hemorragia obstetrica y aborto expontaneo

1. •HEMORRAGIA
OBSTÉTRICA
•ABORTO ESPONTANEO
JOSE IGNACIO MADRIGAL RAMIREZ
SECCION 10
5to AÑO
Clínica de Obstetricia
MAT: 0926494H

2. CONTENIDO
•Introducción y Definicion
•Epidemiologia
•Factores de riesgo que causan
hemorragia obstetrica
•Shock Hipovolemico
•Mortalidad Materna
•Diagramas
•Clasificación de hemorragia
obstétrica
•Causas de hemorragia obstetrica
Menú Raíz
•Definición
•Clasificación
•Incidencia y Epidemiologia
•Incidencia de aborto 2010
•Causas y etiología
•Fisiopatología
•Modalidades clínicas
•Diagnóstico en el primer nivel de
atención
•Tratamiento en el primer nivel de
atención
•Diagnóstico y tratamiento en el
segundo y tercer nivel de atención
•Algoritmo de tratamiento
•Bibliografía

3. •HEMORRAGIA
OBSTÉTRICA

4. Hemorragia Obstétrica
Introducción y definición
La hemorragia obstétrica: es la pérdida sanguínea en cantidad variable
que puede presentarse durante el estado grávido o puerperal,
proveniente de genitales internos o externos. La hemorragia puede ser
hacia el interior (cavidad peritoneal) o al exterior ( a través de los
genitales externos)
Pérdida sanguínea durante el periodo grávido o puerperal, superior a 500
ml en el embarazo y/o parto vaginal, y de 1000 ml en la cesárea,
procedente de genitales internos y/o externos
La hemorragia obstétrica
constituye en nuestro país la
segunda causa de defunciones
maternas. La prevención,
diagnóstico temprano y manejo
oportuno de este tipo de
complicaciones representa una
prioridad en la atención a la salud
materna.

5. Epidemiologia
 Datos de la Organización Mundial de la Salud muestran que la
hemorragia obstétrica es la causa del 25% de las muertes maternas
que ocurren en todo el mundo
Aproximadamente el 80% de las
muertes maternas por
hemorragia son por causas
obstétricas directas
•Complicaciones del embarazo, trabajo de parto, y
puerperio.
•Diagnósticos y tratamientos erróneos de
enfermedades que se presentan durante la gestación
Dentro del contexto de la
hemorragia obstétrica, la
hemorragia posparto es la
complicación más frecuente,
presentándose en un 75% de
los casos del puerperio
patológico
Epidemiología de la OMS 2008.
 536 000 muertes maternas
 140 000 (25 %) por hemorragia
obstétrica
 El 58.4 % en el post-parto inmediato

6. Factores de riesgo que causan la
hemorragia obstétrica
 Edad menor de 16 años
 Edad mayor de 35 años
 Nuliparidad
 Anemia
 Desnutrición
 Obesidad
 Embarazo no deseado
 Miomatosis uterina
•Infección recurrente cérvico vaginal y
de vías urinarias
•Sobredistensión uterina (embarazo
múltiple, polihidramnios, etc.)
•Uso de uteroinhibidores o uterotónicos
•Complicaciones del parto (distócico,
prolongado y precipitado)
•Cirugías uterinas previas (cesárea,
miomectomia, etc.)
•Trastornos hipertensivos del embarazo
Bajo nivel socioeconómico y cultural
Ingresos económicos bajos
No acceso a servicios de salud
Servicios de salud insuficientes
Infraestructura hospitalaria deficiente
Personal médico insuficiente e
incapacitado
Falta de disponibilidad de sangre donde
se requiere

7. Shock Hipovolemico
Definición
 El shock se define como una situación de colapso circulatorio con intensa
disminución de la perfusión tisular, que provoca un descenso de la liberación
de oxígeno a los tejidos que, aunque inicialmente reversible, si se prolonga
la hipoxia tisular generalizada deriva a un deterioro multiorgánico.
 Estado de hipoperfusion tisular que genera hipoxia y necrosis.
 Hipoxia Tisular: Daño irreversible
 Coagulopatía: Por consumo, CID
 Falla orgánica múltiple. 2 o más
órganos o sistemas con disfunción
 Perdida de la función
 Muerte
Secuelas
• Daño neurológico: Leve a severo
• Insuficiencia Renal: aguda,
evoluciona a crónica
• Esterilidad: Defunción ovárica u/o
HTA obstétrica
• Insuficiencia hiposifiaria: Parcial o
total
• Insuficiencia cardiaca
Complicaciones:

