Cancer germinal de ovario

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tumores germinales de ovario, disgerminoma y no disgerminomas

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Cancer germinal de ovario

  1. 1. TUMORES GERMINALES DE OVARIO DR. JORGE A PEREZ CASAS LOZOYA R5 GO ASESORES: DR. JUAN CARLOS OLIVA JS DRA. LANDY RIVERA R7 GO
  2. 2. TEMARIO  EPIDEMIOLOGIA  CLASIFICACION  CUADRO CLINICO  DIAGNOSTICO  PATOLOGIA
  3. 3. EPIDEMIOLOGIA
  4. 4. Incide ncia y mortali dad ambos sexos 12º Neoplasia general/2ª T. Ginecologico USA
  5. 5. INCIDENCIA Y MORTALIDAD 2012 Neoplasia Incidencia Mortalidad Número Por ciento Número Por ciento Ca. Endometrio 47,130 53.1 8,010 27.1 Ca. De ovario 22,280 25.1 15,500 52.5 Ca. De cérvix 12,170 13.7 4,220 14.3 Ca. De vulva 4,490 5.0 950 3.2 Ca. De vagina 2,680 3.1 840 2.9 Total: 88,750 100 29,520 100
  6. 6. 6º Neoplasia en generaL en mujeresl/2º T. Ginecoló GLOBOCAN 2012 (IARC) Section of Cancer Information (22/4/2014) MEXICO
  7. 7. Cáncer Incidencia Número ASR (W) Mortalidad Número ASR (W) Mama 13939 27.2 5217 10.1 Cuello uterino 10186 19.2 5061 9.7 Ovario 2910 5.6 1851 3.6 Cuerpo del Utero 2606 5.4 1142 2.3 GLOBOCAN 2013 (IARC) Section of Cancer Information (22/4/2014)
  8. 8. EPIDEMIOLOGIA  20-25% neoplasias ováricas  3% son malignas  Primeras décadas de la vida (70% tumores ovario son germinales)  Frecuencia de T. Germinales ovario en CMN siglo 21 18% y HGM 19% Artículo de revisión, Ginecol Obstet Mex 2014;82:177-187, Dr. Torres Lobaton . HGM
  9. 9. HISTOLOGIA Y ESTADIOS Histopatología No. De casos Por ciento Epiteliales 152 78.0 Germinales 30 15.4 Del estroma 13 6.6 Total 195 100 Estadio Clínico Epiteliales Germinales Del Estroma Total No. % No. % No. % No. % I 37 29.8 13 68.4 7 77.7 59 38.8 II 2 1.6 0 - 0 - 2 1.3 III 72 58.0 6 31.5 2 22.2 78 51.3 IV 13 10.4 0 - 0 - 13 8.5 Total: 124 99.8 19 99.9 9 99.9 152 99.9 CANCER GINECOLOGICO, EVOLUCION DE SU FRECUENCIA RELATIVA EN UNA INSTITUCION DE ALTA ESPECIALIDAD, Dr. Alfonso Torres Lobatón*, Dra. Carolina Amoretti**, Dr. Fred Morgan Ortiz***, 2011
  10. 10. EPIDEMIOLOGIA Artículo de revisión, Ginecol Obstet Mex 2014;82:177-187, Dr. Torres Lobaton .
