TRAUMATISMO
ABDOMINAL
Sesión de Residentes de Cirugía General
Viernes 17 de Mayo 2013
Jorge Vásquez Del Aguila
¿Qué nos enseñan?
• La mejor operación para el paciente es un solo procedimiento definitvo.
• La primera oportunidad de IQ...
Damage control…
Los pacientes politraumatizados tienen más posibilidades de
morir de fallo metabólico que a fallo en la ci...
Enfoque clásico
Damage Control
Trauma.org
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Cuando instituirlo?
• pH < o = 7.2
• HCO3 < o = 15 mEq/L
• Tº central < o = 34º C
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PRINCIPIOS DE LA CIRUGIA DE CONTROL
DE DAÑOS
CONTROL DE LA HEMORRAGIA
CONTROL DE LA
CONTAMINACIÓN
EVITAR DAÑOS POSTERIORES
ETAPAS 1  DCS
• Laparotomía
• Identificar la fuente principal de sangrado.
• Packing
• Reparación rápida o resección
• Dr...
ETAPA 2: UCI
• 24 – 48 horas siguientes  cruciales.
• Corrección de los desórdenes metabólicos,
hipotermia, coagulopatía....
Etapa 3: CIRUGIA REPLANEADA
• Remoción de packings: (48-72 h)
• Anastomosar lo no anastomosado.
• Lavado profuso.
• Cerrar...
MANIOBRAS
TRAUMATISMO HEPÁTICO
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Conceptos Generales
• Hígado: Órgano sólido más
afectado en los traumatismos
penetrantes y segundo en los
cerrados.
• Lóbu...
Presentación x TC
• Laceración:
• Lesión más frecuente
en el TH.
• Imagen lineal
irregular de baja
intensidad.
• Superfici...
Presentación x TC
• Hematomas
subcapsulares:
• Elíptica y convexos hacia
el hígado (esto los
diferencia de la sangre
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Presentación x TC
• Hemorragia
activa:
• Extravasación de
contraste arterial
o portal.
Presentación x TC
• Lesiones de las
venas
suprahepáticas:
• Se ven como
hematomas o
laceraciones en el
trayecto de las ven...
Clasificación
Grado VI
Tratamiento conservador
• Tratamiento estándar. 75% casos
• Se realiza en UCI.
• Posibilidad permanente de cirugía y/o emb...
Tratamiento conservador - Resultados
• 80% de TH  tto. Conservador.
• Menor tasa de complicaciones, transfusión, infeccio...
Tratamiento conservador – complicaciones
• La más frecuente
bilioma
• A partir de la 2da.
Semana.
• Grandes contusiones
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Tratamiento quirúrgico
• 80%  hemostasia con coagulación, sutura y
hemostáticos.
• 60-70%  se manejan evacuando la sangr...
Tratamiento quirúrgico
• SI traumatismo de alta
velocidad o penetrante por
arma de fuego:
• Desbridamiento y resecciones
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Packing
• Maniobra más importante.
• Ideal para cirujanos con poca
experiencia –> permite derivar!.
• No introducir compre...
Maniobra de Pringle
Una hora si HDME, si shock, 15 minutos.
Lesión de venas suprahepáticas
• Forma más letal aunque infrecuente (2%) La mayoría
fallece de hemorragia masiva o embolis...
Lesiones penetrantes con orificio de
entrada y salida
• Pueden lesionar todas
las estructuras
vasculobiliares
intrahepátic...
TRAUMATISMO
ESPLÉNICO
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Clasificación
I Y II:
50%
III: 24%
IV: 17%
V: 10%
• Grado 1 - Hematoma – Laceración
HEMATOMA subcapsular, no expansivo, < 10%
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• Grado 2 - Hematoma - Laceración
HEMATOMA subcapsular, no expansivo,
HEMATOMA intraparenquimatoso no expansivo,
2 cm diám...
• Grado 3 - Hematoma - Laceración
HEMATOMA subcapsular > 50% superficie, expansivo.
Ruptura hematoma con hemorragia.
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• Grado 4 - Laceración
HEMATOMA parenquimatoso roto con hemorragia
LACERACIÓN compromiso vasos segmentarios o
del hilio, c...
• Grado 5 - Laceración vascular
LACERACIÓN estallido esplénico
VASCULAR: Lesión hiliar con desvascularización
del bazo
Presentación Clínica
• Desde asintomático hasta
shock.
• ALTO RIESGO DE
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EMBOLIZACION SI:
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Tratamiento no operatorio
• Tratamiento estándar si HDME.
