UNIVERSIDAD NACIONAL                “PEDRO RUIZ GALLO”    FACULTAD DE MEDICINA HUMANA“COMPARACION DE MÉTODO METCOFF Y PESO...
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JURADO DE TESIS-----------------------------------------------------  Dr. Iván Randolfo Pinto Tipismana                   ...
ASESOR:DR. JORGE LUIS SOSA FLORES            Profesor Principal     Facultad de Medicina Humana  Universidad Nacional Pedr...
DEDICATORIAA mi padre, por ser mi mentor y guía en el estudio.A mi madre por ser un ejemplo de vida para mi familia.      ...
AGRADECIMIENTOSA Dios porque nos guía siempre por el camino del bien y nos hace reflexionarcada día ante un mundo lleno de...
INDICE                                      PAGRESUMEN                               08ABSTRACT                           ...
RESUMENObjetivo: Comparar método METCOFF y peso para su edad gestacional por Capurro comofactores pronóstico de morbimorta...
ABSTRACTObjective: To compare method METCOFF and weight for gestational age by Capurro aspredictors of mortality during ea...
I)       INTRODUCCIÓNUno de los problemas de salud más importantes en el Perú es la desnutrición,                         ...
17,2%, además el porcentaje de desnutrición crónica en niñas y niños quepresentaron bajo peso al nacer (<2500 gr) fue 41,5...
Para la evaluación nutricional de los recién nacidos existen dos tipos deparámetros antropométricos, aquellos que valoran ...
padecimientos como las cardiopatías, nefropatías, hipertensión arterial,diabetes mellitus o preeclampsia y eclampsia, daño...
Con el sistema empleado se calificaron los signos clínicos de desnutrición en1832 recién nacidos a término, identificados ...
Adebami DO et al 2007, en un estudio prospectivo         concluyó que un númerosignificativamente mayor de recién nacidos ...
físicas: forma de la oreja, Tamaño de la glándula mamaria, Formación delpezón y Pliegues plantares.Ticona et al refieren q...
Fisipatologicamente debido a la hipoxia crónica intrauterino, los niños PEGsuelen presentar policitemia (hematocrito venos...
JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA DEL ESTUDIOExisten diversos parámetros antropométricos para valorar el estado nutricionalen re...
1.2. PROBLEMA      ¿Cuál de los métodos de evaluación nutricional, método METCOFF ypeso para la edad gestacional por Capur...
1.7 OBJETIVOSOBJETIVO GENERALComparar cual de los métodos, METCOFF y peso para su edad gestacional porCapurro tiene mejor ...
II. MATERIAL Y METODOS2.1. DISEÑO DE CONTRASTACION DE HIPOTESIS        Se utilizo el diseño analítico prospectivo tipo coh...
    Recién nacido que no recibe lactancia materna exclusiva.             Recién nacidos con alguna complicación durante ...
Se tomó muestra sanguínea venosa durante el examen físico a todos los reciénnacidos evaluados, se valoró hematocrito y hem...
Para el análisis bivariado se calcula los riesgos relativos con su intervalo deconfianza (95%) y significancia estadística...
III. RESULTADOSUn total de 329 recién nacidos a término sanos (RNT) por parto vaginal,cumplieron con los criterios de incl...
tuvo una gestación no controlada ( menor a seis controles prenatales durante lagestación)En la Tabla Nº02 se describen las...
Por otro lado Neumonía presentó los recién nacidos con malnutrición fetalpresentaron un RR=4,41 [IC 95% 0,55-3,60], Sepsis...
un 0,56 [IC 95% 0,41-0,69] de aquellos con malnutrición, los valores persistencon diferencia significativa durante todo el...
morbilidad 0,71 [IC 95% 0,65 - 0,77] que los recién nacidos PEG y GEGquienes presentan una probabilidad de 0,47 [IC 95% 0,...
Figura N º 01: Flujograma de selección de recién nacidos participantes.Hospital Regional Docente las Mercedes. Chiclayo. E...
Tabla Nº 01: Características clínico epidemiológicas de Recién Nacidos     del Hospital Regional Docente las Mercedes-Chic...
Tabla Nº 02: Características clínico epidemiológicas de antecedentes               maternos durante la gestación de recién...
Tabla Nº 03: Características clínico epidemiológicas de Recién nacidos                según estado nutricional por método ...
Tabla Nº 04: Características clínico epidemiológicas de antecedentes  MATERNOS durante la gestación de recién nacidos segú...
Tabla Nº 05: Distribución de recién nacidos evaluados por método                    Capurro y método METCOFF.             ...
Tabla Nº 06: Análisis Bivariado de recién nacidos con malnutrición fetal para desarrollar morbilidad durante el periodo   ...
Tabla Nº 07: Análisis multivariado de recién nacidos con malnutrición fetal para desarrollar morbilidad durante el periodo...
Figura Nº 02: Supervivencia libre de Morbilidad General en el seguimiento,                         Análisis de Kaplan-Meie...
Figura Nº 03: Supervivencia libre de Morbilidad según estado nutricional,                                      análisis de...
Figura Nº 04: Supervivencia libre de Policitemia según estado nutricional,                                   análisis de K...
Figura Nº 05: Supervivencia libre de Anemia según estado nutricional,                                 análisis de Kaplan-M...
Figura Nº 06: Supervivencia libre de Hipoglicemia según estado                     nutricional, análisis de Kaplan-Meier. ...
Figura Nº 07: Supervivencia libre de Neumonía según estado nutricional,                                      análisis de K...
Figura Nº 08: Supervivencia libre de Sepsis según estado nutricional,                                 análisis de Kaplan-M...
Figura Nº 09: Supervivencia libre de Hiperbilirrubinemia según estado                       nutricional, análisis de Kapla...
Figura Nº 10: Comparativa de Curvas de Kaplan-Meier de RN evaluado por                                                    ...
Figura Nº 11: Comparativa de Curvas de Kaplan-Meier de RN evaluado por                                                    ...
IV. DISCUSIONLa mayor parte de la información proviene de estudios transversales deprevalencia, que muestran porcentajes v...
Tanto la hipoxemia crónica como la aguda justifican la presencia dedesnutrición del recién nacido, así que es llamativo la...
pudiéndose hallar las pruebas estadísticas para el caso de sepsis neonatalprecoz; por el contrario el ser recién nacidos A...
V. CONCLUSIONES1. El método de evaluación nutricional METCOFF tienen mejor valor   pronóstico para morbilidad que el peso ...
VI, RECOMENDACIONES1. Se sugiere utilizar el método Metcoff y su calificación CANSCORE como   parte de la evaluación de lo...
VII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS1. Zubiate T, Doig T, Marcelo S. Valoración del estado nutricional de recién   nacidos a té...
9. Kartekin G, Kutan AF, Nuhoglu , A. Catch-up growth in fetal malnourished   term infants. J Perinat Med 2002; 30: 411-41...
18. Dubowitz L, Dubowitz V, Goldberg C. Clinical assessment of gestational   age in the newborn infant. J Pediatr 1970; 77...
VIII. ANEXOS                                                       ANEXO Nº 01                                          CA...
ANEXO Nº 02TEST DE CAPURRO
ANEXO Nº 03PERCENTILES DE PESO PARA LA EDAD GESTACIONAL EN RECIÉN                         NACIDOS PERUANOSSegún Ticona et ...
ANEXO Nº 04                         CRITERIOS DIAGNOSTICOS1. TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIÉN NACIDO:  Criterios clínicos ...
    El aislamiento de un germen patogénico de la sangre es el criterio más         específico para el diagnóstico de seps...
ANEXO Nº 05FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
ANEXO Nº 06FICHA DE SEGUIMIENTO
ANEXO Nº 07                                          CONSENTIMIENTO INFORMADONOMBRE:……………………………………………………DNI:…..…………………………P...