  11. 11. CLASIFICACIÓN
  12. 12. Tumores Primitivos de células Germinales A. Disgerminoma B. Tumor del saco vitelino C. Carcinoma Embrionario D. Poliembrioma E. Coriocarcinoma no Gestacional F. Tumor mixto Teratoma Bifásico o Trifásico A.- Teratoma Inmaduro B.- Teratoma maduro 1.- Sólido 2.- Quístico (quiste dermoide) III. Teratoma monodermal y Tumores de tipo somático Asociados con teratoma Bifásico o trifásico Carcinoide Tipo Tiroideo Sarcoma Melanocitico T. De sistema nervioso 3era. Clasificación de los Tumores Germinales de Ovario OMS Int J Gynecol Pathol, Vol. 25, No 4, October 2006;/WHO,Tavassoli et al, Female Genital Organs, Lyon 2003
  13. 13. Disgerminoma Ca. Embrionario Embrionario Extraembrionario Teratoma inmaduro TSE Coriocarcinoma CEL GERM CLASIFICACIÓN Berek J.S. Editor. Ginecología de Novak. Edición 14. Ed. Lippincott México, D.F, 2013 1459-1514 INDIFERENCIADO DIFERENCIADO
  14. 14. CUADRO CLINICO
  15. 15. NEOPLASIAS GERMINALES MALIGNAS DEL OVARIO
  16. 16. Presentación Clínica Obstet Gynecol. 2000;95:128–33. Cancer Treatment Reviews. 2008; 34. Sintomatología % Dolor abdominal Masa pélvica palpable + dolor Fiebre Distensión abdominal Ascitis Ruptura Sangrado transvaginal Torsión 55 – 80% 85% 10 – 25% 35% 20% 20% 10% 5% Crecimiento rápido Dolor abdominal 2-4 semanas Unilateral
  17. 17. MANIFESTACIONES CLINICAS Artículo de revisión, Ginecol Obstet Mex 2014;82:177-187, Dr. Torres Lobaton .
  18. 18. DIAGNOSTICO
  19. 19. NEOPLASIAS GERMINALES MALIGNAS DEL OVARIO  Historia clínica  Marcadores tumorales  Estudios de imagen
  20. 20. ABORDAJE DIAGNÓSTICO Historia Clínica y Examen Físico AFT, HCG, DHL BH, Química, PFH y Electrólitos TT, US abdomino pélvica, TAC abdomino pélvica Ovarian Cancer. NCCN Practice Guidelines in Oncology. 2010.
  21. 21. Marcadores tumorales  Deshidrogenasa láctica Valor normal: 95-200U/lt.  α-Fetoproteína Hasta 10-25 ng/ml en adultos sanos.  Gonadotrofina Coriónica Humana Valores normales hasta 5UI (1 ng/ml)  Fosfatasa alcalina placentaria. (PLAP) Hasta un 95% de los disgerminomas la producen. Se utiliza como marcador de Inmunohistoquímica.
  22. 22. Marcadores Tumorales DHL • Disgerminoma AFP • TSE • Carcinoma embrionario HCG • Carcinoma embrionario • Coriocarcinoma Tumor hCG AFP DHL Disgerminoma +/- - + Tumor seno endodérmico - + +/- Teratoma inmaduras - +/- +/- Carcinoma embrional + + +/- Coriocarcinoma + - - Poliembrioma +/- +/- +/- Mixtos + + + Brown J, Gershenson D. Gynecologic Cancer. 2006.
  23. 23. Marcadores Tumorales
  24. 24. Ultrasonografía Gallardo.RinconD,et al Tercer Consenso Nacional de Cáncer de Ovario 2011 Rev Invest <clin 2011, 63, 665-702 >5 PUNTOS
  25. 25. Tumores germinales de ovario  Masas sólidas multiloculadas en adolescentes sugieren. Un tumor germinal
  26. 26. ESTADIFICACION
  27. 27. • Un Ovario • Capsula intacta • Sin tumor en superficie Ovario • Ambos Ovario • Capsula Intacta • Sin tumor en superficie Ovario • Afección uno ó ambos Ovarios • Capsula rota ó tumor en la superficie Ovario • Liquido de ascitis con células malignas ó LP(+)DiSaia. Clinical Gynecologic Oncology 7th Edition. 2007.Pp 313-395 ACOG Practice Bulletin. Obstet and Gynecol. Vol 110, No. 1, Julio 2007, pp. 201-213 Cannistra. N Engl J Med 351; 24: 2519-2530. IA IB IC
  28. 28. • Extensión ó metástasis al útero o TF DiSaia. Clinical Gynecologic Oncology 7th Edition. 2007.Pp 313-395 ACOG Practice Bulletin. Obstet and Gynecol. Vol 110, No. 1, Julio 2007, pp. 201-213 Cannistra. N Engl J Med 351; 24: 2519-2530. • Afección de uno ó ambos Ovarios con extensión pélvica • Tumor en EC IIA ó IIB con Tumor en la superficie de uno ó ambos Ovarios, ruptura capsular, ó con liquido de ascitis con celulas malignas ó LP (+) IIA IIB IIC
