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Informe final comfenalco antioquia marzo 2012

  1. 1. PROCESO COMUN CÓDIGO FI-COMU-610224 Copia Controlada INFORME DE VISITA VERSIÓN 02 Página 1 de 211 INFORME PRELIMINAR INFORME FINAL 1. INTRODUCCION 1.1. Información general de la visita Fecha de visita: 24 al 28 de octubre de 2011 Lugar de la visita: Carrera 50 N° 53 – 43 Sede Administrativa Medellín. Duración de la visita 5 días Número del Auto de visita: 625 del 21 de octubre de 2011 de la S.N.S. Ordenador de la visita:  Gilberto Álvarez Uribe, Superintendente Delegado para la Atención en Salud  Claudia Constanza Rivero Betancur, Superintendente Delegada para la Generación y Gestión de los Recursos Económicos para Salud. Equipo visitador: Por la Superintendencia Nacional de Salud  Cecilia Gómez Sierra, Funcionario de la Superintendencia Nacional de Salud Por la Universidad Nacional de Colombia  Fayberth Calderón Calderón. médico coordinador de visita y auditor componente aseguramiento c.c. 79.285.473,  Alexandra Lucía Yemail Cortes. odontóloga, auditora componente sistema obligatorio de garantía de calidad c.c. 52.009.646,  Edwin Múnera Parra. contador, auditor componente financiamiento c.c. 2.729.341,  Fernando José Forero Sánchez, enfermero, auditor componente salud pública c.c. 52.517.898, 1.2. Información general del sujeto visitado Objeto Social: El objeto social del programa entidad Promotora de Salud Programa COMFENALCO Antioquia de la Caja de Compensación Familiar COMFENALCO Antioquia, está determinado y coincide con los objetivos que para las entidades de su naturaleza establece el numeral 3, del artículo 59, del Decreto 1298 de 1994n expedido por la Superintendencia de Subsidio Familiar. PAGINA WEB: www.epsCOMFENALCO.com MAIL:comentarios@comfenalcoantioquia.com – contactenos@comfenalco Antioquia.com PBX: 4447170, FAX: 45108533 Línea Nacional: 018000427111 X
  2. 2. PROCESO COMUN CÓDIGO FI-COMU-610224 Copia Controlada INFORME DE VISITA VERSIÓN 02 Página 2 de 211 Representante Legal de la entidad Visitada: Rodrigo José Fernández Correa, Cedula del Representante Legal: 70.031.840 de Medellín Representante Legal Suplente: Mario Fernando Calle Uribe Secretario General: Mauricio Gómez Velásquez. Dirección de correspondencia Representante Legal de la entidad visitada: Carrera 50 No. 53 – 43 Medellín Composición del capital de la entidad visitada: El capital aprobado para el programa ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD, PROGRAMA COMFENALCO ANTIOQUIA es de dos mil quinientos millones $2.500.000.000, recursos que fueron certificados por el revisor fiscal y fueron debidamente autorizados mediante Resolución No. 1047 de la Superintendencia del Subsidio Familiar, del 20 de diciembre de 1994. De otro lado en la revisión realizada a los estados financieros de la entidad, aparece un capital a junio 30 de 2011 de $13.190.667 (en miles de pesos). Estructura organizacional del sujeto visitado: Grafico No. 1 Organigrama COMFENALCO Antioquia La entidad Promotora de Salud Programa COMFENALCO Antioquia, está constituida como una gerencia de servicios de salud que depende directamente de la Dirección de COMFENALCO Antioquia. Así mismo, dicha gerencia tiene tres Subgerencias a saber: gerencia EPS sede Antioquia, gerencia clínica COMFENALCO, y gerencia prestación de servicios de salud respectivamente. El área
  3. 3. PROCESO COMUN CÓDIGO FI-COMU-610224 Copia Controlada INFORME DE VISITA VERSIÓN 02 Página 3 de 211 de auditoría en salud, es una línea de staff que depende directamente de la Dirección de COMFENALCO Antioquia, Existen además subdirecciones a saber: Subdirección de salud, Subdirección de operaciones, Subdirección financiera, Subdirección comercial y Subdirección administrativa respectivamente que dependen directamente de la Dirección General de la EPS. La EPS, cuenta con un departamento jurídico exclusivo para el tema de salud que depende de secretaria general. Finalmente, la entidad posee cinco dependencias para el aseguramiento en salud, que dependen de la gerencia EPS sede Antioquia y son: Líder Equipo Comercial, Equipo Gestión de la Atención, Equipo Administrativo y Cuentas, Equipos Zonales EPS y Equipo Gestión Operativa. Con lo anterior, se precisa que la entidad dispone de una organización administrativa, técnica y científica para desarrollar sus funciones y su operación en el sistema de salud. 1.3. OBJETO DE LA VISITA Mediante auto de visita número 000625, del 21 de octubre de 2011 expedido por la Superintendencia Nacional de Salud, se ordena visita a la entidad Promotora de Salud programa COMFENALCO Antioquia Caja de Compensación Familiar COMFENALCO ANTIOQUIA, la cual se efectuara durante los días 24 al 28 de octubre de 2011, con el objeto de verificar en el marco del contrato interadministrativo No. 161 de 2011 (suscrito entre la Superintendencia Nacional de Salud y La Universidad Nacional de Colombia, Facultad de Enfermería, cuyo objeto es el realizar auditoria integral a entidades administradoras de planes de beneficios del régimen contributivo y entidades adaptadas, con el fin de establecer el cumplimiento de sus obligaciones frente al Sistema General de Seguridad Social en Salud), el cumplimiento de las obligaciones frente al sistema General de Seguridad Social en Salud, por parte de la entidad Promotora de Salud programa COMFENALCO Antioquia de la Caja de Compensación Familiar COMFENALCO ANTIOQUIA, en lo que respecta al régimen contributivo, en cuanto a los procesos de organización, estructura y composición patrimonial de la sociedad, condiciones financieras y de solvencia, margen de solvencia, y patrimonio técnico, flujo de recursos, pago a los prestadores de servicios de salud, inversión de los recursos de UPC en la prestación de los servicios de salud, Aseguramiento, Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad, organización de la prestación de los servicios, gestión y coordinación de la oferta de servicios de salud, red de prestadores de servicios de salud, sistema de referencia y contrarreferencia, plan de salud territorial – eje programático de salud pública. 2. ANTECEDENTES Antecedentes del vigilado: Nombre o Razón Social; EL programa de la Caja de Compensación Familiar COMFENALCO ANTIOQUIA, opera con la razón social: ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD PROGRAMA COMFENALCO ANTIOQUIA EPS. La Superintendencia Nacional de Salud, mediante Resolución 0167 del 16 de marzo de 1995, autoriza el funcionamiento de la ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD COMFENALCO ANTIOQUIA, Programa de la Caja de Compensación Familiar de COMFENALCO Antioquia, con el fin de organizar y garantizar la prestación del plan obligatorio de salud. La Caja de Compensación Familiar COMFENALCO Antioquia, es una entidad privada sin ánimo de lucro, organizada como corporación que cumple funciones de seguridad social, posee certificación vigente sobre existencia y representación legal expedida por la Superintendencia de Subsidio Familiar,
  4. 4. PROCESO COMUN CÓDIGO FI-COMU-610224 Copia Controlada INFORME DE VISITA VERSIÓN 02 Página 4 de 211 emitida el día 4 de octubre de 2011. Dirección y ubicación de la entidad visitada: Carrera 50 N° 53 – 43 Medellín Tipo de entidad visitada: Privada, Administradora de Planes de Beneficios del Régimen Contributivo, Planes complementarios en salud y régimen subsidiado. Constitución de la Entidad: Personería Jurídica: A la Caja de Compensación Familiar COMFENALCO ANTIOQUIA, le fue reconocida personería jurídica mediante Resolución No. 3036 del 4, de noviembre de 1957, del Ministerio de Justicia, con domicilio principal en el ciudad de Medellín. Teniendo en cuenta certificación expedida por la Jefe de División Legal de la Superintendencia de Subsidio Familiar, de fecha 4 de octubre de 2011, establece que en los registros de dicha entidad el representante legal de la Caja de Compensación Familiar COMFENALCO Antioquia, es el doctor MARIO FERNANDO CALLE URIBE, identificado con la cédula de ciudadanía No. 70.042.948 de Medellín, en su calidad de Director administrativo suplente primero, de conformidad con la Resolución 0262 del 18 de junio de 2010, y organizada como Corporación que cumple funciones de Seguridad Social. Lo anterior, teniendo en cuenta las competencias de la Superintendencia del Subsidio Familiar de expedir las certificaciones sobre existencia y representación legal de las entidades sometidas a su control de acuerdo a lo dispuesto en el numeral 6, del artículo 12, del Decreto 2150 de 1992. Mediante acta de inicio del consorcio celebrado entre las cajas de compensación familiar Compensar, COMFENALCO Antioquia y COMFENALCO Valle, en sus programas de EPS, se constituye el Comité de Dirección del Consorcio. El objeto del consorcio es un contrato de cooperación empresarial en la modalidad de consorcio para gestionar conjuntamente procesos similares de los programas de EPS pertenecientes a cada una de las Cajas de Compensación Familiar COMFENALCO Antioquia, COMFENALCO Valle y Compensar, para lo cual dicha colaboración empresarial no configura delegación de funciones de aseguramiento en salud, cuyo plazo es de 5 años contados a partir del inicio de la gestión conjunta y dicho contrato no tiene cuantía alguna. El mismo, fue firmado el día 26 de noviembre de 2009. Actos expedidos por la Superintendencia Nacional de Salud: La Superintendencia Nacional de Salud, mediante Resolución 0167, del 16 de marzo de 1995 expedida por la Superintendencia Nacional de Salud, autoriza el funcionamiento de la ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD PROGRAMA COMFENALCO ANTIOQUIA, con el fin de organizar y garantizar la prestación del plan obligatorio de salud, y con Resolución 0622 del 28 de agosto de 1995, la misma Superintendencia Nacional de Salud aprobó planes de atención complementaria, modelo de los contratos, copagos y cuotas moderadoras a la entidad Promotora de Salud Programa COMFENALCO Antioquia, de la Caja de Compensación Familiar COMFENALCO ANTIOQUIA. De otro lado, con la Resolución 0807 del 16 de junio de 2008 expedida por la Superintendencia Nacional de Salud, se autorizo la cobertura para ampliación de afiliación para 984.800 afiliados. Marco Legal Aseguramiento y Calidad Ley 100 de 1993, por la cual se crea el Sistema de Seguridad Social Integral y se dictan otras
  5. 5. PROCESO COMUN CÓDIGO FI-COMU-610224 Copia Controlada INFORME DE VISITA VERSIÓN 02 Página 5 de 211 disposiciones. Artículo 177. Definición. Las Entidades Promotoras de Salud, son las responsables de la afiliación, y el registro de los afiliados y del recaudo de sus cotizaciones, por delegación del Fondo de Solidaridad y Garantía. Su función básica es organizar y garantizar, directa o indirectamente, la prestación del Plan de Salud Obligatorio a los afiliados y girar, dentro de los términos previstos en la presente ley, la diferencia entre los ingresos por cotizaciones de sus afiliados y el valor de las correspondientes Unidades de Pago por Capitación al Fondo de Solidaridad y Garantía, de que trata el título III de la presente Ley. Artículo 178. Funciones de las Entidades Promotoras De Salud. Las Entidades Promotoras de Salud, tendrán las siguientes funciones: 1. Ser delegatarias del Fondo de Solidaridad y Garantía, para la captación de los aportes de los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud. 2. Promover la afiliación de grupos de población no cubiertos actualmente por la Seguridad Social. 3. Organizar la forma y mecanismos a través de los cuales los afiliados y sus familias puedan acceder a los servicios de salud en todo el territorio nacional. Las Empresas Promotoras de Salud, tienen la obligación de aceptar a toda persona que solicite afiliación y cumpla con los requisitos de ley. 4. Definir procedimientos para garantizar el libre acceso de los afiliados y sus familias, a las instituciones prestadoras con las cuales haya establecido convenios o contratos en su área de influencia o en cualquier lugar del territorio nacional, en caso de enfermedad del afiliado y su familia. 5. Remitir al Fondo de Solidaridad y Compensación, la información relativa a la afiliación del trabajador y su familia, a las novedades laborales, a los recaudos por cotizaciones y a los desembolsos por el pago de la prestación de servicios. 6. Establecer procedimientos para controlar la atención integral, eficiente, oportuna y de calidad en los servicios prestados por las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud. 7. Las demás que determine el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Decreto 1485 de 1994. Por medio del cual se regula la organización y funcionamiento de las Entidades Promotoras de Salud y la protección al usuario en el sistema General de Seguridad Social en Salud. Artículo 2o. Responsabilidades de las Entidades Promotoras de Salud. Las Entidades Promotoras de Salud, serán responsables de ejercer las siguientes funciones: a. Promover la afiliación de los habitantes de Colombia al Sistema General de Seguridad Social en Salud, en su ámbito geográfico de influencia, bien sea a través del régimen contributivo o del régimen subsidiado, garantizando siempre la libre escogencia del usuario y remitir al Fondo de Solidaridad y Garantía, la información relativa a la afiliación del trabajador y su familia, a las novedades laborales, a los recaudos por cotizaciones y a los desembolsos por el pago de la prestación de servicios. d. Organizar y garantizar la prestación de los servicios de salud previstos en el Plan Obligatorio de Salud, con el fin de obtener el mejor estado de salud de sus afiliados con cargo a las Unidades de Pago por Capitación correspondientes. Con este propósito gestionarán y coordinarán la oferta de servicios de salud, directamente o a través de la contratación con Instituciones Prestadoras y con Profesionales de la Salud; implementarán sistemas de control de costos; informarán y educarán a los usuarios para el uso racional del sistema; establecerán procedimientos de garantía de calidad para la atención integral, eficiente y oportuna de los usuarios en las instituciones prestadoras de salud.