ANEXO Nº 08AUTORIZACIÓN PARA EJECUCIÓN DE TESIS
ANEXO Nº 09AUTORIZACIÓN PARA EJECUCIÓN DE TESIS
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“COMPARACION DE MÉTODO METCOFF Y PESO PARA EDAD GESTACIONAL POR CAPURRO COMO FACTORES PRONÓSTICOS DE MORBIMORTALIDAD DURANTE EL PERIODO NEONATAL PRECOZ EN RECIÉN NACIDOS A TÉRMINO PARTO VAGINAL EN EL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE LAS MERCEDES. ENERO –

  1. 1. UNIVERSIDAD NACIONAL “PEDRO RUIZ GALLO” FACULTAD DE MEDICINA HUMANA“COMPARACION DE MÉTODO METCOFF Y PESO PARA EDADGESTACIONAL POR CAPURRO COMO FACTORESPRONÓSTICOS DE MORBIMORTALIDAD DURANTE EL PERIODONEONATAL PRECOZ EN RECIÉN NACIDOS A TÉRMINO PARTOVAGINAL EN EL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE LASMERCEDES. ENERO – MARZO DEL 2012” TESIS PARA OPTAR EL TÍTULO PROFESIONAL DE: MÉDICO CIRUJANO AUTORES: Bach. NÚÑEZ GUEVARA, José Carlos Bach. SALAZAR ALARCÓN, Jorge Luis Lambayeque – Perú 2012
  2. 2. UNIVERSIDAD NACIONAL “PEDRO RUIZ GALLO” FACULTAD DE MEDICINA HUMANA TESIS“Comparación de método METCOFF y peso para edad gestacionalpor Capurro como factores pronósticos de morbimortalidaddurante el periodo neonatal precoz en recién nacidos a términoparto vaginal en el Hospital Regional Docente las Mercedes. Enero– Marzo de 2012” AUTORES: -------------------------------------------------------- JORGE LUIS SALAZAR ALARCÓN ----------------------------------------------------- JOSÉ CARLOS NUÑEZ GUEVARA
  3. 3. JURADO DE TESIS----------------------------------------------------- Dr. Iván Randolfo Pinto Tipismana Presidente----------------------------------------------------- Dr. Vicente Castañeda Serrano Secretario------------------------------------------------------Dra. Carmen Eva Zegarra Hinostroza Vocal ---------------------------------------------- Dr. Walter Carpio Guerrero Suplente
  4. 4. ASESOR:DR. JORGE LUIS SOSA FLORES Profesor Principal Facultad de Medicina Humana Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo Lambayeque
  5. 5. DEDICATORIAA mi padre, por ser mi mentor y guía en el estudio.A mi madre por ser un ejemplo de vida para mi familia. José Carlos Núñez GuevaraA Elisa y Hernán, mis padres por su apoyo y ejemplo diario.A Gasdaly, mi hermana y amiga.A Cesardiego por su ejemplo de lucha diaria por la vida. Jorge Luis Salazar Alarcón
  6. 6. AGRADECIMIENTOSA Dios porque nos guía siempre por el camino del bien y nos hace reflexionarcada día ante un mundo lleno de adversidades.A nuestra querida alma mater “Facultad de Medicina Humana” – UNPRG porbrindarnos la oportunidad para desarrollar nuestra vocación.A nuestro asesor Dr. Jorge Sosa Flores por ayudarnos a culminar este trabajo.A nuestros amigos Dra. Carmen Zegarra Hinostroza, Dr. Cristian Díaz Vélez yDr. Jorge Salazar Zegarra por brindarnos su tiempo y dedicación para sacaradelante nuestra tesis.Al personal del servicio de alojamiento conjunto del Hospital Regional DocenteLas Mercedes, quienes nos brindaron su apoyo para la realización de nuestratesis.A nuestro jurado, quienes con sus sugerencias y correcciones consolidaroneste trabajo.
  7. 7. INDICE PAGRESUMEN 08ABSTRACT 09 I. INTRODUCCION 10 II. MATERIAL Y METODOS 21 III. RESULTADOS 25 IV. DISCUSION 48 V. CONCLUSIONES 51 VI. RECOMENDACIONES 52 VII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 53VIII. ANEXOS 56
  8. 8. RESUMENObjetivo: Comparar método METCOFF y peso para su edad gestacional por Capurro comofactores pronóstico de morbimortalidad durante periodo neonatal precoz en recién nacido atérmino.Material y métodos: Se realizó un estudio analítico prospectivo tipo cohorte. La población fuela totalidad de recién nacidos a término por parto único vaginal nacidos en el HRDLM Enero aMarzo de 2012. La muestra se determinó con el programa EPIDAT, nivel de confianza de 95%y potencia de 70%, se obtuvo 49 recién nacidos a término con malnutrición fetal y 245 reciénnacidos sin malnutrición fetal.Resultados: recién nacidos con malnutrición fetal fueron 46 (15,6%) y 248 (84,4%) sinmalnutrición fetal, de los cuales 32 (69.6%) y 53 (21.4%) presentaron alguna morbilidadrespectivamente. Según la clasificación de peso para la edad gestacional, 239 (81,3%) fueronAEG, 46(15,6%) GEG y 9(3,1%) PEG, Presentaron malnutrición fetal con el métodoMETCOFF, 5 (55,6%), 40 (16,7%) y 1 (2,2%) de los recién nacidos PEG, AEG y GEGrespectivamente. Los recién nacidos expuestos a malnutrición fetal presentaron un riesgo de4,18 y 3,34 veces mayor para desarrollar morbilidad y policitemia respectivamente que losrecién nacidos sin malnutrición fetal (p<0,05); las curvas de Kaplan Meier muestransignificancia (Log Rank < 0,05) estadística para sobrevida libre de morbilidad con métodoMETCOFF, todo lo contrario para peso para EG.Conclusión: El método de evaluación nutricional METCOFF tienen mejor valor pronóstico paramorbilidad que el peso para edad gestacional.Palabras clave: recién nacido a término, adecuado para su edad gestacional, evaluaciónclínica del estado nutricional (ECEN), Desnutrición, Desnutrición Proteico-Calórica, Morbilidad,pronostico, test de Metcoff.
  9. 9. ABSTRACTObjective: To compare method METCOFF and weight for gestational age by Capurro aspredictors of mortality during early neonatal period in term newborn.Material and methods: We performed a prospective, cohort analytic study. The population wasall infants born at term by vaginal delivery only born in the Mercy Regional Hospital of Chiclayoin the period January 2012 to arch. The sample was determined with EPIDAT, with aconfidence level of 95% and a power of 70%, which was obtained 49 term infants with fetalmalnutrition and 245 infants without fetal malnutrition.Results: Infants with fetal malnutrition were 46 (15,6%) and 248 (84,4%) without fetalmalnutrition, of whom 32 (69,6%) and 53 (21,4%) had morbidity during follow-up respectively.According to the classification of weight for gestational age were AEG 239 (81,3%), 46 (15,6%)GEG and 9 (3,1%) PEG. Presented fetal malnutrition when evaluated with the methodMETCOFF, 5 (55,6%), 40 (16,7%) and 1 (2,2%) of infants with SGA, AGA and LGArespectively. Infants exposed to fetal malnutrition had a relative risk of 4,18 and 3,34 timeshigher for developing disease and polycythemia, respectively, than infants without fetalmalnutrition (p <0,05) Kaplan Meier curves showed significant (log rank <0,05) statisticaldisease-free survival with METCOFF method, just the opposite for weight for gestational age.Conclusion: The method of nutritional assessment METCOFF have better prognostic value formorbidity than weight for gestational age.Keywords: newborn term, appropiate for gestational age, clinical assessment of nutritionalstatus at birth (CANS), Malnutrition, Protein-Energy Malnutrition, Morbidity, prognosis, Metcoff’stest.
  10. 10. I) INTRODUCCIÓNUno de los problemas de salud más importantes en el Perú es la desnutrición, (1),siendo los grupos más vulnerables los niños y las mujeres gestantes elestado nutricional de niñas y niños está asociado directamente a la capacidadde respuesta frente a las enfermedades, un inadecuado estado nutricional (2)incrementa tanto su morbilidad como mortalidad .Los efectos de un mal estado nutricional en los primeros años de vida seprolongan a lo largo de toda la vida, porque incrementa el riesgo de padecerenfermedades crónicas (sobrepeso, obesidad, diabetes, enfermedadescardiovasculares, entre otras) y además está asociado a menores logroseducativos e ingresos económicos en la adultez (3).Según el Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) al 2010 casi200 millones de niños menores de 5 años presentan desnutrición infantil. En lospaíses de América Latina, casi todos de medianos ingresos y con sociedadesaltamente inequitativas, la incidencia de esta condición entre los menores de 5años registran diferencias de hasta 14 puntos porcentuales entre las zonasrurales y las zonas urbanas. De los casi 12 millones de niños menores de cincoaños que mueren cada año en los países en desarrollo, principalmente porcausas prevenibles, la muerte de más de 6 millones ó 55%, están directa o (4)indirectamente atribuibles a la desnutrición .Según la encuesta demográfica y salud familiar-2010 (ENDES), la desnutricióncrónica afecto a 23,2% de niñas y niños menores de cinco años de edad. En elgrupo de niñas y niños menores de seis meses de edad el porcentaje fue de
  11. 11. 17,2%, además el porcentaje de desnutrición crónica en niñas y niños quepresentaron bajo peso al nacer (<2500 gr) fue 41,5%, 2,2 veces más queaquellos que tuvieron un tamaño promedio o más grande (19,1%). (2)Según la UNICEF, el 15,5% de todos los nacimientos o más de 20 millones deniños en todo el mundo nacen con bajo peso al nacer, el porcentaje de bajopeso al nacer en los países en desarrollo (16,5%) es más del doble de valorque las regiones desarrolladas (7%). Por otro lado alrededor del 95 % de reciénnacido con bajo peso al nacer se encuentran en los países en desarrollo. EnAmérica del sur en promedio el porcentaje de recién nacidos con bajo peso fuede 10%. (5)La ENDES-2010 refiere que entre las niñas y los niños que fueron pesados alnacer, un 7,2% pesó menos de 2,5 Kg, lo cual es un factor de riesgo para lasalud y supervivencia del recién nacido; en el caso de Lambayeque fue de8,4%. (2)La misma ENDES refiere que de cada 1000 niñas o niños que nacieron enPerú durante los 4 años anteriores a la encuesta, 17 murieron durante elprimer año de vida y la mortalidad neonatal fue de 9 por mil nacidos vivos, conel mismo valor porcentual para la región Lambayeque. (2)Según reportes del ministerio de salud para el 2010 la asfixia perinatal,infecciones y dificultad respiratoria son las tres principales causas demorbimortalidad durante el primer mes de vida. (2)
