ACTITUD FRENTE ITUs BAJAS

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  • ACTITUD FRENTE ITUs BAJAS

    1. 1. ACTUALIZACIÓN EN LA PATOGENIA Y TERAPÉUTICA DE LAS INFECCIONES URINARIAS BAJAS DE LA MUJER NATALIA TRIGUEROS RUIZ H. UNIVERSITARIO REINA SOFIA R2 MFYC
    2. 2. ÍNDICE: <ul><li>ITUs conceptos generales </li></ul><ul><li>Etiopatogenia de las ITUs </li></ul><ul><li>Infecciones Urinarias Recurrentes (IUR) </li></ul><ul><li>Fosfomicina trometamol en la Profilaxis de la IUR </li></ul>
    3. 3. <ul><li>Constituyen un problema relevante de salud frecuente en atención primaria </li></ul><ul><li>ITU NO COMPLICADAS : </li></ul><ul><li>- Típicas de mujeres sanas, sin enfermedades de base ni alteraciones anatómicas o estructurales </li></ul><ul><ul><li>20-30% mujeres presentan episodios ITUs </li></ul></ul><ul><ul><li>25-30% presentan ITUs recurrentes </li></ul></ul>1.ITUS: Motivo de consulta frecuente!! 1. ITUS:
    4. 4. DEFINICIÓN DE ITU: <ul><li>Según los Criterios de Stamm: sintomatología clínica y leucocituria positiva, recuentos >1000 UFC/ml son suficientes para diagnosticar una ITU </li></ul><ul><li>Otros factores determinantes: tipo de paciente, método de recogida de orina y el examen microscópico de la orina (leucocituria positiva) </li></ul>Presencia de un nº de bacterias en orina que indica la existencia de infección (bacteriuria significativa)
    5. 5. <ul><li>Bacteriuria significativa: </li></ul><ul><li>A) Atendiendo a la Presencia de clínica : </li></ul><ul><ul><li>Asintomática (BA) </li></ul></ul><ul><ul><li>Sintomática </li></ul></ul><ul><li>B) Atendiendo a la localización anatómica de la infección : </li></ul><ul><ul><li>ITU tracto inferior: Cistitis, uretritis </li></ul></ul><ul><ul><li>ITU tracto superior: Pielonefritis </li></ul></ul><ul><li>C) Atendiendo a la cronología : </li></ul><ul><ul><li>ITU recurrente: 3 episodios de ITU en el último año o 2 episodios en los últimos 6 meses </li></ul></ul>
    6. 6. 2. ETIOPATOGENIA DE LAS ITUs MICROORGANISMOS UROPATÓGENOS FACTORES DE VIRULENCIA BACTERIANA INFECCIÓN URINARIA FACTORES DE RIESGO EN LA MUJER FACTORES PROTECTORES
    7. 7. 2.1. Etiología: microorganismos uropatógenos <ul><li>El 80-90% de las ITUs bajas de la mujer son auto-infecciones producidas por enterobacterias de la flora intestinal, principalmente por E. coli </li></ul><ul><li>“ E. coli uropatógeno” término tradicionalmente empleado para referirnos a las cepas de E. coli responsables de las ITUs </li></ul><ul><li>Son las mismas cepas que las que producen infecciones en localizaciones extraintestinales no-urinarias y se denominan “ E. coli patógeno extraintestinal” </li></ul>Vigilancia Multicéntrica Nacional, 2004; Data on File)
    8. 8. <ul><li>GÉRMENES GRAM-NEGATIVOS </li></ul><ul><ul><li>Escherichia coli 60-80% </li></ul></ul><ul><ul><li>Proteus mirabilis 4 - 11% </li></ul></ul><ul><ul><li>Klebsiella pneumoniae 3,5-6,5% </li></ul></ul><ul><li>GÉRMENES GRAM-POSITIVOS </li></ul><ul><ul><li>Enterococcus spp. 3,5-12% </li></ul></ul><ul><ul><li>Staphylococcus saprophyticus 1-5,7% </li></ul></ul><ul><ul><li>Streptococcus agalactiae 0,8-3% </li></ul></ul>
    9. 9. <ul><li>En condiciones normales las vías urinarias son estériles, sólo colonización parcial de la uretra distal por flora saprofítica cutánea y vaginal  primer paso en la patogenía de la ITU </li></ul><ul><li>Ascenso uretral y fallo mecanismos defensivos </li></ul><ul><li>Colonización-Adhesión epitelial </li></ul><ul><li>Infección lesión epitelial. Factores determinantes: </li></ul><ul><ul><li>Virulencia bacteriana </li></ul></ul><ul><ul><li>Tamaño inóculo </li></ul></ul><ul><ul><li>Mecanismos defensivos locales </li></ul></ul>2.2. Patogenia de las Infecciones del tracto urinario
