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Teorías del trabajo de parto
 

Teorías del trabajo de parto

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  • EL PARTO PUEDE DIVIDIRSE DE FORMA ARBITRARIA EN 4 FASES UTERINAS QUE CORRESPONDEN A LAS PRINCIPALES TRANSICIONES FISIOLÓGICAS DEL MIOMETRIO Y EL CUELLO UTERINO DURANTE EL EMBARAZO. NO DEBEN CONFUNDIRSE CON LAS ETAPAS CLINICAS DEL TRABAJO DE PARTO QUE SE EXPLICARAN EN LA FASE 2.
  • El 1 se puederesumir en borramiento y dilataciónEl 2 expulsioón fetal y el terceroseparación y expulsión de la placenta
  • Hipertonia se refiere al tono basal no al valor de una contracción.
  • Atosivan, antagonista de la oxitocina

Teorías del trabajo de parto Teorías del trabajo de parto Presentation Transcript

  • Dr. José Rafael Olmedo Médico Residente Ginecología y Obstetricia Hospital Dr. Manuel Amador Guerrero
  • INTRODUCCIÓN  Los procesos fisiológicos que regulan el parto y el inicio del trabajo de parto aún estan en proceso de definirse.  Es claro que el inicio del trabajo de parto representa la culminación de una serie de cambios bioquímicos en el útero, resultado de señales endocrinas y paracrinas provenientes del feto y la madre. 2
  • INTRODUCCIÓN  Durante las primeras 36 a 38 semanas de gestación el miometrio carece de respuesta, despues de ese prolongado período de quietud, se requiere una fase transicional durante la cual desaparece la falta de respuesta miometrial y el cuello uterino se reblandece y se borra. 3
  • OBJETIVO  Hacer una revisión concisa del proceso del parto y los sucesos que regulan su avance hasta el nacimiento del producto. Revisar los conceptos basicos de la contracción del músculo liso uterino. 4
  • HISTORIA DE LA MEDICINA
  • HIPOCRATES 6 El feto Impulsado por el hambre, rompía sus ataduras y se liberaba de su prisión.
  • FRANÇOIS MAURICEAU 7 La distensión de la fibra muscular , provocada por el crecimiento fetal, desencadena la iniciación del trabajo de parto.
  • FASES DEL PARTO
  • FASES DEL PARTO - UTERINAS 9 Fase 0 Quietud Fase 1 Activación Fase 2 Estimulación Fase3 Involución Inicio del parto Inicio T de P. Expulsión del feto Preludio Preparación para el parto Trabajo de parto Recuperación Concepción Sin respuesta contráctil Preparación uterina para el parto Parto Activo (3 períodos del parto) Involución uterina Lactancia Recup. Fert.
  • FASE CERO
  • FASE CERO DEL PARTO QUIETUD ÚTERINA  Se caracteriza por la tranquilidad del musculo liso uterino y el mantenimiento de la integridad estructural del cuello.  Esta fase representa el 95% del embarazo. 11
  • FASE CERO DEL PARTO QUIETUD ÚTERINA  El musculo liso endometrial se torna inactivo ante estimulos naturales y se impone una paralisis contractil relativa ante multiples cambios mecanicos y quimicos, que de otra forma promoverian el vaciamiento del contenido uterino.  El éxito de esta fase depende de la integridad del cuello uterino. 12
  • Contracciones de Braxton-Hicks  Ocurren durante la fase cero, se caracterizan por su aparición impredecible, intensidad muy baja y duración breve que no producen modificaciones cervicales.  Estas contracciones son más frecuentes en mujeres multiparas y se producen con más frecuencia al momento de acercarse el parto. 13 FASE CERO DEL PARTO QUIETUD ÚTERINA
  • FASE UNO
  • FASE UNO  El útero inicia su despertar o activación durante esta fase. Representa el avance de los cambios uterinos durante las últimas seis a ocho semanas del embarazo.  Es importante considerar que los cambios de los sucesos vinculados con la fase 1 pueden producir trabajo de parto antes del termino o provocar un postdatismo.  Lo básico en esta fase es conocer los cambios miometriales y del cuello uterino. 15
  • CAMBIOS DEL CUELLO UTERINO  Es importante que el miometrio pueda distenderse pero manteniendo el cuello uterino sin cambios y rigido.  Se debe establecer una relación coordinada entre las acciones del fondo uterino (Contractiles) y la respuesta del cuello (Dilatación y Borramiento) 16
