A National view of the Preeclamptic patient from the ICU perspective and some key points for improvement, this disease actually is the leading cause of maternal mortality.

1. ESTADO ACTUAL DE LA PREECLAMPSIA,
ECLAMPSIA, HELLP EN
COLOMBIA, ES NECESARIO SU
CUIDADO EN LA UCI?
• José Antonio Rojas Suarez M.D. MSc(c)

2. OBJETIVOS
1. ESTADO ACTUAL DE LA PREECLAMPSIA,
ECLAMPSIA, HELLP EN COLOMBIA.
2. DEFINIR CUANDO ES NECESARIO SU
CUIDADO EN LA UCI.

3. PREGUNTAS…
• Porque hablar de Preeclampsia?
• Porque hablar de Preeclampsia en Colombia?
• De que mueren las Preeclampticas?

4. • MM- Ha descendido un 34%, de 546 000 en
1990 a 358 000 en 2008

5. Maternal mortality ratio in 1990-2008 WHO, UNICEF,
UNFPA and The World Bank Maternal Mortality
Estimation Inter-Agency Group
SvlM
VrM
VrM
VrM
VrM VrM VrM
VrM
VrM VrM
Colombia
VrM
VrM
VrM
VrM
VrM
VrM VrM
VrM VrM
100 150
50
0
-2,9 % ANUAL
1990 1995 2000 2005 2010

6. • Africa y Asia- 1 de cada 10 muertes maternas.
• Latinoamerica- 25%

7. ESTADO ACTUAL DE LA PREECLAMPSIA,
ECLAMPSIA, HELLP EN COLOMBIA?

8. • Sara García
• Liliana Cuevas
• Isabel Cristina Peña Eraso
• Angela Gómez

9. Primeras diez causas de muerte materna 2009 -
27%
24%
12%
6%
8%
9%
5%
5%
4%
2011
TRASTORNO HIPERTENSIVO
COMPLICACION HEMORRAGICA
RESPIRATORIA (IRA)
SEPSIS NO OBSTETRICA
SEPSIS OBSTETRICA
TEP
ONCOLOGICA
ABORTO
CARDIOPATIA
Fuente: SIVIGILA

10. EXISTEN ERRORES EN EL MANEJO DE
LA PREECLAMPSIA?...
• 3 Errores claves:
1. Respuesta inapropiada a la presencia de HTA
en el embarazo (≥140/90).
2. Respuesta inapropiada a la presencia de HTA
severa en el embarazo (≥160/110).
3. Falla en reconocer y tratar el edema
pulmonar en la paciente preeclamptica.
Steven L. Clark, MD. Strategies for Reducing Maternal Mortality. Semin Perinatol 36:42-47 © 2012

11. 300
250
200
150
100
50
0
MORTALIDAD MATERNA DE CAUSA RESPIRATORIA EN COLOMBIA 1998-
2008
Sepsis Pulmonar
Embolismo Pulmonar
Trastornos hipertensivos
Sepsis Obstetrica
Embolia de liquido amniotico
Enfermedad pulmonar no
infecciosa
Inespecifica
Sepsis de otro origen
Miscelaneas
SDRA relacionado con
hemorragia
Paludismo

13. Gestación no deseada y planificada según riesgo
Acceso a servicios de control prenatal según aseguramiento,
Acceso a servicios de atención del parto y postparto y
calidad de la atención.
Ruralidad
Adecuación etnocultural de servicios
Barreras de acceso a los servicios requeridos, referencia CRUE,
red de servicios
Formación académica personal de atención del sector salud
Dificultades políticas y administrativas

14. VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA
MORBILIDAD MATERNA EXTREMA
EN INSTITUCIONES CENTINELAS

15. Vigilancia Epidemiológica de la
Morbilidad Materna Extrema
Evento de interés en Salud Pública
-Notificación obligatoria-Abril 11 del 2012
• Estrategia para reducción de mortalidad
materna –perinatal

16. Definición operativa de caso
CRITERIOS
Relacionado con
enfermedad especifica:
Relacionado con manejo Relacionado con falla
orgánica:
Eclampsia
Choque hipovolémico
Choque séptico
Necesidad de transfusión
Necesidad de UCI
Necesidad de procedimiento
quirúrgico de emergencia
Disfunción cardiaca
Disfunción vascular
Disfunción Renal
Disfunción Hepática
Disfunción Metabólica
Disfunción Cerebral
Disfunción Respiratoria
Disfunción de la coagulación

