Introducción     La prevalencia de la litiasis biliar (LB) varía ampliamente de acuerdoa aspectos étnicos, socio económico...
56 -   ABe de la cirugía biliarPatogénesis e historia natural     Trataremos de resumir la extensa, compleja e inconclusa ...
Litiasis biliar no complicada -   57 correcto flujo biliar y protección contra la formación de cálculos (19). La manipulac...
58 -   ABe de la cirugía biliarClínica     La LB, según el consenso de Estrasburgo de 1991 (31), puede serasintomática, si...
Litiasis biliar no complicada -   59Tratamiento médico      La litiasis vesicular sintomática o complicada requiere -tarde...
60 -   ABe de la cirugía biliar     Las posibles secuelas de la colecistectomía pueden ser: diarrea, co-lon irritable (44)...
Litiasis biliar no complicada -   61 colesterol de 5 mm. o menos, con vesícula funcionante (55). Luego deun año de tratami...
62 -   ABe de la cirugía biliar     La colecistectomía en la LB no complicada es una cirugía consi-derada limpio-contamina...
· Litiasis biliar no complicada -   63   Figura 1. Se limita el      area quirúrgica con     compresas donde se   apoya y ...
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Litiasis biliar no complicada -   65Figura 4. Colocación de un punto para afrontamiento y  tracción sobre el peritoneo  de...
66 -     ABe de la cirugía biliar    Se puede dejar un drenaje subhepático al acecho, de plástico, sili-cona o látex, que ...
Litiasis biliar no complicada -   67espacio pequeño. Se toma el fondo vesicular y se realiza una colecis-tedomía retrógrad...
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Litiasis biliar no complicada -   69o abrir la vesícula que asoma por la herida , aspirar su contenido y conpinza de Grego...
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Litiasis biliar no complicada -   71Figura 10. Se re posiciona la pin-  za al nivel del infundíbulon para  traccionar el v...
72 -   ABe de la cirugía biliar    Algunas cirugías por este abordaje no pueden ser completadas, quede acuerdo a la litera...
Litiasis biliar no complicada -   73Resultados     La colecistectomía es una cirugía muy practicada, y suele ser me-nospre...
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Litiasis biliar no complicada -   75     La gran ventaja de esta vía de abordaje es que no daña las paredesabdominales, no...
76 -   ABe de la cirugía biliarComentario final    La colecistedomía es la operación abdominal que con más frecuen-cia rea...
Litiasis biliar no complicada -   77Bibliografía1.    Galman C, Miquel JF, Perez RM et al Bile acid synthesis is increased...
78 -   ABe de la cirugía biliar15. Hofmann AF, Amelsberg A, Vansonnenberg E. Pathogenesis and treatment     of gallstones....
Litiasis biliar no complicada -   79      of gallstone disease. Working tea m report. Gastroenterology Intemational      1...
80 - ABe de la cirugía biliar       evidence of bile acid malabsorption assessed by SeHCAT test. Am J Gas-       troentero...
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Litiasis biliar no complicada: Introducción, Patogénesis e historia natural, clínica, métodos de diagnóstico, tratamiento médico, tratamiento quirúrgico, mirizzigrafía, resultados, nuevos enfoques.

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ABC de la Cirugía Biliar - Capítulo 2

  1. 1. Introducción La prevalencia de la litiasis biliar (LB) varía ampliamente de acuerdoa aspectos étnicos, socio económicos de género y geográficos. En América, poblaciones como la Mapuche (1), Pima y otras revelanuna incidencia mayor a la media. En nuestro país, un estudio aleato-rio de 1.173 participantes realizado en la ciudad de Rosario, utilizandoecografía, reveló una prevalencia del 23,8% en mujeres y de 15,5% enhombres (promedio: 20,5%) (2). En la Ciudad de Córdoba, el estudiode 1.500 autopsias mostró una prevalencia del 28 ,8% (mujeres: 40%,hombres: 17,5%) (3). Se estima que en Estados Unidos hay más de 20millones de personas con LB (4). En Europa , un trabajo italiano multicéntrico (5) con 30.000 pacien-tes estudiados con ecografía demostró una prevalencia global del 5,5%.La incidencia acumulativa por año fue de 0,66% en hombres y 0,81%en mujeres. En Asia el origen es distinto, con prevalencia de cálculospigmentarios , y es mayor en chinos (6) que en japoneses (7). En este úl-timo país aumentó la incidencia de cálculos especialmente de colesterol(actualmente es más del doble que la registrada en los años 40 del siglopasado), quizás por la occidentalización de la dieta y la disminución delas infecciones biliares (4). La raza negra es la menos propensa a pade-cer esta enfermedad (8). Todos los estudios muestran el aumento de la incidencia con la edad ,la obesidad (9) y el consumo de alcohol (10). La ingesta de café estaríaasociada a un efecto anti-litogénico (11) . Durante el año 2000 , en Estados Unidos se registraron 750.000consultas externas por LB y fue la causa más común de internaciónpor trastornos digestivos. Más aún, la colecistectomía es la operaciónabdominal electiva más frecuente (4), a razón de 2 ,2 colecistectomíaspor cada 1000 habitantes por año (12). El costo del tratamiento de laLB sintomática con internación por paciente , en el mismo año, en Es-tados Unidos , fue de U$S 11.584, yen Alemania aproximadamente deU$S 2.800 (13). Se comprenderá con estos datos el profundo impactosocioeconómico que tiene esta enfermedad.
