Conferencia Dr. Josep Morera Prat

1. Introducción
V Symposium Internacional NEUMOLOGÍA SIGLO XXI
Vasculitis
Pulmonares
Madrid, 25 y 26 de Febrero 2009
Josep Morera

2. LEY DE MURPHY Introducción


Πηενοτψπιχ διφφερενχεσ βετωεεν µα
λε πηψσιχιανσ, συργεονσ, ανδ φιλµ σ
ταρσ: χοµπαρατιϖε στυδψ
Τριλλα Α, Αψµεριχη Μ, Λαχψ ΑΜ, Βερτρα
ν Μϑ.

3. Introducción
INCONVENIENTES
 Grupo muy heterogéneo y poco frecuente
 Preocupa más a Reumatólogos, Nefrólogos, Internistas
 Taxonomía/nosología poco consensuada
 Ha variado con el tiempo
 Falta de buenos “Gold Standard” diagnóstico
 Diagnóstico diferencial amplio que incluye infecciones
(tratables)

4. Introducción
ÍNDICE
1) Lecciones del pasado
2) Clasificación
3) Epidemiología
4) Lo que un neumólogo debe saber

5. Introducción
Lecciones del Pasado
Liebow AA.
The J. Burns Amberson lecture--pulmonary
angiitis and granulomatosis.
Am Rev Respir Dis. 1973 Jul;108(1):1-18.

6. Introducción
Lecciones del Pasado
Katzenstein AL, et al. Bronchocentric granulomatosis, mucoid
impaction, and hypersensitivity reactions to fungi.
Am Rev Respir Dis. 1975 Apr;111(4):497-537.

7. Introducción
Lecciones del Pasado
Katzenstein AL, et al. Lymphomatoid granulomatosis: a
clinicopathologic study of 152 cases.
Cancer. 1979 Jan; 43(1):360-73.

8. Introducción
Lecciones del Pasado
Gales

9. Introducción
Lecciones del Pasado
Gales

10. Introducción
Lecciones del Pasado
Peri/poliarteritis Nodosa: “Clásica”
Rockitansky & Kussmaul & Maier

11. Introducción
Lecciones del Pasado
 Sulfamidas
 Enfermedad del suero
 Purificación vacunas
 Hipertensión arterial maligna
 Vasculitis “hipersensibilidad”

12. Introducción
Lecciones del Pasado
Panarteritis por Hepatitis B
Prince AM, et al. Role of immune complexes involving SH antigen in pathogenesis of chronic
active hepatitis and polyarteritis nodosa.
Lancet. 1971 Jun 26;1(7713):1309-12.
Baker AL, et al. Polyarteritis associated with Australia antigen-positive hepatitis.
Gastroenterology. 1972 Jan;62(1):105-10.
Duffy J, et al. Polyarthritis, polyarteritis and hepatitis B.
Medicine (Baltimore). 1976 Jan;55(1):19-37.
Drüeke T, et al. Hepatitis B antigen-associated periarteritis nodosa in patients undergoing
long-term hemodialysis.
Am J Med. 1980 Jan;68(1):86-90.
Guo X, et al. Hepatitis B-related polyarteritis nodosa complicated by pulmonary emorrhage.
Chest. 2001 May;119(5):1608-10.
Menon Y, et al. Pulmonary involvement in hepatitis B-related polyarteritis nodosa.
Chest. 2002 Oct;122(4):1497-8.

13. Introducción
Lecciones del Pasado
Panarteritis por Hepatitis B
Prince AM, et al. Role of immune complexes involving SH antigen in pathogenesis of chronic
active hepatitis and polyarteritis nodosa.
Lancet. 1971 Jun 26;1(7713):1309-12.
Baker AL, et al. Polyarteritis associated with Australia antigen-positive hepatitis.
Gastroenterology. 1972 Jan;62(1):105-10.
Duffy J, et al. Polyarthritis, polyarteritis and hepatitis B.
Medicine (Baltimore). 1976 Jan;55(1):19-37.
Drüeke T, et al. Hepatitis B antigen-associated periarteritis nodosa in patients undergoing
long-term hemodialysis.
Am J Med. 1980 Jan;68(1):86-90.
Guo X, et al. Hepatitis B-related polyarteritis nodosa complicated by pulmonary emorrhage.
Chest. 2001 May;119(5):1608-10.
Menon Y, et al. Pulmonary involvement in hepatitis B-related polyarteritis nodosa.
Chest. 2002 Oct;122(4):1497-8.

14. Lecciones del Pasado
Fascitis Eosinofílica
Belongia EA, et al. An investigation of the cause of the eosinophilia-myalgia syndrome
associated with tryptophan use.
N Engl J Med. 1990 Aug 9;323(6):357-65.

