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Esquema de trabajo <ul><li>Enf. Tromboembólica venosa: </li></ul><ul><ul><li>Definición </li></ul></ul><ul><ul><li>Fisiopa...
Enf.  tromboembólica Venosa
Introducción <ul><li>La  ETEV  es una entidad importante por: </li></ul><ul><ul><li>Alta frecuencia :  </li></ul></ul><ul>...
Definición <ul><li>Enfermedad de Etiología multifactorial caracterizada por la obstrucción venosa por un trombo y cuya exp...
Fisiopatología I <ul><li>La formación un trombo en el sistª venoso se ve favorecida por la  TRIADA de VIRCHOW </li></ul>
Fisiopatología II <ul><li>La enfermedad tromboembólica venosa  comienza habitualmente como TVP </li></ul><ul><li>En el  90...
Factores de riesgo de  la ETEV <ul><li>Congénitos </li></ul><ul><li>Adquiridos </li></ul><ul><ul><ul><li>Constitucionales ...
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Factores de riesgo de  la ETEV  ADQUIRIDOS   OTROS <ul><li>(15)  TRAUMATISMOS NO QUIRURGICOS  E INMOVILIZACIÓN  DE MMII </...
El esguince de tobillo y la ETEV
Papel del TRAUMA no Qx de MMII en la ETEV <ul><li>TRAUMATISMO </li></ul><ul><li>Edema perilesional  INMOVILIZACIÓN </li></...
Papel del TRAUMA no Qx de MMII en la ETEV <ul><li>Los traumas no Qx de mmii (Fx tibiales,  ESGUINCES DE TOBILLO , lesiones...
Alternativas en la profilaxis de la ETEV
Alternativas en la profilaxis de la    ETEV <ul><li>MÉTODOS MECÁNICOS </li></ul><ul><li>MÉTODOS FARMACOLÓGICOS: </li></ul>...
Métodos mecánicos <ul><li>Deambulación precoz  (más recomendable) </li></ul><ul><li>Medias elásticas de compresión gradual...
Métodos farmacológicos:    HBPM 175 uds/kg/dia Tinzaparina 10000-18000 uds/dia 2500-5000 uds/dia Dalteparina 0,6-1ml sc /d...
Indicaciones de profilaxis de la ETEV en el esguince de    tobillo <ul><li>Cada factor de riesgo posee  potencia individua...
Lesión medular aguda Trombofilia Politraumatismo Sepsis o infeccion activa Ictus con secuelas Insuf cardiaca congestiva Fx...
Estratificación del  riesgo <ul><li>Diaz Cambronero O;Protocolo: profilaxis del tromboembolismo; Consorcio Hospital Univer...
Caso clínico : Mujer 28 años, fumadora, en tto con ACHO a la que se le inmoviliza miembro inferior con férula <ul><li>Inmo...
Conclusiones: <ul><li>La  ETEV   es un entidad   muy frecuente  debemos tenerla en cuenta y conocer como prevenirla </li><...
