II Curso de Actualización en el Tratamiento Quirúrgico
de Pacientes Politraumatizados
PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO
No. 2
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Hospital Universitari Vall d’Hebron
Filiación
 Varón
 Edad: 21 años.
 Antecedentes patológicos:
● Consumidor habitual d...
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Mecanismo de trauma
 Encontrado en campo de fútbol inconsciente.
 Herida de arma de ...
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VALORACIÓN PRIMARIA
A:
- Vía aérea permeable
- Sat. 94% con ventimask al 50%.
B:
- FR ...
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D:
- Glasgow 13.
- Impotencia funcional en extremidad inferior
derecha.
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 E:
- Solución de continuidad en
mesogastrio, región
paraumbilical derecha, de
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PREGUNTA 1:
 Ante este escenario, ¿CUÁL SERÍA SU
ACTITUD?
a. Colocar más vías perifér...
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Reanimación:
 Se realizó:
● IOT para protección de la vía aérea.
● Vías periféricas d...
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INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA:
 Hallazgos:
● Herida de arma de fuego en
abdomen, línea medi...
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Intervención quirúrgica:
 HALLAZGOS (Continuación):
● Sección completa de vena y arte...
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INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA:
 Control temporal
de la hemorragia:
● Laparotomía media
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 Control de la infección
● Resección segmentaria con grapadora lineal de 50cm de ileo...
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Valoración intraoperatoria de Cirugía Vascular
● Realización de bypass
fémoro-femoral
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Hospital Universitari Vall d’Hebron
 Cierre temporal con bolsa de Bogotá.
Hospital Universitari Vall d’Hebron
Balance final
 Datos del pre e intraoperatorio:
● Inestabilidad hemodinámica con NA a...
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PREGUNTA 2
Con respecto a la intervención quirúrgica...
¿Qué habría hecho diferente?
Hospital Universitari Vall d’Hebron
POSTOPERATORIO INMEDIATO
 Descenso progresivo de
Noradreanlina.
 Estabilidad del hem...
Hospital Universitari Vall d’Hebron
POSTOPERATORIO
 Trombosis del bypass fémoro – femoral venoso.
 Impotencia funcional ...
Hospital Universitari Vall d’Hebron
Para recordar…
 TECNICAS DE CONTROL DE DAÑOS EN
CIRUGIA VASCULAR
● 4 opciones:
• Sutu...
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Manual DSTC:
● “La reparación de un vaso lesionado y en particular la colocación de
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Presentación de caso clínico - Paciente Con Herida por Arma de Fuego

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Presentación de Caso Clínico para discusión
Paciente Politraumatizado: Herida por Arma de Fuego
II Curso de Actualización en el Manejo Quirúrgico del Paciente Politraumatizado
Barcelona, 26 de Noviembre 2013

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Presentación de caso clínico - Paciente Con Herida por Arma de Fuego