9. Mortalidad Materna
 La muerte de una mujer durante el embarazo, el parto o dentro de
los 42 días después de su terminación, por cualquier causa
relacionada o agravada por el embarazo, el parto, el puerperio o su
manejo, pero no por causas accidentales.
•No Obstétrica: Muerte
por causa concomitante, sin
relación directa con el estado
grávido .
•Obstétrica: Muerte por
causa relacionada o agravada
por el estado grávido.
Clasificación:
Directa: Complicación
de una enfermedad
relacionada con el
estado obstétrico.
Indirecta: Complicación
o agravamiento de una
enfermedad preexistente
al embarazo.

10. Clasificación en tiempo
- Muerte materna gestacional: Ocurrida durante el embarazo
- Muerte materna puerperal: Ocurrida durante el puerperio
- Muerte materna tardía: Ocurrida después del puerperio y hasta1 año
posterior al parto.
Causas:
1. Hemorragia obstétrica
2. Preeclampsia
3. Infección
4. Enfermedades intercurrentes con la gestación
5. Causas indirectas
6. Complicaciones de la anestesia.

15. a) 1ra mitad del embarazo
b) 2da Mitad del Embarazo
Clasificación:
•Aborto
•Embarazo Ectópico
•Enf. Trofoblástica
Gestacional
•Placenta Previa
•Desprendimiento
prematuro de Placenta
Normoincerta
•Ruptura Uterina
Hemorragia Obstétrica

16. Hemorragia Obstétrica
Parto
◦ Atonía Uterina
◦ Desgarros del canal
◦ Inversión Uterina
◦ Ruptura uterina
◦ Acretismo placentario
Puerperio
◦ Hipotonía uterina
◦ Retención restos
placentarios
◦ Desgarros del canal

17. ABORTO

18. DEFINICION
 El aborto, término procedente del latín abortus, participio pasado de aborīrī y éste, a su
vez, compuesto de ab- («de», «desde») + oriri («levantarse», «salir», «aparecer») es la
interrupción y finalización prematura del embarazo. En un sentido más amplio, el
término puede referirse al fracaso por interrupción o malogramiento de cualquier
proceso o actividad.
Perdida de los productos
de la concepción antes de
las 20-22 sdg o producto
con un peso menor a 500
grs.
•Aborto Precoz: casos ocurrido antes de la 12ª semana
•Aborto Tardio: Casos ocurridos entre las semanas 12 – 20

19. Clasificación
Espontaneo
El aborto
puede ser: •Terapéutico
Provocado
• Por petición •Legal
•Ilegal
•Amenaza de aborto
• Aborto inevitable
• Aborto en evolución
• Aborto incompleto
•Aborto completo o consumado
•Aborto diferido o Huevo muerto y retenido
• Aborto habitual
• Aborto séptico

20. Incidencia y Epidemiologia del
aborto
 La incidencia del aborto espontáneo es aproximadamente del 15% del total de los embarazos
clínicamente diagnosticados. No siempre son evidentes los mecanismos que causan el aborto en las
primeras 12 semanas del embarazo, generalmente se deben a muerte del embrión debido a anomalías
genéticas y cromosómicas o alteraciones del trofoblasto, enfermedades endocrinas, infecciosas,
hipertensión arterial, entre otras de la madre.
La incidencia del aborto espontáneo es
aproximadamente del 15% del total de los embarazos
clínicamente diagnosticados. No siempre son
evidentes los mecanismos que causan el aborto en
las primeras 12 semanas del embarazo,
generalmente se deben a muerte del embrión debido
a anomalías genéticas y cromosómicas o
alteraciones del trofoblasto, enfermedades
endocrinas, infecciosas, hipertensión arterial, entre
otras de la madre.
Esto representa, de acuerdo con los datos oficiales,
que solo murieron 74 de 1207 mujeres por esta
causa durante ese año. Sin embargo, de acuerdo
con estimaciones de la Organización Mundial de la
Salud, dicho porcentaje es de 13% de la mortalidad
materna global y de 24% en la región de América
Latina
El comité promotor de “Maternidad sin Riesgo”
estima que en México ocurren aproximadamente
4’200,000 embarazos por año, de los cuales
solamente 60% llega a término de la gestación;4
los demás embarazos terminan con abortos
espontáneos o abortos inducidos.