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    1. 1. Profilaxis de la ETEV en el esguince de tobillo: Indicaciones de las HBPM Marina Carrasco Gómez R1 MFyC Hospital Reina Sofia Murcia
    2. 2. Esquema de trabajo <ul><li>Enf. Tromboembólica venosa: </li></ul><ul><ul><li>Definición </li></ul></ul><ul><ul><li>Fisiopatología </li></ul></ul><ul><ul><li>Factores de riesgo relacionados </li></ul></ul><ul><li>Papel del esguince de tobillo en la ETEV </li></ul><ul><li>Alternativas en la profilaxis de la ETEV </li></ul><ul><li>Conclusiones </li></ul>
    3. 3. Enf. tromboembólica Venosa
    4. 4. Introducción <ul><li>La ETEV es una entidad importante por: </li></ul><ul><ul><li>Alta frecuencia : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>TVP 1/1000 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>TEP 0,5/1000 </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Potencialmente mortal: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sin tto 30% de los TEP pueden fallecer. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Con Dx y tto correcto la mortalidad oscila 2-8% </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Infradiagnósticada: 70% de los TEP no son Dx </li></ul></ul><ul><ul><li>Discapacitante </li></ul></ul><ul><ul><li>TIEMPOS MÉDICOS / Nº 597 Feb 2003 </li></ul></ul>
    5. 5. Definición <ul><li>Enfermedad de Etiología multifactorial caracterizada por la obstrucción venosa por un trombo y cuya expresión mas grave es la embolia pulmonar </li></ul>
    6. 6. Fisiopatología I <ul><li>La formación un trombo en el sistª venoso se ve favorecida por la TRIADA de VIRCHOW </li></ul>
    7. 7. Fisiopatología II <ul><li>La enfermedad tromboembólica venosa comienza habitualmente como TVP </li></ul><ul><li>En el 90 % de los casos se inicia a nivel de las venas distales profundas de mmii (poplítea, tibiales ant y post o peronea) pudiendo extenderse a las venas proximales y pelvis y luego fragmentarse, generando émbolos que terminarán en el árbol pulmonar . </li></ul>
    8. 8. Factores de riesgo de la ETEV <ul><li>Congénitos </li></ul><ul><li>Adquiridos </li></ul><ul><ul><ul><li>Constitucionales </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hábitos de vida </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Patológicos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Otros </li></ul></ul></ul>
    9. 9. Factores de riesgo de la ETEV CONGÉNITOS <ul><ul><li>Mutación del factor V de Leyden </li></ul></ul><ul><ul><li>Déficit de proteínas C y S </li></ul></ul><ul><ul><li>Déficit de antitrombina III </li></ul></ul><ul><ul><li>Gen anómalo de protrombina </li></ul></ul><ul><ul><li>Hiperhomocisteinemia </li></ul></ul><ul><ul><li>Disfibrinogémia </li></ul></ul><ul><ul><li>Alteraciones del plasminógeno </li></ul></ul>
    10. 10. Factores de riesgo de la ETEV ADQUIRIDOS CONSTITUCIONAL ES <ul><li>(1) Edad: </li></ul><ul><li>- F. de riesgo independiente </li></ul><ul><li>- Incremento del riesgo > 40 años </li></ul><ul><li>El RR en >60 es 4 veces superior </li></ul><ul><li>- Se debe ponderar al coincidir con otros FR </li></ul><ul><li>Hasson PO, Welling L, Deep vein thrombosis an pulmonary embolsim in the general population. Arch Inter Med 1997; 157:1665-1670 </li></ul>
    11. 11. Factores de riesgo de la ETEV ADQUIRIDOS CONSTITUCIONAL ES <ul><li>(2) Obesidad: </li></ul><ul><li>Mayor riesgo de ETV en obesos </li></ul><ul><ul><li>Mujeres IMC> 28 </li></ul></ul><ul><ul><li>Hombres PA> 95 cm </li></ul></ul><ul><li>El sedentarismo y el tabaco potencian el riesgo </li></ul><ul><li>Goldhaber. JAMA.1997;pg 277 </li></ul>
