo multifactorial asume que la enfermedad se desarrollaría por la acción de varios genes y el efecto aditivo de factores ambientales, biológicos o no.
  188. 188. Etiopatogenia: genética  Estudios de ligamiento han revelado que determinadas regiones de los genes pueden estar relacionadas con la enfermedad como son el cromosoma 18 con varias regiones de interés, el cromosoma 21q próxima a la región crítica del síndrome de Down, el cromosoma 12q, el cromosoma X y otras regiones (22q11-313q32 y 18p11).  Todavía no hay estudios concluyentes, el más ampliamente estudiado ha sido el gen transportador de la serotonina en el cromosoma 17q
  189. 189. Etiopatogenia: Acontecimientos adversos  Estos, pueden preceder a los primeros episodios de enfermedad más que a los subsecuentes.  Se ha propuesto que el estrés que acompaña al primer episodio provocaría cambios persistentes en el estado funcional de sistemas de neurotransmisión y de señalización intraneuronal con el resultado de facilitar la aparición de nuevos episodios incluso en ausencia de desencadenantes.
  190. 190. Etiopatogenia: Hipótesis catecolaminérgica  Las catecolaminas (noradrenalina y dopamina) se encuentran aumentadas en la manía y disminuidas en la depresión (Schildkraut 1965)  Se ha encontrado una elevación de sus metabolitos 3-metoxi-4-hidroxifenilglicol (MHPG) y ácido homovanílico (HVA) en los cuadros maníacos, en muestras de orina, plasma, LCR, y muestras necrópsicas.  También apoya esta teoría el hecho de que las sales de litio se asocian a una disminución de las catecolaminas en orina y LCR
  191. 191. Etiopatogenia: Hipótesis colinérgica  El humor es el resultado de un equilibrio entre la actividad de la neurotransmisión catecolaminérgica y colinérgica, en la manía existiría un predominio del tono de las catecolaminas sobre la acetilcolina mientras que en la depresión habría un predominio del tono de la acetilcolina sobre las catecolaminas.
  192. 192. Etiopatogenia: Teoría «permisiva» de la serotonina  Tanto las fases maníacas como las depresivas estarían ocasionadas por un déficit central de la función serotoninérgica.  Esta hipótesis postula que el defecto serotoninérgico impide el efecto amortiguador sobre los sistemas neurotransmisores, en especial de la noradrenalina y dopamina, lo cual permite las amplias variaciones anímicas que ocurren entre la depresión y la manía.
  193. 193. Etiopatogenia: Hipótesis gabaérgica  A partir de las observaciones de los efectos estabilizadores del ácido valproico en los pacientes bipolares, cuyo mecanismo de acción es mediado por el ácido gama aminobutírico (GABA) y por los hallazgos de un déficit de GABA en los pacientes bipolares, Petty y cols., emitieron en 1993 la hipótesis de la “enfermedad del GABA deficiente” extensiva a los trastornos afectivos y al alcoholismo, y que aplicado al trastorno bipolar supondría un defecto hereditario del GABA detectable en condiciones basales en pacientes asintomáticos, por lo que podría constituir un marcador de rasgo (riesgo de padecer la enfermedad en determinado individuo).
  194. 194. Etiopatogenia: Hipótesis gabaérgica  En las fases activas de la enfermedad los valores de GABA se elevarían, y alcanzarían los de individuos normales, por lo que la diferencia podría utilizarse como valor de estado de la enfermedad.  Las manifestaciones clínicas de la enfermedad derivarían de las repercusiones que estas variaciones tendrían sobre la serotonina y noradrenalina, que finalmente definirían la sintomatología depresiva o maníaca respectivamente.
  195. 195. Etiopatogenia:Neuroimagen cerebral  Estudios con resonancia magnética en casos de manía primaria y secundaria han implicado tanto al lóbulo temporal como a determinadas estructuras subcorticales del hemisferio derecho.