  2. 2. 56 - ABe de la cirugía biliarPatogénesis e historia natural Trataremos de resumir la extensa, compleja e inconclusa disquisiciónde por qué existe esta patología. Los cálculos son precipitados poco solu-bles de la bilis (colesterol, ácidos biliares, y sales de calcio) en una matriztridimensional de muco-proteínas (4). Pueden ser de colesterol o pigmen-tarios y cada uno de esos tipos poseen un origen distinto. Nos referiremosen primer lugar a los de colesterol, los más frecuentes (60-80%). La bilis excretada por el hígado esta compuesta por agua en un95%. Los elementos sólidos son sales biliares (80%) colesterol (4%), fos-folípidos , lecitina, trazas de proteínas, iones, y otros compuestos (4). Elcolesterol biliar procede de la dieta y de su síntesis hepática. Es excre-tado solubilizado en vesículas o en mi celas unidas a la lecitina y a losácidos biliares. La cristalización del colesterol depende de uno o más delos siguientes factores: supersaturación, nucleación acelerada y estasisbiliar (4). Supersaturación: Cuando se altera la proporción de sólidos biliaresy el colesterol sobrepasa a los otros dos componentes, puede precipitar(14). Los mecanismos que llevan a una mayor síntesis y excreción de co-lesterol son: Dieta, obesidad, edad, hipertrigliceridemia con HDL bajo.algunas drogas como los anticonceptivos, factores genéticos, como lasmutaciones de los genes CYP7A1 y MDR3 (15) y la disminución de lacapacidad de la vesícula para absorber colesterol (16). La hiposecreciónde ácidos biliares puede alterar también la solubilidad, como por ejem-plo, por pérdida excesiva en las enfermedades inflamatorias intestinales ,como en la enfermedad de Crohn. La supersaturación por sí sola no escondición suficiente para generar cálculos. Nucleación acelerada: Es la condensación de cristales de colesterolsobre un complejo de glicoproteínas mucinosas secretadas normalmen-te por la mucosa vesicular, pero que se hallan en exceso en las bilislitogénicas. La apolipoproteína Al y All, y la inmunoglobulina A sonagentes inhibidores de la nucleación (17). Estasis biliar: Facilita la aposición de los cristales y su aglomeraciónen el transcurso del tiempo. Hay hipomotilidad vesicular en el embara-zo . en el ayuno durante la nutrición parenteral, en dietas para adelgazar,diabetes. gastrectomizados, tratamientos crónicos con octeotride, etc.Puede que el propio colesterol tenga un efecto miotóxico en la muscula-tura vesicular (18). Recientemente se ha descripto el receptor farnesoideX (FXR), capaz nuclear de ácidos biliares, que es fundamental para el
  3. 3. Litiasis biliar no complicada - 57 correcto flujo biliar y protección contra la formación de cálculos (19). La manipulación farmacológica de la actividad receptora nuclear es una puerta abierta a futuros tratamientos de la LB. Con la aparición de la ecografía se generalizó el término "barro biliar", que se corresponde con la imagen de bajo nivel de ecos, sin sombra acústica, en la parte declive de la vesícula. Microscópicamente corresponde a cristales de colesterol y bilirrubinato de calcio sumergidos en un gel de mucina (20). Pueden producir cólicos, colangitis y pancrea- titis aguda. Se ha observado también en pacientes tratados con altas dosis de ceftriaxona (21). Podría ser precursor de litiasis, aunque tie- ne capacidad de resolverse espontáneamente. Macroscópicamente los cálculos de colesterol tienen color amarillo claro y su forma puede serovoidal, esférica, facetada o morular. Su crecimiento anual está estima-do en 2 mm (22). La evolución de la enfermedad depende no sólo delazar, sino del tipo y número de litos, su tamaño, forma, estructura y lascaracterísticas morfológicas de la vesícula y de la vía biliar (23) (24). Así,por ejemplo y en líneas generales, un íleo biliar implicará un cálculo degran tamaño capaz de obstruir el intestino, por el contrario el desarrollode una pancreatitis aguda necesitará de cálculos pequeños que puedanmigrar a través del conducto bilio-pancreático común largo. Los cálculos pigmetarios marrones son causados por estasis biliar einfección por Escherichia coli que producen enzimas que hidrolizan loscomponentes biliares comunes, causando la precipitación de bilirrubina-to y palmitato de calcio. Se puede generar un ciclo vicioso de infección,estasis y más infección (25). Son observados generalmente en los con-ductos biliares. Los cálculos pigmentarios negros se encuentran en cirróticos, enla fibrosis quística, en el síndrome de Gilbert, en las enfermedades he-molíticas congénitas, en pacientes operados del corazón, etc. (26). Sonirregulares, a veces espiculares y pequeños y se originan en los senos deRokitanski-Aschoff. Pueden coexistir con cálculos de colesterol e inclusoservir de factor de nucleación para los mismos (27). La mayor parte delos pacientes que poseen litiasis en sus vesículaspermanecen asintomáticos. Aproximadamente el 80% de las litiasis sonhallazgos ecográficos (28). El riesgo de que la litiasis se torne sintomáti-ca es del 2% anual, el de que genere complicaciones del 0,3% anual y elde desarrollar cáncer de vesícula es del 0,02% anual (29) (30).