    12. 12. Factores de riesgo de la ETEV ADQUIRIDOS CONSTITUCIONAL ES <ul><li>(3) Embarazo y puerperio: </li></ul><ul><li>- Durante el embarazo estrógenos = estado trombofílico fisiológico para afrontar el parto pero predispone a las ETV (1/1000 emb) </li></ul><ul><li>- 3º Trimestre y postparto máximo riesgo </li></ul><ul><li>- Cesárea el riesgo </li></ul>
    13. 13. Factores de riesgo de la ETEV ADQUIRIDOS CONSTITUCIONAL ES <ul><li>HIPERESTROGENISMO </li></ul><ul><li>ACO y THS: </li></ul><ul><li>THS: </li></ul><ul><ul><ul><li>RR (x2) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Potencia otros FR: Edad, obesidad </li></ul></ul></ul><ul><li>ACO: </li></ul><ul><ul><ul><li>RR (x 2-3) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Máximo 1º año y ACO de 3ª generación </li></ul></ul></ul>
    14. 14. Factores de riesgo de la ETEV ADQUIRIDOS Hábitos de vida <ul><li>(4) Tabaquismo </li></ul><ul><li>FR independiente </li></ul><ul><li>> 35 c/d el riesgo </li></ul><ul><li>F. estimulador del riesgo de otros factores </li></ul><ul><li>Los exfumadores no mayor riesgo </li></ul><ul><li>Goldhaber SZ et al. A prospective study os risk factors for pulmonary embolism in women. JAMA 1997. 642-645 </li></ul>
    15. 15. Factores de riesgo de la ETEV ADQUIRIDOS Hábitos de vida <ul><li>(5)Encamamiento </li></ul><ul><li>Hospitalización > 4 dias en > 50 años incidencia 200/1000 </li></ul><ul><li>Encamamiento domiciliario crónico no justifica una profilaxis activa </li></ul><ul><li>Samana N engl J Med 1999; 341 </li></ul>
    16. 16. Factores de riesgo de la ETEV ADQUIRIDOS Patológicos <ul><li>(6) Cirugía general y traumatológica reciente </li></ul><ul><li>(7) EPOC (FR medio) </li></ul><ul><li>(8) Inf aguda (FR bajo) </li></ul><ul><li>(9)Insuf cardiaca </li></ul><ul><li>(10) Sind coronarios agudos (FR alto) </li></ul><ul><li>(11)ACVA isquémico </li></ul><ul><li>(12) Nefropatías </li></ul>
    17. 17. Factores de riesgo de la ETEV ADQUIRIDOS Patológicos <ul><li>(13) Neoplasias: </li></ul><ul><li>FR elevado para desarrollo de ETEV </li></ul><ul><li>Disminuye la supervivencia </li></ul><ul><li>Incidencia 20/1000 aumentando si: </li></ul><ul><ul><li>QT (duplica el riesgo) </li></ul></ul><ul><ul><li>Uso de vias centrales </li></ul></ul><ul><ul><li>Antecedente de TVP </li></ul></ul><ul><ul><li>Geerts.The 7Th ACCP conference. Chest 2004; pg 126 </li></ul></ul>
    18. 18. Factores de riesgo de la ETEV ADQUIRIDOS OTROS <ul><li>(14) Viajes prolongados: </li></ul><ul><li>Absoluto del riesgo en viajes de avión >6h </li></ul><ul><li>10% TVP asintomática </li></ul><ul><li>4,8 casos de TEP por millón de pasajeros </li></ul><ul><li>La presencia de otros FR aumenta el riesgo </li></ul>
    19. 19. Factores de riesgo de la ETEV ADQUIRIDOS OTROS <ul><li>(15) TRAUMATISMOS NO QUIRURGICOS E INMOVILIZACIÓN DE MMII </li></ul>
    20. 20. El esguince de tobillo y la ETEV
    21. 21. Papel del TRAUMA no Qx de MMII en la ETEV <ul><li>TRAUMATISMO </li></ul><ul><li>Edema perilesional INMOVILIZACIÓN </li></ul><ul><li>Agresión tisular </li></ul><ul><li>Activación de la coagulación y reactantes de fase aguda </li></ul><ul><li>TRIADA DE VIRCHOW </li></ul><ul><li>Estásis circulatorio </li></ul><ul><li>Lesión endotelial </li></ul><ul><li> Hipercoagulabilidad </li></ul>TROMBOSIS