  1. 1. II Curso de Actualización en el Tratamiento Quirúrgico de Pacientes Politraumatizados PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO No. 2 - Jorge Vásquez Del Aguila Médico Interno Residente de 5to. Año Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo Hospital Universitario Vall d’ Hebron Barcelona, 26 de Noviembre 2013
  2. 2. Hospital Universitari Vall d’Hebron Filiación  Varón  Edad: 21 años.  Antecedentes patológicos: ● Consumidor habitual de cocaína ● Fumador de 10 cig/día ● NO intervenciones quirúrgicas previas.
  3. 3. Hospital Universitari Vall d’Hebron Mecanismo de trauma  Encontrado en campo de fútbol inconsciente.  Herida de arma de fuego abdominal (escopeta de perdigones).  Traído por el SEM en condiciones de inestabilidad hemodinámica.
  4. 4. Hospital Universitari Vall d’Hebron VALORACIÓN PRIMARIA A: - Vía aérea permeable - Sat. 94% con ventimask al 50%. B: - FR 32 por minuto. - Murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares. C: - FC 180 lpm. TAS 70mmHg. - Tonos cardiacos conservados. - Pulsos perféricos débiles. - Sangrado activo a nivel de herida en pared abdominal.
  5. 5. Hospital Universitari Vall d’Hebron D: - Glasgow 13. - Impotencia funcional en extremidad inferior derecha.
  6. 6. Hospital Universitari Vall d’Hebron  E: - Solución de continuidad en mesogastrio, región paraumbilical derecha, de aproximadamente 5cm, con tatuaje de pólvora perilesional. - Evisceración del paquete intestinal. - Sangrado de características venosas por dicho agujero.
  7. 7. Hospital Universitari Vall d’Hebron
  8. 8. Hospital Universitari Vall d’Hebron
  9. 9. Hospital Universitari Vall d’Hebron PREGUNTA 1:  Ante este escenario, ¿CUÁL SERÍA SU ACTITUD? a. Colocar más vías periféricas, infusión de 2L de SF y valorar respuesta. b. Realizar tomografía urgente para descartar lesión vascular asociada. c. Laparotomía urgente.
  10. 10. Hospital Universitari Vall d’Hebron Reanimación:  Se realizó: ● IOT para protección de la vía aérea. ● Vías periféricas de calibre grueso. ● Infusión de suero fisiológico. ● Se solicita transfusión urgente de sangre O negativo.  Se decide intervención quirúrgica urgente.
  11. 11. Hospital Universitari Vall d’Hebron INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA:  Hallazgos: ● Herida de arma de fuego en abdomen, línea media infraumbilical. ● Estallido de músculo recto abdominal derecho infraumbilical. ● Múltiples perforaciones en intestino delgado con secciones completas de múltiples asas de ileon.
  12. 12. Hospital Universitari Vall d’Hebron Intervención quirúrgica:  HALLAZGOS (Continuación): ● Sección completa de vena y arteria iliaca derecha distal a la bifurcación de la hipogástrica hasta el ligamento inguinal. ● Sección de arteria, vena y nervio obturatriz. ● Sangrado por hemorroidales medias y vasos vesicales laterales derechos, por vasos espermáticos y per-ideferentes. ● Integridad del uréter derecho ● Perdigones en pelvis alojados en espacio pararrectal. No perforación de recto.
  13. 13. Hospital Universitari Vall d’Hebron INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA:  Control temporal de la hemorragia: ● Laparotomía media supra e infraumbilical ● Empaquetamiento por cuadrantes. Ligadura de arteria y venas iliacas derechas proximalmente por encima de hipogástricas y distalmente a nivel de ligamento inguinal. Taponamiento en hemipelvis derecha por sangrado de la masa del psoas lesionada.
  14. 14. Hospital Universitari Vall d’Hebron  Control de la infección ● Resección segmentaria con grapadora lineal de 50cm de ileon a 10cm de válvula ileocecal y 40cm en yeyuno – ileon proximal. ● Sutura de perforaciones puntiformes en múltiples segmentos.
  15. 15. Hospital Universitari Vall d’Hebron Valoración intraoperatoria de Cirugía Vascular ● Realización de bypass fémoro-femoral extranatómico prepúbico con vena safena derecha (arterial) e izquierda (venosa). ● Control de hemostasia y de la permeabilidad del bypass.
  16. 16. Hospital Universitari Vall d’Hebron  Cierre temporal con bolsa de Bogotá.
  17. 17. Hospital Universitari Vall d’Hebron Balance final  Datos del pre e intraoperatorio: ● Inestabilidad hemodinámica con NA a 20mL/h. ● 22 CCHH, 12 UPFC, 4 pools de plaquetas, 3g de fibrinógeno, 1200U de complejo protrombínico. ● Hiperpotasemia de 7,15 ● Tº 34ºC  Tiempo de Cirugía: ● Cirugía General : 1 hora, 15 minutos ● Cirugía Vascular: 3 horas, 50 minutos.
  18. 18. Hospital Universitari Vall d’Hebron PREGUNTA 2 Con respecto a la intervención quirúrgica... ¿Qué habría hecho diferente?
  19. 19. Hospital Universitari Vall d’Hebron POSTOPERATORIO INMEDIATO  Descenso progresivo de Noradreanlina.  Estabilidad del hematocrito y mejoría de la coagulación.  Retirada del packing a las 36 horas, reconstruyéndose el tránsito intestinal y cerrándose la pared.
  20. 20. Hospital Universitari Vall d’Hebron POSTOPERATORIO  Trombosis del bypass fémoro – femoral venoso.  Impotencia funcional en MID.  Pérdida de la sensibilidad en talón derecho.  Rabdomiolisis que requirió de hidratación, alcalinización de la orina y hemofiltración.  Absceso en pared abdominal inferior de 11 x 15cm que se drena percutáneamente.  Alta a centro de rehabilitación a las 3 semanas.
  21. 21. Hospital Universitari Vall d’Hebron Para recordar…  TECNICAS DE CONTROL DE DAÑOS EN CIRUGIA VASCULAR ● 4 opciones: • Sutura directa • Injerto • Ligadura y bypass posterior • Shunt o cortocircuito externo
  22. 22. Hospital Universitari Vall d’Hebron Manual DSTC: ● “La reparación de un vaso lesionado y en particular la colocación de un injerto debe intentarse sólo por especialistas capacitados y sólo en extremidades donde la viabilidad de los tejidos no esté en duda. ● El by pass extranatómico NO tiene cabida en la cirugía de control de daños” Kenneth D. Boffard. Manejo Quirúrgico del Paciente Politraumatizado (DSTC).2da. Edición. Fundamentos.IATSIC y Editorial Médica Panamericana. Enero 2010. Pg. 154. PREGUNTA 3. ¿ESTÁ DE ACUERDO CON LO ANTERIOR?

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