    10. 10. <ul><li>Entre los principales factores de virulencia bacteriana de E. coli que favorecen las ITUs recurrentes: </li></ul><ul><ul><li>La adhesión bacteriana : capacidad para adherirse a superficies epiteliales dificultando su eliminación </li></ul></ul><ul><ul><li>La formación de biopelículas bacterianas : capacidad de la bacteria para organizarse en una comunidad </li></ul></ul><ul><ul><li>La resistencia antimicrobiana : desarrollo de resistencias </li></ul></ul><ul><ul><li>Presencia de antígenos superficiales (O, H, K): confieren resistencia a la fagocitosis, al poder bactericida del suero… </li></ul></ul>Factores de virulencia bacteriana
    11. 11. a. Adhesión Bacteriana <ul><li>La adhesión bacteriana viene determinada por la presencia de fimbrias proteicas de la bacteria que interaccionan con receptores celulares localizados en la superficie de las células del urotelio del tracto urinario </li></ul>
    12. 12. b. Biopelículas Bacterianas Proliferación y crecimiento bacteriano con producción de moléculas que constituirán la matriz de Biofilm
    13. 13. <ul><li>Modificados por la edad, hábitos sexuales, y condiciones anatómicas y fisiológicas del tracto urinario </li></ul><ul><li>En mujeres jóvenes el coito es el principal factor de riesgo * : </li></ul><ul><li>- sin coito en 7 días  riesgo 0 </li></ul><ul><ul><ul><li>3 coitos en 7 días  riesgo x 2.6 veces </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>7 coitos en 7 días  riesgo x 9 veces </li></ul></ul></ul><ul><li>Mujeres ancianas ingresadas en centros sanitarios el sondaje vesical y las modificaciones anatómicas/funcionales del tracto urinario suponen el principal factor de riesgo </li></ul>* N Eng J Med.1996;335:468-74 . 2.3. Factores de riesgo
    14. 14. 2.4. Factores protectores Flora vaginal inicial Lactobacillus Protección Bacteriocinas, H 2 O 2 , Ac. láctico Protección Agresión Alteración Flora Vaginal
    15. 15. 3. ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS EN ITUs Uso Racional del Antibiótico e ITUs Necesidades del paciente
    16. 16. Objetivos de la guía 3.1. Uso racional del Antibiótico Objetivos de la guía de práctica clínica (GPC) de infecciones no complicadas del tracto urinario bajo en la mujer 1 Unificar criterios, a nivel nacional, en las recomendaciones terapéuticas de las infecciones urinarias no complicadas de las vía bajas en la mujer 2 Disponer de una guía de tratamiento empírico de las infecciones urinarias no complicadas de las vías bajas en la mujer, avalada por distintas sociedades médicas y que pueda ser asumida por las diferentes Comunidades Autónomas 3 Contribuir a reducir la variabilidad de la práctica clínica en una patología tan extendida y con afectación de un gran número de pacientes de diversas edades 4 Proporcionar elementos de concienciación para que los tratamientos se realicen de la forma más adecuada posible por parte de los profesionales y de las pacientes 5 Contribuir al uso racional, adecuado y seguro de los antibióticos, y consecuentemente al uso eficiente de los mismos, evitando tratamientos incorrectos y la aparición de resistencias innecesarias 6 Establecer claramente los criterios de derivación de estas pacientes al urólogo, al ginecólogo o atención especializada
    17. 17. Árbol de decisión (I) Paciente con uno o varios síntomas Escozor miccional Urgencia miccional Polaquiuria Dolor suprapúbico Valorar si existe alguno de los siguientes factores Sospecha de Pielonfritis aguda; fiebre, dolor lumbar, escalofríos Sospecha de Infección Complicada Embarazo Análisis y cultivo de orina Remitir a atención Especializada* Análisis y cultivo de orina Remitir al ginecólogo SÍ SÍ NO NO NO (*) se recomienda remitir la paciente al urólogo en aquellos casos de sospecha de coexistencia de patología urinaria orgánica y/o funcional. En el resto de casos, se recomienda remitir al urólogo o al especialista en Enfermedades Infecciosas según el protocolo específico de cada centro Hospitalario o área de atención primaria.
