Manejo de las arritmias cardíacas en urgencias Dra Marina Carrasco Gómez Serv. de Urgencias Hospital Reina Sofia Murcia 15...
Objetivo de la sesión <ul><li>Repasar la denominación de las diferentes arritmias y su fundamento </li></ul><ul><li>Identi...
Introducción <ul><li>Arritmia cardiaca: Cualquier ritmo que no es el sinusal del corazón </li></ul><ul><li>Criterios de ri...
Nomenclatura de las arritmias Ventriculares Supraventriculares LUGAR DE ORIGEN T. Aislados del ritmo Bradiarritmias Taquia...
Manifestaciones de las arritmias <ul><li>Palpitaciones </li></ul><ul><li>Disnea </li></ul><ul><li>Angor </li></ul><ul><li>...
Etiología <ul><li>En ausencia de cardiopatía: </li></ul><ul><ul><li>Toma de fármacos </li></ul></ul><ul><ul><li>Alteracion...
Manejo inicial de las arritmias <ul><li>Valoración rápida del paciente (tolerancia) </li></ul><ul><li>Historia clínica rig...
TIRA DE RITMO <ul><li>1  ¿ Existe actividad eléctrica?,  complejo reconocible . </li></ul><ul><li>2  ¿ Cuál es la  frecuen...
CASO Nº1:  Taquiarritmia QRS ESTRECHO y RITMO REGULAR <ul><li>TAQUICARDIA SINUSAL: </li></ul><ul><ul><ul><li>Ritmo sinusal...
TAQUICARDIA SINUSAL
FUTTER 3:1
CASO Nº2:   Taquiarritmia QRS ESTRECHO y RITMO IRREGULAR <ul><li>(1)  FIBRILACIÓN AURICULAR </li></ul><ul><ul><li>- Activa...
FIBRILACIÓN AURICULAR
TAQUICARDIA AURICULAR MULTIFOCAL
CASO Nº3:   Taquiarritmias con complejo QRS ANCHO <ul><li>(1) RITMO REGULAR: </li></ul><ul><li>- Taquicardia ventricular <...
 
CASO Nº4:  BRADICARDIAS Y BLOQUEOS <ul><li>BRADICARDIA SINUSAL : </li></ul><ul><ul><ul><li>Ritmo sinusal <60 lpm </li></ul...
BLOQUEO AV PRIMER GRADO
BLOQUEO AV 2 GRADO TIPO 1
BLOQUEO AV 2 GRADO TIPO 1
RITMOS DE PARO CARDIACO <ul><li>Fibrilación ventricular </li></ul><ul><li>- Ondas P y complejos QRS no identificables </li...
TRATAMIENTO ELÉCTRICO DE LAS ARRITMIAS CARDIACAS CRITICAS: -   Desfibrilación -Cardioversión   - Marcapasos trascutáneo
DESFIBRILACION
 
DESFIBRILACIÓN <ul><li>Paso a través del miocardio de una  corriente eléctrica  con el fín de corregir la despolarización ...
 
Técnica de desfibrilación manual <ul><li>Despejar pecho del paciente, retirar cadenas y parches </li></ul><ul><li>Conectar...
 
 
 
TIRA DE RITMO <ul><li>1.  ¿ Existe actividad eléctrica?, complejo reconocible. </li></ul><ul><li>2.  ¿ Cuál es la frecuenc...
SIGNOS ADVERSOS <ul><li>- Evidencia clínica de bajo gasto cardíaco </li></ul><ul><li>Palidez </li></ul><ul><li>Sudoración ...
CARDIOVERSIÓN
<ul><li>El momento de la descarga eléctrica está restringido, sincronizado a las ondas R del electrocardiograma, tratando ...
Técnica de cardioversión eléctrica: <ul><li>Despejar pecho del paciente, retirar cadenas y parches </li></ul><ul><li>Conec...
MARCAPASOS TRANSCUTANEO
<ul><li>Dispositivos que generan un impulso eléctrico,  estimulando artificialmente el corazón a través de dos electrodos-...
 
Tratamiento farmacológico de las arritmias periparada
Fármacos antiarrítmicos <ul><li>Clase  IA   Bloqueadores de los canales del sodio </li></ul><ul><li>  Procainamida </li></...
 
