Descripción de características bioquímicas de los medios de contraste radiológicos, breve descripción de sus aplicaciones y una revisión de los cuidados necesarios para su administración.

1. Medio de Contraste E.V.
Características Bioquímicas y aplicaciones
Jorge Bahamondes M.
Tecnólogo Médico

2. Preparando al paciente
Historia clínica.
¿por qué?, ¿para qué?
Dar indicaciones claras en leguaje
común.
Retirar objetos metálicos.
Exámenes baritados previos?
Claustrofóbicos.
Ayunas
Tratamiento médico

3. Preparando el examen
Según diagnóstico clínico probable
Uso de medio de contraste
Endocavitario
Oral
Endovenoso
Equipo de trabajo
Planificación
Materiales

4. Medios de Contraste
Endocavitario

5. Medios de Contraste
Endocavitario

6. Medios de Contraste
Endocavitario

7. Medios de Contraste
Oral
Opacificar el tubo digestivo
Radiopaco (comerciales)
 Diluido en agua
 Preparados especialmente
Radiolúcido:
 Agua
 Leche
 Aire

8. Medios de Contraste
Oral
1 l., 30 a 120 m. previo al examen.
 A veces 1 día antes
Aire hasta 500 cc, previo al examen
LENTAMENTE por vía rectal
¿si o no?
 Lesiones extenuantes de víscera
 Sospecha de rotura de víscera hueca
 Algunos casos de íleo
 Definido por protocolo

9. Medios de Contraste
Contraste oral en CT

10. Medios de Contraste
 Contraste Oral ¿positivo o negativo?

11. Medios de Contraste
 Contraste Oral ¿positivo o negativo?

12. Medio de Contraste
Endovenoso

13.  Sustancias químicas que pueden
absorber los Rx.
 Pueden absorber y/o reflejar energía
electromagnética de la radiación
incidente
 Alto número atómico
 Aumenta coeficiente de atenuación
 Favorecen el efecto fotoeléctrico
¿ QUE SON LOS MEDIOS DE
CONTRASTE ?

14. ¿ QUE SON LOS MEDIOS DE
CONTRASTE ?
 Sales de Yodo
 Son derivados de un anillo bencénico triyodado
portador de un grupo ácido (COOH), y que
posee dos posiciones R1 y R2 donde pueden
unirse otros sustituyentes.

15. Medio de Contraste Endovenoso
 Iónicos y no iónicos
 Alta osmolaridad
 Baja osmolaridad
 Precio
 Reacciones alérgicas
 Evaluar función renal
 Creatinina (hasta 1,2 mg/dl)
 Clearence
 Evaluar hipertiroidismo
 T3 total: 0.8 – 1.8 ng/ml
 T4 total: 45 – 115 ngml

16. Medio de Contraste Yodado
Generalidades:
 La opacidad depende del n° de átomos de I
 Densidad del I: 4,94 g/cm3
 Densidad del H2O: 0,92 – 1,06 g/cm3
 3 átomos de I es el mínimo
 Monómero  3 átomos
 Dímero  6 átomos
 Distribución Vascular + Difusión capilar
 No Órgano – Específico
 Excreción principalmente Renal
 Vida media: 1 hora

17. Medio de Contraste Yodado
Modificación de la Estructura molecular
Características Físico – Químicas
 Osmolaridad
 Viscosidad
Características Farmacológicas
 Tolerancia en SNC
 Tolerancia Vascular
 Propiedades fármaco-cinéticas

18. Medio de Contraste Yodado
Características Físico – Químicas
 Osmolaridad: cantidad de iones disueltos en
una solución.
 Proporcional al N° de partículas libres por
Kilo de agua (mOsm/kg). Es el N° de mmol
de M. C. requeridos para portar 300 mg de I.
 Normal en fluidos corporales ≈ 300 mOsm/l
 Viscosidad: Resistencia de un fluido a la
circulación.
 Relación inversa a la Osmolaridad y T°
 Relación directa con tamaño molecular
 Influye en la quimiotoxicidad