  4. 4. 58 - ABe de la cirugía biliarClínica La LB, según el consenso de Estrasburgo de 1991 (31), puede serasintomática, sintomática o complicada (colecistitis, síndrome de Mirizzi,litiasis en la vía biliar principal, colangitis, pancreatitis, íleo biliar). El síntoma característico de la litiasis vesicular es el dolor tipo cólicoluego de ingerir alimentos, localizados en hipocondrio derecho e irra-diado al dorso, por lo general acompañado de náuseas y vómitos, quesuelen ceder con antiespasmódicos. Cuando éstos se prolongan en eltiempo y no ceden, se denominan cólicos subintrantes. Es necesario in-dagar la presencia de fiebre , coluria, ictericia y antecedentes que puedanevocar patología biliar, como crisis dolorosas anteriores, pancreatitis,etc. , para determinar si el paciente tiene una LB complicada, como severá en el capítulo siguiente. Es muy importante realizar un buen interrogatorio y examen físicopara evitar confundir la clínica de la LB con otras patologías digesti-vas. No son infrecuentes los casos de pacientes colecistectomizados quecontinúan con los síntomas que lo llevaron a la consulta por obedecer aotras causas, como gastritis, colon irritable, etc., o por que se les diag-nostica al poco tiempo de la cirugía una patología maligna abdominalno advertida durante la colecistectomía.Métodos complementarios El método de elección para el diagnóstico de la LB es la ecografíaabdominal. Es muy sensible y específica en la detección de cálculos vesi-culares (96%) y para evaluar el calibre de la vía biliar principal (32). El laboratorio no aporta datos en el diagnóstico de la LB no compli-cada. No obstante, es necesario para descartar otras patologías, paracompletar el prequirúrgico y principalmente para predecir la litiasis dela vía biliar principal. La determinación de bilirrubinemia, fosfatasa al-calina, gamma glutamil transpeptidasa (GGT) y la 5 nucleotidasa tienenun alto valor predictivo negativo, siendo mayor (97,9%) el de la GGT. Labilirrubinemia posee la mayor especificidad (87,5%) (33). En la práctica,junto al laboratorio de rutina prequirúrgico del paciente con LB no com-plicada es conveniente solicitar fosfatasa alcalina o GGT.
  5. 5. Litiasis biliar no complicada - 59Tratamiento médico La litiasis vesicular sintomática o complicada requiere -tarde o tem- prano- tratamiento quirúrgico, electivo o de urgencia. El problema de la indicación de la colecistectomía se plantea con las litiasis asintomáticas, hallazgos ecográficos que corresponden al 80% de los casos detectados. Es frecuente que por cualquier síntoma abdominal o por patologías urológicas o ginecológicas, se indiquen ecografías, y ante el hallazgo de litiasis en la vesícula el paciente sea derivado al ciru- jano. Es fundamental un correcto interrogatorio para determinar si los síntomas son efectivamente vesiculares para no atribuírselos errónea- mente a la litiasis. El siguiente paso es decidir si requiere tratamiento quirúrgico o no. Siguiendo la historia natural de la enfermedad, el riesgo de que se torne sintomática o se complique es bajo. Con respecto al ries- go de desarrollar cáncer vesicular, la incidencia de cáncer en pacientes con litiasis es de 1 en 10.000, comparado con 1 en 30.000 en pacientessin litiasis (34) (35). Basados en estas observaciones, la litiasis asintomá- tica no es indicación absoluta de colecistectomía. El tratamiento profiláctico estaría solo indicado en pacientes obesos(ante la posibilidad de cirugía bariátrica y por la posible aparición desíntomas ante la rápida pérdida de peso) (36) (37), en niños con unaperspectiva de muchos años de vida para la manifestación de síntomasy complicaciones (38), en la vesícula en porcelana, por tener un 7% deposibilidades de desarrollar cáncer (39), en pólipos de rápido crecimien-to o mayores de 1 cm. , en algunos nativos americanos (40), en anemiade células falciformes (41) y en pacientes en lista de espera para untransplante de órganos sólidos (42). Hay que tener en cuenta que no hayestudios randomizados que demuestren definitivamente el beneficio dela cirugía profiláctica en estos grupos de pacientes (43). En contra de la cirugía profiláctica se pueden invocar: la morbilidady la mortalidad. Todo procedimiento quirúrgico está sujeto a riesgos.La morbilidad global de la colecistectomía es del 5 al 20% y la mor-talidad del 0,09% (42), con un riesgo de lesión de la vía biliar del 0,2a 1,9% (42) (43). Operar a una persona asintomática por la eventualposibilidad de la aparición de síntomas y complicaciones lo expondríaa riesgos estadísticamente similares al de la actitud expectante. Loscostos que significarian operar a todos los pacientes que poseen litia-sis biliar implicaría un gasto de recursos que podría colapsar cualquiersistema de salud.
