Hipertensión cronica y embarazo

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Hipertensión cronica y embarazo

  1. 1. + HIPERTENSIÓN ARTERIAL CRÓNICA Y EMBARAZO Dr. José Rafael Olmedo Médico Residente de Ginecología y Obstetricia
  2. 2. + GENERALIDADES  Se considera que cerca del 20% de las mujeres sufren en algun momento del embarazo elevación de la presión arterial. Incidencia de los trastornos hipertensivos del embarazo Trastorno Frecuencia Preclampsia 2-8% Hipertensión Crónica 2-5% Hipertensión Gestacional 2-3% HTA Cronica + P. Sobreagregada 1-3% Eclampsia 0.1-1,0%
  3. 3. + GENERALIDADES HTA Crónica DM Colageno Obesidad 7.2%
  4. 4. + DEFINICIÓN Y DIAGNÓSTICO Se define HTAcronica cuando existe un nivel de presión arterial sistólica igual o superior a 140mmHg o de una presión diastólica de 90 o más mmHg.
  5. 5. + DEFINICIÓN Y DIAGNÓSTICO HTA Cronica Pre-Gestacional Confirmada PostParto Diagnosticada Durante el Embarazo
  6. 6. + HTACrónica Pre-Gestacional  Hipertensión (PA 140/90 mmHg) documentada antes del embarazo.  La paciente debe ser catalogada como hipetensa cronica aun si no esta tomando medicamentos o no tiene un control médico sobre su enfermedad.
  7. 7. + HTAcrónica diagnósticada durante el embarazo < 20 Semanas 30%
  8. 8. + HTAcrónica confirmada postparto PA elevada que persiste luego de 12 Semanas postparto Sin diagnostico antes de las 20 Semanas Preclampsia
  9. 9. + RECORDAR Usualmente los niveles de PA en mujeres con HTAcronica disminuyen entre 10 a 15 mmHg durante el segundo trimestre del embarazo para luego en el tercer trimestre mantener presión similar a la que tenía la inicio del embarazo.
  10. 10. + HAY DOS FORMAS DE VER ESTAS PACIENTES BAJO RIESGO ALTO RIESGO
  11. 11. + BAJO RIESGO El uso de antihipertensivos o la suspensión de los mismos de forma temprana en el embarazo no afecta la incidencia de preclampsia, desprendimiento de placenta o partos preterminos.  Si no existe compromiso de organos terminales, los resultados maternos y neonatales son buenos sin tratamiento médico de la HTAcronica de bajo riesgo. PAD ≤ 90 mmHg
  12. 12. + ALTO RIESGO  No existen estudios controlados contra placebos que logren mostrar los beneficios de la terapia antihipertesiva en este grupo de mujeres es muy poco probable tenerlos, pues sería anti ético hacer una investigación donde no se le administre tratamiento a un grupo de pacientes con hipertensión severa.  Sin embargo se recomienda inicio de terapia antihipertensiva con PAD mayor o igual a 100 mmHg. Esto basado en estudios de menor evidencia cientifica y esta conducta debe ser modificada de mejorar el nivel de evidencia. PAD ≥ 100 mmHg
  13. 13. + COMPLICACIONES MATERNAS Crisis Hipertensivas DPPNI Preclampsia Sobreagregada
  14. 14. + CRISIS HIPERTENSIVA 22% de las pacientes con HTAcronica pueden desarrollar una crisis hipertensiva después de las 20 semanas. Importante hacer el diagnóstico diferencial de una P. Sobreagregada. Generalmente ocurren en pacientes que utilizaban antihipertensivos antes del embarazo y los suspendieron.
  15. 15. + PRECLAMPSIA SOBREAGREGADA Mujer con HTAcronica y con niveles normales de proteínas en orina de 24 horas normales antes de las 20 semanas. Se considera preclampsia sobreagregada si se presenta un inicio subito de PA (previamente estable) con aparición de proteínas en orina con niveles mayores a 300mg/24h, o trombocitopenia y/o sintomas vasoespasmodicos. 1º Criterio
  16. 16. + PRECLAMPSIA SOBREAGREGADA En mujeres con HTAcronica y niveles de proteinuria superior a 300 mg/24h antes de las 20 semanas, cuando hay aumento subito y mantenido de la PA, incremento subito en su nivel de proteinas en orina, elevacion de enzimas hepáticas y sintomatología vasoespasmodica. 2º Criterio
