5. TIPOS DE TENDONES
Movilidad en sentido longitudinal
Sistema de deslizamiento
Extrasinoviales
Intrasinoviales
6. EXTRASINOVIALES
Recorrido rectilíneo y corto
Sistema de deslizamiento
simple = Tejido conjuntivo
laxo que le separa de las
estructuras vecinas =
paratendón o paratenon
7. INTRASINOVIALES
Recorrido largo
Cambian de dirección /tuneles osteofibrosos
Aparato de deslizamiento complejo : doble hoja sinovial
Visceral: adosada a la superficie del tendón
Parietal: los tejidos vecinos
Terminan en unos fondos que al despegarse permiten
los movimientos del tendón.
8. INTRASINOVIALES
Membrana sinovial:
Capa superficial endotelial
Profunda conjuntivoelástica con tres
substratos: subendotelial laxo, fibroso y
capa adventicia rica en vasos y nervios.
9. VASCULARIZACION
Extremo óseo :vasos periósticos
Extremo muscular :vasos musculares
Zona central de los vasos :
paratenon en extrasinoviales
vínculas en intrasinoviales.
Tendones extrasinoviales, puntos de
penetración de los vasos son abundantes
en toda su circunferencia.
Tendones intrasinoviales "vincula
tendinae", estructuras muy frágiles.
18. La exploración de la movilidad aislada del
tendón superficial se basa en el hecho de
que mientras el tendón profundo tiene un
solo vientre muscular el flexor superficial
tiene uno para cada uno de los 4 dedos. Si
bloqueamos el resto de dedos en
extensión, la flexión interfalángica proximal
del dedo a explorar solo depende del flexor
superficial.
No será posible esta flexión cuando el
tendón superficial esté seccionado (Prueba
de Apley).
19. Integridad del tendón flexor
común profundo
Flexione la articulación
interfalángica distal,
manteniendo en
extensión la
articulación
metacarpofalángica e
interfalángica proximal
del mismo dedo.
20. Integridad del flexor común
superficial
Flexione la articulación
interfalángica proximal,
manteniendo en
extensión el resto de
los dedos, para
eliminar la acción del
flexor común profundo.
21. FASES DE SHICKLAND
Una fase inflamatoria (3-5 dias) edema
y hematoma.
Una fase fibroblástica (3-6 sem) gran
producción de colágeno.
Una fase de remodelage (6-8 m)
maduración y organización de las fibras
se produce de un modo longitudinal bajo
el efecto de los movimientos y de las
fuerzas de tracción.
22. CICATRIZACION
TENDINOSA
Cicatrización extrínseca: invasión
fibroblástica de los tejidos
colindantes/adherencias.
Cicatrización intrínseca:
autoregenerarse con fibroblastos intra-
tendinosos que migran hacia la lesión
23. TRATAMIENTO
Reparación primaria: 24 horas del
trauma
Reparación primaria pospuesta : 10 días
Reparación secundaria :10 a 14 días
Reparación secundaria tardía: 4
semanas
NO Herida contusa,
desgarrada, contaminada, con
mala cobertura cutánea
24. TENORRAFIA
Suficiente resistencia con la menor
cantidad de material posible
Sin comprometer la vascularización de
los extremos tendinosos.
Una de las suturas que cumplen este
requisito, mas utilizadas es la de
Kessler, dejando el nudo en el interior
del tendón para evitar las adherencias
25. ZONAS DE LA MANO :
VERDAN
Zona I: inserción distal
TFS -TFP.
Zona II: entrada del
canal digital - inserción
del tendón superficial.
CONFLICTIVA
Zona III: bode distal del
LAC – entrada del
canal digital ( pliegue
palmar distal)
26. ZONAS DE LA MANO :
VERDAN
Zona IV: bajo el
ligamento anular
del carpo.
Zona V: unión
musculoesquelética
- entrada en el
túnel del carpo.
27. ZONAS DE LA MANO :
VERDAN
PULGAR:
Zona T I: 1/3 medio
falange proximal-
flexor largo del
pulgar.
