Enfoque diagnóstico y terapéutico de Artritis Reumatoidea.

1. ENFOQUE DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO
DE LA ARTRITIS REUMATOIDEA
JORGE MEDINA FONTALVO
RESIDENTE MEDICINA INTERNA
UNIVERSIDAD DEL NORTE.

2. • Introducción.
• Impacto Epidemiológico.
• Diagnóstico.
• Tratamiento.
• Conclusiones.

3. IMPACTO EPIDEMIOLOGICO.
• Afecta todas las razas y se ha descrito en
todos los grupos de poblaciones a nivel
mundial.
• Incidencia global 42-90/100.000 habitantes.
• 0.4% de la población >16 años en América
Latina.
• Afección en Mujeres, Relación 6-8:1
Abello M. Epidemiología e Impacto de la Artritis Reumatoidea. Rev Colomb Reumatol 2000; 7 (2): 82 – 88

4. Finlandia: 1.96%
USA: 1%
España: 0.5%
Japón: 0.6%
México: 0.5
Indonesia: 0.3%
Colombia: ?
Brasil: 0.46%
Argentina: 0.2% Sudáfrica: 0.68

5. IMPACTO EPIDEMIOLOGICO.
• Dolor Crónico, destrucción articular
progresiva, muerte prematura.
• “Ventana de Oportunidad para intervención”
• Costo médico:
– USD: 5.919 por paciente.
– UK: 2.600 pounds.
– Colombia USD 6.988/paciente/año.
Abello M. Epidemiología e Impacto de la Artritis Reumatoidea. Rev Colomb Reumatol 2000; 7 (2): 82 – 88

6. IMPACTO EPIDEMIOLOGICO.
• 9 millones de visitas médicas.
• 250.000 hospitalizaciones anuales.
• Afección en años productivos.
• 17.6 billones en pérdidas de salarios.
Abello M. Epidemiología e Impacto de la Artritis Reumatoidea. Rev Colomb Reumatol 2000; 7 (2): 82 – 88

7. IMPACTO EPIDEMIOLOGICO.
• Muerte prematura: Edad avanzada, sexo
masculino, pobre clase funcional, FR, recuento
articular, comorbilidades y nivel social.
• Predictores de mortalidad al momento del
diagnóstico: FR, Nodulos reumatoideos, clase
funcional, discapacidad (HAQ), VSG, uso
prévio de corticoides y nivel de educación.
Abello M. Epidemiología e Impacto de la Artritis Reumatoidea. Rev Colomb Reumatol 2000; 7 (2): 82 – 88

8. OBJETIVO GLOBAL.
“Tratar la enfermedad de manera temprana con
DMARDs para controlar los síntomas y retardar la
progresión de la enfermedad”.
Diagnóstico Tratamiento Seguimiento
Precoz. Oportuno. Estricto.

9. DIAGNOSTICO.
• El diagnóstico de AR es esencialmente clínico.
• Dolor e inflamación simétrica de grandes y
pequeñas articulaciones que producen
impotencia funcional.
• Síntomas asociados como fiebre, anorexia,
debilidad.

11. Artritis Reumatoidea Temprana
• Pacientes con enfermedad menor de un año
que cumplan los criterios de clasificación de
Artritis Reumatoidea propuestos por el ACR.

12. Nuevos criterios Diagnósticos.
• Pacientes con sinovitis inflamatoria
indiferenciada con alto riesgo para
enfermedad erosiva o persistente.
• Usar de manera temprana fármacos
modificadores de la enfermedad.
• No excluir paciente con enfermedad crónica ó
en desarrollo.

13. Tomado de: Aletaha D, Neogi T, Silman A, et al. 2010 Rheumatoid Arthritis Classification Criteria. A ACR/EULAR
Collaborative Initative. Arthritis & Rheumatism 2010; 62(9): 2569.2581.

14. AYUDAS DIAGNOSTICAS.
• Factor Reumatoideo:
– 75% de los pacientes.
– Síndrome de Sjögren, EMTC y Esclerosis Sistémica.
• Autoanticuerpos.
– Ac CCP: E: 98%, S: 68-75%.
– Marcador pronóstico y diferencia entre AR erosiva
y no.
– Pacientes con Alta sospecha clínica y FR Negativo.

15. AYUDAS DIAGNOSTICAS
• Radiografía Convencional:
– Gold Standart
– Diagnóstico, Definición del curso y Pronóstico.
– Los hallazgos radiológicos son posteriores a los
cambios patológicos.
• Ultrasonografía:
– Detecta enfermedad Erosiva Temprana
– Visualiza estructuras subyacentes, compara con la
articulación contralateral.

16. AYUDAS DIAGNOSTICAS
• Resonancia Magnética Nuclear.
– Muy sensible en detección de inflamación y
destrucción articular.
– No hay correlación entre imágenes patológicas y
cambios fisiopatológicos.
– Limitada por aspectos técnicos de la prueba.

