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CONDUCTA ANTE LABOR
NORMAL Y PARTO
Dr. José Rafael Olmedo Flores
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Ginecología y Obstetricia
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LABOR DE PARTO
Contracciones ocurren a intervalos regulares
Son gradualmente cortas
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IDENTIFICANDO LA
LABOR DE PARTO
Contracciones ocurren a intervalos irregulares
Los intervalos se conservan prolongados
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HISTORIA CLÍNICA
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historia clínica con
un examen físico
completo nos da
más del 75% del
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EXAMEN VAGINAL
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cérvix es reducido para
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borrado.
BORRAMIENTO CERVICAL
EXAMEN VAGINAL
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comienza a
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adyacente al segmento
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DILATACIÓN CERVICAL
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EXAMEN VAGINAL
POSICIÓN DEL CERVIX
EXAMEN VAGINAL
ESTACIÓN
SISTEMA DE
PUNTUACIÓN DE BISHOP
EXAMEN VAGINAL
Durante la exploración ginecológica se debe
realizar la pelvimetría clínica determinando:
MANEJO DURANTE
EL PRIMER PERÍODO
PROCEDIMIENTOS DE
RUTINA
Temperatura: C/4h si no hay RPM, si hay datos de
ruptura hay que medirla C/hora ya que puede ser...
PROCEDIMIENTOS DE
RUTINA
Enemas y trocotomía genital: No existe evidencia que
sugiera que el uso de estas practicas tenga...
PROCEDIMIENTOS DE
RUTINA
Posición materna y
movilización durante el
parto:
 La posición supina
durante el primer periodo...
MONITORIZACIÓN DEL
PROGRESO DEL PARTO
Monitorización de la frecuencia cardiaca fetal –
“Piedra angular de la sobrevivenci...
INTERVENCIONES EN LABOR
ANORMAL
LABOR ANORMAL: Puede ser debido a
alteraciones en las 3 P’s
(Poder, Pasajero, pasaje) por...
INTERVENCIONES EN LABOR
ANORMAL
USO DE OXITOCINA
 Es el unico medicamente aprobado por la FDA para
la conducción de la l...
INTERVENCIONES EN LABOR
ANORMAL
Analgesia/Anestesia
 No hay ninguna evidencia que recomiende el uso de
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INTERVENCIONES EN LABOR
ANORMAL
 Amniotomía
 Utilizado como método mecánico para disminuir el tiempo de
parto de 60 min ...
MANEJO DURANTE EL
SEGUNDO PERÍODO
IDENTIFICANDO EL 2do
PERIODO
 El segundo periodo inicia con la dilatación completa del
cervix.
 Aparecen los esfuerzos d...
EL ESFUERZO MATERNO / PUJO
Cuidados Perineales
EPISIOTOMÍA MEDIAL
 Es la más utilizada en Estados Unidos
 Esta más asociada a riesgo de extensión y daño a musculo y
es...
EPISIOTOMÍA MEDIO-LATERAL
 Es una incisión del al menos 45º desde la fosa vestibular
 Es la menos utilizada en Estados U...
PARTO INSTRUMENTADO
MANEJO DURANTE
EL TERCER PERÍODO
TERCER PERÍODO
En promedio dura 10 minutos y es considerado
prolongado si tarda más de 30 minutos
Los principales riesgo...
TERCER PERÍODO
Uso profiláctico de oxitócicos
 El uso de estos farmacos es útil en el tercer período ya que
disminuye al...
TERCER PERÍODO
 Manejo del cordón umbilical
 Hay que manejar con precuación el cordon umbilical con el fin de evitar
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CLASIFICACIÓN DE LAS
TECNOLOGÍAS APROPIADAS PARA
UTILIZAR EN EL PARTO NORMAL
Para una mejor comprensión, las
practicas us...
CATEGORÍA -A-
 Técnicas que han demostrado ser de utilidad y deben ser estimuladas y
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 Definir bien el perso...
CATEGORÍA -B-
Técnicas que son claramente inutiles, no beneficas y deben
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 Enema de rutina
 Resurado genital d...
CATEGORÍA -C-
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precauc...
CATEGORÍA -D- Técnicas inapropiadas y frecuentemente usadas
 Restricción de líquidos o alimentos durante el parto.
 Dro...
BIBLIOGRAFÍA
1. WILLIAMS OBSTETRICS, 23ª Edición. Sección
IV. Trabajo de parto y parto normales. Cap. 11.
El Parto. Pág. 2...