  6. 6. 60 - ABe de la cirugía biliar Las posibles secuelas de la colecistectomía pueden ser: diarrea, co-lon irritable (44), disfunción sintomática de la motilidad esofágica (45),reflujo biliar duodeno-gástrico y gastritis crónica (46). El 5% de los pa-cientes colecistectomizados sufren de episodios de dolor abdominal si-milares a los de una litiasis sintomática. El denominado síndrome post-colecistectomía, puede ser debido a estenosis biliares, cálculos retenidoso recurrentes, disquinesia del esfínter de Oddi , neuroma del cístico, re-manente vesicular, o cálculos en el muñón cístico (47). En la actualidad está vigente el paradigma de la medicina "centradaen el paciente", en donde el médico debe informar acerca de la pato-logía, tratamientos y alternativas, y es el enfermo quien, en base a lainformación recibida, contribuirá a decidir la conducta (48).Tratamiento médico Ya hemos adelantado que en la actualidad el único tratamiento quesoluciona la LB sintomática es la colecistectomía. No obstante hay quemencionar el manejo del cólico biliar, la disolución de cálculos y su des-trucción por ondas de choque. Un paciente que consulta por guardia por cólico biliar debe ser tratadocon analgésicos y antiespasmódicos. El uso de antHnflamatorios no este-roides reduce la posibilidad de progresión a colecistitis aguda (49). Si el có-lico es subintrante y no cede en un tiempo prudencial con la medicación,deberá descartarse una pancreatitis aguda y en caso contrario puede sernecesaria la cirugía. Más aún, hay indicios a favor de que la cirugía tempra-na, es decir, a menos de 24 horas de comenzado los síntomas disminuyela morbilidad durante el período de espera de la operación electiva, lafrecuencia de conversión, el tiempo operatorio y de internación (50). La disolución de los cálculos tiene sus antecedentes en el tratamientoexitoso con sales biliares publicado por Rewbridge en 1937 (51) y tuvosu auge con la aparición del ácido quenodesoxicólico en la década del 70(52) y del ursodes~xicólico (UDCA) en los 80 (53). El surgimiento de lavideo-laparoscopía marcó su eclipse. El efecto del UDCA es debido a lainhibición de la secreción hepática de colesterol, la disminución de su ab-sorción intestinal lo cual lleva a una caída de la saturación biliar con inhi-bición de la formación de cristales y al mejoramiento del vaciado vesicular.La dosis de UDCA es de 10 a 14 mg/kg/día, en dos tomas diarias. Comoreacción adversa se describe la diarrea (54) y está indicada en cálculos de
  7. 7. Litiasis biliar no complicada - 61 colesterol de 5 mm. o menos, con vesícula funcionante (55). Luego deun año de tratamiento se consigue la disolución de los cálculos sólo en lamitad de los pacientes, con una tasa de recurrencia a los 5 años del 30 al50% (54). Por estas razones, sumadas al costo del tratamiento, hoy casino tiene indicaciones. Puede reservarse a pacientes en que la cirugía estecontraindicada por enfermedades concomitantes o para la prevención,por ejemplo, en pacientes obesos que perderán peso rápidamente. La litotripsia extracorpórea fue desarrollada en Alemania en losaños 70 (56). Consiste en la aplicación de ondas de presión supersóni-cas (de alta frecuencia y amplitud), que discurren libremente en mediosacuosos como el cuerpo humano, y que al encontrarse con un cálculoliberan su energía y lo fragmentan (57). Requiere de aparatología costo-sa y las sesiones pueden generar dolor que obligue al uso de anestesia.Se combina con el tratamiento de disolución con UDCA. La migraciónde pequeños fragmentos puede generar litiasis coledociana, pancreatitisaguda y colecistitis. Actualmente no tiene indicaciones (58).Colecistectomía convencional Carl Langenbuch en 1882 realizó la primera colecistedomía (59).La introducción de la video laparoscopía ha relegado el abordaje abiertode esta patología a un segundo plano, aunque sigue vigente en ciertassituaciones (60) (61), como las cirugías realizadas en sitios donde el ac-ceso a la aparatología necesaria para la laparoscopía es casi imposible,cuando no se puede resolver una cirugía iniciada laparoscópicamente,como en las conversiones por adherencias , inflamación, anatomía pococlara, hallazgo de litiasis biliar sin posibilidad de ser resuelta laparoscó-pica o endoscópicamente, accidentes operatorios, contraindicación derealizar neumoperitoneo, o por solicitud expresa del paciente. La anestesia que de rutina se emplea es la general, pudiéndose uti-lizar en situaciones especiales la raquídea o la local. La posición del pa-ciente es en decúbitó dorsal, con los brazos extendidos, y de ser posible,con un pequeño rodillo en la base del tórax para que éste bascule haciaarriba y quede mejor expuesta la región toraco-abdominal. La disposición del equipo quirúrgico habitual es la siguiente: El ci-rujano a la derecha, el primer ayudante enfrentado a él a la izquierda,ya su lado y más cefálicamente el segundo ayudante. Si el cirujano eszurdo, puede ser conveniente que se ubique a la izquierda.
  8. 8. 62 - ABe de la cirugía biliar La colecistectomía en la LB no complicada es una cirugía consi-derada limpio-contaminada (se abre mucosa biliar). Puede obviarse laantibiótico profilaxis, aunque se acostumbra realizar 2 gr. de cefalotinaantes de la inducción anestésica. La incisión más utilizada es la subcostal derecha de Kocher. Tam-bién se puede abordar el órgano por una transrectal, por una pararectalderecha superior, o por una incisión mediana. La constitución del pa-ciente, la abertura del ángulo costal y la distancia del apéndice xifoidesal ombligo pueden incidir en la decisión del cirujano, aparte de su propiapredilección. En pacientes pícnicos y obesos, con un ángulo abierto yuna distancia corta es imprescindible la incisión de Kocher. La vesículaes de acceso más dificultoso en paciente masculino. Se realiza la semiología del abdomen abierto para descartar lapresencia de otra patología. Se toma con pinza de Gregoire el fondovesicular y se introduce la mano entre el hígado y diafragma, para su"luxación". Con compresas húmedas se separa el estómago, el colontransverso y el duodeno. Si hay adherencias, deben ser cuidadosamenteliberadas, manteniéndolas en posición con la mano izquierda del primerayudante, o con un separador de Deaver . El separador de Doyen escolocado y sostenido por la mano izquierda del segundo ayudante paraseparar el lóbulo izquierdo hepático, pues con la mano derecha sostie-ne, con una tensión elástica y sostenida, la pinza de Gregoire que tienetomado el fondo , hacia afuera y arriba (Fig. 1). El primer ayudante, con una pinza de Gregoire puede tomar el ba-cinete y abrir de esta forma el triángulo de Calot, el cual está delimitadopor el conducto cístico, el hepático común y la cara inferior del hígado. Seincide el peritoneo visceral, a nivel del infundíbulo, para disecar e identifi-car el conducto cístico y la arteria cística (Fig. 1). Éste es el principal pasode la colecistectomía, la individualización de las estructuras a seccionar,sujetas a tantas variaciones anatómicas. Un error en la consideración delos elementos llevará indefectiblemente a una lesión ductal o vascular.Strasberg (62) introdujo en la cirugía laparoscópica el término "criticalview", que es· una forma de denominar la amplia y prolija disección deltriángulo hepato-cístico liberando el tejido adiposo del conducto císticohasta el bacinete, y la arteria cística hasta su ingreso en la pared vesicular.La correcta tracción del bacinete para mantener abierto el triángulo eshacia afuera, no hacia arriba, para evitar alinear el cístico con la vía biliarprincipal y no tan exagerada como para arrastrar la misma.