19. Clasificación
Los MDY se pueden clasificar por:
 Tendencia iónica
 Iónicos
 No Iónicos
 Estructura Molecular
 Monómeros
 Dímeros
 Osmolaridad
 Alta 1200 – 2400 mOsm/kgH2O
 Baja 290 – 860 mOsm/kgH2O
 Iso 290 mOsm/kgH2O (Igual al plasma)

20. M. de C. Iónicos Monoméricos
Poseen radical Carboxilo –COOH
Se disocian en agua
 Anión (carga -)  Responsable del Contraste
 Catión (carga +)  Responsable de la viscosidad
Meglumina v/s (+Na)
 Influye en procesos electrofisiológicos del organismo

21. M. de C. Iónicos Diméricos
 Poseen radicales Carboxilo –COOH
 Se disocian en agua
 Anión (carga -)  Responsable del Contraste
 Catión (carga +)  Responsable de la viscosidad
Meglumina v/s (+Na)
 Influye en procesos electrofisiológicos del organismo
 Doble anillo bencénico
 Duplica los átomos de I
 Disminuye la Osmolaridad

22. M. de C. No Iónicos Monoméricos
 Poseen un Radical Hidroxilo (-OH)
 Combinan el Ac. Contraste con Azucar o Alcohol Polivalente
 Enlaces estables
 Eléctricamente neutro
↓ Osmolaridad y ↑Hidrofilia
 ↓ Unión a proteínas
 ↓ Inhibición enzimática
 Escaso efecto en membranas biológicas

23. M. de C. No Iónicos Diméricos
 Poseen un Radical Hidroxilo (-OH)
 Combinan el Ac. Contraste con Azucar o Alcohol Polivalente
 Enlaces estables
 Eléctricamente neutro
 Isosmolaridad y ↑Hidrofilia
 ↓ Unión a proteínas
 ↓ Inhibición enzimática
 Escaso efecto en membranas biológicas

24. FARMACOCINÉTICA
Medio de Contraste Yodados

25. Muy Hidrofílicos.
Baja unión a proteínas plasmáticas (<5%).
t½ de distribución: 3 a 10 min.
Eliminación renal (98% filtración glomerular).
75% de la dosis es eliminada a las 4 hrs.
t½ de eliminación: 1,5 a 2 hrs.

26. Sin metabolización.
Sin circulación entero hepática.
No pasan barrera hematoencefálica.
Paso a leche materna y placenta.
Mínima absorción enteral.
Farmacocinética lineal, proporcional a la dosis.

27. Reacciones adversas al M. de C.
Se presentan entre el 5% y 8% de la población
Gravedad variable
Mecanismos:
 Toxicidad directa
 Hipersensibilidad
Modo de acción complejo y no totalmente
conocido

28. Reacciones adversas al M. de C.
Reacciones tóxicas o quimiotóxicas
 Riñones: Deterioro de la función renal (NIC)
 SCV: Hipotensión, taquicardia,
inotropismo y cronotropismo negativo,
paro cardiaco y trombosis venosa
 SNC: Reacción vasovagal, cefaleas, mareos,
deterioro sensorio, disminución de la visión
y convulsiones
El volumen administrado y la osmolaridad de los m. de c. son
relevantes en el desarrollo de estas reacciones

29. Reacciones adversas al M. de C.
Reacciones por hipersensibilidad
Liberación de histaminas
Activ. o desactiv. del complemento, fibrinolítico,
de coagulación… efectos anafilactoideos
Son independientes de la dosis de M.de C.
administrado
Son ¡IMPREDECIBLES!
 Las pruebas cutáneas no son buenos predictores

30. Iónicos alta osmolaridad
No iónicos de baja
osmolaridad
Reacciones por hipersensibilidad
inmediata
 Leves: 3,8% – 12,7%
 Graves: 0,1% – 0,4%
 Leves: 0,7% – 3,1%
 Graves: 0,02% – 0,04%
Ocurren dentro de la primera hora
• 70% en los primeros 5’
• 96% en los primeros 20’
Incluyen: eritema, prurito, urticaria, angioedema, estornudos,
tos, broncoespasmos, disnea y edema laríngeo.