21. Incidencia de aborto (año
2010)
Aborto provocado ilegal / 1000 mujeres.
Edad: 15-49 años de edad

23. Causas y etiología
 Factores ovulares: la causa mas frecuente de aborto en la población general
española es la presencia de anomalías oculares, siendo las alteraciones
cromosómicas el 50-60% de ellas.
◦ Trisomia autosomica: es la anomalia mas frecuente
◦ Monosomia X: asociada a edad materna joven
◦ Triploidias, tetraploidias
 Factores maternos: Suelen ser abortos euploides
◦ Infecciones: TORCH
◦ Enfermedades crónicas graves
◦ Endocrinopatías:
◦ Desnutrición grave
◦ Tabaco, alcohol
◦ Toxinas Ambientales
 Factores inmunológicos
 Factor Uterino
 Incompetencia cervical

24.  50 % Defectos congénitos fetales (Trisomía, Traslocaciones, Deleciones)
 20 % Procesos infecciosos: (IVU, cervicitis, TORCH )
 10 % Endocrinopatias: (DM, tiroidopatias, deficiencia fase lútea, Cushing, Adison)
 10 % Defectos uterinos: ( incompetencia IC, miomatosis uterina, bicorne, pólipos
endometriales)
 5 % Causas inmunológicas: ( lupus eritematoso, Ac antifosfolípidos, Ac factor
paterno)
 5 % Otros:

25. Fisiopatología
-Defectos congénitos fetales: Liberación de
mediadores histo-químicos que causan una
implantación inadecuada, consecuente
desprendimiento, se liberan Prostaglandinas
que generan Aborto
-Procesos infecciosos: La inflamación local
libera Pg que generan AU, las infecciones
fetales causan rechazo inmunológico del
embrión.
-Causas endócrinas: La disminución en P4
causa disfunción decidual. El hipo e
hipertiroidismo causa disfunción del cuerpo
lúteo. La resistencia a la insulina causa
disfunción decidual. Los trastornos endocrinos
causan disfunción del eje H-H-O

26. Trastornos metabólicos: La hiperglucemia
causa defectos genéticos fetales. La
dislipidemia y obesidad causa disfunción del
cuerpo lúteo
-Defectos uterinos: Trastornos que alteran la
cavidad uterina y dificultan la adecuada
implantación trofoblástica y no permiten el
desarrollo fetal.

27. Modalidades clínicas
•Amenaza de aborto: es la presencia de
hemorragia genital y/o contractilidad uterina,
sin modificaciones cervicales
• Aborto inevitable: variedad que hace
imposible a continuación de la gestación
generalmente por la existencia de hemorragia
genital intensa o ruptura de membranas, aun
sin modificaciones cervicales o actividad
uterina reconocible
•Aborto en evolución: se caracteriza por la
presencia de hemorragia genital persistente,
actividad uterina reconocible clínicamente y
modificaciones cervicales (borramiento y
dilatación) incompatible con la continuidad de
la gestación
•Aborto incompleto: cuando ha ocurrido la
expulsión de una parte del huevo y el resto se
encuentra aún en la cavidad uterina

28. •Aborto completo o consumado: aquel
en el que la expulsión del huevo ha sido
total
• Aborto diferido o Huevo muerto y
retenido: se presenta cuando habiendo
ocurrido la muerte del producto de la
concepción no se expulsa en forma
espontánea. Esta entidad presupone un
lapso entre la muerte ovular y la
elaboración del diagnóstico. Generalmente
existe el antecedente de amenaza de
aborto
• Aborto habitual: es la pérdida repetida y
espontánea del embarazo en tres o más
ocasiones, o de 5 embarazos en forma
alterna
• Aborto séptico: cualesquiera de las
variedades anteriores a las que se agrega
infección intrauterina

30. Diagnóstico en el primer nivel de atención
Amenaza de aborto:
• Amenorrea secundaria
• Prueba inmunológica de embarazo positiva
• Presencia de vitalidad fetal por ultrasonido
• Hemorragia de magnitud variable
• Dolor tipo cólico en hipogastrio de magnitud
variable
• Volumen uterino acorde con amenorrea
• Sin dilatación cervical
Aborto inevitable
• Dolor tipo cólico en hipogastrio
• Volumen uterino igual o menor que por
amenorrea
• Hemorragia abundante o ruptura de
membranas
• Puede o no haber dilatación cervical