  9. 9. · Litiasis biliar no complicada - 63 Figura 1. Se limita el area quirúrgica con compresas donde se apoya y tracciona ha- cia abajo el separador curvo de Deaver para poner en tension el pedículo hepático. Una pinza de Gre- goire se coloca a nivel del bacinete para trac- cionar hacia afuera y despegar el triángulo de Calot. Incisión con tijera del peritoneo pegado a la vesícula. El conducto se repara con un hilo (se puede realizar una lazada paraprevenir la migración de cálculos al colédoco durante la manipulaciónde la vesícula) y se liga y secciona la arteria (Fig. 2). En este paso hayque tener cuidado de no confundirla con la arteria hepática derecha,que puede formar un "rulo" que la aproxima a la vesícula, ni traccio-nar demasiado para no provocar su desgarro y posterior sangrado. Deocurrir esto último, no es conveniente colocar pinzas, ni clips a ciegas,porque pueden ser el origen de lesiones biliares y vasculares. Habrá quecomprimir el pedículo hepático, con la maniobra de Pringle y hallar laarteria (en video-Iaparoscopía puede ser necesario convertir). Se denomina colecistectomía retrógrada a la disección de la vesícularealizada de fondo a cuello, y anterógrada si es en la dirección contraria.La vesícula se diseca en forma subserosa luego de haber seccionadocon bisturí o electro-bisturí a medio centímetro del hígado el peritoneovisceral y cuidando de no lesionar la placa vesicular para evitar el san-grado parenquimatoso (Fig. 3-4). Se coloca una pinza doble utilidad enla unión del cístico con el cuerpo, y se secciona parcialmente. Es impor-
  10. 10. 64 - ABe de la cirugía biliartante en este paso determinar el largo y grosor del conducto, si salencálculos o bilis a presión, hechos que indicarían la posibilidad de litiasiscolédociana. Si se realiza la Mirizzigrafía y es normal, se secciona el hiloque mantiene la cánula, se retira, se toma con doble utilidad el muñóny se liga con hilo reabsorbible (Fig. 5). Se observa cuidadosamente lapresencia de sangre o bilis. Si no hubo derrame biliar no es necesarioun lavado profuso de la cavidad. Cierre de la laparotomía. Figura 2 . Identificación del conducto cístico que se jalona y de la arteria cística que se secciona entre doble ligadura . Figura 3 . Traccionando con la pinza de Gregoire del fondo de la vesicula se incide el peritoneo visce- ral con bisturí, frío o con eledrobisturí y se inicia la disección con tijera.
  11. 11. Litiasis biliar no complicada - 65Figura 4. Colocación de un punto para afrontamiento y tracción sobre el peritoneo del fondo vesicular y disec-ción retrograda con tijera dela vesicular siguiendo el pla- no de la placa vesicular. Figura 5. Se clampea con doble utilidad la union cístico-vesicular y se colocan dos pun- tos delicados a ambos bordes del conducto. Apertura de un pe- queño ojal sobre la cara anterior del mis- mo, para introducir la cánula hasta el colé- doco y que se fije .
  12. 12. 66 - ABe de la cirugía biliar Se puede dejar un drenaje subhepático al acecho, de plástico, sili-cona o látex, que se extrae por contra-abertura. No está demostrada sunecesidad en pacientes con LB no complicada (63), aunque en el servi-cio que dirigiera el Pablo Luis Mirizzi este es un gesto sistemático.Colecistectomía por incisión pequeña adaptada Al concepto de "grandes cirujanos, grandes incisiones" se empezóa contraponer otro: menor lesión tisular, menor liberación de sustanciascomo cito quinas , menor dolor, mejor resultado estético, recuperaciónmás temprana, menores complicaciones parietales. Se introdujo el con-cepto de "grandes cirujanos, incisiones adaptadas" (64). En los años80 se comenzó a usar este tipo de abordaje en la colecistectomía (65),pero tuvo que competir con el advenimiento de la video-laparoscopía.No obstante, hay estudios que consideran que este tipo de cirugía essuperior a la convencional, por la recuperación más rápida, menor in-ternación (66), e incluso a la videolaparoscópica, por menor tiempooperatorio y menos costos (67) (68). La incisión en piel debe ser menor a 6 cm. Se realiza como una miniincisión subcostal, vertical u horizontal (McGregor). El Lada en su TesisDoctoral sobre este tema, por lo general no secciona el músculo recto yde hacerlo lo realiza parcialmente como muestra la Fig. 6. Es necesariodisponer de separadores adecuados, valvas pequeñas en lo posible coniluminación incorporada, e instrumental adecuado para trabajar en un Figura 6. Lugar deemplazamiento de la incision horizontal de McGregor. Ha- bitualmente no sec-cionamos el mú;culo recto , de necesitar más campo opera- torio lo hacemos en forma parcial como muestra la figura.