  196. 196. Etiopatogenia:Estudios neuroendocrinos  El sistema más estudiado en la enfermedad maníaco-depresiva es el eje hipotálamo- pituitario-tiroideo (HPT).  Se ha informado que las hormonas tiroideas pueden precipitar manía en pacientes bipolares y que tratamientos como las sales de litio y la carbamacepina tienen propiedades antitiroideas.
  197. 197. Etiopatogenia:Estudios neuroendocrinos  Se han detectado con más frecuencia de la esperada anticuerpos antitiroideos en los pacientes bipolares y también se ha podido observar que alteraciones del eje HPT están en la base de los “cicladotes rápidos”.  También se ha demostrado un aplanamiento en la manía con el test de thyroid releasing hormona (TRH) y, por el contrario, un aumento de respuesta en la depresión b
  198. 198. Curso y pronóstico  El curso clínico es muy variable con predominio de episodios depresivos.  Es más probable que los varones presenten un episodio inicial maníaco y las mujeres uno depresivo.  Entre el 15-20 % sufren un curso maligno (al menos 4 episodios anuales), este curso llamado de “ciclos rápidos” es sinónimo de mala respuesta terapéutica, sobre todo a las sales de litio, y de cronicidad.
  199. 199. Curso y pronóstico  La duración de los episodios es muy variable, de días a meses o incluso años. Los maníacos son más cortos que los depresivos.  La recuperación en general es completa, pero en algunos casos los pacientes continúan manifestando sintomatología afectiva de modo recurrente.  El trastorno bipolar tiene consecuencias muy negativas en los pacientes que lo sufren.
  200. 200. Curso y pronóstico  Se calcula que los individuos que lo presentan a los 20 años pueden perder hasta 9 años de vida, 12 años de buena salud y 14 años de actividad laboral.  El riesgo de suicidio es muy elevado, entre 25- 50 % de los pacientes llevan a cabo tentativas de suicidio y el 19 % lo consuman. Se asocia con más frecuencia al consumo de drogas sobre todo al alcohol en 35-50 %.
  201. 201. Curso y pronóstico  El trastorno bipolar II tiene una prevalencia mayor de episodios depresivos y un riesgo màs alto de suicidio.  La comorbilidad provoca resultados deficientes.  La farmacoterapia por sì sola es insuficiente.
  202. 202. Diagnòstico diferencial del trastorno bipolar (TB I y II) respecto del trastorno depresivo mayor (TDM)  Edad màs temprana de aparición (TB >TDM)  Aparición màs aguda (TB >TDM)  Episodios màs frecuentes (TB >TDM)  Mayor probabilidad de caracterìstricas psicòticas (TB >TDM)  Mayor probabilidad de caracterìsticas atìpicas, como retardo psicomotor,.agitaciòn e insomnio (TB >TDM)  Mayor probabilidad de historial de intentos de suicidio (TB >TDM)  Tasas màs elevadas de familiares con episodios maniacos (TB >TDM)  Tasas màs elevadas de otros trastornos psiquiàtricos en la familia (TB > TDM)  Tasas màs elevadas de sustancias comòrbidas (TB >TDM) 
  203. 203. Diagnòstico diferencial para el trastorno bipolar I (TB I) respecto del II (TB II)  Duraciòn de episodios en curso y anteriores (4 dìas para elTB II frente a 7 dìas para elTB I)  Gravedad de episodios en curso y anteriores, en especial hospitalizaciones o caracterìsticas psicòticas (TB I >TB II)  Daño funcional considerable durante elepisodio (TB I >TB II)  Regreso màsprobable al funcionamiento previo entre episodios (TB II >TB I)  Temperamento ciclotìmico (TB II >TB I)  Carácter màs crònico de episodios depresivos mayores y menores (TB II >TB I)  Grado màs elevado de trastornos de ansiedad comòrbidos (TB II >TB I)  Mayor duraciòn de episodios menos graves (TB II >TB I)  Mayor riesgo de suicidio (TB II >TB I)  Mayores tasas de retardo psicomotor, hipersomnia y ganancia de peso durante episodios depresivos (TB II >TB I)
