Manejo de la labor normal y el parto
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  • Recordar que debe usarse una tecnica aseptica, reducir el número de tactos a los menos posible y aun mas en RPM
  • El grado de borramiento usualmente es expresado en términos de la longitud del canal cervical comparado con la de un cervix no borradomide, de 3 a 4 cm de longitud y unos 2,5 cm de diámetro
  • El grado de borramiento usualmente es expresado en términos de la longitud del canal cervical comparado con la de un cervix no borrado
  • ESTA MEDIDA ESTA DETERMINADA ESTIMANDO EL PROMEDIO DIÁMETRO DE LA APERTURA CERVICAL AL EXAMEN DIGITAL ENTRE LOS MARGENES DE LA OZ CERVICAL
  • EL DIAMETRO ES ESTIMADO EN CENTIMETROS Y ESTA COMPLEMENTAMENTE DILATADO CUANDO MIDE 10CM
  • LA RELACION QUE EXISTE ENTRE EL OS CERVICAL Y LA CABEZA FETAL ES CATEGORIZADA COMO POSTERIOR, INTERMEDIA, ANTERIOR
  • EL NIVEL DE PRESENTACIÓN DE PARTE FETAL EN EL CANAL DE PARTO DESCRITO COMO LA DISTANCIA EN CM HACIA ARRIBA O DEBAJO DE LAS ESPINAS ISQUIATICAS. CUANDO LA PRESENTACIÓN FETAL ESTA AL NIVEL DE LAS ESPINAS ISQUIATICAS ESTA DESIGNADO A PLANO CERO
  • Diámetro subpúbico o conjugado diagonal, va del promontorio del sacro y termina en el borde inferior de la sínfisis púbica y mide en la pelvis femenina 12 cm normalmente. Su importancia radica en que nos ayuda a calcular el conjugado obstetrico restando 1.5 a 2 cm su valorClasificación de Caldwell y Moloy

Manejo de la labor normal y el parto Manejo de la labor normal y el parto Presentation Transcript

  • CONDUCTA ANTE LABOR NORMAL Y PARTO Dr. José Rafael Olmedo Flores Médico Residente Ginecología y Obstetricia Complejo Hospitalario Dr. Manuel Amador Guerrero
  • INTRODUCCIÓN Uno de los diagnósticos precisos más importantes en obstetricia es el de trabajo de parto; si se diagnostica de modo equívoco pueden realizarse intervenciones inapropiadas o a la inversa, si no se diagnostica, pueden lesionarse feto o lactante por complicaciones inesperadas.
  • IDENTIFICANDO LA LABOR DE PARTO Contracciones ocurren a intervalos regulares Son gradualmente cortas Gradualmente aumentan de intensidad Hay dilatación cervical Malestar en espalda y abdomen y no cede frente a sedación. ✔
  • IDENTIFICANDO LA LABOR DE PARTO Contracciones ocurren a intervalos irregulares Los intervalos se conservan prolongados La intensidad se mantiene sin cambios El cuello no se dilata El malestar ocurre sobre todo en la parte baja del abdomen y suele aliviarse con la sedación. ✗
  • HISTORIA CLÍNICA Como todo en medicina una buena historia clínica con un examen físico completo nos da más del 75% del diagnóstico.  Inicio, duración, frecuencia de las contracciones.  Salida de líquido.  Sangrado Transvaginal.  Movimientos fetales  Alergias maternas  Ingesta de medicamentos  Ultima ingesta de alimentos.  Revisión de laboratorios prenatales e historia incluyendo edad, paridez y peso de los niños anteriores.
  • EXAMEN VAGINAL
  • EXAMEN VAGINAL Cuando la longitud del cérvix es reducido para la mitad, esta 50% borrado. BORRAMIENTO CERVICAL
  • EXAMEN VAGINAL Cuando el cervix comienza a adelgazarse y se hace adyacente al segmento uterino inferior, esta completamente o 100% borrado BORRAMIENTO CERVICAL
  • EXAMEN VAGINAL DILATACIÓN CERVICAL
  • EXAMEN VAGINAL DILATACIÓN CERVICAL
  • EXAMEN VAGINAL POSICIÓN DEL CERVIX
  • EXAMEN VAGINAL ESTACIÓN
  • SISTEMA DE PUNTUACIÓN DE BISHOP
  • EXAMEN VAGINAL Durante la exploración ginecológica se debe realizar la pelvimetría clínica determinando:
  • MANEJO DURANTE EL PRIMER PERÍODO
  • PROCEDIMIENTOS DE RUTINA Temperatura: C/4h si no hay RPM, si hay datos de ruptura hay que medirla C/hora ya que puede ser el primer signo de infección. Si el tiempo de RM es >18h se recomiendo uso profilactico de antibiotico contra estreptococo del grupo B. Pulso materno, presión arterial -> el objetivo es vigilar por cifras tensionales elevadas y buscar datos que nos lleven a pensar en deshidratación. Se deben medir cada 2h
  • PROCEDIMIENTOS DE RUTINA Enemas y trocotomía genital: No existe evidencia que sugiera que el uso de estas practicas tenga algun beneficio sobre los resultados maternos-neonatales. No disminuyen el riesgo de infección. Alimentación durante el parto: El parto requiere una buena cantidad de energía que puede ser suministrada por la vía oral, la alimentación debe estar sujeta a los eventos fisiologicos que ocurran en ese momento y se debe respetar la desición de la madre sobre ingerirlos o no.