  13. 13. Litiasis biliar no complicada - 67espacio pequeño. Se toma el fondo vesicular y se realiza una colecis-tedomía retrógrada, de fondo a cuello en forma minuciosa, pues noesta exenta del riesgo de lesiones vasculares o ductales (69). Diseccióncon ayuda del electro-bisturí de la vesícula del lecho hepático, que seva liberando hasta llegar a la arteria cística, que se liga y se secciona.Canalización del conducto cístico para la Mirizzigrafía.Colecisíecíomía videolaparoscópica Este abordaje, en el que Philippe Mouret fue pionero, representóun cambio conceptual importante en el tratamiento quirúrgico (70). Lavisión directa es reemplazada por una imagen bidimensional y amplia-da que llega al órgano a través de trocares que permiten introducir laóptica e instrumentos diseñados especialmente. Esto lleva a un menordaño tisular parietal, menor dolor, menor liberación de sustancias pro-inflamatorias, recuperación física y laboral más rápida con cicatricesmuy pequeñas. Todas estas consideraciones han hecho que la video-laparoscopía sea considerada el "gold standard" en el tratamiento de lalitiasis vesicular (71) (72). No obstante, su finalidad es la misma que elde la cirugía convencional: identificar las estructuras anatómicas, seccio-narlas y extraer el órgano. Agrega un costo adicional por la aparatologíanecesaria, el cirujano se torna dependiente de su correcto funciona-miento, tiene una morbilidad mayor que la convencional sobre todo enlo relacionado a la lesión de la vía biliar principal (62) (73), e introducealgo no existente en la cirugía convencional: el neumoperitoneo, quepuede de por sí acarrear ciertos problemas. Este abordaje requiere anes-tesia general. Existen dos formas de plantear la colecistectomía: la técnica ame-ricana y la francesa. En la americana el paciente se coloca en decúbitodorsal con los brazos extendidos. El cirujano se ubica a la izquierda, elayudante a la derecha. Si hay un segundo ayudante, manejará la cámaraalIado del cirujano, podálicamente. En la francesa , el cirujano se ubicaentre las piernas del paciente, y el ayudante a la derecha. El ingreso a la cavidad abdominal puede ser por vía abierta o cerra-da. La técnica abierta implica una incisión mediana, pequeña de la pielen semiluna en región periumbilical. Se coloca un trocar de 10 mm deHasson que posee un cono que impide el escape del COz. Se conectael insuflador, y luego de llegar a los 12 cm. de agua, se introducen los
  14. 14. 68 - ABe de la cirugía biliartrocares siguientes. La técnica cerrada consiste en generar el neumope-ritoneo con la ayuda de la aguja de Veress, que se introduce a ciegas, aligual que el primer trocar umbilical. Tiene más riesgo de lesionar vasoso vísceras (74). Los siguientes trocares a colocar, ya bajo visión, son el epigástrico,de 10 mm., que es por donde el cirujano introduce el instrumental de sumano derecha, el del flanco derecho, de 5mm, que sirve para introducirla pinza que toma el fondo vesicular y lleva la vesícula hacia arriba yafuera (éste puede obviarse en algunos casos), y en medio de los anterio-res el trocar de 5 mm por donde se introduce el instrumental de manoizquierda. Es muy importante la forma en que se colocan los trocares, yaque si está mal planeada su ubicación y su dirección pueden entorpecerel desarrollo de la cirugía. Si el estómago está distendido, se indica alanestesista que coloque una sonda nasogástrica, que será retirada antesde finalizar la operación. Exploración visual de la cavidad abdominal enbusca de patologías concomitantes y lisis de las adherencias a órganosvecinos. Con la pinza de mano izquierda se toma el bacinete, traccionán-dolo hacia afuera para abrir el triángulo de Calot. Se secciona con elhook (instrumento que en laparoscopía se usa como el electrobisturí)el peritoneo visceral en su cara superior e inferior a nivel del bacinete.Con la pinza de doble utilidad se disecan y se identifican los elementoscanaliculares es decir el conducto cístico y la arteria cística (Fig. 7).Aquí son válidos los recaudos mencionados con anterioridad para evi-tar lesiones vasculares o canaliculares (62) (69), al que hay que agregarprecauciones para no producir lesiones térmicas con el electrobisturí,que pueden desarrollar perforaciones o estenosis. Se secciona con tije-ras la cara anterior del conducto cístico, creando un orificio para intro-ducir el catéter para Mirizzigrafía (Fig. 8). Doble clipado del conductocístico proximal y de la arteria cística que se secciona con una tijeracurva (Fig. 9). Disección anterógrada, es decir de cuello a fondo con elhook respetando lo expuesto en cirugía convencional (Fig. 10). Antesde completár la sección , conviene revisar el área operatoria en buscade filtraciones biliares o sangrado, que deberán ser corregidos. De sernecesario se lavará con solución fisiológica y aspirará. Se traslada laóptica al trocar de epigastrio, y se introduce una pinza tipo cocodrilopor el canal umbilical, tomando a la vesícula a la altura del muñóncístico. Bajo visión se lleva hasta la incisión. Cuando se recurre a latécnica cerrada, el orificio es pequeño y puede ser necesario ampliarlo
  15. 15. Litiasis biliar no complicada - 69o abrir la vesícula que asoma por la herida , aspirar su contenido y conpinza de Gregoire extraer los cálculos. El porcentaje de perforación dela vesícula es de menos del 20%, y la caída de cálculos a la cavidad dealgo más del 8%, existiendo un 7% de posibilidad de complicacionescuando estos no son retirados (abscesos, granulomas, fístulas , etc.)(75). Por estas razones, sumada la posibilidad de presentar un cáncerde colecisto, nosotros en los últimos años hemos insistido en la impor-tancia de extraer la vesícula en bolsa (Fig. 11). Cierre aponeuróticocon puntos de reabsorción lenta. Se puede dejar un drenaje que seexterioriza por el orificio del trocar lateral. Siempre debe ser analizadala pieza por el anatomopatólogo, por el riesgo de presentar un adeno-carcinoma. Figura 7. Presentación con el mismo concepto que en la cirugía a cielo abierto. Identificación y aislamiento con doble utilidad del con- ducto CÍstico. Previamente se secciona la serosa de la cara anterior y posterior a nivel de bacinete siguiendo -_ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _- el límite vesicular.
