atls quemados.

1. Lesiones
Térmicas
Jessica Jara
Francisco Garza
Gibrán Mora
Alejandra de la Cruz
Eder Méndez
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2. Introducción
• Las lesiones térmicas constituyen una causa
importante de morbilidad y de mortalidad.
• La atención a los principios básicos de la
reanimación inicial de trauma y la aplicación
oportuna de medidas simples de emergencia
pueden ayudar a minimizar la morbi-
mortalidad de estas lesiones.
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3. Los principios incluyen:
• Retirar al paciente del medio que produjo la
lesión y el control cuidadoso de temperatura.
• Un alto índice de sospecha de compromiso de
la vía aérea – inhalación de humo
• Identificación y manejo de lesiones mecánicas
asociadas al mantenimiento de la estabilidad
hemodinámica – restitución de volumen
• Evitar complicaciones como: rabdomiólisis, o
arritmias.
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4. Medidas inmediatas para salvar la vida
en pacientes quemados
• Cual es mi primera prioridad?
–Control de la vía aérea
–Detener el proceso de la quemadura
–Establecer acceso intravenoso
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5. Vía aérea
• Las quemaduras pueden producir edema
masivo  obstrucción de la vía aérea
• Los signos de obstrucción pueden ser sutiles y
progresar hasta llevar a una crisis, por ello es
esencial la TEMPRANA EVALUACION DE LA
NECESIDAD DE INTUBACION ENDOTRAQUEAL.
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6. Factores que incrementar el riesgo de
obstrucción
• Aumento del tamaño y profundidad de la
quemadura, quemaduras en la cabeza y la cara
(especialmente la boca)……POR QUE?
• Las quemaduras en cara y boca causan edema
localizado y plantean un gran riesgo de
compromiso de la vía aérea.
• Los niños tienen un riesgo mayor
de problemas de la vía aérea
porque es mas pequeña.
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7. Cómo identifico lesiones por inhalación?
• Las indicaciones clínicas de la ATLS en lesiones
por inhalación son:
• Quemaduras faciales, cuello, cejas o vibrisas
nasales
• Depósitos o esputo carbonáceos y cambios
inflamatorios agudos de la orofaringe
• Antecedentes de confusión mental y/o encierro
en ambiente en llamas
• Explosión con quemaduras en la cabeza y en torso
• Niveles de carboxihemoglobina mayores al 10%
en un paciente victima de un incendio
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8. • La presencia de cualquiera de estos hallazgos
sugiere una lesión aguda por inhalación y dicta la
necesidad de intubar al paciente.
• Nota:
– El estridor se presenta tardíamente y es indicación de
intubación inmediata.
– Las quemaduras circunferenciales en el cuello pueden
ocasionar edema de los tejidos alrededor de la vía
aérea  indicación de intubación temprana.
– El traslado a un centro de quemados esta indicado si
hay lesión por inhalación, si el tiempo de transporte se
prolonga intubación ANTES de traslado
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9. Detener Proceso de Quemadura
• Para lograr esto hay que quitar toda la ropa
del paciente, a menos de que la ropa este
adherida.
• Telas sintéticas pueden derretirse y formar un
residuo que sigue quemando al paciente.
• Cualquier ropa quemada por productos
químicos debe ser removida.
9