  • PROCEDIMIENTOS DE RUTINA Posición materna y movilización durante el parto:  La posición supina durante el primer periodo afecta el flujo del espacio intervelloso, puede haber compresión aorto-cava y disminuir el aporte de sangre al feto.
  • MONITORIZACIÓN DEL PROGRESO DEL PARTO Monitorización de la frecuencia cardiaca fetal – “Piedra angular de la sobrevivencia fetal”  Auscultación Intermitente: 30 min/15 min  Monitorización electronica continua durante la labor de parto – Solo esta indicado en pacientes de alto riesgo, su desventaje es que pueden haber intervenciones innecesarias debido a que presenta una especificidad de 99% Sensibilidad de 11%, Valor predictivo negativo 92%. Partograma  Debe ser realizado a todas las pacientes ya que nos permite evaluar de forma rapida la evolución del trabajo de parto, ayuda a tomar decisiones ante anomalias de la labor. Es una herrmienta efectiva, factible y de bajo costo.
  • INTERVENCIONES EN LABOR ANORMAL LABOR ANORMAL: Puede ser debido a alteraciones en las 3 P’s (Poder, Pasajero, pasaje) por: Inadecuadas contracciones uterinas o en el pujo, esfuerzo materno (Poder) Proporciones anormales o producto macrosomico (Pasajero) Pelvis no favorable (Pasaje)
  • INTERVENCIONES EN LABOR ANORMAL USO DE OXITOCINA  Es el unico medicamente aprobado por la FDA para la conducción de la labor de parto.  Dosis iniciales recomendadas es de 0.5 a 4 mIU/min con un incremento de 1 a 2 mIU/min cada 20 a 30 min y debe haber una dilatación de por lo menos 1cm/h en la fase activa para que se demuestre que la dosis de oxitocina es la adecuada.
  • INTERVENCIONES EN LABOR ANORMAL Analgesia/Anestesia  No hay ninguna evidencia que recomiende el uso de sustancias analgesicas durante el parto, sean o no derivadas de los opiaceos, para disminuir el dolor del mismo.  El uso de analgesia epidural ha demostrado disminución del dolor durante el parto sin cambios en los resultados maternofetales y con aparición de algunos efectos adversos como hipotensión materna, se asocia tambien a prolongación del 1º y 2º periodo, aumento del uso de oxitocina y costos intrahospitalarios.
  • INTERVENCIONES EN LABOR ANORMAL  Amniotomía  Utilizado como método mecánico para disminuir el tiempo de parto de 60 min a 120 min y tambien disminuye el uso de oxitocina.  No debe hacerse de forma temprana porque esto se asocia a la aparición de desceleraciones tempranas y variables.  Ventajas – permite la detección temprana de líquido meconial y se puede realizar monitorización fetal interna.  Monitoreo de las contracciones uterinas  Colocación de cateter para medir la presión intrauterina, provee información sobre la frecuencia e intensidad de las contracciones
  • MANEJO DURANTE EL SEGUNDO PERÍODO
  • IDENTIFICANDO EL 2do PERIODO  El segundo periodo inicia con la dilatación completa del cervix.  Aparecen los esfuerzos de pujo, de forma intermitente y con cada contracción.  Las membranas, si estan integras, tienden a romperse espontaneamente.  En ocasiones se observa el vértice de la presentación en el introito vaginal.
  • EL ESFUERZO MATERNO / PUJO
  • Cuidados Perineales
  • EPISIOTOMÍA MEDIAL  Es la más utilizada en Estados Unidos  Esta más asociada a riesgo de extensión y daño a musculo y esfínter anal.  Sus ventajas incluyen menor perdida sanguínea y fácil reparación
  • EPISIOTOMÍA MEDIO-LATERAL  Es una incisión del al menos 45º desde la fosa vestibular  Es la menos utilizada en Estados Unidos pero la preferida en el resto del mundo.  Está menos asociada a extensión de la episiotomía y/o desgarros  Su desventaja es la posibilidad de mayor sangrado y difícil reparación
  • PARTO INSTRUMENTADO
  • MANEJO DURANTE EL TERCER PERÍODO
  • TERCER PERÍODO En promedio dura 10 minutos y es considerado prolongado si tarda más de 30 minutos Los principales riesgos para la madre en este período son:  La hemorragia y la retención placentaria Existen factores de riesgo que predisponen a que este riesgo ocurra por ejemplo:  Multiparidad  Polihidramnios  Embarazo Multiple  Parto prolongado  Parto instrumentado
  • TERCER PERÍODO Uso profiláctico de oxitócicos  El uso de estos farmacos es útil en el tercer período ya que disminuye altamente el grado de hemorragia postparto. Manejo activo del tercer periodo  Se refiere al uso combinado de oxitocicos conjunto a la tracción del cordon umbilical de forma controlada.  Los metaanalisis han demostrado que el manejo activo reduce los riesgos maternos de hemorragia postparto.  Se ha demostrado que hay menor sangrado (>500cc) (Odds ratio 0.34, I.C 95% 0.28-0.41) .