  6. 6. PROCESO COMUN CÓDIGO FI-COMU-610224 Copia Controlada INFORME DE VISITA VERSIÓN 02 Página 6 de 211 Artículo 15. Obligaciones Especiales. Son obligaciones especiales de las Entidades Promotoras de Salud: 1. Acreditar al corte del mes de junio y al corte del mes de diciembre de cada año que su composición de beneficiarios se sujetó a los siguientes porcentajes promedio ponderado: a. No menos de un cinco por ciento (5%) deben ser personas mayores de sesenta (60) años; b. No menos de un veinte por ciento (20%) deben ser mujeres entre los quince (15) y los cuarenta y cuatro (44) años. Los porcentajes aquí previstos podrán ser reducidos excepcionalmente por el Ministerio de Salud, previo examen de la composición demográfica de las regiones de influencia donde la entidad Promotora de Salud preste sus servicios. 2. Acreditar después del segundo año de operación, contado a partir de la fecha en que se le otorgue el certificado de funcionamiento, un mínimo de cincuenta mil (50.000) afiliados beneficiarios. Para el primer año, se deberá acreditar un mínimo de veinte mil (20.000) afiliados beneficiarios. Igualmente, deberá acreditar una capacidad máxima de afiliación. 3. Mantener actualizada toda la información previsional de los afiliados, de tal forma que se logre un adecuado recaudo de la cotización y una oportuna prestación del servicio. 4. Contar con mecanismos que le permitan determinar en forma permanente la mora o incumplimiento por parte de los empleadores en el pago oportuno de las cotizaciones, de tal forma que puedan adelantar las acciones de cobro de las sumas pertinentes. Artículo 16. Contratos para la Prestación del Plan Obligatorio de Salud. Los contratos de afiliación para la prestación del Plan Obligatorio de Salud que suscriban las Entidades Promotoras de Salud con sus afiliados, deberán garantizar la prestación de los servicios que el plan comprende, de conformidad con las disposiciones legales. Su duración será indefinida para aquellos afiliados cotizantes con vinculación laboral y anual para trabajadores independientes. Artículo 18. Promoción de la afiliación. Las Entidades Promotoras de Salud, podrán utilizar para la promoción de la afiliación a vendedores, personas naturales, con o sin relación laboral, a instituciones financieras, a intermediarios de seguros u otras entidades, en los términos previstos en el presente Decreto y demás disposiciones legales sobre la materia. Cuando la promoción se realice por conducto de vendedores personas naturales, las Entidades Promotoras de Salud verificarán la idoneidad, honestidad, trayectoria, especialización, profesionalismo y conocimiento adecuado de la labor que desarrollarán. Las Entidades Promotoras de Salud, podrán promover la afiliación por conducto de instituciones financieras e intermediarios de seguros sometidos a la supervisión permanente de la Superintendencia Bancaria, bajo su exclusiva e indelegable responsabilidad directa. Artículo 19. Responsabilidad de los promotores. Cualquier infracción, error u omisión, en especial aquellos que impliquen perjuicio a los intereses de los afiliados, en que incurran los promotores de las Entidades Promotoras de Salud en el desarrollo de su actividad, compromete la responsabilidad de la entidad promotora con respecto de la cual adelanten sus labores de promoción o con la cual, con ocasión de su gestión, se hubiere realizado la respectiva vinculación, sin perjuicio de la responsabilidad de los promotores frente a la correspondiente entidad Promotora de Salud.
  7. 7. PROCESO COMUN CÓDIGO FI-COMU-610224 Copia Controlada INFORME DE VISITA VERSIÓN 02 Página 7 de 211 Artículo 22. Registro de Promotores. Las Entidades Promotoras de Salud, deberán mantener a disposición de la Superintendencia Nacional de Salud, una relación de los convenios que hubieren celebrado con personas naturales, instituciones financieras, intermediarios de seguros o con otras entidades, según lo previsto en el presente Decreto. Artículo 23. Capacitación. Las Entidades Promotoras de Salud, deberán procurar la idónea, suficiente y oportuna capacitación de sus promotores, mediante programas establecidos para tal fin. Los programas de capacitación de las Entidades Promotoras de Salud, deben cumplir con los requisitos mínimos que establezca la Superintendencia Nacional de Salud en el contenido de la información de venta de los planes de salud. En cualquier tiempo, la Superintendencia Nacional de Salud, podrá practicar verificaciones especiales de conocimiento a los promotores de las Entidades Promotoras de Salud y podrá disponer la modificación de los correspondientes programas de capacitación. Decreto 806 de 1998. Por el cual se reglamenta la afiliación al Régimen de Seguridad Social en Salud y la prestación de los beneficios del servicio público esencial de Seguridad Social en Salud y como servicio de interés general, en todo el territorio nacional. Decreto 1703 de 2002. Por el cual se adoptan medidas para promover y controlar la afiliación y el pago de aportes en el Sistema General de Seguridad Social en Salud.” Artículo 5o. Auditorías. Las entidades promotoras de salud, EPS, deberán realizar pruebas de auditoría a través de muestreos estadísticamente representativos de su población de afiliados, con el objeto de verificar la perdurabilidad de las calidades acreditadas al momento de la afiliación y, establecer las medidas correctivas a que haya lugar. Los muestreos estadísticos a que se refiere el inciso anterior, serán diseñados por el Ministerio de Salud o en su defecto por las entidades promotoras de salud, EPS. Igualmente, deberán realizar requerimientos a los afiliados cotizantes, para que presenten la documentación que les sea requerida para acreditar el derecho de los beneficiarios a permanecer inscritos dentro del sistema. Las entidades promotoras de salud EPS, presentarán a la Superintendencia Nacional de Salud un informe con los resultados obtenidos en las auditorías realizadas o de los cruces de información y las medidas de ajuste adoptadas. Lo anterior, sin perjuicio de las acciones que deba adelantar la Superintendencia dentro del ámbito de su competencia. Artículo 6o. Verificación permanente de las condiciones actuales de afiliación. Las entidades promotoras de salud, EPS, procederán cada tres (3) meses contados desde la expedición del presente Decreto, a realizar los procesos de auditoría y demás actividades de qué trata el artículo anterior. Artículo 8o. Información de la afiliación. Las entidades promotoras de salud EPS, deberán informar a sus usuarios por escrito, en forma detallada, los derechos, y obligaciones que comporta la afiliación y el pago íntegro y oportuno de las cotizaciones, así como las prohibiciones y las sanciones que se aplicarán en caso de que se infrinjan las normas que regulan los derechos y obligaciones de los afiliados al sistema. El incumplimiento de esta obligación dará lugar a las sanciones correspondientes por parte de la Superintendencia Nacional de Salud. Ley 1122 de 2007.Por medio de la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de
  8. 8. PROCESO COMUN CÓDIGO FI-COMU-610224 Copia Controlada INFORME DE VISITA VERSIÓN 02 Página 8 de 211 Seguridad Social en Salud y se dictan otras deposiciones Artículo 14. Organización del Aseguramiento. Para efectos de esta ley entiéndase por aseguramiento en salud, la administración del riesgo financiero, la gestión del riesgo en salud, la articulación de los servicios que garantice el acceso efectivo, la garantía de la calidad en la prestación de los servicios de salud y la representación del afiliado ante el prestador y los demás actores sin perjuicio de la autonomía del usuario. Lo anterior, exige que el asegurador asuma el riesgo transferido por el usuario y cumpla con las obligaciones establecidas en los Planes Obligatorios de Salud. Las Entidades Promotoras de Salud, en cada régimen son las responsables de cumplir con las funciones indelegables del aseguramiento. Las entidades que a la vigencia de la presente ley administran el régimen subsidiado se denominarán en adelante Entidades Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado (EPS). Cumplirán con los requisitos de habilitación y demás que señala el reglamento. Decreto 4747 de 2007.Por medio del cual se regulan algunos aspectos de las relaciones entre los prestadores de servicios de salud y las entidades responsables del pago de los servicios de salud de la población a su cargo y se dictan otras disposiciones Los artículos 5, 6,7 y 8, definen los requisitos que deben tener en cuenta para la negociación y suscripción de acuerdos de voluntades para la prestación de servicios, por los diferentes mecanismos, pago por capitación, pago por evento. Resolución 1982 de 2010. Por la cual se dictan disposiciones sobre la información de la afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud. Que el artículo 233 No.7 de la Ley 100 de 1993, en concordancia con el artículo 5, numeral 20 del Decreto 1259 de 1994, establecen como función de la Superintendencia Nacional de Salud, la práctica de visitas de inspección a las entidades vigiladas con el fin de obtener un conocimiento integral de su situación financiera, del manejo de los negocios o de aspectos especiales que se requieran. El artículo 5, numeral 2, del Decreto 1011 de 2006 por el cual se define el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud, establece que La Superintendencia Nacional de Salud, ejercerá las funciones de vigilancia, inspección y control dentro del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud y aplicará las sanciones de su competencia. Que el Decreto 1018 de 2007 en su artículo 17, establece como funciones de la Superintendencia Delegada para la Atención en Salud, las siguientes: Numeral 1. Ejercer la inspección, vigilancia y control del cumplimiento de las normas del Sistema General de Seguridad Social en Salud por parte de las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios de Salud (EAPB) y por parte de las Entidades Territoriales, respecto de la afiliación, aseguramiento y sistemas de información. Numeral 2. Realizar la inspección, vigilancia y control de la atención en salud prestada por las entidades que tengan a su cargo: La Atención Básica en Salud (PAB), el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo (POS), las acciones de salud pública, protección específica, detección temprana y atención de enfermedades de interés en salud pública, el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado (POS-S),
  9. 9. PROCESO COMUN CÓDIGO FI-COMU-610224 Copia Controlada INFORME DE VISITA VERSIÓN 02 Página 9 de 211 Numeral 3. Realizar acciones de inspección, vigilancia y control sobre las funciones de inspección, vigilancia y control que ejercen las entidades territoriales sobre el aseguramiento y la prestación de servicios de salud en su jurisdicción. Numeral 6. Ejercer inspección, vigilancia y control de la ejecución de la prestación de los servicios de salud, contenidos en los Planes de Atención Básica asignados a los Departamentos, Distritos y Municipios, así como a los recursos del orden nacional que de manera complementaria se asignen para tal fin. Numeral 7. Llevar a cabo acciones de inspección, vigilancia y control, frente al cumplimiento de las metas y actividades de protección específica, detección temprana y atención de enfermedades de interés en salud pública, realizadas por las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Contributivo y Subsidiado, las Empresas Solidarias de Salud, las Asociaciones Mutuales, las Entidades Promotoras de Salud Indígenas, las Cajas de Compensación Familiar, las entidades obligadas a Compensar, las entidades adaptadas de salud, las entidades pertenecientes al régimen de excepción de salud y las universidades cuando presten los servicios de salud y las Entidades Territoriales de orden municipal o departamental cuando sea del caso. Numeral 9. Ejercer la inspección, vigilancia y control al aseguramiento y al Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad, de las Entidades Administradores de Planes de Beneficios (EAPB), entidades territoriales y demás instituciones que presten servicios en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, conforme con la normatividad vigente. Que el artículo 18, Numeral 16 del mismo Decreto, establece como función de la Dirección General de Calidad y Prestación de Servicios de Salud la de realizar visitas, recibir declaraciones, allegar documentos y utilizar los demás medios de pruebas legalmente admitidos para llevar a cabo las actividades de inspección, vigilancia y control. Decreto 1011 de 2006 Define el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad , el Sistema Único de Habilitación “como el conjunto de normas, requisitos y procedimientos, mediante los cuales se establece, se registra, se verifica y se controla el cumplimiento de las condiciones básicas de capacidad tecnológica y científica, de suficiencia patrimonial y financiera y de capacidad técnico-administrativa, indispensables para la entrada en operación y permanencia en el Sistema, entre otras, para las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Contributivo y las Entidades Adaptadas SALUD PÚBLICA Artículo 1º del Acuerdo 117 de 1998 del Consejo Nacional de Seguridad Social, las entidades promotoras de salud, las entidades adaptadas y transformadas, y las administradoras del régimen subsidiado son responsables del obligatorio cumplimiento de actividades, procedimientos e intervenciones de demanda inducida y la atención de enfermedades de interés en Salud Pública en su población afiliada. El artículo 2º del mismo Acuerdo 117, establece las siguientes definiciones: Demanda Inducida: Hace referencia a la acción de organizar, incentivar y orientar a la población hacia la utilización de los servicios de protección específica y detección temprana y la adhesión a los programas de control. Protección Específica: Hace referencia a la aplicación de acciones y/o tecnologías que permitan y