  29. 29. IIIA IIIB IIIC • Metástasis peritoneales microscópicas mas allá de la Pelvis, incluyendo superficie peritoneal de Hígado • Tumor en uno ó ambos Ovarios con implantes en peritoneo, ninguno mayor de 2cm de diámetro y Ganglios(- ). • Implantes abdominales >2cm ó Ganglios retroperitoneales e inguinales (+)
  30. 30. IV • El tumor invade uno o ambos Ovarios con metástasis a distancia. • Liquido de derrame pleural (+) por histología. • Afección a Parénquima hepático
  31. 31. IC: Tumor limitado a 1 ó ambos ovarios ó las trompas de Falopio, con cualquiera de los siguientes: IC1: ruptura en cirugía. IC2: Ruptura capsular antes de la cirugía ó tumor en la superficie de la Trompa Uterina. IC3: Células malignas en la ascitis ó en lavados peritoneales. Estadio II: El tumor compromete 1 ó ambos ovarios ó las trompas de Falopio con extensión pélvica (por debajo de borde de la pelvis) o cáncer peritoneal primario. IIA: Extensión y / o implantes en el útero y/o trompas de Falopio y / o de los ovarios. IIB: Extensión a otros tejidos pélvicos intraperitoneal. Etapa III: El tumor compromete 1 ó ambos ovarios ó las trompas de Falopio ó cáncer peritoneal primario con extensión confirmada citológica ó histológicamente al peritoneo fuera de la pelvis y/o metástasis a los ganglios linfáticos retroperitoneales. IIIA1: Ganglios linfáticos retroperitoneales positivos sólo (citológica o histológicamente probada): IIIA1 (i) Metástasis hasta 10 mm en su mayor dimensión IIIA1 (ii) Metástasis más de 10 mm en su mayor dimensión IIIA2: extrapélvico microscópico (por encima del borde de la pelvis) afectación peritoneal con ó sin ganglios linfáticos retroperitoneales positivos. IIIB: Metástasis peritoneal macroscópica más allá de la pelvis hasta 2 cm en su mayor dimensión, con o sin metástasis a los ganglios linfáticos retroperitoneales. IIIC: Metástasis peritoneal macroscópica más allá de la pelvis > 2 cm en su mayor dimensión, con o sin metástasis a los ganglios linfáticos retroperitoneal (incluye extensión del tumor a la cápsula hepática y el bazo, sin afectación del parénquima de cualquiera de órganos). Estadio IV: Metástasis a distancia excluyendo metástasis peritoneales. Etapa IVA: Derrame pleural con citología positiva. Estadio IVB: Metástasis parenquimatosas y metástasis a órganos extra-abdominal (incluyendo los ganglios linfáticos inguinales y ganglios linfáticos fuera de la cavidad abdominal). I Limitado al Ovario IA Limitado a un ovario; la cápsula intacta y sin tumor en la superficie del ovario. Lavados de ascitis o peritoneales negativos. IB Limitado a ambos ovarios; la cápsula intacta y sin tumor en la superficie del ovario. Lavados de ascitis o peritoneales negativos. IC Limitado a uno o ambos ovarios con: cápsula rota, tumor en la superficie del ovario, lavados de ascitis o peritoneales positivos. II Invade uno o ambos ovarios con extensión a la pelvis. II A Extensión o implantes en útero o trompas. Lavado peritoneal negativo. II B Extensión a otros tejidos de la pelvis. Lavado peritoneal negativo. II C Extensión a la pelvis o implantes, con ascitis o lavado peritoneal positivo. III Invade uno o ambos ovarios con metástasis a peritoneo fuera de la pelvis. III A Metástasis microscópicas en peritoneo fuera de la pelvis. III B Metástasis macroscópicas fuera de la pelvis, < 2 cm. III C Metástasis macroscópicas fuera de la pelvis, > 2 cm y/o metástasis a ganglios linfáticos regionales. IV Metástasis a distancia. Parénquima hepático. Derrame pleural.