10. • Se deben cepillar los polvos químicos de la
herida.
• Las heridas superficiales se deben lavar con
agua abundante.
• Con el fin de prevenir hipotermia, se debe
cubrir al paciente con cobertores limpios y
secos.
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11. Acceso Intravenoso
• Cualquier paciente con quemaduras de mas
del 20% de superficie corporal requiere
reanimación con volumen.
• DESPUES de establecer una vía aérea
permeable y de identificar y tratar de lesiones
potencialmente letales, es necesario acceso
intravenoso.
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12. • Es necesario establecer una vía aérea de
grueso calibre, por lo menos calibre 16G en
una vena periférica.
• Si el grado de quemadura impide la colocación
del catéter por piel no quemada, habrá que
colocar el catéter en una vena accesible
aunque sea por piel quemada.
• Se debe iniciar infusión con una solución
cristaloide isotónica preferentemente
Ringer Lactato.
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13. Evaluación de Pacientes
Quemados
Esta se inicia con la historia del
paciente seguida por la clasificación
de la quemadura
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14. Historia
• El paciente puede sufrir lesiones graves al tratar
de escapar del sitio del incidente.
• Las explosiones pueden causar heridas internas
o fracturas (lesiones miocárdicas, pulmonares o
abdominales).
• Hora y tiempo de exposición
• Las quemaduras ocurridas en
espacios cerrados deben alertar sobre
riesgo de quemadura por inhalación.
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15. Esta debe de contener:
• Breve revisión de enfermedades preexistentes
(HAS, DM, enfermedades cardiacas,
pulmonares, renales)
• Fármacos que el paciente este recibiendo
• Alergias
• Posibilidad de intento de suicidio
• La historia debe de coincidir con los patrones
de la quemadura.
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16. • Si la historia resulta sospechosa, se debe
considerar la posibilidad de maltrato.
• Vacuna contra el tétanos vigente
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17. Área de Superficie Corporal
Como mido la extensión de la
quemadura y su profundidad?
17

18. La Regla del Nueve
• Es una guía útil y practica para determinar la
extensión de la quemadura.
• La configuración del cuerpo de
un adulto esta dividida en regiones
que representan el 9%.
• La superficie corporal de los niños
es muy diferente.
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19. • La cabeza del lactante o del niño pequeño
representa una proporción mayor de la
superficie corporal que la del adulto, y las
extremidades inferiores representan una
proporción menor.
• El % de la superficie corporal total de la cabeza
en un infante es el doble que la del adulto
normal.
• La palma de la mano del paciente incluyendo
los dedos representa aproximadamente el 1%
19

20. 20

21. Profundidad de la Quemadura
• Es importante para evaluar su gravedad, para
establecer el plan de manejo de lesiones y
para predecir los resultados funcionales.
• De acuerdo a ATLS se dividen en 3 categorías:
– Primer grado
– Segundo grado
– Tercer Grado
21

22. Receptores de la Piel
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23. CORPUSCULOS DE MEISSNER
• Son un tipo de terminaciones nerviosas en la
piel que son responsables de la sensibilidad
para el tacto ligero.
• Debido a su localizacion (dermis) son
particularmente sensibles al tacto y
vibraciones.

24. CORPUSCULOS DE PACINI
• Receptores sensoriales de la piel que
responden a las vibraciones y la presion
mecanica.
• Se encuentran en el tejido conectivo
subcutaneo y son especialmente numerosos
en la mano y el pie.

25. CROPUSCULOS DE RUFFINI
• Receptores sensoriales perciben de
tempreatura relacionados con el calor y
registra su estiramiento.
• Identifican la deformacion continua de la piel
y tejidos profundo.

26. RECEPTORES DE MERKEL
• Mecanorreceptores que e encuentran en la
piel y mucosas que proporcionan informacion
al cerebro (presion y textura).
• Mas sensibles de los cuatro tejidos.

27. CORPUSCULOS DE KRAUSE
• Bulbos ue registran el frio, que se produce
cuando entramos en contaco con un cuerpo o
espacio que esta a menor temperatura que
nuestro cuerpo.
• Localizados en e nivel profundo e la
hipodermis de la piel.

