Hospital Universitari Vall d’Hebron
Fallo Anastomótico
 3% resecciones de Colon.
 7 % a 10% resecciones de Recto.
 Medi...
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Factores de Riesgo
Preoperatorios
● Edad, sexo, estado nutricional, esteroides,
tabaco...
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Factores de Riesgo
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 Estudios experimentales:
 Estudios retrospectivos
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ESTUDIO #1
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 Estudio retrospectivo:
● Resecciones colorectales y anastomosis primarias
por laparo...
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 Se definió fuga anastomótica como fugas
clínicamente significativas que requirieron ...
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ESTUDIO #2
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ESTUDIO #2
Estudio experimental, randomizado, controlado
con placebo.
● Ratas Wistar
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 Ratas Wistar:
● Tres días después:
● Se reseca la
anastomosis.
● Se mide la fuerza
n...
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 Se midieron niveles de COX-2 en tejido
perianastomótico junto con el contenido total...
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 Conclusiones:
● Primer estudio que demuestra que el diclofenaco reduce
los niveles d...
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ESTUDIO #3
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ESTUDIO #3
 Estudio prospectivo experimental, randomizado,
controlado por placebo.
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Diseño similar al estudio II
con una excepción:
Inserción de tubo de
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 Resultados:
● 60 ratas.
● 8 murieron y 29 se quitaron las grapas.
● Se realizaron me...
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 Limitaciones:
● Reducción en la muestra.
● Tipo de hilo (ethilon)??.
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ESTUDIO #4
Hospital Universitari Vall d’Hebron
 Estudio prospectivo, experimental.
 Objetivo:
● Comparar sutura absorbible vs. No r...
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 Resultados:
● Se utilizaron 40 ratas.
● Fuerza de ruptura 2.175 (reabs) newton vs. 2...
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ESTUDIO #5
Hospital Universitari Vall d’Hebron
ESTUDIO # 5
 Estudio retrospectivo, base de datos del Grupo
de Cáncer Colorectal Dané...
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ESTUDIO #5
 Resultados:
● 3869 pacientes.
• 2756 incluidos.
● 68% no recibieron AINES...
Hospital Universitari Vall d’Hebron
● Análisis multivariante :
• Tasa de fallo mmayor en pacientes con AINES:
– Diclofenac...
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 Conclusión:
● Tanto ibuprofeno como diclofenaco fueron FR
independientes para fallo ...
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 Mecanismos que explican el efecto de los
AINES en el colágeno:
● Metaloproteinasas d...
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 Mecanismos que explican el efecto de los
AINES en el aporte sanguíneo:
● Aumenta con...
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CONCLUSIONES:
 AINES disminuyen concentración de COX -2
en sitio anastomótico.
 AINE...
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Postoperative Non-steroidal Anti-Inflammatory Drugs and Colorectal Anastomotic Leakage - Discusión de artículo

  1. 1. Hospital Universitari Vall d’Hebron Fallo Anastomótico  3% resecciones de Colon.  7 % a 10% resecciones de Recto.  Media: 7 a 10 POP.  Mortalidad del 32%.  Aumento de morbilidad: ● Tiempo Hospitalario. ● Pronóstico. ● Recurrencia ??
  2. 2. Hospital Universitari Vall d’Hebron Factores de Riesgo Preoperatorios ● Edad, sexo, estado nutricional, esteroides, tabaco, ASA. Intraoperatorios ● Sangrado, distancia MA, tiempo quirúrgico, sepsis. Postoperatorios ● Fluidoterapia excesiva
  3. 3. Hospital Universitari Vall d’Hebron Factores de Riesgo
  4. 4. Hospital Universitari Vall d’Hebron  Estudios experimentales:  Estudios retrospectivos
  5. 5. Hospital Universitari Vall d’Hebron
  6. 6. Hospital Universitari Vall d’Hebron
  7. 7. Hospital Universitari Vall d’Hebron ESTUDIO #1
  8. 8. Hospital Universitari Vall d’Hebron  Estudio retrospectivo: ● Resecciones colorectales y anastomosis primarias por laparoscopía. ● Hospital de Gentofte ● Octubre del 2004 - Junio del 2007.  Dos Periodos: ● I periodo: Uso de diclofenaco. ● II periodo: Sin uso de diclofenaco.
  9. 9. Hospital Universitari Vall d’Hebron  Se definió fuga anastomótica como fugas clínicamente significativas que requirieron re- intervención quirúrgica.  Resultados: ● Aumento de riesgo de fuga anastomótica en el grupo que utilizo Diclofenaco (7/33 vs 1/42).  Limitación: ● Distribución inequitativa de genero, puntaje ASA y anastomosis rectal.
  10. 10. Hospital Universitari Vall d’Hebron ESTUDIO #2
  11. 11. Hospital Universitari Vall d’Hebron ESTUDIO #2 Estudio experimental, randomizado, controlado con placebo. ● Ratas Wistar ● Diclofenaco 4 mg/kg/d vs suero salino isotónico. ● Se resecó 1 cm de colon a 6cm del margen anal con anastomosis manual posterior.
  12. 12. Hospital Universitari Vall d’Hebron  Ratas Wistar: ● Tres días después: ● Se reseca la anastomosis. ● Se mide la fuerza necesaria para romperla. ● Se almacenan los segmentos resecados a -80 °C.
  13. 13. Hospital Universitari Vall d’Hebron  Se midieron niveles de COX-2 en tejido perianastomótico junto con el contenido total de proteína.  Resultados: ● Reducción significativa de niveles de COX2 en ratas tratadas con diclofenaco (p=0.001). ● No diferencias en las medidas de la fuerza de rutura ● No diferencias significativas entre los niveles de Cox 2 y la fuerza de rutura (p=0.073, p=0.0727).