31. Reacciones por hipersensibilidad
tardía
 Entre 1 hora y 1 mes
 0,5% - 2% de los pacientes
 Patogenia no clara
 ¿mecanismo inmunológico?
 Habitualmente leves:
 exantema eritematopapulares, urticaria o angioedema
 Síndrome pseudogripal
 Parotiditis
 Autolimitadas entre 1 y 7 días
No se ha demostrado que la aparición de una reacción
tardía sea un factor predisponente, “per se” para el
desarrollo de una reacción inmediata.

32. Gravedad de las reacciones
adversas
 Leves (98%): son autolimitadas y no requieren tratamiento
solo “cariñitos”
 Nauseas, vómito leve, estornudos, sensación de calor, gusto
metálico, etc.
 Moderadas (1%): Requieren tratamiento
 Disnea, broncoespasmo, taquicardia, bradicardia
 Hipo o hipertensión, vomito grave, urticaria extensa, dolor
torácico o abdominal
 Graves (1%): Requieren tratamiento y hospitalización
 Edema laringeo, shock, pérdida de conciencia, paro, edema
agudo de pulmón, convulsiones, TEP, etc.
 Fatales: muy raras (1:170.000) según serie reportada
 En EE:UU 0.03 % - 0.001%. 500 muertes/año.

33. Prevención de reacciones toxicas
o quimiotoxicas
Factores de riesgo:
 Deshidratación
 Enfermedad Cardiovascular
 Hipertensión arterial severa
 Deterioro de la función renal
 Niños menores de 1 año
 Por efecto de Volumen
 Efecto de la hiperosmolaridad
Se debe reconsiderar el uso de M. de C. o realizar ex
alternativo
Si no utilizar contraste de baja osmolaridad en la menor
dosis posible

34. Prevención de reacciones por
hipersensibilidad
¡Interrogatorio! Para identificar Factores de Riesgo
 Antecedente de reacción por hipersenbilidad inmediata
 Seis veces mas probabilidad de desarrollar una nueva reacción
 10 veces menos usando MDC no iónico
 Depende del MDC usado, dosis y magnitud de la reación
 Asma, hiperreactividad bronquial, hipersensibilidad a drogas
y mastocitosis
 Se consideran sujetos de riesgo aumentado
 Pacientes que reciben interleucina 2 (IL2)* se asocian a
directamente reacciones.
* Proteína estimulante del crecimiento de Linfocitos T y B, en el tratamiento del Cáncer

35. Prevención de reacciones por
hipersensibilidad
No se ha demostrado reactividad cruzada de MDC con:
 Povidona Yodada
 Pescados, mariscos o crustáceos.
 Alergias alimentarias

36. Preparación del Paciente con
riesgo de RAH (Reacción Adversa por Hipersensibilidad)
Recomendaciones generales:
 Materiales necesarios actualizados y disponibles para
enfrentar una RAH (Carro de Paro)
 Considerar la conveniencia de usar MDC
 Evaluar otra alternativa diagnóstica
 Usar el mejor MDC disponible
 Contar con Consentimiento Informado

37. Prevención farmacológica
Las recomendaciones se basan en guías y consensos mas
que en Medicina Basada en Evidencia.
 Las características de los Contrastes Iónicos avalan el uso
de esteroides.
 Con los MDC No Iónicos solo disminuyen los efectos leves
 No se ha demostrado ↓ de las reacciones moderadas o
graves
Las reacciones son impredecibles, se dan aun
con uso de premedicación y pueden repetirse
en pacientes con antecedentes alérgicos
premedicados correctamente.

38. Esquemas de Premedicación
Estudios Programados:
 Prednisona 30 mg (vo)
 6-12 h. antes
 2 h. antes
 Prednisona 50mg (vo)
 13 h. antes
 7 h. antes
 1 h. antes
 Difenhidramina 25 – 50 mg
(vo–im-ev)
 1h. En combinación
Estudios de Urgencia:
 200 mg de hidrocortisona
ev. 1 hora antes
 Repetir cada 4 h.
 Difenhidramina 25 – 50 mg
(vo-ev) 1 hora antes.