30. Clasificación de las quemaduras
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31. Quemaduras de 1er grado –
Se caracterizan por:
• Eritema, dolor y ausencia de ampollas
• No ponen en riesgo la vida y no requieren
reposición de líquidos IV por que la epidermis esta
intacta. Ejemplo: quemadura de sol
31

32. Quemaduras de 2ndo grado
• Son de espesor parcial y se caracterizan por
una apariencia roja o moteada, con edema
asociado y con formación de ampollas.
• La superficie puede tener una apariencia
húmeda y exudativa y presentar
hipersensibilidad dolorosa, incluso a las
corrientes de aire.
32

33. 33

34. Quemaduras de 3er grado
• Son de espesor completo, tienen color oscuro
y una apariencia de cuero.
• La piel también puede parecer translucida,
moteada o blanca como la cera.
• La superficie no duele y generalmente se
presenta seca; puede estar enrojecida y no
palidece con la presión.
• Hay poca inflamación de los tejidos en este
tipo de quemaduras, pero pueden estar
rodeadas de un edema significativo.
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35. 35

36. Revisión Primaria y Reanimación
del Paciente Quemado
La evaluación inicial y la reanimación de
un paciente quemado se enfocan sobre
la vía aérea, la ventilación y la
circulación
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37. Vía Aérea
• Confinación en un ambiente de incendio o la
presencia de signos de lesión de la vía aérea
requieren evaluación de vía aérea y
tratamiento.
• Las lesiones térmicas en la faringe pueden
producir edema marcado de la vía aérea
superior por lo cual es importante mantenerla
asegurada de forma temprana.
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38. • Las manifestaciones clínicas de la lesión
térmica por inhalación pueden ser sutiles y,
con frecuencia, no aparecen en las primeras
24 horas.
• Si se espera a radiografías o cambios en gases
arteriales la intubación puede hacerse
imposible debido al edema.
• Si este fuera el casi es necesario establecer
una vía aérea mediante un procedimiento
quirúrgico
38

39. Cricotirotomía
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40. CIRCULACION – REANIMACION
DEL SHOCK POR QUEMADURAS

41. • La evaluación del volumen de sangre
circulante es dificil en pacientes con
quemaduras severas.
• La determinacion de la presion arterial puede
ser dificil de obtener, pero se pueden utilizar
otros parametros para medir el volumen
sanguineo. (diuresis)

42. • La tasa de administracion inicial de liquidos en
el paciente quemado esta basado en
formulas:
2-4ml de Ringer Lactato/kg/SCQ en
quemaduras de seguno o tercer grado.

43. • El volumen total calculado
La mitad del volumen total se administra las
primeras 8 hrs.
La mitad restante se administra en las
siguientes 16 hrs

44. • Tasa inicial meta.
• Despues debe de ser ajustada para producir
0,5 ml/kg/h orina en adultos y 1 ml/kg/h en
niños.
• Si el objetivo del gasto urinario no se obtiene
con el volum de renaimacion inicial, se debe
incrementar hasta obtenerlo.

45. • Si el gasto urinario esta por arriba de
0.5ml/kg/h debe de ser disminuido.
• La suministracion de los liquidos se basa el
calculo inicial y realizar ajustes en base al
gasto urinario independientemente del
tiempo de la lesion.

46. EXAMEN FISICO
• Con el fin de planear y dirigir el manejo del
paciente, se debe estimar el grado y la
profundidad de la quemadura, evaluar la
presencia de lesiones asociadas.

47. DETERMINACIONES BASALES PARA EL
PACENTE CON QUEMADURAS SEVERAS
• Obtener muestras para hemogram completo,
tipo sanguineo y pruebas cruzadas, gases
arteriales con carboxihemoglobina, glucemia,
electrolitos y prueba de embarazo.
• Debe realizarse una raiografia de torax

48. Circulación periferica

49. Circulación periférica en quemaduras
circunferenciales de las extremidades
• El objetivo principal es descartar un síndrome
compartimental.
• El síndrome compartimental es el resultado del
incremento de la presión dentro del
compartimiento que interfiere con la perfusión
de las estructuras situadas en el.
• En una extremidad la principal preocupaciones la
perfusión del musculo dentro del
compartimiento.