  17. 17. + INCIDENCIA DE PRECLAMPSIA SOBREAGREGADA 50 -78 % 10-25 % Aumento de 3.9 veces el riesgo de parto pretermino
  18. 18. + DPPNI  El riesgode DPPNI en la población general es de 0.5%, en la paciente con HTAcronica este aumenta a 1.5%, cuando hay una P. Sobreagregada este valor puede llegar a 4-8.4% COMPLICACIONES MATERNAS EN MUJERES CON HTAcronica ESTUDIO P.Agregada (%) DPPNI (%) Sibai y col (n=211) 10 1.4 Rey y Couturier (337) 21 0.7 Sibai y col (n=763) 25 1.5 Vanek y Col (1807) 8.9 0.8 Sibai y Anderson (n 44) 52 2.3 McCowan y col (155) 46 4.0 Vigil-De Gracia y col (n=154) 78 8.4
  19. 19. + COMPLICACIONES FETALES Y NEONATALES 1. MUERTE PERINATAL El riesgo de muerte perinatal se incrementa de dos a cuatro veces en mujeres con HTAcronica y es siginificativamente mayor en casos de P. Sobreagregada o pacientes de alto riesgo.
  20. 20. + COMPLICACIONES FETALES Y NEONATALES 2. NACIMIENTO PRETERMINO 33% con PP < de 37 semanas 18% < 35 semanas Vigil-De Gracia y col encontraron que cuando existe HTAc de alto riesgo luego de las 20 semanas el 60% de los embarazos termina antes de las 37 semanas
  21. 21. + COMPLICACIONES FETALES Y NEONATALES 3. Restricción del crecimiento fetal HTAcronica de Bajo Riesgo 8-15% Alto riesgo (1º trimestre) 31-40% Alto Riesgo (2º trimiestre) 13.6%
  22. 22. + TRATAMIENTO
  23. 23. + DIURETICOS No deben considerarse como 1º opción, sobre todo despues de las 20 semanas. En los casos donde sea dificil el control de la PA con medicamentos de 1º línea se puede utilizar FUROSEMIDA y la dosis a utilizar máxima es de 20 -40 mg VO c/día Hay que dar seguimiento con ultrasonido del crecimiento fetal y medidad de líquido amniotico.
  24. 24. + BLOQUEADORES ADRENERGICOS  Acción central: Clonidina y Alfametildopa  Acción Periferica: Propanolol, labetalol  La dosis minima efectiva de aldomet es 250mg via oral cada 6 a 8 horas, con una dosis ideal de 500mg vo c/6h  La dosis de Labetalol oral es de 100mg C/12h hasta un máximo de 2400 mg/día dividido en dos o tres dosis
  25. 25. + Bloqueadores de Canales de Ca2+ No hay mucha experiencia con estos medicamentos durante el embarazo. (Dihidropiridina, Verapamilo, Nifedipina) El más usado es Nifedipina dosis de 10-20 mg por Vo cada 4-6 horas
  26. 26. + VASODILATADORES  La hidralazina actua relajando el musculo liso arterial. No se recomienda su uso como monoterapia por vía oral en pacientes con hipertensión arterial cronica por su leve efecto.  Util para el manejo de crisis hipertensivas en la via intravenosa.
  27. 27. + IECA  Serios efectos fetales, no se recomienda su uso durante el embarazo. MEDICAMENTOS USADOS EN LA CRISIS HIPERTENSIVA LABETALOL 3-5 dosis cada 10-20 min, IV 20-40-80-80-80 mg HIDRALAZINA 3-5 dosis cada 10-20 min IV Todas las dosis de 5-10 mg NIFEDIPINA 3-5 dosis cada 10-20 min Sub Lingual Todas las dosis de 10 mg
  28. 28. + ¿CUANDO DAR EGRESO?  En la HTA cronica usualmente en los primeros 4 días postparto la PAS se eleva en aproximadamente 6 mmHg y la Diastolica en 4 mmHg, estas pacientes pueden ser egresadas cuando sus niveles de PA sean menores a 160/100 mmHg.  Cuando existe P. Sobreagregada los niveles de PA pueden persistir elevados entre una y cuatro semanas.  El objetivo es tener PA inferiores a 140/90 mmHg
  29. 29. +
  30. 30. + BIBLIOGRAFÍA Obstetricia de alto riesgo, Embarazo de alto riesgo y sus complicaciones. Paulino Vigil De Gracia. 2011 Hypertension in Pregnancy, Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists’ Task Force on Hypertension in Pregnancy. VOL. 122, NO. 5, NOVEMBER 2013.

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