  32. 32. ESTADIFICACION Artículo de revisión, Ginecol Obstet Mex 2014;82:177-187, Dr. Torres Lobaton .
  33. 33. PATOLOGIA
  34. 34. DISGERMINOMA
  35. 35. DISGERMINOMA  Origen: células germinales detenidas previo a la diferenciación. PREVALENCIA: 1-2% neoplasia ováricas 35 - 50% TCG ovario 75% Adolescente y Adultos jóvenes 85% < 30 años Bilateral 10-15% Asocia disgenesia gonadal (46xy, 45x) DiSaia. Clinical Gynecologic Oncology. 2007. Talerman, A. Germ cell tumours of the ovary. 1994. Br J Cancer. 1983;48:363-74.
  36. 36. DISGERMINOMA MACROSCOPICO GRANDESBLANCO-GRIS ZONAS HEMORRAGIA Y NECORSIS
  37. 37. Disgerminoma
  38. 38. DISGERMINOMA MICROSCOPICO Nidos y cordones Cel. Germinativas primitivas Núcleos prominentes Alta actividad mitoticaRichard. Barakat. Principles and practice of Gynecologic oncology. 6ta ed . Lippincott
  39. 39. DISGERMINOMA Clínicamente: crecimiento rápido Torsión, ruptura y hemoperitoneo Amenorrea, perdida de peso. Richard. Barakat. Principles and practice of Gynecologic oncology. 6ta ed . Lippincott
  40. 40. DISGERMINOMA Berek J.S. Editor. Ginecología de Novak. Edición 14. Ed. Lippincott México, D.F, 2013 1459-1514
  41. 41. TRATAMIENTO
  42. 42. - Ooforectomia unilateral - - inspeccionar ovario contralateral REALIZADA LA ESTADIFICACION QUIRURGICA NINGUNA ENFERMEDAD METS PROGRAMA DE SEGUIMINETO Seguir LDH y GhC TC o USG pelvis y abdomen QT En caso de signos citologicos o histologicos de recidiva BEP X 4 CICLOS SEGUNDA OPERACIÓN EXPLORATORIA BEP X 3 CICLOS Extirpar el foco con conservacion ovarica BEP X 3 CICLOS
  43. 43. Berek J.S. Editor. Ginecología de Novak. Edición 14. Ed. Lippincott México, D.F, 2013 1459-1514
  44. 44. Cirugía Primaria  Cirugía Estadificadora Incisión media Lavado peritoneal o muestra de ascitis Exploración cuidadosa y sistemática del abdomen y pelvis Ooforectomía, cistectomía, resección de masa sólida o salpingooforectomía DiSaia P, Creasman W. Clinical Gynecologic Oncology. 2007. Rock J. Te Linde´s Operative Gynecology. 2003.
  45. 45. Tratamiento quirúrgico  La rutina quirúrgica recomendada, incluye citología de liquido peritoneal, biopsia de cualquier área sospechosa de la superficie peritoneal, muestreo ganglionar paraortico y pélvico y una omentectomia infracólica.