Zona T II: 1/3 medio
falange proximal-
cabeza del
metacarpiano.
Zona T III: flexor
largo del pulgar en
la eminencia tenar.
28. ZONA II
Compleja zona
Inserción TFS - palma de la
mano
Yuxtaposicion en canal
osteofibroso
La intrincada anatomía de
esta región, junto con la
tendencia de los tendones
a la proliferación y creación
de adherencias con las
estructuras vecinas,
dificultan el éxito de la
reparación primaria.
29. ZONA II
Seccion doble / cierre cutáneo y la
reconstrucción diferida de la lesión
tendinosa.
La tendencia que predomina
actualmente es la sutura primaria
mediante técnica de Kessler o
similar, completando con una sutura
periférica del peritenio y un programa
de movilización inmediata con ortesis
dinámicas como la de Kleinert. Aún
con la mejor técnica es necesaria
una segunda intervención de
tenolisis en el 15% de los casos.
30. ZONA III
Región medio palmar
Borde distal del túnel
carpiano al borde proximal
de la polea A1.
Flexor común superficial
Escasa pérdida funcional
en los dedos
Extrasinoviales
31. TRATAMIENTO ZONA III
Reparación primaria, con
buenos resultados.
Posibilidad de adherencias
a la gruesa fascia palmar
32. ZONA IV
Origen de los músculos
lumbricales y túnel
carpiano.
Nueve tendones y el
nervio mediano
Intrasinoviales
33. ZONA IV
Túnel carpiano y muñeca
Reparación primaria.
El flexor largo del pulgar actúa
inicialmente sobre la falange distal. Si
no puede ser reparado puede ser
necesario realizar una artrodesis en
flexión de la articulación
interfalángica, para de esta forma
restaurar la utilidad del pulgar.
34. TRATAMIENTO ZONA IV
Primariamente se debería
intentar reparar el flexor
común profundo y el flexor
largo del pulgar, y el nervio
mediano.
Siempre que sea posible, la
sutura tendinosa no debe
situarse dentro del túnel del
carpo.
Pronóstico es bueno.
35. ZONA V
Muñeca.
Extrasinoviales
Rica irrigación
vascular de la unión
músculo tendinosa.
36. TRATAMIENTO ZONA V
La reparación primaria
de todos los tendones
en esta zona suele
conducir a resultados
excelentes, ayudando a
la estabilidad y potencia
durante la flexión.
Zona de mejor
pronóstico.
37. ZONAS DEL PULGAR
Zona I: Área
falángica.
Zona II: Área
metacarpiana.
Sutura y
reconstrucción
primaria,
38. ZONAS DEL PULGAR
Zona III: Área tenar.
Plano profundo, entre estructuras
neuromusculares, (ramas motoras del N.
mediano) que desaconsejan la reparación
primaria, excepto si el traumatismo inicial
también ha dañado el nervio, en cuyo
caso tanto este como el tendón deben
repararse.
Si se produce una afectación del tendón,
sin lesión nerviosa asociada es preferible
un injerto o una transposición tendinosa.
39. Secciones tendinosas a nivel de
la muñeca hasta el pliegue
palmar distal
Reparación de los tendones
flexores superficial y profundo
Nivel del túnel del carpo
reparacion solamente de los
tendones del flexor profundo
para evitar adherencias
libres los tendones del flexor
superficial o resecarlos
40. Sección del tendón
profundo, distal a la
interfalángica proximal
sutura término-
terminal
artrodesis de la
interfalángica distal
Seccion dobble «tierra
de nadie» el
tratamiento de
elección es diferido,
usando injerto de
tendón
41. Sutura central
fortaleza de la
sutura = número
de pasajes de
amarre que
cruzan el sitio
reparado.
Excesiva cantidad
de material
extraño puede
originar un callo
tendinoso
voluminoso y
débil.
42.
43.
44. Sutura circunferencial
Separación de los extremos suturados
altera la mecánica – ADHERENCIAS
Incremento 10 al 50% de la fortaleza de
la sutura
Reduce la posible separación de los
extremos suturados por la sutura
central.
