Sindrome de la salida superior del torax

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  • INSTITUTO MEXICANO DE ULTRASONIDO EN MEDICINA Y LA REPRODUCCION, ESTE TEMA ES PARTE DEL ENTRENAMIENTO DE NUESTROS ALUMNOS. GRACIAS
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Sindrome de la salida superior del torax

  1. 1. La posición erecta constituyó un paso importante en el desarrollo del hombre y aun la naturaleza no ha sido capaz de darle solución a algunos de los problemas que pagamos por la bipedestación, como las várices, las hemorroides y el tema que nos ocupa. Al adoptar esta posición, ocurren modificaciones de las estructuras a nivel del cuello y de los hombros, trayendo como consecuencia un alargamiento del plexo braquial y de los vasos sanguíneos lo que provoca compresión del paquete neurovascular en distintas zonas. Este síndrome es de interés de varias especialidades y se necesita de un conocimiento exacto de la anatomía de la cintura escapular, para poder realizar un examen físico detallado, y localizar los sitios de compresión.
  2. 2. Es el conjunto de síntomas y signos en los miembros superiores, hombros y cuello, como consecuencia de una compresión, ya sea orgánica o funcional, de las vías nerviosas y vasculares arteriales o venosas, que van a inervar e irrigar estos territorios, por las estructuras anatómicas normales o anormales que conforman la zona, desde el cuello hasta el brazo y que son vecinos del paquete neurovascular.
  3. 3. La salida superior del tórax es un orificio de forma ovalada, que limita por delante con el borde superior del manubrio esternal, por delante y a ambos lados con el borde interno de la primera costilla y por detrás con el cuerpo y las apófisis transversas de la primera vértebra dorsal. El plexo braquial y la arteria subclavia pasan juntas por el primer estrechamiento anatómico, el triángulo interescalénico, formado por los escalenos anterior y medio que se insertan en la cara superior de la primera costilla, la vena subclavia pasa por delante del músculo escaleno anterior, inmediatamente ya queda formado el paquete neurovascular con los tres elementos, de delante hacia atrás la vena subclavia, arteria subclavia y plexo braquial, pasando por la segunda zona anatómica de estrechamiento, constituida por la clavícula por encima y la primera costilla por abajo, cuando sobrepasan la clavícula, la arteria y la vena se convierten en arteria axilar y vena axilar, hasta que llegan al tercer estrechamiento anatómico, que está constituido por la unión del músculo pectoral menor con el proceso coracoides de la escápula, y al pasar esta zona se denominan arteria y vena humeral. En ocasiones el músculo subclavio (músculo pequeño, cilíndrico, que se extiende transversalmente desde la primera costilla hasta la clavícula) compromete también el paquete neurovascular sobre todo la vena subclavia.
  4. 4. 1-) Triángulo Interescalénico: Tiene por borde superior el músculo interescalénico y por borde posterior el musc. Escaleno medio. Su base es la primera costilla. Por el transcurren la arteria subclavia por delante y el plexo braquial por detrás. La vena subclavia no atraviesa este sitio de compresión. 2-) Espacio costoclavicular: Está formado por dos planos; uno superior, la clavícula y otro inferior, la primera costilla. Entre ambos transcurren de delante hacia atrás: La vena, la arteria y el plexo braquial. 3-)La inserción del tendón del músculo pectoral menor en la apófisis coracoides. Constituye un ángulo diedro que al ser distorsionado por factores anatómicos y de actividad, pueden comprimir los elementos vásculo – nerviosos.
  5. 5. *Costilla cervical supernumeraria completa o incompleta. *Anomalías de la primera costilla o de la clavícula. *Apófisis transversa larga en C7. *Cayo óseo prominente o fractura desplazada de la clavícula y/o la primera costilla. *Bandas fibrosas congénitas o bandas musculares anómalas. *Variaciones e inserción del músculo Escaleno anterior. *Hipertrofia o contractura espástica del músculo Escaleno anterior. *Anomalías del músculo Subclavio. *Factores congénitos o adquiridos por la posición ocupacional. *Descenso de la cintura escapular. *Estrechamiento de la cintura escapular.