  10. 10. PROCESO COMUN CÓDIGO FI-COMU-610224 Copia Controlada INFORME DE VISITA VERSIÓN 02 Página 10 de 211 logren evitar la aparición inicial de la enfermedad mediante la protección frente al riesgo, siendo obligatorias las actividades relacionadas a continuación:  Vacunación según esquema del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI)  Atención preventiva en salud bucal  Atención del parto  Atención al recién nacido  Atención en planificación familiar a hombres y mujeres Detección Temprana: Hace referencia a los procedimientos que identifican en forma oportuna y efectiva la enfermedad, facilitan su diagnóstico en estados tempranos, el tratamiento oportuno y la reducción de su duración y el daño que causa evitando secuelas, incapacidad y muerte. Las actividades obligatorias son:  Alteraciones del crecimiento y desarrollo (menores de 10 años)  Alteraciones del desarrollo del joven (10 - 29 años)  Alteraciones del embarazo  Alteraciones en el adulto (45 años)  Cáncer de cuello uterino  Cáncer seno  Alteraciones de la agudeza visual. Enfermedades de Interés en Salud Pública: Son aquellas que presentan un alto impacto en la salud colectiva y ameritan una atención y seguimiento especial. Estas enfermedades responden a los siguientes criterios:  Enfermedades infecciosas, cuyo tratamiento requiere seguimiento de manera estricta y secuencial en el manejo de quimioterapia, para evitar el desarrollo de quimioresistencias, con grave impacto sobre la colectividad.  Enfermedades de alta prevalencia que de no recibir control y seguimiento constante y adecuado constituyen un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedades de mayor gravedad, secuelas irreversibles, invalidez y muerte prematura.  Enfermedades de alta transmisibilidad y poder epidémico que requieren de una atención eficaz para su control. Son enfermedades que exceden en frecuencia o gravedad el comportamiento regular y requieren de atención inmediata para evitar su propagación, disminuir su avance, reducir las secuelas y evitar la mortalidad. Las patologías que son objeto de atención obligatoria son:  Bajo peso al nacer  Alteraciones asociadas a la nutrición (Desnutrición proteico calórica y obesidad)  Infección Respiratoria Aguda (menores de cinco años)  Alta: Otitis media, faringitis estreptocócica, laringotraqueitis.  Baja: Bronconeumonía, bronquiolitis, neumonía.  Enfermedad diarreica aguda / Cólera  Tuberculosis pulmonar y Extrapulmonar  Meningitis Meningocóccica  Asma bronquial  Síndrome convulsivo  Fiebre reumática
  11. 11. PROCESO COMUN CÓDIGO FI-COMU-610224 Copia Controlada INFORME DE VISITA VERSIÓN 02 Página 11 de 211  Vicios de refracción, Estrabismo, Cataratas.  Enfermedades de Transmisión Sexual (Infección gonocócica, Sífilis, VIH)  Hipertensión arterial  Hipertensión arterial y Hemorragias asociadas al embarazo  Menor y Mujer Maltratados  Diabetes Juvenil y del Adulto  Lesiones pre-neoplásicas de cuello uterino  Lepra  Malaria  Dengue  Leishmaniasis cutánea y visceral  Fiebre Amarilla El mismo acuerdo, menciona que las E.P.S., las entidades adaptadas y las transformadas, deberán presentar trimestralmente los indicadores de gestión definidos a la Dirección General de Promoción y Prevención del Ministerio de Salud hoy de La Protección Social y a la Superintendencia Nacional de Salud, de igual manera deben remitir la información consolidada departamental, a las Direcciones Seccionales de Salud donde cuenten con población afiliada (artículo 16). Mediante Resolución 412 de 2000, el Ministerio de Salud hoy de La Protección Social, estableció las normas técnicas de obligatorio cumplimiento en relación con las actividades, procedimientos e intervenciones de demanda inducida para el desarrollo de las acciones de protección específica y detección temprana, y adoptó las guías de atención para el manejo de las enfermedades de interés en salud pública. La responsabilidad por la ejecución de esas actividades obligatorias fue asignada a las entidades promotoras de salud, las entidades adaptadas y las administradoras del régimen subsidiado (artículo 1). Así mismo, se determinaron los lineamientos para la programación, evaluación y seguimiento de las actividades establecidas en las normas técnicas. Cabe destacar, que el parágrafo del artículo 3, Resolución 412 de 2000, plantea claramente que las entidades promotoras de salud no pueden dejar de efectuar las actividades, procedimientos e intervenciones contenidas en las normas técnicas, así como tampoco, pueden disminuir la frecuencia anual, ni involucrar profesionales de la salud que no cumplan las condiciones mínimas establecidas en la norma. Por su parte, el artículo 8, de la Resolución 412 de 2000 adopta las normas técnicas contenidas en su anexo 1-2000 en relación con las actividades de protección específica, mientras que los artículos 9 y 10, adoptan los anexos técnicos referentes a las actividades de detección temprana y a las guías de atención de enfermedades de interés en salud pública, respectivamente. La Resolución 3384 de 2000 expedida también por el entonces Ministerio de Salud, modifica parcialmente la Resolución 412 de 2000, y reitera la responsabilidad de las administradoras en el cumplimiento de las normas técnicas y guías de atención. Adicionalmente, desarrolló un sistema integral de información en salud para garantizar la implementación y el registro de las actividades cumplidas por las administradoras.
  12. 12. PROCESO COMUN CÓDIGO FI-COMU-610224 Copia Controlada INFORME DE VISITA VERSIÓN 02 Página 12 de 211 La misma resolución, establece que las entidades promotoras de salud y las entidades adaptadas deberán radicar en la Dirección de Salud Pública del Ministerio de Salud y simultáneamente en las direcciones departamentales y distritales de salud, el informe de ejecución trimestral, dentro de los 30 días calendario siguientes al vencimiento del respectivo trimestre. Debe resaltarse que los parámetros establecidos por la Resolución 3384 de 2000, en el artículo 13, establece las metas de cumplimiento para cada uno de los procedimientos incluidos en las Normas Técnicas de Protección Específica y Detección Temprana para el Régimen Subsidiado. La Resolución 3384 de 2000 en su Anexo Nº 2, establece el Sistema de Fortalecimiento, para lo cual crea un conjunto de indicadores con el fin de monitorear trimestralmente la Gestión de las Aseguradoras, frente a las acciones de Protección Específica, Detección Temprana y Atención de Enfermedades de Interés en Salud Pública. También se crean parámetros de comparación de los indicadores con base en el cumplimiento de metas, se construye un intervalo alrededor de la meta, correspondiente al nivel de aceptabilidad. Por debajo de este intervalo, se definen dos niveles de deficiencia, asumiendo como punto de corte el cumplimiento del 50% de la meta. La diferencia entre la meta de cumplimiento y el total de las actividades a ser realizadas, constituye el nivel óptimo de la gestión. Igualmente, teniendo en cuenta las acciones de protección específica y detección temprana que deben cumplir las aseguradoras, debe advertirse que el cumplimiento de dichas acciones debe hacerse dentro de los parámetros de calidad, cantidad, integralidad, calidad y eficiencia definidos tanto en los numerales 3 y 9 del artículo 153, de la Ley 100 de 1993, y el artículo 22, de la Resolución 5261 de 1994. Sistema de Administración de Riesgos El marco legal del Sistema de Administración de Riesgo “SAR” se inicia mediante el Decreto No 0574 del 2 de marzo de 2007; “Un elemento fundamental para garantizar el cumplimiento de los objetivos del Sistema General de Seguridad Social en Salud, es que las entidades mantengan una adecuada solvencia desde el inicio de sus operaciones, entendida como la capacidad de atender todas sus obligaciones, la actividad de las Entidades Administradoras del Sistema General de Seguridad Social en Salud, está relacionada con la incertidumbre y el riesgo y, por tanto, una gestión técnica de los riesgos inherentes a su actividad es determinante en la sanidad financiera de este tipo de instituciones”. Con el Decreto 1011 de 2006 sobre el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad define, el Sistema Único de Habilitación “como el conjunto de normas, requisitos y procedimientos, mediante los cuales se establece, se registra, se verifica y se controla el cumplimiento de las condiciones básicas de capacidad tecnológica y científica, de suficiencia patrimonial y financiera y de capacidad técnico- administrativa, indispensables para la entrada en operación y permanencia en el sistema, entre otras, para las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Contributivo y las Entidades Adaptadas; el artículo 14, de la Ley 691 de 2001 establece requerimientos especiales en materia de patrimonio para las EPS indígenas”. artículo 2° del Decreto 0574 de 2007, define la Habilitación Financiera. “La habilitación financiera necesaria para la entrada y permanencia de las Entidades Promotoras de Salud del Régimen