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  • Recordar que debe usarse una tecnica aseptica, reducir el número de tactos a los menos posible y aun mas en RPM
  • El grado de borramiento usualmente es expresado en términos de la longitud del canal cervical comparado con la de un cervix no borradomide, de 3 a 4 cm de longitud y unos 2,5 cm de diámetro
  • El grado de borramiento usualmente es expresado en términos de la longitud del canal cervical comparado con la de un cervix no borrado
  • ESTA MEDIDA ESTA DETERMINADA ESTIMANDO EL PROMEDIO DIÁMETRO DE LA APERTURA CERVICAL AL EXAMEN DIGITAL ENTRE LOS MARGENES DE LA OZ CERVICAL
  • EL DIAMETRO ES ESTIMADO EN CENTIMETROS Y ESTA COMPLEMENTAMENTE DILATADO CUANDO MIDE 10CM
  • LA RELACION QUE EXISTE ENTRE EL OS CERVICAL Y LA CABEZA FETAL ES CATEGORIZADA COMO POSTERIOR, INTERMEDIA, ANTERIOR
  • EL NIVEL DE PRESENTACIÓN DE PARTE FETAL EN EL CANAL DE PARTO DESCRITO COMO LA DISTANCIA EN CM HACIA ARRIBA O DEBAJO DE LAS ESPINAS ISQUIATICAS. CUANDO LA PRESENTACIÓN FETAL ESTA AL NIVEL DE LAS ESPINAS ISQUIATICAS ESTA DESIGNADO A PLANO CERO
  • Diámetro subpúbico o conjugado diagonal, va del promontorio del sacro y termina en el borde inferior de la sínfisis púbica y mide en la pelvis femenina 12 cm normalmente. Su importancia radica en que nos ayuda a calcular el conjugado obstetrico restando 1.5 a 2 cm su valorClasificación de Caldwell y Moloy
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    1. 1. CONDUCTA ANTE LABOR NORMAL Y PARTO Dr. José Rafael Olmedo Flores Médico Residente Ginecología y Obstetricia Complejo Hospitalario Dr. Manuel Amador Guerrero
    2. 2. INTRODUCCIÓN Uno de los diagnósticos precisos más importantes en obstetricia es el de trabajo de parto; si se diagnostica de modo equívoco pueden realizarse intervenciones inapropiadas o a la inversa, si no se diagnostica, pueden lesionarse feto o lactante por complicaciones inesperadas.
    3. 3. IDENTIFICANDO LA LABOR DE PARTO Contracciones ocurren a intervalos regulares Son gradualmente cortas Gradualmente aumentan de intensidad Hay dilatación cervical Malestar en espalda y abdomen y no cede frente a sedación. ✔
    4. 4. IDENTIFICANDO LA LABOR DE PARTO Contracciones ocurren a intervalos irregulares Los intervalos se conservan prolongados La intensidad se mantiene sin cambios El cuello no se dilata El malestar ocurre sobre todo en la parte baja del abdomen y suele aliviarse con la sedación. ✗
    5. 5. HISTORIA CLÍNICA Como todo en medicina una buena historia clínica con un examen físico completo nos da más del 75% del diagnóstico.  Inicio, duración, frecuencia de las contracciones.  Salida de líquido.  Sangrado Transvaginal.  Movimientos fetales  Alergias maternas  Ingesta de medicamentos  Ultima ingesta de alimentos.  Revisión de laboratorios prenatales e historia incluyendo edad, paridez y peso de los niños anteriores.
    6. 6. EXAMEN VAGINAL
    7. 7. EXAMEN VAGINAL Cuando la longitud del cérvix es reducido para la mitad, esta 50% borrado. BORRAMIENTO CERVICAL
    8. 8. EXAMEN VAGINAL Cuando el cervix comienza a adelgazarse y se hace adyacente al segmento uterino inferior, esta completamente o 100% borrado BORRAMIENTO CERVICAL
    9. 9. EXAMEN VAGINAL DILATACIÓN CERVICAL
    10. 10. EXAMEN VAGINAL DILATACIÓN CERVICAL
    11. 11. EXAMEN VAGINAL POSICIÓN DEL CERVIX
    12. 12. EXAMEN VAGINAL ESTACIÓN
    13. 13. SISTEMA DE PUNTUACIÓN DE BISHOP
    14. 14. EXAMEN VAGINAL Durante la exploración ginecológica se debe realizar la pelvimetría clínica determinando:
    15. 15. MANEJO DURANTE EL PRIMER PERÍODO
    16. 16. PROCEDIMIENTOS DE RUTINA Temperatura: C/4h si no hay RPM, si hay datos de ruptura hay que medirla C/hora ya que puede ser el primer signo de infección. Si el tiempo de RM es >18h se recomiendo uso profilactico de antibiotico contra estreptococo del grupo B. Pulso materno, presión arterial -> el objetivo es vigilar por cifras tensionales elevadas y buscar datos que nos lleven a pensar en deshidratación. Se deben medir cada 2h
    17. 17. PROCEDIMIENTOS DE RUTINA Enemas y trocotomía genital: No existe evidencia que sugiera que el uso de estas practicas tenga algun beneficio sobre los resultados maternos-neonatales. No disminuyen el riesgo de infección. Alimentación durante el parto: El parto requiere una buena cantidad de energía que puede ser suministrada por la vía oral, la alimentación debe estar sujeta a los eventos fisiologicos que ocurran en ese momento y se debe respetar la desición de la madre sobre ingerirlos o no.