45. Sutura circunferencial
Sutura continua
bloqueada y
enlazada de Lin
Sutura continua
de colchonero
de Halsted
Técnica de
pasaje de
Silfverskiöld
46. INJERTO TENDINOSO
El injerto tendinoso para las graves
lesiones con pérdida de sustancia
tendinosa.
Lesión del aparato de deslizamiento
irreparable : cilindro de silastic, que
provoca en 4 a 6 semanas una
membrana serosa.
49. Protocolo de movilización
pasiva de Duran
deslizamientos de 3 a 5 mm NO
adherencias
Tercer día del post operatorio con la
férula dorsal puesta
Ejercicios de flexión pasiva en forma
selectiva para ambasarticulaciones
interfalangicas y luego para las dos en
forma simultánea.
51. Protocolo de Movimiento Activo
Controlado
Tercer día de postoperatorio
Flexión pasiva de las articulaciones
interfalangicas en forma independiente y
se mantiene la posición entre 30 y 60
para luego regresar a la posición inicial
con una extensión activa.
El tendón es una estructura alargada, de gran resistencia tensil, constituida por
haces fibrosos (fibras de colágena TIPO I y escasas fibras elásticas) envueltos por un
tejido conjuntivo laxo, por donde discurren vasos, linfáticos y fibrillas nerviosas, denominado endotenon, en continuidad con el peritenio que se encuentra en la superficie
del tendón
La continuidad del tendón con el músculo se consigue por prolongación del
endomisio, perimisio y epimisio con el endotennon y paratenon, y la inserción en el
hueso por penetración de las fibras tendinosas hasta conectar con las fibras de colagena
óseas a través de las fibras de Sharpey. Entre las fibras se dispone un escaso número de
células, los tenocitos, que son fibrocitos adaptados a los espacios interfibrilares, con
morfología aplanada, alargada o cuadrangular.
tiene una movilidad en sentido longitudinal facilitada por un sistema o
aparato de deslizamiento mas o menos complejo, según el sistema de deslizamiento
distinguiendo dos tipos de tendones: extrasinoviales o
intrasinoviales.
con suficiente laxitud para permitir el deslizamiento del tendón.
Recorrido largo y cambian de dirección pasando por tuneles osteofibrosos, formados por hueso y poleas o bandas fibrosas perpendiculares al tendón que se insertan en el hueso, evitando que el tendón se comporte como cuerda de arco.
La membrana sinovial forma una cavidad cerrada en cuyo interior hay una mínima cantidad de líquido sinovial con la misma composición y función que en las articulaciones.
Los tendones intrasinosinoviales no lo son en todo su recorridos, solo e las zonas que ranscurren por los tuneles osteofibrosos.
En la flexión del dedo interviene un flexor superficial y otro profundo. El primero
es de recorrido superficial y se inserta en la falange media, abriéndose para dejar pasar
entre sus dos inserciones el tendón profundo, que llega hasta la base de la falange distal.
La flexión de la interfalángica distal es patrimonio del flexor profundo, mientras que la
flexión de la interfalángica proximal depende de los dos flexores. En la flexión metacarpofalángica intervienen también los interóseos y lumbricales.
No todo el recorrido de estos tendones es intrasinovial. En su trayecto en el antebrazo son extrasinoviales. Antes de pasar por debajo del ligamento anular del carpo tienen vaina sinovial, una independiente para el flexor largo del pulgar, y otra para los
flexores superficiales y profundos del resto los dedos. La del flexor largo del pulgar se
extiende prácticamente hasta su inserción distal. En los flexores del resto de los dedos
se interrumpe en la zona palmar, a 2-3 cm del ligamento anular del carpo, excepto para
el meñique, que continua hasta la inserción distal. Para los tres dedos centrales hay vainas independientes que se extienden desde la amplia polea palmar, sobre la cabeza del
metacarpiano, hasta la inserción distal.
