TRATAMIENTO PERCUTÁNEO DE LA HIDATIDOSIS HEPÁTICA

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De la monografía: Cirugía percutánea de las lesiones hepáticas. Intervencionismo guiado por imágenes de tumores, quistes y abscesos hepáticos.

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TRATAMIENTO PERCUTÁNEO DE LA HIDATIDOSIS HEPÁTICA

  1. 1. Cirugía percutánea de las lesiones hepáticas. Intervencionismo guiado por imágenes de tumores, quistes y abscesos hepáticos Autor: Rafael J. Jover Clos 1- TRATAMIENTO PERCUTÁNEO DE LA HIDATIDOSIS HEPÁTICA La hidatidosis es una enfermedad parasitaria que afecta al hígado con relativa frecuenciaen nuestro medio. Consiste en el crecimiento en el humano (huésped accidental) delmetacestode del Equinococus granulosus. Ése se contamina al ingerir los huevosexcretados por el helminto en la materia fecal del perro (huésped definitivo), que a su vezadquirió el parásito por la ingesta de quistes de las vísceras del huésped intermediario(oveja u otro herbívoro) 17, 157. El quiste hidatídico (QH) está compuesto por el tejido de granulación y fibrosis delhuésped, que lo encapsula (periquística) y el parásito. Éste posee dos capas, que desde elinterior al exterior son: -Germinal o prolígera, de donde nacen las vesículas hijas. Secreta el líquido hidatídico, en donde flota la arenilla hidatídica, rica en escólices con capacidad de desarrollar nuevos quistes si contamina otros tejidos. -Cuticular, membrana acelular de escasa permeabilidad que forma una barrera que defiende al parásito del ataque inmunitario del huésped. El QH puede se unilocular (sin septos, sin vesiculización, pared lisa y regular, líquidoclaro), multilocular (con septos, vesículas, poco líquido). Estas características tienenimportancia desde el punto de vista terapéutico. A su vez, el QH puede estar activo (generalmente sintomático, crece, es inmunógeno yse puede complicar, tiene el líquido claro y a alta presión 181) o inactivo. La clínica del QH no complicado es variable. Puede ser asintomático, y constituir unhallazgo ecográfico o tomográfico. Los síntomas cuando se presentan son: dolor en elabdomen superior, dispepsia, y se llega a palpar la masa si ésta se proyecta en elhipocondrio o epigastrio. Las complicaciones posibles son : infección, compresión de estructuras vecinas (víabiliar, vena cava, etc) y ruptura: a la luz de la vía biliar (produciendo colestasis), al tórax (sepuede manifestar por vómica), a la cavidad peritoneal (produciendo reacciones alérgicasque pueden llevar al shock anafiláctico, con el riesgo de implante secundario en peritoneo)13, 53 .
  2. 2. Cirugía percutánea de las lesiones hepáticas – Quiste hidatídico – R. Jover Clos El diagnóstico se puede confirmar con la serología (ELISA, Western Blot, arco 5, 8, 157hemoaglutinación indirecta, inmunoelectroforesis, inmunofluorescencia indirecta) , 164aunque, debido a múltiples factores, ésta puede no ser sastisfactoria . 66, 154 45 La ecografía , la tomografía computada , y en menor grado la resonancia 235magnética son los métodos de imagen que en general confirman el diagnóstico y ademáspermiten hacer el tratamiento percutáneo y el seguimiento evolutivo luego del mismo. Gharbiclasificó los QH por su aspecto ecográfico 157 (Tabla 1). TIPO CARACTERÍSTICAS I Colección líquida pura, redondo con bordes bien definidos, unilocular II Membranas flotando en la cavidad quística III Multiseptado o multilocular IV Masa compleja y heterogénea V Pared gruesa y calcificada Tabla 1: Clasificación de Gharbi Esta clasificación es útil porque en ella se basan la mayor parte de los autores paradecidir la indicación de abordaje percutáneo. En caso de duda se puede realizar una punción, que sirve para certificar definitivamente 7, 157, 182el diagnóstico de QH en casos dudosos . 