    18. 18. PROCEDIMIENTOS DE RUTINA Posición materna y movilización durante el parto:  La posición supina durante el primer periodo afecta el flujo del espacio intervelloso, puede haber compresión aorto-cava y disminuir el aporte de sangre al feto.
    19. 19. MONITORIZACIÓN DEL PROGRESO DEL PARTO Monitorización de la frecuencia cardiaca fetal – “Piedra angular de la sobrevivencia fetal”  Auscultación Intermitente: 30 min/15 min  Monitorización electronica continua durante la labor de parto – Solo esta indicado en pacientes de alto riesgo, su desventaje es que pueden haber intervenciones innecesarias debido a que presenta una especificidad de 99% Sensibilidad de 11%, Valor predictivo negativo 92%. Partograma  Debe ser realizado a todas las pacientes ya que nos permite evaluar de forma rapida la evolución del trabajo de parto, ayuda a tomar decisiones ante anomalias de la labor. Es una herrmienta efectiva, factible y de bajo costo.
    20. 20. INTERVENCIONES EN LABOR ANORMAL LABOR ANORMAL: Puede ser debido a alteraciones en las 3 P’s (Poder, Pasajero, pasaje) por: Inadecuadas contracciones uterinas o en el pujo, esfuerzo materno (Poder) Proporciones anormales o producto macrosomico (Pasajero) Pelvis no favorable (Pasaje)
    21. 21. INTERVENCIONES EN LABOR ANORMAL USO DE OXITOCINA  Es el unico medicamente aprobado por la FDA para la conducción de la labor de parto.  Dosis iniciales recomendadas es de 0.5 a 4 mIU/min con un incremento de 1 a 2 mIU/min cada 20 a 30 min y debe haber una dilatación de por lo menos 1cm/h en la fase activa para que se demuestre que la dosis de oxitocina es la adecuada.
    22. 22. INTERVENCIONES EN LABOR ANORMAL Analgesia/Anestesia  No hay ninguna evidencia que recomiende el uso de sustancias analgesicas durante el parto, sean o no derivadas de los opiaceos, para disminuir el dolor del mismo.  El uso de analgesia epidural ha demostrado disminución del dolor durante el parto sin cambios en los resultados maternofetales y con aparición de algunos efectos adversos como hipotensión materna, se asocia tambien a prolongación del 1º y 2º periodo, aumento del uso de oxitocina y costos intrahospitalarios.
    23. 23. INTERVENCIONES EN LABOR ANORMAL  Amniotomía  Utilizado como método mecánico para disminuir el tiempo de parto de 60 min a 120 min y tambien disminuye el uso de oxitocina.  No debe hacerse de forma temprana porque esto se asocia a la aparición de desceleraciones tempranas y variables.  Ventajas – permite la detección temprana de líquido meconial y se puede realizar monitorización fetal interna.  Monitoreo de las contracciones uterinas  Colocación de cateter para medir la presión intrauterina, provee información sobre la frecuencia e intensidad de las contracciones
    24. 24. MANEJO DURANTE EL SEGUNDO PERÍODO
    25. 25. IDENTIFICANDO EL 2do PERIODO  El segundo periodo inicia con la dilatación completa del cervix.  Aparecen los esfuerzos de pujo, de forma intermitente y con cada contracción.  Las membranas, si estan integras, tienden a romperse espontaneamente.  En ocasiones se observa el vértice de la presentación en el introito vaginal.
    26. 26. EL ESFUERZO MATERNO / PUJO
    27. 27. Cuidados Perineales
    28. 28. EPISIOTOMÍA MEDIAL  Es la más utilizada en Estados Unidos  Esta más asociada a riesgo de extensión y daño a musculo y esfínter anal.  Sus ventajas incluyen menor perdida sanguínea y fácil reparación
    29. 29. EPISIOTOMÍA MEDIO-LATERAL  Es una incisión del al menos 45º desde la fosa vestibular  Es la menos utilizada en Estados Unidos pero la preferida en el resto del mundo.  Está menos asociada a extensión de la episiotomía y/o desgarros  Su desventaja es la posibilidad de mayor sangrado y difícil reparación
    30. 30. PARTO INSTRUMENTADO
    31. 31. MANEJO DURANTE EL TERCER PERÍODO
    32. 32. TERCER PERÍODO En promedio dura 10 minutos y es considerado prolongado si tarda más de 30 minutos Los principales riesgos para la madre en este período son:  La hemorragia y la retención placentaria Existen factores de riesgo que predisponen a que este riesgo ocurra por ejemplo:  Multiparidad  Polihidramnios  Embarazo Multiple  Parto prolongado  Parto instrumentado
    33. 33. TERCER PERÍODO Uso profiláctico de oxitócicos  El uso de estos farmacos es útil en el tercer período ya que disminuye altamente el grado de hemorragia postparto. Manejo activo del tercer periodo  Se refiere al uso combinado de oxitocicos conjunto a la tracción del cordon umbilical de forma controlada.  Los metaanalisis han demostrado que el manejo activo reduce los riesgos maternos de hemorragia postparto.  Se ha demostrado que hay menor sangrado (>500cc) (Odds ratio 0.34, I.C 95% 0.28-0.41) .