  6. 6. *Síndrome de la Costilla Cervical Supernumeraria. *Síndrome del Escaleno Anterior. *Síndrome Costoclavicular. *Síndrome de Hiperabducción. *Síndrome de Pinzamiento Neurovascular.
  7. 7. SINDROME DE LA COSTILLA CERVICAL SUPERNUMERARIA ( Descrita por Vesalio y Galeno). Es más frecuente en mujeres. La presencia de esta costilla reduce el espacio interescalénico pues eleva su base. La arteria subclavia y el plexo braquial se mantienen en una posición forzada por esta estructura adicional. El diagnóstico se hace por palpación de la zona supraclavicular, Rayos x, auscultación de soplo sistólico por compresión de la arteria o por el aneurisma postestenótico.
  8. 8. La costilla cervical puede ser única o bilateral y con mucha frecuencia es un hallazgo fortuito en Rayos x de Tórax hechos con otros objetivos. La costilla puede ser completa y terminar articulándose con la primera ya sea por el propio hueso o por intermedio de un cartílago. En el caso de que su extremidad anterior sea libre, la maniobra de hiperextensión del cuello la elevará y la compresión de la arteria subyacente hará disminuir o desaparecer el pulso radial.
  9. 9. MANIOBRA DE HIPEREXTENSION Colocándose al paciente en posición sentado, recto mirando al frente y se le indica llevar la cabeza hacia atrás, palpándose el pulso radial, donde va a existir tironeamiento de la arteria subclavia, apareciendo los síntomas y disminución o desaparición del pulso radial y cubital.
  10. 10. SINDROME DEL ESCALENO ANTERIOR (Descrito por Naffzinger en 1937). La aparición de los síntomas está en relación con las alteraciones de cualquier tipo, que incidan en el aumento de volumen del músculo: Hipertrofia, Quistes, Inserciones anchas, Lipomas, etc. Es frecuente encontrarlo en personas que han cambiado de profesiones sedentarias a otras que exigen de mayor esfuerzo de su tren superior. Anatómicamente, el triángulo interescalénico se ve disminuido en su borde anterior, ello trae como consecuencia la compresión de la arteria y el plexo y con ello la aparición de los síntomas. No hay compresión venosa porque la vena no atraviesa el triángulo y se manifiesta por la falta de edemas y otras manifestaciones de éxtasis. El diagnóstico es a través de la maniobra de Adson.-. Coffey
  11. 11. MANIOBRA DE ADSON Y COFFEY Esta maniobra es específica para detectar compromiso de la arteria subclavia y del plexo en el paso de ambos por el triángulo interescalénico. Con el paciente sentado en posición recta , mirando al frente y las manos sobre las rodillas, se manda al paciente a realizar una inspiración forzada y retener el aire, con el objetivo de elevar la primera costilla que constituye la base del triángulo, inmediatamente se le indica que rote la cabeza hacia el lado que vamos a explorar haciendo ligera fuerza, con el propósito de engrosar el músculo escaleno anterior, al mismo tiempo palpamos el pulso radial y se auscultan las zonas supra e infraclavicular, apareciendo los síntomas con disminución o desaparición del pulso radial y un soplo sistólico por la estenosis de la arteria.
  12. 12. MANIOBRA DE ADSON Y COFFEY
  13. 13. SINDROME COSTOCLAVICULAR ( Falconer y Weddell, 1943 ) Se comprende que cualquier alteración de la clavícula o de la primera costilla compriman los elementos vásculo – nerviosos. Tiene por particularidad que a la compresión arterial y neurológica se le añade la venosa, por lo que es frecuente encontrar: Edema en miembros superiores, presión venosa elevada y turgencia en todo el miembro. La disminución del espacio costo – clavicular es el sustrato anatómico de la aparición de la trombosis venosa de esfuerzo(Síndrome de Paget – Schroetter) .Se sospecha cuando seguido de la maniobra de Falconer y Weddell, aparece el síndrome de compresión venosa.