8, 100, 152, 164, 223 El tratamiento médico con mebendazol o albendazol no esnecesariamente curativo, y tiene sus indicaciones limitadas (pacientes que se niegan a lacirugía, QH inoperables, alto riesgo quirúrgico, asintomáticos)157. El tratamiento quirúrgico convencional (resección del parásito, del quiste completo, 13, 17, 53, 82, 111, 134, 144, 157, 164hepatectomía) sigue vigente, aunque algunos autores ya loconsideran de segunda elección, o reservado al manejo de QH grandes, múltiples,complicados o recurrentes 212. 55, 157 Se ha intentado, con éxito en casos seleccionados, el manejo videolaparoscópico .Con este abordaje las maniobras son similares a la realizadas en cirugía abierta. Tradicionalmente se consideraba contraindicada la punción de los QH porque podían 102producir shock anafiláctico o derrame del contenido y posterior implante peritoneal , tal 106como ocurre cuando éstos se rompen espontáneamente . Algunos reportes de puncionesaccidentales a principio de los 80, y los trabajos experimentales de Ben Amor realizando en 157ovejas (1983) fueron los precedentes del primer trabajo sobre el tratamiento percutáneoen humanos, realizado en 1985 por Mueller y cols.148, que informaron sobre el tratamientoexitoso de un QH hepático secundario en una mujer. De ahí en más se suceden múltiples 2
  3. 3. Cirugía percutánea de las lesiones hepáticas – Quiste hidatídico – R. Jover Closestudios en donde aparecen variantes técnicas y comienza a acumularse una casuísticaimportante en cuanto al número de pacientes tratados, resultados obtenidos y seguimientosa largo plazo. Incluso autores como Saremi han ampliado las posibilidades de la técnica 183introduciendo instrumentos que permiten la trituración de tabiques y membranas . El uso del mebendazol y del albendazol, que suministrados en el pre y postoperatorioprofilácticamente, marcó un hito importante en el tratamiento médico, quirúrgico ypercutáneo de esta enfermed 100, 144, 152, 187. La efectividad del uso de solución salina hipertónica como escolicida ha sidodemostrada 6, y es la sustancia que generalmente se utiliza, aunque hay trabajos que 48recurren a otros como el nitrato de plata . Asimismo el alcohol posee un efecto 142esclerosante conocido . Hay que recordar, no obstante, que ningún escolicida es 32totalmente seguro, existen reportes de colangitis en cirugía , aunque aún ninguno con eltratamientio percutáneo. Hay trabajos que intentan reemplazar estas sustancias por otrascon menos potencial cáustico, como el mebendazol o albendazol 55, 157. 2, 19, 23, 59, 102, 148 Los excelentes resultados obtenidos a corto plazo , que se mantuvieron 6, 7, 58, 142, 181, 233, 236cuando se fueron acumulando series con años de seguimiento , y las 101, 212ventajas frente al tratamiento quirúrgico , llevó a que esos autores fijaran esteprocedimiento como una alternativa válida a la cirugía, y posteriormente incluso a indicarlocomo de primera elección 58, 233. Existe evidencia histopatológica del éxito del tratamiento percutáneo 6, que además hademostrado cumplir con los criterios de curación del QH: inactivación del parásito,eliminación del efecto de masa y prevención de las complicaciones 142.Indicaciones: Los criterios de inclusión están determinados principalmente por la 66clasificación de Gharbi (Tabla 1). Así, hay consenso en tratar percutáneamente los tipo I,II, III (con pocas vesículas hijas). Se contraindica en los tipo III (con múltiples vesículas ymaterial sólido), IV (masas heterogéneas) y V (paredes calcificadas), debido a laimposibilidad de drenar el contenido, de la acción inhomogénea del