17. PRUEBA PILOTO
• Entre 15 julio y 15 octubre del 2011
• 7 entidades territoriales (31 instituciones)
– Bogotá
– Cartagena
– Caldas
– Meta
– Nariño
– Santander
– Valle

18. Causas agrupadas en casos de MME
7 Entidades territoriales 15 julio a 15 octubre 2011
0% 20% 40% 60% 80% 100%
VALLE
SANTANDER
NARIÑO
META
CALDAS
CARTAGENA
BOGOTA
TOTAL
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
ABORTOS
ECTOPICOS
MOLAS
SEPSIS OBSTETRICA
SEPSIS RESPIRATORIA
SEPSIS OTRO ORIGEN
PREEXISTENTE
OTRA

19. VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE MORBILIDAD MATERNA EXTREMA
MANEJO ESPECIFICO- FUENTE SIVIGILA SEMANA 12 DE 2012
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
TRANSFUSION
CX ADICIONAL
INGRESO A UCI
THE
COMP HEMORR
COMP ABORTOS
SEPS OBSTETRICA
OTRA SEPSIS
RESPIRATORIA
PREEXISTENTE
OTRA

20. ES NECESARIO SU CUIDADO EN LA
UCI?
• Existen indicaciones?
1. Por diagnostico.
2. Por alteración de la fisiología (Disfunción
Orgánica)
3. Por intervenciones (Niveles de atención).

21. DE QUE MUEREN LAS
PREECLAMPTICAS?
1. Neurológicas- Hemorragia intracerebral y
ACV isquémico (Eclampsia).
2. Pulmonares- Edema Pulmonar Agudo (EPA) y
SDRA.
3. Disfunción Orgánica Múltiple (DOM)-
Síndrome HELLP.

22. CUALES DIAGNOSTICOS?

23. -HELLP

24. DIAGNOSTICO

25. SEVERE
PREECLAMPSIA
(85)
ECLAMPSIA
(44)
HELLP
SYNDROME
(73)
HELLP+
ECLAMPSIA
(15)
P
Lenght of Stay in ICU
(days)
4.4 3.3 4.8 6.9 0.001
Mechanical
Ventilation (%)
11.8 20.5 13.7 20.0 0.54
Inotropic support
(%)
3.5 2.3 5.5 13.3 0.32
Total Blood
Transfusion (%)
18 7 51 47 0.001
Platelets Transfusion
(%)
3.5 0 19 13 0.001
Red Cells Transfusion
(%)
17 7 44 47 0.001
MOF (%) 71 70 97 93 0.001
≥ 3 OF % 35 41 57 80 0.001
Deaths 1.1 2.2 2.7 6.7 0.6

26. DISFUNCION ORGANICA EN
PREECLAMPSIA

27. DISFUNCION ORGANICA EN
PREECLAMPSIA-MPS
• D. Cardiaca: Edema pulmonar que requiera
diuréticos endovenosos, soporte vasodilatador.
• D. Vascular: TAS sea >160 mmHg o TAD>110
mmHg persistente por más de 20 minutos.
• D. Renal: elevación de la creatinina sérica por
encima de 1.2 mg/dl. Desequilibrio Acido-Base.

28. DISFUNCION ORGANICA EN
PREECLAMPSIA-MPS
• D. Hepática: bilirrubina total mayor de 3.0
mg/dl, AST y ALT mayor de 70 UI/L, o
elevación de LDH ≥600 UI/L.
• D. Coagulación: criterios de CID,
trombocitopenia (<100000 plaquetas) o
evidencia de hemólisis (LDH > 600).