  14. 14. MANIOBRA COSTOCLAVICULAR DE FALCONER Y WEDDELL Tiene dos variantes y en ambas maniobras se provoca una disminución del espacio costoclavicular, con compromiso del paquete neurovascular incluyendo la vena subclavia, apareciendo ya la sintomatología venosa. Maniobra costoclavicular I: Paciente de pie en posición militar forzada con los hombros hacia atrás y hacia abajo. Maniobra costoclavicular II: Paciente sentado mirando al frente, se le realiza abducción del brazo a 45º o forzada hacia atrás, auscultándose la zona infraclavicular y palpándose el pulso radial, apareciendo los síntomas, presencia de un soplo sistólico y disminución o desaparición del pulso radial. *** En ambas maniobras se observa la disminución o desaparición del pulso radial y la aparición de los síntomas venosos.
  15. 15. Maniobra costoclavicular I Maniobra costoclavicular II
  16. 16. MANIOBRA DE ROOS Modalidad de la maniobra costoclavicular II conocida como Prueba de esfuerzo o Claudicación de Roos: Paciente sentado mirando al frente, se le realiza abducción del brazo a 45º o forzada hacia atrás y se abre y se cierra la mano durante 5 minutos, apareciendo en casos positivos sensación de torpeza de la extremidad incluyendo los dedos y en ocasiones caída brusca de la extremidad. La maniobra de Roos es de gran utilidad para el diagnóstico del tipo neurológico, que es el causante del 90% aproximadamente de la sintomatología referida.
  17. 17. SINDROME DE HIPERABDUCCION (DESCRITO POR WRIGHT EN 1945) La alteración anatómica reside en el ángulo de inserción del Pectoral menor en la apófisis coracoides. Los elementos vásculo – nerviosos quedan atrapados en este ángulo diedro formado por estas dos estructuras cuando existen anormalidades anatómicas o cambios posturales, ej. dormir con las manos cruzadas debajo de la cabeza y/o ejercicios no habituales y mantenidos ( lavanderas, pintores, mecánicos, etc). Los síntomas pueden incluir componente venoso pero no tan evidente como en el síndrome costo - clavicular. El diagnóstico se realiza con la maniobra de Wright
  18. 18. MANIOBRA DE HIPERABDUCCION DE WRIGHT Se coloca al paciente en posición sentada con la vista al frente y se palpa el pulso radial y se sigue palpando el pulso a medida que va abduciendo el brazo hasta su posición extrema, determinándose los cambios de amplitud del pulso radial o su desaparición, inmediatamente se ausculta a nivel de la axila donde se puede constatar un soplo sistólico. Es importante en esta maniobra que el paciente gire la cabeza hacia el lado contrario al que se explora, para evitar la participación del músculo escaleno anterior.
  19. 19. MANIOBRA DE HIPERABDUCCION DE WRIGHT
  20. 20. SINDROME DE PINZAMIENTO NEUROVASCULAR Se origina un pinzamiento de la arteria axilar por los troncos de origen del nervio mediano (externo e interno). La flecha señala el sitio de pinzamiento de la arteria por los troncos de origen del nervio mediano.
  21. 21. MANIOBRA DE TELFORD (Telford y Mottershead 1948) Se realiza poniendo al paciente en posición de pie haciendo tironeamiento de los brazos hacia abajo, apareciendo la disminución o desaparición del pulso radial
  22. 22. En estos síndromes la sintomatología es local y similar para todos con algunas particularidades y se divide en manifestaciones neurológicas y vasculares (venosas y arteriales).
  23. 23. Subjetivas: * Dolor en la región supraclavicular, irradiado por el borde interno del miembro superior hasta la mano, tomando los dedos meñique y anular, el dolor es de tipo neurítico, quemante desencadenado por los movimientos y posiciones de la extremidad y cuello. * Parestesias, provocadas por los movimientos de la extremidad y el cuello. * Impotencia funcional. Objetivas: * Atrofia de los músculos interóseos de la mano.