escolicida y la falta decolapso de la cavidad residual 57, 68, 69, 142, 223. La existencia de varios quistes no contraindica el método 142, 223. La presencia de componentes exofítico y de conductos periquísticos dilatados soncontraindicaciones de tratamiento no quirúrgico, la cirugía no debe ser postergada ante tales 122signos . La ictericia y dilatación de la vía sugiere la ruptura a la vía biliar, son excluidosesto QH por riego de colangitis 233. Las coagulopatías y los quistes en sitios inaccesibles sonobvias contraindicaciones. Los pacientes que se niegan a la cirugía, que no pueden recibir anestesia general, lostratados con albendazol que no responden, pueden ser abordados percutáneamente 157. 3
  4. 4. Cirugía percutánea de las lesiones hepáticas – Quiste hidatídico – R. Jover Clos 157 En cuanto a la edad, hay quienes fijan un límite en los 18 años , pero varios autores 6, 48, 142, 223que han aplicado con éxito el tratamiento en niños . El embarazo no es una 224contraindicación . Como todo procedimiento quirúrgico, debe ser realizado en centros especializados, conequipos entrenados en el abordaje percutáneo de patologías abdominales142.Técnica: Existen distintas variantes del método: 2, 6, 7, 23, 48, 59, 142, 223, 157, 180, 181a) Punción, aspiración, instilación y reaspiración (PAIR) . Esel método que se utiliza corrientemente para quistes de menos de 6 cm de diámetro, que nonecesitan escleroterapia para provocar su colapso. Sus pasos fueron fijados por Ben Amor ycols. 63, y son, con algunas modificaciones, los que más adelante se desarrollan. 7, 9, 19, 23, 48, 142, 223b) PAIR + cateterización . Es la forma más ususal de tratar los QH de más 6de 6 cm, en línas generales es la descripta por Akhan y cols. . El PAIR con o sincaterización es el procedimiento que más se utiliza y con el que existe una mayorexperiencia, por lo cual es el que se describe con más detalle, recurriendo a distintosautores. 157c) Punción y aspiración (PA) . Cuando se detecta al realizar la PAIR con o sincateterización bilis o una fístula en el cistograma el procedimiento queda inconcluso, 142dejando un drenaje que se retira cuando el débito es menor a 10 ml/d . Semanalmente sedeben realizar controles ecográficos y análisis del líquido. 67d) Doble punción, aspiración e instilación (D-PAI) . Giorgio y cols. han ensayado estemétodo con éxito en quistes uniloculares. Consiste en punzar, aspirar e inyectar alcohol, sinreaspirar. Al tercer día se repite el procedimiento. 55e) Mebendazol – PAIR (M-PAIR) . Erzurumlu y cols. en 1996 presentaron el primer casotratado percutáneamente de esta forma (y otro por videolaparoscopia). A un tratamiento conmebendazol VO (50 mg/kg/d por seis meses) se le suma la inyección de mebendazol en elQH (en una solución con 2,4 microg/ml). 236 183f) Punción, curetaje o cánula de tripsia , drenaje. Estos métodos pretenden no solodrenar los componentes líquidos del QH, sino también los sólidos (membranas, tabiques,etc.). Saremi y Mc Namara lo aplicaron a quistes tipo I a V, e incluso infectados. Usando un 4
  5. 5. Cirugía percutánea de las lesiones hepáticas – Quiste hidatídico – R. Jover Clossistema coaxial, se introduce un instrumento de aspiración y corte, y se elimina totalmenteel contenido del QH, dejando un drenaje hasta que disminuye su débito a 20 ml/d. A lasegunda semana se realiza un cistograma, donde no debe haber restos de membranas nivesículas. Punción, aspiración, instilación y reaspiración (PAIR) 157 2231. Un mes antes, y otro después del tratamiento , albendazol 15-20 mg/kg en dos tomas VO diarias (con las comidas).2. Paciente en ayunas, canalizado, y controlado por el anestesista (en adultos se utiliza anestesia local