• Observación, reposo en cama, control Hto y TC
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Sartorelli KH, Frumiento C, Rogers FB, Osler TM. Nonoperative management of hepatic,splenic,and renal injuries in adults w...
Embolización arterial
• Indicaciones:
• HDME o respondedor
• TE II – V, con
extravasación de
contraste en forma de
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Tratamiento quirúrgico
• Estándar: esplenectomía total
• Técnica utilizada:
• Acorde con la situación fisiológica del paci...
Esplenectomía total
Esplenectomía total
Procedimientos de conservación esplénica
• Indicados en
• Traumatismos aislados del bazo
• Ausencia de coagulopatía
• NO l...
TRAUMATISMO
PANCREÁTICO-DUODENAL
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Estadísticas…
• Raro: 0,25 – 0,4 x 100
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• Localización de las
lesiones:
• Cabeza y cuello: 37%
• Cuerpo: 36%
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Clasificación:
¿Qué hacer?
Importante: las lesiones p-d no son fáciles
de reconocer!!
• Signos directos:
• Observación directa de
la lesión
• Hematom...
Lo mas importante…
“reconocer la existencia o no de rotura del conducto de
Wirsung y la posible afectación duodenal..”
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1. Paciente crítico con hemorragia
masiva y lesiones complejas: Damage
Control
• En situación crítica.!!!
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2. Paciente estabilizado
intraoperatoriamente: exploración y
reparación de lesiones
• GRADO I y II:
• 80% Hemostasia y dre...
GRADO III: transección
distal
Páncreas:Pancreatecto
mía córporocaudal.
Duodenales:
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• Grado IV: Transección
proximal o lesión
parenquimatosa de la
cabeza.
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• Cierre del muñón pancreático y
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• GRADO V: Lesiones masivas de duodeno y páncreas
• DPC
• Excepcional
• Mortalidad muy alta
• Resección
• Reconstrucción e...
Complicaciones
• Fístulas
• Pseudoquistes
• Abscesos y necrosis infectadas
• Estenosis duodenales
• Hemorragias.
TRAUMATISMO DE
INTESTINO DELGADO Y
COLON
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Conceptos básicos
• Sólo se reparan luego de controladas las lesiones vitales.
• I. DELGADO:
• X trauma directo: desde con...
Sospechar lesión del delgado si:
Sospechar en un TC si…
• Aire libre (hallazgo poco frecuente).
• Abundante líquido libre, sin evidencia de lesión de vísce...
Tratamiento quirúrgico:
• Damage control: cierre del
intestino con grapas o cintas.
• Desbridamiento de zonas
necróticas y...
Traumatismo de colon
• Generalidades…
• Si hay ruptura del anillo pélvico  lesión anorrectal asociada en el 30-
60%.
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FIN…
Trauma abdominal - conceptos generales y manejo quirúrgico.
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  1. 1. TRAUMATISMO ABDOMINAL Sesión de Residentes de Cirugía General Viernes 17 de Mayo 2013 Jorge Vásquez Del Aguila
  2. 2. ¿Qué nos enseñan? • La mejor operación para el paciente es un solo procedimiento definitvo. • La primera oportunidad de IQ es la mejor oportunidad para una reparación definitiva y reconstrucción.
  3. 3. Damage control… Los pacientes politraumatizados tienen más posibilidades de morir de fallo metabólico que a fallo en la cirugía para reparar sus lesiones.
  4. 4. Enfoque clásico Damage Control Trauma.org
  5. 5. ER→OR→ICU→OR→ICU
  6. 6. “… consiste en la finalización rápida de una operación luego del control del sangrado y contaminación que amenacen la vida del paciente, seguida de la corrección de las anomalías fisiológicas y control definitivo…”
  7. 7. Cuando instituirlo? • pH < o = 7.2 • HCO3 < o = 15 mEq/L • Tº central < o = 34º C • Transfusión > o = de 4L de CCHH o 5 L de sangre total. • Necesidad > o = de 12 L de reemplazo de fluidos.
  8. 8. PRINCIPIOS DE LA CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS CONTROL DE LA HEMORRAGIA CONTROL DE LA CONTAMINACIÓN EVITAR DAÑOS POSTERIORES
  9. 9. ETAPAS 1  DCS • Laparotomía • Identificar la fuente principal de sangrado. • Packing • Reparación rápida o resección • Drenar • Abdomen abierto • Correr!!!!
  10. 10. ETAPA 2: UCI • 24 – 48 horas siguientes  cruciales. • Corrección de los desórdenes metabólicos, hipotermia, coagulopatía. • Soporte ventilatorio. • Identificar lesiones ocultas.