  • CAMBIOS DEL CUELLO UTERINO CAMBIOS  Las modificaciones del cuello uterino durante la fase 1 implican:  Cambios en el tejido conectivo con inflitración de células inflamatorias y linfocitos.  Las fibras de colageno del cuello se fragmentan (Dermatán) y rearreglan .  Hay un incremento del A. Hialurónico haciendo que se acumule agua. PRODUCEN  Adelgazamiento  Reblandecimiento  Relajación del cuello uterino  Permiten el inicio de la dilatación. 17
  • CAMBIOS DEL CUELLO UTERINO  Los mecanismos exactos que llevan a la maduración del cuello uterino aún están en proceso de definición pero existen algunas sustancias indentificadas que se utilizan en la clínica para la inducción del trabajo de parto.  Su mecanismo de acción es similar al descrito en la fisiología de la fase 1. 18
  • CAMBIOS MIOMETRIALES  Los cambios en el miometrio tienen que ver con su capacidad de contractilidad.  Se pasa de contracciónes indoloras e infrecuentes a dolorosas y regulares por la acción de una proteína clave denominadas proteinas vinculadas a la contracción, CAP. 19
  • CAMBIOS MIOMETRIALES  Durante la Fase 1 hay un notorio incremeto de los receptores mimoetriales de oxitocina.  Hay un aumento en la cifra de proteinas de uniones estrechas en la superfice de las celulas miometriales como la conexina 43  Estos cambios dan lugar a una mayor irritabilidad del útero y capacidad de respuesta a las uterotoninas 20
  • CAMBIOS MIOMETRIALES  Otro cambio critico que ocurre durante la fase 1 es la formación del segmento uterino inferior.  Este se adelgaza y contribuye al descenso de la cabeza fetal hacia el plano de entrada de la pelvis. 21
  • FASE DOS
  • FASE DOS PROCESO DELTRABAJO DE PARTO  La fase dos es sinonimo de trabajo de parto activo, esto es, las contracciones uterinas que causan dilatación progresiva del cuello uterino y el parto.  Las etapas del trabajo de parto son tres y se explican a través de la curva de Friedman descrita en 1978. 23
  • 24 • Primera etapa • Segunda etapa • Tercera etapa Alumbramiento Expulsión Borramiento y Dilatación Completos Inicia Trabajo de Parto Duración 20 Horas Primigestas 18 Horas Multigestas ------------ 60 min. Primigestas 30 min. Multigestas --------------- 4 – 8 min. Promedio 10 min. Prolongado 30 min. Retención
  • FASE DOS 25
  • 26 Trabajo de parto  Periodo de las contracciones regulares del útero que provocan el borramiento y la dilatación del cuello uterino. Tiempos o periodos del trabajo de parto: 1)Dilatación (cuello uterino) 2)Expulsión (exteriorización del feto) 3)Alumbramiento (expulsión de los anexos) 4)Post-alumbramiento o puerperio inmediato
  • 27 Unidades Montevideo
  • 28 Tono y contracción  Tono uterino = Menor presión ejercida por el útero en contracción:  8 –12 mmHg  Tono basal uterino = la presión más baja que existe entre dos contracciones  6 y 16 mm Hg  Contracciones por arriba del límite superior basal = hipertonía 1. Leve ≤20 mm Hg 2. Moderada de 20 a 30 mm Hg 3. Severa >30 mm Hg
  • 29 Intensidad  La diferencia entre el vértice y base de la contracción es la presión máxima de una contracción uterina.  Normal: 30 – 60mmHg  Dependerá de la masa miometrial total y número de células excitadas.  La contracción del útero grávido es perceptible por palpación 10 mmHg por encima de la presión basal.  La contracción producirá dolor sólo pasando 15 mmHg por encima de la presión basal.  Causas del dolor:  Hipoxia miometrial  Compresión de ganglios nerviosos en cuello uterino  Distensión de cuello uterino y del peritoneo
  • 30 Frecuencia  Número de contracciones en 10 min. (2 a 5)  Intervalo entre dos contracciones consecutivas  Frecuencia:Tiempo promedio de los intervalos durante un periodo de 10 minutos  En el trabajo de parto la frecuencia y la intensidad se vuelven regulares  3 a 5 contracciones cada 10 minutos
  • 31 Frecuencia
  • 32 Duración  Tiempo transcurrido entre el inicio de la contracción y la recuperación del tono basal.  La duración de la contracción se puede percibir por palpación durante unos 45 a 60 segundos, pero la paciente la siente por 35 a 50 segundos.  La forma de la onda uterina es de campana con una marcada pendiente de ascenso y representa la potencia real de la contracción.  La fase de relajación marca la pendiente de descenso.