39. Nefropatía Inducida por Contraste
Definición:
 Rápido deterioro de la función renal post.cte.
 25 % ↑ de la Creatinemia o 0,5 mg/dl 48-72 hrs. Post.Cte
Se han reportado variaciones similares en pacientes normales que
NO han recibido medio de contraste

40. NIC: evaluación de función renal
Creatinina Sérica
 Medición indirecta de la F. Renal
 Edad, sexo, masa muscular
 Normal en pac. con nefropatía significativa 22% (Agustin & Cols)
 Sugerencia: Usar “tasa estimada de filtración glomerular por
aclaramiento de Creatinina”
 Integra valor de creatinemia, sexo, edad y peso del paciente
 Según formula MDRD o Cockcroft-Gault
 http://www.senefro.org/modules.php?name=calcfg
National Kidney Foundation

41. NIC: evaluación de función renal

42. NIC: fisiopatogenia
 Etapa1: Vasodilatación renal  aumento de filtración
(pocos segundos)
 Etapa2: Vasoconstricción ↓ filtración glomerular
 Osmolaridad
 Toxicidad directa
 Liberación de endotelina
 Stress oxidativo (liberación de radicales libres de O2)

43. NIC: Incidencia
Los estudios muestran alta variabilidad
 Pacientes sin factores de riesgo: 2% a 10%
 Pacientes con insuficiencia renal: 6% a 92%
 Pacientes diabéticos c/insuf.renal: ≈ 50%
 Pacientes c/función renal normal: riesgo muy bajo
 No hay evidencia sustancial de NIC en pediatría

44. NIC: Factores de riesgo
 Disfunción renal
 Diabetes
 Deshidratación
 Hipotensión
 Insuficiencia cardiaca
 Edad mayor de 75 años
 Anemia
 Vasculopatía periférica
 Cirrosis hepática
 Mieloma múltiple
 Hiperuricemia
 Tratamiento c/drogas
nefrotóxicas
Aumenta cuando la TFG < 60 ml/m

45. NIC: Factores de riesgo
 Vía de administración (↑ intraarterial)
 Volumen utilizado
 Repetición de estudios (-24h.)
 Osmolaridad del producto

46. NIC: Prevención
Contraindicación absoluta para uso de MdC: NO HAY
 Solicitar Creatinemia y calcular TFG ante sospecha
 Válido x 30 días en pac. ambulatorio
Medidas profilácticas:
 Hidratación: Sol.Salina 0,9% 100 ml/hora 6-12 h. antes y
hasta 4h. después
 Usar MdC de baja osmolaridad
 Suspender drogas nefrotóxicas
 Tiempo entre exámenes con MdC
 Temperatura del MdC

47. NIC: Prevención
 Preferir Cte. No Iónico sobre el Iónico (50% - NIC)
 No hay consenso entre Baja e Iso Osmolaridad
 Suspender AINEs 48h. antes Reanudar 48h. después
 Antibióticos potencialmente nefrotóxicos (48 horas)
 Aminoglucósidos
 Vancomicina
 Anfotericina ϐ
 Diabéticos c/insuf.renal: N-acetilcisteina 600mg vo c/12 x 24
(antioxidante y vasodilatador renal)
En urgencia predomina el criterio costo/beneficio
del examen

48. Complicaciones de la
administración de MdC
El uso de inyector automático ha incrementado la tasa de
extravasación del MdC.
 En TC 0,2% - 0,4%
 En RM < 0,05%
 Efectos:
 Eritema
 Necrosis del tejido comprometido
 Factores:
 Osmolaridad
 Tendencia Iónica (citotoxicidad)
 Volumen
 Compresión Mecánica