15. Introducción
ÍNDICE
1) Lecciones del pasado
2) Clasificación
3) Epidemiología
4) Lo que un neumólogo debe saber

16. Introducción
Clasificación
Tamaño Vasos Afectados

17. Introducción
Clasificación
Tamaño Vasos Afectados
ANCA + / -
Tipo ANCA
P-ANCA C-ANCA
Causa Conocida / No Conocida
Eosinofilia / No Eosinofilia

18. Introducción
Clasificación
Vasculitis ANCA+
C-ANCA (anti-proteinasa -3) (ANCA-PR-3)
 Wegener sistémico (90%)
 Wegener localizado (60-70%)
P-ANCA (anti-mieloperoxidasa) (ANCA-MPO)
 Vasculitis Chrurg-Strauss (50%)
 Poliangeítis microscópica (70%)
 Sde. de Goodpasture (10-40%)
Otros ANCA (no toca)

19. Introducción
Clasificación
Clasificación: Tamaño Vasos Afectados
Vasculitis de vaso de gran tamaño
Arteritis granulomatosa de la aorta y sus ramas con predilección
para las ramas extracraneales de la arteria carótida.
Arteritis temporal Frecuentemente afecta la arteria temporal. Suele afectar a
pacientes de más de 50 años y se asocia con frecuencia a
polimialgia reumática
Inflamación granulomatosa de la aorta y sus ramas.
Arteritis de Takayasu
Generalmente afecta a pacientes de menos de 50 años
Vasculitis de Vaso de mediano tamaño
Inflamación necrotizante de arterias de pequeño y mediano
Poliarteritis nodosa (PAN) calibre sin glomerulonefritis o vasculitis en arteriolas, capilares o
vénulas
Arteritis con afectación de arterias de pequeño, mediano y gran
calibre asociadas al síndrome mucocutáneo ganglionar. Las
Enfermedad de Kawasaki
arterias coronarias se afectan con frecuencia. Puede existir
afectación de la aorta y sus venas. Afecta con frecuencia a niños.
Resp. frecuente Poco frecuente Muy rara vez

20. Clasificación: Tamaño Vasos Afectados
Introducción
Clasificación
Vasculitis de vaso de pequeño tamaño
Inflamación granulomatosa con afectación del tracto respiratorio y vasculitis
Granulomatosis de Wegener necrotizante de vasos de pequeño y mediano calibre (capilares, vénulas,
arteriolas y arterias). Es frecuente la glomerulonefritis necrotizante.
Inflamación granulomatosa rica en eosinofilos, con afectación del tracto
Síndrome de Churg Strauss respiratorio y vasculitis necrotizante afectando a vasos de pequeño y
mediano calibre y asociando asma y eosinofilia
Vasculitis necrotizante con pocos o sin depósitos inmunes afectando a vasos
de pequeño tamaño (capilares, vénulas o arteriolas). Puede existir arteritis
Poliangeítis microscópica necrotizante afectando arterias de pequeño y mediano tamaño. Es muy
frecuente la glomerulonefritis necrotizante. Puede existir la capilaritis
pulmonar.
Vasculitis con depósitos inmunes de predominio IgA afectando a vasos
Púrpura de Schonlein-Henoch pequeños. Afecta típicamente a la piel, intestino, y glomérulos y se asocia a
artralgias y artritis.
Vasculitis con depósitos inmunes de crioglobulinas afectando a vasos
Vasculitis crioglobulinémica esencial pequeños (capilares vénulas o arteriolas). Y asociada a la presencia de
crioglobulinas en suero. La piel y el glomérulo se afectan con frecuencia.
Angeitis cutánea leucocitoclástica Vasculitis cutánea aislada sin vasculitis sistémica y sin glomerulonefritis
Resp. frecuente Poco frecuente Muy rara vez

21. Introducción
ÍNDICE
1) Lecciones del pasado
2) Clasificación
3) Epidemiología
4) Lo que un neumólogo debe saber

22. Introducción
Epidemiología
Watts RA, et al. Epidemiology of systemic vasculitis: changing
incidence or definition?
Semin Arthritis Rheum. 1995 Aug;25(1):28-34.
 España: 1.3/100.000h < 15 a
Gonzalez-Gay MA, et al. The epidemiology of the primary systemic vasculitides in northwest Spain:
implications of the Chapel Hill Consensus Conference definitions.
Arthritis Rheum. 2003 Jun 15;49(3):388-93.
 55-65ª  aprox. 3/100.000
 Europa N > GW - Europa S > PAM
 Churg Strauss aprox. 1/10.000 asmáticos
 Arteritis temporal = “cluster temporal”
Carlo Salvarani, et al. Epidemiology of polymyalgia rheumatica in olmsted county, minnesota, 1970-1991
Arthritis & Rheumatism 1995; 38: 369 - 373