asistida, en pacientes pediátricos, anestesia general).3. El ámbito donde se realiza debe disponer de ecógrafo o tomógrafo, intensificador de imágenes, agujas y catéteres. Es indispensable disponer de elementos para hacer frente a complicaciones como el shock anafiláctico y un quirófano y equipo quirúrgico disponible en caso de necesidad de intervenir quirúrgicamente.4. Inyección EV de maleato de feniramina (50 mg en adultos, 5 mg/kg en niños) u otro 98 antihistamínico (la dosis se repite a las 12 hs) . Se puede agregar 200 mg de hidrocortisona EV 142.5. Bajo guía ecográfica o tomográfica, punción a través de tejido hepático sano y procurando acceder en la zona menos declive del QH (la más rica en escólices), con una aguja de 18 a 20 F 142. La vía de acceso puede ser anterior, lateral o intercostal 157.6. Aspiración del la mitad del contenido líquido del QH. Este material es centrifugado a 1500 rpm y teñido con rojo neutro al 0,1 % (para detectar organismos vivos) y azul de 157, 223 metileno al 0,03 % (para organismos muertos) . De esta forma se confirma el diagnóstico y se controla la vitalidad del QH. Además se debe dosar bilirrubina, para detectar comunicación con la vía biliar. En caso de detectar bilirrubina, no se puede inyectar el escolicida.7. Inyección de solución salina hipertónica (al 20 %) en un volumen estimado en un 70 % del líquido aspirado 223. Se deja actuar el escolicida 10 157 a 20 142 minutos (fig. 1).8. Aspiración de todo el contenido, luego de observar el despegamiento de las membranas 63 internas del QH (fig. 2 B). Algunos autores consideran este signo como patognomónico del QH, aunque otros autores, al observarlos en quistes simples, no 95 concuerdan con esa opinión . Se puede volver a realizar el control de vitalidad con las tinciones antes mencionada.9. El paciente permanece internado una noche, luego de la cual puede ser dado de alta. 5
  6. 6. Cirugía percutánea de las lesiones hepáticas – Quiste hidatídico – R. Jover Clos Fig. 1: US que muestra la aguja dentro de un QH tipo I, se aprecia el flujo de alcohol hiperecogénico por la presencia de microburbujas 223.Fig. 2: A: US previa a la intervención. QH tipo I. B: 5 minutos después de lainyección de solución salina hipertónica, se ve el despegamiento del quistede la periquística (flechas). C y D: US a los 6 y 12 meses que muestran elreemplazo de la estructura quística por un componente sólido 223. 6
  7. 7. Cirugía percutánea de las lesiones hepáticas – Quiste hidatídico – R. Jover Clos10. El seguimiento de la evolución será clínico, serológico, y fundamentalmente ecográfico (al 1º, 3º, 6º, 12º y 18º meses) y tomográfico (anual) en busca de recurrencia local o diseminación secundaria 142 (fig. 2 C y D, fig. 3 D y E, fig. 5 C y D). PAIR + cateterizaciónLuego de realizar la PAIR, cuando el quiste es de más de 6 cm, se continúa con lossiguientes pasos: 2231. Después de aspirar, se coloca un catéter tipo pigtail de 6 a 9 F en la cavidad, y se deja abierto (no aspirativo) por 24 hs.2. Se realiza el análisis del líquido drenado (vitalidad, bilis), y una cistografía inyectando un 50% del volumen inicial del QH de medio de contraste, guiado fluoroscópicamente (fig. nº 4 y 3 B y C). Si se detecta bilis o se demuestra en la cistografía una comunicación con la vía bilar no puede inyectarse el esclerosante. La presencia de estructuras vasculares importantes cercanas demandan la abstención del uso del alcohol 142.3. Aspiración e inyección de alcohol al 96 % (en una cantidad igual al 50 % del volumen inicial del QH). Se deja actuar por 20 minutos.4. Aspiración de todo el contenido del QH, lavado con solución salina (0,9 %) y extracción del catéter. 