  16. 16. 70 - ABe de la cirugía biliar Figura 8. Clipado el con- ducto cístico se realiza un pequeño corte en la cara antera interna para la introducción de la canula para la Mirizzigrafía. Figura 9. Se colocan dos clip a nivel del conducto cístico próximo a la vía viliar principal y se seq:iona. Identificada y aislada la arteria cística se secciona entre clips.
  17. 17. Litiasis biliar no complicada - 71Figura 10. Se re posiciona la pin- za al nivel del infundíbulon para traccionar el vestíbulo y facilitar la disección con el hook de lavesícula de su plano de fijación en la placa vesícular. Figura 11. Se toma la vesícula pre- viamente embolsada a nivel del cuello con pinza de cocodrilo y se la extrae por el orificio umbilical.
  18. 18. 72 - ABe de la cirugía biliar Algunas cirugías por este abordaje no pueden ser completadas, quede acuerdo a la literatura es menor a un porcentaje del 10% (77), Yrequieren la "conversión" a cirugía convencional. Son predictores deconversión: pacientes de más de 60 años, sexo masculino, peso ma-yor a 65 kg., colecistitis, antecedentes de cirugía de abdomen superior,diabéticos mal controlados, cirujanos con poca experiencia (78). Estasituación nunca debe frustrar al cirujano, cuya misión fundamental esextraer la vesícula en forma segura, sin empecinarse en mantener untipo de abordaje (79). La cirrosis ya no es una contraindicación de cirugía laparoscópi-ca (80). Las pacientes embarazadas pueden requerir la colecistectomíacuando la patología no puede controlarse médicamente o aumenta elriesgo de complicaciones (81). El mejor momento para la cirugía es el segundo trimestre, puesdurante el primero hay más riesgo de teratogenicidad y en el tercero departo prematuro (82). La video laparoscopía no está contraindicada sise toman los recaudos necesarios.Mirizzigrafía O colangiografía iníraoperaíoria Nadie discute en el mundo el enorme valor de la Mirizzigrafía enel estudio intraoperatorio del paciente biliar (83). Sin embargo, existengrandes polémicas en relación a la práctica sistemática o selectiva deeste método de estudio, y cuyas razones principales hemos analizado enel capítulo anterior. Creemos que cada cirujano y Servicio de Cirugía debe ponderarlas razones y darle el valor que realmente tienen en el medio en que sedesempeñan, a lo que debe sumarse cuestiones de escuela, protoco-los institucionales y disponibilidad de medios. Así, como ejemplo, en elHospital Nacional de Clínicas de Córdoba, el Servicio de Cirugía N° 1,que fuera dirigido por Juan Martín Allende, optó por este estudio enfonna selectiva, mientras que el Servicio N° 2 que fuera conducido porPablo Luis Mirizzi indica este procedimiento de rutina. No se discute que se debe realizar la Mirizzigrafía si hay anteceden-tes de ictericia o pancreatitis, alteraciones de laboratorio que indiquencolestasis, dilatación de la vía biliar principal, císticos cortos y anchos,litiasis múltiple pequeña, anatomía poco clara, etc.
  19. 19. Litiasis biliar no complicada - 73Resultados La colecistectomía es una cirugía muy practicada, y suele ser me-nospreciada por médicos y pacientes, a pesar de ser un procedimientomayor que puede llegar a ser muy complejo y fuente de grandes dis-gustos. Si bien las complicaciones serias son estadísticamente escasas,el gran volumen de pacientes las convierte en cotidianas. Las injuriasgraves, tales como la lesión de la vía biliar, son un riesgo inherente de lacolecistectomía, no necesariamente una "mala praxis" y este conceptodebe ser trasladado al paciente en el consentimiento informado (84). La morbilidad global de la colecistectomía es del 5 al 20% y la mor-talidad de 0,09% (42), el riesgo de lesión de la vía biliar es del 0,2 al1,9% (42,43). La colocación de los trócares en videolaparoscopía es fuente delesiones vasculares y viscerales. Las primeras requieren de una rápidarespuesta ante la emergencia del equipo quirúrgico para cohibir la he-morragia que afecta a los vasos en el retroperitoneo. Las viscerales, sino son advertidas tempranamente (como suele ocurrir) y solucionadas,pueden generar una peritonitis y poner en riesgo la vida del paciente(85). En el postoperatorio puede suceder, como en toda cirugía, sangra-do, evisceración, infección de la herida, bilirragia y problemas médicosvarios (respiratorios, vasculares, etc.). El sangrado suele requerir la reintervención por relaparotomía o re-laparoscopía (86), proviene habitualmente de la arteria cística, de unade sus ramas, o del lecho vesicular, de alguna rama arterial o una venatributaria de la vena suprahepática media que transcurre a uno o dosmilímetros de la placa vesicular. La bilirragia ocurre en el 0,29% de lascirugías (87) y de acuerdo al caso puede originar un biloma o una fís-tula externa si se dejó drenaje o hay drenaje espontáneo por la herida.Puede obedecer a una sección de conductos accesorios (si es pequeñose resuelve solo), filtración por el cístico o lesión de la vía biliar. En estassituaciones se debe hacer diagnóstico con una colangiografía retrógradaendoscópica, y de ser necesario, tratamiento con papilotomía y/o stentmás drenaje percutáneo de la colección, y si se halla una lesión de la víabiliar obrar en consecuencia (88). La litiasis residual ocurre en el 2-5% de los pacientes, y puede reque-rir papilotomía endoscópica o una reintervención (89). Como resultadode lesiones térmicas puede generarse un área de fibrosis en el colédoco