  12. 12. Para la evaluación nutricional de los recién nacidos existen dos tipos deparámetros antropométricos, aquellos que valoran la masa global (peso, talla,perímetro cefálico e índices derivados de ellos) que permiten detectar elmomento de la edad gestacional en que se produce un deterioro delcrecimiento fetal e identificar las posibles causas, y los que valoran loscompartimientos grasos y proteicos, que permiten detectar en el últimotrimestre del embarazo, específicamente en etapas tardías al llegar a terminouna disminución del flujo sanguíneo uterino, lo que disminuye la entrega denutrientes y de oxigeno al feto. La disminución del flujo sanguíneo uterino y laconsiguiente hipoxemia fetal, cuando duran hasta siete días no alteran lasvelocidades de captación de glucosa, por lo que la restricción en el crecimientono es por la falta de este substrato, sino a la reducida síntesis de proteínas ygrasas (6, 16).Desde el siglo pasado en opinión de numerosos investigadores, la desnutriciónenergético proteica (DEP) fetal se caracteriza clínicamente por pérdida obvia opor falla en la capacidad de acumular cantidades normales de grasa y de tejidomuscular, independientemente del peso al nacer. Existe una demanda delorganismo de energía y proteínas necesarias para el crecimiento yfuncionamiento adecuados. La desnutrición fetal altera la composición corporal,reduce la masa muscular, el contenido proteico de los tejidos, deteriorandoenzimas y funciones metabólicas. (7-11)La patología placentaria, del cordón umbilical y algunas infecciones maternaslocalizadas a nivel de vías urinarias o cervico-vaginales afectan negativamenteel desarrollo y crecimiento del feto al producirse sufrimiento fetal poroxigenación inadecuada. De igual forma, descompensaciones por
  13. 13. padecimientos como las cardiopatías, nefropatías, hipertensión arterial,diabetes mellitus o preeclampsia y eclampsia, daños que no fueron controladosa tiempo. (12)La malnutrición fetal, entonces se define como la falta de adquisición cuánticaadecuada de grasa y masa muscular durante el crecimiento intrauterino,independientemente de la etiología específica, peso al nacer o edadgestacional. (3)Gruenwald en 1963 relacionó la malnutrición fetal, término que expresa unacondición clínica de sequedad, descamación de la piel y perdida de tejidocelular subcutáneo al nacimiento con sufrimiento fetal crónico. (7)En la malnutrición fetal, el tejido subcutáneo y músculos subyacentes se vendisminuidos especialmente en zonas como brazos, piernas, codos, rodillas ylas regiones interescapular, estos recién nacidos son desnutridos pero susmedidas antropométricas (peso, talla o perímetro cefálico) en uno o másparámetros son adecuados para su edad gestacional. (12)La detección de los signos de desnutrición a través del examen físico delneonato es un procedimiento muy poco extendido y por lo tanto el diagnosticode desnutrición fetal al momento del nacimiento es pocas veces detectadosobre todo en el grupo de neonatos con peso adecuado para la edadgestacional.Jack Metcoff propuso la evaluación clínica del estado nutricional del reciénnacido al nacimiento (“Clinical Assessment of Nutritional Status at birth”: CANS)y su calificación (CANSCORE). (13)
  14. 14. Con el sistema empleado se calificaron los signos clínicos de desnutrición en1832 recién nacidos a término, identificados mediante inspección y cálculosmanuales de la perdida de tejido subcutáneo y musculo. Se usaron nuevesignos fácilmente detectables. Cada signo se califico de 1 (la peor) a 4 (lamejor). La calificación de 36 (máxima) a 9 (mínima). Los signos evaluadosfueron: pelo, carrillos, barbilla y cuello, brazos, tórax, piel de la paredabdominal, espalda, glúteos y piernas.Las distribuciones de frecuencias entre todos los neonatos a término tuvieronun punto de corte en 24, por tanto las calificaciones de 24 o menos seconsideran como dato clínico de desnutrición (malnutrición fetal). La (13)malnutrición fetal es por lo tanto, también un diagnóstico clínico.Jack Metcoff, en 1994 encontró que el 5,5% de los RNT AEG (recién nacidos atérmino adecuados para la edad gestacional) tenía evidencia clínica de (13)desnutrición ; Liladhar Kashyap, refirió una incidencia de 8,3% dedesnutrición fetal en RNT AEG, en el Hamidia Hospital Ghandi Medical College (14)en Bhopal, una de las ciudades más pobres de la India . En otro hospital dela India, Deodhar obtiene un porcentaje discretamente más alto, 12,9%. (10)Adebami DO et al en Nigeria 2007, concluyeron que la asfixia de nacimientograve, dificultad respiratoria, aspiración de meconio, hipoglucemia, hematocritoalto e hipoalbuminemia fue significativamente más frecuente en los reciénnacidos con malnutrición fetal; además que los recién nacidos con malnutriciónfetal tenían una mortalidad y secuelas neurológicas significativamente mayoren el primer mes de vida (15).
  15. 15. Adebami DO et al 2007, en un estudio prospectivo concluyó que un númerosignificativamente mayor de recién nacidos con desnutrición fetal eran hijos demadres de nivel socioeconómico bajo. La prevalencia de IMC bajo (<18,5 kg /m 2) fue significativamente mayor entre las madres cuyos recién nacidos tenían (16)malnutrición fetal . El mismo Adebami DO, 2008, concluyó que el uso deCANSCORE probablemente sea de mucha utilidad para la valoración inicial delos recién nacidos (17).Doig et al 2006, en el Instituto Materno Perinatal de Lima encuentra unaincidencia de desnutrición clínica de 8,9% en RNT AEG (37 semanas a 41semanas) con la escala Metcoff (1).El parámetro clásico utilizado en la mayoría de hospitales o centros de salud espeso para edad gestacional, el cual valora la masa global.Existen diferentes métodos en base a signos físicos y neurológicos paradeterminar la edad gestacional en los recién nacidos. El que se usa en lamayoría de hospitales y está recomendado por la Organización Mundial deSalud es el método de Capurro. Este método se basa en la clasificaciónpublicada por Lilly Dubowitz y colaboradores en 1970, se sustentaba en 10criterios neurológicos y 11 físicos externos. Fue simplificado posteriormente porHaroldo Capurro y colaboradores en 1980, utilizando únicamente 5características físicas, las que identifican con buena precisión la edad (18-19)gestacional. Este método valora la edad gestacional del recién nacidomediante exploración de parámetros somáticos y neurológicos. Es aplicablepara recién nacidos de 29 semanas o más, y utiliza cinco características
  16. 16. físicas: forma de la oreja, Tamaño de la glándula mamaria, Formación delpezón y Pliegues plantares.Ticona et al refieren que el bajo peso de nacimiento (BP, <2500 g) constituyeun factor conocido de riesgo de mortalidad y morbilidad en el recién nacido(RN). La relación entre el peso al nacer y la edad gestacional (EG) tiene mayorvalor pronóstico que el peso de nacimiento por sí solo. (6)La OMS recomiendan que cada centro perinatal cuente con una curva dereferencia para el peso de recién nacidos propia y representativa de lapoblación que atiende, dado que existen diferencias geográficas, étnicas yepidemiológicas que contribuyen a subregistro de RN que presentan mayormorbimortalidad (18); el uso de curvas de referencia del peso de nacimiento parala edad gestacional (CRPNEG) propias es importante para evaluarcorrectamente el crecimiento intrauterino de los RN como producto deembarazos de alto riesgo, por ello se han realizado curvas nacionales como endiferentes países cercanos como en Argentina, Chile, Colombia, entre otros. Enel 2007 Ticona et al publicó la tabla de peso para edad gestacional parapoblación peruana. (6)En un recién nacido PEG (pequeño para la edad gestacional) el peso al nacerestá por debajo del percentil 10 para la edad gestacional en el gráfico delcrecimiento intrauterino. Sin embargo un recién nacido PEG puede no habersufrido retraso del crecimiento intrauterino y por lo tanto no todos los PEGtienen características de malnutrición fetal; puesto que el diagnóstico de PEG amenudo se basa en el uso de una tabla de crecimiento intrauterino pre-determinado. (6)
  17. 17. Fisipatologicamente debido a la hipoxia crónica intrauterino, los niños PEGsuelen presentar policitemia (hematocrito venoso del 65% o superior), ademáspresentan una elevada utilización de glucosa en relación con el tamaño delhígado lo cual les hace propensos a desarrollar hipoglicemia.Por otro lado los recién nacidos grandes para la edad gestacional (GEG) tienenun riesgo elevado de padecer complicaciones perinatales como asfixia, traumaal nacer, policitemia e hipoglicemia.Los recién nacidos GEG pueden desarrollar hipoglicemia debido al ceseplacentario y al aumento en el consumo de glucosa. Incluso con las formasactuales de tratamiento, se han observado niveles de glucosa en sangremenores de 40mg/dl durante el primer día de vida. (21)
  18. 18. JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA DEL ESTUDIOExisten diversos parámetros antropométricos para valorar el estado nutricionalen recién nacidos, el más usado es peso para edad gestacional el cual permitedetectar población en riesgo de morbimortalidad durante el periodo neonatal.Teóricamente la población que está en menor riesgo de morbimortalidad sonlos recién nacidos adecuados para la edad gestacional (AEG), pero existe unporcentaje (8,8-19%) que a pesar de ser considerados adecuados para la edadgestacional presentan algún grado de desnutrició.Con el examen clínico del recién nacido usando el método METCOF y sucalificación CANSCORE, se puede evaluar clínicamente el estado nutricionaldel recién nacido pudiendo detectar recién nacidos en riesgo demorbimortalidad neonatal. De esta manera en los recién nacidos que tienenmayor riesgo de morbimortalidad se podrán emplear estrategias de prevenciónpara patologías más frecuentes que afectan durante este periodo.Finalmente en nuestra región no se han encontrado estudios que valoren elestado nutricional de los recién nacidos utilizando el método Metcoff, por lo cualeste estudio permitirá abrir una ventana más para el conocimiento de ladesnutrición fetal en los recién nacidos de nuestra región.