142Resultados: La recurrencia del QH es atribuída a infraexposición al agente escolicida porlas irregularidades y ondulaciones del endoquiste, con bolsillos con contenido de parásitos 223vivos con reducido tiempo de contacto . El tiempo de recurrencia estimado es entre 6 y 36meses. Los indicadores de esta situación (la serología no es concluyente) están dados porel seguimiento eco o tomográfico. La persistencia de la forma redondeada, el aspectoanecoico, la regularidad y delgadez de la pared quística y la ausencia de membranas rotasdurante los seguimientos ecográficos de rutina, son signos de recurrencia. El cambio con eltiempo de quístico a sólido, con un remanente final de patrón sólido seudotumoral es un 180, 223signo de curación ampliamente aceptado . No obstante hay trabajos con de más de 5años en donde el patrón seudosólido se describe en solo 26 de 362 pacientes 180. 142 El porcentaje de recurrencia en distintas series oscila entre el 0 y 4% , mientras que 3, 17, 53, 82, 111, 134, 144, 157, 164en cirugía la misma va de 0 a 30% . No hay casos informados de diseminación. Quizás esto se deba a una exposición 142mucho menor al fluido del quiste , y al uso de albendazol, efectivo en la profilaxis de 187hidatidosis peritoneal experimental . Sí existen casos de derrame peritoneal del líquido 7
  8. 8. Cirugía percutánea de las lesiones hepáticas – Quiste hidatídico – R. Jover Clos(después de la infusión de escolicida) que obligó a prolongar por 3 meses la profilaxis conalbendazol, sin aparición de hidatidosis peritoneal 142. Fig. 3: A: QH tipo III, con vesículas hijas. B: cistograma después de instilación de solución salina hipertónica que muestra el quiste despegado y algunas vesículas hijas. C: Control cistográfico luego de instilar alcohol (desaparición de las vesículas). D y E: US y TC realizadas un año después, con total solidificación de la lesión (apariencia seudotumoral) 7. Fig. 4: Cistograma que muestra una fístula cistobiliar 223. 8
  9. 9. Cirugía percutánea de las lesiones hepáticas – Quiste hidatídico – R. Jover Clos Fig. 5: A: TC que muestra un QH tipo I. B: US 10 minutos después de inyectar solución salina hipertónica, con despegamiento del quiste. C y D: TC y US 2 ños después del tratamiento, con colapso y solidificación del QH 142. 142 La morbilidad temprana del tratamiento percutáneo es del 0 al 71,4% . Lo que sedescribe más constantemente es fiebre sin infección, y reacciones menores dehipersensibilidad (que responden al tratamiento sintomático). La fiebre que se detectainmediatamente después de la intervención se acepta como una reacción inmune, pormediadores pirógenos provenientes de los productos de degradación de los tejidos inducidapor la solución hipertónica, desaparece en 12 hs 233. Mayor trascendencia tienen la fístula biliar, la infección de la cavidad (que respondenormalmente al tratamiento antibiótico, aunque a veces requiere drenaje), las reaccionesanafilácticas y el derrame pleural (que en general cede espontaneamente). Las fístulas se presentan en el 1,7 al 6,2%142 de los casos, mientras que con cirugíaconservadora se manifiesta en el 14,1 al 22,3%, y si se trata de cirugía radical, en el 0 al 7%82-134 . En trabajos como el de Saremi, en donde los componentes sólidos del quiste sonevacuados el porcentaje de fístulas es mayor: 34,4%183. Esta observación indicaría quedejar componentes sólidos en la cavidad colapsada ocluiría las posibles fístulas, que sóloganan patencia después de la completa descompresión de la la cavidad. Hay que destacarque aunque haya bilis en el drenaje sólo se aprecia fístula en la ERCP en el 54% (quizás las 9