  • TERCER PERÍODO  Manejo del cordón umbilical  Hay que manejar con precuación el cordon umbilical con el fin de evitar su ruptura y controlar la tracción para no producir una inversión uterina  Se puede utilizar la maniobra de Dublín: torsión continua de la placenta girando las membranas sobre su eje para evitar desgarros de éstas.  Tiempo para ligadura del cordón umbilical  Se debe esperar 1 minuto antes de hacer la compresión y corte del cordón.  Cuidados de la Placenta  Se refiere a la revisión sistemática de la placenta con el fin de detectar anomalías que nos hagan sospechar de retención de restos en cavidad, esto con el fin de evitar revisiones innecesarias a las pacientes. Se deben buscar infartos, hematomas, inserción anómala del cordón, vasculatura.
  • CLASIFICACIÓN DE LAS TECNOLOGÍAS APROPIADAS PARA UTILIZAR EN EL PARTO NORMAL Para una mejor comprensión, las practicas usuales en la atención del parto normalse han de clasificar en 4 categorías dependiendo de su utilidad, la probabilidad de que causen daño, la efectividad, y el uso.
  • CATEGORÍA -A-  Técnicas que han demostrado ser de utilidad y deben ser estimuladas y recomendadas  Definir bien el personal y el sitio para la atención del parto y hacerlo conocer a la paciente  Evaluar el riesgo de la paciente para definir el nivel de atención  Monitorización adecuada física y emocional de la paciente durante todo el proceso  Ofrecer líquidos orales suficientes durante el trabajo de parto y el expulsivo  Respetar la elección del sito de atención del parto escogido por la madre.  Suministrar la atención que la paciente solicite.  Usar el partograma.  Manejo Activo del tercer periodo del parto  Evitar la posición supina durante el parto.  Contacto precoz piel a piel, madre-niño  Examen de rutina de la placenta y las membranas  Lactancia precoz en la primera hora postparto.
  • CATEGORÍA -B- Técnicas que son claramente inutiles, no beneficas y deben evitarse:  Enema de rutina  Resurado genital de rutina  Líquidos IV de rutina  Posición supina de rutina  Examen rectal  Revisión de cavidad de rutina  Uso de oxitocina intramuscular  Amniotomía temprana para acortar la duración del parto  Esfuerzos de pujo innecesarios durante el segundo período
  • CATEGORÍA -C- Técnicas de las cuales no hay suficiente evidencia para ser recomendadas y que deben ser usadas con precaución mientras no haya más investigaciones sobre ellas. Amnitomía de rutina durante el primer periodo del parto Presión sobre el fondo del útero durante el expulsivo Pinzamiento rápido del cordón umbilical Manipulación del feto en el momento del expulsivo Estimulación del pezón para aumentar las contracciones uterinas durante el primer período del parto.
  • CATEGORÍA -D- Técnicas inapropiadas y frecuentemente usadas  Restricción de líquidos o alimentos durante el parto.  Drogas sistémicas para prevenir el dolor  Analgesia epidural de rutina  Monitorización electrónica continua de la FCF de rutina  Uso de máscara y guantes estériles en el control del parto  Repetir los tactos por varios observadores  Episiotomía de rutina  Cateterización vesical de rutina  Hacer pujar a la madre antes que la presentación estñe descendida o la dilatación sea incompleta  Operación cesárea no identificada claramente  Revisión de cavidad de rutina después del parto  Ser muy estricto en los tiempos de duración de los periodos sin salirse de los términos permisibles.
  • BIBLIOGRAFÍA 1. WILLIAMS OBSTETRICS, 23ª Edición. Sección IV. Trabajo de parto y parto normales. Cap. 11. El Parto. Pág. 225-267 2. RODRIGO CIFUENTES, B. MD, Ginecología y Obstetricia basada en las nuevas evidencias 2da edición. 2009. Atención del parto normal. Cap. 5 3. López-Zeno JA, Peaceman AM, Adashek JA, Socol ML. A controlled trial of a program for the active management of labor. New England Journal of Medicine 1992; 326: 450-454