  46. 46. Frecuencia de metástasis ganglionares  Surveilllance Epidemiology and End results (SEER). 613 pacientes. En disgerminomas: (28%) Tumores mixtos: 16% Teratomas inmaduros: 8%
  47. 47. QUIMIOTERAPIA QUIMIOTERAPIA DE COMBINACION PARA T. GERMINALES OVARIO REGIMEN Y FARMACOS DOSIS Y PROGRAMACION BEP BLEOMICINA 30000 UI SEMANALMENTE DURANTE UN TOTAL 12 SEMANAS ETOPOSIDO 100MG/M2 DIARIOS POR 5 DIAS CADA 3 SEMANAS CISPLATINO 20MG/M2 DIARIOS POR 5 DIAS CADA 3 SEMANAS
  48. 48. ENFERMEDAD RECURRENTE  75% recurrencias aparecen durante el primer año después del tratamiento inicial.  Localizaciones mas habituales cavidad peritoneal y ganglios linfáticos retroperitoneales Berek J.S. Editor. Ginecología de Novak. Edición 14. Ed. Lippincott México, D.F, 2013 1459-1514
  49. 49. ENFERMEDAD RECURRENTE  2 ciclos de POMB seguidos ACE hasta remision bioquimina (GCH,, AFP, FAP y LDH  Remision bioquimica ACE + OMB hasta remision se mantiene 12 semanas Berek J.S. Editor. Ginecología de Novak. Edición 14. Ed. Lippincott México, D.F, 2013 1459-1514
  50. 50. QT POMP-ACE
  51. 51. Cirugía de segunda vista Está indicada para eliminar focos potenciales de tumor viable de teratoma diferenciado, que podrían diferenciarse en el futuro o crecer progresivamente y ocasionar síndrome de teratoma en crecimiento Berek J.S. Editor. Ginecología de Novak. Edición 14. Ed. Lippincott México, D.F, 2013 1459-1514
  52. 52. Cirugía de Segunda Vista  Teratoma maduro residual Teratoma maduro residual puede crecer y volverse irresecable. Origen de recurrencia tardía Transformación maligna a sarcoma o adenocarcinoma, con resistencia a QT utilizada en TCGO Eur J Cancer. 2000;36:1389-94.
  53. 53.  Tasa fertilidad 80%  QT a base de BEP  100% de retorno de la función menstrual normal dentro de un año después de terminar la quimioterapia (anticonceptivos durante la QT)
  54. 54. Pronóstico Adverso Richard. Barakat. Principles and practice of Gynecologic oncology. 6ta ed . Lippincott
  55. 55. TUMOR DE SENOS ENDODERMICOS
  56. 56. TUMORES DEL SENO ENDODERMICO  3er Frecuencia  Crecimiento rápido (clínicamente evidente en 1 mes)  Unilaterales y de gran tamaño  Promedio de edad 18 años
  57. 57. TUMORES DEL SENO ENDODERMICO MACROSCOPICO Tumor parcialmente Solido Quiste Mucoide/viscoso
  58. 58. TUMORES DEL SENO ENDODERMICO MICROSCOPICO Cuerpos Schiller Duval Richard. Barakat. Principles and practice of Gynecologic oncology. 6ta ed . Lippincott
  59. 59. TUMORES DEL SENO ENDODERMICO  Síntoma mas frecuente es dolor abdominal o pélvico (75%)  Masa pélvica asintomática (10%) Richard. Barakat. Principles and practice of Gynecologic oncology. 6ta ed . Lippincott
  60. 60. TUMORES DEL SENO ENDODERMICO TINCION Richard. Barakat. Principles and practice of Gynecologic oncology. 6ta ed . Lippincott
  61. 61. TRATAMIENTO
  62. 62. TUMORES DEL SENO ENDODERMICO Berek J.S. Editor. Ginecología de Novak. Edición 14. Ed. Lippincott México, D.F, 2013 1459-1514
  63. 63. CARCINOEMBRIONARIO
  64. 64. CARCINOEMBRIONARIO  Raro en ovario  Se relaciona con tumor del seno endodermico en los tumores de células germinales mixtas  Edad aparición 4-28 años (promedio 14) Berek J.S. Editor. Ginecología de Novak. Edición 14. Ed. Lippincott México, D.F, 2013 1459-1514
  65. 65. CARCINOEMBRIONARIO MACROSCOPICO LESION GRANDE AREAS DE HEMORRAGIA Y NECROSIS MICROSCOPICO • Índice mitótico • Invasión vascular • Patrón glandular Berek J.S. Editor. Ginecología de Novak. Edición 14. Ed. Lippincott México, D.F, 2013 1459-1514