50. • Los médicos deben estar alertas ante los signos
del síndrome compartimental:
• Incremento del dolor con los movimientos
pasivos
• Tensión
• Entumecimiento
• Disminución del pulso distal

51. • El síndrome compartimental también esta
presente en las quemaduras circunferenciales
de torax y abdomen,produciendo un
incremento de la presión inspiratoria pico.
• Este síndrome puede desarrollarse con la
reanimación agresiva con liquidos.

52. Para mantener la circulación periférica
el medico debe:
• Quitar todas las joyas de las extremidades del paciente.
• Evaluar el estado de circulación distal(cianosis,llenado
capilar,signos neurológicos,dolor tisular y parestesia).
• Aliviar el compromiso circulatorio de una extremidad
debido a una quemadura mediante una escarotomia
• Realizar fasciotomia en caso de pacientes con trauma
esquelético,lesiones de aplastamiento,lesiones por
electricidad o con quemaduras que presenten daño por
debajo de la fascia.

53. Colocación de sonda nasogástrica
• Coloque una sonda nasogástrica y conéctela a
un equipo de succion si el paciente tiene
nauseas,vomitos o distensión abdominal o si
las quemaduras comprometen mas del 20%
de la superficie corporal total quemada.

54. Narcóticos, Analgésicos y Sedantes
• Los pacientes pueden estar inquietos debido a
la hipoxemia o hipovolemia; por consiguiente
se obtendrá una mejor respuesta si se le
administra oxigeno y líquidos adicionales
• Los analgésicos, narcóticos y sedantes deben
ser administrados por vía intravenosa.

55. Cuidado de las heridas
• Cubrir suavemente las quemaduras con
sabanas limpias y desviando las corrientes de
aire.
• No reventar las ampollas ni aplicar agentes
antisépticos
• No aplicar compresas frias a pacientes con
quemaduras extensas

56. • Antibióticos:
• Solo deben ser indicados para el tratamiento
de infecciones establecidas.
determinación del estado de inmunización
antitetánica del paciente.

57. Quemaduras químicas
Pueden ser causadas por:
Ácidos
Álcalis (son mas graves por su penetración
profunda)
Derivados de petróleo
*Para tratar este tipo de quemaduras es necesario
remover la sustancia química rápidamente y dar
atención inmediata a la herida.

58. • Las quemaduras químicas están influenciadas
por la duración del contacto, por la por la
concentración de la sustancia química y por la
cantidad del agente.

59. Quemaduras por electricidad
• Las quemaduras eléctricas se producen por
una fuente de energía eléctrica que hace
contacto con el cuerpo del paciente causando
una lesión térmica a los tejidos.
• Las quemaduras eléctricas pueden causar
trombosis local y y lesión nerviosa.

60. Tratamiento inmediato
• Prestar atención a la vía aérea
• Establecer vías venosas en la extremidad no
afectada
• Monitorización del ECG
• Colocar un catéter urinario
• Examinar al paciente en busca de daño
esquelético o muscular asociado

61. TRASLADO DEL PACIENTE

62. • La Asociación Americana del Quemado ha identificado las siguientes clases de quemaduras que
típicamente requieren el traslado a un centro comercial:
• 1.- Quemaduras de 2do y 3er grado que afecten mas del 10% en cualquier px.
• 2.- Quemaduras de 2do y 3er grado que comprometan la cara, los ojos, los oídos, las manos,
los pies, los genitales y el perine, así como las que comprometen la piel que recubre
articulaciones principales.
• 3.- Quemaduras de 3er grado en cualquier tamaño y cualquier grupo etario.
• 4.- Quemaduras eléctricas significativas, incluyendo lesiones por rayos.
A QUIEN TRASLADO A UN CENTRO
DE QUEMADOS?
- CRITERIOS DE TRASLADO