  13. 13. PROCESO COMUN CÓDIGO FI-COMU-610224 Copia Controlada INFORME DE VISITA VERSIÓN 02 Página 13 de 211 Contributivo y las Entidades Adaptadas al Sistema General de Seguridad Social en Salud, exige acreditar y mantener permanentemente el capital mínimo que se establezca y cumplir el régimen de solvencia que se señala en el presente Decreto”. El Decreto No 1698 del 16 de mayo de 2007, modifica el Decreto 574 de 2007 que define las condiciones financieras y de solvencia del Sistema Único de Habilitación de Entidades Promotoras de Salud del Régimen Contributivo y Entidades Adaptadas, en su artículo 1º, Parágrafo Segundo: Las EPS y entidades adaptadas también podrán garantizar su solvencia mediante la implementación de un sistema de administración de riesgos, debidamente auditado y con concepto favorable por una entidad independiente, en las condiciones que para el efecto establezca el Ministerio de La Protección Social. En caso tal, el factor de riesgo aplicable será: 5,0% para el fin del primer año, 5,6% para el fin del segundo año, 6,2% para el fin del tercer año, 6,8% para el fin del cuarto año, 7,4% para el fin del quinto año y 8,0% para el fin del sexto año y siguientes. El incumplimiento de las obligaciones derivadas de la implementación del sistema de administración de riesgo, debidamente auditado y con concepto favorable por una entidad independiente, supone la exigencia que el margen de solvencia se cumpla de acuerdo con lo previsto en el parágrafo primero del presente artículo. La forma en que las EPS y entidades adaptadas puedan retomar la senda definida en el inciso anterior también será regulada por el Ministerio de La Protección Social. artículo 7° del Decreto 1698 de 2007, sustituye el artículo 12, del Decreto 574de 2007, quedando así: "artículo 12°. Sistema de Administración de Riesgos. El sistema de administración de riesgos estará constituido por lo menos por los subsistemas de identificación, medición, evaluación, cuantificación y control de aquellos riesgos particulares a la actividad de aseguramiento en salud, que les permita a las entidades realizar una adecuada gestión de riesgos y garantizar su solvencia. El desarrollo e implementación de este sistema será por fases, basado en un modelo simple, para la primera fase, construido a partir de las prácticas actuales de gestión de riesgo de salud, debidamente documentadas y llevadas a manuales de proceso, para que, en fases sucesivas, se llegue a un sistema integral en el que se incluyan, por lo menos la gestión de todos los riesgos inherentes al aseguramiento en salud, el riesgo operativo y el riesgo de mercado de las inversiones. Mediante la Resolución 1740 del 20 de mayo de 2008 el Ministerio de La Protección Social, dicta disposiciones relacionadas con el Sistema de Administración de Riesgos para las EPS-C y entidades adaptadas, previstas en el Sistema de Habilitación, Condiciones de financieras y de suficiencia Patrimonial y se definen las fases para su implementación. Artículo 3o. Ámbitos de Acción del Sistema de Administración de Riesgos. Con el fin de implementar plenamente el Sistema de Administración de Riesgos, las entidades deben establecer las acciones a desarrollar en cada uno de los siguientes ámbitos, los cuales deben revisarse periódicamente constituyendo un ciclo permanente: 1. Identificación del riesgo: Consiste en determinar y documentar cuáles son las exposiciones al riesgo o vulnerabilidades de las entidades para el negocio en que opera (visión integral de la empresa). Para caracterizar correctamente el riesgo se deberá establecer una perspectiva de la entidad en su conjunto y analizar la totalidad de las incertidumbres que la afectan. 2. Evaluación y medición del riesgo: Es la cuantificación de los efectos probables asociados a los riesgos que han sido identificados, considerando la frecuencia y la severidad de su ocurrencia. En las etapas iniciales se refiere a la definición cualitativa de los riesgos de acuerdo a una escala que los
  14. 14. PROCESO COMUN CÓDIGO FI-COMU-610224 Copia Controlada INFORME DE VISITA VERSIÓN 02 Página 14 de 211 clasifique en un grado alto o bajo. Una vez completado el plan de implementación del sistema de administración de riesgos, se deberá medir la probabilidad de ocurrencia de un evento de pérdida y su impacto en caso de materializarse, con cualquier esquema de cuantificación de reconocida validez técnica. 3. Selección de métodos para la administración del riesgo: Se deben determinar las políticas y las acciones tendientes a gestionar los riesgos a los que se ve expuesta la entidad, de acuerdo con los niveles de riesgo determinados. Para el efecto, se contemplan cuatro métodos fundamentales: a) Evitar el riesgo; b) Prevenir y controlar las pérdidas; c) Retener el riesgo; d) Transferir el riesgo. Artículo 4o. Elementos de la Gestión del Sistema de Administración de Riesgos. Para una adecuada administración de riesgos, se deberán tener en cuenta los siguientes elementos: 1. Ambiente interno: La actividad de administración y gestión de riesgos debe ejecutarse por la organización en su conjunto, lo cual supone que todos los niveles jerárquicos tengan conciencia del riesgo y lo involucren en sus actividades cotidianas de gestión. 2. Plan de implementación: El Sistema de Administración de Riesgos debe partir de la determinación de objetivos generales y específicos, que puntualicen el alcance de la gestión de riesgos dentro de la organización además de un plan de implementación que incluya la fijación de metas, los recursos humanos y financieros involucrados, las metodologías y herramientas necesarias, la identificación de los riesgos críticos y el cronograma de implementación. 3. Respuesta y comunicación: Descripción y operación de los mecanismos para mantener el contacto regular y pertinente con los actores involucrados (funcionarios, terceros interesados y autoridades) incluyendo manuales y documentación de procesos, informes, entre otros. 4. Monitoreo: Comprende el diseño y aplicación del sistema de indicadores y acciones definidas para el seguimiento y aseguramiento del proceso de gestión de riesgos y su impacto. Lo anterior es una secuencia lógica de actividades para la implementación del sistema de administración de riesgos. El proceso de gestión de riesgos supone que estos elementos se contemplen desde el inicio del proceso. 1. Administración de riesgos en salud: a) Riesgo de concentración y hechos catastróficos: Corresponde a la probabilidad de pérdida en que puede incurrir una entidad como consecuencia de una concentración de los riesgos, bien sea por género, franjas de edades, de regiones, de patologías, por la ocurrencia de hechos catastróficos o situaciones similares que afecten un número elevado de afiliados; b) Riesgo de incrementos inesperados en los índices de morbilidad y de los costos de atención: Corresponde a la probabilidad de pérdida en un período contable que se genera como consecuencia de diferencias apreciables entre las condiciones de morbilidad asumidas y las actuales, así como pérdidas derivadas de incrementos inesperados en los costos de atención;
  15. 15. PROCESO COMUN CÓDIGO FI-COMU-610224 Copia Controlada INFORME DE VISITA VERSIÓN 02 Página 15 de 211 c) Riesgo de cambios permanentes en las condiciones de salud o cambios tecnológicos: Corresponde a la probabilidad de que ocurran cambios permanentes en las condiciones de salud de la población objeto o derivados de la disponibilidad e incorporación al plan de beneficios de nuevas tecnologías, que requieran ajustes en la financiación de este plan de beneficios; d) Riesgo de insuficiencia de reservas técnicas: Corresponde a la probabilidad de pérdida como consecuencia de una subestimación en el cálculo de las reservas técnicas y otras obligaciones contractuales (servicios autorizados y servicios facturados); e) Riesgo de comportamiento: Corresponde a los posibles conflictos de interés de individuos o instituciones respecto de los objetivos generales del Sistema General de Seguridad Social en Salud. 2. Administración de riesgo operativo: a) Riesgo operativo. Es la posibilidad de incurrir en pérdidas por deficiencias, fallas o inadecuaciones, en el recurso humano, los procesos, la tecnología, la infraestructura, ya sea por causa endógena o por la ocurrencia de acontecimientos externos. La exposición a este riesgo puede resultar de una deficiencia o ruptura en los controles internos o procesos de control, fallas tecnológicas, errores humanos o deshonestidad, práctica insegura y catástrofes naturales, entre otras causas; b) Riesgo legal y regulatorio. Contempla la posibilidad de incurrir en pérdidas derivadas del incumplimiento de normas legales, errores u omisiones en la contratación, de la inobservancia de disposiciones reglamentarias, de códigos de conducta o norma ética. Así mismo, el riesgo legal puede derivarse de situaciones de orden jurídico que afecten la titularidad o disponibilidad de los activos, en detrimento de su valor. El riesgo regulatorio se refiere a los riesgos derivados de los cambios en las normas que rigen la actividad; c) Riesgo Reputacional. Asociado a la ocurrencia de otros riesgos, este se refiere a la probabilidad de pérdidas por la disminución de ingreso o aumento de los costos como consecuencia de fallas en la prestación del servicio, noticias adversas derivadas de acciones de mercado o sanciones impuestas por la autoridad, debilidades financieras que minen la confianza de afiliados, clientes o acreedores, entre otros. 3. Administración de riesgos generales del negocio, de mercado y de crédito: a) Riesgo estratégico: Corresponde a la probabilidad de pérdida como consecuencia de la imposibilidad de implementar apropiadamente los planes de negocio, las estrategias, las decisiones de mercado, la asignación de recursos y su incapacidad para adaptarse a los cambios en el entorno de los negocios. Así mismo, se debe analizar el riesgo que emerge de la pérdida de participación en el mercado y/o disminuciones en los ingresos que puedan afectar la situación financiera de la entidad; b) Riesgo de crédito: Es la posibilidad de incurrir en pérdidas por el no pago o pago inoportuno de las obligaciones a cargo de (i) sus aseguradoras (particularmente en el caso de enfermedades de alto costo), (ii) de sus afiliados y aportantes, (iii) anticipos otorgados a prestadores de servicios (contratos por capitación), (iv) riesgo de contraparte de las inversiones, y (v) de retrasos en el flujo oportuno de los recursos del sistema, vi) cualquier otra operación que determine una deuda a favor de la entidad; c) Riesgo de mercado: Corresponde a la posibilidad de incurrir en pérdidas derivadas del incremento
  16. 16. PROCESO COMUN CÓDIGO FI-COMU-610224 Copia Controlada INFORME DE VISITA VERSIÓN 02 Página 16 de 211 no esperado en el monto de sus obligaciones con acreedores externos o pérdida en el valor de activos, a causa de variaciones en las tasas de interés, en la tasa de devaluación o cualquier otro parámetro de referencia; d) Riesgo de liquidez: Está dado por la imposibilidad de adquirir u obtener los fondos necesarios para atender el pago de obligaciones tanto a corto plazo (riesgo inminente) como en el mediano y largo plazo (riesgo latente), bien sea para el pago de los gastos en salud o para el ajuste de reservas y sus inversiones. Esta organización de riesgos es meramente indicativa y se admite que las entidades adopten otro tipo de agrupaciones, siempre y cuando se contemplen los riesgos más relevantes que enfrenta la entidad y se incluyan los acá descritos. Las entidades deberán disponer de planes de contingencia y de continuidad del negocio aprobado por la Junta Directiva. Artículo 8o. Fases de Implementación. Para el cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 7o del Decreto 1698 de 2007 y aquellas normas que lo adicionen, reglamenten o sustituyan, se han establecido las siguientes fases anuales para la implementación del Sistema de Administración de Riesgos, entendiéndose que el avanzar a cada etapa siguiente supone la adopción plena y a satisfacción de la Superintendencia Nacional de Salud de la etapa anterior, etapas que se detallan en su gradualidad en el anexo técnico de la presente resolución: Fase I. Plan de implementación: determinación de objetivos generales y específicos, que puntualicen el alcance de la gestión de riesgos dentro de la organización, que incluya la fijación de metas, los recursos humanos y financieros involucrados, las metodologías y herramientas necesarias, la identificación de los riesgos críticos y el cronograma de implementación, así como el proceso para informar a la organización acerca del plan. En el área de salud: Documentar la gestión de riesgo existente en la organización, realizar pruebas de implementación con un alcance general enfocado al riesgo poblacional (o de grupo de riesgo), con énfasis en el mejoramiento de las herramientas del sistema y en la adecuación del sistema de información. Lo anterior debe incluir un análisis de la situación de salud, capacidad instalada de red contratada y descripción de las rutas de acceso a los servicios, con un enfoque de riesgo. Fase II. Despliegue del sistema: Énfasis en seguimiento a la implantación y despliegue del sistema a toda la organización y organizaciones con las que se relaciona. Medición de los avances en la implantación del modelo del Sistema de Administración de Riesgos. En esta fase debe diseñarse la identificación de riesgos en salud desde la afiliación. En el área de salud: Implantación inicial, partiendo de actividades ya existentes y ampliándolas a grupos priorizados de riesgos, para los cuales se debe llegar a la gestión individualizada del riesgo. Lo anterior debe incluir un análisis de la situación de salud, capacidad instalada de red contratada y descripción de las rutas de acceso a los servicios con un enfoque de riesgo por regiones. Se deberán iniciar esquemas cualitativos de medición del impacto. Fase III: Ampliación del sistema: Inicio de la implementación del Sistema de Administración de Riesgos en áreas diferentes a salud.