  24. 24. Subjetivas: * Enfriamiento de los dedos. * Intolerancia al frío. * Parestesias. * Dolor. Objetivas: * Cambios de la coloración de la mano: palidez, cianosis y Fenómeno de Raynaud. * Debilitamiento o desaparición del pulso radial y cubital, espontáneo o provocado por las maniobras clínicas. Esto puede ocurrir por compresión, por espasmo, por trombosis de la arteria o embolismos. * Lesiones isquémicas de los dedos, necrosis y úlceras que tienen como características tener una localización muy distal, ser pequeñas y muy dolorosas. * Aneurisma postestenótico de la arteria subclavia en la zona supra e infraclavicular.
  25. 25. Subjetivas: *Parestesias *Dolor *Inflamación Objetivas: * Edema del miembro superior. * Turgencia del sistema venoso. * Circulación venosa colateral, que puede ser por compresión o trombosis venosa.
  26. 26. *Rayos X simples de columna cervical anteroposterior, lateral y oblicua, útiles para el diagnóstico de causas óseas, artrosis cervical, estrechamiento de vértebras, etc. *Radiografía de tórax. *Flujometría Doppler y Pletismografía digital de miembros superiores en posición normal y dinámica (realizando las maniobras). *Electromiografía, velocidad de conducción nerviosa y potenciales evocados somatosensoriales de los miembros superiores en posición normal y dinámica (realizando las maniobras). Los resultados no son de una confiabilidad significativa. *Flebografía dinámica, de utilidad cuando existen signos de compresión venosa a nivel subclavio y para determinar trombosis venosa en el sector áxilo-subclavio. *Arteriografía selectiva dinámica de la arteria subclavia, se debe realizar cuando exista una diferencia de presión entre los dos brazos de más de 20 mm de Hg y se sospechen complicaciones arteriales. *Neurografía del plexo braquial, de utilidad para el diagnóstico y
  27. 27. *Artrosis cervical. *Arteritis específicas. *Arteritis inespecíficas. *Espondilosis cervical. *Bursitis del hombro. * Enfermedades neurológicas: Esclerosis lateral amiotrófica, Esclerosis en placa, Tumor medular, Siringomielia, etc. *Drogas (ergotismo). *Tendinitis del bíceps. *Miofascitis del trapecio. *Periartritis escápulo-humeral. *Epicondilitis. *Neuropatías del nervio Cubital o Mediano. *Neuritis braquial. *Braquialgia parestésica nosturna. *Amiotrofia neurálgica del hombro. *Acroparestesias primarias. *Arterioesclerosis Obliterante. *Enfermedad del martillo neumático. *Enfermedad de Raynaud. *Arteritis por muletas. *Tumor de Pancoast.
  28. 28. ARTERIALES Embolia, trombosis áxilo-subclavia, aneurismas postestenóticos, espasmos arteriales, e insuficiencia cerebrovascular. VENOSAS Trombosis venosa áxilo-subclavia, edema del miembro superior, tromboembolismo pulmonar y Síndrome de Paget-Schroetter. NEUROLOGICAS Paresias, parálisis, atrofia de las zonas tenar, hipotenar y lumbricales y Síndrome de Horner. TROFICAS Dedos en uso, úlceras isquémicas que tienen como características ser pequeñas, dístales y muy dolorosas, necrosis de los pulpejos, gangrena de los dedos y mano.
  29. 29. **MEDICO O CONSERVADOR (FARMACOLOGICO—REHABILITADOR) **QUIRURGICO Al inicio el tratamiento debe ser médico en el 100% de los casos y dejar el tratamiento quirúrgico para los casos con síntomas intensos que no mejoran, teniendo en cuenta que esta patología se debe a un conflicto de espacio del paquete neurovascular en su salida en la porción superior del tórax y la fibrosis que deja secundariamente el acto quirúrgico tiene consecuencias peores para el paciente en muchos casos.
  30. 30. FISIOTERAPIA (Con el objetivo de:) * Fortalecer los músculos del cinturón escapular. * Fortalecer los músculos anteriores del abdomen. * Reducción de peso en los obesos. * Mejorar las posturas viciosas en el trabajo y durante el sueño.