  10. 10. Cirugía percutánea de las lesiones hepáticas – Quiste hidatídico – R. Jover Closfístulas son comunicaciones muy pequeñas). Otro dato importante es que no se handescripto casos de colangitis esclerosante, situación que apoya la aseveración anterior. Hay que usar fluoroscopia de rutina y dejar por 24 hs catéter en los quistes grandespara dar tiempo a que las comunicaciones se manifiesten142 con los cambios en losgradientes de presión: Los conductos previamente no comunicantes que rodean al quistesse convierten en un área de baja resistencia donde los conductos pueden drenar, si estoscambios de gradiente afectan grandes áreas, aumentan las posibilidades de fístula enquistes grandes (fig. 4). Hay evidencias de reacciones alérgicas con el tratamiento percutáneo, pero suelen sermenores (urticaria) 63, 2, 102, 142. 13, 17, 134 Las reacciones anafilácticas seguidas de muerte se han descripto en cirugía yse sabe que la ruptura espontánea puede 106 o no puede 1, 102 producir anafilaxia. 98 No hay una premedicación establecida de la anafilaxia, pero un estudio prospectivodemuestra que los antihistamínicos parecen efectivos. Otras complicaciones reportadas son: Ruptura del quiste a la vía biliar, en un caso sinevidencia de fístula, 2 años después del tratamiento, atribuída a necrosis de la paredquística (confirmada histopatológicamente), reacción vasovagal 183, fístula con la vesícula 59. Comparado el tratamiento percutáneo con la cirugía revela que ésta tiene una 13, 17, 53, 82, 111, 134, 144, 157, 164morbilidad del 8 al 80% (complicaciones infecciosas, fístula biliar,complicaciones pulmonares, hemorragia intraabdominal, colangitis esclerosante), mientras 142, 224que la morbilidad del tratamiento percutáneo no es mucho mayor del 20% . Ya semencionaron índices menores de recidiva y fístula con el tratamiento percutáneo. 142 La mortalidad con tratamiento percutáneo va del 0 al 0,1% , con cirugía del 0 al 7,8%13, 17, 53, 82, 111, 134, 144, 157, 164 . 233 La hospitalización con tratamiento percutáneo es de 1 a 17 días (ésta última cifra en 82,134casos complicados), con cirugía de 15 a 40 días . Las cirugías repetidas son dificultosas (por adherencias, fibrosis), implican mayor riesgoanestésico; no se han reportado riesgos adicionales por sesiones repetidas de tratamientopercutáneo. El número de QH condiciona la duración de la cirugía, a diferencia deltratamiento percutáneo que permite tratar muchos QH con una mínima prolongación del 233procedimiento . Ventajas adicionales del tratamiento percutáneo es el resultado estético,la ausencia de morbilidad parietal y rápida reincorporación a las actividades habituales.No obstante estas ventajas del tratamiento percutáneo, la cirugía sigue siendo el métodoelectivo para tratar QH que escapan a las indicaciones del tratamiento percutáneo o ésteestá contraindicado. 10
  11. 11. Cirugía percutánea de las lesiones hepáticas – Quiste hidatídico – R. Jover ClosBIBLIOGRAFÍA (incluye capítulos de tratamiento percutáneo de tumores, abscesos y quistes)1. Abdel Hameed AA, Abu Aisha H. Uneventful intraperitoneal rupture of a hepatic cyst: a case report. Trop Geogr Med 1987; 39:80-82.2. Acunas B, Rozanes I, Çelik L, et al. Purely cystic hydatic disease of the liver: treatment with percutaneous aspiration and injection of hypertonic saline. Radiology 1992; 182:541-543.3. Adam R, Majno P, Castaing D, Giovenardi R, Bismuth H. Treatment of irresectable liver tumours by percutaneous cryosurgery. Br J Surg 1998; 85:1493-4.4. Adson MA. Cáncer hepatocelular primario. Experiencia occidental. En: Blumgart LH, Cirugía del hígado y de las vías biliares. Ed. Panamericana. Bs. As. 1990. p. 1365-80.5. Ahn MI, Park YH, Yim JI, Yoo J. Sequential changes of sonographic and computed tomography findings in the normal