  17. 17. PROCESO COMUN CÓDIGO FI-COMU-610224 Copia Controlada INFORME DE VISITA VERSIÓN 02 Página 17 de 211 1. En el área de salud: Lo establecido en las Fases I y II debe estar en plena operación e iniciar la medición cuantitativa de los efectos de los principales riesgos priorizados, así como la medición del impacto de las intervenciones. Lo anterior debe incluir una evaluación por parte de la organización de la pertinencia de los riesgos priorizados o de su posible ampliación. 2. En el área operativa: Documentar la gestión de riesgo existente en la organización e identificar con un alcance general, enfocado a los riesgos asociados al recurso humano, los procesos y tecnología con énfasis en el mejoramiento de las herramientas del sistema y en la adecuación del sistema de información. Lo anterior debe incluir un mapa de procesos críticos clasificados según su riesgo inherente. 3. En el área de riesgos generales del negocio, de mercado y de crédito: Iniciar la gestión del riesgo de liquidez, incorporando flujos de caja (incluyendo estimación de la transabilidad del portafolio de inversiones) para determinar los requerimientos de liquidez de la entidad. Se deberán identificar los riesgos de crédito referido a los deudores de la entidad e inversiones. Fase IV. Consolidación del sistema: Completar la implementación del Sistema en áreas diferentes a salud. 1. En el área de salud: Consolidar el sistema, garantizando que se aplica de manera sistemática ejecutando el ciclo de planear, hacer, verificar y actuar frente al riesgo. 2. En el área operativa: Documentar la gestión de riesgo existente en la organización, adicionando a lo considerado en la fase anterior los demás riesgos del área operativa. Se complementa el mapa de procesos críticos, clasificados según su riesgo inherente, e inician esquemas cualitativos de medición del impacto. 3. En el área de riesgos generales del negocio, de mercado y de crédito: Se identifican los riesgos asociados a la exposición de las inversiones a precios de mercado. Se desarrolla una metodología adecuada para la estimación del valor en riesgo de las inversiones de la entidad y su reflejo en la contabilidad de acuerdo con las normas vigentes. De acuerdo con cada fase y al plan de implementación del Sistema de Administración de Riesgos, se debe contar con indicadores para evaluar el impacto de las intervenciones del riesgo. Los anteriores requisitos se consideran como mínimos, pudiendo una entidad hacer desarrollos mayores del sistema, de acuerdo con sus objetivos. En el anexo técnico de la presente resolución, se ilustra el cronograma de implementación de cada una de las fases de implementación del Sistema de Administración de Riesgos, de acuerdo con los elementos de gestión establecidos en el artículo 4110. Artículo 9o. Periodicidad de la Evaluación y Reporte a la Superintendencia Nacional De Salud. Cada entidad debe mantener en todo momento, a disposición de la Superintendencia Nacional de Salud, la información empleada en el cálculo de los valores estimados y las medidas de control y monitoreo adoptados en cada etapa. Los resultados de la medición de riesgos deben reportarse a la Superintendencia Nacional de Salud,
  18. 18. PROCESO COMUN CÓDIGO FI-COMU-610224 Copia Controlada INFORME DE VISITA VERSIÓN 02 Página 18 de 211 con una periodicidad semestral en los formatos previstos para este propósito por la misma. Artículo 10. Facultad de Objeción y Auditoría del Sistema de Administración de Riesgos por parte de la Superintendencia Nacional de Salud. Cada fase del Sistema de Administración de Riesgos, incluida la metodología de cuantificación de riesgos que se diseñe, deberá estar operando de acuerdo con las siguientes fechas: Fecha de evaluación por parte de la Superintendencia Nacional de Salud para cada fase FASE Fecha de evaluación por parte de la Superintendencia Nacional de Salud I Debe estar lista a más tardar el 31 de diciembre de 2008. II Debe estar lista a más tardar el 31 de diciembre de 2009 III Debe estar lista a más tardar el 31 de diciembre de 2010 IV Debe estar lista a más tardar el 31 de diciembre de 2011 Mediante la Resolución No 814, del 19 de junio de 2008, la Superintendencia Nacional de Salud, establece los criterios, principios, procedimientos, etapas, definiciones y condiciones mínimas que deben cumplir las firmas consultoras o auditoras que adelantaran el estudio a los Sistemas de Administración de Riesgos de las Entidades Promotoras de salud del Régimen Contributivo y Entidades Adaptadas. El informe preliminar fue remitido a la entidad auditada el 22 de febrero de 2012 por parte de la Superintendencia Nacional de Salud con NURC 2-2012-010489 y número de guía YY086998524CO. La Superintendencia Nacional de Salud recibe respuesta de la entidad auditada el 12 de marzo de 2012, con NURC 1-2012-021363, en medio físico y magnético (38 anexos: 355 folios y tres cd), dentro del plazo establecido para presentar descargos. 3. INFORME TEMÁTICO DE LA VISITA 3.1. COMPONENTE DE ASEGURAMIENTO Estado de los aspectos inspeccionados 3.1.1. Organización y funcionamiento de la EAPB que garantice viabilidad de aseguramiento  Autorización de funcionamiento vigente y parámetros reglamentados básicos La Superintendencia Nacional de Salud (SNS), mediante Resolución 0167 del 16 de marzo de 1995 expedida por la Superintendencia Nacional de Salud, autoriza el funcionamiento de la ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD PROGRAMA COMFENALCO ANTIOQUIA, con el fin de organizar y garantizar la prestación del plan obligatorio de salud. Hallazgo Se estableció que la ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD PROGRAMA COMFENALCO ANTIOQUIA, tiene vigente la autorización de funcionamiento.
  19. 19. PROCESO COMUN CÓDIGO FI-COMU-610224 Copia Controlada INFORME DE VISITA VERSIÓN 02 Página 19 de 211  Organización y estructura funcional del eje de aseguramiento Para el componente de aseguramiento, existe una Gerencia llamada “Consorcio de Aseguramiento”, que estructuralmente corresponde a la Gerencia EPS Sede Antioquia y depende de la Gerencia de Servicios de Salud, esta Gerencia de EPS tiene a su cargo cinco (5) dependencias distribuidas de la siguiente manera: Equipo Comercial Equipo Gestión de la Atención Equipo Administrativo y Cuentas Equipo Zonales EPS Equipo Gestión Operativa. De otro lado, existe la Gerencia del Departamento de Prestación de Servicios de Salud, área encargada de la prestación de servicios a sus afiliados para la red propia nivel I y II, y para la los servicios de III nivel, que se canalizan con la IPS propia de tercer nivel, a través de la Gerencia de Servicios de Salud. Las Gerencias Zonales o regionales para Santander, Córdoba, Quindío, cuentan con una Gerente de equipos zonales. Cada una de esas regionales tiene un Coordinador y seis asesores comerciales, encargados de la promoción de la afiliación, tanto para el Plan Obligatorio de Salud (POS), como para Plan de Atención Complementario (PAC) y para las Subregiones de Antioquia: Amagá, Urabá, Bolívar y Andes, Rionegro, Caucasia, Santafé de Antioquia, se tienen asignados 11 asesores comerciales. Hay que tener en cuenta que COMFENALCO ANTIOQUIA, hace parte de un consorcio con Compensar y Comfenalco Valle, por tanto, los procesos de sistemas de información para captura de afiliados la BDUA, proceso de giro y compensación, son manejados a nivel central en la ciudad de Bogotá por Compensar, EPS. Hallazgo La ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD PROGRAMA COMFENALCO ANTIOQUIA, tiene conformado el equipo para la ejecución del aseguramiento y una estructura organizacional que le permite la operación para dicho componente y el desarrollo de los procesos y procedimientos de afiliación, movilidad y acceso a servicios para sus afiliados.  Cargos de dirección y personal para el aseguramiento A continuación se registra una relación de los cargos con que cuenta la entidad para garantizar los procesos técnicos y administrativos para el eje de Aseguramiento, tanto a nivel de Antioquia como en las tres regionales. El grupo directivo es personal con formación profesional en administración de empresas, contaduría, ingeniería industrial, ingeniería de sistemas y medicina, entre otros. De otro lado, se revisó la relación de la nómina y mediante muestreo aleatorio se revisaron las hojas de vida del personal de asesores comerciales (promotores) que estuvieron vinculados a diciembre de
  20. 20. PROCESO COMUN CÓDIGO FI-COMU-610224 Copia Controlada INFORME DE VISITA VERSIÓN 02 Página 20 de 211 2010 y los que están con contrato activo a junio de 2011, que reposan en los archivos de la oficina de recursos humanos, en documentos debidamente digitalizados. Se encontró que tienen perfil de técnicos en sistemas, estudiantes de carreras de ciencias económicas y administrativas, de mercadeo, de publicidad y ventas, entre otros; considerando procedentes dichos perfiles para los cargos que desempeñan como promotores de afiliación. Teniendo en cuanta la nómina, a continuación se presenta la relación de número de cargos para el componente de aseguramiento: Tabla No. 1 Cargos de dirección y personal para aseguramiento COMFENALCO ANTIOQUIA EPS GERENCIA EPS SEDE ANTIOQUIA Gerente de EPS Sede Antioquia 1 Coordinador Equipo Comercial 1 Coordinador Equipo Gestión de la Atención 1 Coordinación Equipo Administrativo y Cuentas 1 Coordinador Equipo Zonales EPS 1 Coordinador Equipo Gestión Operativa 1 Gerentes Zonales 3 Coordinadores Zonales 3 Profesionales de Venta 2 RELACION ASESORES COMERCIALES: Región Antioquia (Subregiones) 11 Asesores Empresariales Medellín 27 Auxiliares apoyo de venta Medellín 3 Auxiliares radicación Medellín 5 Asesores puntos de planta Medellín 14 Región Quindío 6 Región Córdoba 6 Región Santander 6 Total 92 Fuente: Nomina Oficina de Recursos Humanos COMFENALCO Antioquia, EPS Hallazgo COMFENALCO Antioquia EPS, cuenta con el recurso humano para la gestión de los procesos de aseguramiento, que dependen del líder del área de equipo comercial y del líder del área del equipo de gestión operativa, respectivamente, los cuales pertenecen a la nómina de la EPS, ubicados a nivel de la gerencia EPS Antioquia y en las regionales de Santander, Quindío y Córdoba.  Integración de la oficina central y las oficinas seccionales para la operación, seguimiento, mejoramiento y evaluación de la gestión.
  21. 21. PROCESO COMUN CÓDIGO FI-COMU-610224 Copia Controlada INFORME DE VISITA VERSIÓN 02 Página 21 de 211 Revisando los procesos, se establece que existe una interacción desde las coordinaciones de las regionales de Quindío, Santander y Córdoba con la gerencia EPS sede Antioquia, en especial con el equipo comercial, dado que los procesos de afiliación se canalizan a través de esta área comercial y es la encargada de manejar todo el grupo de Coordinadores y Asesores de promoción de la afiliación, tanto en Medellín, como en cada una de las zonales. De otro lado, una vez concluido el proceso de diligenciamiento del formulario de afiliación, estos y los documentos soportes son enviados al equipo de gestión operativa para su escaneo y remisión de la información a Compensar Bogotá, para el cargue respectivo. Desde el área de compensación y BDUA de Compensar en Bogotá, retroalimentan a la gerencia EPS, sede Antioquia sobre los proceso de cargue de registros y validación de información de afiliaciones y movilidad, existiendo una relación de comunicación entre las regionales y oficinas para el proceso de aseguramiento, intercambio técnico de información y administrativo para el funcionamiento coordinado entre la Gerencia de la EPS Antioquia, los Equipos Zonales de EPS y Compensar EPS Bogotá. Hallazgo Se concluye que existe una relación funcional entre las diferentes áreas y dependencias que participan en el proceso de aseguramiento, tanto en la sede Antioquia, como con las Coordinaciones Regionales. 3.1.2. Componente: Gestión de afiliación y carnetización para garantizar acceso al SGSSS.  Vigencia y capacidad de afiliación, según cobertura territorial. A continuación se relacionan las resoluciones emitidas por la Superintendencia Nacional de Salud, para autorizar la capacidad de afiliación a COMFENALCO ANTIOQUIA EPS, así: Tabla No. 2 Resoluciones autorización capacidad afiliación S.N.S. No. Resolución FECHA Regional AFILIADOS 0167 16-mar-1995 Antioquia 284,000 Córdoba 27,500 Quindío 50,000 Santander 25,000 TOTAL 386,500 0807 16-junio-2008 Antioquia 814,800 Córdoba 64.000 Quindío 61,000 Santander 45,000 TOTAL 984,800 Fuente: Documentos en físico Resoluciones S.N.S.