    34. 34. TERCER PERÍODO  Manejo del cordón umbilical  Hay que manejar con precuación el cordon umbilical con el fin de evitar su ruptura y controlar la tracción para no producir una inversión uterina  Se puede utilizar la maniobra de Dublín: torsión continua de la placenta girando las membranas sobre su eje para evitar desgarros de éstas.  Tiempo para ligadura del cordón umbilical  Se debe esperar 1 minuto antes de hacer la compresión y corte del cordón.  Cuidados de la Placenta  Se refiere a la revisión sistemática de la placenta con el fin de detectar anomalías que nos hagan sospechar de retención de restos en cavidad, esto con el fin de evitar revisiones innecesarias a las pacientes. Se deben buscar infartos, hematomas, inserción anómala del cordón, vasculatura.
    35. 35. CLASIFICACIÓN DE LAS TECNOLOGÍAS APROPIADAS PARA UTILIZAR EN EL PARTO NORMAL Para una mejor comprensión, las practicas usuales en la atención del parto normalse han de clasificar en 4 categorías dependiendo de su utilidad, la probabilidad de que causen daño, la efectividad, y el uso.
    36. 36. CATEGORÍA -A-  Técnicas que han demostrado ser de utilidad y deben ser estimuladas y recomendadas  Definir bien el personal y el sitio para la atención del parto y hacerlo conocer a la paciente  Evaluar el riesgo de la paciente para definir el nivel de atención  Monitorización adecuada física y emocional de la paciente durante todo el proceso  Ofrecer líquidos orales suficientes durante el trabajo de parto y el expulsivo  Respetar la elección del sito de atención del parto escogido por la madre.  Suministrar la atención que la paciente solicite.  Usar el partograma.  Manejo Activo del tercer periodo del parto  Evitar la posición supina durante el parto.  Contacto precoz piel a piel, madre-niño  Examen de rutina de la placenta y las membranas  Lactancia precoz en la primera hora postparto.
    37. 37. CATEGORÍA -B- Técnicas que son claramente inutiles, no beneficas y deben evitarse:  Enema de rutina  Resurado genital de rutina  Líquidos IV de rutina  Posición supina de rutina  Examen rectal  Revisión de cavidad de rutina  Uso de oxitocina intramuscular  Amniotomía temprana para acortar la duración del parto  Esfuerzos de pujo innecesarios durante el segundo período
    38. 38. CATEGORÍA -C- Técnicas de las cuales no hay suficiente evidencia para ser recomendadas y que deben ser usadas con precaución mientras no haya más investigaciones sobre ellas. Amnitomía de rutina durante el primer periodo del parto Presión sobre el fondo del útero durante el expulsivo Pinzamiento rápido del cordón umbilical Manipulación del feto en el momento del expulsivo Estimulación del pezón para aumentar las contracciones uterinas durante el primer período del parto.
    39. 39. CATEGORÍA -D- Técnicas inapropiadas y frecuentemente usadas  Restricción de líquidos o alimentos durante el parto.  Drogas sistémicas para prevenir el dolor  Analgesia epidural de rutina  Monitorización electrónica continua de la FCF de rutina  Uso de máscara y guantes estériles en el control del parto  Repetir los tactos por varios observadores  Episiotomía de rutina  Cateterización vesical de rutina  Hacer pujar a la madre antes que la presentación estñe descendida o la dilatación sea incompleta  Operación cesárea no identificada claramente  Revisión de cavidad de rutina después del parto  Ser muy estricto en los tiempos de duración de los periodos sin salirse de los términos permisibles.
    40. 40. BIBLIOGRAFÍA 1. WILLIAMS OBSTETRICS, 23ª Edición. Sección IV. Trabajo de parto y parto normales. Cap. 11. El Parto. Pág. 225-267 2. RODRIGO CIFUENTES, B. MD, Ginecología y Obstetricia basada en las nuevas evidencias 2da edición. 2009. Atención del parto normal. Cap. 5 3. López-Zeno JA, Peaceman AM, Adashek JA, Socol ML. A controlled trial of a program for the active management of labor. New England Journal of Medicine 1992; 326: 450-454
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