31. Aborto incompleto:
• Expulsión parcial del producto de la concepción
• Hemorragia y dolor tipo cólico de magnitud
variable
• Dilatación cervical y volumen uterino no acorde
con amenorrea
Aborto completo o consumado
• Expulsión completa del producto de la
concepción
• Disminución de la hemorragia y del dolor
• Se favorece el cierre del orificio cervical
Aborto en evolución
• Expulsión del tejido ovular inminente
• Dolor tipo cólico progresivo en intensidad y
frecuencia
• Volumen menor que por amenorrea
• Hemorragia persistente
• Dilatación cervical

32. Aborto referido o huevo muerto retenido:
•Volumen uterino menor que por amenorrea
• Ausencia de vitalidad fetal (latido cardíaco fetal)
• No hay modificaciones cervicales
• Los abortos del 2do. trimestre de este tipo pueden
asociarse trastornos
•de la coagulación
Aborto séptico:
• Puede presentarse en cualquiera de las formas clínicas de
aborto
•Existe escurrimiento intrauterino de mal olor y en ocasiones
secreción
•hematopurulenta a través del cérvix
• Presencia de fiebre sin ningún otro sitio clínicamente
evidente de infección
• Hipersensibilidad suprapúbica, dolor abdomino-pélvico a la
movilización
•del cérvix y útero
• Ataque al estado general

33. - PIE: corroborar gestación. (Cualitativa,
Cuantitativa)
- USG: Valorar condiciones del saco intrauterino,
corroborar edad gestacional y condiciones cervicales.
- Cuantificar GCH: (Curva de producción
acorde a EG)
- Cuantificar P4 sérica: (Curva de producción
y EG)
- Evaluar condiciones cervicales:
- Mejorar causa secundaria
desencadenante: Infección, defecto uterino o
trastorno endócrino.
- Evaluación integral del estado general
de la paciente

34. Tratamiento en el primer nivel de
atención
Amenaza de Aborto:
 Disminuir la actividad física, psíquica y sexual
 Reposo en cama
 Hidratación vía oral
 Puede administrar antiespasmódicos VO butilhioscina cada 8 horas
 Solicitar prueba de embarazo y los siguientes exámenes prenatales: biometría hemática,
glicemia en ayuno, examen general de orina, grupo y Rh (en caso de no estar en
expediente) y VDRL
 Si continúa la hemorragia: referir a la paciente al segundo nivel de atención para su
tratamiento
Aborto incompleto, aborto completo, aborto en evolución, aborto inevitable y huevo
muerto retenido:
• Hospitalización en caso de hemorragia grave para realizar Aspiración
•Manual Endouterina (AMEU) y Legrado Uterino Instrumental (LUI) si se dispone con personal
médico capacitado y equipo necesario
• En embarazos mayores de 12 semanas, se realizará el legrado uterino instrumental de acuerdo
a lineamientos de cada unidad de salud
• Si la paciente es Rh negativa con anticuerpos irregulares negativos, administre 150 mcg de
gamaglobulina anti D Intramuscular dosis única (en caso de contar con este recurso)
• Previa orientación-consejería sugerir el mejor método anticonceptivo

35. Aborto séptico:
• Referir a la paciente al segundo nivel de atención independientemente de la edad gestacional
• Iniciar esquema de antibiótico con penicilina sódica cristalina de 3 a 5 millones IV cada 4 horas
(Clindamicina 600 mg IV cada 8 horas en caso de hipersensibilidad) y gentamicina 80 mg IM o
IV cada 8 horas, si no existe hipersensibilidad
• Hidrocortisona 3 gr IV dosis inicial y repetir 1 gr IV cada 8 horas en las siguientes 24 horas

36. Diagnóstico y tratamiento en el segundo y
tercer nivel de atención
- Amenaza de Aborto:
 Se hospitalizarán a todas las pacientes que continúen con hemorragia transvaginal
 Se solicitará dosificación de fracción beta de hormona gonadotropina coriónica y
ultrasonido pélvico para valorar condiciones fetales, placentarias y cervicales
 Se solicitarán exámenes prenatales (biometría hemática, glicemia en ayuno, examen
general de orina, grupo y Rh, VDRL)
 Hidratación oral o parenteral
 Puede administrar antiespasmódicos VO butilhioscina 10 mg cada 8 horas