  66. 66. CARCINOEMBRIONARIO  Fosfatasa alcalina placentaria (+)  Pancitoqueratina (AE1/A3 y CAM) y CD30  NO C-kit  AFP (+/-) y GCH (+/-) MARCADORES Berek J.S. Editor. Ginecología de Novak. Edición 14. Ed. Lippincott México, D.F, 2013 1459-1514
  67. 67. CARCINOEMBRIONARIO Berek J.S. Editor. Ginecología de Novak. Edición 14. Ed. Lippincott México, D.F, 2013 1459-1514
  68. 68. TRATAMIENTO
  69. 69. CARCINOMAEMBRIONARIO BEP Richard. Barakat. Principles and practice of Gynecologic oncology. 6ta ed . Lippincott
  70. 70. POLIEMBRIOMA
  71. 71. POLIEMBRIOMA  Cuerpos embroides  Replica las estructuras de la diferenciación embrionaria  Niñas premenarquicas  Signos de pseudo pubertad precoz  AFP y GCH (+) Richard. Barakat. Principles and practice of Gynecologic oncology. 6ta ed . Lippincott
  72. 72. CORIOCARCINOMA DEL OVARIO
  73. 73. CORIOCARCINOMA DEL OVARIO  Histológicamente parecido al gestacional metastasico a ovario  Edad promedio de 20 años Richard. Barakat. Principles and practice of Gynecologic oncology. 6ta ed . Lippincott
  74. 74. CORIOCARCINOMA DEL OVARIO Abundante hemorragia Y necorsis Células del sincitiotrofoblastoY citotrofoblasto MACROSCOPICO MICROSCOPICO Richard. Barakat. Principles and practice of Gynecologic oncology. 6ta ed . Lippincott
  75. 75. TRATAMIENTO
  76. 76. CORIOCARCINOMA DE OVARIO Berek J.S. Editor. Ginecología de Novak. Edición 14. Ed. Lippincott México, D.F, 2013 1459-1514
  77. 77. T. GERMINALES MIXTOS
  78. 78. TUMORES DE CELULAS GERMINALES MIXTAS
  79. 79. TERATOMAS
  80. 80. TERATOMAS  2 o 3 capas embrionarias. T. MADURO T. INMADURO
  81. 81. TERATOMA QUISTICO MADURO  Tejidos diferenciados (piel, cartílago, células gliales, elementos glandulares y hueso).  Normalmente benigno (tumores no germinales en elementos diferenciados)  Epidermoide, adenoecarcinoma y melanomas  0.5-2% Berek J.S. Editor. Ginecología de Novak. Edición 14. Ed. Lippincott México, D.F, 2013 1459-1514
  82. 82. TERATOMA INMADURO  10-20% de todos los tumores malignos de ovario en mujeres menores de 20 años.  30% fallecimientos en mujeres de esta edad  Segundo tumor de células germinales malignos.  Unilaterales Berek J.S. Editor. Ginecología de Novak. Edición 14. Ed. Lippincott México, D.F, 2013 1459-1514
  83. 83. TERATOMA INMADURO Solidos, con algunas áreas quísticas Areas de hemorragia y necrosis MACROSCOPICO Richard. Barakat. Principles and practice of Gynecologic oncology. 6ta ed . Lippincott
  84. 84. TERATOMA INMADURO MICROSCOPICO Tejido neural Aumento de actividad mitotica Richard. Barakat. Principles and practice of Gynecologic oncology. 6ta ed . Lippincott
  85. 85. TERATOMA INMADURO • Tejido nervioso no excede de un campo de bajo aumento • Supervivencia de al menos 95%. • Tejido neuroepitelial inmaduro no ocupa mas e 3 campos de baja potencia • 85% • Tejido neuroepitelial inmaduro ocupa una superficie superior a 3 campos de baja potencia • 85% Richard. Barakat. Principles and practice of Gynecologic oncology. 6ta ed . Lippincott
  86. 86. TRATAMIENTO
  87. 87. TERATOMA QUISTICO MADURO NO ESTA CLARO SI LA EXTIRPACION QX DE LOS IMPLANTES METS MEJORA LA RESPUESTA A LA QT
  88. 88. TERATOMA QUISTICO MADURO IA G1 • NO REQUIEREN TRATAMEINTO COMPLEMENTARIO IA G2,3 • QT COMPLEMENTARIA • BEP (T.SUPERVIVENCIA SIN RECAIDA 84%) Richard. Barakat. Principles and practice of Gynecologic oncology. 6ta ed . Lippincott
  89. 89. GRACIAS !!!!!!!

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