63. • 5.- Quemaduras químicas significativas.
• 6.- Quemaduras por inhalación.
• 7. Quemaduras en pacientes con enfermedad preexis- tente que podría complicar el tratamiento, prolongar
la recuperación o afectar la mortalidad.
• 8. Cualquier paciente quemado que tiene otro traumatismo asociado, tiene unamorbimortalidad
aumentada, y debe ser atendido primero en unCentro de trauma hastaestabilizarse para luego ser
trasladados a un centro de quemados con estas capacidades.
• 9. Los niños con quemaduras que son atendidos en hospitales sin personal calificado o equipo apropiado
para su manejo y cuidado deberán ser trasladados a un centro de quemados con estas capacidades.
• 1O. Quemaduras en pacientes que requerirán apoyo social, emocional o de rehabilitación especial por
períodos prolongados, incluyendo casos en los que se sospecha abuso o negligencia a menores de edad.

64. PROCEDIMIENTOS DE TRASLADO
• El traslado de cualquier paciente debe ser coordinado con el
médico del centro de quemados.
• Toda la información pertinente, debe quedar documentada en
la hoja de control y balance de líquidos para
quemaduras/traumay debe ser enviada con el paciente.
• Cualquier otra información que el remitente o receptor
consideren importante también debe ser enviada con el
paciente.
PELIGROS LATENTES
Fallas en asegurar las vía aérea.
Fallas en proveer la adecuada
documentación sobre el tratamiento
a la institución receptora.

65. LESIONES PQR EXPOSICIÓN AL FRÍO: EFECTOS SOBRE EL
TEJIDO LOCAL
• La severidad de las lesiones por exposición al frío depende de la temperatura, de la duración de
la exposición, de la condiciones ambientales, etc.
• Las temperaturas bajas, la inmovilización, la exposición prolongada, la humedad, la presencia
de enfermedad vascular periférica y las heridas abiertas son factores que aumentan la
gravedad de la lesión.
•
COMO AFECTA EL FRIO A MI PACIENTE ?

66. TIPOS DE LESIONES
• En los pacientes traumatizados se observan 3 clases de lesiones por exposición al frío: lesión
por congelación leve y reversible (frostnip ), lesión por congelación severa e irreversible
(frostbite ) y lesión sin congelación.
• La congelación leve reversible es la forma más leve de las lesiones por exposición al frío.
• Se caracteriza por dolor inicial, palidez y entumecimiento de la parte del cuerpo afectado.
COMO RECONOZCO UNA LESION POR EXPOSICION AL FRIO?
Congelación Leve Reversible (Frostnip)

67. • Este tipo de lesión es reversible con medidas de recalentamiento y no causa la pérdida tisular.
• A menos que se presente en forma repetida en el transcurso de varios años, lo que causa
atrofia o pérdida del tejido celular subcutáneo.
Congelación Severa Irreversible (Frostbite)
• Se debe al congela- miento de los tejidos y a la formación de cristales de hielo intracelulares
con oclusión microvascular y, por ende, anoxia del tejido .
• Una parte del daño al tejido se debe a la lesión por reperfusión que ocurre cuando se vuelve
a calentar.
• El frostbite se clasifica como lesión de primero, segundo, tercero y cuarto grado, se- gún la
profundidad de la lesión.

68. • El frostbite se clasifica como lesión de primero, segundo, tercero y cuarto grado, se- gún la
profundidad de la lesión.
• 1.- Frostbite de primer grado: Hiperemia y edema sin necrosis de la piel.
• 2.- Frostbite de segundo grado: Amplia y clara formación de vesículas acompañadas de
hiperemia< y edema con necrosis cutánea de espesor parcial.
• 3.- Frostbite de tercer grado: Necrosis cutánea de espesor completo, generalmente con
hemorragia y formación de vesículas.

69. • 4. Frostbite de cuarto grado: Necrosis cutánea de espesor completo, incluyendo músculo y
hueso con gangrena.
• Aunque la parte afectada del cuerpo inicialmente está dura, fría, pálida y entumecida, el aspecto
de la lesión cambia frecuentemente durante el transcurso de tratamiento.
• Además, el régimen de tratamiento inicial es aplicable para todos los grados de lesión y, a
menudo, la clasificación inicial no tiene exactitud pronóstica.
• De ahí, que algunos expertos simplemente clasifican el frostbite como superficial o profundo.