Manejo farmacológico de las bradicardias o bloqueos AV <ul><li>MEDIDAS GENERALES:  Oxígeno; vía venosa; monitorizar ECG, P...
 
 
 
 
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ARRITMIAS CARDIACAS EN UCIAS

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ARRITMIAS CARDIACAS EN UCIAS

  1. 1. Manejo de las arritmias cardíacas en urgencias Dra Marina Carrasco Gómez Serv. de Urgencias Hospital Reina Sofia Murcia 15 de Enero 2009
  2. 2. Objetivo de la sesión <ul><li>Repasar la denominación de las diferentes arritmias y su fundamento </li></ul><ul><li>Identificar aquellas que requieran una actuación urgente </li></ul><ul><li>Aprender los principios básicos de la cardioversión eléctrica, desfibrilación y marcapasos transcutáneo </li></ul>
  3. 3. Introducción <ul><li>Arritmia cardiaca: Cualquier ritmo que no es el sinusal del corazón </li></ul><ul><li>Criterios de ritmo sinusal: </li></ul><ul><ul><ul><li>Onda P precediendo al complejo QRS </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Onda P positiva en II,III,aVF y negativa en AVR </li></ul></ul></ul>
  4. 4. Nomenclatura de las arritmias Ventriculares Supraventriculares LUGAR DE ORIGEN T. Aislados del ritmo Bradiarritmias Taquiarritmias FRECUENCIA Irregular Regular RITMO Ancho Estrecho QRS Permanentes Incesantes Graduales Paroxísticas INICIO Recurrente Esporádica CONTEXTO Maligna Benigna PRONOSTICO Inestable Estable HEMODINAMICA Polimorfas Monomorfas Sostenidas No sostenidas TQ VENTRICULARES
  5. 5. Manifestaciones de las arritmias <ul><li>Palpitaciones </li></ul><ul><li>Disnea </li></ul><ul><li>Angor </li></ul><ul><li>Insuficiencia cardiaca </li></ul><ul><li>Sincope </li></ul><ul><li>Parada cardiorrespiratoria </li></ul><ul><li>Muerte </li></ul>
  6. 6. Etiología <ul><li>En ausencia de cardiopatía: </li></ul><ul><ul><li>Toma de fármacos </li></ul></ul><ul><ul><li>Alteraciones hidroelectrolíticas </li></ul></ul><ul><ul><li>Trastornos del pH </li></ul></ul><ul><ul><li>Toma de excitantes </li></ul></ul><ul><ul><li>Estrés </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipoxemia severa… </li></ul></ul><ul><li>En presencia de cardiopatía: </li></ul><ul><ul><li>Prolapso de la válvula mitral </li></ul></ul><ul><ul><li>Cardiopatía isquémica </li></ul></ul><ul><ul><li>Miocardiopatías… </li></ul></ul>
  7. 7. Manejo inicial de las arritmias <ul><li>Valoración rápida del paciente (tolerancia) </li></ul><ul><li>Historia clínica rigurosa rápida </li></ul><ul><li>Exploración física completa </li></ul><ul><li>Exploraciones complementarias (BQ, ezs cardiacas, hemograma, coagulación,Rx de tórax, digoxinemia..) </li></ul><ul><li>Medidas generales (toma de ctes, O2, via venosa periférica SG5%, monitorización continua) </li></ul>
  8. 8. TIRA DE RITMO <ul><li>1 ¿ Existe actividad eléctrica?, complejo reconocible . </li></ul><ul><li>2 ¿ Cuál es la frecuencia ventricular ? 60 / 100 lps </li></ul><ul><li>3 ¿ Es la anchura del complejo QRS normal o prolongada? </li></ul><ul><li> QRS normal o estrecho 0,12 s (3mm) </li></ul><ul><li>4 ¿ Es el ritmo del QRS regular o irregular ? </li></ul><ul><li>5 ¿ Hay actividad auricular presente? </li></ul><ul><li> Las ondas P sinusales se suelen identificar en la derivación II </li></ul><ul><li>6 ¿ Cómo es la actividad auricular en relación con la del ventrículo? </li></ul>