29. Obstet Gynecol

30. CARACTERIZACIÓN DE LA
MORBILIDAD MATERNA
EXTREMADAMENTE GRAVE EN 6
UNIDADES DE CUIDADOS
INTENSIVOS DE COLOMBIA.
INFORME DE RESULTADOS
PARCIALES: 1 DE FEBRERO – 31 DE
MARZO DEL 2012

31. DISFUNCIÓN VASCULAR
Ausencia de pulsos perifericos
(0)
TAS <90, TAM <60 , TAD <40
(34,7)
Índice cardiaco >3.5 (0)
Llenado capilar >2 s (4,3)
Necesidad de soporte vasoactivo
(34,7)
TAS >160 o TAD>110 por más
de 20 min (34,7)
CARACTERIZACIÓN DE LA MORBILIDAD MATERNA EXTREMADAMENTE GRAVE EN 6
UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS DE COLOMBIA. RESULTADOS PRELIMINARES

33. 20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Creatinina basal > 5C0r%eatinina> 1.2 Oliguria Equilibrio acido-basico
Creatinina> 1.2
Oliguria
Equilibrio
acido-basico
DISFUNCIÓN RENAL
CARACTERIZACIÓN DE LA MORBILIDAD MATERNA EXTREMADAMENTE GRAVE EN 6
UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS DE COLOMBIA. RESULTADOS PRELIMINARES

34. Definir el nivel de atención materna!!
NIVEL 1
RIESGO DE HEMORRAGIA
INFUSION DE OXITOCINA
ANALGESIA PERIDURAL
ANALGESIA CON
REMIFENTANIL
PRECLAMPSIA LEVE
USO DE
ANTIHIPERTENSIVOS ORAL,
RESTRICCION DE LEV
ENFERMEDAD CARDIACA
CONGENITA, DIABETES
GESTACIONAL, ETC.
NIVEL 2
SOPORTE VENTILATORIO BASICO •USO DE OXIGENO POR
MASCARA AL 50% O MAYOR
PARA MANTENER SaO2 ≥ 95%
SOPORTE CARDIOVASCULAR
BASICO
•USO DE CUALQUIER
ANTIHIPERTENSIVO
ENDOVENOSO EN BOLOS (NO EN
INFUSION)
•NECESIDAD DE LINEA ARTERIAL
•MONITORIA DE PVC
SOPORTE CARDIOVASCULAR
AVANZADO
•USO DE DROGAS VASOACTIVAS
O ANTIARRITMICAS
•NECESIDAD DE MEDIR Y/O
TRATAR EL GASTO CARDIACO
SOPORTE NEUROLOGICO •SULFATO DE MAGNESIO PARA
CONTROLAR ECLAMPSIA (NO
PROFILAXIS)
•MONITORIA DE PRESION
INTRACRANEANA
SOPORTE DISFUNCION HEPATICA •MANEJO DE FALLA HEPATICA
FULMINANTE
•SINDROME HELLP COMPLETO 1,
2 Y 3
NIVEL 3
SOPORTE VENTILATORIO AVANZADO •VENTILACION MECANICA INVASIVA
Y NO INVASIVA
SOPORTE DE 2 O MAS SISTEMAS DE LOS DESCRITOS EN NIVEL 2
NIVEL 0 CUIDADO BASICO
O DE BAJO
RIESGO
SALA GENERAL
NIVEL 1 MONITORIA
ADICIONAL
ALTO RIESGO
NIVEL 2 SOPORTE DE UNA
DISFUNCION
ORGANICA O
MONITORIA
INVASIVA
UNIDAD DE
CUIDADOS
INTERMEDIOS O
ALTA
DEPENDENCIA
OBSTETRICA
NIVEL 3 SOPORTE
VENTILATORIO
AVANZADO O
SOPORTE DE 2
DISFUNCIONES
ORGANICAS
CUIDADOS
INTENSIVOS
Adaptado de la Ref: Providing equity of critical and maternity care for the critically ill pregnant or recently pregnant woman | July 2011
Grupo de Investigación en Cuidado Intensivo y Obstetricia (GRICIO)

35. POR QUE ES IMPORTANTE EN
OBSTETRICIA CRITICA?
• High-hazard= pueden matar o mutilar!!
• High-hazard= MM o MME

36. “Rapid Response Team en Obstetricia
Crítica: cuidado critico sin paredes”
Rapid Response Team – tambien conocido
como Medical Emergency Team (MET) – es un
equipo de medicos que brindan la experticia
en cuidado intensivo a la cama del paciente
(donde sea necesitada).
1.Salas de cirugía
2.Sala de partos
3.Hospitalización
4.Urgencias

37. PODEMOS ESTABLECER LA
DIFERENCIA?