  22. 22. PROCESO COMUN CÓDIGO FI-COMU-610224 Copia Controlada INFORME DE VISITA VERSIÓN 02 Página 22 de 211 Con la Resolución 0167, del 16 de marzo de 1995, la Superintendencia Nacional de Salud autorizó 386.500 afiliados para Antioquia, Quindío, Córdoba y Santander, respectivamente. Posteriormente, con la Resolución 0807, de 18 de junio de 2008, se consolidó un total de 984.800 afiliados, como cifra máxima autorizada, sin definir límites claros por municipios. Ahora bien, al cruzar los afiliados autorizados por departamento y comparar los realmente afiliados, se encuentra la siguiente situación descrita en la Tabla No. 3: COMFENALCO ANTIOQUIA EPS Tabla No. 3 Comparativo entre afiliados autorizados y los realmente afiliados a las vigencias de 2010 y a junio de 2011, por departamento y excedentes de afiliación en cada uno. Departamento TOTAL CAPACIDAD AUTORIZADA AFILIACION S.N.S. VIGENCIA 2010 VIGENCIA 2011 AFILIADOS EPS EXCEDENTE AFILIADOS NO AUTORIZADOS AFILIADOS EPS EXCEDENTE AFILIADOS NO AUTORIZADOS Antioquia 814.800 289.061 293.992 Córdoba 64.000 15.756 15.469 Quindío 61.000 26.221 24662 Santander 45.000 12.206 12420 Otros Departamentos . 288 288 197 197 TOTAL 984.800 343.532 288 346.740 197 Fuente: Documentos Resoluciones S.N.S., y base de datos afiliados COMFENALCO Antioquia, EPS Hallazgos 1.- Para la vigencia 2010, se concluye que resoluciones citadas en la tabla No.2 la SNS autorizó las coberturas geográficas y poblacional para: Antioquia, Córdoba y Quindío 50.000 y Santander pero la EPS tiene 288 afiliados en otros trece (13) departamentos donde no está autorizada a operar, que son: Amazonas: 1, Valle: 4, Tolima: 10, Sucre: 5, Risaralda: 10, Norte de Santander: 1, Nariño: 1, Choco: 49, Cundinamarca: 9, Boyacá: 80, Bogotá: 14, Atlántico: 2, Caldas: 78, Caquetá: 5 y Cauca: 19. 2.- Para la vigencia 2011, tiene 197 afiliados en doce (12) departamentos donde no está autorizada a operar, así: Valle: 4, Tolima: 6, Sucre: 3, Risaralda: 9, Chocó: 29, Caquetá: 5, Cundinamarca: 7, Caldas: 43, Boyacá: 65, Bogotá: 10, Atlántico: 2, Cauca: 14. 3.- Teniendo en cuenta la información anterior, existe una presunta violación de lo consagrado inicialmente en las Circulares 047 y 049 de 2008, que en el Inciso 3, numeral 1.7, Capitulo I, del Título II de la S.N.S. que señala: “Ninguna EPS, ESS, CCF o Convenio entre éstas, podrá registrar un número de afiliados efectivos mayor a la capacidad máxima de afiliación autorizada y/o registrada ante
  23. 23. PROCESO COMUN CÓDIGO FI-COMU-610224 Copia Controlada INFORME DE VISITA VERSIÓN 02 Página 23 de 211 la Superintendencia Nacional de Salud. Tal restricción rige tanto para el total autorizado como para la capacidad de afiliación autorizada y/o registrada por municipio”. Respuesta de la Entidad Vigilada: “(…) En relación con el numeral primero de este hallazgo, tenemos que se identifican 288 afiliados ubicados en departamentos diferentes a Antioquia, Santander, Quindío y Córdoba con corte a Diciembre de 2010, se realiza el análisis de los mismos, encontrando que estos usuarios están adscritos a IPS que hacen parte de la red de la EPS COMFENALCO ubicada en los departamentos de Antioquia, Santander, Quindío y Córdoba, es decir que a estos usuarios se les garantiza la atención en salud en los departamentos en los que tenemos autorización, es necesario tener en cuenta que la información de la base de datos se encuentra desactualizada en relación con el municipio de residencia. Se adelanta análisis de estas inconsistencias, encontrando que algunos obedecen a errores de digitación en el departamento o el municipio, y otros obedecen a las direcciones consignadas por los usuarios al momento de solicitar el traslado a otra EPS, una vez aprobados no se realizan las actualizaciones correspondientes en base de datos. En cuanto a los 197 afiliados para el corte de julio de 2011, 193 afiliados se encuentran incluidos en la población del año 2012 y 4 registros son nuevos para el año 2011. Sobre la población con corte a julio de 2011 se realiza la siguiente actualización: De los 197 registros 37 ya tienen el departamento y municipio actualizado, 16 afiliados en estado retirado de la base de datos, los 144 restantes se procede a actualizar en la base de datos operativa con los departamentos y municipios correctos. Lo anterior, se verá reflejado en BUDA una vez se envíen las novedades correspondientes. En el próximo cargue de BUDA se validara que estas direcciones hayan quedado actualizadas.(…)” Análisis de la Superintendencia Nacional de Salud Llama la atención que para la vigencia del 2010 existen 288 afiliaciones en varios departamentos no autorizados y se resaltan los siguientes: Chocó 49 Boyacá 80 Caldas 78 Pero no se soporta cuales de estos están incluidos en los análisis de las inconsistencias que adelanta la EPS y relacionados con: errores de digitación en el departamento o el municipio, inconsistencias en las direcciones consignadas por los usuarios al momento de solicitar el traslado a otra EPS, donde una vez aprobados no se realizan las actualizaciones correspondientes en base de datos, o si a todos los afiliados ya se les ajustó dicha inconsistencia y cuáles eran sus departamentos reales a los cuales pertenecen. Para la vigencia del año 2011, la EPS adelantó las actualizaciones correspondientes en su base operativa. Por lo anterior, se concluye que la Entidad realizó las actuaciones correspondientes, pero no obstante no hay precisión en los resultados de lo adelantado para las inconsistencias presentadas para la
  24. 24. PROCESO COMUN CÓDIGO FI-COMU-610224 Copia Controlada INFORME DE VISITA VERSIÓN 02 Página 24 de 211 vigencia del 2010, por lo cual el hallazgo se acepta parcialmente para lo corregido en el corte a junio de 2011, pero no para el periodo de año 2010, manteniendo el hallazgo para lo indicado en este año.  Aseguramiento de las obligaciones especiales de la entidad y la BDUA actualizada de esas obligaciones. Para verificar el cumplimiento de las obligaciones especiales relacionadas con mínimo de afiliados para determinados grupos poblacionales, una vez realizada la revisión documental, la base de datos y de archivos existentes en la EPS, se procedió a efectuar los cruces correspondientes de la base de datos, encontrándose la conformación de esta distribución de beneficiarios, así: COMFENALCO ANTIOQUIA EPS. Tabla No. 4.1 Valores absolutos y porcentuales de mujeres entre 15 y 44 años de edad. Periodos Total Afiliados % mujeres de 15 a 44 2010 343.532 50.4 173.194 Corte a junio de 2011 346.740 52.0 180.358 Fuente: Base de datos afiliados COMFENALCO Antioquia EPS COMFENALCO ANTIOQUIA EPS. Tabla No. 4.2 Valores absolutos y porcentuales de afiliados mayores de 60 años. Periodos Total afiliados > 60 años % 2010 343.543 25.682 7.5 Corte junio 2011 346.740 29.125 8.4 Fuente: Base de datos afiliados COMFENALCO Antioquia EPS Hallazgo COMFENALCO Antioquia EPS acredita la composición de beneficiarios señalada por la normatividad, Decreto 1485 de 1994, artículo 15, para los dos periodos auditados.  Proceso de afiliación. PROCESO COMERCIAL: El equipo Comercial mediante un plan de mercadeo y ventas, define la estrategia promocional, dirigida al empleador de las empresas asignadas a los asesores comerciales, donde se le brinda información al usuario relacionado con planes de beneficios de POS y PAC. La información puede ser consultada también por el afiliado a través de la página web de la EPS, por medio telefónico o directamente a través de un asesor comercial. Una vez se halla contactado el potencial afiliado, esta se remite al centro de afiliaciones de la EPS, llamados punto clave; en Medellín están ubicados en el barrio Belén, en la clínica COMFENALCO en Envigado, en el centro comercial Mallorca, en centro comercial Palace sede principal, y otro en Bello en Puerta del Norte, y en los centros de coordinación zonal en cada regional.
  25. 25. PROCESO COMUN CÓDIGO FI-COMU-610224 Copia Controlada INFORME DE VISITA VERSIÓN 02 Página 25 de 211 Seguidamente se reciben los documentos y se verifican los soportes documentales según requisitos legales, asegurando el diligenciamiento completo por parte del usuario o empresa solicitante, y se consultan los aplicativos especiales que posee la EPS para verificar afiliaciones además de información en SIAM y base de datos del FOSYGA, para asegurar una afiliación más efectiva. Cuando se han realizado estos procedimientos y la información y documentación este consistente, se radica el formulario de afiliación y se ingresa al aplicativo denominado “registro clientes”. Posteriormente se hace entrega al usuario de copia del formulario sellado, carta de deberes y derechos, guía de servicio y se le explica las condiciones para acceder a los servicios de salud, red de prestadores y entrega del carne ya sea en forma directa por el asesor o se envía por correo. De otro lado, existe un proceso denominado “especificación de proceso de gestión de ventas” que se auditó a fecha 13 de diciembre de 2010, el cual incluye el siguiente componente: Objetivo, indicadores del proceso (crecimiento afiliados POS-PAS, Ingreso por UPC Ingreso POS y PAS), recursos críticos, descripción de la actividad, responsables, especificaciones de entradas y salidas, acuerdos de niveles de servicio, requisitos organizaciones y legales, norma y, por último, un componente que se denomina propiedad del cliente, esto último incluye: elemento, control, riesgo y acción a seguir, que es una guía para que el asesor comercial revise los documentos de soporte requeridos, certificaciones de antigüedad, preexistencias para caso de PAC, entre otros. Se concluye que el proceso implementado en este punto es procedente para la afiliación. Se revisaron las actas de reuniones mensuales: 15 de abril de 2011, 18 de febrero 2011, 21 de enero de 2011, 13 diciembre de 2010, 29 de septiembre de 2010, 27 agosto 2010, 10 de junio de 2010), realizadas por los integrantes del grupo primario del área comercial y de de venta, en las cuales se incluyen temas como: decisiones, y compromisos para evaluar dificultades encontradas durante el mes en el proceso de afiliación, venta y promoción y se generan alternativas o compromisos para el mejoramiento. Al respecto, es de anotar que existen reuniones de evaluación documentada y de seguimiento al proceso, pero no se cuenta con un instrumento que permita medir o cuantificar la gestión y poder revisar tendencias en la monitorización por periodos del mismo. PROCESO OPERATIVO: Esta área depende de la Gerencia de Operaciones de la sede central en Compensar Bogotá y en Medellín depende de la Gerente General. El proceso operativo está definido teniendo en cuenta el acuerdo consorcial para el aseguramiento en salud con Compensar EPS, donde se realiza el proceso de recaudo, facturación, cargue de la información de afiliados que remite el área comercial de COMFENALCO Antioquia EPS y, finalmente, el proceso de giro y compensación BDUA. Una vez el formulario de afiliación llega al área de operaciones remitido por el área comercial, es digitalizado y enviado a Bogotá para su respectivo cargue; para tal efecto existe un aplicativo que se denomina ONBASE que permite el proceso de digitalización de la información, de requerimientos, solicitudes de usuarios y gestión documental. Para el tema de movilidad y reporte de novedades como: suspensiones, retiros, existen unos puntos denominados Punto Atención Integral (PAI) donde se entregan documentos soportes para temas de actualizaciones, allí se recibe la información, se digitaliza y se envía a Bogotá. De otro lado, la sede de operaciones en Bogotá, es la instancia encargada del cargue de información y de los reportes a entes de control.