  • 33 Duración
  • 34 Propagación  La onda de contracción se inicia en una de los marcapasos situados en el cuerno uterino, cerca de las trompas.  Sólo uno de los marcapasos inicia la contracción.  En sentido descendente a 2 cm/seg.  En 15 segundos la contracción invade todo el órgano.
  • 35 Propagación  El segmento uterino y el cérvix tienen una función pasiva, mientras que el cuerpo uterino una función activa.  Triple gradiente descendiente: 1. La contracción es de mayor intensidad en el fondo uterino, desciende en fuerza con forme se aleja de este 2. La duración de la contracción es mayor en la parte superior del útero 3. El inicio de la contracción es en el fondo uterino y desde ahí se propaga
  • Contracción uterina 1. Segmento Superior a) Después de contraerse el músculo, éste no se relaja completamente. b) Se fija en una longitud menor aunque conserva un tono normal. c) Reacción: facultad de que el músculo se contraiga sobre su contenido conservando su tono. 36
  • 37 Contracción uterina 2. Segmento Inferior a) Se estiran las fibras con cada contracción b) No recobran la longitud previa c) Anillo fisiológico de retracción: Elevación de la superficie uterina. d) Anillo patológico de retracción: Cuando se desplaza al fondo y produce distocia. Relajación tónica
  • 38
  • 39
  • 40 Borramiento y Dilatación Completos Latente Activa •Reblandecimiento cervical (Signo de Goodell) •Aumento en el numero de receptores para Oxitocina a nivel de células endometriales •Aumento a la sensibilidad a agentes uterotonicos •2 a 4 contracciones con intensidad de 20 a 30 mm Hg cada 10 minutos Primera etapa del trabajo de parto
  • 41 Borramiento y Dilatación Completos Latente Activa • Aceleración máxima • Pendiente máxima • Desaceleración Trabajo de parto franco: •Aumento progresivo de la actividad, de 90 UM hasta 250 UM. •A expensas de un aumento de la intensidad, de 30 a 50 mmHg. •Frecuencia de 3 hasta 5 contracciones en 10 minutos. •Tono uterino de 8 hasta 12 mmHg Primera etapa del trabajo de parto
  • 42 Primera etapa del trabajo de parto
  • Borramiento del cuello uterino 43
  • 44 Borramiento del cuello uterino
  • 45 Segunda etapa del trabajo de parto 1. Encajamiento y Asinclitismo 2. Descenso 3. Flexión 4. Rotación Interna 5. Extensión 6. Rotación Externa 7. Expulsión
  • Encajamiento 46  El diámetro biparietal del feto esta a nivel del estrecho superior.  La forma más frecuente: occipito-iliaca-izquierda anterior  La sutura sagital está usualmente a mitad de camino del diámetro pubo-sacro  La cabeza esta sinclítica
  • Asinclitismo 47  Anterior: La sutura sagital se dirige hacia el promontorio sacro  Posterior: La sutura sagital se dirige hacia el pubis y el hueso que se palpa es el parietal posterior
  • Descenso 48  Inicio: Última etapa de dilatación activa, a partir de 7 a 8 cm en nulípara, y se hace mas rápida después de 8 cm.  Contracción uterina ejerce presión directa sobre el polo fetal que este en el fondo.  Presión del liquido amniótico, de la extensión y estiramiento del feto.  Nulíparas: encajamiento y luego el descenso  Multíparas: ambos sucesos conjuntos.  Contracciones abdominales y diafragma.