  9. 9. CASO Nº1: Taquiarritmia QRS ESTRECHO y RITMO REGULAR <ul><li>TAQUICARDIA SINUSAL: </li></ul><ul><ul><ul><li>Ritmo sinusal 100-180 lpm </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Etiología diversa (aumento del tono simpático) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tratamiento: Reconocer el desencadenante y tratarlo </li></ul></ul></ul><ul><li>TAQUICARDIA PAROXISTICA SUPRAVENTRICULAR </li></ul><ul><ul><li>- Ritmo sinusal 160-220 lpm de inicio súbito </li></ul></ul><ul><ul><li>- Etiología diversa </li></ul></ul><ul><li>FLÚTER AURICULAR (con conducción auriculoventricular regular) </li></ul><ul><li>- Suele asociarse a HTA, cardiopatía o broncopatía crónica </li></ul><ul><li> - Actividad auricular caótica: aleteo auricular (entre 240 y 340 impulsos) </li></ul><ul><li> - ONDAS F (morfologia en diente de sierra) </li></ul><ul><li> - Tratamiento: Antiarritmicos o cardioversión SINCRONIZADA </li></ul><ul><li>(4) TAQUICARDIAS FOCALES DE LA UNION </li></ul>
  10. 10. TAQUICARDIA SINUSAL
  11. 11. FUTTER 3:1
  12. 12. CASO Nº2: Taquiarritmia QRS ESTRECHO y RITMO IRREGULAR <ul><li>(1) FIBRILACIÓN AURICULAR </li></ul><ul><ul><li>- Activación desordenada del tejido auricular (400-700 impulsos) </li></ul></ul><ul><ul><li>- No se observan ondas P. Ondas f. </li></ul></ul><ul><ul><li>- Tratamiento: </li></ul></ul><ul><ul><li>1. Frenar actividad ventricular </li></ul></ul><ul><ul><li>2. Considerar revertir a ritmo sinusal (farmacológica o eléctricamente) </li></ul></ul><ul><ul><li>SI INESTABILIDAD HEMODINÁMICA  CARDIOVERSIÓN ELECTRICA SINCRONIZADA </li></ul></ul><ul><li>(2) FLÚTER AURICULAR CON CONDUCCIÓN AURICULOVENTRICULAR VARIABLE </li></ul><ul><li>(3) TAQUICARDIA AURICULAR MULTIFOCAL </li></ul>
  13. 13. FIBRILACIÓN AURICULAR
  14. 14. TAQUICARDIA AURICULAR MULTIFOCAL
  15. 15. CASO Nº3: Taquiarritmias con complejo QRS ANCHO <ul><li>(1) RITMO REGULAR: </li></ul><ul><li>- Taquicardia ventricular </li></ul><ul><li>- Taquicardia supraventricular con aberrancia </li></ul><ul><li>(2) RITMO IRREGULAR: </li></ul><ul><li>- FA con bloqueo de rama </li></ul><ul><li>- FA preexcitada o flutter </li></ul><ul><li>- TV polimórfica (Torsades de point) </li></ul>
  16. 17. CASO Nº4: BRADICARDIAS Y BLOQUEOS <ul><li>BRADICARDIA SINUSAL : </li></ul><ul><ul><ul><li>Ritmo sinusal <60 lpm </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Frecuente en deportistas y durante el sueño </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Frecuente en el IAM </li></ul></ul></ul><ul><li>BLOQUEOS CARDIACOS: </li></ul><ul><ul><li>(1) Bloqueo A-V de primer grado (PR<20) </li></ul></ul><ul><li> (2) Bloqueo A-V de segundo grado: </li></ul><ul><li>Mobitz I (Wenckebach) Alargamiento progresivo del PR hasta que un latido queda bloqueado </li></ul><ul><li>Mobitz II Bloqueo repentino de la conduccion AV sin que exista alargamiento progresivo del PR </li></ul><ul><li> Bloqueo grado 2:1 </li></ul><ul><li> (3) Bloqueo de tercer grado o completo: </li></ul><ul><li>- de complejo QRS estrecho </li></ul><ul><li>- de complejo QRS ancho </li></ul>
  17. 18. BLOQUEO AV PRIMER GRADO
  18. 19. BLOQUEO AV 2 GRADO TIPO 1
  19. 20. BLOQUEO AV 2 GRADO TIPO 1