17. TRATAMIENTO.
• Remisión o control de la artritis con la menor
actividad clínica posible.
• Alivio del dolor.
• Preservar la función.
• Retardar o prevenir el daño articular

18. TRATAMIENTO.
Guías Colombianas.
• Evaluar actividad de la enfermedad, extensión
del daño estructural, estado funcional y
respuesta a los tratamientos prévios.
• Clasificar la intensidad de la enfermedad para
iniciar tratamiento.
• Factores Pronóstico.
Guías para el tratamiento de la Artritis Reumatoidea . Asociación Colombiana de Reumatología 2.007

19. TRATAMIENTO.
Guías Colombianas.
• Sexo Femenino. • Numero elevado de
• Bajo Nivel de Estudios. articulaciones
• FR Positivo. afectadas.
• Presencia de Ac Anti • Elevación de RFA.
CCP. • HAQ elevado (>1)
• Afección de grandes
articulaciones.
Guías para el tratamiento de la Artritis Reumatoidea . Asociación Colombiana de Reumatología 2.007

20. ARTRITIS Esteroides: Terapia puente
en dósis más baja en el
menor tiempo.
REUMATOIDEA
Evaluar: Actividad, Tratamiento AINES: no eliminan ni
Extensión, Función, modifican el curso.
respuesta a tratamiento
sintomático inicial.
MONOTERÁPIA DMARDs TRATAMIENTO COMBINADO
(Seronegativos, sin FP, no manifestación (Marcadores de mal pronóstico, Actividad
estraarticular). persistente, no rta inicial).
Metotrexate MTX + SSZ + GCC
MTX + HCQ + ssz
Leflunomida / Sulfasalazina MTX + Anti TNF.
Antimaláricos
Sales de oro Ascendente. Descendente. Sierra. Paralelo.
d-penicilamina
Azatioprina. Biológicos: Falla Terapéutica con DMARDs tradicionales, AR
temprana, enf altamente activa, Actividad intermedia y larga data
sin respuesta adecuada a DMARDs

21. TRATAMIENTO.
PANLAR - GLADAR
• Educación al Paciente y la comunidad.
• Programas de Detección temprana y
tratamiento precoz adecuado para AR.
• Uso de DMARDs y Biológicos de manera
adecuada.
Massardo L, Suarez-Almazor M, Cardiel M, et al. Management of patients with Rheumatoid Arthritis in Latin American PANLAR – GLADAR. J
Clin Rheumatology 2.009; 15: 203 – 210.
First Latin American Position Paper on the Pharmacological Treatment of Rheumatoid Arthritis, PANLAR – GLADAR. Rheumatology 2.006; 45:
ii7-ii22.

23. TRATAMIENTO.
PANLAR - GLADAR
• Biológicos:
– Diagnóstico de AR según criterios de ACR.
– Enfermedad Activa (DAS 3.2) después de 3 meses
de tratamiento con DMARDs convencionales.
– Debe tener tratamiento mínimo con 2 DMARDs.
– Dósis Máxima (MTX 25mg y LFN 20mg)
– Clase Funcional I, II o III de la ACR.
Massardo L, Suarez-Almazor M, Cardiel M, et al. Management of patients with Rheumatoid Arthritis in Latin American PANLAR – GLADAR.
J Clin Rheumatology 2.009; 15: 203 – 210.
First Latin American Position Paper on the Pharmacological Treatment of Rheumatoid Arthritis, PANLAR – GLADAR. Rheumatology 2.006; 45:
ii7-ii22.

24. TRATAMIENTO
EULAR
• Tratamiento temprano con DMARDs.
• Meta del tratamiento: Remisión o baja
actividad de la enfermedad.
• Metotrexate como Fármaco inicial.
• Adicionar tratamiento con biológicos cuando
no se logren metas con DMARDs
convencional.
Smolen JS, Landewé R, Breedveld FC, et al. EULAR recommendations for the management of Rheumatoid Arthritis with synthetic and
Biological disease-modifying antirheumatic drugs. Ann Rheum Dis 2010; doi: 10.1136/ard.2.009.126532.

27. TRATAMIENTO
American College of Rheumatology.
• Actualizan las guías del 2.008.
• Estandarizan el uso de DMARDs y biológicos y
cuando hacer terapia switch entre estas.
• Tratamiento de AR en pacientes con Hepatitis,
Malignidad ó ICC.
Singh J, Furst D, Bharan A, et al. 2012 ACR AR Treatment Recommendations. Arthritis Care & Research 2012; 64 (5):
625 – 639.

30. CONCLUSIONES.
• AR es claramente un problema de Salud
pública.
• Diagnóstico precoz y tratamiento temprano es
la estrategia global.
• Metotrexato es el DMARDs que mejor
evidencia tiene y recomendado como terápia
inicial.
• Terapia biológica con indicaciones precisas.