rabbit liver after percutaneous ethanol injection. Correlation with pathologic findings. Invest Radiol 1998; 33:723-9.6. Akhan O, Dinçer A. Gököz A. et al. Percutaneous treatment of abdominal hydatid cysts with hypertonic saline and alcohol: an experimental study in sheep. Invest Radiol 1993; 28:121-127.7. Akhan O, Özmen MN, Dinçer A, Sayek I, Göçmen A. Liver hydatid disease: long-term results of percutaneous treatment. Radiology 1996; 198:259-264.8. al Karawi MA, el-Shiekh Mohamed AR, Yasawy MI. Advances in diagnosis and management of hydatid disease. Hepatogastroenterology 1990; 37:327-31.9. Allgaier HP, Deibert P, Olschewski M, Spamer C, Blum U, Gerok W, Blum HE. Survival benefit of patients with inoperable hepatocellular carcinoma treated by a combination of transarterial chemoembolization and percutaneous ethanol injection--a single-center analysis including 132 patients. Int J Cancer 1998; 79:601-5.10. Alvarez Rodríguez JE. Procedimientos invasivos no quirúrgicos en patología abdominal aguda. Relato Oficial del LXVI Congreso Argentino de Cirugía, 1995.11. Amin Z, Bown SG, Lees WR. Local treatment of colorectal liver metastases: a comparison of interstitial Iaser photocoagulation (ILP) and percutaneous alcohol injection (PAI). Clin Radiol 1993; 48:166-17l.12. Amin Z, Donald JJ, Masters A, et al. Hepatic metastases: interstitial laser photocoagulation with real-time US monitoring and dynamic CT evaluation of treatment. Radiology 1993; 187:339-347.13. Androulakis GA. Surgical management of complicatted hydatid cysts of the liver. Eur Surg Res 1986; 18:145-150.14. Asahara T, Nakahara H, Fukuda T, Nakatani T, Yano M, Hino H, Okamoto Y, Katayama K, Itamoto T, Ono E, Dohi K, Kitamoto M, Nakanishi T. Percutaneous microwave coagulation therapy for hepatocellular carcinoma. Hiroshima J Med Sci 1998; 47:151-5.15. Baker LW, Luvuno FM. Amebiasis. En: Blumgart LH, Cirugía del hígado y de las vías biliares. Ed. Panamericana. Bs. As. 1990. p. 1129-41.16. Benhamou JP, Menu Y. Enfermedades quísticas no parasitarias del hígado y del árbol biliar intrahepático. En: Blumgart LH, Cirugía del hígado y de las vías biliares. Ed. Panamericana. Bs. As. 1990. p. 1188-1203.17. Barros JL. Hydatid disease of the liver. Am J Surg 1978; 135:597-600.18. Berger LA, Osborne DR. Treatment of pyogenic liver abscesses by percutaneous needle aspiration. Lancet 1982; 1:132- 4.19. Bret PM, Fond A, Bretagnolle M, et al. Percutaneous aspiration and drainage of hydatid cysts in the liver. Radiology 1988;168:617-620.20. Bartolozzi C, Lencioni R, Ricci P, Paolicchi A, Rossi P, Passariello R. Hepatocellular carcinoma treatment with percutaneous ethanol injection: evaluation with contrast-enhanced color Doppler US. Radiology 1998; 209:387-93.21. Bartolozzi C, Lencioni R. Ethanol injection for the treatment of hepatic tumours. Eur Radiol 1996; 6:682-696.22. Bartolozzi C, Lencioni R, Carmella D, Falaschi F, Cioni R, Di Coscio G. Hepatocellular carcinoma: CT and MR features after transcatheter arterial embolization and percutaneous ethanol injection. Radiology 1994; 191:123-128.23. Bastid C, Azar C, Doyer M, Sahel J. Percutaneous treatment of hydatid cysts under sonographic guidance. Dig Dis Sci 1994; 39:1576-80.24. Bengmark S, Ekberg H, Tranberg KG. Tumores metastásicos del hígado. En: Blumgart LH, Cirugía del hígado y de las vías biliares. Ed. Panamericana. Bs. As. 1990. p. 1395-1407.25. Botnar R, Steiner P, Erhart P, Debatin J, von Schulthess G K. Absolute temperature quantification in near real-time with an open 0.5 Tesla interventional MR-scanner. !n: Proceedings of the Fifth Meeting of the lnternational Society for 11
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