  11. 11. Etapa 3: CIRUGIA REPLANEADA • Remoción de packings: (48-72 h) • Anastomosar lo no anastomosado. • Lavado profuso. • Cerrar el abdomen
  12. 12. MANIOBRAS
  13. 13. TRAUMATISMO HEPÁTICO Sesión de Residentes de Cirugía General Viernes 17 de Mayo 2013 Jorge Vásquez Del Aguila
  14. 14. Conceptos Generales • Hígado: Órgano sólido más afectado en los traumatismos penetrantes y segundo en los cerrados. • Lóbulo derecho: lesionado más frecuentemente. • Lóbulo izquierdo: se asocia a lesiones duodenales y pancreáticas • La mayoría no presentan síntomas!. • Si HDME  Tc (de elección) si HDME  eco-fast
  15. 15. Presentación x TC • Laceración: • Lesión más frecuente en el TH. • Imagen lineal irregular de baja intensidad. • Superficiales: < 3cm y Profundas > 3cm. • Si se extienden hasta el hilio hepático  d/c lesiones biliares.
  16. 16. Presentación x TC • Hematomas subcapsulares: • Elíptica y convexos hacia el hígado (esto los diferencia de la sangre perihepática). • Hematomas intraparenquimatosos: • Hipodensos con respecto al resto del parénquima.
  17. 17. Presentación x TC • Hemorragia activa: • Extravasación de contraste arterial o portal.
  18. 18. Presentación x TC • Lesiones de las venas suprahepáticas: • Se ven como hematomas o laceraciones en el trayecto de las venas suprahepáticas o la cava. • 3,5v más probabilidad de lesión arterial. • Requieren laparotomía urgente.
  19. 19. Clasificación
  20. 20. Grado VI
  21. 21. Tratamiento conservador • Tratamiento estándar. 75% casos • Se realiza en UCI. • Posibilidad permanente de cirugía y/o embolización. • Criterios: • ESTABILIDAD HEMODINAMICA. • Ausencia de peritonismo que haga sospechar lesión asociada (PVH, diafragma, páncreas, etc.) • El grado de lesión NO constituye criterio de indicación, sino un criterio pronóstico de su éxito.
  22. 22. Tratamiento conservador - Resultados • 80% de TH  tto. Conservador. • Menor tasa de complicaciones, transfusión, infecciones y estancia hospitalaria. • Índice global de fracasos 7,5%. • <50% se deben al hígado • >50% se deben a otras causas asociadas: lesiones de víscera hueca, bazo, etc.
  23. 23. Tratamiento conservador – complicaciones • La más frecuente bilioma • A partir de la 2da. Semana. • Grandes contusiones intrahepáticas. • La mayoría  drenaje percutáneo. • Otras: abscesos, pseudoaneurismas, fístulas AV, hemobilia y estenosis de la VB.
  24. 24. Tratamiento quirúrgico • 80%  hemostasia con coagulación, sutura y hemostáticos. • 60-70%  se manejan evacuando la sangre. • 25%  requiere control directo del punto de sangrado • 5% requieren reseccion o desbridamiento total de un lóbulo • 20%  maniobras más complejas. • Primera maniobra: packing temporal Si no resulta • Segunda maniobra: Pringle. Si no resulta  • Tercera maniobra: sospechar lesión de suprahepáticas y la cava.
  25. 25. Tratamiento quirúrgico • SI traumatismo de alta velocidad o penetrante por arma de fuego: • Desbridamiento y resecciones a demanda. • No se utilizan las resecciones anatómicas, salvo cirujano experimentado (Y RAPIDO!). • Tras resecar los fragmentos  packing y damage control.-
  26. 26. Packing • Maniobra más importante. • Ideal para cirujanos con poca experiencia –> permite derivar!. • No introducir compresas dentro del parénquima o comprimir la cava. • Cierre temporal y medición de la PIA. • 48 – 72 h
  27. 27. Maniobra de Pringle Una hora si HDME, si shock, 15 minutos.
  28. 28. Lesión de venas suprahepáticas • Forma más letal aunque infrecuente (2%) La mayoría fallece de hemorragia masiva o embolismo aéreo. • Forma de presentación: • Hemorragia activa • Hematoma contenido en zona retrohepática. • Tratamiento: packing y damage control. • No cesa con Pringle. • Otras: Compresión directa y reparación definitiva, shunt cavo-cava, aislamiento vascular.
  29. 29. Lesiones penetrantes con orificio de entrada y salida • Pueden lesionar todas las estructuras vasculobiliares intrahepáticas. • Se pueden suturar ambos extremos y observar si se produce un hematoma expansivo: • NO  seguimiento con TC a d/c infección y fístula AV. • SI  taponamiento con cateter balon, packing y angiografia.