  20. 21. RITMOS DE PARO CARDIACO <ul><li>Fibrilación ventricular </li></ul><ul><li>- Ondas P y complejos QRS no identificables </li></ul><ul><li>- La actividad eléctrica se limita a un patrón irregular y ondulante a una frecuencia > 150 oscilaciones/min </li></ul><ul><li>Taquicardia ventricular sin pulso </li></ul><ul><li>- Complejo QRS ancho y morfología diferente a la habitual </li></ul><ul><li>- Ritmo regular o mínimamente irregular </li></ul><ul><li>- Frecuencia > 100 lat/min </li></ul><ul><li>-Ondas P frecuentemente no visibles </li></ul><ul><li>Asistolia </li></ul><ul><li>- Ausencia de actividad eléctrica o presencia de ondas P aisladas sin respuesta ventricular </li></ul><ul><li>Disociación electromecánica </li></ul><ul><li>- Cualquier actividad eléctrica con ausencia de pulso </li></ul>
  21. 22. TRATAMIENTO ELÉCTRICO DE LAS ARRITMIAS CARDIACAS CRITICAS: - Desfibrilación -Cardioversión - Marcapasos trascutáneo
  22. 23. DESFIBRILACION
  23. 25. DESFIBRILACIÓN <ul><li>Paso a través del miocardio de una corriente eléctrica con el fín de corregir la despolarización de una masa crítica de miocardio, para intentar interrumpir la actividad eléctrica anárquica producida por la FV ( o TV sin pulso) y posibilitar la restauración de la actividad eléctrica coordinada y la circulación espontánea </li></ul>
  24. 27. Técnica de desfibrilación manual <ul><li>Despejar pecho del paciente, retirar cadenas y parches </li></ul><ul><li>Conectar desfibrilador </li></ul><ul><li>Asincrónico </li></ul><ul><li>Aplicar parches o palas con pasta conductora, pala negativa en región infraclavicular dcha paraesternal, pala positiva en ápex (alternativas biaxilar o anteroposterior). </li></ul><ul><li>Comprobar en pantalla FV. </li></ul><ul><li>Seleccionar carga. </li></ul><ul><li>Avisar de forma clara y enérgica de la descarga, comprobando área de seguridad. </li></ul><ul><li>Pulsar simultáneamente los interruptores de descarga de ambas palas. </li></ul><ul><li>Comprobar que la descarga se ha producido, contracción musculoesquelética del paciente. </li></ul><ul><li>Confirmar ritmo en monitor y continuar según protocolo. </li></ul>
  25. 31. TIRA DE RITMO <ul><li>1. ¿ Existe actividad eléctrica?, complejo reconocible. </li></ul><ul><li>2. ¿ Cuál es la frecuencia ventricular? </li></ul><ul><li> 60 / 100 lps </li></ul><ul><li>3 ¿ Es la anchura del complejo QRS normal o prolongada? </li></ul><ul><li> QRS normal o estrecho 0,12 s (3mm) </li></ul><ul><li>4 ¿ Es el ritmo del QRS regular o irregular? </li></ul><ul><li>5 ¿ Hay actividad auricular presente? </li></ul><ul><li> Las ondas P sinusales se suelen identificar en la derivación II </li></ul><ul><li>6 ¿ Cómo es la actividad auricular en relación con la del ventrículo? </li></ul><ul><li>7 ¿Hay signos adversos? </li></ul>
  26. 32. SIGNOS ADVERSOS <ul><li>- Evidencia clínica de bajo gasto cardíaco </li></ul><ul><li>Palidez </li></ul><ul><li>Sudoración </li></ul><ul><li>Extremidades húmedas y frías </li></ul><ul><li>Nivel de conciencia reducida (bajo flujo cerebral) </li></ul><ul><li>Hipotensión (TAS < 90) </li></ul><ul><li>- Taquicardia excesiva frec cardíaca > 150 lat/min </li></ul><ul><li>- Bradicardia extrema frec cardíaca < 40 lat/min </li></ul><ul><li>Bradicardia relativa sintomática </li></ul><ul><li>Frec cardíaca 41-59 lat/min inapropiadamente lenta para el estado hemodinámico del paciente </li></ul><ul><li>- Fallo cardíaco. Presencia de edema pulmonar y/o elevación de la presión venosa yugular </li></ul><ul><li>- Dolor torácico. Su presencia implica que la arritmia está causando isquemia miocárdica </li></ul>
  27. 33. CARDIOVERSIÓN