  • Flexión 49  Al encontrar resistencia: cuello uterino, paredes y piso de la pelvis.  Disminuye diámetro del occipito-frontal (11.5 cm) al suboccipito –bregmatico (9.5 cm)  El feto se estira y desaparece la convexidad dorsal.  Forma fetal de ovoide a cilíndrica
  • Rotación interna 50  Al llegar al estrecho medio de la pelvis.  El occipital se mueve hacia la sínfisis del pubis, pasa a una posición occipitopúbica.  Puede ser occipito-sacra.  El proceso de rotación es progresivo y no está completo hasta que alcanza el 4to plano de Hodge.  Indispensable
  • Extensión 51 1. La contracción uterina empuja hacia abajo y afuera 2. El suelo perineal empuja hacia arriba y afuera  La base del occipucio se pone en contacto con la sínfisis del pubis y la cabeza se dirije hacia delante, hacia arriba y afuera buscando el orificio vulvar.  La extensión debe ocurrir antes de que la cabeza alcance el orificio vulvar.
  • Rotación externa 52  El diámetro biacromial sigue los mismos movimientos que hizo la cabeza.  Un hombro hará contacto con la sínfisis del pubis y otro con la cavidad sacra
  • Explusión 53  Primero hombro anterior en contacto con el pubis y luego el posterior, que distiende el periné.
  • 54 Tercera etapa del trabajo de parto Alumbramiento Proceso mediante el cual se expulsa los anexos embrionarios:  Cordón  Placenta  Membranas 1. Desprendimiento.- Hay contracción y se forma el hematoma retro placentario 2. Expulsión.-Salida de la placenta de la cavidad uterina
  • PROCESOS FISIOLÓGICOSY BIOQUÍMICOS DE REGULACIÓN DEL PARTO
  • TEMAS  Consideraciones anatómicas y fisiológicas del miometrio  Regulación de la contracción y relajación miometriales  Un sistema a prueba de fallas que mantiene la quietud uterina  Sistema a prueba de fallas para la activación uterina  Contribuciones fetales al inicio del parto  Sistemas a prueba de fallas para asegurar el éxito de la fase 2 del parto.
  • INTRODUCCIÓN  Aún no se definen los procesos fisiológicos que causan el inicio del parto y del trabajo de parto en la gestación humana.  Hay dos teorias generales sobre los mecanismos que regulan en trabajo de parto:  La del retiro del mantenimiento del embarazo  La inducción del parto por las uterotoninas 57
  • CONSIDERACIONES ANATOMICASY FISIOLOGICAS DEL MIOMETRIO.  Existen tres consideraciones importantes que le dan ventaja al miometrio para ejercer una contracción uterina eficaz 1. Las fibras de musculo liso estan ordenadas en diferentes direcciones por lo que la fuerza de la contracción se puede distribuir ampliamente 2. El grado de acortamiento de la fibra de musculo liso hace que la contracción sea más fuerte 3. El hecho de que la fuerza multidireccional en el útero sea hacia el fondo y no al segmento inferior hace que la fuerza expulsiva final se pueda alcanzar de manera eficaz. 58
  • REGULACIÓN DE LA CONTRACCIÓNY RELAJACIÓN MIOMETRIAL 59
  • FISIOLOGIA DE LA CONTRACCION UTERINA  Antes del parto aparecen “Lagunas de contacto” (gap juntions).  Promueven su aparicion  Estrogenos  Prostaglandinas  Inhiben su aparicion  Tocoliticos  Progesterona
  • FISIOLOGIA DE LA CONTRACCION UTERINA  Diferencias entre musculo liso y esqueletico:  Musculo uterino con respuesta mas lenta  Mayor capacidad de contraccion del musculo uterino  El utero puede adaptarse a la forma del feto, por la disposicion desordenada de la fibra  Principal proteina contracctil en musculo uterino: MIOSINA
  • FISIOLOGIA DE LA CONTRACCION UTERINA  Miosina  Dos cadenas pesadas  Dos cadenas ligeras  ATP-asa hidroliza ATP para obtener energia  Se fosforila para actuar con la actina para la contraccion  “Cinasa de la cadena ligera de la miosina” se encarga de la fosforilacion.  Se activa por la union del calcio y la calmodulina
  • MOLECULA DE MIOSINA CADENA PESADA CADENA LIGERA LUGAR DE UNION CON LA ACTINA PORCION HELICOIDAL ATP-asa ATP-asa PORCION CEFALICA AMP + P + ENERGIA ATP
  • FISIOLOGIA DE LA CONTRACCION UTERINA  Contraccion:  Calcio-Calmodulina activa a la cinasa de la cadena ligera de la miosina = fosforila a la cadena ligera de la miosina = actinomiosina.  Se obtiene energia por conversion del ATP a AMP liberando fosforo.  ATP se obtiene del metabolismo de la glucosa
  • FISIOLOGIA DE LA CONTRACCION UTERINA  Relajacion:  “Fosfatasa de la cadena ligera de miosina” = Libera el fosforo de la cadena ligera de miosina.  Por lo tanto la actina no reconoce a la cadena ligera de miosina.