  19. 19. 1.2. PROBLEMA ¿Cuál de los métodos de evaluación nutricional, método METCOFF ypeso para la edad gestacional por Capurro, tiene mejor valor pronóstico demorbimortalidad durante periodo neonatal precoz en recién nacido a términopor parto vaginal en el Hospital Regional Docente Las Mercedes en el periodoEnero a Marzo de 2012?1.3. HIPOTESIS La evaluación nutricional por método METCOFF tiene mejor valorpronóstico de morbimortalidad durante el periodo neonatal precoz que el pesopara edad gestacional por Capurro para recién nacidos a término por partoVaginal.
  20. 20. 1.7 OBJETIVOSOBJETIVO GENERALComparar cual de los métodos, METCOFF y peso para su edad gestacional porCapurro tiene mejor valor pronóstico de morbimortalidad durante periodoneonatal precoz en recién nacido a término por parto vaginal en el HospitalRegional Docente Las Mercedes en el periodo Enero a Marzo de 2012.OBJETIVOS ESPECIFICOS 1. Estimar la incidencia de malnutrición fetal en los RNT PEG, AEG, GEG evaluados con método METCOFF. 2. Determinar la frecuencia de morbimortalidad durante el periodo neonatal precoz en recién nacidos a término por parto vaginal evaluados por método METCOFF y peso para la edad gestacional por Capurro. 3. Estimar el riesgo de morbilidad y mortalidad en recién nacidos a término con malnutrición fetal, PEG, AEG y GEG durante el periodo neonatal precoz. 4. Determinar la valoración pronostica de método METCOFF y peso para la edad gestacional por Capurro en morbilidad para el periodo neonatal precoz de recién nacidos a término por parto vaginal en HRDLM. 5. Comparar la valoración pronostica de método METCOFF y peso para la edad gestacional por Capurro en la sobrevida para el periodo neonatal precoz de recién nacidos a término por parto vaginal en HRDLM.
  21. 21. II. MATERIAL Y METODOS2.1. DISEÑO DE CONTRASTACION DE HIPOTESIS Se utilizo el diseño analítico prospectivo tipo cohorte dinámico.2.2. POBLACIÓN Y MUESTRALa población fue los recién nacidos a término de parto vaginal en el HospitalRegional Docente las Mercedes de Chiclayo en el periodo Enero a Marzo de2012.La muestra se calculó con el programa EPIDAT (análisis de datosepidemiológicos tabulados) en la opción tamaño de muestra y potencia paraestudios de cohorte, se considero una razón de no expuestos sobre expuestospara sospecha de sepsis neonatal de 20% en recién nacidos con malnutriciónfetal evaluados con CANSCORE, con un nivel de confianza de 95% y unapotencia de 70% se obtuvo como muestra 49 recién nacidos a término conmalnutrición fetal y 245 recién nacidos sin malnutrición fetal. (11)Criterios de inclusión:  Recién nacido a término por parto vaginal  Embarazo único  Recién nacido a término sano.Criterios de exclusión:  Anomalías congénitas.  Alguna sospecha de anormalidad cromosómica
  22. 22.  Recién nacido que no recibe lactancia materna exclusiva.  Recién nacidos con alguna complicación durante el parto: asfixia perinatal, líquido amniótico meconial o circular de cordón.  Negativa de madre y/o padre a participar.2.3. TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOSPara recabar los datos necesarios se utilizo una ficha que incluye la calificaciónCANSCORE y peso para la edad gestacional; además de contar las cuadros deseguimiento diario durante los primero siete días de vida de los recién nacidosa término.Los evaluadores fueron capacitados por Pediatras con conocimiento delmétodo Metcoff, posteriormente sometidos a evaluación de concordancia inter-observador mediante correlación de pearson, evaluador 01= 0,917 y evaluador02 = 0,910)Se solicitó consentimiento informado a la madre y/o padre para evaluar a losrecién nacidos a término sanos de parto vaginal único vivo, nacidos en elHospital Regional Docente las Mercedes después de 12 horas y antes de 24horas de vida, se utilizaron los dos métodos de valoración nutricional, pesopara la edad gestacional y calificación CANSCORE, se pesaron a todos losrecién nacidos evaluados con balanza digital de tres decimales marcaORDESA peso máximo 20 Kg y diferencial de peso 5 gr; la edad gestacional secalculó con test de Capurro y contrastó con los percentiles de peso para edadgestacional para población peruana de recién nacidos.
  23. 23. Se tomó muestra sanguínea venosa durante el examen físico a todos los reciénnacidos evaluados, se valoró hematocrito y hemoglobina, se procesaron todaslas muestras en el laboratorio del Hospital Regional Docente Las Mercedes.La evaluación diaria después del alta hospitalaria del recién nacido se realizómediante visita domiciliaria, para valorar signos de alarma en el neonato, antela sospecha de cualquier signos de alarma, el recién nacido fue conducido alHospital Regional Docente las Mercedes para confirmar diagnostico.Se educo a las madres sobre la necesidad e importancia de la lactanciamaterna durante los primeros seis meses, además de cómo detectar los signosde alarma más importantes durante el periodo neonatal precoz.2.4. ASPECTOS ÉTICOSSe tomo el consentimiento informado a cada madre y/o padre explicando enqué consistía el estudio, luego se entregó el mismo para su lectura, siaceptaban se procedía a firmar tanto el responsable del recién nacido como elevaluador.Se solicito autorización al Hospital Regional Docente las Mercedes mediante laUnidad de Capacitación quienes autorizaron su ejecución, por otro lado elproyecto de tesis fue aprobado por el comité técnico de titulación de la Facultadde Medicina Humana de la Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo.2.5. ANÁLISIS ESTADÍSTICO DE LOS DATOSEn el estudio descriptivo, las variables cuantitativas se expresan como media ydesviación estándar (DE) y las variables cualitativas se expresan comofrecuencia absoluta y relativa.
  24. 24. Para el análisis bivariado se calcula los riesgos relativos con su intervalo deconfianza (95%) y significancia estadística.La función de supervivencia libre de ocurrencia del evento es hallada con lacurva de sobrevida de Kaplan-Meier. La comparación de los distintos grupos sehan analizado mediante la prueba de logaritmo del rango (log rank).El análisis multivariado se realiza utilizando las variables que fueronsignificativas en el análisis bivariado (p < 0,05), para esto se utiliza el modelode riesgos proporcionales de Cox.No fue necesario realizar un estudio de sensibilidad porque las pérdidas fueronaceptables, menores del 5%.Para la tabulación y análisis de la base de datos se utilizo el programaMicrosoft Office Excel 2007 que luego se extrapolaron para el análisisestadístico a los software SPSS 15.0, STATA 10 y EPIDAT vs 3.1.
  25. 25. III. RESULTADOSUn total de 329 recién nacidos a término sanos (RNT) por parto vaginal,cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión entre Enero y Marzo de2012, de los cuales 20 (6%) no fueron evaluados por la negativa de los padres;de los 309 RN evaluados, 15 (4,8%) fueron reportados como pérdidas pordiversas razones: dirección domiciliaria incorrecta, cambio de domicilio,ausencia durante el seguimiento domiciliario y viajes. 294 RN fueron evaluadoscon el método METCOFF, obteniendo 46 (15,6%) RNT con malnutrición fetal y248 (84,4%) sin malnutrición fetal, de los cuales 32 (69,6%) y 53 (21,4%)presentaron alguna morbilidad durante el seguimiento en cada gruporespectivamente. (Figura Nº 01)Las características clínico epidemiológicas de los 294 RNT se muestran en latabla Nº 01, el 53,7% (158) fueron mujeres, los varones representaron el46,3% (136); el peso de la mayoría de RNT estuvo comprendido entre 2500 a3999 gramos (93,5%), 5 RNT (1,7%) presentaron bajo peso al nacer (< 2500 g)y 14 un peso mayor o igual a 4000 g; el peso promedio del total de RNT fue3379,52 g con una deviación estándar de 377,576 g, el peso máximo fue 4650g y el mínimo de 2200 g.Para la mayoría de las madres era su segunda o mayor gestación 63,9%(188) y el 36,1% (106) era su primera gestación; 12 (4,1%) de las madrespresentaron hipertensión inducida por el embarazo, 28(9,5%) al menos unacirugía genito-urinaria previa, 38 (12,9%) anemia, 11 (3,7%) rotura prematurade membranas, 43 (14,6%) infección del tracto genito-urinario y 139 (47,3%)
  26. 26. tuvo una gestación no controlada ( menor a seis controles prenatales durante lagestación)En la Tabla Nº02 se describen las características clínico epidemiológicassegún el estado nutricional por método METCOFF, el sexo de RNT fue similaren frecuencia 12,7% y 19,1% en mujeres y varones respectivamente.Entre los RNT que presentaban peso entre 2500 a 3999 gramos el porcentajede malnutrición fetal fue 14,5% (40), de aquellos con bajo peso bajo al nacerfue 100% (5) y 7,1% (1) en RN con 4000 gramos o más.La mayoría de RNT tuvo una edad gestacional de 39 semanas constituyendo el32,7% (96), de 38 semanas fueron 27,2% (80) y de 40 semanas representaronel 24,1% (71).Según la clasificación de peso para la edad gestacional, 239 (81,3%) fueronAEG (adecuado para la edad gestacional), 46 (15,6%) GEG (grande para laedad gestacional) y 9 (3,1%) PEG (pequeño para la edad gestacional) (TablaNº 03). Presentaron malnutrición fetal al ser evaluados con el métodoMETCOFF, 5 (55,6%) de los recién nacidos PEG, 40 (16,7%) de los GEG y 1(2,2%) de los GEG. (Tabla Nº 03)En la tabla Nº 04 se muestran los riesgos relativos (RR) crudos, los reciénnacidos con malnutrición fetal presentan un RR=57,29 [IC 95% 7,57- 433,47]para hipoglicemia, de la misma manera para anemia tiene un RR=15,62 [IC95% 1,66-147,06] y policitemia un RR=3,1 [IC 95% 1,79-5,40], su diferenciacon aquellos recién nacidos sin malnutrición fetal fue estadísticamentesignificativa (p < 0,05).