  30. 30. TRAUMATISMO ESPLÉNICO Sesión de Residentes de Cirugía General Viernes 17 de Mayo 2013 Jorge Vásquez Del Aguila
  31. 31. Clasificación I Y II: 50% III: 24% IV: 17% V: 10%
  32. 32. • Grado 1 - Hematoma – Laceración HEMATOMA subcapsular, no expansivo, < 10% superficie LACERACIÓN capsular, no sangra, < 1 cm parénquima
  33. 33. • Grado 2 - Hematoma - Laceración HEMATOMA subcapsular, no expansivo, HEMATOMA intraparenquimatoso no expansivo, 2 cm diámetro LACERACIÓN capsular, hemorragia activa, 1-3 cm profundidad, no afecta vasos trabeculares
  34. 34. • Grado 3 - Hematoma - Laceración HEMATOMA subcapsular > 50% superficie, expansivo. Ruptura hematoma con hemorragia. Intraparenquimatoso expansivo o > 2 cm diámetro LACERACIÓN > 3 cm profundidad, compromiso de vasos trabeculares
  35. 35. • Grado 4 - Laceración HEMATOMA parenquimatoso roto con hemorragia LACERACIÓN compromiso vasos segmentarios o del hilio, con desvascularización mayor (> 25% bazo)
  36. 36. • Grado 5 - Laceración vascular LACERACIÓN estallido esplénico VASCULAR: Lesión hiliar con desvascularización del bazo
  37. 37. Presentación Clínica • Desde asintomático hasta shock. • ALTO RIESGO DE LAPAROTOMIA O EMBOLIZACION SI: • Desvascularización o laceración que afecta > 50% • Extravasación de contraste o pseudoaneurisma > 1c m • Hemoperitoneo en 3 o más espacios anatómicos: • Bolsa de Morrison • Subfrenico derecho e izquierdo • Periesplénico • Gotiera derecha e izquierda • Douglas
  38. 38. Tratamiento no operatorio • Tratamiento estándar si HDME. • Observación, reposo en cama, control Hto y TC evolutivos. CRITERIOS: - Estabilidad hemodinámica. - No signos de irritación peritoneal - Transfusión de < o = 4 CCHH - No alteración de consciencia - Edad < 55 años - Traumatismo esplénico documentado.
  39. 39. Sartorelli KH, Frumiento C, Rogers FB, Osler TM. Nonoperative management of hepatic,splenic,and renal injuries in adults with multiple injuries. J Trauma. 2000; 49; 56-62.
  40. 40. Embolización arterial • Indicaciones: • HDME o respondedor • TE II – V, con extravasación de contraste en forma de pseudoaneurisma, contraste intraparenquimatoso o intraperitoneal • Fístula AV • Hemoperitoneo en 3 o más cuadrantes. • Lesiones grado I y II: 100% éxito. Otras: hasta 90% Haan JM, Bochicchio GV, Kramer N, Scalea TM. Nonoperative management of blunt splenic injury: a 5-year experience. J Trauma. 2005; 58: 492-498
  41. 41. Tratamiento quirúrgico • Estándar: esplenectomía total • Técnica utilizada: • Acorde con la situación fisiológica del paciente. • Lesiones asociadas presentes • Necesidad de otros tratamientos (embolización pélvica, drenaje de hematoma cerebral). • Pacientes con anticoagulación previa.
  42. 42. Esplenectomía total
  43. 43. Esplenectomía total
  44. 44. Procedimientos de conservación esplénica • Indicados en • Traumatismos aislados del bazo • Ausencia de coagulopatía • NO lesiones hiliares ni destrucción masiva. • Técnicas: • Esplenorrafia con agentes hemostáticos. • Esplenectomía parcial • Mallas
  45. 45. TRAUMATISMO PANCREÁTICO-DUODENAL Sesión de Residentes de Cirugía General Viernes 17 de Mayo 2013 Jorge Vásquez Del Aguila
  46. 46. Estadísticas… • Raro: 0,25 – 0,4 x 100 000. • Localización de las lesiones: • Cabeza y cuello: 37% • Cuerpo: 36% • Cola: 26% • Múltiples: 3% • Afectación duodenal: 15 – 18% • Mortalidad global: 5 – 30% • Morbilidad: 50% • Con frecuencia se asocian lesiones: • PVH: 38% • Hígado: 26 – 62% • Estómago: 19 – 40% • Colon: 25 – 29% • Bazo: 11% • SNC: 31% • VASOS RETROPERITONEALES: hasta una 75%!!!!
  47. 47. Clasificación:
  48. 48. ¿Qué hacer?