49. Complicaciones de la
administración de MdC
 Factores de riesgo:

50. Complicaciones de la
administración de MdC
Prevención
 Personal debidamente entrenado y preparado
 Materiales suficientes para afrontar contingencias
 Usar MdC de baja Osmolaridad
 Procurar el mejor acceso venoso
 No usar la misma vena
 Evitar catéter de quimioterapia
 Precaución con Vía Venosa Central

51. Complicaciones de la
administración de MdC
Prevención
Vía venosa: Obtener el mejor acceso venoso posible
 Aguja rígida (mariposa)
 Catéter venoso Teflonado (Abbocath)
 Calibre según flujo necesario
22 G  max. 2 ml/s
20 G  max. 4 ml/s
18 o 16 G  hasta 8 ml/s
 Apropiada conexión y fijación
 Probar con sol. salina
 Monitorear inyección
 Sincronismo con CT

52. Complicaciones de la
administración de MdC
CT: ¿porqué una buena vía venosa?
 Algunos exámenes requieren alto flujo de MdC.
 Perfusión
 AngioTac
 Uso de inyectora automática
 Monitoreo escaso o nulo
 Alta presión de inyección
 Presión: 50 – 200 PSI
 Neumático: entre 18 – 50 PSI !!

53. Complicaciones y secuelas de la
administración de MdC
 MdC extracelular es Toxico
 Osmolaridad
 Viscosidad
 Lesión citopática directa
 Presión por volumen (síndrome compartimental)
 Recuperación espontánea en 24 a 48 hrs.
 La necrosis y ulceraciones de piel… 6 hrs.
 Aún con volúmenes pequeños (10ml.)

54. Caso:
 Mujer 50 años
 Cáncer Pulmonar en tto. c/quimioterapia
 Ex. de seguimiento: (CT Tx-Abd)
 Se utiliza inyectora y 100 ml de Cte.E.V. baja osmolaridad
 Vía venosa en el dorso de la mano
 Siente dolor severo pero no avisa
 No hay contraste en las imágenes
 Se aprecia hinchazón
 5 horas después consulta en urgencia

56. Complicaciones y secuelas de la
administración de MdC
¿Qué hacer?
 Evaluar 2 a 4 hrs después de producido
 Diferenciar de efectos irritativos locales
 No hay tratamiento específico.
 Medidas sugeridas (sin evidencia + o -)
 Elevar la extremidad
 Compresas frías y calientes
 Aspiración
 Inyección de corticoides o Hialuronidasa
 Observar

57. Complicaciones y secuelas de la
administración de MdC
¿Qué hacer?
 Documentar e informar el evento
 Masaje en la zona afectada si el volumen es mayor
(podría disminuir la aparición del síndrome compartimental)
Embolia gaseosa
 Muy rara
 Atenerse a las normas de preparación de la inyectora
 O2 al 100%
 Colocar en decúbito lateral izquierdo

58. Complicaciones y secuelas de la
administración de MdC
Accesorio de detección de extravasación del MdC
 Utiliza tecnología de RF
 Interrumpe la inyección

59. Interacciones
Embarazo y Lactancia
 Siempre que no se pueda evitar
 No se han demostrado efectos teratogénicos pero….
 Depresión de función tiroidea en el feto
 Controlar la primera semana de vida
 < 1% se excreta en leche materna
 < 1% se absorberá en el tubo digestivo
 No existe evidencia para suspender la lactancia
 Informar
 Tomar medidas precautorias

60. Interacciones
Diálisis
 Concierne la carga Osmótica y el Volumen
 Efecto sobre el SNC y CV
 Usar el menor volumen posible de baja osmolaridad
 No requiere diálisis inmediata (seguir con su programa)

61. Interacciones
Función Tiroidea
 Puede desarrollar Tirotoxicosis (indiferenciable de otras
causas)
 Aparece de 4 a 6 semanas después de MdC
 Contraindicación: hipertiroidismo no controlado
 Solicitar TSH en pacientes conocidos
 Derivar con un endocrinólogo