  27. 27. Por otro lado Neumonía presentó los recién nacidos con malnutrición fetalpresentaron un RR=4,41 [IC 95% 0,55-3,60], Sepsis RR=2,69 [IC 95% 0,55-14,29], hiperbilirrubinemia RR=0,77 [IC 95% 0,18-3,27] y morbilidad RR=3,25[IC 95% 2,39- 4,41] cada uno de ellos con un nivel de significancia mayor a0,05.Mediante análisis multivariado por el modelo regresión de Cox en nuestroestudio, se obtuvo que los recién nacidos expuestos a malnutrición fetalpresentaron un riesgo de 4,18 y 3,34 veces mayor para desarrollar morbilidad ypolicitemia que los recién nacidos sin malnutrición fetal respectivamente,ambos con nivel de significancia (p<0,05); al ser evaluados por el método pesopara la edad gestacional se observo que los recién nacidos GEG presentan unriesgo de 8,61 veces mayor para desarrollar hiperbilirrubinemia duranteseguimiento (p<0,05); por el contrario el ser recién nacidos AEG fue factorprotector para desarrollar hiperbilirrubinemia durante el seguimiento. (Tabla Nº05).En la figura Nº 02 se muestra la curva de Kaplan Meier para sobrevida libre demorbilidad en recién nacidos de forma general durante el seguimiento neonatalprecoz, observándose que entre el tercer y cuarto día de seguimiento sepresenta la mayor diminución de sus valores, con un valor al inicio del tercerdía de 0,81 [IC 95% 0,76-0,85] y al inicio del cuarto día de 0,75 [IC 95% 0,69-0,79], siempre manteniendo la tendencia decreciente.Al dividir la población según la valoración nutricional por método METCOFF laprobabilidad de sobrevida libre de enfermedad (morbilidad), en los reciénnacidos sin malnutrición fetal es 0,87 [IC 95% 0,82-0,91] comparado con solo
  28. 28. un 0,56 [IC 95% 0,41-0,69] de aquellos con malnutrición, los valores persistencon diferencia significativa durante todo el seguimiento (Log Rank <0,05)(Figura Nº 03).En la figura Nº 04(A), muestra que los recién nacidos sin malnutrición fetaldesde el segundo día presentan una probabilidad de sobrevida libre depolicitemia 0,89 [IC 95% 0,84-0,92] el cual se mantiene todo el seguimiento, porel contrario los recién nacidos con malnutrición fetal desde el primer díapresentan una curva decreciente y terminan el seguimiento con un valor de0,47 [IC 95% 0,25-0,67] (Log Rank <0,05).Los recién nacidos sin malnutrición fetal presentaron una probabilidad de 1,00para estar libre de anemia e hipoglicemia durante el seguimiento, el grupo conmalnutrición fetal la probabilidad para estar libre de anemia fue 0,94 [IC 95%0,80-0,98] desde el primer día hasta el final del seguimiento, para el caso dehipoglicemia en RN con malnutrición fetal al inicio del segundo día presentauna probabilidad de 0,82 [IC 95% 0,66-0,91] y al inicio del tercer día 0,72 [IC95% 0,54-0,84] que se mantiene el resto del seguimiento, para ambaspatologías un Log Rank <0,05. (Figura Nº 05-06A)La curva de Kaplan Meier para sobrevida libre de neumonía, sepsis ehiperbilirrubinemia presentan Log Rank mayor a 0,05, se considera que no haydiferencia entre los grupos por lo tanto la malnutrición no causa un granimpacto para el periodo de seguimiento neonatal precoz. (Figuras Nº 07-08-09A y 10).Al ser evaluados mediante el método peso para edad gestacional por Capurro,los recién nacidos AEG presentan mayor probabilidad de estar libre de
  29. 29. morbilidad 0,71 [IC 95% 0,65 - 0,77] que los recién nacidos PEG y GEGquienes presentan una probabilidad de 0,47 [IC 95% 0,11- 0,77] y 0,63 [IC95% 0,47- 0,76] respectivamente al final del seguimiento, pero con un valor deLog Rank mayor de 0,05. (Figuras Nº 03-04B, 06- 09B y 10).En caso de la probabilidad para supervivencia libre de anemia la curva deKaplan Meier presenta un Log Rank menor a 0,05, los RN PEG presentan unaprobabilidad de 0,77 [IC 95% 0,33 - 0,96] por el contrario los RN AEG Y GEGpresentan una probabilidad de 1,00. (Figuras Nº 05-B y 10).
  30. 30. Figura N º 01: Flujograma de selección de recién nacidos participantes.Hospital Regional Docente las Mercedes. Chiclayo. Enero – Marzo 2012.
  31. 31. Tabla Nº 01: Características clínico epidemiológicas de Recién Nacidos del Hospital Regional Docente las Mercedes-Chiclayo, Enero – Marzo 2012. Variable N° %Sexo Recién Nacido Femenino 158 53.7 Masculino 136 46.3Peso del recien nacido <2500g 5 1.7 2500-3999 g 275 93.5 > ó = 4000 14 4.8Edad gestacional 37 semanas 34 11.6 38 semanas 80 27.2 39 semanas 96 32.7 40 semanas 71 24.1 41 semanas 13 4.4Peso para edad gestacional PEG 9 3.1 AEG 239 81.3 GEG 46 15.6Malnutrición fetal Con Malnutrición Fetal 46 15.6 Sin Malnutrición Fetal 248 84.4 HIE: Hipertensión inducida por embarazo; RPM: Rotura prematura de membranas PEG,AEG,GEG: Pequeño, adecuado, grande para la edad gestacional
  32. 32. Tabla Nº 02: Características clínico epidemiológicas de antecedentes maternos durante la gestación de recién nacidos. Variable N° %Gravidad Primigesta 106 36,1 Multigesta 188 63,9Antecedentes maternos HIE 12 4,1 Cirugía Genito-Urinaria previa 28 9,5 Anemia 38 12,9 RPM 11 3,7 Infección 43 14,6 Gestación controlada 155 52,7 HIE: Hipertensión inducida por embarazo; RPM: Rotura prematura de membranas PEG,AEG,GEG: Pequeño, adecuado, grande para la edad gestacional
  33. 33. Tabla Nº 03: Características clínico epidemiológicas de Recién nacidos según estado nutricional por método METCOFF. Recién nacido con MF Recién nacido sin MF Variable nº % nº %Sexo del recién nacido Femenino 20 12,7 138 87,3 Masculino 26 19,1 110 80,9Peso del recién nacido <2500 g 5 100,0 0 0,0 2500-3999 g 40 14,5 235 85,5 > ó = 4000 g 1 7,1 13 92,9Edad gestacional 37 semanas 10 29,4 24 70,6 38 semanas 20 25,0 60 75,0 39 semanas 13 13,5 83 86,5 40 semanas 1 1,4 70 98,6 41 semanas 2 15,4 11 84,6 HIE: Hipertensión inducida por embarazo; RPM: Rotura prematura de membranas
  34. 34. Tabla Nº 04: Características clínico epidemiológicas de antecedentes MATERNOS durante la gestación de recién nacidos según estado nutricional por método METCOFF. MF sin MF Variable nº % nº %Gravidad Primigesta 15 14,2 91 85,8 Multigesta 31 16,5 157 83,5Antecedentes maternos HIE 1 8,3 11 91,7 Cirugía Genito-Urinaria 7 25,0 21 75,0 Anemia 1 2,6 37 97,4 RPM 5 45,5 6 54,5 Infección 4 9,3 39 90,7 Gestación controlada 15 9,7 140 90,3 HIE: Hipertensión inducida por embarazo; RPM: Rotura prematura de membranas
  35. 35. Tabla Nº 05: Distribución de recién nacidos evaluados por método Capurro y método METCOFF. Número (%) MF sin MF PEG 5 (55,6%) 4 (44,4%) AEG 40 (16,7%) 199 (83,3%) GEG 1 (2,2%) 45 (97,8%) MF: Malnutrición fetal PEG,AEG,GEG: Pequeño, adecuado, grande para la edad gestacional
  36. 36. Tabla Nº 06: Análisis Bivariado de recién nacidos con malnutrición fetal para desarrollar morbilidad durante el periodo neonatal precoz. Número (%) RR IC 95% valor p MF sin MFPolicitemia 15 (36,6%) 26 (63,4%) 3,11 1,79 - 5,40 p < 0,05Anemia 2 (100,0%) 0(0,0%) 15,62 & 1,66-147,06 p < 0,05Hipoglicemia 10 (100,0%) 0 (0,0%) 57,29 & 7,57 - 433,47 p < 0,05Neumonía 5 (2,8%) 19 (79,2%) 1,41 0,55 - 3,60 p > 0,05Sepsis 2 (33,3%) 4 (66,7%) 2,69 0,50 - 14,29 p > 0,05Hiperbilirrubinemia 2 (12,5%) 14 (87,5 %) 0,77 0,18 - 3,27 p > 0,05Morbilidad 32 (37,6%) 53 (62,4%) 3,25 2,39 - 4,41 p > 0,05 MF: Malnutrición fetal &: calculo obtenido sumando 0,5 cuando el valor de la celda es cero, MF: malnutrición fetal, RR: Riesgo relativo