La pérdida parcial de las poleas altera el normal balance entre los tendones flexores, intrínsecos y extensores. A mayor distancia del tendón de su eje articular de rotación, será el mayor brazo de palanca y el menor movimiento que una contracción muscular generará en esa articulación. Contrariamente a menor brazo de palanca resultará en mayor rotación articular de la misma excursión tendinosa. El momento de fuerza, la excursión, la rotación articular producidas por los tendones flexores son gobernados por la integridad del sistema de poleas. Las poleas A2 y A4 son las más importantes biomecánicamente. La pérdida sustancial de una porción de las poleas disminuye el movimiento y conduce a la contractura en flexión interfalángica.
El tendón profundo se explorará bloqueando la articulación interfalángica proximal, pudiendo moverse la interfalángica distal si el tendón está íntegro
Durante una reparación tendinosa, Shickland, descubre tres fases en las que van a coexistir los dos mecanismos de cicatrización de manera indivisible.
Entre la 3ª y 4ª semana se suele conseguir una cicatriz resistente y con buena remodelación de las fibras de colagena neoformadas y a partir de las 6 semanas se consigue suficiente resistencia para que el tendón recupere su función completa, aunque deben evitarse los esfuerzos máximos hasta las 12 semanas. ante la agresión (traumatismo), dejan su fase de reposo intratendinosa y se convierten en tenoblastos activos, proliferantes 7, 11, capaces de sintetizar nuevas fibras de colágeno.
A la hora de realizar la reparación de las lesiones tendinosas, la anatomía de las
diversas estructuras implicadas en las lesiones de la mano, condiciona el
procedimiento y los resultados.
el pronóstico de las lesiones tendinosas es bien diferente según el trayecto del tendón sea intrasinovial o extrasinovial, con criterios terapéuticos Verdan dividió la mano en zonas, división que ha sido modificada en la actualidad, distinguiendo
8 zonas, 3 específicas para el pulgar:
La zona II es la mas conflictiva por la cicatrización tendinosa mas lenta y la facilidad para producirse adherencias. Aun hay defensores del injerto y la sutura tendinosa,
que
se evitará teniendo cuidado que quede interpuesta cierta cantidad de grasa.
Si bien estas lesiones son menos frecuentes debido a la protección que
proporciona el túnel carpiano, una herida a este nivel afectaría a
las suturas ideadas por Bunnell (en zigzag), o Kessler son las mas resistentes para ser utilizadas en los dedos, sin embargo, la de Bunnell produce un efecto de "estrangulamiento" de la microcirculación del tendón y un efecto de "acordeón" que la puede hacer más bultosa, por lo que la sutura de Kessler es la más favorecida actualmente. Estudios de laboratorio han comprobado que al pasar cuatro suturas centrales y una epitendinosa cruzada aumentan grandemente la resistencia tensil inicial del reparo por lo que la técnica recomendada actualmente incluye dos suturas centrales de Kessler con prolene o ethibond 4-0 y una sutura epitendinosa continua cruzada con prolene 6-0 utilizando en ambos casos agujas vasculares.
emás del tipo de sutura a utilizar, es muy importante la técnica, esto debido ala orientación longitudinal de las fibras del tendón donde una sutura tradicionaldesgarraría dichas fibras, por lo que se prefieren las suturas en zigzag de Bunnel y lasutura tipo Kessler, siendo esta ultima la preferida a nivel de los dedos, debido a sumenor efecto de estrangulamiento de la microcirculación tendinosa y menor formaciónde aéreas abultada
El injerto tendinoso se reserva en la actualidad para las graves lesiones con pérdida de sustancia tendinosa. Cuando además la lesión del aparato de deslizamiento es
irreparable, se recurre a colocar previamente, en el trayecto del tendón, un cilindro de
silastic, que provoca en 4 a 6 semanas una membrana serosa que hará de nuevo sistema
de deslizamiento cuando coloquemos el injerto.
El tratamiento kinesico busca recuperar la funcionalidad en el menor tiempoposible, ya que así la recuperación será más completa y fáci