    18. 18. Árbol de decisión (II) Valorar si existe alguno de los siguientes síntomas (sospecha de infección vulvovaginal ) <ul><li>Secreción vaginal </li></ul><ul><li>Mal olor vaginal </li></ul><ul><li>Prurito vaginal </li></ul>Realizar un análisis de orina mediante tira reactiva <ul><li>Dispareunia </li></ul><ul><li>Contacto con pareja con Enfermedad de Transmisión Sexual conocida </li></ul>NO SÍ Resultado positivo Resultado negativo Realizar un cultivo de orina y remitir al urólogo para evaluación <ul><li>Educación sanitaria </li></ul><ul><li>Pautar tratamiento corto </li></ul>No desaparece la sintomatología Desaparece la sintomatología Remitir al ginecólogo
    19. 19. Criterios de derivación a Atención Especializada Criterios de valoración para la derivación 1 Cistitis recurrente, cistitis recidivante, infección urinaria complicada, síndrome uretral agudo 2 Gestante sin bacteriuria asintomática previa, debe remitirse al ginecólogo si hay cistitis agudas no resuelta 3 Cistitis aguda en los que la tira reactiva sea positiva y tras tratamiento no desaparezca la sintomatología. En aquellos casos con sintomatología de cistitis aguda con tira reactiva negativa ha de realizarse un cultivo de orina. Si éste es positivo se pautará tratamiento antibiótico pero si el cultivo es negativo y persiste la sintomatología se remitirá la paciente a atención especializada
    20. 20. <ul><li>Escherichia coli es el principal uropatógeno (70-80%) y pone de manifiesto un aumento paulatino y sostenido de su resistencia a algunos de los antibióticos de mayor uso terapéutico en la comunidad </li></ul><ul><li>Criterios de elección de un determinado antibiótico para el tratamiento empírico de la ITU no complicada es importante considerar dos aspectos: </li></ul><ul><ul><li>Que presente una baja prevalencia de resistencias bacterianas (< 20%) </li></ul></ul><ul><ul><li>Que sea de fácil cumplimiento (pauta corta que asegure el mantenimiento de los niveles de antibiótico durante 3 días) </li></ul></ul>CONCLUSIONES:
    21. 21. Recomendaciones finales: Tratamiento de 1ª elección: Fosfomicina trometamol en una única monodosis de 3 g Tratamiento de 2ª elección: Sulfametoxazol-Trimetoprim , 800/160 mg/12 horas durante 3 días (en aquellas áreas con resistencias E.coli inferior al 20%) Norfloxacino , 400 mg/12 horas durante 3 días Ciprofloxacino , 250 mg/12 horas durante 3 días Amoxicilina-ác.clavulánico , 500/125 mg/8 horas durante 5 días Cefixima , 400 mg/24 horas durante 3 días Tratamiento de 3ª elección: Nitrofurantoína , 50-100 mg/8 horas durante 5-7 días
    22. 22. 3.2. Consideraciones terapéuticas en la profilaxis de las infecciones urinarias recurrentes: <ul><ul><li>Cotrimoxazol </li></ul></ul><ul><ul><li>Dosis bajas quinolonas </li></ul></ul><ul><ul><li>Cefalosporinas 1ª generación </li></ul></ul><ul><ul><li>Nitrofurantoína </li></ul></ul><ul><ul><li>Novedad: Fosfomicina trometamol </li></ul></ul><ul><ul><li>Aspecto clave : MAPA DE RESISTENCIAS </li></ul></ul><ul><ul><li> </li></ul></ul><ul><ul><li>SOLO USO ANTIBIÓTICOS CON RESISTENCIAS MENORES </li></ul></ul><ul><ul><li>DEL 10-20% </li></ul></ul>Guía IDSA, Warren JW et al. CID 1999;29:745-58. CDC (Center fro Disease Control and Prevention. “Prevent antimicrobial resistance. A campaign for clinicians).
    23. 23. 4. FOSFOMICINA TROMETAMOL EN LA PROFILAXIS DE LAS ITUs RECURRENTE <ul><li>Fosfomicina trometamol bloquea la síntesis de precursores del peptidoglicano de la pared bacteriana </li></ul><ul><li>Es activa frente a bacterias Grampositivas y Gramnegativas, incluyendo E.coli </li></ul><ul><li>La sal de trometamol le confiere mayor absorción intestinal que la sal cálcica (60% vs 30%), consiguiendo concentraciones urinarias elevadas y mantenidas en el tiempo </li></ul><ul><li>Con una única dosis de 3g de la sal de trometamol se consiguen valores urinarios activos durante al menos 48-72 hrs </li></ul>
    24. 24. Con una dosis de 3 gr. se alcanzan niveles urinarios muy superiores a las concentraciones inhibitorias de la mayoría de gérmenes uropatógenos con niveles activos frente a E.coli durante más de 3 días Niveles urinarios “overkilling” aseguran la erradicación de todas las colonias bacterianas presentes en orina 4.1. Perfil farmacocinético de Fosfomicina trometamol:
    25. 25. 4.2. Actividad de Fosfomicina trometamol frente a los factores de virulencia bacteriana: <ul><li>Fosfomicina trometamol actúa frente a los principales factores de virulencia bacteriana de E. coli uropatógeno: </li></ul><ul><ul><li>Resistencias bacterianas </li></ul></ul><ul><ul><li>Adhesión bacteriana </li></ul></ul><ul><ul><li>Biopelículas bacterianas </li></ul></ul>
    26. 26. Patrón de Resistencias de E. coli en España Estudio de Vigilancia Multicéntrica Nacional realizado en los años 2000, 2002, 2004 y 2006 sobre el estado de las resistencias de E. coli, aislado en cultivos de orina de pacientes extrahospitalarios.
    27. 27. Sensibilidad antibacteriana de E.coli productor de BLEE: <ul><li>Índice de resistencias de Fosfomicina trometamol comparada con Ciprofloxacino, cotrimoxazol y amoxicilina-clavulánico frente a cepas de E. coli productoras de BLEE. </li></ul>µ g/ml Fosfomicina presenta gran actividad frente a cepas de E.coli productoras de BLEE y representa una buena alternativa en el tratamiento de las ITUs no complicadas producidas por cepas de E.coli productoras de BLEE
    28. 28. <ul><li>GRACIAS POR LA ATENCIÓN PRESTADA </li></ul>

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