  37. 37. Tabla Nº 07: Análisis multivariado de recién nacidos con malnutrición fetal para desarrollar morbilidad durante el periodo neonatal precoz. PEG AEG GEG MF VARIABLE HR p HR p HR p HR pMorbilidad 1,64 (0,60-4,48) p>0,05 0,74 (0,45-1,22) p>0,05 1,24 (0,72-2,14) p>0,05 4,18 (2,68-6,51) p < 0,05Policitemia 0,79 (0,10-5,80) p>0,05 0,81 (0,38-1,69) p>0,05 1,31(0,60-2,85) p>0,05 3,34 (1,76-6,32) p < 0,05Hipoglicemia 3,56 (0,45-28,15) p>0,05 2,05 (0,26-16,25) p>0,05 -- -- -- --Neumonía -- -- 5,24 (0,70-38,87) p>0,05 0,23 (0,31-1,70) p>0,05 2,19 (0,81-5,92) p>0,05Sepsis -- -- -- -- -- 2,96 (0,53-16,32) p>0,05Hiperbilirrubinemia -- -- 0,14 (0,05-0,38) p < 0,05 8,61 (3,13-23,71) p < 0,05 1,16 (0,26-5,18) p>0,05 Anemia y celda en blanco: valores no calculables por muestra insuficiente; HR: hazard ratio; PEG,AEG,GEG: Pequeño, adecuado y grande para dad gestacional
  38. 38. Figura Nº 02: Supervivencia libre de Morbilidad General en el seguimiento, Análisis de Kaplan-Meier. Curva de Kaplan-Meier para ocurrencia de Morbilidad 1.00 0.75 0.50 0.25 0.00 0 2 4 6 8 Tiempo (dias)
  39. 39. Figura Nº 03: Supervivencia libre de Morbilidad según estado nutricional, análisis de Kaplan-Meier. Curva de Kaplan-Meier para sobrevida libre de morbilidad 1.00 0.75 0.50 0.25 Log Rank < 0.05 0.00 0 2 4 6 8 Tiempo (días) Malnutricion = No Malnutricion = Si A Curva de Kaplan-Meier para sobrevida libre de morbilidad 1.00 0.75 0.50 Log Rank >0.05 0.25 0.00 0 2 4 6 8 Tiempo (días) PEG AEG GEG B
  40. 40. Figura Nº 04: Supervivencia libre de Policitemia según estado nutricional, análisis de Kaplan-Meier. Curva de Kaplan-Meier para sobrevida libre de policitemia 1.00 0.75 0.50 Log Rank <0.05 0.25 0.00 0 2 4 6 8 Tiempo (días) Malnutricion = No Malnutricion = Si A Curva de Kaplan-Meier para sobrevida libre de policitemia 1.00 0.75 0.50 Log Rank >0.05 0.25 0.00 0 2 4 6 8 Tiempo(días) PEG AEG GEG B
  41. 41. Figura Nº 05: Supervivencia libre de Anemia según estado nutricional, análisis de Kaplan-Meier. Curva de Kaplan-Meier para sobrevida libre de anemia 1.00 0.75 Log Rank < 0.05 0.50 0.25 0.00 0 2 4 6 8 Tiempo (días) Malnutricion = No Malnutricion = Si A Curva de Kaplan-Meier para sobrevida libre de anemia 1.00 0.75 0.50 Log Rank < 0.05 0.25 0.00 0 2 4 6 8 Tiempo (días) PEG AEG GEG B
  42. 42. Figura Nº 06: Supervivencia libre de Hipoglicemia según estado nutricional, análisis de Kaplan-Meier. Curva de Kaplan-Meier para sobrevivencia libre de hipoglicemia1.00 0.750.50 Log Rank < 0.05 0.250.00 0 2 4 6 8 Tiempo (días) Malnutricion = No Malnutricion = Si A Curva de Kaplan-Meier para sobrevida libre de hipoglicemia1.000.750.50 Log Rank > 0.050.250.00 0 2 4 6 8 Tiempo (días) PEG AEG B GEG
  43. 43. Figura Nº 07: Supervivencia libre de Neumonía según estado nutricional, análisis de Kaplan-Meier, Curva de Kaplan-Meier para sobrevida libre de neumonía 1.00 0.75 Log Rank > 0 .05 0.50 0.25 0.00 0 2 4 6 8 Tiempo (días) Malnutricion = No Malnutricion = Si A Curva de Kaplan-Meier para sobrevida libre de neumonía 1.00 0.75 Log Rank >0.05 0.50 0.25 0.00 0 2 4 6 8 Tiempo (días) PEG AEG GEG B
  44. 44. Figura Nº 08: Supervivencia libre de Sepsis según estado nutricional, análisis de Kaplan-Meier. Curva de Kaplan-Meier para sobrevida libre de sepsis 1.00 0.75 Log Rank > 0. 05 0.50 0.25 0.00 0 2 4 6 8 Tiempo (días) Malnutricion = No Malnutricion = Si A Curva de Kaplan-Meier para sobrevida de sepsis 1.00 0.75 0.50 Log Rank > 0.05 0.25 0.00 0 2 4 6 8 Tiempo (días) PEG AEG GEG B
  45. 45. Figura Nº 09: Supervivencia libre de Hiperbilirrubinemia según estado nutricional, análisis de Kaplan-Meier. curva de Kaplan-Meier para sobrevida libre de hiperbilirrubinemia 1.00 0.75 Log Rank > 0.05 0.50 0.25 0.00 0 2 4 6 8 Tiempo (días) A Malnutricion = No Malnutricion = Si Curva de Kaplan-Meier para sobrevida libre de hiperbilirrubinemia 1.00 0.75 0.50 Log Rank < 0.05 0.25 0.00 0 2 4 6 8 Tiempo (días) B PEG AEG GEG
  46. 46. Figura Nº 10: Comparativa de Curvas de Kaplan-Meier de RN evaluado por método METCOFF. Curva de Kaplan-Meier para sobrevida libre de policitemia Curva de Kaplan-Meier para sobrevida libre de neumonía1.00 1.000.75 0.75 Log Rank > 0 .05 0.500.50 Log Rank <0.05 0.250.25 0.000.00 0 2 4 6 8 0 2 4 6 8 Tiempo (días) Tiempo (días) Malnutricion = No Malnutricion = Si Malnutricion = No Malnutricion = Si Curva de Kaplan-Meier para sobrevida libre de anemia Curva de Kaplan-Meier para sobrevida libre de sepsis 1.00 1.00 0.75 0.75 Log Rank < 0.05 0.50 Log Rank > 0. 05 0.50 0.25 0.25 0.00 0.00 0 2 4 6 8 0 2 4 6 8 Tiempo (días) Tiempo (días) Malnutricion = No Malnutricion = Si Malnutricion = No Malnutricion = Si Curva de Kaplan-Meier para sobrevivencia libre de hipoglicemia curva de Kaplan-Meier para sobrevida libre de hiperbilirrubinemia 1.00 1.00 0.75 0.75 Log Rank > 0.05 0.50 0.50 Log Rank < 0.05 0.25 0.25 0.00 0.00 0 2 4 6 8 Tiempo (días) 0 2 4 6 8 Tiempo (días) Malnutricion = No Malnutricion = Si Malnutricion = No Malnutricion = Si
  47. 47. Figura Nº 11: Comparativa de Curvas de Kaplan-Meier de RN evaluado por método peso por edad gestacional. Curva de Kaplan-Meier para sobrevida libre de policitemia Curva de Kaplan-Meier para sobrevida libre de hipoglicemia 1.001.00 0.750.75 0.50 Log Rank > 0.050.50 Log Rank >0.05 0.250.25 0.000.00 0 2 4 6 8 0 2 4 6 8 Tiempo(días) Tiempo (días) PEG AEG PEG AEG GEG GEG Curva de Kaplan-Meier para sobrevida libre de anemia Curva de Kaplan-Meier para sobrevida de sepsis 1.001.00 0.750.75 0.500.50 Log Rank > 0.05 Log Rank < 0.05 0.250.25 0.000.00 0 2 4 6 8 0 2 4 6 8 Tiempo (días) Tiempo (días) PEG AEG PEG AEG GEG GEG Curva de Kaplan-Meier para sobrevida libre de neumonía Curva de Kaplan-Meier para sobrevida libre de hiperbilirrubinemia 1.00 1.00 0.75 0.75 Log Rank >0.05 0.50 0.50 Log Rank < 0.05 0.25 0.25 0.00 0.00 0 2 4 6 8 0 2 4 6 8 Tiempo (días) Tiempo (días) PEG AEG PEG AEG GEG GEG
  48. 48. IV. DISCUSIONLa mayor parte de la información proviene de estudios transversales deprevalencia, que muestran porcentajes variables con respecto a la incidenciade malnutrición fetal, en nuestro estudio la incidencia de malnutrición fetal fuede 15,6%, comparado con la incidencia en Estados Unidos encontrada porMetcoff et al que fue de 10,9% y la encontrada Jayant D et al con población dela India de 19,0%, ambas usando la calificación CANSCORE, vale recalcar queestas cifras no puede ser estrictamente comparable con los estudios de laIndia, inclusive con el estudio pde Metcoff, pues los autores mencionadosconsideran a los RN de 38 a 42 semanas como a término (clasificación de laAcademia Americana de Pediatría), a diferencia de la propuesta de la OMSutilizada en este estudio, donde la población de RN a término son los de 37 a41 semanas, No se consideran en la muestra a los RN de 42 semanas puesestán considerados como de alto riesgo por ser postérminos; (1, 8, 11, 19-21)Del mismo modo nuestro estudio encontró una alta incidencia de malnutriciónfetal en recién nacidos catalogados como AEG, este valor de 16,7% casi eldoble de lo encontrado por Doig et al, quienes encontraron una incidencia de8,9% en la misma población, llama la atención que más de la mitad de reciénnacidos PEG (55,6%) presentan malnutrición fetal al ser evaluados con lacalificación CANSCORE, por lo cual es claro que no todos los PEG seránmalnutridos al nacer, sino estarán influidos por factores genéticos, ambientalesy hormonales para talla y peso, (1, 3)