  28. 34. <ul><li>El momento de la descarga eléctrica está restringido, sincronizado a las ondas R del electrocardiograma, tratando de evitar el período refractario y la aparición de FV. Indicada en las arritmias rápidas con signos de compromiso clínico y refractarias al tto médico . </li></ul><ul><li>Taquiarritmias supraventriculares con signos adversos </li></ul><ul><li>- Flúter auricular y taquicardia paroxística supraventricular: 70-120 J. </li></ul><ul><li>- Fibrilación auricular: 120-150 J. </li></ul><ul><li>Taquicardia ventricular con pulso : 120-150 J. </li></ul>
  29. 35. Técnica de cardioversión eléctrica: <ul><li>Despejar pecho del paciente, retirar cadenas y parches </li></ul><ul><li>Conectar monitor-desfibrilador. </li></ul><ul><li>SINCRONIZADO </li></ul><ul><li>Aplicar parches o palas con pasta conductora, pala negativa en región infraclavicular dcha paraesternal, pala positiva en ápex (alternativas biaxilar o anteroposterior). </li></ul><ul><li>Comprobar en pantalla presencia de ritmo susceptible de cardioversión. </li></ul><ul><li>Seleccionar carga. </li></ul><ul><li>Avisar de forma clara y enérgica de la descarga, comprobando área de seguridad. </li></ul><ul><li>Pulsar simultáneamente los interruptores de descarga de ambas palas. </li></ul><ul><li>Comprobar que la descarga se ha producido, contracción musculoesquelética del paciente. </li></ul><ul><li>Confirmar ritmo en monitor y continuar según protocolo. </li></ul>
  30. 36. MARCAPASOS TRANSCUTANEO
  31. 37. <ul><li>Dispositivos que generan un impulso eléctrico, estimulando artificialmente el corazón a través de dos electrodos-parches colocados sobre la pared torácica y conectados a un generador externo. </li></ul><ul><li>Bradicardia con criterios de gravedad que no responde al tto farmacológico. </li></ul><ul><li>Trastornos de la conducción A-V sintomáticos con criterios de gravedad (Mobitz II ó bloqueo AV de tercer grado con QRS ancho). </li></ul><ul><li>Preventivo: SCA con bloqueo bilateral, bifascicular o de rama izda de nueva aparición . </li></ul>
  32. 39. Tratamiento farmacológico de las arritmias periparada
  33. 40. Fármacos antiarrítmicos <ul><li>Clase IA Bloqueadores de los canales del sodio </li></ul><ul><li> Procainamida </li></ul><ul><li> IB Lidocaina </li></ul><ul><li>IC Fecainida, propafenona </li></ul><ul><li>Clase II Bloqueadores de los receptores betaadrenérgicos </li></ul><ul><li> Atenolol, carvedilol, propanolol </li></ul><ul><li>Clase III Prolongación de la duración del potencial de acción </li></ul><ul><li>Amiodarona </li></ul><ul><li>Clase IV Antagonistas del calcio </li></ul><ul><li>Verapamilo, diltiacem </li></ul><ul><li>Otros Digoxina, atropina, adenosina, sales de potasio, magnesio </li></ul>
  34. 42. Manejo farmacológico de las bradicardias o bloqueos AV <ul><li>MEDIDAS GENERALES: Oxígeno; vía venosa; monitorizar ECG, PA y SatO2; Registro de 12 derivaciones si es posible e identificar y tratar causas reversibles </li></ul><ul><li>Signos adversos </li></ul><ul><li>- Atropina 500 ng i.v. </li></ul><ul><li>No respuesta </li></ul><ul><li>- Atropina 500 ng i.v., repetir max 3 mg i.v. </li></ul><ul><li>- Adrenalina 2-10 ng/min </li></ul><ul><li>- Marcapasos </li></ul><ul><li>Riesgo de asistolia: </li></ul><ul><li>1 Asistolia reciente </li></ul><ul><li>2 Bloq AV 2º grado MobitzII </li></ul><ul><li>3 Bloq cardíaco completo con QRS ancho </li></ul><ul><li>4 Pausa ventricular > 3s </li></ul><ul><li>- Marcapasos transcutáneo </li></ul><ul><li>- Fist-pacing </li></ul>
  35. 47. MUCHAS GRACIAS POR LA ATENCIÓN PRESTADA

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