23. Introducción
ÍNDICE
1) Lecciones del pasado
2) Clasificación
3) Epidemiología
4) Lo que un neumólogo debe saber

24. Lo que el Neumólogo Introducción
Debe Saber

25. Lo que el Neumólogo Introducción
Debe Saber

26. Lo que el Neumólogo Introducción
Debe Saber
Arteritis Temporal
Tos Persistente
Arteritis Arteria
Pulmonar
Fibrosis Pulmonar

27. Lo que el Neumólogo Introducción
Debe Saber
Poliarteritis Nodosa
•Rara + Rara
•Arterias bronquiales aprox. 10% ?
(Morera Prat J. Vasculitis Pulmonares. Arch Bronconeumol, 1981; 17: 221-240.)
Arteritis Kawasaki
•Afectación arterias pulmonares (anecdótica)
•Nódulos Pulmonares (anecdótica)

28. Lo que el Neumólogo Introducción
Debe Saber
Granulomatosis de Wegener

C-ANCA+
Finkielman JD, et al. ANCA are detectable in nearly all
patients with active severe Wegener's granulomatosis.
Am J Med. 2007 Jul;120(7):643.e9-14.

29.
Lo que el Neumólogo Introducción
Debe Saber
Granulomatosis de Wegener

30.
Lo que el Neumólogo Introducción
Debe Saber
Granulomatosis de Wegener
Polychronopoulos VS, et al. Airway involvement in Wegener's granulomatosis.
Rheum Dis Clin North Am. 2007 Nov;33(4):755-75, vi.

31.
Lo que el Neumólogo Introducción
Debe Saber
Granulomatosis de Wegener

32.
Lo que el Neumólogo Debe Saber
Diagnóstico Diferencial: “Saddle Nose” y/o Afectación Vías Respiratorias
 Tuberculosis
[Harrison NK, et al. Tuberculosis of the nasopharynx misdiagnosed as Wegener's
granulomatosis. Thorax. 1986 Mar;41(3):219-20.)
 Lepra
 Lues
 Leishmaniosis
 Klebsiella Ocenae
 Blastomicosis
 Histoplasmosis
 Mucormicosis
 Crohn / E.I. Intestinal
 Sarcoidosis
 Rinofima

33.
Lo que el Neumólogo Debe Saber
Diagnóstico Diferencial: “Saddle Nose” y/o Afectación Vías Respiratorias
 Inhalación de cadmio
 Inhalación de cocaína
 Inhalación pomada de antibiótico (miosferulosis)
Rosai J. Am J Clin Pathol. 1978 May;69(5):475-81.
 Policondritis relapsing
 A. Takayasu
 Otras vasculitis
Cauna, et al. Laringology, 1969.
 Sde. de Lemierre
 Linfoma
 Granuloma línea media
Fauci AS, et al. Ann Intern Med. 1976 Feb;84(2):140-7.
 Otras

34.
Lo que el Neumólogo Debe Saber

35.
Lo que el Neumólogo Debe Saber

36.
Lo que el Neumólogo Introducción
Debe Saber
Lemierre
Salyers WJ, et al. No simple sore throat.
Am J Med. 2007 Oct;120(10):860-2.

37.
Lo que el Neumólogo Debe Saber
Vasculitis Churg-Strauss
 Asma Bronquial
 Eosinofilia > 1500 c
 Sistematización
 Sistematización frecuente =>
 Cutáneas: púrpura, flictena, úlcera
 Multineuritis / Mononeuritis
 Pleuropericarditis / otros
 Afectación pulmonar simultánea NO necesaria (opinión personal)
 Riñón (raramente)
 No necesario P-ANCA (MPO) = sólo (>50%)
 Atribuida:
 Desensibilización (Phanuphak, AJM, 1980)
 Antileucotrienos
 Incidencia 6/100.000 asmáticos (Louchlin, 2002)
 Poliposis nasal: frecuente (Bacciu A, et al. Laryngoscope. 2008;118(2):325-9.)