  49. 49. Tanto la hipoxemia crónica como la aguda justifican la presencia dedesnutrición del recién nacido, así que es llamativo la alta incidencia defactores de riesgo prevenibles encontrados durante la gestación, el factor deriesgo más frecuente encontrado es la gestación no controlada (menos de seiscontroles durante la gestación), lo cual coincide con lo hallado por Adebami OJet al, quien concluye que la malnutrición fetal es más frecuente en reciénnacidos con inadecuado control prenatal (1, 3, 7-10, 12 y15)No hemos encontrado estudios tipo cohorte previos utilizando el métodoMETCOFF, pero Adebami OJ en su estudio transversal comparativo, encontróasociación de malnutrición fetal con hipoglicemia y policitemia, nuestro estudioencontró claramente que durante el seguimiento los recién nacidos conmalnutrición fetal tienen 4,18 y 3,34 veces mayor probabilidad para desarrollarmorbilidad y policitemia respectivamente; el desarrollo de policitemia se deberíaa la exposición de hipoxia a la cual se ve sometido el feto durante el últimotrimestre de gestación, llevándolo a desarrollar malnutrición fetal, en este casola policitemia actuaría como factor compensador a dicha hipoxia, (11,15)La división utilizando peso para edad gestacional por Capurro, el ser PEG nose asocio como factor de riesgo ni como factor protector para morbilidad,policitemia e hipogliemia; para neumonía, sepsis e hiperbilirrubinemia no sepudo comprobar la prueba estadística; de esta manera el ser PEG no prediceque puedan presentar algún tipo de patología durante el periodo neonatalprecoz.En el caso de los recién nacidos AEG no se puedo asociar como factor deriesgo ni protector para morbilidad, policitemia, hipoglicemia y neumonía; no
  50. 50. pudiéndose hallar las pruebas estadísticas para el caso de sepsis neonatalprecoz; por el contrario el ser recién nacidos AEG resulto factor protector paradesarrollar hiperbilirrubinemia durante el mismo periodo.Por otro lado es interesante mencionar que mediante la evaluación de pesopara edad gestacional, se encontró que aquellos recién nacidos GEGpresentan 8,61 veces mayor riesgo para desarrollar hiperbilirrubinemia que losrecién nacidos PEG y GEG durante el periodo neonatal precoz, esto podríaexplicarse en parte porque los recién nacidos GEG tienen mayor tasas deincidencia para policitemia, lo cual a la larga terminaría colaborando paradesarrollar hiperbilirrubinemia durante el periodo neonatal precoz.El aporte más importante de nuestro trabajo se hace al demostrar que laevaluación nutricional por método METCOFF es de mejor valor pronósticopara morbilidad que el peso para la edad gestacional, lo cual queda claro alevidenciar durante el seguimiento que la clasificación con CANSCOREpresenta una Curva de Kaplan Meier para sobrevida libre de morbilidad connivel de significancia menor a 0,05 (Log Rank), por el contrario la Curva deKaplan Meier para la clasificación del peso para edad gestacional no presentanivel de significancia aceptable (Log Rank > 0,05), lo mismo ocurre parapronostico individual de policitemia e hipoglicemia,Esto confirma que los recién nacidos evaluados por método METCOFFpresentaran mayor pronostico de sobrevida, al poder captar mejor a lapoblación verdaderamente en riesgo de morbimortalidad.
  51. 51. V. CONCLUSIONES1. El método de evaluación nutricional METCOFF tienen mejor valor pronóstico para morbilidad que el peso para edad gestacional para el periodo neonatal precoz.2. La incidencia de malnutrición fetal en recién nacidos PEG, AEG y GEG fue de 55,6%, 16,7% y 2,2 % respectivamente.3. Los recién nacidos con malnutrición fetal tienen 4,18 veces mayor riesgo de morbilidad y el ser recién nacidos PEG, AEG y GEG no se asocio como riesgo para morbilidad durante el periodo neonatal precoz.4. Durante el seguimiento neonatal precoz la clasificación de recién nacidos con el método Metcoff mostro un log Rank menor a 0,05 y la calificación de peso para edad gestacional Log Rank mayor de 0,05.5. Ningún recién nacido falleció durante el seguimiento, no pudiéndose hallar la curva de sobrevida.
  52. 52. VI, RECOMENDACIONES1. Se sugiere utilizar el método Metcoff y su calificación CANSCORE como parte de la evaluación de los recién nacidos a término sanos que nacieron por parto vaginal al haber demostrado asociación para morbilidad y policitemia.2. Se sugiere realizar estudios con mayor muestra y un seguimiento más largo para hallar los datos estadísticos pendientes en este estudio.3. Se sugiere realizar estudios buscando los factores de riesgo que influyen para el desarrollo de malnutrición fetal y así poder prevenirlos en futuras gestaciones.4. Se sugiere incluir el tópico de malnutrición fetal en la formación de personal de salud.
  53. 53. VII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS1. Zubiate T, Doig T, Marcelo S. Valoración del estado nutricional de recién nacidos a términos y adecuados para su edad gestacional por el método de Metcoff en el instituto materno perinatal de Lima. Rev peruana de pediatría 2006; 109 (16): 14-20.2. Encuesta demográfica y salud familiar-2010, Informe principal disponible en: http://proyectos,inei,gob,pe/endes/endes2010/resultados/index,html.3. Scott KE, Usher R. Fetal malnutrition: Its incidence causes and effects. Rev Am J Obstet Gynecol 1966; 94: 951-963.4. Fondo Internacional de Emergencia de las Naciones Unidas para la Infancia. La nutrición en la infancia. 2011; 2:16.5. Fondo Internacional de Emergencia de las Naciones Unidas para la Infancia. Low Birthweight. New York, 2004.6. Ticona M, Huanco D, Curva de referencia peruana del peso de nacimiento para la edad gestacional y su aplicación para la identificación de una nueva población neonatal de alto riesgo, Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(4): 325- 35.7. Gruenwald P, Chronic fetal distress and placental insufficiency. Biol Neonat 1963; 5: 215.8. Hill RM, Verniaud WM, Deter RL, Tennyson LM, Rettig GM, Zion TE et al, The effect of intrauterine malnutrition on the term infant. A 14-year prospective study. Acta Paediatr Scand 1984; 73: 482-87.
  54. 54. 9. Kartekin G, Kutan AF, Nuhoglu , A. Catch-up growth in fetal malnourished term infants. J Perinat Med 2002; 30: 411-415.10. Kramer MS, McLean FH, Olivier M, Willis DM, Usher RH, Body Proportionality and Head and Length “Sparing” in Growth Retarded Neonates: A critical Reappraisal, Pediatrics1989; 84: 717-723, 20.11. Kramer MS, McLean FH, Olivier M, Willis DM, Usher RH. Impact of intrauterine growth retardation and body proportionality on fetal and neonatal outcome. Pediatrics 1990; 86: 707-13.12. Zubiate M, Doig J, Marcelo A. Evaluación nutricional de recién nacido. Instituto Materno Perinatal 2001.13. Metcoff J. Evaluación clínica del estado nutricional del recién nacido. North Am Clin Ped 1994; 5: 893-909.14. Kashyap L, Dwivedi R,: Detection of fetal malnutrition by clinical assessment of nutritional status score (can score) at birth and its comparison with other methods of determining intrauterine growth, Disponible:http://www,pediatriconcall,com/fordoctor/Medical_original_artic les/can_score,asp15. Adebami OJ, Oyedeji GA, Owa JA, Oyelami OA. Maternal factors in the etiology of fetal malnutrition in Nigeria. Pediatr Int 2007; 49(2):150-55.16. Adebami OJ, Owa JA, Oyedeji GA, Oyelami OA. Prevalence and problems of foetal malnutrition in term babies at Wesley Guild Hospital, South Western Nigeria, West Afr. J Med 2007; 26(4):278-82.17. Adebami OJ, Owa JA, Comparison between CANSCORE and other anthropometric indicators in fetal malnutrition. Indian J Pediatr 2008; 75(5): 439-42.