  14. 14. Hospital Universitari Vall d’Hebron  Conclusiones: ● Primer estudio que demuestra que el diclofenaco reduce los niveles de COX2 en la anastomosis. ● No conclusiones respecto al índice de rupturas.  Limitaciones: ● Se examinaron niveles de enzima COX-2 y no su actividad enzimática. ● No hay estudios que sugieran la relación entre concentración y actividad de la COX-2. ● Extrapolar a humanos.
  15. 15. Hospital Universitari Vall d’Hebron ESTUDIO #3
  16. 16. Hospital Universitari Vall d’Hebron ESTUDIO #3  Estudio prospectivo experimental, randomizado, controlado por placebo.  Objetivo: ● evaluar el efecto del diclofenaco a los 7 días post operatorios ● Evaluar su efecto de la acumulación subcutánea del colágeno a través de la medición de hidroxiprolina.
  17. 17. Hospital Universitari Vall d’Hebron Diseño similar al estudio II con una excepción: Inserción de tubo de politetrafluoroetileno subcutáneo.
  18. 18. Hospital Universitari Vall d’Hebron  Resultados: ● 60 ratas. ● 8 murieron y 29 se quitaron las grapas. ● Se realizaron mediciones en 23 de ellas. ● No hubo diferencias en las fuerzas de ruptura necesarias. ● Se encontró una disminución media del 38% de los niveles disminuidos de hidroxiprolina en los casos con Diclofenaco (p=0.03). ● En el grupo placebo, los niveles de colágenos se subcutáneos se correlacionaron positivamente con la incision cutánea pero negativamente con la fuerza biomecánica de la anastomosis.
  19. 19. Hospital Universitari Vall d’Hebron  Limitaciones: ● Reducción en la muestra. ● Tipo de hilo (ethilon)??.
  20. 20. Hospital Universitari Vall d’Hebron ESTUDIO #4
  21. 21. Hospital Universitari Vall d’Hebron  Estudio prospectivo, experimental.  Objetivo: ● Comparar sutura absorbible vs. No reabsorbible. ● Investigar si se producían resultados similares con un hilo reabsorbible. ● Al 7mo día los animales fueron sacrificads y se medió la fuerza de ruptura.  En ninguna de estas ratas se utilizo AINES en el postoperatorio.
  22. 22. Hospital Universitari Vall d’Hebron  Resultados: ● Se utilizaron 40 ratas. ● Fuerza de ruptura 2.175 (reabs) newton vs. 2.267 (no reabs). (p=0.265) • Sin diferencias significativas.  Limitaciones: ● No se estudian los mecanismo fisiopatológicos, sólo es información biomecánica.
  23. 23. Hospital Universitari Vall d’Hebron ESTUDIO #5
  24. 24. Hospital Universitari Vall d’Hebron ESTUDIO # 5  Estudio retrospectivo, base de datos del Grupo de Cáncer Colorectal Danés: 1 de enero 2006 al 31 diciembre 2009.  Objetivo: Identificar riesgo de fuga anastomótica con AINES .  Misma definición de fuga anastomótica.
  25. 25. Hospital Universitari Vall d’Hebron ESTUDIO #5  Resultados: ● 3869 pacientes. • 2756 incluidos. ● 68% no recibieron AINES regularmente (>o= a 2 días de uso en los primeros 7d POP). • 74% Ibuprofeno - 25% Diclofenaco • Tase de fuga anastomótica 6,5% global y mortalidad a 30 días 3,3%. • Mortalidad en fallo de sutura 9,6%. ● Mayor fuga anastomótica en quienes tomaban AINES (9.5% vs 5.1%) p<0.001 • Más NO fumadores y más procedimientos laparoscópicos en los controles • Mayor pérdida sanguínea y tasas de transfusión en los que tomaban AINEs
  26. 26. Hospital Universitari Vall d’Hebron ● Análisis multivariante : • Tasa de fallo mmayor en pacientes con AINES: – Diclofenaco (p<0.001) e ibuprofeno (p=0.003). – Genero masculino, tabaquismo, pérdidas sanguíneas, transfusión intraoperatoria (OR 8.1), anastomosis rectal. – Transfusión intraoperatoria factor de riesgo individual más importante Or 8.1 (95% CI). – No interacciones significativas con AINEs y otras variables.
  27. 27. Hospital Universitari Vall d’Hebron  Conclusión: ● Tanto ibuprofeno como diclofenaco fueron FR independientes para fallo de sutura.  Limitaciones: ● Estudio retrospectivo ● No se reporto si el procedimiento quirúrgico fue electivo o de urgencia. ● Probable sesgo de indicación
  28. 28. Hospital Universitari Vall d’Hebron
  29. 29. Hospital Universitari Vall d’Hebron
  30. 30. Hospital Universitari Vall d’Hebron  Mecanismos que explican el efecto de los AINES en el colágeno: ● Metaloproteinasas de la matriz: • Estimuladas por la PGE2 ● Falla en estimulación de de fibroblastos ● Efecto Bimodal teórico no demostrado
  31. 31. Hospital Universitari Vall d’Hebron  Mecanismos que explican el efecto de los AINES en el aporte sanguíneo: ● Aumenta con la selectividad de COX-2. ● Mayoría de estudios efecto es visto con uso prolongado (> 14 días): tomar en cuenta riesgo cardiovascular del paciente. ● Efecto a nivel anastomótico ???
  32. 32. Hospital Universitari Vall d’Hebron CONCLUSIONES:  AINES disminuyen concentración de COX -2 en sitio anastomótico.  AINES inhiben formación de colágeno subcutáneo.  Esto no traduce diferencias significativas experimentales en relación a dehiscencia anastomótica.

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