    22. 22. Papel del TRAUMA no Qx de MMII en la ETEV <ul><li>Los traumas no Qx de mmii (Fx tibiales, ESGUINCES DE TOBILLO , lesiones aquileas etc) que requieren INMOVILIZACIÓN presentan un RR de TVP de 4,8. </li></ul><ul><li>En estudios de intervención se ha demostrado que la profilaxis la incidencia del 19% al 9% </li></ul><ul><li>En el 7º informe de la ACCP conference no se recomienda el empleo rutinario de HBPM </li></ul><ul><li>Geerts. The 7th ACCP Conference. Chest 2004;126:338S-400S </li></ul>
    23. 23. Alternativas en la profilaxis de la ETEV
    24. 24. Alternativas en la profilaxis de la ETEV <ul><li>MÉTODOS MECÁNICOS </li></ul><ul><li>MÉTODOS FARMACOLÓGICOS: </li></ul><ul><ul><li>Heparinas bajo peso molecular (fraccionadas) </li></ul></ul><ul><ul><li>Heparinas convencionales (no fraccionadas) </li></ul></ul><ul><ul><li>Anticoagulantes orales </li></ul></ul><ul><ul><li>Antiagregantes plaquetarios </li></ul></ul>
    25. 25. Métodos mecánicos <ul><li>Deambulación precoz (más recomendable) </li></ul><ul><li>Medias elásticas de compresión gradual </li></ul><ul><li>Compresión neumática intermitente </li></ul><ul><li>La movilización pasiva no esta contrastada (medida alternativa?) </li></ul><ul><li>Protocolo para la prevención de la ETEV; Comisión farmacoterapeutica del VALL D´HEBRON Hospital general; Barcelona 2001;pg9-10. </li></ul>
    26. 26. Métodos farmacológicos: HBPM 175 uds/kg/dia Tinzaparina 10000-18000 uds/dia 2500-5000 uds/dia Dalteparina 0,6-1ml sc /dia 0,3-0,4 ml /dia Nadroparina 5000-10000 uds sc/dia 2500-3500 uds sc/dia Bemiparina (HIBOR ®) 60-80mg sc/dia 20-40 mg sc/dia Enoxaparina (CLEXANE ®) D.terapeut. D. profilact. Fármaco
    27. 27. Indicaciones de profilaxis de la ETEV en el esguince de tobillo <ul><li>Cada factor de riesgo posee potencia individual </li></ul><ul><li>Los FR tienen efecto acumulativo entre si </li></ul><ul><li>Es necesario estratificar el riesgo y adecuar la profilaxis </li></ul>
    28. 28. Lesión medular aguda Trombofilia Politraumatismo Sepsis o infeccion activa Ictus con secuelas Insuf cardiaca congestiva Fx cadera, rodilla, PIERNA IAM reciente Artroplastia reciente Antecedentes TVP/TEP 4 PUNTOS 3 PUNTOS INMOVILIZACIÓN MMII ACHO/THS Encamamiento > 72h Obesidad Cirugía laparoscópica Insufic venosa crónica Cirugía mayor reciente Embarazo o postparto Neoplasia activa Tabaco Edad: Mayor 60 años Edad 40-60 años 2 PUNTOS 1 PUNTO
    29. 29. Estratificación del riesgo <ul><li>Diaz Cambronero O;Protocolo: profilaxis del tromboembolismo; Consorcio Hospital Universitario de Valencia; 2005 Valencia; pg 4-6 </li></ul>Métodos mecánicos y HBPM (  Dosis) Alto/Muy alto Mayor o igual 5 Métodos mecánicos y HBPM Moderado 3-4 No médidas especificas/ Deambulación precoz Bajo 0-2 PROFILAXIS RECOMEND. RIESGO PUNTUACIÓN
    30. 30. Caso clínico : Mujer 28 años, fumadora, en tto con ACHO a la que se le inmoviliza miembro inferior con férula <ul><li>Inmovilización: 2pts </li></ul><ul><li>Tabaco: 1 pto </li></ul><ul><li>Acho: 1 pto </li></ul><ul><li>Total: 4 puntos </li></ul><ul><li> RIESGO MODERADO </li></ul><ul><li>Profilaxis: </li></ul><ul><li>Enoxaparina 40 sc/dia </li></ul><ul><li>Bemiparina 2500 uds/dia </li></ul>√ √ √
    31. 31. Conclusiones: <ul><li>La ETEV es un entidad muy frecuente debemos tenerla en cuenta y conocer como prevenirla </li></ul><ul><li>La INMOVILIZACIÓN de MMII supone por si solo 2 puntos en la estratificación del riesgo: RIESGO BAJO </li></ul><ul><li>(3) Este protocolo de CARÁCTER ORIENTATIVO para la decisión de profilaxis ya que hay que considerar otros factores como tipo de cirugía, riesgo/beneficio, alteraciones analíticas… </li></ul>
    32. 32. Muchas gracias por la atención prestada

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