  55. 55. 18. Dubowitz L, Dubowitz V, Goldberg C. Clinical assessment of gestational age in the newborn infant. J Pediatr 1970; 77 (1): 1-10.19. Organización Mundial de la Salud: Definiciones y Recomendaciones para el registro de estadísticas vitales. Actas OMS. 28:17,1950, 160:11 y anexo 18,1967, 233:18, 1976.20. Manual clínico AIEPI neonatal en el contexto del continuo materno recién nacido salud infantil. Determinación de la edad gestacional 2005; 5: 113- 117.21. Mary Ellen Avery. Tratado de neonatología de avery. Crecimiento fetal. 7 ed.. 5; 52-53.22. Deodhar J, Jarad R. Study of prevalence of and high factors for fetal malnutrition in term newborns. Annals of Tropical Pediatrics 1999; 19(3): 273-277.23. Hernández J, Acosta M, Maldonado M. Crecimiento intrauterino. Pediatría Rev, UNMSM 1976; 1(1):17-18.24. Jayant D, Rajkymar J. Study of the prevalnce and high risk factores for fetal malnutrition in term newborns. Ann Trop Paediatr 1999; 19: 273 – 277.
  56. 56. VIII. ANEXOS ANEXO Nº 01 CALIFICACION CANSCORE CANSCORE SIGNO/PUNTAJE 4 3 2 1 Calidad Moderada Abundante, cubre cantidad deja Escasa cantidad: Escasa franjas sin pelo todo el cuero apreciar alguna cantidad "signos de cabelludo zonas del cuero bandera” PELO cabelludo Docilidad al peinado Algunos Pelos parados no Pelos parados, Se peina con parados, se se peina con responde al facilidad peina con dificultad peinado facilidad Forma de cara Redonda Cuadrada Ovalada TriangularCARRIL LOS Adiposidad en el lado interno Abundante Moderada Escasa adiposidad adiposidad Sin adiposidad de los carrillos adiposidad Perfil de barbilla y cuello Sin plieguesBARBIL Un solo pliegue Sin pliegues Pliegues adiposos Cuello adiposos. Se adiposos LA Y adiposos doble o bien definido, insinúa cuello Cuello con pielCUELLO triple. Sin cuello sin arrugas y de sin arrugas laxa y arrugas. piel fina. Coger con ambas manos brazo y codo, mirando la zona del Brazos sin Escasas 3 a 5 arrugas Arrugas en arrugas tríceps, comprimir hacia el arrugas gruesas acordeón superficialesBRAZOS centro y observar arrugas. Pinzar suavemente la porción Difícil de sujetar y Elevación de 5 Elevación de 10 Elevación > 20 media del tríceps intentando elevar a 10 mm. a 20 mm. mm. elevarla. Observar prominencias de Se insinúan Se aprecian las costillas y espacio intercostal algunas costillas y Costillas Tórax lleno, no se costillas y leves espacios prominentes conTÓRAX aprecian las espacios intercostales pérdida del tejido costillas intercostales debajo de las intercostal debajo de las mamilas mamilas Observar adiposidad y Abdomen plano AbdomenPIEL DE consistencia de la piel sin piel laxa con Abdomen distendido o LA Abdomen uno o dos adelgazando, excavado con pielPARED redonda lleno, sin pliegues no pliegues muy laxa fácil deABDOMI piel laxa profundos en visibles en todo levantar y -NAL región el abdomen pliegues en supraumbilical acordeón Pinzar suavemente con el Elevación de 5 Elevación de 10 Elevación mayorESPALD pulgar e índiceo subescapular, interescapular la zona Difícil de sujetar y a 10 mm. a 20 mm. de 20 mm A intentando elevar la piel y tejido elevar (Pliegue (Pliegue (pliegue delgado celular subcutáneo grueso) adelgazando) y laxo) Observar glúteos y cara Cojinetes TCSC posterosuperior del muslo adiposos adelgazando. TCSC escaso CojinetesGLÚTEO aplanados. Sin Arrugas no con piel laxa y adiposos, S arrugas en profundas en arrugas redondos y llenos glúteos ni muslos y profundas muslos. glúteos Pinzar con pulgar e índice la región media y anterior de la Elevación de 5 Elevación de 10 Elevación > 20 pierna, intentando elevar la piel Difícil de pinzar a 10 mm a 20 mm mm y tejido subyacentePIERNA S Coger con ambas manos, mirando la región anterior de la Escasas 3 a 5 arrugas Múltiples arrugas pierna. Fijar el pie y comprimir Sin arrugas arrugas y no gruesas en acordeón desde la rodilla con la finalidad profundas de formar arrugas.
  57. 57. ANEXO Nº 02TEST DE CAPURRO
  58. 58. ANEXO Nº 03PERCENTILES DE PESO PARA LA EDAD GESTACIONAL EN RECIÉN NACIDOS PERUANOSSegún Ticona et al, Curva de referencia peruana del peso de nacimiento para la edad gestacional y su aplicación para la identificación de una nueva población neonatal de alto riesgo (2007)
  59. 59. ANEXO Nº 04 CRITERIOS DIAGNOSTICOS1. TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIÉN NACIDO: Criterios clínicos • Destaca la taquipnea (> 60rpm). • Requerimiento de oxígeno bajo (FiO2 < 0.4). Criterios radiológicos • Refuerzo de la trama broncovascular hiliar (“Corazón velloso”). • Presencia de líquido pleural. • Derrame en cisuras. • Hiperinsuflación (Atrapamiento aéreo: más de 7 espaciosintercostales). • Rayos X Normal.2. NEUMONIA Criterios diagnósticos: Los antecedentes perinatales, la clínica y la radiografía fundamentan el diagnóstico de neumonía, dado que en estos casos el aislamiento de un germen patogénico reviste dificultades. La radiografía de tórax es el examen principal, dado que no existen datos radiológicos específicos que permitan establecer una etiología concreta.3. SEPSIS NEONATAL DE INICIO PRECOZ Criterios diagnósticos  El aislamiento de un germen patogénico de la sangre es el criterio más específico para el diagnóstico de sepsis.
  60. 60.  El aislamiento de un germen patogénico de la sangre es el criterio más específico para el diagnóstico de sepsis.  Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) más foco infeccioso:  SIRS: – Frecuencia cardiaca menor de 100 lpm o mayor de 180 lpm. – Frecuencia respiratoria: mayor de 50 rpm. – Recuento leucocitario Leucocitos menores de 5,000 por mm3 y mayores de 25,000 por mm3 luego de 12 horas de vida.  Relación de abastonados / segmentados mayor de 0,2.  Plaquetas menores de 100,000 por mm3.  Granulaciones tóxicas y vacuolizaciones (Cuerpos de Dohle).  Proteína C reactiva, luego de 24 horas de vida.4. HIPERBILIRRUBINEMIA  Ictericia mas bilirrubina sérica mayor al percentil 75.
  61. 61. ANEXO Nº 05FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
  62. 62. ANEXO Nº 06FICHA DE SEGUIMIENTO
  63. 63. ANEXO Nº 07 CONSENTIMIENTO INFORMADONOMBRE:……………………………………………………DNI:…..…………………………PARENTESCO:………………………………………..FECHA:………………………………DOMICILIO:……………………………………………TELEFONO:…………………………Somos José Carlos Núñez Guevara y Jorge Luis Salazar Alarcón, tesistas de la Facultad de MedicinaHumana de la universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo, nos encontramos realizando la tesis para obtener eltítulo de médico cirujano sobre COMPARACION DE MÉTODO METCOFF Y PESO PARA EDADGESTACIONAL POR CAPURRO COMO FACTORES PRONÓSTICOS DE MORBIMORTALIDADDURANTE EL PERIODO NEONATAL PRECOZ EN RECIÉN NACIDOS A TÉRMINO PARTO VAGINALEN EL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE LAS MERCEDES- CHICLAYO DURANTE EL PERIODOENERO – MARZO DEL 2012, por lo cual solicitamos su cooperación con este estudio.Por la cual autorizo que se realice a mi hijo recién nacido un examen clínico que consiste en laobservación y palpación de ciertas partes del cuerpo, ello se realizará mediante el test de Capurro, ytambién se evaluará el estado nutricional (nutrido o desnutrido) mediante la calificación CANSCORE, Esteprocedimiento no implica ningún riesgo para el neonato y el beneficio sería mejorar la valoraciónnutricional de los recién nacidos y detectando con mayor sensibilidad la población en riesgo d morbilidad ymortalidad.La evaluación clínica anteriormente expuesta se realizara únicamente después del parto dentro de las 24horas de vida, además se tomara una muestra de sangre venosa para la evaluación de hematocrito,hemoglobina y glucosa sérica del recién nacidos el costo será asumido por los investigadores.Se realizará seguimiento del recién nacido,MEDIANTE VISITA DOMICILIARIA SEGUN LO QUE SEESPECIFICA EN METODOS buscando signos de alarma de las patologías en estudio, las cuales seránrealizadas por los propios investigadores.Ante la sospecha de cualquier signo de alarma la madre y/o padre del recién nacido tendrán que acudir alhospital regional docente las mercedes por el servicio de emergencia.También la madre o familiar cuenta con la autonomía de retirarse en cualquier momento de lainvestigación si así lo desea; no se realizará ningún acto de persuasión.Se respetará la negatividad de las madres o familiares en la participación del presente trabajo deinvestigación.En caso de emergencia usted puede comunicarse al teléfono y/o celular para recibir informacionaladicional o resolver alguna duda. ----------------------------------------------------- -------------------------------------- Firma de madre o familiar responsable Investigador: DNI: DNI:
  64. 64. ANEXO Nº 08AUTORIZACIÓN PARA EJECUCIÓN DE TESIS
  65. 65. ANEXO Nº 09AUTORIZACIÓN PARA EJECUCIÓN DE TESIS

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