  26. 26. PROCESO COMUN CÓDIGO FI-COMU-610224 Copia Controlada INFORME DE VISITA VERSIÓN 02 Página 26 de 211 Hallazgo COMFENALCO Antioquia EPS, tiene procesos definidos y documentados para la afiliación, además cuenta con la infraestructura administrativa, tecnológica y de recurso humano para dicha operación. El proceso de giro y compensación está a cargo de la Gerencia de Operación Compensar EPS, en Bogotá, dentro del convenio consorcial firmado entre las Cajas de Compensación Familiar COMFENALCO Valle, COMFENALCO Antioquia y Compensar, respectivamente, el 1 de febrero de 2010.  Actualización de la información promocional de los afiliados para el recaudo de cotizaciones y la prestación del servicio. Una vez el asesor comercial realiza el ingreso de algún tipo de novedad de un afiliado, la información es reportada a la gerencia de operaciones en Compensar Bogotá, con el fin de realizar la actualización y cargue de la misma. Al momento de hacer legalizarse la afiliación, la EPS hace entrega de la cartilla denominada: “Carta de derechos del afiliado y del paciente”; se revisaron los ejes temáticos contenidos, considerando que lo incluidos están acorde con la información que requiere el usuario o afiliado, en cuanto a la relación de la red de IPS, sedes administrativas, solución de conflictos, planes de beneficios, uso y acceso a la red, tramites, derechos y deberes, servicio de promoción y prevención, entre otros de interés para el afiliado. A través de los asesores comerciales se suministra información al usuario sobre la red de IPS prestadoras tanto en Medellín, como en las demás seccionales o sedes a nivel nacional, donde se les indica el mecanismo de acceso a la misma, al igual que los niveles de atención de cada una de ellas. Hallazgo La EPS Famisanar, cuenta con los mecanismos necesarios para garantizar la promoción de la afiliación, recaudo de las cotizaciones y acceso a los servicios de salud.  Mecanismo permanente para determinar mora en pagos de empleadores y acciones de cobro de las sumas pertinentes. Es un proceso centralizado en Bogotá Compensar, a través del área de operaciones envía la información a COMFENALCO Antioquia en Medellín, con el fin de realizar el proceso de notificación al moroso. Para tal efecto se cuenta con dos auxiliares de cartera con perfil técnico, quienes reciben archivo con la con las empresas morosas y son los encargados de realizar la gestión y seguimiento al cobro. Con la información recibida se proyecta comunicación en la que se indican los periodos en mora, estado de cuenta, los motivos para la desafiliación, de acuerdo a lo contemplado en el artículo 10, del Decreto 1703 del 2 de 2002, teléfonos de contacto -incluida la línea gratuita a nivel nacional- y la sugerencia para la conciliación, lo cual fue verificado por esta auditoría en revisión aleatoria de copias de comunicaciones enviadas a independientes y empleadores, encontrando que la EPS realiza el acercamiento al moroso recordando el compromiso del pago. Dicho proceso de gestión de cobro está documentado.
  27. 27. PROCESO COMUN CÓDIGO FI-COMU-610224 Copia Controlada INFORME DE VISITA VERSIÓN 02 Página 27 de 211 La Tabla No. 5, muestra la relación mensual de SUSPENSIONES por mora para los periodos 2010 y a junio de 2011: COMFENALCO ANTIOQUIA EPS Tabla No. 5 Relación suspensiones por mora 2010 - junio 2011 MES DE DESAFILIACIÓN CANTIDAD DE APORTANTES CANTIDAD DE COTIZANTES Ene-10 3,040 10,640 Feb-10 3,391 10,551 Mar-10 2,909 13,041 Abr-10 3,042 14,299 May-10 2,949 13,861 Jun-10 3,015 11,869 Jul-10 2,841 13,768 Ago-10 3,178 11,827 Sep-10 3,315 10,720 Oct-10 1,369 4,240 Nov-10 7,725 15,534 Dic-10 9,113 31,354 Ene-11 10,505 30,804 Feb-11 10,944 36,736 Mar-11 12,122 40,228 Abr-11 12,172 44,089 May-11 13,070 47,149 Jun-11 13,216 49,034 Total 117,916 409,744 Fuente: Base de Datos COMFENALCO Antioquia, EPS Una vez realizado el pago por parte del empleador, se procede a la activación del servicio; no obstante, en caso que dicho pago no se realice, se efectúa la cancelación del servicio por mora mayor a 120 días, contados desde la fecha del último aporte. Se exceptúa de esta causal si la solicitud la hacen por un beneficiario, ya sea que cumpla el tiempo de permanencia o cambie de grupo familiar, debido a que la mora es del cotizante independiente más no de su grupo familiar. Tabla No. 5.1 Aportantes en mora Periodo año 2010 Mora Estimada* 31,354 $2,495,831,574 APORTANTES EN MORA ENE-JUNIO 2011 Periodo a junio de 2011 Mora Estimada* 49,034 $4,152,099,837 Fuente: Base de Datos área de cartera COMFENALCO Antioquia ,EPS
  28. 28. PROCESO COMUN CÓDIGO FI-COMU-610224 Copia Controlada INFORME DE VISITA VERSIÓN 02 Página 28 de 211 Hallazgo Revisado el proceso se concluye que COMFENALCO Antioquia EPS, cuenta con el proceso para la gestión de cobro a deudores, empleadores o independientes morosos, relacionado con los aportes a la Seguridad Social en Salud, permitiendo las acciones de cobro necesarias para el recaudo de cotizaciones en mora. Lo anterior, teniendo en cuenta lo establecido en el Decreto 783, artículo 7, Decreto 1406 artículo 43, Decreto 1703, artículo 9, parágrafo 2, Decreto 806, artículo 56 y Decreto 1703, además el acuerdo SIAM EPS participantes.  Actualización de la información de promoción de afiliación para el uso del recurso humano y la prestación del servicio. COMFENALCO Antioquia, EPS, tiene implementado dentro de su proceso de actualización de información las validaciones de formularios para el registro de la información; para lo cual en cada formulario se debe marcar el tipo de trámite de afiliación o novedad, al igual que la clase de afiliación: nuevo, reingreso, reintegro o traslado. El asesor deberá relacionar las afiliaciones en el formulario de control de documentos indicando los soportes y anexos. Para tal efecto la EPS, realiza la validación de la afiliación, la cual es efectuada por asesor comercial en cada una de las sedes con la firma del formulario, así mismo, esta actividad es registrada en el aplicativo: registro de clientes y marcando el recaudo (Afiliaciones EPS-POS Validación), con el fin de contar con la trazabilidad de los casos y atenciones. Finalmente, se hace el proceso de cierre de la información de afiliación. Estos cierres se corren el último día de cada mes, sin embargo, cada asesor comercial y los auxiliares de la afiliación en cada municipio donde exista sede, debe realizar un cierre el día anterior con el objeto de agilizar el proceso y dar tiempo para el proceso de ingreso y captura de la afiliación. Hallazgo COMFENALCO Antioquia EPS, cuenta con el proceso documentado y operativo, al igual que los desarrollos tecnológicos requeridos para el proceso de actualización de la información de afiliación.  Información de la entidad al nuevo afiliado sobre derechos, deberes, red de prestadores, procedimientos para acceder a la prestación de servicios y condiciones en que aplican suspensiones, desafiliaciones y movilidad en el SGSSS. En el proceso documentado de la afiliación que posee la EPS, en los numerales 3.1. y 3.2., se encontraron descritos los derechos y los deberes de los afiliados, información considerada como procedente, que incluye los parámetros que el nuevo afiliado debe saber en relación con la afiliación, red se servicios y planes de beneficios entre otros. De igual forma en la cartilla “Carta de derechos del afiliado y del paciente”, pagina 18, también se encuentra dicha información que ilustra al usuario sobre donde además se hace énfasis que el conocimiento de dicha información por parte del afiliado evitara sanciones y optimizara tiempo para garantizar servicios.
  29. 29. PROCESO COMUN CÓDIGO FI-COMU-610224 Copia Controlada INFORME DE VISITA VERSIÓN 02 Página 29 de 211 Están también documentadas las causales de suspensión y desafiliación de que trata el Decreto 1703 del año 2002, y para el primer caso por mora de que trata el Decreto 1406, en su artículo 57 o al no presentar soportes para acreditar condiciones de miembro de grupo familiar, derechos de beneficiarios a permanecer inscritos solicitados durante la auditoría realizada por la EPS, o comprobar que los beneficiarios realmente forman parte del grupo familiar. De igual manera, está definido el proceso de causales de desafiliación. Revisando el aplicativo cada novedad para suspensión, desafiliación y movilidad (del grupo familiar con dos cotizantes), reactivación de afiliación al igual que traslados entre Compensar, COMFENALCO Antioquia y Comfenalco Valle, viéndose reflejada y disponible la información en línea a través de los aplicativos utilizados. A través de los asesores comerciales, se realiza información al usuario sobre la red de IPS prestadoras, tanto en Medellín como en las demás seccionales o sedes a nivel nacional, donde se les indica el mecanismo de acceso a la misma, al igual que los niveles de atención de cada una de ellas. COMFENALCO Antioquia EPS, hace entrega de cartilla anteriormente mencionada al nuevo afiliado, junto con el carnet de afiliación, el cual es enviado por correo a la dirección del afiliado, la cartilla contiene entre otros, la forma de acceder a los servicios y el listado de Red de IPS a nivel nacional. Hallazgo COMFENALCO Antioquia EPS, cuenta con los procedimientos para informar al afiliado sobre novedades y movilidad en el sistema, el acceso a la red prestadora y sobre deberes y derechos del afiliado.  Relación de los convenios celebrados con promotores de afiliación, según lo previsto en el Decreto 1485 de 1994 (registro de promotores) Finalmente, existe el cargo del líder comercial que depende directamente de la Gerencia General de EPS, de dicha área dependen dos profesionales de venta los que tienen a su cargo los promotores comerciales, existen tres auxiliares de apoyo a la venta para el manejo estadístico. La EPS, cuenta con un grupo de promotores con perfiles de técnicos en comercio internacional, tecnólogos en administración de empresas, estudiantes de VI, VII semestre de administración de empresas y de contaduría, entre otros, y mínimo dos años de experiencia en ventas para el sector salud, los cuales son personas naturales con relación laboral directa. La EPS, no tiene convenios con instituciones financieras o intermediarios de seguros para la promoción de la afiliación. Dichos promotores laboran con exclusividad para COMFENALCO Antioquia EPS. Existe un grupo de personal que prestan sus servicios para COMFENALCO Antioquia EPS y pertenecen al consorcio y otro grupo que pertenecen a la Caja de Compensación Familiar y laboran con el programa de EPS. Los promotores comerciales están distribuidos así: En Medellín hay 21 asesores empresariales, cinco asesores exclusivos a empresas temporales y cooperativas de trabajo asociado. En los puntos de afiliación están distribuidos de la siguiente manera: en Punto clave 4, Mallorca 2, Envigado 1, Belén 1, Clínica COMFENALCO 1, Palace 1, y Puerta del Norte 1 Los promotores de las subregiones de Antioquia están distribuidas así: Oriente: 5, Suroeste 3, Uraba 3, Occidente 1, Caucasia 1. En la tres seccionales de Quindío, Santander y Montería, existen 6
  30. 30. PROCESO COMUN CÓDIGO FI-COMU-610224 Copia Controlada INFORME DE VISITA VERSIÓN 02 Página 30 de 211 promotores comerciales por cada región y un líder zonal. Este último es el encargado de realizar las visitas a las entidades y seguimiento al cumplimiento de metas de afiliaciones. Cada asesor comercial recibe inducción de dos días y entrenamiento el primer mes con un líder comercial con mayor antigüedad en el tema de afiliaciones y visitas a empresas. De lo anterior, se concluye que el perfil de los asesores comerciales se adecua a las exigencias para cumplir la actividad de afiliación. Llama la atención que en la muestra aleatoria revisada de las Hojas de Vida, la mayoría no se encuentran actualizadas y no está disponible en forma digitalizada en el aplicativo mercurio, los soportes de las mismas como diplomas de estudios, cartas de certificaciones laborales para la mayoría. Existe un plan estratégico de mercadeo que contempla actividades enfocadas a encuentros empresariales para presentar los principios corporativos de la EPS y el programa de afiliaciones, las relaciones entre EPS y empleadores. También existe un evento que lo denominan toma de localidad y se hacen en diferentes empresas donde se llevan a cabo actividades lúdicas el tema es posicionamiento de marca, para lo cual existen 2 informadoras que apoyan las promociones y el mercadeo. Existe un proceso de selección del personal para el área de aseguramiento en especial de Promotores (Ejecutivos Comerciales), el cual está definido y soportado documentalmente. No se pudo evidenciar soportes documentales en el proceso de selección sobre la verificación de datos y referencias del candidato durante su proceso de selección. Aparecen únicamente las pruebas psicotécnicas aplicadas con sus respectivas interpretaciones. Para el tema de reclutamiento y selección, el proceso inicia cuando existe convocatoria para algún cargo a través de la página de el empleo.com o en la web de la EPS, las personas interesadas envían la hojas de vida, se realiza un filtro y validaciones de referencias para el proceso de preselección, actividad que es realizada por una auxiliar una vez recibida la hoja de vida, posteriormente se aplican pruebas psicotécnicas y entrevistas de los candidatos con la psicóloga y el líder del proceso, para finalmente realizar la selección del candidato. Seguidamente se continúa con el proceso de contratación. Se valida la información relacionada con el código del cargo, tipo de contrato, temporalidad, verificación de referencias laborales y se solicitan documentos soportes, los cuales están relacionados en una lista de chequeo. La validación de referencias las realiza una auxiliar administrativa y quedan las anotaciones de los resultados en la respectiva hoja de vida, pero en la revisión que se realizó de una muestra aleatoria selectiva de las hojas de vida revisadas, dicha actividad no aparece reflejada en la mayoría de hojas de vida Se revisó el perfil de cargo para Ejecutivo Comercial que contienen: Identificación del aspirante y del cargo, objeto del cargo, funciones del cargo, actividades relacionadas con la adaptación al equipo y el responsable, temas generales para el cargo, misión y responsabilidades, temas de inducción incluyendo marco normativo, funciones especificas del cargo, capacitación en aplicativos y capacitación virtual. Lo anterior indica que existe un procedimiento para el entrenamiento, inducción, funciones y capacitación del promotor de la afiliación, el documento se encuentra actualizado a fecha agosto de 2010.