37. - Aborto incompleto, aborto completo, aborto en evolución, aborto inevitable y huevo muerto
retenido:
• Previa valoración clínica se hospitalizará a la paciente independientemente de las semanas de
gestación
• Se tomarán estudios básicos de laboratorio y ultrasonido, para corroborar el diagnóstico y valorar
la condición hemodinámica del a paciente
• Se realizará la Aspiración Manual Endouterina (AMEU) y el legrado uterino instrumental como
procedimientos de 1a y 2ª opción respectivamente
• En abortos completos confirmar que la cavidad uterina está vacía y ante la duda manejarlo como
aborto incompleto.
•En embarazos mayores de 12 semanas se realizará legrado uterino instrumental de acuerdo al
lineamiento de cada unidad de salud. En caso de hemorragia abundante y dilatación cervical
mínima, realizar la extracción del huevo por fragmentación
• Previa orientación-consejería, sugerir el mejor método anticonceptivo.
• Si la paciente es Rh negativa con anticuerpos irregulares negativos administre 150 mcg IM dosis
única de gamaglobulina anti D

38. Aborto séptico:
• Hospitalizar a la paciente independientemente de la edad gestacional
• Realizar estudios básicos, pruebas cruzadas, pruebas de coagulación, hemocultivo, cultivos de secreciones
uterinas para gérmenes anaerobios y aerobios con antibiograma previo (en caso de tener este recurso)
• Se realizarán estudios de gabinete para descartar la presencia de abscesos, hematomas, líquido libre en cavidad,
presencia de émbolos sépticos, datos de perforación uterina, cuerpo extraño, peritonitis y perforación de víscera
hueca
• Inicie esquema de antibiótico con Penicilina Sódica Cristalina (PSC) de 3 a 5 millones IV cada 4 horas (en caso de
hipersensibilidad utilice clindamicina 600 mg IV cada 8 horas) y gentamicina 80 mg IM o IV cada 8 horas, si no existe
hipersensibilidad
• Hidrocortisona 3 gr IV dosis inicial y repetir 1 gr IV cada 8 horas en las siguientes 24 horas
• Si el embarazo es menor de 12 semanas se puede realizar el legrado uterino 4 horas después de iniciado el
tratamiento con antibiótico e hidrocortisona
• Si el embarazo es mayor de 12 semanas realizar legrado uterino de acuerdo al lineamiento de cada unidad de
salud
• Se podrá agregar un tercer antibiótico además de la PSC y gentamicina como la clindamicina 600 mg IV cada 8
horas o el metronidazol 500 mg
•IV cada 8 horas de acuerdo a la respuesta de cada caso en particular
• Está indicada la histerectomía total abdominal con salpingooforectomia bilateral cuando exista choque séptico sin
respuesta a tratamiento médico, perforación uterina, insuficiencia renal aguda y absceso tuboovárico
•Previa orientación-consejería sugerir el mejor método anticonceptivo

40. BIBLIOGRAFIA
 Alan H. DC, Martin L.P./Diagnostico y tratamiento ginecobstetricos/7a Edicion de la 8ª
edicion del ingles/ Metodos de valoracion para el embarazo con riesgo/ pp 333-371.
 Benson y Pernoll/ Manual de Obstetricia y Ginecologia7 Novena edicion/Embarazo de
alto riesgo/pp 203-253.
 Sonia B. Fernández Cantón,1 Gonzalo Gutiérrez Trujillo,2 Ricardo Viguri/ La
mortalidad materna y el aborto en México/ Estadísticas vitales/Bol Med Hosp
Infant Mex 2012;69(1):77-80
://www.espolea.org/uploads/8/7/2/7/8727772/mortalidad_materna_y_el_aborto_en_m
xico.pdf
 SECRETARÍA DE SALUD /Dr. Julio Frenk MoraPrevención,Diagnóstico y Manejo
de la Hemorragia/Aborto y hemorragia Obstétrica, diagnostico, tratamiento y
prevencion
 Organizacion mundial de la salud/ Muerte Materna/
http://www.who.int/maternal_child_adolescent/topics/maternal/maternal_perinatal/es/in
dex.html

41.  http://www.espolea.org/uploads/8/7/2/
7/8727772/mortalidad_materna_y_el_
aborto_en_mxico.pdf