  31. 31. FARMACOLOGICO * Vitaminoterapia ( B1, B6 y B12). * Vasodilatadores y espasmolíticos. * Analgésicos. * Relajantes musculares. * Bloqueos del ganglio estelar. * Bloqueos nerviosos para relajar los músculos escalenos.
  32. 32. TRATAMIENTO QUIRURGICO INDICACIONES * Costilla cervical u otra anomalía ósea como apófisis transversa largas de C7 con sintomatología. * Cuando los pacientes por ejercicios de fortalecimiento de la cintura escapular, pasado un período de dos a tres meses de estar realizando los mismos, no mejoren o exista agravamiento de la sintomatología al realizar los mismos. * Cuando existan complicaciones vasculares de tipo arterial o venosa.
  33. 33. PROCEDIMIENTOS A REALIZAR *El Síndrome de Hiperabducción, se debe realizar solamente resección del tendón del músculo Pectoral Menor. *En los Síndromes Costoclavicular, Costilla Cervical Supernumeraria y Escaleno Anterior, se debe realizar resección de la primera costilla, más desinserción de los músculos escalenos anterior y medio y si existe costilla cervical supernumeraria, también se reseca. *En ocasiones la vena subclavia se ve atrapada por el músculo subclavio y también se debe desinsertar. *Reconstrucción arterial o venosa si es necesario por existir complicación vascular. * Simpatectomía cérvico-dorsal si se realizó procedimiento revascularizador y existe probabilidad de fallo del mismo.
  34. 34. TECNICAS QUIRURGICAS EMPLEADAS *Resección de la primera costilla por vía transaxilar. *Resección del escaleno anterior por vía supraclavicular (Escalenotomía Anterior). *Resección de costillas cervicales por vía supraclavicular . Recomendamos la técnica transaxilar de Roos, por ser: * Más estética. *Más fácil de realizar. *Menor pérdida de sangre. *Hay mejor control de los vasos principales. *Menos molestias en el postoperatorio. *Permite resecar todas las estructuras perfectamente.
  35. 35.       El síndrome de la salida torácica superior es producido por múltiples causas, pudiendo las estructuras capaces de originar el síndrome ser de tipo óseo o tejidos blandos. Los síntomas neurológicos son los que dominan en el cuadro clínico siguiendo en orden de frecuencia las manifestaciones vasculares. Las maniobras clínicas presentan elevado índice de negatividad en los pacientes sintomáticos. La maniobra de Roos es muy útil en el diagnóstico de compromiso neurológico en el síndrome. Los cambios posicionales del pulso no pueden ser utilizados como test diagnóstico significativo. Los estudios radiológicos de columna cervical y tórax son imprescindibles para diagnosticar causas óseas Los estudios hemodinámicos con el empleo del ultrasonido Doppler y la pletismografía digital posicional son muy útiles para establecer el diagnóstico de compresión arterial subclavicular, evitando en múltiples ocasiones el empleo de métodos cruentos.
  36. 36.      La flebografía posicional del miembro superior debe ser realizada cuando existan síntomas o signos de compresión venosa subclavicular. La arteriografía está sólo indicada actualmente en pacientes con sospechas de presentar aneurismas o complicaciones trombóticas, embólicas o isquémicas de la extremidad superior. Con el tratamiento fisioterapéutico a través de ejercicios se obtiene mejoría clínica de la sintomatología en las dos terceras partes de los pacientes (67%), debiendo siempre emplearse el mismo en los pacientes sintomáticos, siempre que no presenten una costilla cervical supernumeraria como causa etiológica del síndrome y previo a decidir la conducta quirúrgica. El tratamiento quirúrgico del síndrome está indicando cuando existan malformaciones óseas en pacientes con síntomas neurológicos y vasculares, así como cuando no hay mejoría col el tratamiento rehabilitador. La resección de la primera costilla por vía axilar la mejor elección de tipo quirúrgico.

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