70. • La lesión sin congelación se debe a daño endotelial, microvascular, estasis y oclusión vascular.
• El pie de trinchera o el pie (o la mano) por inmersión al frío describe una lesión sin
congelamiento de las manos o de los pies, típica en soldados, marineros y pescadores.
• Este tipo de lesión resulta por exposición prolongada a condiciones ambientales hú- medas con
temperaturas que apenas pasan el punto de congelación (1,6o C a 10o C, o 35o F a 50o F).
• Aunque el pie entero pueda aparecer negro, la destrucción de tejido profundo puede no estar
presente.
LESION SIN CONGELACION

71. MANEJO DE LESIONES POR FROSTBITE Y DE LESIONES POR
FRÍO SIN CONGELACIÓN
• Debe ser inmediato para disminuir la duración de la congelación del tejido; sin embargo, no se
debe realizar el recalentamiento si existe el riesgo de recongelamiento.
• La ropa húmeda y ajustada debe ser reemplazada por mantas calientes y si el paciente puede
beber, se le deben administrar líquidos calientes por vía oral.
• Coloque la parte lesionada en agua circulando a 40o C (104o F ) hasta que regrese a un color
rosado y haya evidencia de perfusión (por lo general, dentro de los 20 a 30 minutos).
• Se debe evitar el calor seco y no hay que frotar o masajear el área lesionada.
• zEl proceso de recalentamiento puede ser extremadamente doloroso; por lo tanto, es esencial
el uso de analgesia adecuada (narcóticos intravenosos). Se recomienda realizar un monitoreo
cardiaco durante el recalentamiento.
¿Cómo manejo lesiones locales por exposición al frío?

72. Manejo Local de la Lesión por Frostbite
• El objetivo en el cuidado de las lesiones por congelación es preservar el tejido dañado
previniendo la infección, evitando la apertura de vesículas no infectadas, y elevando las partes
afectadas, que se dejan expuestas al aire.
• Solo en rara ocasiones se observa una pérdida masiva de líquidos que requiera una
reanimación con soluciones intravenosas; sin embargo, los pacientes pueden estar
deshidratados.
• Las heridas deben mantenerse limpias y las vesículas que no están infectadas deben dejarse
intactas por 7 a 10 días para proporcionar una cobertura biológica estéril que proteja el proceso
de epitelización subyacente.

73. • Se debe evitar el tabaco, la nicotina y otros agentes vasoconstrictores, y se prohíbe apoyar
peso sobre la parte afectada hasta que se haya resuelto el edema.
• El dextrán de bajo peso molecular y el uso de agentes trombolíticos han mostrado cierto beneficio durante el
proceso de recalentamiento.
• En las lesiones por frío, la estimación de la profundidad y la extensión del tejido dañado generalmente no es
posible hasta que la demarcación de la lesión sea evidente.
• A menos que exista infección con sepsis, el desbridamiento quirúrgico o la amputación rara vez está
justificada.
PELIGROS LATENTES
Fallas en recalentar rapidamente
el area afectada.
Desbridamiento agresivo o exagerado
de tejido de viabilidad dudosa.

74. Lesiones por Exposición al Frío:Hipotermia Sistémica
• Los pacientes traumatizados también son susceptibles a la hipotermia, y cualquier grado de
hipotermia en estos pacientes puede ser perjudicial.
• En ellos, se debe considerar que existe hipotermia cuando la temperatura corporal central sea
menor a 36o C (96,8 o F); e hipotermia severa cuando la temperatura corporal central sea
menor a 32o C (89,6 oF).
• Evitar la hipotermia iatrogénica durante la exposición y la administración de líquidos es
importante porque puede agravar la coagulopatía.

75. GRACIAS