  204. 204. Diagnòstico diferencial del trastorno bipolar I (TB I) respecto de los trastornos psicòticos (TP) (trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia y trastorno delirante) A. Signos y síntomas comunes: Delirios de grandeza o de persecución y alucinaciones, Pensamiento desorganizado, trastorno del pensamiento (el pensamiento acelerado caracterìstico de la manìa puede originar asociaciones sueltas y aparentar desorganizaciòn), Irritabilidad, Agitación, Síntomas catatònicos B. Caracterìsticas que distinguen el trastorno bipolar I de los trastornos psicòticos  Durante el episodio, síntomas predominantemente afectivos. relacionados con el estado de ànimo (TB >TP)  Entre episodios, presencia continua de síntomas psicòticos en ausencia de sìntomas predominantemente anìmicos (TP >TB)  Historia familiar, paientes de primer grado con trastorno bipolar (TB >TP)  Funcionamiento premòrbido màs elevado (TB >TP)  Regreso màs probable al funcionamiento previo entre episodios (TB >TP)  Comportamientomuy desorganizado (TP >TB)  Aparición insidiosa màs probable (TP >TB)
  205. 205. Diagnòstico diferencial del trastorno bipolar (episodio maniaco o mixto en curso) respecto del trastorno anìmico inducido por sustancias A. Signos y síntomas comunes  Estos trastornos comparten muchos síntomas agrupados en el criterio B del DSM-IV-TR para mania, con un estado de ànimo elevado, iritable o expansivo; o, para los episodios mixtos, puede estar presente una combinación de síntomas caracterìsticos de los episodios depresivos mayores y episodios maniacos, con estado de ànimo deprimido y un interès o placer marcadamente reducidos en todas o casi todas las actividades
  206. 206. Diagnòstico diferencial del trastorno bipolar (episodio maniaco o mixto en curso) respecto del trastorno anìmico inducido por sustancias B. Caracterìsticas que distinguen el trastorno bipolar I del anìmico inducido por sustancias  Apariciòn durante la intoxicación con sustancias: El trastorno anìmico se presenta exclusivamente en asociación con intoxicación con alcohol, anfetaminas, cocaina, alucinògenos, inhalantes, fenciclidina, sedantes, hipnòticos u otros ansiolìticos, o sustancias desconocidas  Apariciòn durante la abstinencia: El trastorno anìmico se presenta exclusivamente el mes siguiente de abstinencia de alcohol, anfetaminas, cocaina, alucinògenos, inhalantes, fenciclidina, sedantes, hipnòticos u otros ansiolìticos, o sustancias desconocidas. 
  207. 207. Caracterìsticas màs”convincentes” del trastorno bipolar I  Caracterìsticas del episodio: episodios maniacos o mixtos agudos, con euforia, grandeza o expansividad predominantes (sin etiologìa mèdica conocida)  Primer episodio afectivo: de 15 a 19 años de edad  Curso de la enfermedad: distintos episodios maniacos recurrentes con recuperaciòn total  Respuesta al tratamiento: recuperaciòn total antes de 4 semanas con un estabilizador del estado deànimo  Historia familiar: al menos un pariente en primer grado con padecimiento bipolar.
  208. 208. Tratamiento farmacològico  Con estabilizadores del humor,  Antidepresivos,  Ansiolíticos y  Neurolépticos  Segùn las fases, el curso, evolución, respuesta previa, subtipo de trastorno bipolar y efectos secundarios.
  209. 209. Tratamiento de la fase aguda del episodio manìaco  Se hosspitaliza.  Aunque el tratamiento principal del episodio manìaco se realiza mediante fármacos eutimizantes, la mayorìa de los pacientes precisan fármacos antipsicòticos en la fase màs aguda, especialmente Olanzapina hasta 40 mg/dìa vìa oral (VO) y Risperidona hasta 12 mg/dìaVO.  Tener en cuenta que la toxicidad cardìaca expresada por el alargamiento del segmento QT del ECG es 2-4 veces superior con estos fármacos comparados con los de primera generaciòn: haloperidol o tioridacina.

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