62. Interacciones
Mieloma Múltiple
 La producción de IGG monoclonales genera:
 Hipercalemia, proteinuria, anemia, inmunosupresión, destrucción ósea e
infiltración de tejidos por cel. Plasmáticas
 15% - 40% presenta insuficiencia renal por precipitación
tubular las IGG
 Evitar contraste hiperosmolar
 Evitar la deshidratación

63. Interacciones
Miastenia Gravis
 Se presentan anticuerpos de la acetilcolina en la unión
neuromuscular
 Complicaciones de fallas respiratorias causan la muerte
 Se describe agravamiento con Cte. De alta Osmolaridad
 No hay evidencia con Ctes. de baja o iso osmolaridad
 Acordar seguimiento con tratante

64. Interacciones
Feocromocitoma
 Es una neoplasia neuroendocrina
 Riesgoso por generar crisis hipertensivas
 Por acumulación de Catecolaminas
 Ctes. de alta osmolaridad elevan valores séricos de
catecolaminas
 Los contrastes no iónicos no ha demostrado interacción
 Debe evitarse la inyección directa en art. Renal o Suprarenal


65. Interacciones
Diabéticos en tratamiento con metformina
 La metformina es una droga de excreción renal
 NIC + deterioro previo de FR + metformina = acidosis láctica
 Obtener cretinemia y cálculo de TFG
 Consensuar conducta con medico tratante

66. Interacciones
 TFG Normal sin factores de riesgo para acidosis láctica*:
no suspender metformina
 TFG Normal con factores de riesgo para acidosis láctica *:
suspender metformina luego del estudio x 48 hrs.
 TFG Disminuida (aclaramiento < 60 ml/min):
 Suspender metformina 48 hrs. antes y reanudar 48 hrs. después
si creatinina normal.
 Utilizar menor volumen posible y baja osmolaridad
 En urgencias en diabéticos medicados con metformina:
 Sumar hidratación endovenosa 100 ml/h x 24 hrs.
 Control clínico buscando síntomas de acidosis láctica
 Indicadores de laboratorio: pH < 7,25 – Ac.Láctico > 5 mmol/L
*Alcoholismo, insuficiencia hepática, insuficiencia cardiaca, isquemia
miocárdica o muscular, sepsis o infección grave

67. Interacciones
Exámenes de laboratorio
 Altera la medición de algunos parámetros: Coagulación,
proteinuria, calcio, bilirubina, albumina, hierro, fósforo,
magnesio, cinc y otros
 Recomendación: diferir en 24 hrs. los exámenes, + 48 hrs.
para pacientes con insuficiencia renal.

68. Interacciones
Estudios con radioisótopos
 El Cte. interfiere con procedimientos diagnósticos y
terapéuticos con yodo radiactivo (131I)
 Diferir en 60 días estos análisis o tratamientos
 También interfiere con la distribución del 99mTc
 Aumenta la eliminación renal (efecto diurético) y captación
hepática (desconocido)
 Disminuye la captación ósea
 Diferir en 24 hrs. estos estudios

69. MdC en Pediatría
Los principios de utilización, reacciones y
tratamientos son similares a los adultos
 Ctes. de alta osmolaridad pueden generar expansión del
volumen sanguíneo.
 Falla cardiaca y edema pulmonar
 Usar MdC de baja osmolaridad
 Niños con enf. cardiaca persistente usar Isosmolar

70. MdC en Pediatría
 La viscosidad es relevante: se debe calentar el MdC
 Evitar alta presión de inyección
 Dosis máxima: 2 ml/kg hasta 100ml
 Vía venosa de 24G:  max. 1,5ml/s
 Redoblar la atención al momento de la inyección
 Se recomienda usar Ctes. de baja osmolaridad

71. MdC en Pediatría
Premedicación y tratamiento
 Prednisona 0,5 – 0,7 mg/kg vo (hasta 50mg.)
 13, 7, y 1 hora antes del examen
NIC
 Es mas seguro calcular la TFG c/ecuación de Schwartz
TFG (ml/min/1,73 m2)=(0,41 x altura [cm]/Creatinina Sérica [mg/ml])