  20. 20. 74 - ABe de la cirugía biliarque lleve a una estenosis, que deberá solucionarse endoscópica o quirúr-gicamente. Las eventraciones son menos frecuentes en la cirugía video lapa ros-cópica, pero no son excepcionales, especialmente a nivel umbilical (90). Como secuelas de la colecistectomía ya hemos mencionado la dia-rrea, el colon irritable (44), las alteraciones de la motilidad esofágica(45), el reflujo biliar duodenogástrico, gastritis crónica (46), y el síndromepost-colecistectomía (47).Nuevos enfoques La aparición de la videolaparoscopía no significó el fin de la bús-queda de los cirujanos en el tratamiento de la LB. Se ha tratado de dis-minuir la cicatriz y el trauma usando instrumental de menor diámetro,dando lugar a la denominada "cirugía acuscópica", con mejor resultadoestético y menor dolor postoperatorio, pero más dificultosa y sujeta a unmayor índice de conversión (91). El progreso de la robótica permitió su avance en la cirugía con sis-temas como el Da Vinci, que permite disecciones precisas, buena ergo-nomía para el cirujano, visión tridimensional, telepresencia, pero a uncosto muy elevado (92). La colecistectomía se ha transformado en una cirugía que puedeconcretarse ambulatoriamente en casos seleccionados (93). En el año 2004 por primera vez se abordó la cavidad peritonealen cerdos a través de la luz gástrica con instrumental endoscópico (94),dando comienzo a la cirugía endoscópica a través de orificios naturales(conocida por su sigla N.OTE.S., en inglés: natural orifice translumenalendoscopic surgery). Poco después se realizó la primera colecistectomíapor esta vía en animales (95), seguida de una técnica híbrida (con apoyoa través de instrumental colocado transparietalmente) en humanos. Enel año 2007, bajo el título de Proyecto Anubis, se concretó la primeracolecistectomía usando un abordaje transvaginal (96). Respondiendo alpotencial valor de estas técnicas, la SAGES (Society of American Gas-trointestinal and Endoscopic Surgeons) y la ASGE (American Societyfor Gastrointestinal Endoscopy) fijaron las normativas y centraron losdatos mundiales de los grupos que trabajan en este nuevo campo de lacirugía, creando el NOSCAR (Natural Orifice Surgery Consortium forAssessment and Research) (97).
  21. 21. Litiasis biliar no complicada - 75 La gran ventaja de esta vía de abordaje es que no daña las paredesabdominales, no generan cicatriz ni dolor. Los problemas a resolver sonmuchos. El principal es desarrollar aparatología endoscópica e instru-mental adecuado a la misma. Son necesarios endoscopios distintos a losconvencionales, que permitan a la vez transmitir un imagen detallada,luz con intensidad suficiente y 3 canales de trabajo con posibilidad detriangulación entre los instrumentos, con gran maniobrabilidad en elextremo, que una vez ubicado pueda mantener su posición tornándoserígido y estable, que permita la irrigación y la realización de neumope-ritoneo, de diámetro acotado (98). Existen comercialmente las platafor-mas AnubisR de Storz, el TransportTM de USGI Medical y el "R" Scopede Olympus. El cierre del órgano por el que se accedió al abdomen esun punto débil de la técnica, hay aparatos para la sutura endoluminal deesas soluciones de continuidad como el g-Prox de USGI Medical (figura).Tanto la vía transgástrica como la transvaginal suman nuevos tipos decomplicaciones (99) (perforación de esófago, dehiscencia de los cierresviscerales, lesión de la vejiga, disconfort sexual, alteraciones de la ferti-lidad, etc.). Con el tiempo veremos si los costos elevados de este nuevoabordaje y la necesidad de aprender destrezas distintas son superadospor las bondades del método. Desde el año 1997 empezaron los intentos de reducir el númerode incisiones utilizadas en la colecistectomía videolaparoscópica a sólouna, la del ombligo, dando lugar a una nueva vía de abordaje que sellamó SILS (Single-Incision Laparoscopic Surgery, cirugía laparoscópicapor incisión única). Se desarrollaron trócares umbilicales especiales (Tri-portR, SILSR port, X-ConeR (figuras)), e instrumentos adaptados parapoder subsanar el problema de triangulación que implica el ingreso dela óptica y las pinzas por el mismo sitio (100). Esta modificación del abordaje laparoscópico recién comienza ageneralizarse, pero ya existen al menos un trabajo randomizado com-parando los resultados del SILS con la videolaparoscopía con cuatrotrócares (101), que concluye indicando que el SILS requiere más tiempooperatorio, ha tenido más tomplicaciones, sin agregar beneficios signifi-cativos en lo que respecta a la satisfacción del paciente, dolor postopera-torio, calidad de vida ni resultados cosméticos. Es un método que reciéncomienza a generalizarse y deberá demostrar que es mejor que el actualgold standard de la colecistectomía.
  22. 22. 76 - ABe de la cirugía biliarComentario final La colecistedomía es la operación abdominal que con más frecuen-cia realiza el cirujano. A pesar de sus casi ciento treinta años de existen-cia, todavía estamos en busca de la excelencia en la forma de eliminarun órgano que genera cálculos por razones aún poco definidas, sinproducir complicaciones ni secuelas. Es probable que con el avance enel conocimiento de la patogenia, de sus bases genéticas y moleculares,o con el auxilio de la nanotecnología, en relativamente poco tiempo lacolecistectomía pase a ser una curiosidad histórica. Pero no podemosnegar que el manejo de la LB ha inspirado ingeniosas y hermosas solu-ciones que han marcado la historia de la Medicina.
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