  31. 31. PROCESO COMUN CÓDIGO FI-COMU-610224 Copia Controlada INFORME DE VISITA VERSIÓN 02 Página 31 de 211 De otro lado, existe manual de funciones, el mismo está enfocado a la fidelización del cliente, seguimiento a servicios y responsabilidades, el mismo reposa en cada hoja de vida, no se evidencio si a la persona contratada se le notifica de dicho manual. Por tanto, se considera que el manual cumple con los parámetros de funciones para el cargo y desempeño del promotor. Dentro del contrato laboral de los promotores de la afiliación, existe una cláusula de confidencialidad de la información. Dentro de dicha contratación se incluyen las políticas de comisiones por afiliaciones con remuneración mensual, más una remuneración variable consistente en el pago de comisiones por afiliaciones determinadas por la EPS de acuerdo a una escala de comisiones aplicadas por el empleador. Para tal efecto se revisaron en forma aleatoria algunos contratos de trabajo, para el cargo de asesor comercial, los cuales cumplen con el perfil para el cargo. Hallazgo 1.- Los contratos de los asesores comerciales se ajustan a lo definido en el Decreto 2400 de 2002, artículo 6° que modificó el artículo 35 del Decreto 1703 del 2 de agosto de 2002, relacionado con las condiciones de promoción de la afiliación al SGSSS, al igual que cumplen lo dispuesto en los artículos 18 a 25, del Decreto 1485 de 1994 del Ministerio de la Protección Social, relacionado con el funcionamiento y registro de promotores para la promoción de la afiliación por parte de las EPS. 2.- Las Hojas de Vida del personal encargado del aseguramiento en la EPS, deben ser actualizadas por lo menos una vez al año. No existen registros sobre el mecanismo utilizado en el proceso de selección para verificación de datos y referencias (en colegios, universidades, laborales y de tarjetas profesionales) de los trabajadores admitidos. 3.- Si la EPS COMFENALCO Antioquia, tiene implementado un proceso de digitalización de hojas de vida con sus respectivos soportes, esto se sebe aplicar a todo tipo de trabajador que ingrese a la EPS ya sea proveniente de la Caja de Compensación Familiar de COMFENALCO Antioquia, o del Consorcio (COMFENALCO Antioquia, Comfenalco Valle y Compensar), donde exista unificación en el proceso de archivo de hojas de vida del personal de aseguramiento. 4.- En general las hojas de vida son ingresadas al aplicativo MISDATOS, que es un aplicativo donde se solicitan datos generales y específicos del trabajador, en este aplicativo se incorporan los documentos que soportan las hojas de vida los cuales son digitalizados. Llama la atención que a junio de 2011, el proceso de ingreso de hojas de vida a dicha base de datos y su digitalización no se ha completado en su totalidad. Al respecto se considera una buena herramienta para el manejo documental de las hojas de vida, pero que se debe actualizar y aplicar a la totalidad de las Hojas de Vida del persona de COMFENALCO Antioquia, EPS. Respuesta de la entidad visitada: En relación con el mecanismo utilizado en el proceso para la selección y verificación de datos y referencias de los trabajadores admitidos, tenemos que se ha venido fortaleciendo desde el 2011 año en el cual se toma la decisión de no tercerizar este servicio como estaba planteado en el proyecto de creación del Consorcio. A partir de allí se empezó a fortalecer el proceso de selección con técnicas que nos garantizaran la medición y adecuación de los perfiles (procedimiento, pruebas psicotécnicas) y de igual manera se empezó desde febrero de este año la implementación del Estudios de seguridad con el proveedor externo ATLAS buscando llegar al 100% de la validación de documentos y veracidad
  32. 32. PROCESO COMUN CÓDIGO FI-COMU-610224 Copia Controlada INFORME DE VISITA VERSIÓN 02 Página 32 de 211 de la información suministrada por el candidato y para casos especiales la realización de visitas domiciliarias como complemento a la valoración antes de vinculación directa a Consorcio. En este momento se está implementando de manera escalada por sedes. En cuanto a la actualización de las hojas de vida, nos encontramos en proceso de actualización el archivo de colaboradores directos del Consorcio y en acuerdo con las cajas se tiene accesos a los archivos de hojas de vida en medio físico o electrónico de los colaboradores comisionados. Dentro del plan de gestión de 2012 se pretende articular este tema en un proyecto de digitalización del archivo laboral que tenga inmerso el tema de actualización de la hoja de vida y que se trabaje en conjunto con las cajas definiendo los soportes y documentos que deben hacer parte de las mismas. Análisis de la Superintendencia Nacional de Salud La EPS adelanta las actualizaciones correspondientes que permitan las actualizaciones y la disposición oportuna de las hojas de vida de sus empleados de acuerdo al plan de gestión de 2012 a implementar para esta vigencia, por lo tanto se desvirtúa el hallazgo.  Programas de capacitación a los promotores de afiliación. Revisando con el líder encargado del tema, se puede decir que si bien existen actividades de capacitación y educación continuada a promotores de afiliación y asesores empresariales, no existe un plan de capacitación anual con cronograma y seguimiento al mismo, especificado para dicho grupo. De las capacitaciones que se han realizado al grupo de promotores comerciales se pueden relacionar los siguientes temas: servicio al cliente, herramientas informáticas, de servicio y la capacitación que se hace en forma virtual a través de la Universidad Corporativa. De otro lado, se evidenciaron registros de asistencias de promotores a capacitaciones así: 1. Políticas y manuales de comercialización realizado el día 1 de septiembre de 2010, asistieron 41 personas en jornada de mañana y 41 personas en jornadas de la tarde; 2. Gestión de la afiliación realizado el día 18 de mayo de 2010 asistieron 53 personas; 3. Gestión de la atención, aplicación SIS POS realizado el 14 de septiembre de 2010 con participación de 42 personas y el día 15 de septiembre de 2010 asistieron 28 personas; 4. Gestión de la afiliación para asesores en municipios, realizada el día 13 de septiembre de 2010, donde asistieron 50 personas en la jornada de la mañana y 43 personas en la jornada de la tarde. Temas que son concordantes con el perfil de los cargos. También se revisó la asistencia a capacitación de refuerzo realizado a un grupo de trece (13) promotores, en marzo de 2011 sobre el SGSSS, normas, referencia y contra referencia y facturación, la cual fue una necesidad sentida de cada líder zonal para fortalecer la idoneidad del equipo. También existe un proceso de capacitación con estrategia virtual a través de la página web de COMFENALCO Antioquia EPS, para lo cual se revisaron los diferentes módulos y la matriz donde indica la culminación de los mismos del grupo de promotores, donde se puede deducir que el grupo de promotores han sido formados en temas inherentes al cargo a través de la pagina Web, como una alternativa virtual de capacitación.
  33. 33. PROCESO COMUN CÓDIGO FI-COMU-610224 Copia Controlada INFORME DE VISITA VERSIÓN 02 Página 33 de 211 De otro lado, se constató la presentación que se hace a las personas que ingresan como promotores durante el curso de inducción con sus respectivos registros de asistencia. Por lo anterior, se considera que las capacitaciones están acordes con los temas para la formación del personal encargado de la promoción, a pesar que no están sujetos a cronograma o plan anual de capacitación. Se revisó el control de asistencia al programa de inducción dirigido a los Ejecutivos Comerciales, vigencia 2010 y a junio de 2011, el cual se considera procedente. Hallazgo 1.- COMFENALCO Antioquia EPS, cuenta con proceso de capacitación relacionado con temas de información en ventas, planes de salud, normatividad, entre otros, considerando que esta es coherente a las necesidades del cargo de promotores comerciales de afiliación, sin embargo, no obedece a un plan previo de capacitación que haya sido diseñado de acuerdo a una evaluación preliminar y/o necesidad de capacitación del equipo de trabajo de aseguramiento. 2.- No obstante, existen diferentes estrategias de capacitación al grupo encargado de la promoción de la afiliación, cuyos ejes temáticos cumplen con lo establecido por el artículo 23, del Decreto 1485 de 1994, del Ministerio de la Protección Social. 3.- En cuanto a la evaluación del desempeño, se encontró que no se realiza dicha actividad y la entidad se encuentra en el proceso de la implementación, no se evidenciaron registros, ni avances de dichos procedimientos. Respuesta de la Entidad visitada: No estamos de acuerdo con el hallazgo presentado por el grupo auditor, toda vez que anualmente se levantan las necesidades de formación técnica en toda la organización para estructurar el plan anual de capacitación el cual es traducido a presupuesto para aprobación. El plan de capacitación de 2012 se encuentra en el plan de gestión de Desarrollo Humano. Es importante aclarar que la estrategia de formación está estructurada desde la Universidad Corporativa Célula que abarca los frentes de FORMACION ORGANIZACIONAL desde donde se estructuran todos aquellos programas de alcance a todos los colaboradores y que buscan desarrollar conocimientos y habilidades a nivel general y de la misma manera fortalecer la cultura Consorcio. El frente de FORMACION DE EQUIPOS: En el cual se estructuran las capacitaciones a equipos de trabajo de acuerdo con las el plan anual de capacitación y la aprobación presupuestal. Esta formaciÀ

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