38.
Lo que el Neumólogo Debe Saber
Vasculitis Churg-Strauss: Dudosa Sistemización
 Esofagitis eosinofílica
 Gastroenteritis eosinofílica
 Nodosa  en niños!!
(Zwerina J, et al. Churg-Strauss Syndrome in Childhood: A Systematic Literature Review and
Clinical Comparison with Adult Patients. Semin Arthritis Rheum. 2008 Jul 16.
 Diseminzación a próstata
(Kelalis PP, et al. Allergic granulomas of the prostate
inasthmatics. JAMA,1964 Jun 15;188:963-7.)
 Tratamiento => 1-1.5mg prednisona
 Inmediata sospecha = “Primero disparar, luego preguntar”
 Control = según “arte”
 Monitorización = hemogramas mensuales
 Perspectiva = Mepolizumab (anti-interleukin-5 monoclonal antibody)
(Mepolizumab: 240563, anti-IL-5 monoclonal antibody - GlaxoSmithKline, anti-interleukin-5
monoclonal antibody - GlaxoSmithKline, SB 240563. Drugs R D. 2008;9(2):125-30.)

39.
Lo que el Neumólogo Debe Saber
Vasculitis Churg-Strauss

40.
Lo que el Neumólogo Debe Saber
Vasculitis Churg-Strauss

41.
Lo que el Neumólogo Debe Saber
Poliangeítis Microscópica
Hemorragia pulmonar +
glomerulonefritis pauciinmune +
ANCA (MPO) +

42.
Lo que el Neumólogo Debe Saber
Variante en Fibrosis Pulmonar Idiopática
10% de FID
Hervier B, et al. Pulmonary fibrosis associated with
ANCA-positive vasculitides. Retrospective study of 12
cases and review of the literature.
Ann Rheum Dis. 2009 Mar;68(3):404-7.
Foulon G, et al. ANCA-associated lung fibrosis: analysis
of 17 patients.
Respir Med. 2008 Oct;102(10):1392-8.

43.
Lo que el Neumólogo Debe Saber
Variante en Fibrosis Pulmonar Idiopática
10% de FID
Hervier B, et al. Pulmonary fibrosis associated with
ANCA-positive vasculitides. Retrospective study of 12
cases and review of the literature.
Ann Rheum Dis. 2009 Mar;68(3):404-7.
Foulon G, et al. ANCA-associated lung fibrosis: analysis
of 17 patients.
Respir Med. 2008 Oct;102(10):1392-8.

44.
Lo que el Neumólogo Debe Saber
Vasculitis Leucocitoclástica
 Generalmente limitadas a piel
 Siempre hay que seguirlas
Wisnieski JJ, et al. Hypocomplementemic
urticarial vasculitis syndrome. Clinical and
serologic findings in 18 patients.
Medicine (Baltimore). 1995 Jan;74(1):24-41.

45.
Lo que el Neumólogo Debe Saber
Vasculitis Leucocitoclástica
 Generalmente limitadas a piel
 Siempre hay que seguirlas
Wisnieski JJ, et al. Hypocomplementemic
urticarial vasculitis syndrome. Clinical and
serologic findings in 18 patients.
Medicine (Baltimore). 1995 Jan;74(1):24-41.

46.
Lo que el Neumólogo Debe Saber
Vasculitis con “Apellido”
 Vasculitis Schonlein-Henoch

47.
Lo que el Neumólogo Debe Saber
Vasculitis con “Apellido”
 Vasculitis Schonlein-Henoch
 Vasculitis de Degos

48.
Lo que el Neumólogo Debe Saber
Vasculitis con “Apellido”
 Vasculitis Schonlein-Henoch
 Vasculitis de Degos
 Vasculitis de Sweet

49.
Lo que el Neumólogo Debe Saber
Vasculitis con “Apellido”
 Vasculitis Schonlein-Henoch
 Vasculitis de Degos
 Vasculitis de Sweet
 E. de Behçet
AFECTACIÓN PULMONAR ANECDÓTICA

50.
Lo que el Neumólogo Debe Saber
Vasculitis con “Apellido”
 Vasculitis Schonlein-Henoch
 Vasculitis de Degos
 Vasculitis de Sweet
 E. de Behçet
AFECTACIÓN PULMONAR ANECDÓTICA

51.
Lo que el Neumólogo Debe Saber
CONCLUSIONES: CLÍNICAS
1) Muchas infecciones pueden simular
vasculitis pulmonares.
2) La forma más grave de presentación
pulmonar es la hemorragia en las
poliangeítis.
3) La broncofibroscopia es un método que
puede descubrir vasculitis de Wegener
no conocidas previamente.

52.
Lo que el Neumólogo Debe Saber
CONCLUSIONES: CLÍNICAS
4) Una eosinofilia extrema en un asmático
debe preocupar inmediatamente.
5) A todas las fibrosis pulmonares
idiopáticas tenemos que pedirles ANCA.

53. LEY DE MURPHY Introducción


Phenotypic differences between male
physicians, surgeons, and film stars:
comparative study
Trilla A, Aymerich M, Lacy AM, Bertran MJ.