  49. 49. Importante: las lesiones p-d no son fáciles de reconocer!! • Signos directos: • Observación directa de la lesión • Hematoma o perforación duodenal • Disrupción ductal • Transección completa del páncreas. • Sección superior al 50% del espesor glandular • Perforación central o contusión severa. • Signos indirectos: • Bilis en el campo quirúrgico • Focos de necrosis grasa • Edema retroperitoneal (más aún si aire o bilis) • Hematoma retroperitoneal central, en la transcavidad de los epiplones o cara anterior del páncreas.
  50. 50. Lo mas importante… “reconocer la existencia o no de rotura del conducto de Wirsung y la posible afectación duodenal..” Ante la duda… COLANGIOGRAFIA TRANSCÍSTICA O POR PUNCIÓN VESICULAR.
  51. 51. 1. Paciente crítico con hemorragia masiva y lesiones complejas: Damage Control • En situación crítica.!!! • EXPLORACION SUPERFICIAL • DRENAJES • PACKING. • Si la situación es tan grave que para conseguir la hemostasia se requiere una DPC … • Realizar la resección • Drenar • Reconstruir en un segundo tiempo.
  52. 52. 2. Paciente estabilizado intraoperatoriamente: exploración y reparación de lesiones • GRADO I y II: • 80% Hemostasia y drenajes aspirativos Sutura de serosa duodenal y desgarros. En grados 2: plastias de protección.
  53. 53. GRADO III: transección distal Páncreas:Pancreatecto mía córporocaudal. Duodenales: • sutura primaria y si no, duodenoyeyunostomí a en Y de Roux. • Si es en la 3ra y 4ta porción: resección y anastomosis T-T. • Si la lesión papilar  Kher. • Si lesiones > 50% circunferencia del duodeno, lesiones biliares o pancreáticas aociadas o tejidos
  54. 54. • Grado IV: Transección proximal o lesión parenquimatosa de la cabeza. • Páncreas: • Cierre del muñón pancreático y anastomosis del remanente distal a un asa en Y de Roux • Pancreatectomía subtotal • Hemostasia local, drenaje y CPRE posterior intentando prótesis. • Duodeno: • Reparación primaria y exclusión pilórica • Diverituclización duodenal (indicada si desvitalización de los tejidos del área antropilórica y duodenal): reparación duodenal, antrectomía, vagotomía, gastroyeyunostomía TT, Kher y duodenostomía en tubo.
  55. 55. • GRADO V: Lesiones masivas de duodeno y páncreas • DPC • Excepcional • Mortalidad muy alta • Resección • Reconstrucción en un segundo tiempo.
  56. 56. Complicaciones • Fístulas • Pseudoquistes • Abscesos y necrosis infectadas • Estenosis duodenales • Hemorragias.
  57. 57. TRAUMATISMO DE INTESTINO DELGADO Y COLON Sesión de Residentes de Cirugía General Viernes 17 de Mayo 2013 Jorge Vásquez Del Aguila
  58. 58. Conceptos básicos • Sólo se reparan luego de controladas las lesiones vitales. • I. DELGADO: • X trauma directo: desde contusión hasta estallido. • X Desaceleración: en zonas fijas: Treitz y válvula ileocecal.
  59. 59. Sospechar lesión del delgado si:
  60. 60. Sospechar en un TC si… • Aire libre (hallazgo poco frecuente). • Abundante líquido libre, sin evidencia de lesión de víscera sólida. • Engrosamiento de algún asa • Infiltración de grasa mesentérica • TC normal… no excluye!
  61. 61. Tratamiento quirúrgico: • Damage control: cierre del intestino con grapas o cintas. • Desbridamiento de zonas necróticas y sutura primaria., • SI PAAF  regla del dos: • “siempre hay dos orificios, entrada y salida”. • Resecciones. • NO actuar sobre los hematomas mesentéricos salvo sean expansivos. Si duda resección y anastomosis.
  62. 62. Traumatismo de colon • Generalidades… • Si hay ruptura del anillo pélvico  lesión anorrectal asociada en el 30- 60%. • Lesión simultánea de ciego y sigma se asocian al cinturón de seguridad. Ciurgía - Sutura primaria EXCEPTO (Discutido). - hTA persistente y necesidad de > 4CCHH - Retraso en IQ > 6 horas o peritonitis difusa - PAAF con grnades destrucciones de tejido - Intervención larga > 4 horas - Lesiones asociadas de más de 3 órganos - Hematoma retroperitonea OJO: Los hematomas paracólicos deben explorarse para descartar lesión del colon.
  63. 63. FIN…

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