  • FISIOLOGIA DE LA CONTRACCION UTERINA  Cinasa de la cadena ligera de miosina:  Concentracion de Ca++ del orden 10-6.  Presencia de calmodulina.  Proteincinasa dependiente de cAMP.  Fosforila a la cinasa de la cadena ligera de miosina inhibiendo su accion.
  • REGULACION FISIOLOGICA DE LA ACTIVIDAD UTERINA  Calcio vital para formar complejo Ca-Calmodulina.  Activa a la cinasa de la cadena ligera de miosina.  La [Ca] depende de los depositos IC (Sarcoplasma) y del Ca EC por canales de Ca (Bomba).  Cuando se fosforila la Cinasa de la cadena ligera de miosina por el cAMP y la proteincinasa dependiente de cAMP, esta se inhibe
  • REGULACION FISIOLOGICA DE LA ACTIVIDAD UTERINA  Niveles elevados de cAMP inhibiran la contraccion uterina.  La [cAMP] depende de dos enzimas:  Adenilatociclasa (Sintesis)  Fosfodiesterasa (Destruccion)  Otro mecanismo de accion del cAMP es aumentar la captacion del Ca por el sarcoplasma disminuyendolo.
  • MEDICAMENTOS OXITOCICOS FARMACO MECANISMO DE ACCION Noradrenalina y adrenergicos a Liberacion de Ca del sarcoplasma Bloqueadores b adrenergicos Inhibidores de la adenilatociclasa (disminucion del cAMP) Acetilcolina Inhibe la fijacion del Ca al sarcoplasma Prostaglandinas Paso de Ca atraves de la membrana celular hacia la celula; impide la fijacion del Ca al sarcoplasma Oxitocina Aumenta la sintesis de PG en la decidua y el amnios. Impide el paso del Ca por la membrana celular hacia el exterior de la celula. Impide la fijacion del Ca al sarcoplasma Vasopresina Sobre el flujo de Ca, de modo analogo a la oxitocina
  • MEDICAMENTOS UTEROINHIBIDORES FARMACO MECANISMO DE ACCION Adrenergicos Activacion de la adenilciclasa, aumento del cAMP Teofilina y papaverina Inhiben la fosfodiesterasa, que metaboliza el cAMP por lo tanto aumentan las [cAMP] Adrenoliticos Impiden la liberacion de Ca del sarcoplasma Magnesio (en forma de sulfato) Antagonista del Ion Ca Nifedipino, verapamil, diazoxido Bloqueo de la canales de calcio en la membrana celular Inhibidores de la sintesis de prostaglandinas Inhiben la sintesis de PG a nivel de la COX Fenotiacidas Inhiben a la calmodulina Etanol Inhiben la liberacion de oxitocina y vasopresina por la neurohipofisis materna y fetal Antagonistas de la oxitocina Bloqueo de los receptores de la oxitocina
  • Bibliografía  CUNNINGHAM, Gary, Obstetricia deWilliams.Vigesima segunda edición.  Obstetricia. Schwarcz. Sala. Duverges. Editorial el Ateneo 6 edición. Buenos Aires. 2005 72